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孫龍昊主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 普通外科 呃，對(duì)于手臂血栓來說呢，一般認(rèn)為它是和下肢深靜脈血栓一樣的都是有這種脫落風(fēng)險(xiǎn)的。 呃，可能造成這個(gè)墳山塞這些呃危險(xiǎn)。 但是一般來說呢，因?yàn)檫郎现囊环矫妫现难òl(fā)生率比較低，另一方面，因?yàn)樯现撵o脈相對(duì)比較呃。 呃和下肢比藥更細(xì)一點(diǎn)，呃，這種血栓呢，呃。 也相對(duì)體積會(huì)小一點(diǎn)，很少會(huì)造成呃很少見，因?yàn)樯现倪溃ㄔ斐傻?，呃，這種脫落造成的肺栓塞的這種情況呃。 所以危險(xiǎn)依然有只不過可能會(huì)比下肢的要稍微小一點(diǎn)。2019年10月12日
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楊三虎副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 胸腔外科 肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征[1]。是一種誤診率和病死率很高的疾病,住院病死率達(dá)25%~30%[2-4]。故對(duì)于肺栓塞急診、急救知識(shí)的普及與急救方法的研究日益受到醫(yī)學(xué)界的普遍關(guān)注,并取得了一系列研究成果,現(xiàn)綜述如下。 1 肺栓塞（PE）的病因及誘發(fā)因素 1.1 病因 已證實(shí)PE與深靜脈炎、心、肺、腦血管疾病有密切關(guān)系,惡性腫瘤、某些血液病、結(jié)締組織病、腎病、長(zhǎng)期臥床、手術(shù)、外傷、各種介入性診療技術(shù)應(yīng)用,均可引起血管內(nèi)皮損傷、凝血因子、纖維蛋白原、抗纖溶酶、膽固醇等在血液中濃度增加,造成血液高凝狀態(tài)[5]。 1.1.1 深靜脈血栓形成(DVT) PE的血栓性栓子主要來自深靜脈系統(tǒng),DVT為PE最主要的基礎(chǔ)病因。現(xiàn)認(rèn)為PE實(shí)際上是深靜脈血栓的并發(fā)癥。約30%的DVT患者可發(fā)生癥狀性PE。 1.1.2 心臟病 PE常見于心房顫動(dòng)合并心力衰竭患者。血栓栓子可來自右心房和右心室,這與心力衰竭發(fā)生后靜脈內(nèi)血液淤滯有關(guān)。目前認(rèn)為,動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病為基礎(chǔ)病因的PE仍占一定地位。另外,心內(nèi)膜炎亦可導(dǎo)致血栓形成引起PE。 1.1.3 腫瘤 在惡性腫瘤中,肺、胰腺、消化道和生殖系統(tǒng)的腫瘤最易發(fā)生PE。栓子性質(zhì)可為血栓亦可為瘤栓,以血栓占絕大多數(shù)。惡性腫瘤患者常伴有凝血機(jī)制異常,使機(jī)體產(chǎn)生高凝狀態(tài),導(dǎo)致血栓形成。 1.1.4 結(jié)締組織病 結(jié)締組織病中以系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、抗磷脂綜合征(APS)合并PE為常見。其機(jī)制有:①SLE患者在血管炎的基礎(chǔ)上發(fā)生廣泛的微小血栓形成。②患者常合并腎病綜合征,因而導(dǎo)致血液的高凝狀態(tài)。③APS形成與抗磷脂抗體有關(guān)?？沽字贵w與抗凝 血系統(tǒng)中某些蛋白有交叉反應(yīng)性而造成血凝異常。 1.2 誘發(fā)因素 手術(shù)后制動(dòng),特別在手術(shù)后24h內(nèi)是PE的高峰期。臥床>4d、年齡>60歲、糖尿病、高血脂、妊娠晚期、心力衰竭、口服避孕藥、下肢靜脈曲張等均為其誘發(fā)因素。 2 PE的病理和病理生理[6] 2.1 病理改變 PE常見多發(fā)及雙側(cè)性,下肺多于上肺,特別好發(fā)于右下肺葉,約達(dá)85%。栓子可從幾毫米至數(shù)十厘米。按栓子的大小和阻塞部位可分為:①急性巨大肺栓塞:均為急性發(fā)作,肺動(dòng)脈干被栓子阻塞達(dá)50%,相當(dāng)于≥2個(gè)肺葉動(dòng)脈被阻塞。當(dāng)栓子完全阻塞肺動(dòng)脈或其主要分支時(shí),也稱騎跨型栓塞。②急性次巨大肺栓塞:20mmHg,一般為25~30mmHg,血流動(dòng)力學(xué)的改變主要決定于如下情況:①血管阻力的范圍:肺血管床喪失越多,肺動(dòng)脈內(nèi)血流阻力就越大,右心室負(fù)荷也越大。但肺毛細(xì)血管床的儲(chǔ)備能力非常大,如果原來的心肺功能正常,只有當(dāng)50%以上血管床被阻塞時(shí),才出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓,造成右心室擴(kuò)大及心排血量降低。70%的PE患者平均動(dòng)脈壓>20mmHg,一般為25~30mmHg,即使巨大PE,平均肺動(dòng)脈壓也不會(huì)超過40mmHg。②栓塞前心肺疾病狀態(tài):原有嚴(yán)重心肺疾病患者,對(duì)PE的耐受性較差。因?yàn)槠浞窝艽惨延泻艽髶p傷,右心功能也差,肺內(nèi)氣體交換已受影響。一旦發(fā)生PE,肺動(dòng)脈高壓的程度比無心肺疾病的PE患者更為顯著。例如慢性阻塞性肺部疾病患者,一個(gè)較小的栓子即可導(dǎo)致死亡。既往有心肺疾病的患者,PE后其平均動(dòng)脈壓可能超過40mmHg。 2.2.3 對(duì)心臟及體循環(huán)的影響 由于肺動(dòng)脈阻力的增高,導(dǎo)致右心負(fù)荷增加,心排血量下降,體循環(huán)淤血,出現(xiàn)急性肺源性心臟病。肺循環(huán)阻塞,肺靜脈血流減少,右心室充盈壓升高,室間隔右移,加之受到心包的限制,可引起左心室充盈下降,導(dǎo)致體循環(huán)壓降低,嚴(yán)重時(shí)可引起休克。 3 PE的臨床癥狀體征 胸痛、咯血、呼吸困難被認(rèn)為是PE的三聯(lián)征,但同時(shí)具有此三聯(lián)征的發(fā)生率并不高,資料顯示[7]最常見的癥狀是呼吸困難,且難以用其他原因解釋,尤其不應(yīng)忽視輕度呼吸困難的患者。胸痛發(fā)生率也較高,以胸膜性疼痛者為多見,多因位于肺周邊的小栓子累及胸膜所致?？┭崾痉喂Ｋ赖陌Y狀,多于肺梗死后24h內(nèi)發(fā)生,多是由于肺動(dòng)脈高壓后支氣管黏膜下支氣管動(dòng)脈代償性擴(kuò)張破裂出血,一般出血量不多,呈鮮紅色。暈厥常是由于嚴(yán)重的PE所引起的腦供血不足,有可能是PE最早或惟一的癥狀,其他癥狀尚有或少量白色痰,并發(fā)感染時(shí)可呈膿性痰。PE的體征無明顯特異性,常見的有心率增快>100次/min、呼吸增快>25次/min、低血壓,口唇發(fā)紫,肺部呼吸音減弱,聞及濕口羅音、胸部摩擦音等。尤其注意下肢皮溫,色澤,有無腫脹,靜脈曲張等,測(cè)量?jī)蓚?cè)下肢周徑,相差>1cm應(yīng)高度懷疑下肢靜脈血栓形成。 4 PE的臨床新分型標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)臨床最近研究成果,將PE分為7個(gè)類型[8]:①輕型:臨床上無癥狀或僅有輕度呼吸困難,胸悶或輕度咳血癥狀。②肺梗死型:由中等大小的栓子引起,多發(fā)生充血性心力衰竭,胸痛等。③急性肺心病型:由于巨大栓子或多個(gè)栓子同時(shí)引起且50%~58%肺動(dòng)脈橫斷而受阻。④急性肺原型休克型:此型多由巨大栓子引起心排血量銳減,導(dǎo)致血壓下降,呈休克狀態(tài)。⑤猝死型:多由巨大或巨大騎跨栓子突然阻塞肺動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈主干或肺動(dòng)脈分叉處或同時(shí)阻塞肺動(dòng)脈的幾個(gè)大分支所致。