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姚名輝副主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 心血管外科 臨床應(yīng)用： INR是病人凝血酶原時(shí)間與正常對(duì)照凝血酶原時(shí)間之比的ISI 次方（ISI：國(guó)際敏感度指數(shù)，試劑出廠時(shí)由廠家表定的）。同一份在不同的實(shí)驗(yàn)室，用不同的ISI試劑檢測(cè)，PT值結(jié)果差異很大，但測(cè)的INR值相同，這樣，使測(cè)得結(jié)果具有可比性。目前國(guó)際上強(qiáng)調(diào)用INR來(lái)監(jiān)測(cè)口服抗凝劑的用量，是一種較好的表達(dá)方式。 應(yīng)用口服抗凝劑時(shí)INR的允許范圍如下： 人工瓣膜手術(shù)1.8-2.5 房顫病人 2.0 - 3.0 深靜脈血栓形成 2.0 - 3.0 治療肺梗塞 2.0 - 3.02020年01月04日
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孫元亮副主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 一、什么是肺栓塞？據(jù)統(tǒng)計(jì)，在成人不明原因死亡中肺栓塞排第二位。由此可見肺栓塞的致死率之高，肺栓塞的可怕還在于其臨床表現(xiàn)多無(wú)特異性，難以第一時(shí)間確診，容易延誤治療，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道肺栓塞的臨床誤診率及漏診率均在80%以上。肺栓塞未經(jīng)治療病死率可達(dá)25% -30%。就疾病本身來(lái)講，肺栓塞原理較為簡(jiǎn)單，它是由于內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或分支，引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。臨床上患者常常表現(xiàn)為突發(fā)不明原因的虛脫、面色蒼白、出冷汗、呼吸困難者、胸痛、咳嗽等。二、肺栓塞很嚴(yán)重么？肺栓塞的嚴(yán)重程度與栓塞的速度以及累計(jì)的器官有關(guān)，常常累計(jì)心腦腎等重要器官，癥狀嚴(yán)重者可引起整個(gè)循環(huán)和呼吸系統(tǒng)生命體征劇烈波動(dòng)，進(jìn)一步可演變?yōu)榧毙苑蝿?dòng)脈高壓和右心衰竭，繼而肺缺血、缺氧和左心輸出量下降、循環(huán)衰竭、還可合并咯血、肺梗死、大塊肺栓塞導(dǎo)致心肌缺血和心源性休克等。三、肺栓塞容易診斷么？雖然后果嚴(yán)重，但是個(gè)別患者前來(lái)就診癥狀并不嚴(yán)重，而我們常規(guī)的檢驗(yàn)檢查通常又缺乏特異性，難以確診，而特異性較高的肺動(dòng)脈造影檢查由于費(fèi)用以及創(chuàng)傷容易被患者及其家屬所拒絕。所以對(duì)于懷疑急性肺栓塞的患者最好采取“三步走”策略，首先進(jìn)行臨床可能性評(píng)估，再進(jìn)行初始危險(xiǎn)分層，然后逐級(jí)選擇檢查手段以明確診斷。判斷完可能性再去評(píng)估肺栓塞的分級(jí)，發(fā)表于Eur Respir J 雜志上的一個(gè)肺栓塞新的分級(jí)方法，在臨床上實(shí)際工作中更有指導(dǎo)意義，可將患者分為3期（I期：0-2 分，II期：3-4 分，III期：>4分）。以此來(lái)判斷肺栓塞的嚴(yán)重性，以此來(lái)決定采取何種檢查。最后明確檢查還得靠肺動(dòng)脈造影，該檢查是診斷急性肺栓塞的"金標(biāo)準(zhǔn)"，直接征象有肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴"軌道征"的血流阻斷；間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲。四、肺栓塞可怕嗎？肺栓塞可以起病隱匿，但是進(jìn)展迅速。肺栓塞的可怕之處在于可以進(jìn)展迅速，讓你束手無(wú)策，生命轉(zhuǎn)瞬即逝。肺栓塞也可以悄無(wú)聲息，讓你難以尋覓其蹤跡，確診困難重重！肺栓塞的治療是把雙刃劍，需要時(shí)刻警惕出血的風(fēng)險(xiǎn)！肺栓塞就是醫(yī)院版的死神來(lái)了，確診難，治療難，并發(fā)癥多！2019年08月31日2424
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楊三虎副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 胸腔外科 肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征[1]。是一種誤診率和病死率很高的疾病,住院病死率達(dá)25%~30%[2-4]。故對(duì)于肺栓塞急診、急救知識(shí)的普及與急救方法的研究日益受到醫(yī)學(xué)界的普遍關(guān)注,并取得了一系列研究成果,現(xiàn)綜述如下。 1 肺栓塞（PE）的病因及誘發(fā)因素 1.1 病因 已證實(shí)PE與深靜脈炎、心、肺、腦血管疾病有密切關(guān)系,惡性腫瘤、某些血液病、結(jié)締組織病、腎病、長(zhǎng)期臥床、手術(shù)、外傷、各種介入性診療技術(shù)應(yīng)用,均可引起血管內(nèi)皮損傷、凝血因子、纖維蛋白原、抗纖溶酶、膽固醇等在血液中濃度增加,造成血液高凝狀態(tài)[5]。 1.1.1 深靜脈血栓形成(DVT) PE的血栓性栓子主要來(lái)自深靜脈系統(tǒng),DVT為PE最主要的基礎(chǔ)病因?，F(xiàn)認(rèn)為PE實(shí)際上是深靜脈血栓的并發(fā)癥。約30%的DVT患者可發(fā)生癥狀性PE。 1.1.2 心臟病 PE常見于心房顫動(dòng)合并心力衰竭患者。血栓栓子可來(lái)自右心房和右心室,這與心力衰竭發(fā)生后靜脈內(nèi)血液淤滯有關(guān)。目前認(rèn)為,動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病為基礎(chǔ)病因的PE仍占一定地位。另外,心內(nèi)膜炎亦可導(dǎo)致血栓形成引起PE。 1.1.3 腫瘤 在惡性腫瘤中,肺、胰腺、消化道和生殖系統(tǒng)的腫瘤最易發(fā)生PE。栓子性質(zhì)可為血栓亦可為瘤栓,以血栓占絕大多數(shù)。惡性腫瘤患者常伴有凝血機(jī)制異常,使機(jī)體產(chǎn)生高凝狀態(tài),導(dǎo)致血栓形成。 1.1.4 結(jié)締組織病 結(jié)締組織病中以系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、抗磷脂綜合征(APS)合并PE為常見。其機(jī)制有:①SLE患者在血管炎的基礎(chǔ)上發(fā)生廣泛的微小血栓形成。②患者常合并腎病綜合征,因而導(dǎo)致血液的高凝狀態(tài)。③APS形成與抗磷脂抗體有關(guān)。抗磷脂抗體與抗凝 血系統(tǒng)中某些蛋白有交叉反應(yīng)性而造成血凝異常。 1.2 誘發(fā)因素 手術(shù)后制動(dòng),特別在手術(shù)后24h內(nèi)是PE的高峰期。臥床>4d、年齡>60歲、糖尿病、高血脂、妊娠晚期、心力衰竭、口服避孕藥、下肢靜脈曲張等均為其誘發(fā)因素。 2 PE的病理和病理生理[6] 2.1 病理改變 PE常見多發(fā)及雙側(cè)性,下肺多于上肺,特別好發(fā)于右下肺葉,約達(dá)85%。栓子可從幾毫米至數(shù)十厘米。按栓子的大小和阻塞部位可分為:①急性巨大肺栓塞:均為急性發(fā)作,肺動(dòng)脈干被栓子阻塞達(dá)50%,相當(dāng)于≥2個(gè)肺葉動(dòng)脈被阻塞。當(dāng)栓子完全阻塞肺動(dòng)脈或其主要分支時(shí),也稱騎跨型栓塞。②急性次巨大肺栓塞:20mmHg,一般為25~30mmHg,血流動(dòng)力學(xué)的改變主要決定于如下情況:①血管阻力的范圍:肺血管床喪失越多,肺動(dòng)脈內(nèi)血流阻力就越大,右心室負(fù)荷也越大。但肺毛細(xì)血管床的儲(chǔ)備能力非常大,如果原來(lái)的心肺功能正常,只有當(dāng)50%以上血管床被阻塞時(shí),才出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓,造成右心室擴(kuò)大及心排血量降低。70%的PE患者平均動(dòng)脈壓>20mmHg,一般為25~30mmHg,即使巨大PE,平均肺動(dòng)脈壓也不會(huì)超過(guò)40mmHg。②栓塞前心肺疾病狀態(tài):原有嚴(yán)重心肺疾病患者,對(duì)PE的耐受性較差。因?yàn)槠浞窝艽惨延泻艽髶p傷,右心功能也差,肺內(nèi)氣體交換已受影響。一旦發(fā)生PE,肺動(dòng)脈高壓的程度比無(wú)心肺疾病的PE患者更為顯著。例如慢性阻塞性肺部疾病患者,一個(gè)較小的栓子即可導(dǎo)致死亡。既往有心肺疾病的患者,PE后其平均動(dòng)脈壓可能超過(guò)40mmHg。 2.2.3 對(duì)心臟及體循環(huán)的影響 由于肺動(dòng)脈阻力的增高,導(dǎo)致右心負(fù)荷增加,心排血量下降,體循環(huán)淤血,出現(xiàn)急性肺源性心臟病。