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張步升副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心外科 肺動(dòng)脈栓塞：是臨床上常見(jiàn)的心血管系統(tǒng)的急重癥疾病之一，它是由內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或分支引起的肺循環(huán)障礙。根據(jù)栓子的類型可分為：血栓栓塞、脂肪栓塞、空氣栓塞、羊水栓塞、腫瘤栓塞等，其中最常見(jiàn)的是血栓栓塞。引起肺動(dòng)脈栓塞的原因1.血栓形成肺動(dòng)脈血栓栓塞的栓子通常來(lái)源于下肢或盆腔的深靜脈，而血液呈高凝狀態(tài)、血流淤滯、靜脈血管損傷是血栓形成的促進(jìn)因素。因此，長(zhǎng)時(shí)間的臥床或者制動(dòng)、髖部和下肢的手術(shù)、腫瘤和靜脈內(nèi)置管的患者，容易誘發(fā)下肢或盆腔內(nèi)深靜脈血栓形成。血栓栓子脫落后隨著血液循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈主干或者分支內(nèi)，即造成肺動(dòng)脈血栓栓塞。2.外傷外傷引起的肺動(dòng)脈栓塞多為脂肪栓塞或空氣栓塞。下肢、髖部或骨盆骨折可引起骨髓腔內(nèi)的脂肪顆粒進(jìn)入靜脈血液中，導(dǎo)致肺動(dòng)脈脂肪栓塞。外傷過(guò)程中也可能造成空氣進(jìn)入到受損的血管內(nèi)，導(dǎo)致肺動(dòng)脈的空氣栓塞。3.腫瘤惡性腫瘤患者一方面血液系統(tǒng)呈高凝狀態(tài)，容易誘發(fā)深靜脈血栓形成導(dǎo)致肺動(dòng)脈血栓栓塞；另一方面腫瘤轉(zhuǎn)移或直接侵犯至靜脈系統(tǒng)，可形成癌栓導(dǎo)致肺動(dòng)脈腫瘤栓塞。4.妊娠和分娩妊娠時(shí)腹腔和盆腔內(nèi)壓力升高，可造成靜脈內(nèi)血流緩慢，促進(jìn)靜脈血栓形成。分娩時(shí)羊膜腔內(nèi)壓力升高、胎膜破裂和子宮損傷，容易引起羊水進(jìn)入母體的血液循環(huán)，導(dǎo)致肺動(dòng)脈的羊水栓塞。5.易栓癥易栓癥是指血液系統(tǒng)內(nèi)的抗凝蛋白、凝血因子和纖溶蛋白等遺傳性或獲得性的缺陷，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)高血栓栓塞傾向的一類疾病，包括遺傳性易栓癥和獲得性易栓癥。遺傳性易栓癥包括遺傳性抗凝血酶缺血癥、遺傳性蛋白C和蛋白S缺陷癥、高同型半胱氨酸血癥等；獲得性易栓癥包括抗心磷脂綜合征、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥等。肺動(dòng)脈栓塞的臨床表現(xiàn)肺動(dòng)脈栓塞的臨床表現(xiàn)多樣，程度取決于肺動(dòng)脈栓塞的部位、范圍和患者的心肺基礎(chǔ)功能情況。典型的肺動(dòng)脈栓塞臨床表現(xiàn)包括：1.呼吸困難呼吸困難是肺栓塞最常見(jiàn)的癥狀。急性或輕癥患者以活動(dòng)后呼吸困難為主，靜息狀態(tài)下可減輕或緩解；慢性或重癥患者可出現(xiàn)持續(xù)性嚴(yán)重呼吸困難的表現(xiàn)。2.胸痛胸痛為突然發(fā)生，多與呼吸和咳嗽有關(guān)。胸痛的部位多在胸壁兩側(cè)，也有部分患者的胸痛位于胸骨后方。3.咯血咯血指的是咳血或者痰中帶血，出現(xiàn)咯血的癥狀往往提示肺動(dòng)脈栓塞已經(jīng)造成了肺組織的梗死?？┭嘣诜喂Ｋ篮?4h內(nèi)發(fā)生，出血量一般不多，早期血液顏色呈鮮紅色，數(shù)天后可轉(zhuǎn)變成暗紅色。4.暈厥和猝死暈厥和猝死是急性肺動(dòng)脈栓塞最危重的臨床表現(xiàn)，往往提示肺動(dòng)脈主干的嚴(yán)重栓塞或者大面積的肺動(dòng)脈分支栓塞，導(dǎo)致急性右心衰竭和心源性休克。肺動(dòng)脈栓塞的診斷一旦患者出現(xiàn)突發(fā)的呼吸困難、胸痛和咯血等臨床表現(xiàn)，需要立即就診。因?yàn)樯鲜霾糠峙R床表現(xiàn)在急性心梗、主動(dòng)脈夾層、急性胸膜炎等疾病中也會(huì)出現(xiàn)，所以需要進(jìn)一步行血液和影像學(xué)檢查以明確診斷。常用的輔助檢查的手段包括：凝血功能和血清D二聚體的檢測(cè)、血?dú)庵笜?biāo)的檢測(cè)、心電圖、超聲心動(dòng)圖、下肢靜脈超聲、肺通氣/灌注顯像、肺動(dòng)脈CT顯像和肺動(dòng)脈造影，其中肺動(dòng)脈CT顯像和肺動(dòng)脈造影是目前明確肺動(dòng)脈栓塞診斷的主要檢查手段。肺動(dòng)脈栓塞的治療和預(yù)防對(duì)于急性肺動(dòng)脈栓塞患者，首先要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、生命體征情況、影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行危險(xiǎn)程度的分級(jí)，臨床上分為低危、中低危、中高危和高危。低危和中低?；颊叩姆蝿?dòng)脈栓塞的部位一般位于分支遠(yuǎn)端，范圍局限，血壓和心率等生命體征穩(wěn)定，沒(méi)有右心功能不全和心肌損傷，治療上以抗凝治療和對(duì)癥治療為主。高危和中高?；颊咭?yàn)榇竺娣e的肺動(dòng)脈主干和分支栓塞，引起急性右心功能衰竭和心源性休克，危及生命，需要緊急開(kāi)通栓塞的肺動(dòng)脈主干和分支，保證肺循環(huán)的血流再灌注。治療上目前包括全身靜脈溶栓治療、經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療（經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈溶栓和血栓抽吸）、外科肺動(dòng)脈血栓清除術(shù)。