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張步升副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心外科 肺動(dòng)脈栓塞：是臨床上常見(jiàn)的心血管系統(tǒng)的急重癥疾病之一，它是由內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或分支引起的肺循環(huán)障礙。根據(jù)栓子的類(lèi)型可分為：血栓栓塞、脂肪栓塞、空氣栓塞、羊水栓塞、腫瘤栓塞等，其中最常見(jiàn)的是血栓栓塞。引起肺動(dòng)脈栓塞的原因1.血栓形成肺動(dòng)脈血栓栓塞的栓子通常來(lái)源于下肢或盆腔的深靜脈，而血液呈高凝狀態(tài)、血流淤滯、靜脈血管損傷是血栓形成的促進(jìn)因素。因此，長(zhǎng)時(shí)間的臥床或者制動(dòng)、髖部和下肢的手術(shù)、腫瘤和靜脈內(nèi)置管的患者，容易誘發(fā)下肢或盆腔內(nèi)深靜脈血栓形成。血栓栓子脫落后隨著血液循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈主干或者分支內(nèi)，即造成肺動(dòng)脈血栓栓塞。2.外傷外傷引起的肺動(dòng)脈栓塞多為脂肪栓塞或空氣栓塞。下肢、髖部或骨盆骨折可引起骨髓腔內(nèi)的脂肪顆粒進(jìn)入靜脈血液中，導(dǎo)致肺動(dòng)脈脂肪栓塞。外傷過(guò)程中也可能造成空氣進(jìn)入到受損的血管內(nèi)，導(dǎo)致肺動(dòng)脈的空氣栓塞。3.腫瘤惡性腫瘤患者一方面血液系統(tǒng)呈高凝狀態(tài)，容易誘發(fā)深靜脈血栓形成導(dǎo)致肺動(dòng)脈血栓栓塞；另一方面腫瘤轉(zhuǎn)移或直接侵犯至靜脈系統(tǒng)，可形成癌栓導(dǎo)致肺動(dòng)脈腫瘤栓塞。4.妊娠和分娩妊娠時(shí)腹腔和盆腔內(nèi)壓力升高，可造成靜脈內(nèi)血流緩慢，促進(jìn)靜脈血栓形成。分娩時(shí)羊膜腔內(nèi)壓力升高、胎膜破裂和子宮損傷，容易引起羊水進(jìn)入母體的血液循環(huán)，導(dǎo)致肺動(dòng)脈的羊水栓塞。5.易栓癥易栓癥是指血液系統(tǒng)內(nèi)的抗凝蛋白、凝血因子和纖溶蛋白等遺傳性或獲得性的缺陷，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)高血栓栓塞傾向的一類(lèi)疾病，包括遺傳性易栓癥和獲得性易栓癥。遺傳性易栓癥包括遺傳性抗凝血酶缺血癥、遺傳性蛋白C和蛋白S缺陷癥、高同型半胱氨酸血癥等；獲得性易栓癥包括抗心磷脂綜合征、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥等。肺動(dòng)脈栓塞的臨床表現(xiàn)肺動(dòng)脈栓塞的臨床表現(xiàn)多樣，程度取決于肺動(dòng)脈栓塞的部位、范圍和患者的心肺基礎(chǔ)功能情況。典型的肺動(dòng)脈栓塞臨床表現(xiàn)包括：1.呼吸困難呼吸困難是肺栓塞最常見(jiàn)的癥狀。急性或輕癥患者以活動(dòng)后呼吸困難為主，靜息狀態(tài)下可減輕或緩解；慢性或重癥患者可出現(xiàn)持續(xù)性嚴(yán)重呼吸困難的表現(xiàn)。2.胸痛胸痛為突然發(fā)生，多與呼吸和咳嗽有關(guān)。胸痛的部位多在胸壁兩側(cè)，也有部分患者的胸痛位于胸骨后方。3.咯血咯血指的是咳血或者痰中帶血，出現(xiàn)咯血的癥狀往往提示肺動(dòng)脈栓塞已經(jīng)造成了肺組織的梗死。咯血多在肺梗死后24h內(nèi)發(fā)生，出血量一般不多，早期血液顏色呈鮮紅色，數(shù)天后可轉(zhuǎn)變成暗紅色。4.暈厥和猝死暈厥和猝死是急性肺動(dòng)脈栓塞最危重的臨床表現(xiàn)，往往提示肺動(dòng)脈主干的嚴(yán)重栓塞或者大面積的肺動(dòng)脈分支栓塞，導(dǎo)致急性右心衰竭和心源性休克。肺動(dòng)脈栓塞的診斷一旦患者出現(xiàn)突發(fā)的呼吸困難、胸痛和咯血等臨床表現(xiàn)，需要立即就診。因?yàn)樯鲜霾糠峙R床表現(xiàn)在急性心梗、主動(dòng)脈夾層、急性胸膜炎等疾病中也會(huì)出現(xiàn)，所以需要進(jìn)一步行血液和影像學(xué)檢查以明確診斷。常用的輔助檢查的手段包括：凝血功能和血清D二聚體的檢測(cè)、血?dú)庵笜?biāo)的檢測(cè)、心電圖、超聲心動(dòng)圖、下肢靜脈超聲、肺通氣/灌注顯像、肺動(dòng)脈CT顯像和肺動(dòng)脈造影，其中肺動(dòng)脈CT顯像和肺動(dòng)脈造影是目前明確肺動(dòng)脈栓塞診斷的主要檢查手段。肺動(dòng)脈栓塞的治療和預(yù)防對(duì)于急性肺動(dòng)脈栓塞患者，首先要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、生命體征情況、影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行危險(xiǎn)程度的分級(jí)，臨床上分為低危、中低危、中高危和高危。低危和中低危患者的肺動(dòng)脈栓塞的部位一般位于分支遠(yuǎn)端，范圍局限，血壓和心率等生命體征穩(wěn)定，沒(méi)有右心功能不全和心肌損傷，治療上以抗凝治療和對(duì)癥治療為主。高危和中高?；颊咭?yàn)榇竺娣e的肺動(dòng)脈主干和分支栓塞，引起急性右心功能衰竭和心源性休克，危及生命，需要緊急開(kāi)通栓塞的肺動(dòng)脈主干和分支，保證肺循環(huán)的血流再灌注。