肺循環(huán)阻塞,肺靜脈血流減少,右心室充盈壓升高,室間隔右移,加之受到心包的限制,可引起左心室充盈下降,導(dǎo)致體循環(huán)壓降低,嚴(yán)重時(shí)可引起休克。 3 PE的臨床癥狀體征 胸痛、咯血、呼吸困難被認(rèn)為是PE的三聯(lián)征,但同時(shí)具有此三聯(lián)征的發(fā)生率并不高,資料顯示[7]最常見的癥狀是呼吸困難,且難以用其他原因解釋,尤其不應(yīng)忽視輕度呼吸困難的患者。胸痛發(fā)生率也較高,以胸膜性疼痛者為多見,多因位于肺周邊的小栓子累及胸膜所致?？┭崾痉喂Ｋ赖陌Y狀,多于肺梗死后24h內(nèi)發(fā)生,多是由于肺動(dòng)脈高壓后支氣管黏膜下支氣管動(dòng)脈代償性擴(kuò)張破裂出血,一般出血量不多,呈鮮紅色。暈厥常是由于嚴(yán)重的PE所引起的腦供血不足,有可能是PE最早或惟一的癥狀,其他癥狀尚有或少量白色痰,并發(fā)感染時(shí)可呈膿性痰。PE的體征無(wú)明顯特異性,常見的有心率增快>100次/min、呼吸增快>25次/min、低血壓,口唇發(fā)紫,肺部呼吸音減弱,聞及濕口羅音、胸部摩擦音等。尤其注意下肢皮溫,色澤,有無(wú)腫脹,靜脈曲張等,測(cè)量?jī)蓚?cè)下肢周徑,相差>1cm應(yīng)高度懷疑下肢靜脈血栓形成。 4 PE的臨床新分型標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)臨床最近研究成果,將PE分為7個(gè)類型[8]:①輕型:臨床上無(wú)癥狀或僅有輕度呼吸困難,胸悶或輕度咳血癥狀。②肺梗死型:由中等大小的栓子引起,多發(fā)生充血性心力衰竭,胸痛等。③急性肺心病型:由于巨大栓子或多個(gè)栓子同時(shí)引起且50%~58%肺動(dòng)脈橫斷而受阻。④急性肺原型休克型:此型多由巨大栓子引起心排血量銳減,導(dǎo)致血壓下降,呈休克狀態(tài)。⑤猝死型:多由巨大或巨大騎跨栓子突然阻塞肺動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈主干或肺動(dòng)脈分叉處或同時(shí)阻塞肺動(dòng)脈的幾個(gè)大分支所致。⑥矛盾型:多因矛盾栓子(反彈栓子)進(jìn)入體循環(huán)后引起,此種類型易發(fā)生多臟器功能不全綜合征。⑦腹痛型:此型多由小栓子、大栓子、微栓子聯(lián)合阻塞肺循環(huán)所致急性反射型腹痛、惡心、嘔吐,同時(shí)伴有肺動(dòng)脈高壓,但查體未有腹部壓痛點(diǎn)及腹膜炎體征。此型誤診率達(dá)70%~82%,并且向大面積PE發(fā)展。 5 PE的檢查手段 5.1 影象學(xué)檢查[9] 5.1.1 肺動(dòng)脈造影 肺動(dòng)脈造影是診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn),其敏感度與特異度均約達(dá)到98%。常見征象有:①肺動(dòng)脈內(nèi)見充盈缺損。②肺動(dòng)脈截?cái)喱F(xiàn)象。③肺野無(wú)血灌注,肺紋理不對(duì)稱的稀疏、減少。④肺動(dòng)脈 分支充盈、排空延遲。肺動(dòng)脈造影是一種有創(chuàng)性檢查,有可能導(dǎo)致致命或嚴(yán)重的并發(fā)癥,因而目前觀點(diǎn)是僅用于復(fù)雜病例的鑒別診斷,或?yàn)榻槿牖蚴中g(shù)治療提供血流動(dòng)力學(xué)資料。 5.1.2 電子束CT肺動(dòng)脈造影(CTPA) 新近研究資料顯示CTPA診斷PE的敏感度94%~96%,特異度達(dá)92%,除極少數(shù)患者對(duì)對(duì)比劑過(guò)敏外,幾乎沒有其他并發(fā)癥。電子束CT掃描速度快,沒有移動(dòng)偽影,圖像清晰,更有利于三維重建,直接顯示肺段血管,其最大的優(yōu)點(diǎn)就是無(wú)創(chuàng)性。對(duì)急診患者尤為適用,對(duì)指導(dǎo)治療及評(píng)價(jià)療效也是可靠的。直接征象有:充盈缺損、完全梗阻、軌道征等;間接征象有:肺動(dòng)脈擴(kuò)張、血管不 對(duì)稱、稀疏等。目前認(rèn)為:CTPA是診斷肺動(dòng)脈栓塞的首選檢查手段,有研究者認(rèn)為,CTPA未發(fā)生異常的PE患者不進(jìn)行抗凝治療也是安全的。 5.1.3 通氣/灌注(V/Q)顯像掃描 V/Q顯像是診斷PE的重要方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損,并與通氣顯像不匹配。但由于臨床上許多疾病可以同時(shí)影響患者的肺通氣和血流狀況,致使V/Q顯像特異性降低,且V/Q顯像僅能反映肺血流灌注情況,不能反映血管壁的改變和管腔大小,不能很好地判斷栓塞情況,也限制了其應(yīng)用。 5.1.4 超聲心動(dòng)圖 在提示診斷和排除其他血管疾患方面有重要價(jià)值。超聲心動(dòng)圖檢查常可因發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、右心房、右心室增大、右室壁運(yùn)動(dòng)減弱等征像而為臨床醫(yī)師提示PE的診斷思路。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查較經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖更多檢出肺動(dòng)脈栓塞。近年有報(bào)道用血管內(nèi)超聲診斷外周肺動(dòng)脈栓塞和進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。 5.1.5 下肢深靜脈影像檢查 肺動(dòng)脈栓塞的栓子絕大多數(shù)來(lái)源于下肢深靜脈。因而對(duì)下肢深靜脈進(jìn)行影像學(xué)檢查,能給予PE的診斷提供重要的依據(jù)。常用的方法有靜脈造影、放射性核素顯像、血管超聲多普勒、肢體阻抗容積圖等。 5.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 5.2.1 血漿D-二聚體(D-Di)檢測(cè) D-Di對(duì)急性肺動(dòng)脈栓塞的敏感度高達(dá)92%~100%,但其特異性低,僅40%~43%,嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、創(chuàng)傷等均可使D-Di升高。D-Di1 000μg/L,對(duì)于急性PE的診斷具有一定意義[10]。 5.2.2 血?dú)夥治觥〖毙訮E患者大多數(shù)可出現(xiàn)低氧血癥(PO2180/110mmHg)、近期心肺復(fù)蘇史、血小板2019年08月18日2952
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陶章副主任醫(yī)師 鹽城市中醫(yī)院 肺病科 肺栓塞呢，在我們臨床上呢是比較常見的。 尤其是對(duì)于下肢靜脈血栓的病人呢，更加容易出現(xiàn)肺栓塞，在臨床上出現(xiàn)了典型的肺栓塞的三聯(lián)癥。 胸痛咯血，呼吸困難，這些表現(xiàn)。 同時(shí)又對(duì)碘劑造影。 過(guò)敏的時(shí)候。 那該選擇什么檢查呢。 我們都知道肺栓塞呢，首選的是肺動(dòng)脈cta肺動(dòng)脈cta呢，往往需要碘油造影，那么有些病人對(duì)碘劑造影過(guò)敏，那選擇哪些簡(jiǎn)單呢。 這里給大家介紹兩個(gè)檢查。 一個(gè)檢查呢，是核磁共振肺動(dòng)脈顯像。 第二個(gè)呢，是核素肺通氣灌注現(xiàn)象。 這兩項(xiàng)檢查，如果是陽(yáng)性的話，基本上也可以確診為肺栓塞，而且不需要點(diǎn)油。2019年05月23日1971
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陶章副主任醫(yī)師 鹽城市中醫(yī)院 肺病科 肺栓塞呢，在我們臨床上非常常見。 那么，如何確診肺栓塞呢。 確診肺栓塞的方法呢。 包括以下幾點(diǎn)。 凡是臨床上出現(xiàn)了。 肺栓塞的三聯(lián)針。 呼吸困難。 胸痛咯血。 就需要做以下的四個(gè)檢查當(dāng)中的一項(xiàng)。 第一個(gè)呢，是。 肺動(dòng)脈cta。 第二個(gè)呢，是核素。 肺通氣灌注顯像。 第三個(gè)呢，是。 磁共振成像肺動(dòng)脈造影。 第四個(gè)呢，是。 肺動(dòng)脈造影。 這四項(xiàng)當(dāng)中有一項(xiàng)。 陽(yáng)性就可以確診肺栓塞。2019年05月02日2746