大多數(shù)肺動(dòng)脈栓塞經(jīng)正確治療后預(yù)后良好，進(jìn)一步提高肺栓塞的診斷意識(shí)，減少誤診和漏診是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。肺動(dòng)脈栓塞的預(yù)防對(duì)下肢靜脈曲張、靜脈炎等疾病應(yīng)及時(shí)徹底治療，避免下肢深靜脈血栓形成。對(duì)于已經(jīng)形成下肢深靜脈血栓的患者必須遵醫(yī)囑進(jìn)行正規(guī)的抗凝治療，預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生。下肢深靜脈血栓形成的患者如果存在抗凝治療禁忌，或者接受了足夠強(qiáng)度的抗凝治療仍然發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞，需要進(jìn)行下腔靜脈濾器的植入手術(shù)。避免長(zhǎng)期臥床或制動(dòng)，對(duì)于重大手術(shù)的患者鼓勵(lì)手術(shù)后早期下床活動(dòng)。圍術(shù)期可預(yù)防使用抗凝藥物，或應(yīng)用梯度加壓彈力襪、間歇充氣壓力泵和靜脈足泵等裝置。對(duì)慢性心肺疾病或腫瘤患者要提高可能并發(fā)肺動(dòng)脈栓塞的警惕性，高危無(wú)抗凝禁忌的患者可用抗凝藥物治療。2021年03月03日
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姜蓉副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 心內(nèi)科 毛，我這得往醫(yī)院跑好幾趟，你有聽(tīng)到什么奇怪的聲音病嗎？沒(méi)有啊，你有心臟病嗎？他們他們都說(shuō)我有心絞痛，可我吃了吃像我應(yīng)該也沒(méi)有什么作用，他們還給我做了好好檢查，哎，今天他C體沒(méi)有帶，哎，這還出血了，哎，這個(gè)體終于找到了，原來(lái)是你。 急性肺栓塞有的時(shí)候心電圖會(huì)有不一樣的表現(xiàn)，比如ICE13T3電軸右偏右數(shù)支傳導(dǎo)組織，所以不要忽視心電圖給我們的提示。我是醫(yī)生江龍，跟我一起了解肺栓色天天完整的故事。2020年12月03日1114
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任師顏主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 血管外科 大家好，我是任大夫，在臨床上化驗(yàn)單上經(jīng)常會(huì)顯示這個(gè)纖維蛋白原升高，纖維蛋白原是肝臟產(chǎn)生的一種凝血因子，在凝血酶的幫助下能夠形成纖維蛋白，聚合成纖維絲狀東西，聚后。 形成血凝塊。 達(dá)到止血的目的。 他的身高見(jiàn)于一些抽煙的患者。 沒(méi)有任何的炎癥，只有抽煙，長(zhǎng)期抽煙會(huì)升高，因?yàn)槌闊煴旧頃?huì)造成一些肺的炎癥，以及一些急性或者慢性的炎癥，感染、燒傷、休克、嚴(yán)重的組織損傷、外科手術(shù)、腫瘤、腎臟疾病以及妊娠。 這些因素沒(méi)有一些特異性，關(guān)鍵是要注意纖維蛋白升高，要預(yù)防血栓的形成，要預(yù)防下肢心經(jīng)血栓或者是肺栓塞的形成，這是主要的。至于原因范圍很廣，很難確定是某種原因，需要根據(jù)病人的具體情況去查找，如果沒(méi)有任何炎癥的話，就要問(wèn)病人是否抽煙，或者是身體任何部位有沒(méi)有炎癥。 需要去檢查。 關(guān)鍵的目的，重要的意義在于預(yù)防和發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓，或者是發(fā)現(xiàn)肺栓塞，避免造成因?yàn)榉嗡ㄈ鸬拟馈? 我是任大夫，有什么問(wèn)題歡迎在評(píng)論區(qū)留言。 關(guān)注醫(yī)生任時(shí)言，祝你健康長(zhǎng)壽100年。2020年11月27日1224
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 我們?cè)谂R床上經(jīng)常使用一個(gè)檢查指標(biāo)，叫D-二聚體。名字叫的怪怪的。那么，D-二聚體什么時(shí)候檢查？升高降低又有什么樣的意義呢？ D-二聚體是纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)的作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物。是特異性的纖溶標(biāo)志物。在血栓栓塞時(shí)，因?yàn)檠▋?nèi)纖溶蛋白的溶解，產(chǎn)生D-二聚體。所以，使血液中的D-二聚體濃度升高。 什么意思呢，兩軍對(duì)擂時(shí)要想知道是否有敵人？敵人實(shí)力是否大？敵人是否兇惡？我們通過(guò)一個(gè)什么樣的指標(biāo)呢？通過(guò)看我軍傷員多不多。通過(guò)抬擔(dān)架的救護(hù)隊(duì)的。我軍的傷員比較多，表明敵人實(shí)力雄厚，表明敵人兇惡。所以，這是通過(guò)我軍轉(zhuǎn)回來(lái)的傷員多少來(lái)，估測(cè)敵人的有無(wú)和力量大小的一這個(gè)方法。我們就是通過(guò)血液當(dāng)中的D-二聚體水平來(lái)判斷，我們身體內(nèi)有沒(méi)有血栓栓塞，血栓栓塞的程度和廣泛性。 不過(guò)，在臨床上D-二聚體這個(gè)指標(biāo)敏感性比較高，特異性比較低，也就是它的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值一般般，但是陰性預(yù)測(cè)價(jià)值比較大。