⑥矛盾型:多因矛盾栓子(反彈栓子)進(jìn)入體循環(huán)后引起,此種類型易發(fā)生多臟器功能不全綜合征。⑦腹痛型:此型多由小栓子、大栓子、微栓子聯(lián)合阻塞肺循環(huán)所致急性反射型腹痛、惡心、嘔吐,同時(shí)伴有肺動(dòng)脈高壓,但查體未有腹部壓痛點(diǎn)及腹膜炎體征。此型誤診率達(dá)70%~82%,并且向大面積PE發(fā)展。 5 PE的檢查手段 5.1 影象學(xué)檢查[9] 5.1.1 肺動(dòng)脈造影 肺動(dòng)脈造影是診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn),其敏感度與特異度均約達(dá)到98%。常見征象有:①肺動(dòng)脈內(nèi)見充盈缺損。②肺動(dòng)脈截?cái)喱F(xiàn)象。③肺野無血灌注,肺紋理不對(duì)稱的稀疏、減少。④肺動(dòng)脈 分支充盈、排空延遲。肺動(dòng)脈造影是一種有創(chuàng)性檢查,有可能導(dǎo)致致命或嚴(yán)重的并發(fā)癥,因而目前觀點(diǎn)是僅用于復(fù)雜病例的鑒別診斷,或?yàn)榻槿牖蚴中g(shù)治療提供血流動(dòng)力學(xué)資料。 5.1.2 電子束CT肺動(dòng)脈造影(CTPA) 新近研究資料顯示CTPA診斷PE的敏感度94%~96%,特異度達(dá)92%,除極少數(shù)患者對(duì)對(duì)比劑過敏外,幾乎沒有其他并發(fā)癥。電子束CT掃描速度快,沒有移動(dòng)偽影,圖像清晰,更有利于三維重建,直接顯示肺段血管,其最大的優(yōu)點(diǎn)就是無創(chuàng)性。對(duì)急診患者尤為適用,對(duì)指導(dǎo)治療及評(píng)價(jià)療效也是可靠的。直接征象有:充盈缺損、完全梗阻、軌道征等;間接征象有:肺動(dòng)脈擴(kuò)張、血管不 對(duì)稱、稀疏等。目前認(rèn)為:CTPA是診斷肺動(dòng)脈栓塞的首選檢查手段,有研究者認(rèn)為,CTPA未發(fā)生異常的PE患者不進(jìn)行抗凝治療也是安全的。 5.1.3 通氣/灌注(V/Q)顯像掃描 V/Q顯像是診斷PE的重要方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損,并與通氣顯像不匹配。但由于臨床上許多疾病可以同時(shí)影響患者的肺通氣和血流狀況,致使V/Q顯像特異性降低,且V/Q顯像僅能反映肺血流灌注情況,不能反映血管壁的改變和管腔大小,不能很好地判斷栓塞情況,也限制了其應(yīng)用。 5.1.4 超聲心動(dòng)圖 在提示診斷和排除其他血管疾患方面有重要價(jià)值。超聲心動(dòng)圖檢查?？梢虬l(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、右心房、右心室增大、右室壁運(yùn)動(dòng)減弱等征像而為臨床醫(yī)師提示PE的診斷思路。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查較經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖更多檢出肺動(dòng)脈栓塞。近年有報(bào)道用血管內(nèi)超聲診斷外周肺動(dòng)脈栓塞和進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。 5.1.5 下肢深靜脈影像檢查 肺動(dòng)脈栓塞的栓子絕大多數(shù)來源于下肢深靜脈。因而對(duì)下肢深靜脈進(jìn)行影像學(xué)檢查,能給予PE的診斷提供重要的依據(jù)。常用的方法有靜脈造影、放射性核素顯像、血管超聲多普勒、肢體阻抗容積圖等。 5.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 5.2.1 血漿D-二聚體(D-Di)檢測(cè) D-Di對(duì)急性肺動(dòng)脈栓塞的敏感度高達(dá)92%~100%,但其特異性低,僅40%~43%,嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、創(chuàng)傷等均可使D-Di升高。D-Di1 000μg/L,對(duì)于急性PE的診斷具有一定意義[10]。 5.2.2 血?dú)夥治觥〖毙訮E患者大多數(shù)可出現(xiàn)低氧血癥(PO2180/110mmHg)、近期心肺復(fù)蘇史、血小板2019年08月18日2952
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陶章副主任醫(yī)師 鹽城市中醫(yī)院 肺病科 嗯，因?yàn)楣ぷ餍枰?，有些中年人或者是年輕人長(zhǎng)途坐火車或者是坐飛機(jī)的機(jī)會(huì)呢，都是比較多的。 嗯，有的呢，坐幾個(gè)小時(shí)甚至呢，有的從中國飛到美國要做大概十個(gè)小時(shí)左右的飛機(jī)，那這么長(zhǎng)時(shí)間的呃，坐飛機(jī)的過程當(dāng)中呢，有些患者呢，會(huì)出現(xiàn)下肢的水腫。 呃，其實(shí)呢，這種下肢的水腫，有可能是發(fā)生了下肢的血栓。 單純的下肢的血栓對(duì)個(gè)人的影響并不大。 呃，對(duì)局部的影響并不大，如果這些血栓脫落，可能會(huì)造成肺栓塞肺栓塞呢，風(fēng)險(xiǎn)性就相對(duì)比較大了。 啊，出現(xiàn)這種情況的下肢水腫的這種旅客呢，要及時(shí)到醫(yī)院去檢查下肢彩超，看看有沒有靜脈血栓，如果有。2019年05月20日3546
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陶章副主任醫(yī)師 鹽城市中醫(yī)院 肺病科 隨這增強(qiáng)CT和肺動(dòng)脈CTI的逐漸普及。 診斷肺栓塞的能力呢，越來越強(qiáng)了。 那么，哪些病人容易患肺栓塞呢。 一是原發(fā)性的因素。 二是繼發(fā)性的因素。 原發(fā)性的因素呢，常見于一些血液系統(tǒng)疾病。 繼發(fā)性的因素呢，是最多見的。 常見于骨折。 創(chuàng)傷。 手術(shù)。 惡性腫瘤。 口服避孕藥等。 這些危險(xiǎn)因素呢，可以單獨(dú)存在，也可以同時(shí)存在相互協(xié)同。 其中年齡呢，是獨(dú)立的一個(gè)危險(xiǎn)因素。 隨著年齡的增長(zhǎng)。 肺栓塞的發(fā)病率呢，在逐漸的增加。2019年05月02日2739
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黃志亮副主任醫(yī)師 武漢市第五醫(yī)院 胸心血管外科 一、概述 肺栓塞(pulmonary thromboembolism)是指肺動(dòng)脈或其較大的分支內(nèi)，有血栓或栓子（瘤栓、菌栓、脂肪、羊水、空氣等）堵塞，局部肺組織缺血而壞死。臨床表現(xiàn)為氣短、胸痛、咳嗽、咯血等，重者可導(dǎo)致右心衰竭，大面積栓塞可突然死亡。目前美國每年約有65萬人患肺栓塞，病死率達(dá)38%，尸檢肺栓塞發(fā)病率5%～14%。老年人可達(dá)25%，心臟病患者高達(dá)30%～45%。 1.病因：1856年RudoIf Virchow提出血栓形成的三個(gè)因素，即血流停滯、血液高凝性和血管內(nèi)皮損傷?，F(xiàn)代認(rèn)為，在靜脈血栓形成中內(nèi)皮損傷起著重要的初始和持續(xù)作用。靜脈內(nèi)皮損傷可因機(jī)械性創(chuàng)傷，長(zhǎng)期缺氧及免疫復(fù)合物沉著等引起，使膠原組織暴露，刺激血小板附著和集聚，激活血凝反應(yīng)鏈。血液停滯能激活凝血機(jī)制，觸發(fā)血栓形成。血液的高凝狀態(tài)也是血栓形成的重要機(jī)制之一。 絕大多數(shù)的肺栓塞患者都可能存在疾病的易發(fā)因素，僅6%找不到肺血栓栓塞的誘因，危險(xiǎn)因素包括：①年齡與性別：尸檢資料顯示，肺栓塞的發(fā)病率隨年齡的增加而上升，兒童患病率約為3%，60歲以上者可達(dá)20%。