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呂平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 2017-12-24Lyu, Ping友情提示：拜托別忘鳥最后de漫畫和MV: 張藝興《圣誕又至 (Goodbye Christmas)》官方版!為了診斷肺栓塞，推薦在確定檢測(cè)的必要性時(shí)要回顧臨床標(biāo)準(zhǔn)。那些低風(fēng)險(xiǎn)、年齡小于五十、心率低于每分鐘一百次、吸入室內(nèi)空氣時(shí)氧飽和程度高于百分之九十四，并且無(wú)腿部腫脹、無(wú)咳血、近四周無(wú)手術(shù)或創(chuàng)傷、無(wú)既往血栓、未使用雌激素，一般無(wú)需進(jìn)一步的檢測(cè)。如需要，要檢測(cè)以確定通過(guò)影像學(xué)能夠確診的可能性，如果其他檢測(cè)表明有診斷肺栓塞的可能性，要接著行影像學(xué)檢查。肺栓塞的診斷主要是基于被確認(rèn)的臨床標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合選擇性檢測(cè)，因?yàn)榈湫偷呐R床表現(xiàn)（氣促、胸痛）不能與其他導(dǎo)致胸痛和氣促的病因區(qū)別開。決定行醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查是基于臨床推理，即病史、癥狀和體檢時(shí)的發(fā)現(xiàn)，以及接著的臨床可能性評(píng)估?？赡苄詸z測(cè)最常用的預(yù)測(cè)肺栓塞臨床可能性的方法是塞韋爾斯（Wells）評(píng)分，是一個(gè)臨床預(yù)測(cè)規(guī)則，有多種版本，最初始于一九九五年。還有附加的肺栓塞預(yù)測(cè)規(guī)則，如日內(nèi)瓦（Geneva）規(guī)則。Wells評(píng)分：@臨床上可疑的深靜脈血栓——3.0分@其他診斷的可能性小于肺栓塞—— 3.0分@心動(dòng)過(guò)速（心率大于一百次）——1.5分@制動(dòng)（大于等于三天/近四周接受過(guò)手術(shù)）—— 1.5分@有深靜脈血栓或肺栓塞的病史——1.5分@咳血—— 1.0分@惡性疾病（六個(gè)月內(nèi)治療過(guò)）或緩解—— 1.0分傳統(tǒng)解讀@評(píng)分高于6.0——高（基于合并數(shù)據(jù)可能性為百分之五十九）@評(píng)分在2.0至6.0之間——中（基于合并數(shù)據(jù)可能性為百分之二十九）@評(píng)分低2.0——低（基于合并數(shù)據(jù)可能性為百分之十五）其他的解讀@評(píng)分高于4——肺栓塞可能?？紤]行診斷性影像學(xué)檢查@評(píng)分等于或小于4——不太可能是肺栓塞?？紤]檢測(cè)D-二聚體以排除肺栓塞由“肺栓塞診斷前瞻性研究”的研究者們發(fā)布了推薦規(guī)范，然而這些推薦規(guī)范沒有反映使用六十四排螺旋CT的研究。這些研究者推薦如下：@臨床可能性低。如果D-二聚體陰性，肺栓塞可排除。如果D-二聚體陽(yáng)性，行多排螺旋CT并依據(jù)結(jié)果進(jìn)行基礎(chǔ)治療。@臨床可能性中。如果D-二聚體陰性，肺栓塞可排除。然而，需要注意的是在這種情況下，陰性的CT結(jié)果加上陰性的D-二聚體，有百分之五的假陰性的可能，當(dāng)六十四排螺旋CT更普遍使用后，此百分之五的錯(cuò)誤率會(huì)降低。如果D-二聚體陽(yáng)性，行多排螺旋CT并依據(jù)結(jié)果進(jìn)行基礎(chǔ)治療。@臨床可能性高。進(jìn)行多排螺旋CT檢查。如果陽(yáng)性要治療，如果陰性需要更多的檢測(cè)以排除肺栓塞。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的人，低于750微克每升的D-二聚體不能排除肺栓塞。肺栓塞排除標(biāo)準(zhǔn)該標(biāo)準(zhǔn)有助于評(píng)估被疑似有肺栓塞但可能性不大的患者。不像Wells和Geneva評(píng)分是臨床預(yù)測(cè)規(guī)則用來(lái)對(duì)疑似肺栓塞患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，肺栓塞排除標(biāo)準(zhǔn)是用來(lái)排除那些已被醫(yī)師分到低風(fēng)險(xiǎn)類的患者的肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)。如果低風(fēng)險(xiǎn)組內(nèi)的患者無(wú)任何排除標(biāo)準(zhǔn)可進(jìn)行非進(jìn)一步的PE診斷性檢測(cè)：低氧-氧飽和度<95%、單側(cè)腿腫、咳血、既往有dvt或pe、近期有手術(shù)或創(chuàng)傷、年齡>50、激素應(yīng)用、心動(dòng)過(guò)速。這種決策的原理是進(jìn)一步的檢測(cè)（特別是CT胸部血管造影）可導(dǎo)致比PE風(fēng)險(xiǎn)更大的傷害（由于輻射和造影劑）。肺栓塞排除標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則的敏感性為百分之九十七點(diǎn)四、特異性為百分之二十一點(diǎn)九，假陰性率為百分之一點(diǎn)零。血液檢測(cè)在低或中等度疑似肺栓塞的患者，正常的D-二聚體水平足以排除血栓性肺栓塞的可能性，三個(gè)月的血栓栓塞性事件的風(fēng)險(xiǎn)為百分之零點(diǎn)一四。D-二聚體高度敏感但不特異（特異性約百分之五十）。換句話說(shuō)，陽(yáng)性D-二聚體不是肺栓塞的代名詞，但陰性D-二聚體的確定性好，表示肺栓塞不存在。典型的標(biāo)準(zhǔn)是五百微克/每升，盡管根據(jù)檢測(cè)會(huì)有變化。然而在那些超過(guò)五十歲的患者，推薦將標(biāo)準(zhǔn)值調(diào)整為患者的年齡乘以10微克/每升（取決于使用的檢測(cè)方法），因?yàn)檫@可降低假陽(yáng)性檢測(cè)的數(shù)量而不錯(cuò)過(guò)任何額外的肺栓塞病因。當(dāng)懷疑有肺栓塞，可做數(shù)種血液檢測(cè)以排除肺栓塞的重要繼發(fā)病因。這包括全血計(jì)數(shù)、凝血狀態(tài)和一些篩查（紅細(xì)胞沉降率、腎功能、肝臟酶學(xué)、電解質(zhì)），如其中一個(gè)有異常，需要更進(jìn)一步的檢查。肌鈣蛋白在百分之十六至百分之四十七的肺栓塞患者中會(huì)升高。影像學(xué)對(duì)于那些不清楚存在肺栓塞高風(fēng)險(xiǎn)的人，在用簡(jiǎn)單的一線檢測(cè)之后，影像學(xué)有助于確定或排除肺栓塞診斷。醫(yī)學(xué)會(huì)推薦的檢測(cè)諸如D-二聚體最初提供需要影像學(xué)檢查的支持性證據(jù)，如果其他檢測(cè)確認(rèn)有發(fā)現(xiàn)證據(jù)支持肺栓塞診斷的中等或高度可能性，可行影像學(xué)檢查。CT肺血管成像對(duì)大多數(shù)患者是推薦的一線診斷性影像學(xué)檢查。從歷史觀點(diǎn)而言，肺栓塞診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是肺動(dòng)脈造影，但隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展該金標(biāo)準(zhǔn)已漸被淘汰。腿部超聲檢查可證實(shí)肺栓塞的存在，但不能排除肺栓塞。CT肺動(dòng)脈成像是用顯影劑通過(guò)CT獲得的肺動(dòng)脈影像，而不是經(jīng)右心插管注射造影劑獲得的肺動(dòng)脈影像。 CT肺動(dòng)脈成像的優(yōu)勢(shì)有臨床等效性、微創(chuàng)性、對(duì)患者更大的實(shí)用性，以及在無(wú)肺栓塞時(shí)從鑒別診斷中識(shí)別其他肺疾病的可能性。CT掃描時(shí)，根據(jù)沿動(dòng)脈樹的水平可將肺栓子進(jìn)行分類。CT肺動(dòng)脈成像并不次于肺通氣-灌注閃爍掃描(VQ掃描)，與后者相比，CT肺動(dòng)脈成像可識(shí)別出更多栓子。通氣-灌注閃爍掃描通氣-灌注閃爍掃描（VQ掃描或肺閃爍掃描）顯示肺的一些區(qū)域有通氣但無(wú)血流（血栓阻塞血流），此型檢查與多層CT一樣精確，但較少應(yīng)用，因?yàn)镃T技術(shù)實(shí)用性更大。通氣-灌注閃爍掃描對(duì)于那些對(duì)碘化造影劑過(guò)敏、腎功能受損或孕婦尤其有益（與CT相比具有較低的輻射暴露）。這種檢查可完成平面二維影像，或單光子發(fā)射斷層成像(SPECT)，后者可實(shí)現(xiàn)三維影像。將SPECT和CT結(jié)合的雜交雜交設(shè)備能更進(jìn)一步顯示任何異常的解剖特征。低概率診斷性測(cè)試/非診斷性測(cè)試這些測(cè)試被頻繁采用，對(duì)肺栓塞不敏感，但可有診斷價(jià)值。@胸部X線檢查常被采用對(duì)于氣促的患者有助于排除其他病因，諸如充血性心力衰竭及肋骨骨折。肺栓塞的胸部X線檢查鮮有正常，但通常缺乏提示肺栓塞診斷的征象。@腿部超聲用于尋找深靜脈血栓。如存在深靜脈血栓，這本身足以要求抗凝治療，無(wú)需行VQ掃描或螺旋CT掃描（因?yàn)樯铎o脈血栓與肺栓塞之間的強(qiáng)相關(guān)性）。這對(duì)孕婦是適當(dāng)?shù)姆椒?，其他方法?huì)增加未出生嬰兒先天畸型的風(fēng)險(xiǎn)。然而陰性的超聲掃描不能排除肺栓塞 ，如果母親被認(rèn)為出現(xiàn)肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)性高，需要行低輻射劑量掃描。心電圖肺栓塞患者的心電圖顯示竇性心動(dòng)過(guò)速，每分鐘心率約一百次，I導(dǎo)聯(lián)的大S波，III導(dǎo)聯(lián)的中等Q波，III導(dǎo)聯(lián)的倒置T波，以及導(dǎo)聯(lián)V1和V3的倒置T波。主要應(yīng)用心電圖來(lái)排除胸痛的其他病因。對(duì)胸痛患者常規(guī)行心電圖檢查以快速診斷心梗，對(duì)于胸痛患者是一個(gè)重要的鑒別診斷。隨肺栓塞可發(fā)生某些心電圖改變，沒有一個(gè)改變特異性足以確定診斷，或敏感性足以排除診斷。