意思就是只要有血栓栓塞事件就比較容易出現(xiàn)升高，甚至在一些其他情況下也引起升高。D-二聚體對(duì)于排除血栓栓塞事件，有比較重大的價(jià)值。比如說(shuō)我們?cè)趹岩煞嗡ㄈ麜r(shí)，如果D-二聚體水平不高，多數(shù)情況下可以排除。但是第二聚體升高不一定馬上能診斷肺栓塞，還要根據(jù)其他的一些臨床表現(xiàn)綜合考慮。 近年來(lái)，隨著技術(shù)的進(jìn)步，D-二聚體測(cè)定進(jìn)展到有高度敏感的測(cè)定方法。例如說(shuō)酶聯(lián)免疫法這種測(cè)定方法，排除肺栓塞的價(jià)值比較高。 最后，歸納起來(lái)，D-二聚體升高有可能會(huì)是肺栓塞，也有可能是其他些情況，要結(jié)合臨床。如果D-二聚體正常范圍，基本可以排除肺栓塞這種疾病。2020年07月13日4212
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王智剛主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 肺血栓栓塞癥簡(jiǎn)稱PTE，引起PTE的血栓主要來(lái)源于下肢的深靜脈血栓形成(DVT)。PTE和 DVT 合稱為靜脈血栓栓塞癥(VTE)。如何通過(guò)檢查項(xiàng)目確定肺栓塞。 一、疑診相關(guān)檢查 1、血漿D-二聚體:D二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物,為特異性D繼發(fā)性纖溶標(biāo)志物。血栓形成時(shí)因血栓纖維蛋白溶解導(dǎo)致D-二聚體濃度升高。D-二聚體分子量的異質(zhì)性很大,基于不同原理的試驗(yàn)方法對(duì)D-二聚體檢測(cè)的敏感性差異顯著。因此,臨床醫(yī)師應(yīng)了解本醫(yī)療機(jī)構(gòu)所使用D-二聚體檢測(cè)方法的診斷效能。采用酶聯(lián)免疫吸附分析、酶聯(lián)免疫熒光分析、高敏感度定量微粒凝集法和化學(xué)發(fā)光法等D-二聚體檢測(cè),敏感性高,其陰性結(jié)果在低、中度臨床可能性患者中,能有效排除急性VTE。 D-二聚體對(duì)急性PTE的診斷敏感度在92%-100%,對(duì)于低度或中度臨床可能性患者具有較高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值,若D-二聚體含量50歲患者為年齡(歲) ×10 μg/L]可使特異度增加到34%-46%,敏感度>97%。 2、動(dòng)脈血?dú)夥治?急性PTE常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥和肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差[P(A-a) O2]增大。但部分患者的結(jié)果可以正常,40% PTE患者動(dòng)脈血氧飽和度正常,20% PTE患者肺泡-動(dòng)脈氧分壓差正常。 3、血漿肌鈣蛋白:包括肌鈣蛋白I(cTNI)及肌鈣蛋白T( cTNT),是評(píng)價(jià)心肌損傷的指標(biāo)。急性PTE并發(fā)右心功能不全(RVD)可引起肌鈣蛋白升高,水平越高,提示心肌損傷程度越嚴(yán)重。目前認(rèn)為肌鈣蛋白升高提示急性PTE患者預(yù)后不良。 4、腦鈉肽( BNP)和N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP) : BNP和NT-proBNP是心室肌細(xì)胞在心室擴(kuò)張或壓力負(fù)荷增加時(shí)合成和分泌的心源性激素，急性PTE患者右心室后負(fù)荷增加,室壁張力增高,血BNP和NT-proBNP水平升高,升高水平可反映RVD及血流動(dòng)力學(xué)紊亂嚴(yán)重程度,無(wú)明確心臟基礎(chǔ)疾病者如果BNP或NT-proBNP增高,需考慮PTE可能;同時(shí)該指標(biāo)也可用于評(píng)估急性PTE的預(yù)后。 5、心電圖:大多數(shù)病例表現(xiàn)有非特異性的心電圖異常。較為多見(jiàn)的表現(xiàn)包括V1~V4的T波改變和ST段異常;部分病例可出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ征(即Ⅰ導(dǎo)S波加深,Ⅲ導(dǎo)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置);其他心電圖改變包括完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯;肺型P波;電軸右偏,順鐘向轉(zhuǎn)位等。心電圖改變多在發(fā)病后即刻開(kāi)始出現(xiàn),以后隨病程的發(fā)展演變而呈動(dòng)態(tài)變化。觀察到心電圖的動(dòng)態(tài)改變較之靜態(tài)異常對(duì)于提示PTE具有更大意義 心電圖表現(xiàn)有助于預(yù)測(cè)急性PTE不良預(yù)后,與不良預(yù)后相關(guān)的表現(xiàn)包括:竇性心動(dòng)過(guò)速、新發(fā)的心房顫動(dòng)、新發(fā)的完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、SⅠQⅢTⅢ征、V1- V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置或ST段異常等。 