治療上目前包括全身靜脈溶栓治療、經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療（經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈溶栓和血栓抽吸）、外科肺動(dòng)脈血栓清除術(shù)。大多數(shù)肺動(dòng)脈栓塞經(jīng)正確治療后預(yù)后良好，進(jìn)一步提高肺栓塞的診斷意識(shí)，減少誤診和漏診是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。肺動(dòng)脈栓塞的預(yù)防對(duì)下肢靜脈曲張、靜脈炎等疾病應(yīng)及時(shí)徹底治療，避免下肢深靜脈血栓形成。對(duì)于已經(jīng)形成下肢深靜脈血栓的患者必須遵醫(yī)囑進(jìn)行正規(guī)的抗凝治療，預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生。下肢深靜脈血栓形成的患者如果存在抗凝治療禁忌，或者接受了足夠強(qiáng)度的抗凝治療仍然發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞，需要進(jìn)行下腔靜脈濾器的植入手術(shù)。避免長(zhǎng)期臥床或制動(dòng)，對(duì)于重大手術(shù)的患者鼓勵(lì)手術(shù)后早期下床活動(dòng)。圍術(shù)期可預(yù)防使用抗凝藥物，或應(yīng)用梯度加壓彈力襪、間歇充氣壓力泵和靜脈足泵等裝置。對(duì)慢性心肺疾病或腫瘤患者要提高可能并發(fā)肺動(dòng)脈栓塞的警惕性，高危無(wú)抗凝禁忌的患者可用抗凝藥物治療。2021年03月03日
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 胸痛是指位于胸前區(qū)的不適感，包括悶痛、針刺痛、燒灼、緊縮、壓榨感等，有時(shí)可放射至面頰及下頜部、咽頸部、肩部、后背部、上肢或上腹部。 胸痛是臨床最常見(jiàn)的癥狀之一，引起胸痛的原因很多，涉及多個(gè)器官和系統(tǒng)，病情程度輕重不一，不同原因引起的胸痛，其疼痛部位、疼痛持續(xù)時(shí)間、疼痛性質(zhì)、疼痛緩解方式不同，且胸痛的部位和嚴(yán)重程度并不一定和病變的部位和嚴(yán)重程度相一致。在臨床實(shí)踐中應(yīng)熟悉胸痛的診斷及鑒別診斷，避免誤診及漏診。 胸痛的病因涵蓋多個(gè)系統(tǒng)，有多種分類(lèi)方法，從急診處理和臨床實(shí)用角度，可將胸痛分為致命性胸痛和非致命性胸痛兩大類(lèi)，按照胸痛與心血管系統(tǒng)的關(guān)系分為心源性胸痛和非心源性胸痛。 致命性心源性胸痛 1、急性冠狀動(dòng)脈綜合征 急性心肌梗死的胸痛強(qiáng)度輕重不一，從無(wú)癥狀或輕微癥狀到心臟性猝死或嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙均可出現(xiàn)。原有心絞痛患者疼痛部位和性質(zhì)類(lèi)似心絞痛，但多無(wú)明顯誘因，程度較重且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，休息或含服硝酸甘油不能緩解，常伴煩躁不安、出汗、恐懼或有瀕死感。部分患者疼痛位于上腹部被誤認(rèn)為胃穿孔或急性胰腺炎等消化系統(tǒng)急腹癥，部分患者疼痛放射至下頜、背部被誤認(rèn)為骨關(guān)節(jié)痛。NSTE-ACS的心電圖表現(xiàn)為至少2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段壓低>0.1 mV或者T波改變，并呈動(dòng)態(tài)變化。 STEMI典型心電圖表現(xiàn)為：相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯也提示STEMI；cTnI或cTnT峰值超過(guò)正常對(duì)照值的99百分位可考慮心梗診斷；肌酸激酶同工酶(CK-MB)對(duì)判斷心肌壞死也有較好的特異性，可用于判斷再發(fā)心肌梗死。具備臨床癥狀（持續(xù)性胸痛大于30分鐘）、心電圖（有ST-T的動(dòng)態(tài)變化）、血清生化標(biāo)記物測(cè)定（心肌酶升高）3個(gè)特征中的2個(gè)即可診斷急性心肌梗死。急性心肌梗死一旦確立診斷，應(yīng)按指南規(guī)范及時(shí)治療，早期再灌注治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵措施。 2、主動(dòng)脈夾層 臨床表現(xiàn)為：突發(fā)心前區(qū)、背部或腰部劇烈刀割樣、撕裂樣疼痛是最常見(jiàn)且特征性的癥狀，性質(zhì)劇烈難以忍受，可伴煩躁大汗惡心嘔吐及瀕死感。疼痛部位多位于胸骨區(qū)，可向肩胛區(qū)及后背擴(kuò)展。疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，阿片類(lèi)藥物效果不佳。可伴有分支動(dòng)脈急性閉塞表現(xiàn)，腦、心肌、腸、腎臟以及脊髓均可累及。超聲心動(dòng)圖可發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈根部擴(kuò)張夾層處主動(dòng)脈壁假腔形成，是否合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和心臟壓塞。主動(dòng)脈 CTA可顯示主動(dòng)脈腔內(nèi)膜片、假腔及主動(dòng)脈內(nèi)膜和中層之間夾層等征象，明確急性主動(dòng)脈夾層的分型及受累范圍。 