在大肺栓塞的病例，心電圖可顯示右心張力或急性肺心病的跡象，即I導(dǎo)聯(lián)大S波、III導(dǎo)聯(lián)大Q波、以及III導(dǎo)聯(lián)倒置T波(S1Q3T3)。這種心電圖表現(xiàn)偶爾出現(xiàn)（發(fā)生于多達(dá)百分之二十的患者），但也可發(fā)生于其他急性肺疾病，并因此診斷價(jià)值有限。最常見的心電圖表現(xiàn)是竇性心動(dòng)過(guò)速、電軸右偏、右束支傳導(dǎo)阻滯。然而竇性心動(dòng)過(guò)速僅發(fā)現(xiàn)于百分之八至百分之六十九的肺栓塞患者。與肺栓子相關(guān)的心電圖發(fā)現(xiàn)可預(yù)示著更壞的和預(yù)后，因?yàn)榕c右心室張力（負(fù)荷）一致的心電圖上這六個(gè)發(fā)現(xiàn)與增加的循環(huán)性休克和死亡的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，前述六個(gè)發(fā)現(xiàn)有心率超過(guò)一百次每分鐘、S1Q3T3、V1-V4導(dǎo)聯(lián)倒置T波、aVR ST升高、完全右束支傳導(dǎo)阻滯、及房顫。超聲心動(dòng)圖在大面積和次大面積肺栓塞，超聲心動(dòng)圖可發(fā)現(xiàn)右心功能異常，表明肺動(dòng)脈嚴(yán)重阻塞以及作為低壓泵的右心無(wú)法與肺動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致的高壓相匹配，有研究表明這是溶栓的指征。并非每位疑似有肺栓塞的患者都要行超聲心動(dòng)圖檢查，但心肌肌鈣蛋白或腦利鈉肽升高可預(yù)示著心肌損傷和心室張力增加,要行超聲心動(dòng)圖檢查，對(duì)預(yù)后也很重要。超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)右心室的特異性表現(xiàn)被稱為麥康奈爾（McConnell）征：右室壁心尖部運(yùn)動(dòng)相對(duì)正常，右室游離壁運(yùn)動(dòng)明顯減低。此征在右心功能失常情況下對(duì)急性肺栓塞診斷的敏感性為百分之七十七，特異性為百分之九十四。下腔靜脈濾器（可阻止脫落血栓進(jìn)入右心導(dǎo)致肺栓塞）點(diǎn)擊上面漫畫可單獨(dú)清晰放大~張藝興《圣誕又至 (Goodbye Christmas)》官方版武漢協(xié)和醫(yī)院西院病區(qū)（崔丹丹）武漢協(xié)和醫(yī)院西院病區(qū)（Lyu, Ping）武漢協(xié)和醫(yī)院西院病區(qū)（金煦）2018年02月11日2616
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賈衛(wèi)濱主任醫(yī)師 臨清市人民醫(yī)院 心內(nèi)科 肺動(dòng)脈栓塞，掀起你的“蓋頭”來(lái)——談避免肺動(dòng)脈栓塞誤診、漏診的診斷技巧 252600山東省臨清市人民醫(yī)院心內(nèi)科 賈衛(wèi)濱肺動(dòng)脈栓塞(PE，下文簡(jiǎn)稱肺栓塞)是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。在美國(guó)，肺栓塞發(fā)病率占心血管疾病的第三位，僅次于冠心病和高血壓。自1819年Laennec報(bào)告首例肺栓塞至今，其就一直在被誤診、漏診中“偷生”。國(guó)內(nèi)外既往報(bào)告的肺栓塞誤診率在70%左右，提示肺栓塞誤診的狀況應(yīng)引起警覺。肺栓塞患者大多數(shù)首先來(lái)源于廣大基層醫(yī)院，本專題就基層醫(yī)生如何在力所能及的范圍內(nèi)識(shí)別肺栓塞，避免誤診、漏診作出介紹，以讓這個(gè)“蒙著蓋頭”的疾病現(xiàn)出原形。誤診原因五項(xiàng)注意 ① 肺栓塞臨床表現(xiàn)及輔助檢查的多樣性、對(duì)診斷缺乏特異性是易造成誤診客觀存在的因素。臨床醫(yī)生要注意把握肺栓塞的常見臨床表現(xiàn)及輔助檢查特征。② 首診醫(yī)師要注意詢問(wèn)病史及查體要細(xì)致，診斷思路不要過(guò)于局限。如活動(dòng)時(shí)氣喘不要僅想到心力衰竭、支氣管哮喘等，胸痛、心悸、心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置、心肌酶升高不要僅想到冠心病，發(fā)熱、白細(xì)胞升高、肺部X線陰影也不要僅想到肺炎等。要知道這些都是肺栓塞常見的臨床特征。③ 要注意分析輔助檢查的異常結(jié)果的意義，如血D-二聚體升高、心電圖提示右心室肥大、超聲心動(dòng)圖肺高壓的征象等。這些表現(xiàn)是否與肺栓塞有一定的關(guān)聯(lián)。 ④ 診斷思路狹窄，臨床基本功差，滿足于“慣性思維”，不注重鑒別診斷。所以要注意提升自己的醫(yī)療水平。 ⑤還要注意多征求上級(jí)醫(yī)師、心內(nèi)科及呼吸科醫(yī)師的會(huì)診意見，要具備跨學(xué)科的基本知識(shí)。臨床表現(xiàn)：識(shí)別肺栓塞的第一道“關(guān)卡” 由于肺栓塞缺乏特異的臨床表現(xiàn)，容易誤診、漏診，所以熟練掌握肺栓塞的常見臨床表現(xiàn)至關(guān)重要。臨床研究結(jié)果表明：肺栓塞的癥狀主要以呼吸困難、胸痛、咳嗽、心悸為主，其他癥狀尚有咯血、焦慮、恐懼、出汗、暈厥等，體征主要表現(xiàn)為呼吸加快、肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)、心率加快、心前區(qū)雜音，尚可見到紫紺、下肢水腫、發(fā)熱、肝腫大、肺啰音、低血壓、頸靜脈怒張以及胸膜摩擦音等。需要提醒的是：臨床上出現(xiàn)暈厥、咯血多提示大面積或次大面積肺栓塞，出現(xiàn)低血壓、休克狀態(tài)，提示大面積肺栓塞，宜引起高度警覺。有關(guān)內(nèi)、外、婦、兒科肺栓塞臨床表現(xiàn)的核心提示○在癥狀中特別要認(rèn)真詢問(wèn)和辨別患者“胸憋悶”的主訴是呼吸困難還是心絞痛，暈厥是心源性的還是肺源性的，抑或神經(jīng)源性的，胸痛是胸膜痛還是心絞痛。 ○需特別指出的是，臨床有典型肺梗死三聯(lián)征(呼吸困難、胸痛及咯血)的患者不足1/3，多數(shù)僅有一兩個(gè)癥狀，以原因不明的勞力性呼吸困難最為常見?！鹱⒁饣颊呤欠翊嬖诜从秤倚氖邑?fù)荷加重的表現(xiàn)，如頸靜脈怒張、肝腫大、下肢水腫等。下肢深靜脈血栓形成伴患肢淺靜脈擴(kuò)張、腫脹時(shí)，患側(cè)大腿或小腿周徑較對(duì)側(cè)大1 cm，即有診斷意義?！鹜饪菩g(shù)后數(shù)日至十幾日為肺栓塞高發(fā)時(shí)間窗，因局部組織的損傷、手術(shù)創(chuàng)傷的修復(fù)，需凝血功能增強(qiáng)，術(shù)后長(zhǎng)期臥床下肢肌肉泵功能作用消失，血流緩慢，均可繼發(fā)血栓形成。故當(dāng)出現(xiàn)突然胸痛、氣急或胸悶，繼而又出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、頸靜脈怒張、血壓及血氧分壓急劇下降、休克，應(yīng)立即想到大塊肺栓塞的可能?！鹑焉锲谥练置浜?周，為高凝狀態(tài)，易發(fā)生肺栓塞。患有慢性心臟病(如先天性心臟病及感染性心內(nèi)膜炎等)的兒童易發(fā)生肺栓塞，但體征不多，早期易于忽略，故要做仔細(xì)觀察及查體?！鹞覀兊呐R床研究結(jié)果表明：下肢深靜脈血栓形成（有23.4%的患者存在），創(chuàng)傷及外科術(shù)后（16.2%），長(zhǎng)期臥床（14.3%），各類器質(zhì)性心臟?。?.6%），為發(fā)生肺栓塞的4大危險(xiǎn)因素。慢性心房纖顫（3.8%）、妊娠及分娩（3.8% ）、糖尿病（1.4%），發(fā)生肺栓塞的幾率雖然不高，但近年來(lái)已引起足夠的重視。 所以具有上述疾病的表現(xiàn)為易發(fā)生肺栓塞的患者群體?！鸱嗡ㄈ婕岸鄬W(xué)科及多臨床科室，包括內(nèi)、外、婦、兒科、急診、腫瘤、影像等科室?；鶎俞t(yī)師要做一名合格的全科醫(yī)師，縱向了解多學(xué)科的知識(shí)，熟練掌握肺栓塞的臨床表現(xiàn)。 輔助檢查：診斷肺栓塞的第二道“關(guān)卡”心電圖 肺栓塞的心電圖表現(xiàn)多樣而復(fù)雜，我們的調(diào)查結(jié)果顯示其表現(xiàn)可達(dá)30余種，以竇性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率最高，為55.4%～80%，特異性不高。其典型表現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ為25.9%～37.1%，在臨床上呈現(xiàn)的多是SⅠ、SⅠQⅢ、QⅢTⅢ、QⅢ、TⅢ及SⅠQⅢTⅢ中的1種或幾種表現(xiàn)，多伴有動(dòng)態(tài)改變。但更常見的是常常不被發(fā)現(xiàn)的右心室勞損的征象，如V1～V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置、新出現(xiàn)的不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，連同SⅠQⅢTⅢ及各組合表現(xiàn)是提示肺栓塞存在的有意義心電圖指標(biāo)，應(yīng)列為診斷肺栓塞的重點(diǎn)心電圖參考指標(biāo)。