肺栓塞以50～60歲年齡段最多見，90%致死性肺栓塞發(fā)生在50歲以上。性別與肺栓塞的發(fā)生在兒童及青春期無明顯差別，20～39歲年齡組女性深靜脈血栓病的發(fā)病比同齡男性高10倍。②血栓性靜脈炎、靜脈曲張：急性心肌梗死后下肢深靜脈病的增多與高凝狀態(tài)、休克、心力衰竭及臥床(超過5天)等有關(guān)?？赡芘c靜脈內(nèi)壓急劇升高或靜脈血流突然增多(如用力大便，長(zhǎng)期臥床后突然活動(dòng)等)有關(guān)?；顒?dòng)期的血栓性靜脈炎血栓比較松軟，易于脫落。脫落的血栓迅速通過大靜脈、右心，達(dá)到肺動(dòng)脈，發(fā)生肺栓塞。也有沿中心靜脈導(dǎo)管形成血栓經(jīng)過右心房、室直接延伸到肺動(dòng)脈引起堵塞者。③心肺疾?。郝孕姆渭膊∈欠窝ㄋㄈ闹饕ｋU(xiǎn)因素，特別是心房顫動(dòng)伴心力衰竭患者尤易發(fā)生。④創(chuàng)傷、手術(shù)：肺栓塞并發(fā)于外科或外傷者約占43%，其中創(chuàng)傷患者約15%并發(fā)肺栓塞，尸檢發(fā)現(xiàn)脛骨骨折45%～60%、骨盆骨折27%、脊柱骨折14%患者發(fā)現(xiàn)肺栓塞。大面積燒傷和軟組織創(chuàng)傷也可并發(fā)肺栓塞，后者推測(cè)可能為受傷組織釋放的某些物質(zhì)損傷了肺血管內(nèi)皮，引起多發(fā)性肺微血栓形成。冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)合并肺栓塞的危險(xiǎn)性為4%，合并小腿深靜脈血栓形成為20%。⑤腫瘤：癌癥能增加肺栓塞發(fā)生的危險(xiǎn)，根據(jù)尸檢資料，胰腺癌患者35%、肺癌20%、泌尿道癌19%、結(jié)腸癌19%、胃癌16%、乳腺癌15%合并肺栓塞，其他腫瘤未見增多。惡性腫瘤患者易并發(fā)肺栓塞的原因可能與凝血機(jī)制異常有關(guān)。⑥制動(dòng)：下肢骨折、偏癱、手術(shù)后、重癥心肺疾病及健康人不適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)期臥床或長(zhǎng)途乘車(或飛機(jī))，肢體活動(dòng)減少，喪失肌肉的按摩動(dòng)作，降低靜脈血流的驅(qū)動(dòng)力，血流軸向運(yùn)動(dòng)減慢，血液停滯。連續(xù)臥床7天，血流速度減慢到最低點(diǎn)。深靜脈血栓形成的發(fā)生率與臥床時(shí)間相關(guān)。內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房臥床的患者超聲多普勒檢查發(fā)現(xiàn)靜脈血栓形成發(fā)生率為33%。⑦妊娠和避孕藥：孕婦血栓栓塞病的發(fā)生率比同齡未孕婦女多7倍，易發(fā)生于妊娠的頭3個(gè)月和圍產(chǎn)期，確切機(jī)制不清。服避孕藥的婦女靜脈血栓形成的發(fā)生率比不服藥者高4～7倍。已證明避孕藥能引起凝血因子，血小板、纖維蛋白溶酶系統(tǒng)變化，改變血漿脂蛋白、三酰甘油和膽固醇含量，這些可能與血栓病的多發(fā)有關(guān)。⑧其他：如肥胖，超過標(biāo)準(zhǔn)體重20%者栓塞病的發(fā)生率增加。脫水，某些血液病(鐮狀細(xì)胞病、紅細(xì)胞增多癥)、代謝性疾病(糖尿病等)及靜脈內(nèi)插管等也易發(fā)生血栓病。 2.發(fā)病機(jī)制：①病理改變：肺栓塞的栓子最多見的為血性栓子，其他的還有少見的空氣、脂肪、羊水等。栓子可從微血栓到巨大的騎跨型血栓。微血栓栓塞需反復(fù)多發(fā)才能引起肺血流動(dòng)力學(xué)改變。肺栓塞可發(fā)生于單側(cè)，也可發(fā)生于雙側(cè)，后者多于前者，右肺多于左肺，下肺多于上肺，發(fā)生于肺動(dòng)脈主干者約10%。栓塞多發(fā)生在下肺葉可能與該處血流較多有關(guān)。肺內(nèi)可見新、老大小不等的血栓，59%的患者發(fā)現(xiàn)有新鮮血栓，血栓機(jī)化和內(nèi)膜偏心性纖維化約占31%，也可見血管腔內(nèi)纖維間隔形成，隧道再通。慢性患者在愈合的梗死區(qū)或機(jī)化的血栓栓塞部位，可發(fā)生支氣管-肺動(dòng)脈側(cè)支吻合(通過擴(kuò)大的毛細(xì)血管)，對(duì)某些患者可能有一定生理意義。②病理生理改變1819年Laennce首先描述了肺梗死。Virchow闡述了栓子來源于深靜脈系統(tǒng)，絕大多數(shù)的肺栓塞是以下肢靜脈病開始，以肺疾病終結(jié)。栓子最多來自骨盆或四肢靜脈，有人統(tǒng)計(jì)“母血栓”85%來自下肢；源于腹腔和盆腔，胸腔和上肢以及頭頸靜脈者各占5%。栓子也可來源于肺循環(huán)本身，右心和左向右心內(nèi)分流的左心附壁血栓，三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣心內(nèi)膜炎，起搏導(dǎo)管及中心靜脈高營養(yǎng)輸液管感染等，栓子也可能是轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤、羊水、寄生蟲、骨髓及空氣等。二、臨床表現(xiàn) 1.癥狀和體征：表現(xiàn)多種多樣，實(shí)際是一較廣的臨床譜。所見主要決定于血管堵塞的多少，發(fā)生速度和心肺的基礎(chǔ)狀態(tài)，輕者2～3個(gè)肺段，可無任何癥狀；重者15～16個(gè)肺段，可發(fā)生休克或猝死。但基本有四個(gè)臨床癥候群：①急性肺心?。和蝗缓粑щy，瀕死感、發(fā)紺、右心衰竭、低血壓、肢端濕冷，見于突然栓塞二個(gè)肺葉以上的患者；②肺梗死：突然呼吸困難，胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔積液；③“不能解釋的呼吸困難”：栓塞面積相對(duì)較小，是提示無效腔增加的唯一癥狀；④慢性反復(fù)性肺血栓栓塞：起病緩慢，發(fā)現(xiàn)較晚，主要表現(xiàn)為重癥肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全，是臨床進(jìn)行性的一個(gè)類型。另外也有少見的矛盾性栓塞和非血栓性肺栓塞，前者多系與肺栓塞同時(shí)存在的腦卒中，由肺動(dòng)脈高壓卵圓孔開放，靜脈栓子達(dá)到體循環(huán)系統(tǒng)引起；后者可能是由長(zhǎng)骨骨折引起的脂肪栓塞綜合征或與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)的空氣栓塞。 ⑴呼吸困難：是肺栓塞最常見的癥狀，占84%～90%，尤以活動(dòng)后明顯，常于大便后，上樓梯時(shí)出現(xiàn)，靜息時(shí)緩解。有時(shí)患者自訴活動(dòng)“憋悶”，需與勞力性“心絞痛”相區(qū)別，這常是正確診斷或誤診的起點(diǎn)，應(yīng)特別認(rèn)真詢問。呼吸困難可能與呼吸、循環(huán)功能失調(diào)有關(guān)。呼吸困難(氣短)有時(shí)很快消失，數(shù)天或數(shù)月后可重復(fù)發(fā)生，系肺栓塞復(fù)發(fā)所致，應(yīng)予重視。呼吸困難可輕可重，特別要重視輕度呼吸困難者。 ⑵胸痛：約占70%，突然發(fā)生，多與呼吸有關(guān)，咳嗽時(shí)加重，呈胸膜性疼痛者約占66%，通常為位于周邊的較小栓子，累及到胸膜。胸膜性胸痛的原因尚有爭(zhēng)論，但迄今仍認(rèn)為這種性質(zhì)的胸痛發(fā)作，不管是否合并咯血均提示可能有肺梗死存在。較大的栓子可引起劇烈的擠壓痛，位于胸骨后，難以耐受，向肩和胸部放射，酷似心絞痛發(fā)作，約占4%，可能與冠狀動(dòng)脈痙攣、心肌缺血有關(guān)。胸痛除需與冠心病心絞痛鑒別外，也需與夾層動(dòng)脈瘤相鑒別。 ⑶咯血：是提示肺梗死的癥狀，多在梗死后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生，量不多，鮮紅色，數(shù)天后可變成暗紅色，發(fā)生率約占30%。慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的咯血多來自支氣管黏膜下支氣管動(dòng)脈系統(tǒng)代償性擴(kuò)張破裂的出血。 ⑷驚恐：發(fā)生率約為55%，原因不清，可能與胸痛或低氧血癥有關(guān)。憂慮和呼吸困難不要輕易診斷為癔癥或高通氣綜合征。 ⑸咳嗽：約占37%，多為干咳，或有少量白痰，也可伴有喘息，發(fā)生率約9%。 ⑹暈厥：約占13%，較小的肺栓塞雖也可因一時(shí)性腦循環(huán)障礙引起頭暈，但暈厥的最主要原因是由大塊肺栓塞(堵塞血管在50%以上)所引起的腦供血不足。這也可能是慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓唯一或最早的癥狀，應(yīng)引起重視，多數(shù)伴有低血壓，右心衰竭和低氧血癥。 ⑺腹痛：肺栓塞有時(shí)有腹痛發(fā)作，可能與膈肌受刺激或腸缺血有關(guān)。雖90%以上的肺栓塞患者可能有呼吸困難，但典型的肺梗死胸膜性疼痛，呼吸困難和咯血者僅占28%。 ⑻體格檢查：①一般檢查：常有低熱，占肺栓塞的43%，可持續(xù)一周左右，也可發(fā)生高熱達(dá)38.5℃以上。發(fā)熱可因肺梗死或肺出血、肺不張或附加感染等引起，也可能由血栓性靜脈炎所致。因此，臨床醫(yī)師即使發(fā)現(xiàn)肺浸潤陰影也不一定都是肺部炎癥，要想到肺栓塞的可能。70%的肺栓塞患者呼吸頻率增快，≥20次/分鐘即有診斷意義，最高可達(dá)每分鐘40～50次。44%有竇性心動(dòng)過速。19%出現(xiàn)發(fā)紺，這既可能因肺內(nèi)分流，也可能由卵圓孔開放所引起。多汗11%，低血壓雖不甚常見，但通常提示為大塊肺栓塞。②心臟血管系統(tǒng)體征：主要是急、慢性肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全的一些表現(xiàn)。除心率加快外，也可出現(xiàn)心律失常，如期前收縮、室上性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)及心房顫動(dòng)等。胸骨左緣第二、三肋間可有收縮期搏動(dòng)，觸及肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉性振動(dòng)，53%有肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)，23%聞及噴射音或收縮期噴射性雜音。當(dāng)存在三尖瓣反流時(shí)胸骨左緣第四、五肋間可出現(xiàn)三尖瓣收縮期雜音，隨吸氣增強(qiáng)，當(dāng)右心室明顯擴(kuò)大，占據(jù)心尖區(qū)時(shí)，此雜音可傳導(dǎo)到心尖區(qū)，甚至達(dá)腋中線，易與風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全相混淆。也可聽到右心性房性奔馬律(24%)和室性奔馬律(3%)，分別反映右心順應(yīng)性下降(如右心室肥厚、擴(kuò)張)和右心功能不全?？沙霈F(xiàn)頸靜脈充盈，搏動(dòng)增強(qiáng)，是肺栓塞十分重要的體征，也是右心功能改變的重要窗口。第2心音分裂消失或呈固定性分裂。肝臟增大，肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰竭的體征。急性肺栓塞或重癥肺動(dòng)脈高壓可出現(xiàn)少～中等量心包積液。肺栓塞后“類心肌梗死后綜合征”也可發(fā)生心包積液和心包摩擦音。③呼吸系統(tǒng)體征：一側(cè)肺葉或全肺栓塞時(shí)可出現(xiàn)氣管移向患側(cè)，膈肌上抬。病變部位叩診濁音，肺野可聽及哮鳴音和干濕啰音(15%)。也可聞及肺血管性雜音，強(qiáng)度不大，其特征是吸氣過程雜音增強(qiáng)，部分患者有胸膜摩擦音，以及胸腔積液的相應(yīng)體征。除肺栓塞本身引起的心肺體征外，誘發(fā)肺栓塞的其他基礎(chǔ)疾病的體征亦應(yīng)認(rèn)真檢查。 2.并發(fā)癥：造成急性肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭，繼而肺缺血、缺氧和左心輸出量下降，循環(huán)衰竭。還可合并咯血、肺梗死、大塊肺栓塞導(dǎo)致心肌缺血和心源性休克。三、醫(yī)技檢查 1.血?dú)夥治觯悍嗡ㄈ麜r(shí)因V/Q比例失調(diào)及過度通氣，常伴有低氧血癥和低二氧化碳血癥，但在較小的肺栓塞或慢性肺栓塞情況下，亦可表現(xiàn)為正常的動(dòng)脈氧分壓和動(dòng)脈二氧化碳分壓，此時(shí)并不能排除進(jìn)行進(jìn)一步的肺栓塞檢查。當(dāng)存在低氧血癥時(shí)，動(dòng)脈氧分壓與栓塞的范圍及肺動(dòng)脈高壓成正比。 2.血漿D-二聚體測(cè)定：D-二聚體為交聯(lián)的纖維蛋白降解產(chǎn)物，僅在纖維蛋白原形成與分解處于穩(wěn)定狀態(tài)才出現(xiàn)。若以血漿D-二聚體濃度＞500μg/L作為診斷血管栓塞的陽性界限值，對(duì)判斷肺栓塞有很好的敏感性(98%)，且3天和7天后仍保持較高的敏感性(96%和93%)，但其特異性不高，因許多疾病可與纖維蛋白的形成和降解有關(guān)，如心肌梗死、腫瘤、感染或炎癥性疾病。其診斷肺栓塞的特異性還受年齡增長(zhǎng)的影響。研究表明在30～39歲人群中，D-二聚體診斷肺栓塞的特異性為72%，而對(duì)大于70歲的人則僅為14.3%。 對(duì)D-二聚體在血管栓塞性疾病中的診斷價(jià)值尚有待確定。多數(shù)研究認(rèn)為血漿D-二聚體≤500μg/L，基本上可排除肺栓塞的診斷，但≥500μg/L，僅高度提示有血管栓塞的可能，還不足以確診肺栓塞。 3.心電圖：肺栓塞的心電圖異常較為常見，但缺乏特異性。97%的大塊肺栓塞和77%的次大塊肺栓塞可發(fā)現(xiàn)心電圖異常，多在發(fā)病后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)，常于數(shù)周內(nèi)消失。因此需對(duì)肺栓塞者進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖觀察。最常見的改變是V1～V2導(dǎo)聯(lián)的T波倒置和ST段壓低(68%)。比較有意義的改變是I導(dǎo)聯(lián)S波變深 Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)深的Q波和倒置的T波，即所謂類似于陳舊性心肌梗死的SI QⅢTⅢ型。其他改變還包括電軸右偏 順鐘向轉(zhuǎn)位、完全性和不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，右室肥厚，肺型P波和低電壓，也可發(fā)生心律失常(20%～25%)。據(jù)報(bào)道T波倒置與肺栓塞嚴(yán)重程度密切相關(guān)，經(jīng)治療后該改變的逆轉(zhuǎn)表明預(yù)后良好。 4.胸部X線檢查：肺栓塞診斷前瞻性研究(prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis，PIPED)發(fā)現(xiàn)12%的肺栓塞可表現(xiàn)為胸片正常，因此胸片正常并不能除外肺栓塞的診斷。肺栓塞的X線異常多在12～36小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)。