致命性非心源性胸痛 急性肺栓塞 肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，大面積肺栓塞出現(xiàn)胸痛、咯血、呼吸困難、低氧血癥，甚至?xí)炟省Ｖ饕w征為肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫等。心電圖有 SⅠQⅢTⅢ改變，胸導(dǎo)R波過(guò)渡區(qū)左移和右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置。超聲心動(dòng)圖為肺動(dòng)脈高壓、右心擴(kuò)大和右心負(fù)荷過(guò)重的表現(xiàn)。肺動(dòng)脈CTA對(duì)較大分支肺動(dòng)脈栓塞診斷價(jià)值較大。 2、氣胸 臨床表現(xiàn)為突發(fā)劇烈的胸痛、呼吸困難，胸痛可放射至同側(cè)肩部、對(duì)側(cè)胸廓或腹部，類(lèi)似急性心肌梗死或急腹癥。左側(cè)氣胸會(huì)出現(xiàn)心電圖異常Q波，酷似急性心肌梗死，但氣胸引流后心電圖恢復(fù)正常。查體有氣胸側(cè)胸廓運(yùn)動(dòng)減弱，縱隔移位，叩診鼓音，語(yǔ)顫減弱或消失，呼吸音消失。胸部X線示肺外周部分空氣，無(wú)肺紋理可確診。 非致命性胸痛 非致命性心源性胸痛 1、穩(wěn)定性心絞痛 符合缺血性心絞痛特點(diǎn)，符合缺血性心絞痛特點(diǎn)，胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，偶伴瀕死的恐懼感，主要位于胸骨后，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側(cè)面，也可放射至頸與下頜部，持續(xù)數(shù)分鐘，往往經(jīng)休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失。發(fā)作常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)所激發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過(guò)速、休克等也可誘發(fā)。典型的心絞痛常在相似的條件下發(fā)生。1~3個(gè)月內(nèi)心絞痛發(fā)作的頻率、持續(xù)時(shí)間，誘發(fā)胸痛的勞力程度及含服硝酸酯類(lèi)后癥狀緩解的時(shí)間保持穩(wěn)定。心絞痛發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性ST段移位，常見(jiàn)ST段壓低0.1 mV以上，發(fā)作緩解后恢復(fù)，有時(shí)出現(xiàn)T波倒置。靜息心電圖ST段壓低（水平型或下斜型）或T波倒置的患者，發(fā)作時(shí)可變?yōu)闊o(wú)壓低或直立的所謂“假性正常化”，也支持心肌缺血的診斷。 變異性心絞痛 多在靜息時(shí)發(fā)生，無(wú)體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)等誘因，集中在午夜至上午8點(diǎn)之間。發(fā)病基礎(chǔ)為冠脈痙攣，吸煙是最重要誘發(fā)因素。經(jīng)典發(fā)作時(shí)心電圖表現(xiàn)為ST段抬高，而不是一般心絞痛發(fā)作時(shí)的ST段壓低。非完全閉塞性痙攣表現(xiàn)為ST段壓低或T波改變。 動(dòng)態(tài)ECG發(fā)現(xiàn)，多為無(wú)癥狀性，嚴(yán)重持續(xù)痙攣可導(dǎo)致急性心肌梗死，惡性心律失常甚至猝死。 3、X綜合征 患者具有心絞痛或類(lèi)似心絞痛的胸痛，平板運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)ST段下移而冠狀動(dòng)脈造影無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。目前發(fā)病機(jī)制尚不清楚可能與微血管灌注功能障礙、交感迷走神經(jīng)平衡失調(diào)以及患者痛閾降低有關(guān)。絕經(jīng)前期女性多見(jiàn)，心電圖可以正常，也可以有非特異性ST-T改變。 4、急性心包炎 胸骨后心前區(qū)疼痛為急性心包炎的特征，疼痛性質(zhì)尖銳與呼吸運(yùn)動(dòng)相關(guān)，常因深呼吸、咳嗽、變換體位加劇，可放射到頸部、左肩、左臂也可達(dá)上腹部。 心包摩擦音在胸骨左緣第三、四肋間、胸骨下部和劍突附近最清楚，持續(xù)時(shí)間不等。急性心包炎的心電圖除aVR和V1外所有導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向下抬高，aVR和V1導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。這些改變可于數(shù)小時(shí)至數(shù)日后恢復(fù)正常，隨著ST段回到基線，T波逐漸低平倒置，數(shù)周至數(shù)月后恢復(fù)正常，也可長(zhǎng)期存在。 5、病毒性心肌炎 發(fā)病前1~3周有病毒感染前驅(qū)癥狀，隨后可以有心悸、胸痛、呼吸困難、水腫，甚至?xí)炟?、猝死。檢查多有心律失常，心音低鈍，第三、第四心音奔馬律，心衰患者可有頸靜脈怒張、肺部濕啰音、肝大等體征。心電圖變化可有房早室早、傳導(dǎo)阻滯及非特異性ST段抬高，T波倒置及QT間期延長(zhǎng)等。