雖然心電圖改變?cè)诜嗡ㄈ惺浅Ｒ姷谋憩F(xiàn)，但單獨(dú)的心電圖對(duì)于病情的診斷或排除并無(wú)充分的敏感性與特異性，因?yàn)榕R床上存在右心室負(fù)荷過(guò)重的其他疾病，如肺心病、特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等，均可均可出現(xiàn)這些心電圖改變。故心電圖診斷肺栓塞的價(jià)值在于密切結(jié)合臨床。胸部X線 胸部X線可見到區(qū)域性肺血管紋理稀疏、纖細(xì)，肺透亮度增加，栓塞部位肺血減少(Westermark征)，未受累部分呈現(xiàn)紋理相應(yīng)增多(肺血分布不勻)。肺野血管稀疏、肺動(dòng)脈段突出、右下肺動(dòng)脈增寬、膈肌抬高等對(duì)于診斷具有重要提示價(jià)值（圖1）。多中心調(diào)查結(jié)果顯示，以肺紋理增重(46.4%)及肺部陰影(36.1%)多見，但不是肺栓塞的特征性改變。 圖1：肺栓塞患者胸部X線：左側(cè)箭頭提示右下肺動(dòng)脈增寬；右側(cè)箭頭提示肺動(dòng)脈段突出；同時(shí)顯示右側(cè)膈肌抬高應(yīng)把區(qū)域性肺野血管稀疏、肺動(dòng)脈段突出、右下肺動(dòng)脈增寬、膈肌抬高、肺不張等X線指標(biāo)列為診斷肺栓塞的較重要參考指標(biāo)。心臟超聲 資料顯示66.7%的患者超聲提示有肺動(dòng)脈高壓。對(duì)于左、右肺動(dòng)脈主干內(nèi)較大血栓，超聲心動(dòng)圖可直接顯示(6.8%)，對(duì)于右心附壁血栓亦可顯示。國(guó)內(nèi)外肺栓塞診治指南中均特別強(qiáng)調(diào)超聲心動(dòng)圖對(duì)診斷肺栓塞的使用價(jià)值，它是劃分次大面積肺栓塞的依據(jù)。心臟超聲心動(dòng)圖是基層醫(yī)院診斷肺栓塞的重要手段，應(yīng)把肺動(dòng)脈內(nèi)血栓、肺高壓、右心室擴(kuò)張等右心負(fù)荷加重表現(xiàn)列為心臟超聲診斷肺栓塞的主要參考指標(biāo)。實(shí)驗(yàn)室檢查 血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清酶均可升高，動(dòng)脈血氧分壓及動(dòng)脈血二氧化碳分壓下降，兩項(xiàng)調(diào)查研究結(jié)果均顯示陽(yáng)性率＞50%，故應(yīng)重點(diǎn)參考。調(diào)查結(jié)果還顯示血清ALT、AST、LDH、CPK、GGT、ALP水平升高，CK-MB升高少見。若CK-MB升高應(yīng)考慮有急性心肌梗死的可能。D－二聚體(D-Dimer)測(cè)定 多中心調(diào)查結(jié)果顯示25.4%的患者D-Dimer不高，有文獻(xiàn)報(bào)道大面積、次大面積肺栓塞組D-Dimer明顯高于非大面積組(P＜0.05)。D-Dimer對(duì)于急性肺栓塞診斷的敏感性達(dá)95%以上，但特異性不足50%。故D-Dimer對(duì)于急性肺栓塞具有重要排除價(jià)值，但慢性肺栓塞D-Dimer可以不高。以上結(jié)果說(shuō)明遇有胸部X線肺部陰影同時(shí)伴有血白細(xì)胞計(jì)數(shù)的患者，不一定是肺炎患者，應(yīng)注意排除肺栓塞的患病可能；D-Dimer對(duì)于判斷肺栓塞不是一個(gè)恒定指標(biāo)，僅限于對(duì)急性肺栓塞的排除。故對(duì)于D-Dimer正常的可疑患者應(yīng)進(jìn)一步做其他相應(yīng)檢查進(jìn)行篩查。多排螺旋CT血管造影(CTPA) 增強(qiáng)CT在我國(guó)三級(jí)醫(yī)院被廣泛用于診斷肺栓塞，其診斷敏感性和特異性都＞90%，但基層醫(yī)院較少使用。有專家建議，將螺旋CT作為一線確診手段，但有兩個(gè)重要因素限制了其合理使用的空間，一是閱片醫(yī)師的專業(yè)技能與經(jīng)驗(yàn)對(duì)其結(jié)果判斷有重要影響；二是大多數(shù)基層醫(yī)院僅能進(jìn)行一代CT檢查，仍不具備做三代CT或增強(qiáng)CT的條件。第一代掃描器分辨率為5 mm，有1/3的肺栓塞很難探測(cè)到，尤其是亞段肺動(dòng)脈。CTPA可以顯示肺動(dòng)脈內(nèi)單個(gè)或多個(gè)低密度充盈缺損影、兩側(cè)肺血管影不對(duì)稱、肺動(dòng)脈段增寬等征象（圖2）。圖2：肺栓塞患者CTPA影像，可見肺動(dòng)脈主干內(nèi)充盈缺損影應(yīng)用CTPA診斷肺栓塞是基層醫(yī)院診斷肺栓塞簡(jiǎn)便可行的準(zhǔn)確方法，值得推薦。有關(guān)輔助檢查應(yīng)用的核心提示：重視輔助檢查的應(yīng)用，恰當(dāng)執(zhí)行相應(yīng)的輔助檢查，并正確解讀輔助檢查結(jié)果，對(duì)于基層醫(yī)師識(shí)別肺栓塞具有不可估量的重要作用。為診斷肺栓塞的第二道“關(guān)卡”。但確診肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”仍為肺動(dòng)脈造影。診斷肺栓塞：患病可能的臨床評(píng)估 肺栓塞常用的臨床評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)有加拿大Wells評(píng)分和修正的Geneva評(píng)分。這兩種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)都簡(jiǎn)單易懂，所需臨床資料也容易獲得，適合在基層醫(yī)院應(yīng)用。其中，低度積分提示臨床上肺栓塞的發(fā)生率＜10%的可能性大，中度積分提示發(fā)生率在30%左右的可能性大，高度度積分提示發(fā)生率＞65%的可能性大。Dutch研究量表采用臨床診斷評(píng)價(jià)評(píng)分表對(duì)臨床疑診肺栓塞患者進(jìn)行分層，該評(píng)價(jià)具有便捷、準(zhǔn)確的特點(diǎn)，其中低度可疑組中僅有5%患者最終診斷為肺栓塞。見表1。2014年10月09日2672
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沈凌主任醫(yī)師 杭州市第一人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 你會(huì)看化驗(yàn)單嗎（四）-D二聚體 很久沒寫看化驗(yàn)單系列了，應(yīng)該說(shuō)自己不是檢驗(yàn)科醫(yī)生，有些原理也不是很懂，所以我不敢輕易寫，但每天工作卻經(jīng)常遇到這些問(wèn)題，而化驗(yàn)結(jié)果的意義不僅僅困擾著患者，也同樣影響著醫(yī)生的判斷，特別是當(dāng)臨床醫(yī)生對(duì)這樣的化驗(yàn)結(jié)果缺乏認(rèn)識(shí)時(shí)。 這一天門診來(lái)了一個(gè)外地患者以及他的女兒，當(dāng)輪他們時(shí)，他們先是拿出兩張化驗(yàn)單問(wèn)我：“醫(yī)生，你看不化驗(yàn)單是不是有問(wèn)題啊？”我拿來(lái)一看是兩張本地另一家大醫(yī)院的報(bào)告，日期是當(dāng)天的，一張是免疫球蛋白E313IU/L（正常值0~100），一張是D二聚體980ug/L(正常0~500）。另外患者還帶來(lái)了一張肺功能報(bào)告和肺部CT平掃，肺功能報(bào)告上寫著肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性；肺部CT平掃報(bào)告我看了未見異常。接著又看到一張肺部增強(qiáng)CT的申請(qǐng)單，我問(wèn)患者這一張是怎么回事?；颊叩呐畠航o我說(shuō)，患者胸悶有幾個(gè)星期了，這一次來(lái)到省城某大醫(yī)院向醫(yī)生介紹完情況后，醫(yī)生讓患者做了肺部CT未發(fā)現(xiàn)異常，又讓患者做了肺功能檢查，通氣功能正常且支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性，查了D二聚體增高，所以就建議患者行肺部增強(qiáng)CT，說(shuō)只有這樣才能明確有沒有肺血栓。但增強(qiáng)CT上的不良事件和簽字讓他們有些害怕，所以就到這里再咨詢一下。我認(rèn)真看了一下肺部CT，肺實(shí)質(zhì)沒有一點(diǎn)問(wèn)題，血管也沒有擴(kuò)張的表現(xiàn)。再詳細(xì)問(wèn)一下患者癥狀的具體情況，患者說(shuō)胸悶有點(diǎn)透不過(guò)氣，但不是氣急的感覺。沒有時(shí)間和持續(xù)時(shí)間等規(guī)律，我再看一眼肺功能的情況，發(fā)現(xiàn)患者的肺功能報(bào)告上所顯示的圖形重復(fù)性并不理想，峰流速的變異性過(guò)大。所以我說(shuō)不需要做增強(qiáng)CT了，可能還是必要時(shí)再做一個(gè)支氣管激發(fā)試驗(yàn)吧。隨著肺栓塞的診斷水平提高和臨床醫(yī)生的重視，肺栓塞的診斷率有了明顯增加，D二聚體這個(gè)名詞也越來(lái)越被大家所重視，但是這項(xiàng)檢查也是極容易被誤讀的指標(biāo)，我們必須客觀地認(rèn)識(shí)它。 D二聚體是如何形成的呢？讓我們從凝血機(jī)制說(shuō)起，在凝血的最后階段，纖維蛋白原在凝血酶的作用下被切除A肽和B肽后轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白單體，隨著纖維蛋白單體濃度的增加，這些單體之間相互聚合形成多聚體?？