常見的征象包括肺浸潤或肺梗死陰影(47%)，典型的表現(xiàn)為基底靠近胸膜，尖端指向肺門的楔形，也可呈帶狀 球形和不規(guī)則形；患者膈肌抬高(40%)；胸腔積液征(30%)；上腔靜脈增寬；肺血管陰影改變(39%)：近端肺動(dòng)脈段擴(kuò)張，當(dāng)肺血管床阻塞達(dá)50%以上時(shí)可出現(xiàn)持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓，擴(kuò)張的肺動(dòng)脈段急劇變細(xì)，稱為Kunckle征，部分或一側(cè)肺野透亮度過度增強(qiáng)，肺紋理明顯減少或消失。當(dāng)臨床懷疑肺栓塞和(或)合并肺梗死時(shí)，應(yīng)首先行胸部X線平片檢查。它無創(chuàng)傷、方便、經(jīng)濟(jì)，可作為最初的診斷和篩選手段，但由于其敏感性較低，因而即使胸部平片正常，仍不能排除肺栓塞的可能。而且由于該檢查的特異性不高，故誤診率較高。 ⑴肺血管紋理稀疏、纖細(xì)：當(dāng)較大的肺葉、段肺動(dòng)脈栓塞時(shí)，顯示阻塞區(qū)域紋理減少及局限性肺野透亮度增高，多發(fā)小的肺動(dòng)脈栓塞，顯示肺紋理普遍性減少和肺野透亮度的增高。黃曉英等的研究中有此表現(xiàn)者占70%，且呈肺葉、段分布。而動(dòng)脈未被栓塞的肺葉、段可出現(xiàn)代償性的肺血增多。這主要是由于動(dòng)脈栓塞造成對(duì)側(cè)或同側(cè)局部動(dòng)脈未被栓塞的肺葉、段的供血過多，此與局限性肺氣腫不一樣。在治療后對(duì)比X線中肺血管紋理的稀疏、纖細(xì)及缺血、少血區(qū)明顯改善和恢復(fù)。 ⑵肺動(dòng)脈高壓：肺門動(dòng)脈增大是肺栓塞的一個(gè)主要征象。當(dāng)較大肺動(dòng)脈或較多肺動(dòng)脈分支發(fā)生栓塞時(shí)，由于栓塞(栓子)而造成血管近端擴(kuò)張，右下肺動(dòng)脈逐漸增粗，橫徑大于15mm，而外周肺紋理突然變纖細(xì)，呈“殘根”樣。有時(shí)擴(kuò)張的肺動(dòng)脈可呈動(dòng)脈瘤“球”樣改變。 ⑶肺內(nèi)繼發(fā)改變：這些表現(xiàn)無特異性。由于肺出血、水腫以及肺泡表面活性物質(zhì)因動(dòng)脈栓塞少血或缺血而減少，造成肺泡塌陷。肺內(nèi)可出現(xiàn)圓形或密度不均的片狀浸潤灶、纖維索條影以及盤狀肺不張，多分布兩肺下葉，以右側(cè)多見，一般數(shù)天內(nèi)消失。 ⑷肺梗死征象：一般于栓塞后12小時(shí)～l周出現(xiàn)楔狀或截?cái)嗟膱A錐形陰影，位于肺的外周，底部與胸膜相連，頂部指向肺門，以下肺肋膈角區(qū)多見。常見呈團(tuán)塊狀或片狀，大小不一，多發(fā)，可不同時(shí)發(fā)生，少數(shù)可形成空洞。病灶消退緩慢，并殘留纖維索條影。肺梗死主要是由于肺組織壞死、出血、水腫造成。與肺內(nèi)炎性病變鑒別的關(guān)鍵在于梗死的實(shí)變影內(nèi)無支氣管氣像。 ⑸其他：心臟改變一般少見，廣泛肺小動(dòng)脈栓塞時(shí)，才見心影擴(kuò)大伴上腔靜脈及奇靜脈增寬，可能與原有疾病有關(guān)。胸膜病變通常與栓塞的嚴(yán)重程度有關(guān)。經(jīng)治療復(fù)查，胸腔積液吸收較迅速，胸膜肥厚亦能恢復(fù)。 5.胸部螺旋CT檢查：普通CT掃描采樣時(shí)間長(zhǎng)，影像易受呼吸影響，對(duì)肺栓塞診斷幫助不大。螺旋CT可使病人在一次屏氣的短時(shí)間內(nèi)完成CT掃描，可清晰地顯示主肺動(dòng)脈和葉肺動(dòng)脈中的栓子，對(duì)一部分段或亞段肺動(dòng)脈也可較好地顯示。 6.磁共振(MRI)：MRI對(duì)肺栓塞的診斷有多方面的價(jià)值，可鑒別肺動(dòng)脈內(nèi)緩慢的血流和不流動(dòng)的栓子；可區(qū)別出血性和感染性肺浸潤，前者常與肺栓塞有關(guān)。MRI雖可直接顯示栓子，但對(duì)≤3mm小血管，假陽性率較高。據(jù)報(bào)道，MRI檢測(cè)中央肺動(dòng)脈栓塞的敏感性為70%～90%，特異性為77%～100%。MRI的優(yōu)點(diǎn)還在于它能在一次檢查中，同時(shí)檢測(cè)肺動(dòng)脈和下肢深靜脈的栓塞。目前傾向于將MRI作為肺栓塞檢查二線方法。新近發(fā)展的MRI超快速成像和血管造影劑技術(shù)，能夠迅速完成MRI的肺動(dòng)脈三維血管造影，可望成為肺栓塞診斷的新方法。 7.放射性核素顯像：灌注掃描對(duì)確定肺灌注異常有高度敏感性。灌注掃描正?？膳懦嗡ㄈ?，但灌注異常卻無特異性。局部缺損可見于肺實(shí)變或萎陷、肺血管阻塞和由于局部肺泡缺氧引起的血管收縮等。掃描的作用是提高灌注掃描對(duì)肺栓塞診斷的特異性。灌注缺損但通氣正常是肺栓塞的特征表現(xiàn)，理想的通氣掃描應(yīng)與灌注掃描同時(shí)進(jìn)行多體位顯像，才能排除。V/Q不一致可能是對(duì)由于病人體位不同所造成。近年多采用99mTc-二亞乙基三胺五乙酸(99mTc-DTPA)放射性氣溶膠進(jìn)行通氣掃描。 8.肺動(dòng)脈造影：肺動(dòng)脈造影常被認(rèn)為是診斷肺栓塞的“最佳標(biāo)準(zhǔn)”，但那些僅在主要肺動(dòng)脈內(nèi)注入造影劑，而且只進(jìn)行前后位攝片的肺動(dòng)脈造影，并不足以排除大多數(shù)血栓。對(duì)較小或較遠(yuǎn)端的栓子，有時(shí)動(dòng)脈造影同V/Q掃描一樣也難以發(fā)現(xiàn)。因此，造影須以可明確排除栓子的方式進(jìn)行，即多方位投攝，選擇性注射造影劑及放大顯像，明顯的血管腔內(nèi)充盈缺損、血管中斷和局部血容量減小在造影中足以做出肺栓塞診斷。灌注掃描正?；騐/Q掃描高度可疑患者，一般不需再行肺動(dòng)脈造影；臨床疑有肺栓塞，而V/Q掃描不能確定者，則需再做肺動(dòng)脈造影。肺動(dòng)脈造影為侵入性檢查，有一定的危險(xiǎn)性，其死亡率＜1%。 9.超聲檢查：如以右室擴(kuò)大、中度至重度三尖瓣反流、右室壓力增高和室間隔反常運(yùn)動(dòng)等4項(xiàng)反映右室負(fù)荷過重的超聲指標(biāo)中任何兩項(xiàng)陽性作為診斷肺栓塞的標(biāo)準(zhǔn)，二維超聲檢查對(duì)肺栓塞診斷的敏感性為54%，特異性為98%。提示對(duì)臨床懷疑為肺栓塞的患者，如超聲檢查發(fā)現(xiàn)右室負(fù)荷過重，則診斷肺栓塞的幾率高，但如未發(fā)現(xiàn)右室負(fù)荷過重，則不宜以此排除肺栓塞的可能性。 10.靜脈血栓診斷技術(shù)：目前，對(duì)肺栓塞起因于深靜脈血栓(DVT)已取得廣泛一致的意見。并將檢查深靜脈栓塞作為肺栓塞診斷中的一個(gè)重要組成部分。放射性核素靜脈顯像效果差，且是通過靜脈放射性缺損或異常積聚間接判斷深靜脈栓塞；阻抗體容積描記是一種釋放阻塞袖帶后，非侵入性測(cè)定靜脈血引流時(shí)程的方法，對(duì)近端靜脈血栓的敏感性可達(dá)86%，但特異性較差；雖然靜脈造影是確診深靜脈栓塞的最佳方法，但其為侵入性，且需要大量造影劑，會(huì)損傷靜脈內(nèi)皮。目前國外大多數(shù)醫(yī)院已將超聲檢查作為診斷DVT的首選方法之一，可選用的技術(shù)包括加壓超聲顯像(compression ultrasonography，cus)和彩色多普勒超聲顯像，彩色多普勒超聲顯像對(duì)有臨床癥狀的股靜脈和腘靜脈栓塞診斷敏感性>95%，特異性≥98%。對(duì)腓腸靜脈栓塞診斷敏感性也可高達(dá)98%。但有報(bào)道，對(duì)那些有高危性而無癥狀的DVT病人，超聲檢查的敏感性卻較低(48%～83%)。四、診斷依據(jù) 1.有血栓性靜脈炎、心臟病、惡性腫瘤、妊娠及分娩、婦科疾病、骨折、長(zhǎng)期臥床等病史。有遠(yuǎn)端靜脈發(fā)生血栓、脂肪栓、羊水栓、菌栓、瘤栓、空氣栓的可能性者，常有久病臥床后突然離床活動(dòng)或胸腹腔用力過度等誘因。 2.發(fā)病急驟、重者突然出現(xiàn)心悸、呼吸困難、恐懼不安、劇烈胸痛、干咳、咯血，也可出現(xiàn)哮喘、惡心、嘔吐、頭暈、昏厥、甚至休克與猝死。輕者可有低熱、輕度呼吸困難、干咳、胸痛。 3.肺部栓塞區(qū)可出現(xiàn)干、濕啰音、胸膜磨擦音或胸腔積液征。重者可有發(fā)紺、休克和急性右心衰竭征象。 