心肌酶升高持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，心臟核磁有釓延遲增強(qiáng)心肌片狀強(qiáng)化特征性改變。 6、肥厚型梗阻性心肌病 最常見(jiàn)癥狀是勞力性呼吸困難和乏力，1/3可有勞力性胸痛，似心絞痛，但可不典型。心室流出道梗阻的患者胸骨左緣下段心尖內(nèi)側(cè)可聽(tīng)到收縮中期或晚期噴射性雜音，向心尖傳播，可伴有收縮期震顫。心電圖變化多變，主要表現(xiàn)為QRS波左室高電壓、ST段壓低和T波導(dǎo)致、異常Q波，多見(jiàn)于I、aVL、V4~V6導(dǎo)聯(lián)。超聲心動(dòng)圖檢查心室間隔厚度＞15 mm或與后壁厚度之比≥1.3需考慮診斷。伴有流出道梗阻的病例可見(jiàn)心臟收縮時(shí)二尖瓣前瓣葉向前移位。 應(yīng)激性心肌病 是指由于各種應(yīng)激因素誘發(fā)的左室心尖部呈球形擴(kuò)張伴室壁運(yùn)動(dòng)障礙，表現(xiàn)為左心室功能不全，影像學(xué)與心電圖呈一過(guò)性改變的一組癥候群。有劇烈胸痛，心電圖酷似急性心肌梗死的改變，可伴有心肌生物酶學(xué)標(biāo)志物的升高，但冠狀動(dòng)脈造影多數(shù)正常。 8、二尖瓣脫垂 此種胸痛特征是：反復(fù)非典型性胸痛伴二尖瓣反流性雜音或喀喇音，常伴有胸前區(qū)不適、胸悶、心悸、心電圖示特異性T波異常，心臟超聲可確診。 9、主動(dòng)脈瓣重度狹窄 典型表現(xiàn)三聯(lián)征：心絞痛、暈厥和心力衰竭。主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)遞增-遞減型收縮期雜音。超聲心動(dòng)圖主動(dòng)脈瓣口面積小于1 cm2可以確定診斷。 非致命性非心源性胸痛 1、胸膜炎與胸膜痛 年輕人居多，發(fā)病急，胸痛多伴有發(fā)熱或與呼吸相關(guān)，胸痛多刺痛，偶可聽(tīng)到胸膜摩擦音，胸片可有少量胸腔積液伴或不伴小片的肺滲出影。 2、肺部炎癥 有受涼感染史，胸痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、深呼吸時(shí)加劇，肺部聽(tīng)診有支氣管呼吸音及羅音，白細(xì)胞增多，胸片可見(jiàn)片狀致密影，即可確診。 3、肺癌 以咳嗽伴有痰中帶血或咯血為首發(fā)癥狀，原發(fā)灶或腫物侵犯胸壁胸膜時(shí)亦可出現(xiàn)胸痛癥狀，可表現(xiàn)為隱痛、鈍痛，隨呼吸咳嗽加重，侵犯肋骨、脊柱時(shí)疼痛持續(xù)而明顯，且與呼吸咳嗽無(wú)關(guān)。 4、縱隔氣腫 胸骨后劇烈銳痛，向肩部放射，伴有呼吸困難，發(fā)紺，頸、前胸甚至面部皮下氣腫，有捻發(fā)感，X線檢查示縱隔增寬，本病常為食管穿孔所致。 消化系統(tǒng)疾病 食管炎癥、痙攣、功能失調(diào)和胃食管反流胸痛的特征表現(xiàn)為疼痛為燒灼性，常向胸骨放射，平躺加重而坐位緩解，吞咽可誘發(fā)，并且常在一次短暫劇痛后可持續(xù)幾個(gè)小時(shí)。食管癌為進(jìn)行性吞咽困難伴有不同程度的咽下疼痛，晚期可發(fā)生放射痛或持續(xù)性、穿透性胸背部疼痛。急性膽囊炎為發(fā)熱、黃疸，Murphy征陽(yáng)性。急性胰腺炎為中上腹劇烈疼痛，淀粉酶顯著升高。 7、神經(jīng)疾病胸痛 見(jiàn)于頸、胸椎骨質(zhì)增生，椎間盤(pán)變性后凸，及胸脊髓外腫瘤壓迫神經(jīng)根．呈燒灼樣、閃電樣胸痛，放射至肩及手部，活動(dòng)頸肩部深吸氣或打噴嚏及久臥加重，不典型病患者口含硝酸甘油可緩解。 8、帶狀皰疹 呈淺表性燒灼痛，亦可有深部位劇痛，出疹前難以診斷，但若胸痛局限于單側(cè)，不超過(guò)中線，受損皮膚有節(jié)段性感覺(jué)減退可提示本病。 9、肌肉、骨骼病引起的胸痛 如非化膿性肋軟骨炎(Tietze綜合征)、肌痙攣及纖維質(zhì)炎、肋間肌勞損、肋骨骨折等均可引起胸痛，其胸痛特點(diǎn)是局限、持續(xù)、部位確切，隨呼吸及身體活動(dòng)加重，局部可有壓痛點(diǎn)。 10、精神性胸痛 多有焦慮性、情感性疾病或軀體性精神病，胸痛表現(xiàn)多樣，性質(zhì)易變，短暫或持續(xù)，常訴心尖部疼痛，并用手指指示具體部位，自感呼吸困難，呈嘆氣樣，但必須排除器質(zhì)性疾病后方可確診。 建議 急性胸痛的病因十分繁雜，較易引起誤診和漏診。在診斷過(guò)程中應(yīng)盡早對(duì)疾病進(jìn)行評(píng)估，診斷思路應(yīng)從高危到低危。生命體征不穩(wěn)定的高?；颊?，應(yīng)該首先穩(wěn)定生命體征，再尋找病因，動(dòng)態(tài)、嚴(yán)密地觀察病情變化，必要時(shí)要重復(fù)檢查以及及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，通過(guò)多學(xué)科合作，為胸痛患者提供快速而準(zhǔn)確的診斷、危險(xiǎn)評(píng)估和恰當(dāng)?shù)闹委熓侄危瑥亩岣咝赝吹脑缙谠\治能力，減少誤診和漏診。2021年01月28日3746
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 肺栓塞PTE最常見(jiàn)的癥狀包括不明原因的氣短和呼吸困難、胸悶、胸部疼痛、咳嗽、咯血（多數(shù)為少量咳血）、煩躁不安等，有的病人可能表現(xiàn)為突發(fā)的暈厥。根據(jù)PTE發(fā)病的急緩程度不同，以及堵塞的肺動(dòng)脈血管的范圍不同，病人可能表現(xiàn)出不同的癥狀。如果引起血管堵塞的血栓很小，僅僅引起小的血管分支阻塞，病人可能沒(méi)有明顯的癥狀。但如果血栓繼續(xù)增多，引起慢性血栓栓塞，病人就會(huì)逐漸出現(xiàn)呼吸困難、虛弱無(wú)力、體力下降等表現(xiàn)。當(dāng)在急性條件下有較大的血栓堵塞肺部大動(dòng)脈血管，或者引起多處肺血管的同時(shí)堵塞時(shí)，肺臟內(nèi)的血液循環(huán)突然受到明顯阻塞，病人可能會(huì)出現(xiàn)多種急性表現(xiàn)，甚至?xí)霈F(xiàn)突發(fā)的休克、甚至猝死。2020年10月11日2655