扇苄岳w維蛋白多聚體作為輔因子，與凝血酶共同作用，激活凝血因子XIII?；罨蟮腦III因子促使相鄰的纖維蛋白分子的r鏈之間形成交聯(lián)，從而形成穩(wěn)定的纖維蛋白聚合體。有凝血就有纖溶機(jī)制，在血栓形成的同時(shí)，機(jī)體也會(huì)產(chǎn)生一些抗纖溶的物質(zhì)，將纖維蛋白聚合體降解，形成包括E片段和D片段的終產(chǎn)物。D二聚體其實(shí)是纖維蛋白聚合體有纖溶酶酶解作用下形成的交聯(lián)在一起的纖維蛋白分子D-D片斷的聚合體。因此它是纖維蛋白降解產(chǎn)物的特異性檢查，能較為可靠地反映凝血酶的生成及纖溶活性。D二聚體升高可以見于很多情況，例如肺栓塞、惡性腫瘤、炎癥、妊娠，因此它是一個(gè)特異性不高的指標(biāo)。在肺栓塞的診斷中我們經(jīng)常要檢測(cè)D二聚體，目的并不是為了明確這個(gè)診斷，而是為了排除這個(gè)疾病。這句話聽起來(lái)有點(diǎn)別扭，不太好理解，換一個(gè)說(shuō)法，就是D二聚體這個(gè)指標(biāo)如果增高了，你不能說(shuō)這個(gè)患者就患了肺栓塞，但是一旦它是正常范圍內(nèi)的，你通?？梢耘懦嗡ㄈ?。那么D二聚體升高的程度與肺栓塞呈正相關(guān)嗎？也就是說(shuō)D二聚體升高的數(shù)值越高，是否患肺栓塞的可能性就越大呢？這倒也未必，在一定范圍內(nèi)當(dāng)然數(shù)值越高結(jié)合臨床表現(xiàn)，肺栓塞的可能性越大，但是并非越高就一定是肺栓塞。以前曾經(jīng)遇到過(guò)一個(gè)26歲的小伙子，因?yàn)樾赝慈朐?，查D二聚體高達(dá)20多萬(wàn)（正常500以下），做了肺增強(qiáng)CT也未發(fā)現(xiàn)異常，后來(lái)患者癥狀逐漸緩解且D二聚體也恢復(fù)正常。所以我們?cè)谶\(yùn)用D二聚體這個(gè)指標(biāo)時(shí)，要密切結(jié)合臨床情況，即肺栓塞的發(fā)生通常是要有高危因素和臨床表現(xiàn)，高危因素通常是長(zhǎng)期臥床的術(shù)后患者、惡性腫瘤、分娩后的女性，臨床表現(xiàn)通常有突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、不明顯原因的暈厥和休克等。對(duì)于高度懷疑肺栓塞的患者，D二聚體的意義不大，不論水平高低，都需要進(jìn)行肺部增強(qiáng)CT以排除肺栓塞。2014年02月05日11026
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黃國(guó)梁主治醫(yī)師 揭陽(yáng)市人民醫(yī)院 急診醫(yī)學(xué)科 名詞與定義肺栓塞（PE）是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（PTE)為來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。PTE為PE的最常見類型，占PE中的絕大多數(shù)，通常所稱PE即指PTE。肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，若其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死，稱為肺梗死（PI）。引起PTE的血栓主要來(lái)源于深靜脈血栓形成（DVT）。PTE常為DVT的并發(fā)癥。PTE與DVT共屬于靜脈血栓栓塞癥（VTE)，為VTE的二種類別.臨床征象1.癥狀：PTE的臨床癥狀多種多樣，不同病例常有不同的癥狀組合，但均缺乏特異性。各病例所表現(xiàn)癥狀的嚴(yán)重程度亦有很大差別，可以從無(wú)癥狀到血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，甚或發(fā)生猝死。以下根據(jù)國(guó)內(nèi)外對(duì)PTE癥狀學(xué)的描述性研究，列出各臨床癥狀、體征及其出現(xiàn)的比率：(1)呼吸困難及氣促(80%～90%),是最常見的癥狀，尤以活動(dòng)后明顯。(2)胸痛，包括胸膜炎性胸痛（40%～70%）或心絞痛樣疼痛(4%～12%)。(3)暈厥（11%～20%)，可為PTE的唯一或首發(fā)癥狀。(4)煩躁不安、驚恐甚至瀕死感（55%）。(5)咯血（11%～30%），常為小量咯血，大咯血少見。(6)咳嗽（20%～37%)。(7)心悸（10%～18%）。需注意臨床上出現(xiàn)所謂“肺梗死三聯(lián)征”（呼吸困難、胸痛及咯血〉者不足30%。 2．體征：(1)呼吸急促（70%），呼吸頻率>20次／分，是最常見的體征。(2)心動(dòng)過(guò)速（30%～40%）。(3)血壓變化，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至休克。(4)紫紺(11%～16%）。(5)發(fā)熱（43%），多為低熱，少數(shù)患者可有中度以上的發(fā)熱(7%)。(6)頸靜脈充盈或搏動(dòng)（12%）。(7)肺部可聞及哮鳴音（5%）和（或）細(xì)濕羅音（18%～51%），偶可聞及血管雜音。(8)胸腔積液的相應(yīng)體征（24%～30%）。(9)肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)或分裂（23%），P2 > A2，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。3．深靜脈血栓的癥狀與體征：注意PTE的相關(guān)癥狀和體征，并考慮PTE診斷的同時(shí)，要注意發(fā)現(xiàn)是否存在DVT，特別是下肢DVT。下肢DVT主要表現(xiàn)為患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、淺靜脈擴(kuò)張、皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞或腫脹加重。約半數(shù)或以上的下肢深靜脈血栓患者無(wú)自覺臨床癥狀和明顯體征。4．動(dòng)脈血?dú)夥治觯撼１憩F(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡－動(dòng)脈血氧分壓差[P（A－a）O2]增大。部分患者的結(jié)果可以正常。5．心電圖：大多數(shù)病例表現(xiàn)有非特異性的心電圖異常。較為多見的表現(xiàn)包括V1－V4的T波改變和ST段異常；部分病例可出現(xiàn)SIQⅢTⅢ征（即I導(dǎo)S波加深，IE導(dǎo)出現(xiàn)Q／q波及T波倒置）；其他心電圖改變包括完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯；肺型P波；電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位等。心電圖改變多在發(fā)病后即刻開始出現(xiàn)，以后隨病程的發(fā)展演變而呈動(dòng)態(tài)變化。觀察到心電圖的動(dòng)態(tài)改變較之靜態(tài)異常對(duì)于提示PTE具有更大意義。6．胸部X線平片：多有異常表現(xiàn)，但缺乏特異性?？杀憩F(xiàn)為：區(qū)域性肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失，肺野透亮度增加；肺野局部浸潤(rùn)性陰影；尖端指向肺門的楔形陰影；肺不張或膨脹不全；右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?；肺?dòng)脈段膨隆以及右心室擴(kuò)大征；患側(cè)橫膈抬高；少至中量胸腔積液征等。僅憑X線胸片不能確診或排除PTE，但在提供疑似PTE線索和除外其他疾病方面，X線胸片具有重要作用。7．超聲心動(dòng)圖：在提示診斷和除外其他心血管疾患方面有重要價(jià)值。對(duì)于嚴(yán)重的PTE病例，超聲心動(dòng)圖檢查可以發(fā)現(xiàn)右室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低；右心室和（或）右心房擴(kuò)大；室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常；近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張；三尖瓣反流速度增快；下腔靜脈擴(kuò)張，吸氣時(shí)不萎陷。這些征象說(shuō)明肺動(dòng)脈高壓、右室高負(fù)荷和肺原性心臟病，提示或高度懷疑PTE，但尚不能作為PTE的確定診斷標(biāo)準(zhǔn)。超聲心動(dòng)圖為劃分次大面積PTE的依據(jù)。檢查時(shí)應(yīng)同時(shí)注意右心室壁的厚度，如果增厚，提示慢性肺原性心臟病，對(duì)于明確該病例存在慢性栓塞過(guò)程有重要意義。若在右房或右室發(fā)現(xiàn)血栓，同時(shí)患者臨床表現(xiàn)符合PTE，可以作出診斷。超聲檢查偶可因發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端的血栓而確定診斷。8．血漿D－二聚體（D－dimer）D－二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，為一個(gè)特異性的纖溶過(guò)程標(biāo)記物。