4.胸部X線檢查：典型表現(xiàn)多為肺中下部的圓形或楔形的浸潤陰影，楔形影的底部朝向胸膜，可有少量胸腔積液。但也可表現(xiàn)為非特異性的肺浸潤變化?？捎杏蚁路蝿?dòng)脈干擴(kuò)張，右側(cè)心影擴(kuò)大。 5.心電圖：出現(xiàn)各種心律失常及右束支傳導(dǎo)阻滯、電軸右偏、明顯的順時(shí)針向轉(zhuǎn)位。肺型P波。SⅠQⅡ型改變、T波倒置。 6.血?dú)夥治觯篜a02、PaC02降低，pH值增高。 7.肺核素掃描檢查：對(duì)肺栓塞有重要的診斷價(jià)值。用ll3分鐘或99mTc標(biāo)記的大顆粒人血白蛋白進(jìn)行肺掃描，可見被阻塞的肺動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)放射性分布稀疏或缺損。 8.選擇性肺動(dòng)脈造影：是確定肺栓塞的部位和程度的可靠方法。為創(chuàng)傷性檢查，應(yīng)用受條件限制。 9.其他：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清乳酸脫氫酶增高、SGOT(AST)、SGPT(ALT)均可增高。血沉增快。五、容易誤診的疾病 肺栓塞的臨床類型不一，需與其鑒別的疾病也不相同。以肺部表現(xiàn)為主者常被誤診為其他胸肺疾病，以肺動(dòng)脈高壓和心臟病為主者，則易誤診為其他心臟疾病。臨床最易誤診的重要疾病是心肌梗死、冠狀動(dòng)脈供血不足、肺炎、充血性心力衰竭(左心)、心肌病、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、胸膜炎，支氣管哮喘、心包炎、夾層動(dòng)脈瘤及肋骨骨折等。 1.急性心肌梗死：急性肺栓塞可出現(xiàn)劇烈胸痛伴心電圖酷似心肌梗死圖形，需與急性心肌梗死相鑒別。 肺栓塞與急性心肌梗死的鑒別 2.冠狀動(dòng)脈供血不足：在年齡較大的急性肺栓塞或復(fù)發(fā)性肺栓塞患者心電圖可出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段、T波改變，甚至V1-4導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)“冠狀T”，同時(shí)存在的胸痛、氣短，容易診斷為冠狀動(dòng)脈供血不足或心內(nèi)膜下心肌梗死。通常肺栓塞的心電圖除ST，T改變外，心電軸右偏明顯或出現(xiàn)SIQⅢTⅢ型及“肺型P”波，心電圖改變常在1～2周內(nèi)明顯好轉(zhuǎn)或消失，與冠心病者不同。肺栓塞患者為勞力性呼吸困難，而冠心病為勞力性心絞痛。放射性核素心肌顯像二者截然不同，肺栓塞缺少典型的心肌灌注缺損或 “再灌注”表現(xiàn)。 3.肺炎：發(fā)熱，胸痛，咳嗽，白細(xì)胞增多，X線胸片示浸潤陰影等易與肺栓塞相混淆，是肺栓塞最易誤診的疾病之一。如能注意較明顯的呼吸困難，頸靜脈充盈，下肢靜脈炎，X線胸片示反復(fù)浸潤陰影和區(qū)域性肺血管紋理減少以及血?dú)猱惓５?，?yīng)疑有肺栓塞，再進(jìn)一步做CT和MRI等檢查，多可予鑒別。 4.胸膜炎：約1/3肺栓塞患者可發(fā)生胸腔積液，易被誤診為病毒性或結(jié)核性胸膜炎，后者給予長(zhǎng)期抗結(jié)核治療。并發(fā)胸腔滲液的肺栓塞患者缺少結(jié)核病全身中毒癥狀，胸液多為血性，量少，吸收較快(1～2周內(nèi)自然吸收)。動(dòng)脈血?dú)夂拖轮o脈正常，X線胸片可同時(shí)發(fā)現(xiàn)吸收較快的肺浸潤或梗死等陰影與結(jié)核性胸膜炎不同。 5.肺不張：術(shù)后肺不張可能與肺栓塞相混淆，動(dòng)脈血?dú)馔ǔＲ膊徽！Ｖ車o脈正常有助于區(qū)別，需要時(shí)可做CT、MRI或肺動(dòng)脈造影以資鑒別。 6.支氣管哮喘：繼發(fā)于肺栓塞的支氣管痙攣有時(shí)需與喘息性哮鳴相區(qū)別。肺栓塞患者哮鳴雖可發(fā)生，但不多見，當(dāng)其出現(xiàn)時(shí)只是一新的發(fā)作，缺少哮喘的既往歷史；支氣管哮喘患者動(dòng)脈血?dú)庖部僧惓?，但增?qiáng)CT多正常，如臨床懷疑肺栓塞時(shí)可進(jìn)一步做肺動(dòng)脈造影檢查。 7.原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓：與肺栓塞相似之處，癥狀有乏力、勞力性呼吸困難、胸痛、暈厥及咯血等，臨床均可出現(xiàn)右心衰竭，血流動(dòng)力學(xué)都有右室壓增加，而肺毛壓正常。其不同點(diǎn)是原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者較年輕(20～40歲多于50歲以上者)，女性較多，呈進(jìn)行性惡化，無間斷穩(wěn)定期，肺灌注掃描無肺段性缺損，肺動(dòng)脈收縮壓多大于60mmHg，肺動(dòng)脈造影無“剪枝”樣等改變與肺栓塞不同。 8.主動(dòng)脈夾層：急性肺栓塞患者劇烈胸痛，上縱隔陰影增寬(上腔靜脈擴(kuò)張引起)，胸腔積液，伴休克者需與主動(dòng)脈夾層相鑒別，后者多有高血壓病史，疼痛部位廣泛，與呼吸無關(guān)，發(fā)紺不明顯，超聲心動(dòng)圖檢查有助于鑒別。 9.高通氣綜合征(焦慮癥)：多呈發(fā)作性呼吸困難，胸憋悶，垂死感，動(dòng)脈血?dú)庥械吞妓嵫Y和呼吸性堿中毒，心電圖可伴T波低平與倒置等，需與急性肺栓塞相區(qū)別。高通氣綜合征一般無器質(zhì)性心肺疾病改變，常有精神、心理障礙，癥狀可自行緩解、消失。 鑒別診斷的思維如下：①癥狀和體征的特點(diǎn)；②伴隨的癥狀和體征；③相關(guān)病史的提示；④有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果。以呼吸困難為例，肺栓塞的呼吸困難是突然發(fā)生的，往往伴有胸痛、咯血、休克或暈厥。如果病史中提示一些危險(xiǎn)因素如骨折或長(zhǎng)期制動(dòng)，實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓，影像學(xué)顯示肺動(dòng)脈高壓征或右室擴(kuò)大甚至發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈阻塞征，即不難與其它疾病鑒別。六、治療原則 雖然肺栓塞的血栓，部分甚至全部可自行溶解、消失，但經(jīng)治療的急性肺栓塞患者比不治療者病死率低5～6倍，因此，一旦確定診斷，即應(yīng)積極進(jìn)行治療，不幸的是能得到正確治療的患者僅30%。肺栓塞的治療目的是使患者渡過危急期，緩解栓塞引起的心肺功能紊亂和防止再發(fā)；盡可能地恢復(fù)和維持足夠的循環(huán)血量和組織供氧。對(duì)大塊肺栓塞或急性肺心病患者的治療包括及時(shí)吸氧、緩解肺血管痙攣、抗休克、抗心律失常、溶栓、抗凝及外科手術(shù)等治療。對(duì)慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓和慢性肺心病患者，治療主要包括阻斷栓子來源，防止再栓塞，行肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)，降低肺動(dòng)脈壓和改善心功能等方面。 1.急性肺栓塞的治療 ⑴急救措施：肺栓塞發(fā)病后頭二天最危險(xiǎn)，患者應(yīng)收入ICU病房，連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、心電圖、中心靜脈壓和血?dú)獾?。①一般處理：使患者安靜、保暖、吸氧；為鎮(zhèn)靜、止痛，必要時(shí)可給予嗎啡、哌替啶、可待因；為預(yù)防肺內(nèi)感染和治療靜脈炎應(yīng)用抗生素。②緩解迷走神經(jīng)張力過高引起的肺血管痙攣和冠狀動(dòng)脈痙攣，靜脈注射阿托品0.5～1.0mg，如不緩解可每1～4小時(shí)重復(fù)1次，也可給罌粟堿30mg皮下、肌內(nèi)或靜脈注射，每小時(shí)1次該藥也有鎮(zhèn)靜和減少血小板聚集的作用。