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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 “胸背痛需要警惕哪些嚴(yán)重疾病？” 這個(gè)問(wèn)題提的好，首先這里咱們先明確一下提問(wèn)者的問(wèn)題，問(wèn)題里面說(shuō)的是胸背痛，那一定是既有胸痛又有后背痛。如果只是胸痛，那不能叫胸背痛；如果只是背痛，我想患者會(huì)明確說(shuō)出只是后背痛。那么，問(wèn)題來(lái)了，如果是既有胸痛，又有后背痛，這種情況可能提示哪些嚴(yán)重疾?。吭\斷疾病就跟破案一樣，先要找嚴(yán)重的疾病去排除，否則的話可能給患者帶來(lái)災(zāi)難性后果。下面給大家介紹一下。 如果提問(wèn)者真的是既有胸痛，又有后背痛，我作為一名心胸外科醫(yī)生，我的第一個(gè)感覺(jué)就是要需要警惕幾種嚴(yán)重心血管疾病。 1、急性心肌梗死 對(duì)于胸背痛心血管疾病中最嚴(yán)重的一種疾病之一。急性心肌梗死屬于冠心病范疇，很多急性心肌梗死患者在發(fā)作后，會(huì)出現(xiàn)胸痛，同時(shí)有后背痛，這時(shí)候就要注意想到心梗的可能性，及時(shí)查心電圖和心肌酶。其實(shí)，不光是急性心肌梗死，有些心絞痛患者發(fā)作時(shí)也會(huì)出現(xiàn)胸背痛的表現(xiàn)，希望大家遇到胸背痛能夠想到這種可能性。 2、主動(dòng)脈夾層 主動(dòng)脈夾層是一種危重的心血管疾病，因?yàn)槠淦鸩〖?，病情重，患者隨時(shí)可能死亡，所以其危重程度甚至超越急性心肌梗死。主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)可以表現(xiàn)為胸背痛，也就是醫(yī)生常常說(shuō)的前胸痛可以放射至后背，這種情況很危急，一旦明確診斷，盡快的開(kāi)展手術(shù)治療可能是唯一機(jī)會(huì)。 3、肺栓塞 對(duì)于肺栓塞這個(gè)疾病，以前我們認(rèn)識(shí)不深刻，現(xiàn)在隨著多層螺旋CT的普及，人們對(duì)于它的認(rèn)識(shí)是越來(lái)越深刻，于是發(fā)現(xiàn)有一部分胸背痛的患者最后診斷是肺栓塞。所以說(shuō)，如果你發(fā)現(xiàn)了胸背痛患者后，排除了急性心肌梗死和主動(dòng)脈夾層，還要想到肺栓塞的可能性，初步篩查可以靠血?dú)夥治龊虳2聚體，進(jìn)一步檢查可以靠加強(qiáng)CT。 以上就是我從一個(gè)心胸外科科醫(yī)生對(duì)于胸背痛可能涉及到疾病的一些認(rèn)識(shí)，希望對(duì)大家有所幫助。如果大家平時(shí)生活中遇到胸背痛的情況，一定別忽視，因?yàn)檫@真的可能隱藏著一些嚴(yán)重疾病在其中。2020年08月24日3116
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田穎主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-山東 心血管內(nèi)科 心絞痛、心肌梗死、氣胸、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、消化性潰瘍、急性胰腺炎、肋間神經(jīng)痛等多種疾病都可引起胸痛。醫(yī)生要快速做出判斷，通常會(huì)問(wèn)到以下問(wèn)題：1.胸痛部位、范圍，有無(wú)其他部位牽涉痛?胸痛為胸骨后？心前區(qū)？胸骨左側(cè)或右側(cè)？胸痛時(shí)是否伴有頸部、咽部、下頜部、肩背部、上肢、腰腹部的牽涉痛？范圍多大？2.胸痛類(lèi)型?壓迫性疼痛？悶痛？緊縮樣痛？隱痛？針扎樣刺痛？燒灼樣痛？壓榨性痛？頻死感？撕裂樣劇痛？3.胸痛發(fā)作是否有誘因？勞累？劇烈活動(dòng)？情緒激動(dòng)？受涼？饑餓或飽餐？劇烈咳嗽？持重物？深呼吸？體位變換？4.胸痛發(fā)作時(shí)間及頻率？幾小時(shí)？幾天？幾個(gè)月？促使此次就診的原因？癥狀加重多長(zhǎng)時(shí)間？多長(zhǎng)時(shí)間發(fā)作一次？每次發(fā)作持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間（3~5分鐘？半小時(shí)以上？數(shù)小時(shí)？）5.什么情況下胸痛可以緩解？含服速效救心丸、硝酸甘油？休息一會(huì)兒？進(jìn)食后？屏住呼吸？彎腰屈膝？6.胸痛發(fā)作時(shí)有無(wú)其他不適？心慌？頭暈或暈倒？呼吸困難？咯血？劇烈腰腹痛？反酸燒心？惡心嘔吐？7.就醫(yī)及既往服藥情況？是否看過(guò)醫(yī)生？做過(guò)哪些檢查（如抽血化驗(yàn)、心電圖、胸片、CT等）？是否服過(guò)藥物？藥物是否有效？最后，給大家分享一個(gè)胸痛病人的就診描述，堪稱標(biāo)準(zhǔn)模板，請(qǐng)大家觀摩學(xué)習(xí)哈！“醫(yī)生，我最近1周，爬樓梯后總覺(jué)得心前區(qū)悶痛，脖子發(fā)緊，氣短，每次犯病時(shí)休息幾分鐘能緩解，每天都能發(fā)作1-2次，我沒(méi)在意。今天又犯了，疼痛時(shí)間延長(zhǎng)了（持續(xù)半個(gè)多小時(shí)），休息一會(huì)兒也不緩解，在附近衛(wèi)生院做了個(gè)心電圖，醫(yī)生讓我含服1片硝酸甘油，5-10分鐘后疼痛減輕，建議我來(lái)這兒進(jìn)一步檢查。”希望大家都“有備而來(lái)”，這樣就診時(shí)就不會(huì)手忙腳亂啦~2020年08月13日1645