在血栓栓塞時(shí)因血栓纖維蛋白溶解使其血中濃度升高。D－二聚體對(duì)PTE診斷的敏感性達(dá)92%～100%，但其特異性較低，僅為40%～43%左右。手術(shù)、腫瘤、炎癥、感染、組織壞死等情況均可使D－二聚體升高。在臨床應(yīng)用中，D－二聚體對(duì)急性PTE有較大的排除診斷價(jià)值，若其含量低于500 μg／L，可基本除外急性PTE。酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）是較為可靠的檢測(cè)方法，建議采用。9．核素肺通氣／灌注掃描是PTE重要的診斷方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。但是由于許多疾病可以同時(shí)影響患者的肺通氣和血流狀況，致使通氣／灌注掃描在結(jié)果判定上較為復(fù)雜，需密切結(jié)合臨床進(jìn)行判讀。一般可將掃描結(jié)果分為三類：(1)高度可能：其征象為至少一個(gè)或更多葉段的局部灌注缺損而該部位通氣良好或X線胸片無(wú)異常；(2)正?；蚪咏?；(3)非診斷性異常：其征象介于高度可能與正常之間。10．螺旋CT和電子束CT造影：能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子，是PTE的確診手段之一。PTE的直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間（軌道征），或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影（敏感性為53%～89%，特異性為78%～100%）；間接征象包括：肺野楔形密度增高影，條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少或消失等。CT對(duì)亞段PTE的診斷價(jià)值有限。CT掃描還可以同時(shí)顯示肺及肺外的其他胸部疾患。電子束CT掃描速度更快，可在很大程度上避免因心跳和呼吸的影響而產(chǎn)生的偽影。11．磁共振成像（MRI）對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性均較高，避免了注射碘造影劑的缺點(diǎn)，與肺血管造影相比，患者更易于接受，適用于碘造影劑過(guò)敏的患者。MRI具有潛在的識(shí)別新舊血栓的能力，有可能為將來(lái)確定溶栓方案提供依據(jù)。12．肺動(dòng)脈造影為PTE診斷的參比方法。其敏感性約為98%，特異性為95%～98%。PTE的直接征象有肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲等。如缺乏PTE的直接征象，不能診斷PTE。肺動(dòng)脈造影是一種有創(chuàng)性檢查，發(fā)生致命性或嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性分別為0.1%和1.5%，應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。如果其他無(wú)創(chuàng)性檢查手段能夠確診PTE，而且臨床上擬僅采取內(nèi)科治療時(shí)，則不必進(jìn)行此項(xiàng)檢查。13．深靜脈血栓的輔助檢查超聲技術(shù)：通過(guò)直接觀察血栓、探頭壓迫觀察或擠壓遠(yuǎn)側(cè)肢體試驗(yàn)和多普勒血流探測(cè)等技術(shù)，可以發(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢靜脈內(nèi)的血栓。靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)為DVT的特定征象和診斷依據(jù)。對(duì)腓靜脈和無(wú)癥狀的下肢深靜脈血栓，其檢查陽(yáng)性率較低。MRI：對(duì)有癥狀的急性DVT診斷的敏感性和特異性可達(dá)90%～100%，部分研究提示，MRI可用于檢測(cè)無(wú)癥狀的下肢DVT。MRI在檢出盆腔和上肢深靜脈血栓方面有優(yōu)勢(shì)，但對(duì)腓靜脈血栓其敏感性不如靜脈造影。肢體阻抗容積圖（IPG）：可間接提示靜脈血栓形成。對(duì)有癥狀的近端DVT具有很高的敏感性和特異性，對(duì)無(wú)癥狀的下肢靜脈血栓敏感性低。放射性核素靜脈造影：屬無(wú)創(chuàng)性DVT檢測(cè)方法，常與肺灌注掃描聯(lián)合進(jìn)行。另適用于對(duì)造影劑過(guò)敏者。靜脈造影：是診斷DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可顯示靜脈堵塞的部位、范圍、程度及側(cè)支循環(huán)和靜脈功能狀態(tài)，其診斷敏感性和特異性均接近100%治療1、 急性PTE的治療一般處理 對(duì)高度可疑或確診PTE的患者，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血?dú)獾淖兓瑢?duì)大面積PTE可收入重癥監(jiān)護(hù)治療病房（ICU）。為防止栓子再次脫落，要求絕對(duì)臥床，保持大便通暢，避免用力；對(duì)于有焦慮和驚恐癥狀的患者應(yīng)予安慰并可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑；胸痛者可予止痛劑；對(duì)于發(fā)熱、咳嗽等癥狀可給予相應(yīng)的對(duì)癥治療。呼吸循環(huán)支持治療 對(duì)有低氧血癥的患者，采用經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。當(dāng)合并嚴(yán)重的呼吸衰竭時(shí)，可使用經(jīng)鼻或面罩無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣、或經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣。應(yīng)避免做氣管切開，以免在抗凝或溶栓過(guò)程中局部大量出血。應(yīng)用機(jī)械通氣中需注意盡量減少正壓通氣對(duì)循環(huán)的不利影響。對(duì)于出現(xiàn)右心功能不全，心排血量下降，但血壓尚正常的病例，可予具有一定肺血管擴(kuò)張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺；若出現(xiàn)血壓下降，可增大劑量或使用其他血管加壓藥物，如間羥胺、腎上腺素等。對(duì)于液體負(fù)荷療法需持審慎態(tài)度，因過(guò)大的液體負(fù)荷可能會(huì)加重右室擴(kuò)張并進(jìn)而影響心排出量，一般所予負(fù)荷量限于500 ml之內(nèi)。溶栓治療 溶栓治療可迅速溶解部分或全部血栓，恢復(fù)肺組織再灌注，減小肺動(dòng)脈阻力，降低肺動(dòng)脈壓，改善右室功能，減少嚴(yán)重PTE患者的病死率和復(fù)發(fā)率。溶栓治療主要適用于大面積PTE病例，即出現(xiàn)因栓塞所致休克和（或）低血壓的病例；對(duì)于次大面積PTE，即血壓正常，但超聲心動(dòng)圖顯示右室運(yùn)動(dòng)功能減退，或臨床上出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn)的病例，若無(wú)禁忌證，可以進(jìn)行溶栓；對(duì)于血壓和右室運(yùn)動(dòng)均正常的病例不推薦進(jìn)行溶栓。溶栓治療宜高度個(gè)體化。溶栓的時(shí)間窗一般定為14天以內(nèi)，但鑒于可能存在血栓的動(dòng)態(tài)形成過(guò)程，對(duì)溶栓的時(shí)間窗不作嚴(yán)格規(guī)定。溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行。對(duì)有溶栓指征的病例宜盡早開始溶栓。溶栓治療的主要并發(fā)癥為出血。用藥前應(yīng)充分評(píng)估出血的危險(xiǎn)與后果，必要時(shí)應(yīng)配血，做好輸血準(zhǔn)備。溶栓前宜留置外周靜脈套管針，以方便溶栓中取血監(jiān)測(cè)，避免反復(fù)穿刺血管。溶栓治療的絕對(duì)禁忌證有：活動(dòng)性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對(duì)禁忌證有：2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺、2個(gè)月內(nèi)的缺血性卒中、10天內(nèi)的胃腸道出血、15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷、1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)、難于控制的重度高血壓（收縮壓> 180 mmHg，舒張壓> 110 mmHg）、近期曾接受心肺復(fù)蘇、血小板計(jì)數(shù)< 10萬(wàn)／mm3、妊娠、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重肝腎功能不全、糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變、出血性疾病等。