6、胸部X線片:PTE患者胸部X線片常有異常表現(xiàn):區(qū)域性肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失,肺野透亮度增加,肺野局部浸潤(rùn)性陰影,尖端指向肺門的楔形陰影,肺不張或膨脹不全,右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?肺動(dòng)脈段膨隆以及右心室擴(kuò)大征,患側(cè)橫膈抬高,少至中量胸腔積液征等。但這些表現(xiàn)均缺乏特異性,僅憑胸部X線片不能確診或排除PTE。 7、超聲心動(dòng)圖:超聲心動(dòng)圖在提示PTE診斷和排除其他心血管疾患方面有重要價(jià)值。超聲心動(dòng)圖檢查可發(fā)現(xiàn)右心室后負(fù)荷過(guò)重征象,包括出現(xiàn)右心室擴(kuò)大、右心室游離壁運(yùn)動(dòng)減低,室間隔平直,三尖瓣反流速度增快、三尖瓣收縮期位移減低。超聲心動(dòng)圖可作為危險(xiǎn)分層重要依據(jù)。在少數(shù)患者,若超聲發(fā)現(xiàn)右心系統(tǒng)(包括右心房、右心室及肺動(dòng)脈)血栓,同時(shí)臨床表現(xiàn)符合PTE,即可診斷PTE。 超聲心動(dòng)圖檢查可床旁進(jìn)行,在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的疑似PTE中有診斷及排除診斷價(jià)值,如果超聲心動(dòng)圖檢查顯示無(wú)右心室負(fù)荷過(guò)重或功能不全征象,應(yīng)尋找其他導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的原因。 8、如何去疑診 （1）推薦基于臨床經(jīng)驗(yàn)或應(yīng)用臨床可能性評(píng)分(簡(jiǎn)化的Wells評(píng)分、修訂的Geneva評(píng)分量表)對(duì)急性PTE進(jìn)行疑診的臨床評(píng)估。 （2）推薦臨床評(píng)估聯(lián)合D-二聚體檢測(cè)進(jìn)一步篩查急性PTE。 （3）臨床評(píng)估低度可能的患者,如D-二聚體檢測(cè)陰性,可基本除外急性PTE,如D-二聚體檢測(cè)陽(yáng)性,建議行確診檢查。 （4）臨床評(píng)估高度可能的患者,建議直接行確診檢查。 （5）評(píng)估D-二聚體檢測(cè)結(jié)果的診斷價(jià)值時(shí)應(yīng)該考慮年齡因素的影響,D-二聚體的正常閾值應(yīng)該根據(jù)年齡進(jìn)行修正。對(duì)臨床評(píng)估高度可能的患者,D-二聚體檢測(cè)陰性的可能性比較低,無(wú)論D-二聚體檢測(cè)結(jié)果如何,基于臨床經(jīng)驗(yàn)和臨床研究結(jié)果,應(yīng)進(jìn)行確診檢查。 二、確診相關(guān)影像學(xué)校查 PTE的確診檢查包括CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)、核素肺通氣/灌注(V/Q)顯像、磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA)、肺動(dòng)脈造影等,DVT確診影像學(xué)檢查包括加壓靜脈超聲(CUS)、CT靜脈造影(CTV)、核素靜脈顯像、靜脈造影等。 1、CTPA:CTPA可直觀地顯示肺動(dòng)脈內(nèi)血栓形態(tài)、部位及血管堵塞程度,對(duì)PTE診斷的敏感性和特異性均較高,且無(wú)創(chuàng)、便捷,目前已成為確診PTE的首選檢查方法,其直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損,部分或完全包圍在不透光的血流之間(軌道征),或呈完全充盈缺損,遠(yuǎn)端血管不顯影;間接征象包括肺野楔形、條帶狀密度增高影或盤狀肺不張,中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少或消失等。CTPA可同時(shí)顯示肺及肺外的其他胸部病變,具有重要的診斷和鑒別診斷價(jià)值。 2、V/Q顯像:V/Q顯像是PTE重要的診斷方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損,并與通氣顯像不匹配。但是由于許多疾病可以同時(shí)影響患者的肺通氣和血流狀況,致使V/Q顯像在結(jié)果判定上較為復(fù)雜,需密切結(jié)合臨床進(jìn)行判讀。 V/Q平面顯像結(jié)果分為3類: (1)高度可能:2個(gè)或2個(gè)以上肺段通氣/灌注不匹配；(2)正常;(3)非診斷性異常:非肺段性灌注缺損或2020年07月11日5319
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曹文蘭主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 腫瘤科 D-二聚體升高的 9 點(diǎn)解讀，別只想到肺栓塞！中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院腫瘤科曹文蘭寒輕梅瘦腫瘤時(shí)間5月1日D-二聚體是反映血栓形成與溶栓活性最重要的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（不同試劑正常值范圍不同，通常 < 0.5 mg/L）。那么，D-二聚體升高的原因都有哪些呢？本文將為你解答～ 一、靜脈血栓栓塞 靜脈血栓栓塞（VTE），包括深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。 