③抗休克：合并休克者給予多巴胺5～10μg/(kg分鐘)、多巴酚丁胺3.5～10μg/(kg分鐘)或去甲腎上腺素0.2～2.0μg(kg分鐘)，迅速糾正引起低血壓的心律失常，如心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)等。維持平均動(dòng)脈血壓＞80mmHg，心臟指數(shù)＞2.5L/(分鐘m2)及尿量＞50ml/小時(shí)。同時(shí)積極進(jìn)行溶栓、抗凝治療，爭(zhēng)取病情迅速緩解。需指出，急性肺栓塞80%死亡者死于發(fā)病后2小時(shí)以內(nèi)，因此，治療搶救須抓緊進(jìn)行。④改善呼吸：如并有支氣管痙攣可應(yīng)用氨茶堿、二羥丙茶堿(喘定)等支氣管擴(kuò)張劑和黏液溶解劑。也可用酚妥拉明10～20mg溶于5%～10%葡萄糖100～200ml內(nèi)靜脈滴注，既可解除支氣管痙攣，又可擴(kuò)張肺血管。呼吸衰竭嚴(yán)重低氧血癥患者可短時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣治療。 ⑵溶栓治療：30年前急性肺栓塞溶栓療法被介紹到醫(yī)學(xué)界時(shí)是作為一項(xiàng)復(fù)雜的、英勇的、孤注一擲的最后治療手段，需要巨大的人力、物力及財(cái)力支持。盡管在1977年和1978年美國食品藥物管理局已先后批準(zhǔn)鏈激酶和尿激酶用于肺栓塞的治療，但直到20世紀(jì)80年代中期實(shí)際上是很少使用的。急性心肌梗死溶栓治療的成功使肺栓塞溶栓療法進(jìn)行再檢查，并隨后的一系列臨床試驗(yàn)已使肺栓塞當(dāng)代的溶栓療法變得比較安全、迅速、簡(jiǎn)便和更為有效。 肺栓塞溶栓治療的禁忌證：絕對(duì)禁忌證有：①近期活動(dòng)性胃腸道大出血；②兩個(gè)月內(nèi)的腦血管意外、顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷或外科手術(shù)；③活動(dòng)性顱內(nèi)病變(動(dòng)脈瘤、血管畸形、腫瘤)。相對(duì)禁忌證有：①未控制的高血壓(收縮壓≥180mmHg，舒張壓≥110mmHg)；②出血性糖尿病，包括合并嚴(yán)重腎病和肝病者；③近期(10天內(nèi))外科大手術(shù)、不能被擠壓止血血管的穿刺、器官活檢或分娩；④近期大小創(chuàng)傷、包括心肺復(fù)蘇；⑤感染性心內(nèi)膜炎；⑥妊娠；⑦出血性視網(wǎng)膜??；⑧心包炎；⑨動(dòng)脈瘤；⑩左房血栓；⑩潛在的出血性疾病。 ⑶抗凝治療：肺栓塞抗凝治療是有效的，重要的。 ⑷手術(shù)治療：①肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)：用于伴有休克的巨大肺栓塞，收縮壓低到100mmHg，中心靜脈壓增高，腎功能衰竭，內(nèi)科治療失敗或不宜內(nèi)科治療者。在體外循環(huán)下手術(shù)，手術(shù)死亡率較高。②導(dǎo)管破碎肺栓塞：一般用特制的豬尾旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管破碎伴休克的大塊急性肺栓塞，也可同時(shí)合用局部溶栓。破碎后休克指數(shù)下降，48小時(shí)肺動(dòng)脈平均壓明顯下降，有效率為60%，死亡率為20%。多用于溶栓和抗凝治療禁忌的患者。③安裝下腔靜脈濾器：下腔靜脈濾器主要用于已證實(shí)栓子來源于下肢或盆腔者，用以防止肺栓塞的復(fù)發(fā)。其最主要的適應(yīng)證有：證實(shí)有肺栓塞并抗凝治療禁忌：活動(dòng)性出血；擔(dān)心大出血者；抗凝引起的并發(fā)癥；計(jì)劃加強(qiáng)癌癥化療者；盡管已充分治療而抗凝失敗者(如肺栓塞復(fù)發(fā))；高?；颊叩念A(yù)防：廣泛、進(jìn)行性靜脈血栓形成；行導(dǎo)管介入治療或外科血栓切除術(shù)者；嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓或肺心病者。多數(shù)無漂動(dòng)的DVT很少發(fā)生栓塞，可以單純肝素抗凝治療。因?yàn)V器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療DVT，因此安裝濾器后仍需抗凝，防止進(jìn)一步血栓形成。最近，有可以取出的濾器用于預(yù)防溶栓過程栓子脫落導(dǎo)致的肺栓塞再發(fā)，效果較好，并發(fā)癥也較少；④深靜脈血栓形成的治療：約70%～90%急性肺栓塞的栓子來源于DVT的血栓脫落，特別是下肢深靜脈尤為常見，因此，對(duì)急性肺栓塞患者的治療絕不能忽視DVT的檢查和處理，以防肺栓塞的再發(fā)。DVT的治療原則是臥床、患肢抬高、抗凝(肝素和華法林)、消炎及使用抗血小板集聚藥等。至于深靜脈血栓形成患者的溶栓治療尚不夠成熟。多數(shù)患者對(duì)溶栓療法有禁忌，如果溶栓藥從外周靜脈給予，完全堵塞的靜脈血栓形成不能溶開。因此，美國食品藥物管理局批準(zhǔn)的DVT溶栓方案(鏈激酶25萬U靜滴，繼10萬U/小時(shí)維持24～72小時(shí))，效果是不滿意的，因?yàn)檠訒r(shí)鏈激酶滴注經(jīng)常引起過敏反應(yīng)，以及鏈激酶的濃度需2～4倍才能達(dá)到維持周身溶栓狀態(tài)。尿激酶可能作用會(huì)好一些。因此，DVT的溶栓治療應(yīng)視情況個(gè)體化實(shí)施。 2.慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的治療：慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的發(fā)病率尚不清楚，過去認(rèn)為是一少見的疾病，目前認(rèn)為比預(yù)料的為多，約占肺栓塞的1%～5%。國內(nèi)的發(fā)生率可能更高。慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓可來自急性肺栓塞的后果，更多來自反復(fù)的肺栓塞。起病多緩慢或隱匿，臨床表現(xiàn)類似原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，放射性核素肺通氣/灌注掃描、增強(qiáng)CT、MRI、肺動(dòng)脈造影及下肢靜脈檢查等有助于二者的鑒別。七、預(yù)后和預(yù)防 1.我國尚無完整的肺栓塞自然病程資料.自然病程主要取決于是否發(fā)現(xiàn)栓塞并進(jìn)行治療、原有心肺疾病、栓塞的范圍、血流動(dòng)力學(xué)改變的程度、年齡及血管內(nèi)皮血栓自溶活性等。在美國，肺栓塞每年發(fā)病約63萬～70萬例。其中11%死于發(fā)病1小時(shí)以內(nèi)，89%活到至少1小時(shí)以上，應(yīng)當(dāng)有機(jī)會(huì)得到診斷和治療，但多數(shù)患者(71%)未被診斷，得到診治的僅29%，治療的患者中92%可存活，8%死亡。急性肺栓塞患者如不在短時(shí)間內(nèi)死亡，栓子多可不同程度地自行溶解。消溶至少有2個(gè)機(jī)制：①數(shù)小時(shí)內(nèi)栓子移向遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈；②數(shù)天或數(shù)周內(nèi)發(fā)生溶解，最短者14天血栓完全消失。因此，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性肺栓塞患者預(yù)后多良好，病死率不高。復(fù)發(fā)性肺栓塞約占8.3%，見于治療開始前或急性期過程，與復(fù)發(fā)有關(guān)的因素有：①因出血不得不中止肝素治療；②應(yīng)用口服抗凝劑前未肝素化；③較大塊肺栓塞(肺灌注缺損超過35%)；④合并心臟?。虎菝黠@的深靜脈血栓形成。