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孫普增主任醫(yī)師 陽(yáng)谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 胸痛分為致命性胸痛和非致命性胸痛。 『致命性心源性胸痛』 01.急性冠狀動(dòng)脈綜合征 急性心肌梗死的胸痛強(qiáng)度輕重不一，從無(wú)癥狀或輕微癥狀到心臟性猝死或嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙均可出現(xiàn)。 原有心絞痛患者疼痛部位和性質(zhì)類(lèi)似心絞痛，但多無(wú)明顯誘因，程度較重且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，休息或含服硝酸甘油不能緩解，常伴煩躁不安、出汗、恐懼或有瀕死感。 部分患者疼痛位于上腹部被誤認(rèn)為胃穿孔或急性胰腺炎等消化系統(tǒng)急腹癥，部分患者疼痛放射至下頜、背部被誤認(rèn)為骨關(guān)節(jié)痛。NSTE-ACS的心電圖表現(xiàn)為至少2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段壓低>0.1mV或者T波改變，并呈動(dòng)態(tài)變化。 STEMI典型心電圖表現(xiàn)為相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯也提示STEMI； cTnI或cTnT峰值超過(guò)正常對(duì)照值的99百分位可考慮心梗診斷； 肌酸激酶同工酶(CK-MB)對(duì)判斷心肌壞死也有較好的特異性，可用于判斷再發(fā)心肌梗死。 具備臨床癥狀（持續(xù)性胸痛大于30分鐘）、心電圖（有ST-T的動(dòng)態(tài)變化）、血清生化標(biāo)記物測(cè)定（心肌酶升高）3個(gè)特征中的2個(gè)即可診斷急性心肌梗死。 急性心肌梗死一旦確立診斷，應(yīng)按指南規(guī)范及時(shí)治療，早期再灌注治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵措施。 02.主動(dòng)脈夾層 臨床表現(xiàn)為突發(fā)心前區(qū)、背部或腰部劇烈撕刀割樣、裂樣疼痛是最常見(jiàn)且特征性的癥狀，性質(zhì)劇烈難以忍受，可伴煩躁大汗惡心嘔吐及瀕死感。 疼痛部位多位于胸骨區(qū)，可向肩胛區(qū)及后背擴(kuò)展。疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，阿片類(lèi)藥物效果不佳?？砂橛蟹种?dòng)脈急性閉塞表現(xiàn)，腦、心肌、腸、腎臟以及脊髓均可累及。 超聲心動(dòng)圖可發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈根部擴(kuò)張夾層處主動(dòng)脈壁假腔形成，是否合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和心臟壓塞。 主動(dòng)脈 CTA可顯示主動(dòng)脈腔內(nèi)膜片、假腔及主動(dòng)脈內(nèi)膜和中層之間夾層等征象，明確急性主動(dòng)脈夾層的分型及受累范圍。 『致命性非心源性胸痛』 03.急性肺栓塞 肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，大面積肺栓塞出現(xiàn)胸痛、咯血、呼吸困難、低氧血癥，甚至?xí)炟省? 主要體征為肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，頸靜脈充、盈肝大、下肢水腫等。心電圖有 SⅠQⅢTⅢ改變，胸導(dǎo)R波過(guò)渡區(qū)左移和右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置。 超聲心動(dòng)圖為肺動(dòng)脈高壓、右心擴(kuò)大和右心負(fù)荷過(guò)重的表現(xiàn)。肺動(dòng)脈CTA對(duì)較大分支肺動(dòng)脈栓塞診斷價(jià)值較大。 04.氣胸 臨床表現(xiàn)為突發(fā)劇烈的胸痛、呼吸困難，胸痛可放射至同側(cè)肩部、對(duì)側(cè)胸廓或腹部，類(lèi)似急性心肌梗死或急腹癥。 左側(cè)氣胸會(huì)出現(xiàn)心電圖異常Q波，酷似急性心肌梗死，但氣胸引流后心電圖恢復(fù)正常。 查體有氣胸側(cè)胸廓運(yùn)動(dòng)減弱，縱隔移位，叩診鼓音，語(yǔ)顫減弱或消失，呼吸音消失。胸部X線示肺外周部分空氣，無(wú)肺紋理可確診。 『非致命性心源性胸痛』 05.穩(wěn)定性心絞痛 符合缺血性心絞痛特點(diǎn)，胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，偶伴瀕死的恐懼感，主要位于胸骨后，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側(cè)面，也可放射至頸與下頜部，持續(xù)數(shù)分鐘，往往經(jīng)休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失。 