2018 年《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》推薦： 臨床評(píng)估低度可能患者，如 D-二聚體檢測(cè)陰性，可基本除外急性 PE； 對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的 PE 疑診患者，D-二聚體意義不大，可直接進(jìn)行 CT 肺動(dòng)脈造影（CTPA）或超聲心動(dòng)圖檢查。 但放射性限制常讓醫(yī)生在選擇時(shí)萌生顧慮，2019 年來(lái)自麥克馬斯特大學(xué)的研究者創(chuàng)造了一個(gè)新方法，使 D-二聚體的診斷特異性大大提高。 該方法利用 C-PTP 將癥狀、心率、制動(dòng)、病史、惡性腫瘤狀態(tài)等賦以不同評(píng)分，累加判斷 PE 風(fēng)險(xiǎn)。 與既往排除標(biāo)準(zhǔn)不同（低危且D-二聚體 ＜ 0.5 mg/L），該研究認(rèn)為，低?；颊?D-二聚體 ＜ 1 mg/L、中?；颊?D-二聚體 ＜ 0.5 mg/L 可作為排除 PE 的標(biāo)準(zhǔn)。 此外，對(duì)于 > 50 歲的疑似 PE 患者，推薦增高 D-二聚體診斷閾值（年齡 * 0.01 mg/L），以提高疾病鑒別有效性。 二、主動(dòng)脈夾層 2017 年《主動(dòng)脈夾層診斷與治療規(guī)范中國(guó)專家共識(shí)》指出，D-二聚體快速升高擬診為主動(dòng)脈夾層（AD）可能性增大。 發(fā)病 24 小時(shí)內(nèi)，當(dāng) D-二聚體達(dá) 0.5 mg/L 時(shí)，其診斷急性主動(dòng)脈夾層（AAD）的敏感性為 100%，特異性為 67%，故可作為 AAD 診斷的排除指標(biāo)。三、心梗 在急性心梗（AMI）患者中可以觀察到 D-二聚體的升高，且使用尿激酶溶栓后 D-二聚體的濃度較前下降，因此，冠心病患者伴有升高的 D-二聚體可能預(yù)示著更高的 AMI 風(fēng)險(xiǎn)。 但其不是一個(gè)獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子，在 AMI 診斷中的敏感性與特異性尚不滿意，與 AMI 預(yù)后也存在矛盾，暫不能指導(dǎo)治療。四、溶栓治療 在溶栓治療后，D-二聚體短期內(nèi)明顯上升，而后逐漸下降，提示治療有效； D-二聚體持續(xù)上升或下降緩慢，提示存在新發(fā)血栓，溶栓藥物用量不足； D-二聚體變化不大，則可能為陳舊機(jī)化的血栓。 急性心梗、腦梗溶栓后，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在 1～6 小時(shí)，24 小時(shí)降至溶栓前水平；DVT 溶栓治療時(shí)，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在 24 小時(shí)或以后五、彌漫性血管內(nèi)凝血 彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），特征是微循環(huán)內(nèi)發(fā)生廣泛的纖維蛋白沉積和血小板聚集，導(dǎo)致彌漫性微血栓形成和繼發(fā)性纖溶狀態(tài)。 在 DIC 早期，D-二聚體即有升高，隨病程發(fā)展可持續(xù)升高 10 倍甚至 100 倍以上。因此，D-二聚體可作為 DIC 早期診斷和病程監(jiān)測(cè)的主要指標(biāo)，正常則除外 DIC。 此外，纖溶標(biāo)記物纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）與 D-二聚體合用的敏感性、特異性與診斷效率可分別達(dá)到 91%、94% 與 95%，故兩者在國(guó)際血栓與止血協(xié)會(huì)的 DIC 診斷標(biāo)準(zhǔn)中，作為高價(jià)值指標(biāo)計(jì)分項(xiàng)。 六、惡性腫瘤 腫瘤可引起 D-二聚體濃度升高，并可作為分期、預(yù)后等判斷標(biāo)準(zhǔn)。 姜烜星等對(duì) 150 例晚期結(jié)直腸癌患者及 150 例健康體檢者進(jìn)行了 D-二聚體檢測(cè)，比較發(fā)現(xiàn)化療前患者 D-二聚體水平明顯高于健康體檢者，化療有效者化療后 D-二聚體較化療前明顯降低，化療無(wú)效者化療后 D-二聚體較化療前明顯升高。 研究結(jié)果于 2019 年發(fā)表在《中國(guó)肛腸病雜志》，顯示化療前后 D-二聚體水平變化可作為初步預(yù)測(cè)晚期結(jié)直腸癌患者預(yù)后的指標(biāo)。 推測(cè)腫瘤患者中高凝血狀態(tài)，與組織因子依賴的外源性途徑以及非組織因子相關(guān)的腫瘤促凝作用有關(guān)。 如急性早幼粒白血病，腫瘤細(xì)胞破壞后釋放大量嗜天青顆粒，消耗凝血因子，促進(jìn)纖溶，導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血，D-二聚體異常升高，臨床表現(xiàn)出大范圍、難以糾正的出血，死亡率非常高。 七、腎功能不全 腎功能異?；颊叨喟橛?D-二聚體水平的升高，且隨 eGFR 的下降，升高明顯： 估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）30～60 mL/min，有很高比例伴有 D-二聚體升高； eGFR 15～30 mL/min，基本均存在 D-二聚體異常； eGFR < 15 mL/min，纖維蛋白降解減少，D-二聚體代謝半衰期延長(zhǎng)，水平升高顯著。