治療后肺栓塞總的轉(zhuǎn)歸是，再溶解80%，肺梗死10%，肺動(dòng)脈高壓5%，死亡5% 2.雖然肺栓塞的栓子可來源于全身任何體靜脈系統(tǒng)和右心房、室，但最多還是來自下肢深靜脈，因此，肺栓塞的最重要預(yù)防是針對(duì)下肢血栓性靜脈炎和血栓形成。積極醫(yī)治腳部感染(包括腳癬)和防治靜脈曲張等。一旦發(fā)生急性血栓性靜脈炎，應(yīng)臥床休息，下肢減少活動(dòng)，同時(shí)應(yīng)用抗生素和抗凝劑。手術(shù)和創(chuàng)傷后應(yīng)減少臥床時(shí)間，鼓勵(lì)早日下床活動(dòng)，如需長(zhǎng)期臥床者應(yīng)定期做下肢主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，以減輕血液停滯。慢性心肺疾病患者除積極治療心肺基礎(chǔ)疾病外，亦應(yīng)減少臥床，有血栓形成或栓塞證據(jù)時(shí)可行預(yù)防性抗凝治療。長(zhǎng)途乘車、乘機(jī)者應(yīng)適時(shí)活動(dòng)下肢，以防血栓形成。疑有靜脈血栓形成或血栓性靜脈炎者可做下肢阻抗容積圖、血管超聲多普勒、放射性核素或常規(guī)靜脈造影等，以便及時(shí)診斷，早期治療。對(duì)于“原發(fā)性”(遺傳性)高凝狀態(tài)或有深靜脈血栓形成-肺栓塞家族史者應(yīng)及早檢查和發(fā)現(xiàn)凝血機(jī)制的缺陷，如ATⅢ、C蛋白、S蛋白及纖維蛋白溶酶原缺乏等。發(fā)病后應(yīng)終生抗凝，積極安裝下腔靜脈濾器等。 國外肺栓塞的發(fā)病率很高，美國每年發(fā)病率約60萬，三分之一死亡，占死因第三位。也有報(bào)告近年來隨著成人接受抗凝治療的增加，發(fā)病率呈減少趨勢(shì)。我國尚無確切的流行病學(xué)資料，但阜外醫(yī)院報(bào)告的900余例心肺血管疾病尸檢資料中，肺段以上大血栓堵塞者達(dá)100例(11%)，占風(fēng)心病尸檢的29%，心肌病的26%，肺心病的19%，說明心肺血管疾病也常并發(fā)肺栓塞。預(yù)防關(guān)鍵在于預(yù)防原發(fā)病。2019年04月28日4804
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李照主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 肝膽外科 腹腔鏡膽囊切除手術(shù)（LC）是肝膽外科最常見的手術(shù)，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，一些患者甚至在術(shù)后當(dāng)天就可以出院。正因?yàn)樗倪@些優(yōu)勢(shì)被一些患者稱為小手術(shù)，沒有引起足夠的重視。之前就遇到這樣一個(gè)病例，是一個(gè)82歲的男性膽結(jié)石患者，老人除了年齡大既往身體都不錯(cuò)，入院后各項(xiàng)檢查也沒有發(fā)現(xiàn)明顯異常，手術(shù)也進(jìn)行的非常順利，術(shù)后6個(gè)小時(shí)患者就已經(jīng)可以喝水，然后逐步恢復(fù)飲食。因?yàn)槔先四挲g大，家人照護(hù)時(shí)術(shù)后第一天就沒有讓老人下地活動(dòng)，術(shù)后第二天老人自己要下床上廁所，上完廁所后返回床邊時(shí)突發(fā)呼吸困難，很快呼吸心跳停止，盡管在床邊迅速對(duì)其進(jìn)行心肺復(fù)蘇搶救，但是還是沒有能挽回老人的生命?？剖以谶M(jìn)行死亡討論時(shí)，大家覺得患者可能發(fā)生了急性肺栓塞，那么膽囊切除手術(shù)作為“小”手術(shù)怎么也會(huì)有這么大的風(fēng)險(xiǎn)呢？今天我們就聊聊外科手術(shù)后的大風(fēng)險(xiǎn)--急性肺動(dòng)脈栓塞（PE）。什么是肺動(dòng)脈栓塞？ 肺動(dòng)脈栓塞(pulmonary embolism, PE)是由內(nèi)源或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)和右心功能障礙的臨床綜合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。深靜脈血栓(deep vein thrombosis, DVT)是引起PE的主要血栓來源，多發(fā)于下肢深靜脈，血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)形成血栓, 活動(dòng)脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支。DVT和PE是靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism, VTE)在不同階段的表現(xiàn)形式，PE常為DVT的合并癥。急性肺栓塞年發(fā)病率為100～200/10萬人，部分患者首發(fā)表現(xiàn)即為猝死，一旦發(fā)生，死亡率非常高。急性肺栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與年齡相關(guān)，40歲以上人群，每增加10歲發(fā)生PE的風(fēng)險(xiǎn)增加1倍。肺動(dòng)脈栓塞有哪些高危因素？常見的引起肺動(dòng)脈栓塞的高危因素有：l 重大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、下肢骨折、關(guān)節(jié)置換、脊髓損傷或長(zhǎng)期臥床的患者l 久坐不動(dòng)(如長(zhǎng)時(shí)間坐飛機(jī)、汽車或火車旅行)l 高齡l 肥胖或有血脂異常l 惡性腫瘤l 口服避孕藥l 先天缺乏某種抗凝因子的易栓癥患者因此，之前提到的那位做膽囊切除的老先生就合并了高齡和外科手術(shù)后臥床這兩項(xiàng)高危因素，增加了急性肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生率。平時(shí)怎么預(yù)防急性肺栓塞的發(fā)生?1.針對(duì)高危險(xiǎn)人群，改變生活方式非常重要，如戒煙、避免久坐和高膽固醇飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、控制體重等。2.乘坐飛機(jī)、火車或汽車進(jìn)行長(zhǎng)途旅行時(shí)，建議多喝水、間斷運(yùn)動(dòng)以促進(jìn)血液流動(dòng)。3.對(duì)于外科手術(shù)的高?；颊咝g(shù)前可以穿上彈力襪，術(shù)后可行下肢靜脈泵治療或給予預(yù)防性抗凝措施來預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生。4.曾有深層靜脈血栓栓塞史的人(腿疼、下肢無力、壓痛、皮膚發(fā)紺及皮下靜脈曲張、雙下肢出現(xiàn)不對(duì)稱腫脹)或下肢外傷的患者，一旦發(fā)生突發(fā)喘憋、胸悶、胸痛時(shí)，應(yīng)考慮到肺栓塞的可能，盡快去醫(yī)院就診?？偠灾?，外科手術(shù)沒有大小之分，任何你認(rèn)為是“小”的手術(shù)，如果術(shù)前不認(rèn)真對(duì)待，忽視了對(duì)一些潛在風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，術(shù)后也會(huì)發(fā)生可怕的并發(fā)癥！預(yù)防永遠(yuǎn)勝于治療！對(duì)于高齡、腫瘤或外科手術(shù)后長(zhǎng)期臥床的患者，應(yīng)該認(rèn)真做好肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，做好預(yù)防，因?yàn)橐坏┌l(fā)生，往往沒有時(shí)間挽回。2019年04月18日3538
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