發(fā)作常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)所激發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過(guò)速、休克等也可誘發(fā)。 典型的心絞痛常在相似的條件下發(fā)生。1-3個(gè)月內(nèi)心絞痛發(fā)作的頻率、持續(xù)時(shí)間，誘發(fā)胸痛的勞力程度及含服硝酸酯類(lèi)后癥狀緩解的時(shí)間保持穩(wěn)定。 心絞痛發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性ST段移位，常見(jiàn)ST段壓低0.1mV以上，發(fā)作緩解后恢復(fù)，有時(shí)出現(xiàn)T波倒置。 靜息心電圖ST段壓低（水平型或下斜型）或T波倒置的患者，發(fā)作時(shí)可變?yōu)闊o(wú)壓低或直立的所謂“假性正?；?，也支持心肌缺血的診斷。 06.變異性心絞痛 多在靜息時(shí)發(fā)生，無(wú)體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)等誘因，集中在午夜至上午8點(diǎn)之間。 發(fā)病基礎(chǔ)為冠脈痙攣，吸煙是最重要誘發(fā)因素。經(jīng)典發(fā)作時(shí)心電圖表現(xiàn)為ST段抬高，而不是一般心絞痛發(fā)作時(shí)的ST段壓低。非完全閉塞性痙攣表現(xiàn)為ST段壓低或T波改變。 動(dòng)態(tài)ECG發(fā)現(xiàn)，多為無(wú)癥狀性，嚴(yán)重持續(xù)痙攣可導(dǎo)致急性心肌梗死，惡性心律失常甚至猝死。 07.X綜合征 患者具有心絞痛或類(lèi)似心絞痛的胸痛，平板運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)ST段下移而冠狀動(dòng)脈造影無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。 目前發(fā)病機(jī)制尚不清楚可能與微血管灌注功能障礙、交感迷走神經(jīng)平衡失調(diào)以及患者痛閾降低有關(guān)。 絕經(jīng)前期女性多見(jiàn)，心電圖可以正常，也可以有非特異性ST-T改變。 08.急性心包炎 胸骨后心前區(qū)疼痛為急性心包炎的特征，疼痛性質(zhì)尖銳與呼吸運(yùn)動(dòng)相關(guān)，常因深呼吸、咳嗽、變換體位加劇，可放射到頸部、左肩、左臂也可達(dá)上腹部。 心包摩擦音在胸骨左緣第三、四肋間、胸骨下部和劍突附近最清楚，持續(xù)時(shí)間不等。 急性心包炎的心電圖除aVR和V1外所有導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向下抬高，aVR和V1導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。 這些改變可于數(shù)小時(shí)至數(shù)日后恢復(fù)正常，隨著ST段回到基線，T波逐漸低平倒置，數(shù)周至數(shù)月后恢復(fù)正常，也可長(zhǎng)期存在。 09.病毒性心肌炎 發(fā)病前1-3周有病毒感染前驅(qū)癥狀，隨后可以有心悸、胸痛、呼吸困難、水腫，甚至?xí)炟?、猝死? 檢查多有心律失常，心音低鈍，第三、第四心音奔馬律，心衰患者可有頸靜脈怒張、肺部濕羅音、肝大等體征。 心電圖變化可有房早室早、傳導(dǎo)阻滯及非特異性ST段抬高，T波倒置及QT間期延長(zhǎng)等。心肌酶升高持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，心臟核磁有釓延遲增強(qiáng)心肌片狀強(qiáng)化特征性改變。 10.肥厚性梗阻性心肌病 最常見(jiàn)癥狀是勞力性呼吸困難和乏力，1/3可有勞力性胸痛，似心絞痛，但可不典型。 心室流出道梗阻的患者胸骨左緣下段心尖內(nèi)側(cè)可聽(tīng)到收縮中期或晚期噴射性雜音，向心尖傳播，可伴有收縮期震顫。 心電圖變化多變，主要表現(xiàn)為QRS波左室高電壓、ST段壓低和T波導(dǎo)致、異常Q波，多見(jiàn)于I、aVL、V4-V6導(dǎo)聯(lián)。 超聲心動(dòng)圖檢查心室間隔厚度＞15mm或與后壁厚度之比≥1.3需考慮診斷。伴有流出道梗阻的病例可見(jiàn)心臟收縮時(shí)二尖瓣前瓣葉向前移位。 11.應(yīng)激性心肌病 是指由于各種應(yīng)激因素誘發(fā)的左室心尖部呈球形擴(kuò)張伴室壁運(yùn)動(dòng)障礙，表現(xiàn)為左心室功能不全，影像學(xué)與心電圖呈一過(guò)性改變的一組癥候群。 臨床表現(xiàn)有劇烈胸痛，心電圖酷似急性心肌梗死的改變，可伴有心肌生物酶學(xué)標(biāo)志物的升高，但冠狀動(dòng)脈造影多數(shù)正常。 12.二尖瓣脫垂 此種胸痛特征是：反復(fù)非典型性胸痛伴二尖瓣反流性雜音或喀喇音，常伴有胸前區(qū)不適、胸悶、心悸、心電圖示特異性T波異常，心臟超聲可確診。 13.主動(dòng)脈瓣重度狹窄 典型表現(xiàn)三聯(lián)征：心絞痛、暈厥和心力衰竭。主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)遞增-遞減型收縮期雜音。超聲心動(dòng)圖主動(dòng)脈瓣口面積小于1cm2可以確定診斷。 『非致命性非心源性胸痛』 14.