八、肝病 D-二聚體的濃度可作為一個(gè)判斷肝臟受損程度的標(biāo)志： 肝功不全時(shí)，由于凝血因子合成不足，導(dǎo)致出血和啟動(dòng)凝血-纖溶的正反饋過(guò)程，D-二聚體繼發(fā)升高； 肝衰時(shí)，解毒作用下降，炎性因子和病原可損傷血管內(nèi)皮激活凝血，同時(shí)纖溶酶原激活物能力下降，也造成纖溶亢進(jìn)和 D-二聚體明顯升高； 肝癌時(shí)，通過(guò)分泌促凝因子，導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)和 D-二聚體升高。 九、妊娠 在妊娠期各個(gè)階段，均可存在靜脈血瘀滯、高凝狀態(tài)、血管壁損傷等與血栓形成有關(guān)的病理因素；生理改變則可導(dǎo)致靜脈內(nèi)血容量增加、靜脈血管擴(kuò)張，在妊娠 3 個(gè)月后更為明顯。 此時(shí)很難使用 D-二聚體來(lái)判斷血栓形成，更多強(qiáng)調(diào)的是超聲等影像學(xué)檢查。 此外，某些疾病，也會(huì)引起 D-二聚體增高。 妊高征：相較于正常孕婦，妊高征患者 D-二聚體升高更為明顯，原因可能是妊高征存在血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、胎盤缺血等變化，激活了繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)。 先兆子癇：先兆子癇患者 D-二聚體可達(dá)正常孕婦的 4 倍，尤以妊娠 Ⅲ 期變化最為明顯，分娩后 D-二聚體不降反升，至 4～6 周才恢復(fù)正常。主要病理改變?yōu)槟罨c纖溶增強(qiáng)，導(dǎo)致微血管血栓與 D-二聚體增高。掌握了 D-二聚體升高的意義之后，臨床遇到 D-二聚體升高，我們?cè)撊绾畏治觯?目前臨床 D-二聚體檢測(cè)常用于急性靜脈血栓栓塞癥、主動(dòng)脈夾層及 DIC 等的診療。 1. 排除診斷 根據(jù)上文，若 D-二聚體陰性，可基本排除急性肺栓塞、主動(dòng)脈夾層及 DIC 等疾病。 2. 結(jié)合臨床及其他檢測(cè)結(jié)果 若 D-二聚體陽(yáng)性，則需要結(jié)合臨床癥狀及其他輔助檢查綜合分析。 1）靜脈血栓栓塞D-二聚體檢測(cè)僅適用于急性 VTE 患者，癥狀超過(guò) 10 天，D-二聚體可逐漸回落。 對(duì)于血栓時(shí)間較長(zhǎng)、下肢肌間靜脈血栓、遠(yuǎn)端 PE 患者，D-二聚體可不升高，評(píng)估時(shí)須結(jié)合血栓形成的危險(xiǎn)因素、發(fā)病時(shí)長(zhǎng)、臨床癥狀以及其他輔助檢查。 2）主動(dòng)脈夾層 對(duì)于 AD 臨床評(píng)估可能性大的患者來(lái)說(shuō)，D-二聚體敏感性反而下降。因此，對(duì)于疑診 AD 患者，影像學(xué)檢查必不可少。 同樣根據(jù) 2017 共識(shí)，推薦全主動(dòng)脈 CTA 作為首選確診手段，因碘過(guò)敏、嚴(yán)重腎損、妊娠、甲亢不能行全主動(dòng)脈 CTA 時(shí)，可行 MRI 明確診斷。 3）DIC 根據(jù) 2017 年 DIC 診斷中國(guó)專家共識(shí)，D-二聚體升高不能直接診斷為 DIC，還需要利用積分系統(tǒng)（CDSS），進(jìn)行原發(fā)病、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原及部分活化凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原）的動(dòng)態(tài)評(píng)分。 4）妊娠 通常孕晚期 D-二聚體在 5 mg/L 以內(nèi)可被視為無(wú)明顯異常，做好出凝血監(jiān)測(cè)即可； 如果 D-二聚體大于 5 mg/L，且確定無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)，為預(yù)防深靜脈血栓，可給予低分子肝素鈉或鈣治療。（▲▼上下滑動(dòng)查看全部?jī)?nèi)容） 3. 不能解釋的 D-二聚體升高 對(duì)于對(duì)于不能解釋的 D-二聚體水平明顯升高，即使不存在臨床表現(xiàn)，也應(yīng)考慮 VTE 可能；在排除血栓性疾病和肝腎疾病后，應(yīng)高度懷疑惡性腫瘤可能。2020年06月23日10569
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王芳軍主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 新冠肺炎有些什么癥狀？自2019年底開(kāi)始至今持續(xù)一個(gè)多月的新型冠狀病毒肺炎（簡(jiǎn)稱新冠肺炎，英文縮寫為NCP）已經(jīng)盡人皆知，關(guān)注疫情動(dòng)態(tài)已經(jīng)成為民眾的自覺(jué)行為。為什么會(huì)這樣，就是因?yàn)檫@是一種傳染性很強(qiáng)的疾病，常可引起肺部廣泛炎癥，重癥患者會(huì)因缺氧而感覺(jué)憋悶、呼吸困難、瀕死感，少數(shù)病人可因此而死亡！不過(guò)，新冠病毒肺炎一般不會(huì)突然出現(xiàn)嚴(yán)重的憋悶感，在呼吸困難之前，常常是先有發(fā)熱、干咳、乏力、不想進(jìn)食等類似感冒的癥狀。遇到這樣的情況，就要提高警惕，接受隔離治療，防止傳染或演變成重癥肺炎了！突然而來(lái)的瀕死感也是肺炎嗎？其實(shí)不然。在疫情高峰時(shí)段，我們的思維也不能被限制住，可不能忘卻引起患者死亡的其它疾病還有很多呢！在我早些時(shí)間發(fā)過(guò)的相關(guān)文章中，我曾經(jīng)談過(guò)深靜脈血栓形成與肺栓塞，也提到過(guò)一些特殊的病例，各位不妨查閱看看。想起來(lái)了吧？肺栓塞就能夠引起突然呼吸困難、憋悶瀕死感的嚴(yán)重狀態(tài)！而新冠狀病毒肺炎在出現(xiàn)這些嚴(yán)重癥狀前往往已經(jīng)有發(fā)熱、干咳等較輕的癥狀為我們作了提醒了！