胸膜炎與胸膜痛 年輕人居多，發(fā)病急，胸痛多伴有發(fā)熱或與呼吸相關(guān)，胸痛多刺痛，偶可聽(tīng)到胸膜摩擦音，胸片可有少量胸腔積液伴或不伴小片的肺滲出影。 15①肺部炎癥 有受涼感染史，胸痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、深呼吸時(shí)加劇，肺部聽(tīng)診有支氣管呼吸音及羅音，自細(xì)胞增多，胸片可見(jiàn)片狀致密影，即可確診。 16.肺 癌 以咳嗽伴有痰中帶血或咯血為首發(fā)癥狀，原發(fā)灶或腫物侵犯胸壁胸膜時(shí)亦可出現(xiàn)胸痛癥狀，可表現(xiàn)為隱痛、鈍痛，隨呼吸咳嗽加重，侵犯肋骨、脊柱時(shí)疼痛持續(xù)而明顯，且與呼吸咳嗽無(wú)關(guān)。 17.縱隔氣腫 胸骨后劇烈銳痛，向肩部放射，伴有呼吸困難，發(fā)紺，頸、前胸甚至面部皮下氣腫，有捻發(fā)感，X線檢查示縱隔增寬，本病常為食管穿孔所致。 18.消化系統(tǒng)疾病 食管炎癥、痙攣、功能失調(diào)和胃食管反流胸痛的特征表現(xiàn)為疼痛為燒灼性，常向胸骨放射，平躺加重而坐位緩解，吞咽可誘發(fā)，并且常在一次短暫劇痛后可持續(xù)幾個(gè)小時(shí)。食管癌為進(jìn)行性吞咽困難伴有不同程度的咽下疼痛，晚期可發(fā)生放射痛或持續(xù)性、穿透性胸背部疼痛。急性膽囊炎為發(fā)熱、黃疸，Murphy征陽(yáng)性。急性胰腺炎為中上腹劇烈疼痛，淀粉酶顯著升高。 19.神經(jīng)疾病胸痛 見(jiàn)于頸、胸椎骨質(zhì)增生，椎間盤(pán)變性后凸，及胸脊髓外腫瘤壓迫神經(jīng)根．呈燒灼樣、閃電樣胸痛，放射至肩及手部，活動(dòng)頸肩部深吸氣或打噴嚏及久臥加重，不典型病患者口含硝酸甘油可緩解。 20.帶狀皰疹 呈淺表性燒灼痛，亦可有深部位劇痛，出疹前難以診斷，但若胸痛局限于單側(cè)，不超過(guò)中線，受損皮膚有節(jié)段性感覺(jué)減退可提示本病。 21.肌肉、骨骼病引起的胸痛 如非化膿性肋軟骨炎(Tietze綜合征)、肌痙攣及纖維質(zhì)炎、肋間肌勞損、肋骨骨折等均可引起胸痛，其胸痛特點(diǎn)是局限、持續(xù)、部位確切，隨呼吸及身體活動(dòng)加重，局部可有壓痛點(diǎn)。 22.精神性胸痛 多有焦慮性、情感性疾病或軀體性精神病，胸痛表現(xiàn)多樣，性質(zhì)易變，短暫或持續(xù)，常訴心尖部疼痛，并用手指指示具體部位，自感呼吸困難，呈嘆氣樣，但必須排除器質(zhì)性疾病后方可確診。2020年08月05日2324
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陳偉鋼主任醫(yī)師 徐州市中心醫(yī)院 胸外科 患者朋友們，你們好！我是徐州市中心醫(yī)院胸外科的陳偉鋼醫(yī)生。在臨床工作中，經(jīng)常會(huì)碰到病人問(wèn)：大夫，我覺(jué)得胸痛不舒服，怎么辦？我沒(méi)有受過(guò)外傷，無(wú)緣無(wú)故就胸痛，怎么辦？我胸痛了一段時(shí)間了，一直沒(méi)好，怎么辦？有的患者甚至多次就診，造成很大的心理負(fù)擔(dān)。下面我就把胸痛的知識(shí)簡(jiǎn)單歸納一下，給大家做個(gè)介紹。 胸痛是臨床上最常見(jiàn)的癥狀之一，但是引起胸痛的原因卻是多種多樣，主要?dú)w納有以下幾種原因： 1、心血管系統(tǒng)疾?。汗谛牟?、心絞痛、主動(dòng)脈夾層及急性非特異性心包炎等。 2. 肺臟疾?。悍伟?、氣胸、肺栓塞以及有些肺部炎癥等。 3. 胸膜胸壁疾?。盒啬ぱ住⒗哕浌茄?、胸壁神經(jīng)性疼痛等。 4.肌肉骨骼疾?。捍蟛糠钟忻鞔_的外傷或扭傷病史。 5. 消化系統(tǒng)疾?。悍盗餍允彻苎?、返流性胃炎、消化道潰瘍、食管痙攣等。 6.精神方面原因：焦慮、抑郁、驚恐 及癔癥等。 要明確是什么原因引起的胸痛，我們還需要進(jìn)一步的了解胸痛的性質(zhì)、胸痛的位置、胸痛的發(fā)作時(shí)間，發(fā)作頻率、胸痛的伴隨癥狀等情況。結(jié)合這些情況，我們還需進(jìn)一步完善心電圖、胸片、胸部CT以及查血等必要的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，才能更好的確診。 胸痛中最危險(xiǎn)的是冠心病、肺栓塞以及張力性氣胸，我們要尤其引起重視，一定要盡早排除。而最最常見(jiàn)的胸痛，往往是胸壁神經(jīng)性疼痛，對(duì)這類(lèi)胸痛，往往是可以自愈的，治療上大部分僅僅需要對(duì)癥止疼或局部理療即可。2020年03月06日2411
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肺栓塞相關(guān)科普號(hào)
劉曉利醫(yī)生的科普號(hào)
劉曉利 副主任醫(yī)師
上海市同濟(jì)醫(yī)院
老年醫(yī)學(xué)科
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周志偉醫(yī)生的科普號(hào)
周志偉 主治醫(yī)師
福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院
血管外科
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骨關(guān)節(jié)醫(yī)生劉寧
劉寧 主任醫(yī)師
哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院
骨科
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