它們的區(qū)別在哪？肺炎是因?yàn)樾滦凸跔畈《镜炔≡w侵襲肺部，引起炎性物質(zhì)滲出，氣體進(jìn)不了肺泡，故不能進(jìn)行足夠的血?dú)饨粨Q，病情的進(jìn)展雖有快慢不同，但總體都是逐漸進(jìn)展的，其嚴(yán)重癥狀不會(huì)那么快突然出現(xiàn)。而肺栓塞則是有大塊血栓隨血流堵塞肺動(dòng)脈，可毫無(wú)征兆地突然發(fā)生，其不能進(jìn)行血?dú)饨粨Q的機(jī)制是血液流不到肺組織，其癥狀的出現(xiàn)可以很突然。理解了嗎？考慮肺栓塞，應(yīng)如何明確診斷？與診斷肺炎相同的是盡快做CT檢查。不同點(diǎn)是，肺炎只需要CT平掃就可以了，而診斷肺栓塞則最好進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描，單純平掃很可能漏診。除此之外，肺炎的診斷當(dāng)然需要血分析、咽拭子等進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)；而肺栓塞則可能需要做下肢靜脈彩超檢查，血液檢驗(yàn)如凝血指標(biāo)、D二聚體等化驗(yàn)對(duì)診斷也有幫助。肺炎的CT檢查雖對(duì)診斷有重大的診斷意義，但最終的確診依據(jù)還是需要病毒核酸、細(xì)菌培養(yǎng)等病原學(xué)檢測(cè)；而肺栓塞則單憑CT增強(qiáng)掃描即可確診。如何快速有效地治療肺栓塞？出現(xiàn)明顯憋悶、呼吸困難的肺栓塞往往是因?yàn)榉蝿?dòng)脈內(nèi)的栓子比較大，堵住了肺動(dòng)脈主干或主要分支，必須立即處理。內(nèi)科藥物溶栓很可能來(lái)不及，而外科切開(kāi)取栓難度太大，風(fēng)險(xiǎn)和代價(jià)也實(shí)在太過(guò)高昂，成功的希望也不大靠得住。怎么辦？馬上請(qǐng)介入醫(yī)生來(lái)做介入！介入醫(yī)生無(wú)須開(kāi)刀，只用纖細(xì)的針穿刺股靜脈或頸內(nèi)靜脈，將導(dǎo)管等器材插到肺動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)行吸栓、碎栓和局部接觸式溶栓處理，讓被血栓堵塞的肺動(dòng)脈重新開(kāi)通。這種介入療法既快速，又可靠。根據(jù)病人的不同情況，介入醫(yī)生還有一些選項(xiàng)可用。比如，在清除肺動(dòng)脈血栓之前，可為患者植入下腔靜脈濾器，攔阻下肢靜脈內(nèi)的其它血栓流入肺動(dòng)脈，以免增加肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓負(fù)荷；而在處理完肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子后，還可進(jìn)一步處理下肢深靜脈內(nèi)的血栓，以減輕或消除患者的下肢腫脹癥狀，并預(yù)防新的肺栓塞。有什么辦法避免出現(xiàn)令人窒息的肺栓塞呢？我在以往的一些文章中介紹過(guò)，有效預(yù)防下肢深靜脈血栓形成是防止肺栓塞最根本的辦法，畢竟栓子是從那里來(lái)的嘛！如防止久坐久臥，因病需較長(zhǎng)時(shí)間住院時(shí)，要注意規(guī)范的抗凝、防血栓氣壓泵治療等預(yù)防血栓形成。開(kāi)刀手術(shù)（特別是骨科、婦科大手術(shù)）前，最好做一次下肢靜脈彩超或下肢靜脈造影檢查，以排除靜脈血栓。否則，手術(shù)當(dāng)中難以避免的對(duì)下肢的搬動(dòng)和擠壓，就是促使下肢深靜脈血栓脫落形成肺栓塞的關(guān)鍵因素。開(kāi)刀手術(shù)前，如果發(fā)現(xiàn)下肢或盆腔靜脈內(nèi)有明顯血栓，就不要貿(mào)然開(kāi)刀，而應(yīng)先行血栓處理。如預(yù)計(jì)單純抗凝治療效果不佳，或時(shí)間太長(zhǎng)，有過(guò)高的出血風(fēng)險(xiǎn)，還是請(qǐng)介入醫(yī)生植入下腔靜脈“過(guò)濾器”，為后續(xù)的手術(shù)“保駕護(hù)航”。植入的腔靜脈濾器不會(huì)影響血流回流，也不影響病人做MRI檢查；待到肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)消除后，介入醫(yī)生又可通過(guò)微創(chuàng)方式將濾器取出來(lái)，不用過(guò)于擔(dān)心它的危害。原文請(qǐng)點(diǎn)擊下方鏈接查看我的公眾號(hào)文章：憋悶瀕死感突然而至，難道是新冠肺炎？小心，更可能是肺栓塞！2020年02月13日2965
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2020年01月19日2854
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王芳軍主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 出現(xiàn)下肢腫脹的原因有哪些？下肢包括大腿、膝、小腿、踝和足等幾個(gè)區(qū)域，也可簡(jiǎn)要地俗稱為“腳”或“腿”。腿腫是很常見(jiàn)的臨床癥狀之一，其致病因素也很多。比如重要臟器（心、肝、腎等）功能不全、營(yíng)養(yǎng)不良、感染發(fā)炎、長(zhǎng)了腫瘤，等等，都可引起腿腫。一般來(lái)說(shuō)，心、肝、腎等功能不全或全身營(yíng)養(yǎng)代謝等問(wèn)題引起的水腫，通常是兩條腿一起腫，而且也常常會(huì)伴有顏面或全身水腫等伴隨癥狀，通過(guò)做心電圖、化驗(yàn)肝功能、腎功能等指標(biāo)，還是比較容易鑒別開(kāi)來(lái)的。只腫一條腿，應(yīng)該如何診斷與鑒別？前面提到感染、腫瘤，均可只引起一條腿腫，不過(guò)更多“一條腿”的腫脹，往往都是“這一條腿”的靜脈回流出現(xiàn)了問(wèn)題。也就是說(shuō)，是靜脈內(nèi)的血液凝固形成血栓，阻塞血液向心臟回流，于是就淤積在局部而引起水腫。一般來(lái)說(shuō)，感染、腫瘤和血栓形成由于病因、機(jī)制不同，其伴隨癥狀和體征會(huì)有不同，通過(guò)詢問(wèn)病史和癥狀以及“視觸叩聽(tīng)”的臨床檢查，大致可以得到分辨，再結(jié)合化驗(yàn)和影像檢查就可以得到比較準(zhǔn)確的結(jié)論。比如，感染發(fā)炎常常會(huì)伴有疼痛、皮膚發(fā)紅發(fā)熱，化驗(yàn)檢查會(huì)發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞升高；腫瘤的疼痛往往不明顯，但卻可能摸到硬塊，X線照片、CT或MRI檢查會(huì)見(jiàn)到特征性影像；而靜脈血栓形成則可通過(guò)靜脈造影、超聲檢查發(fā)現(xiàn)血流堵塞等特征性表現(xiàn)，診斷可靠性高。如何快速診斷靜脈血栓形成？答案就是超聲檢查，我為此還創(chuàng)作了一句順口溜：突然腫了一條腿，先做超聲不后悔。因?yàn)槌暀z查簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)而又無(wú)創(chuàng)，沒(méi)有病例選擇的禁忌，能敏感地顯示血流，且可用不同的顏色表示血液的流動(dòng)方向，還能通過(guò)加壓形變等信息判斷管壁狀況以及管內(nèi)的血栓性質(zhì)，因而可以比較好地診斷靜脈血管的阻塞以及側(cè)支循環(huán)的建立情況，為下一步的治療提供比較準(zhǔn)確的參考信息。除此以外，通過(guò)足背靜脈注入對(duì)比劑進(jìn)行順行性造影，也能夠較好地顯示下肢靜脈的影像，既簡(jiǎn)便又安全。但靜脈造影常常難以顯示血管的全貌，如肢端腫脹明顯，要進(jìn)行靜脈穿刺造影也不容易。通過(guò)介入手段，進(jìn)行靜脈插管造影，不但可以達(dá)到清晰顯示靜脈的診斷目的，同時(shí)還可進(jìn)行溶栓、取栓、血管成形等治療操作。其診療價(jià)值很高，然而，介入插管造影費(fèi)用高、有一定風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)靜脈的顯示也存在盲區(qū)，如果僅僅作為疑診靜脈血栓的首選方法并不合適。腿腫患者突然胸痛、氣急，怎么回事？遇到這樣的患者，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生很快就會(huì)想到，患者很可能是由于下肢靜脈內(nèi)的血栓脫落，隨著血流進(jìn)入了肺動(dòng)脈內(nèi)，并發(fā)了“肺栓塞”。所謂肺栓塞，也稱為“肺動(dòng)脈栓塞”，是指肺動(dòng)脈被血塊等栓子阻塞所形成的一種病理狀態(tài)。肺栓塞可引起肺組織的缺血壞死，即“肺梗死”，更嚴(yán)重的是，它能夠造成肺無(wú)法進(jìn)行氣體交換，從而危及生命。因此，肺栓塞屬于需要緊急干預(yù)的急癥。肺栓塞與下肢或盆腔的深靜脈血栓形成有比較大的相關(guān)性，甚至多認(rèn)為兩者是同一種疾病的不同階段。因此，出現(xiàn)下肢腫脹的患者真的不能輕視，特別是腿腫后又出現(xiàn)胸痛、氣急時(shí)，應(yīng)該趕快到醫(yī)院去，及時(shí)診斷和治療才好！如何快速診斷有無(wú)肺栓塞呢？應(yīng)該說(shuō)，CT增強(qiáng)掃描可當(dāng)大任。它掃描速度快、圖像清晰、幾乎無(wú)創(chuàng)，能清楚地顯示肺動(dòng)脈栓塞的部位、形態(tài)和范圍，還能得到肺血流灌注信息以及肺血管的走行、分布情況，從而對(duì)治療方案的選擇和療效評(píng)價(jià)提供可靠的影像學(xué)證據(jù)。如果患者癥狀嚴(yán)重，診斷指向又比較明確，必須實(shí)施緊急的介入治療，則可跳過(guò)CT評(píng)估，立即插管行“肺動(dòng)脈造影”。通過(guò)外周的靜脈入路，插管至肺動(dòng)脈，進(jìn)行血管造影，可以清晰、直觀地顯示肺動(dòng)脈的阻塞部位和范圍，是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”。更為可貴的是，在明確了診斷之后，一分鐘也不用耽誤，立即轉(zhuǎn)入治療步驟：碎栓、取栓或溶栓，迅速打通血流通道，將挽救生命于危難之中。正所謂：腿腫患者胸痛急，挽救生命放第一。原文請(qǐng)點(diǎn)擊鏈接查閱：為什么會(huì)出現(xiàn)腳腫？想做到快速診斷，必須了解檢查的優(yōu)選次序！2020年01月13日2122
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肺栓塞相關(guān)科普號(hào)
劉曉利醫(yī)生的科普號(hào)
劉曉利 副主任醫(yī)師
上海市同濟(jì)醫(yī)院
老年醫(yī)學(xué)科
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劉權(quán)興醫(yī)生的科普號(hào)
劉權(quán)興 副主任醫(yī)師
陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院
胸外科
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羅專波醫(yī)生的科普號(hào)
羅專波 主治醫(yī)師
寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院
呼吸內(nèi)科
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