對(duì)于大面積PTE，因其對(duì)生命的威脅極大，上述絕對(duì)禁忌證亦應(yīng)被視為相對(duì)禁忌證。常用的溶栓藥物有尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）和重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）。三者溶栓效果相仿，臨床上可根據(jù)條件選用。rtPA可能對(duì)血栓有較快的溶解作用。目前尚未確定完全適用于國(guó)人的溶栓藥物劑量。以下方案與劑量主要參照歐美的推薦方案，供參考使用：（1）尿激酶負(fù)荷量4400 IU／kg，靜注10分鐘，隨后以2200 IU／kg/h持續(xù)靜滴12小時(shí);另可考慮2小時(shí)溶栓方案：2萬(wàn) IU/kg持續(xù)靜滴2小時(shí)。（2）鏈激酶負(fù)荷量25萬(wàn)IU，靜注30分鐘，隨后以10萬(wàn)IU／h持續(xù)靜滴24小時(shí)。鏈激酶具有抗原性，故用藥前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止過(guò)敏反應(yīng)。 （3）rtPA50～l00mg持續(xù)靜滴2小時(shí)。使用尿激酶、鏈激酶溶栓期間勿同用肝素。對(duì)以rtPA溶栓時(shí)是否需停用肝素?zé)o特殊要求。溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每24小時(shí)測(cè)定一次凝血酶原時(shí)間（PT）或活化部分凝血激酶時(shí)間（APTT），當(dāng)其水平低于正常值的2倍，即應(yīng)重新開始規(guī)范的肝素治療。溶栓后應(yīng)注意對(duì)臨床及相關(guān)輔助檢查情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，評(píng)估溶栓療效?？鼓委?為PTE和DVT的基本治療方法，可以有效地防止血栓再形成和復(fù)發(fā)，同時(shí)，機(jī)體自身纖溶機(jī)制溶解已形成的血栓。目前臨床上應(yīng)用的抗凝藥物主要有普通肝素(以下簡(jiǎn)稱肝素)、低分子量肝素和華法林。一般認(rèn)為，抗血小板藥物的抗凝作用尚不能滿足PTE或DVT的抗凝要求。臨床疑診PTE時(shí)，即可安排使用肝素或低分子量肝素進(jìn)行有效的抗凝治療。應(yīng)用肝素／低分子量肝素前，應(yīng)測(cè)定基礎(chǔ)APTT、PT及血常規(guī)(含血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白），注意是否存在抗凝的禁忌證，如活動(dòng)性出血、凝血功能障礙、血小板減少、未予控制的嚴(yán)重高血壓等。對(duì)于確診的PTE病例，大部分禁忌證屬相對(duì)禁忌證。肝素的推薦用法（供參考)：予2000～5000 IU或按80IU／kg靜注，繼之以18IU/kg/h持續(xù)靜滴。在開始治療后的最初24小時(shí)內(nèi)每4～6小時(shí)測(cè)定APTT，根據(jù)APTT調(diào)整劑量，盡快使APTT達(dá)到并維持于正常值的1.5～2.5倍。達(dá)穩(wěn)定治療水平后，改每天上午測(cè)定1次APTT。使用肝素抗凝務(wù)求達(dá)到有效水平。若抗凝不充分，將嚴(yán)重影響療效并可導(dǎo)致血栓復(fù)發(fā)率的顯著增高。肝素亦可用皮下注射方式給藥。一般先予靜注負(fù)荷量2000～5000 IU，然后按250 IU／kg劑量，每12小時(shí)皮下注射1次。調(diào)整注射劑量使注射后6～8小時(shí)的APTT達(dá)到治療水平。肝素治療前常用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)是APTT。APTT為一種普通凝血狀況的檢查，并不是總能可靠地反映血漿肝素水平或抗栓活性。對(duì)這一情況需加注意。若有條件測(cè)定血漿肝素水平，使之維持在0.2～0.4 IU／ml（魚精蛋白硫酸鹽測(cè)定法）或0.3～0.6 IU/m l（酰胺分解測(cè)定法），可能為一種更好的調(diào)整肝素治療的方法。各單位實(shí)驗(yàn)室亦可預(yù)先測(cè)定在本實(shí)驗(yàn)室中與血漿肝素的上述治療水平相對(duì)應(yīng)的APTT值，作為調(diào)整肝素劑量的依據(jù)。因可能出現(xiàn)肝素誘發(fā)的血小板減少癥（HIT），故在使用肝素的第3～5天必須復(fù)查血小板計(jì)數(shù)。若較長(zhǎng)時(shí)間使用肝素，尚應(yīng)在第7～10天和14天復(fù)查。HIT很少于肝素治療的2周后出現(xiàn)。若出現(xiàn)血小板迅速或持續(xù)降低達(dá)30%以上，或血小板計(jì)數(shù)< 10萬(wàn)／mm3，應(yīng)停用肝素。一般在停用肝素后10天內(nèi)血小板開始逐漸恢復(fù)。需注意HIT可能會(huì)伴發(fā)PTE和DVT的進(jìn)展或復(fù)發(fā)。當(dāng)血栓復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)很大而又必須停用肝素時(shí)，可考慮放置下腔靜脈濾器，但需警惕濾器處合并腔靜脈血栓。 低分子量肝素（LMWH）的推薦用法：根據(jù)體重給藥（anti－Xa IU／kg或mg/kg。不同低分子量肝素的劑量不同，詳見下文），每日1～2次，皮下注射。對(duì)于大多數(shù)病例，按體重給藥是有效的，不需監(jiān)測(cè)APTT和調(diào)整劑量，但對(duì)過(guò)度肥胖者或妊娠婦女，宜監(jiān)測(cè)血漿抗Xa因子活性，并據(jù)以調(diào)整劑量。各種低分子量肝素的具體用法：達(dá)肝素鈉：200 anti－Xa IU／kg皮下注射，每日1次。單次劑量不超過(guò)1.8萬(wàn)IU。依諾肝素鈉：l mg／kg皮下注射，q12h，或1.5mg/kg皮下注射，每日1次，單次總量不超過(guò)180 mg。那屈肝素鈣：86 anti－Xa IU／kg皮下注射，q12h，連用10天，或171 anti－Xa IU/kg皮下注射，每日1次。單次總量不超過(guò)17100 IU。亭扎肝素鈉：175 anti－Xa IU／kg皮下注射，每日1次。不同廠家制劑需參照其產(chǎn)品使用說(shuō)明。由于不需要監(jiān)測(cè)和出血的發(fā)生率較低，低分子量肝素尚可用于在院外治療PTE和DVT。低分子量肝素與普通肝素的抗凝作用相仿，但低分子量肝素引起出血和HIT的發(fā)生率低。除無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)APTT外，在應(yīng)用低分子量肝素的前5～7天內(nèi)亦無(wú)需監(jiān)測(cè)血小板數(shù)量。當(dāng)療程長(zhǎng)于7天時(shí)，需開始每隔2～3天檢查血小板計(jì)數(shù)。低分子量肝素由腎臟清除，對(duì)于腎功能不全，特別是肌酐清除率低于30 ml/min的病例須慎用。若應(yīng)用，需減量并監(jiān)測(cè)血漿抗Xa因子活性。建議肝素或低分子量肝素須至少應(yīng)用5天，直到臨床情況平穩(wěn)。對(duì)大面積PTE或髂股靜脈血栓，肝素約需用至10天或更長(zhǎng)。重組水蛭素和其他小分子血栓抑制劑：重組水蛭素較肝素抗凝作用更為有效。對(duì)合并有血小板減少的PTE和HIT的病例，可使用重組水蛭素和其他小分子血栓抑制劑抗凝。一般先予重組水蛭素抗凝，直到血小板數(shù)升至10萬(wàn)／mm3時(shí)再予華法林治療。華法林：在肝素和(或)低分子量肝素開始應(yīng)用后的第1～3天內(nèi)加用口服抗凝劑華法林，初始劑量為3.0～50 mg／d。由于華法林需要數(shù)天方能發(fā)揮全部作用，因此,與肝素需至少重疊應(yīng)用4～5天，當(dāng)連續(xù)2天測(cè)定的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR)達(dá)到2.5(2.0～3.0)時(shí)，或PT延長(zhǎng)至1.5～2.5倍時(shí)，即可停止使用肝素和(或)低分子量肝素，單獨(dú)口服華法林治療。應(yīng)根據(jù)INR或PT調(diào)節(jié)華法林的劑量。在達(dá)到治療水平前，應(yīng)每日測(cè)定INR，其后2周每周監(jiān)測(cè)2～3次，以后根據(jù)INR的穩(wěn)定情況每周監(jiān)測(cè)1次或更少。若行長(zhǎng)期治療，約每4周測(cè)定INR并調(diào)整華法林劑量1次?？鼓委煹某掷m(xù)時(shí)間因人而異。一般口服華法林的療程至少為3～6個(gè)月。部分病例的危險(xiǎn)因素短期可以消除，例如服雌激素或臨時(shí)制動(dòng)，療程可能為3個(gè)月即可；對(duì)于栓子來(lái)源不明的首發(fā)病例，需至少給予6個(gè)月的抗凝；對(duì)復(fù)發(fā)性VTE、合并肺心病或危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在者，如癌癥患者、抗心脂抗體綜合征、抗凝血酶Ⅲ缺乏、易栓癥等，抗凝治療的時(shí)間應(yīng)更為延長(zhǎng)，達(dá)12個(gè)月或以上，甚至終生抗凝。妊娠的前3個(gè)月和最后6周禁用華法林，可用肝素或低分子量肝素治療。產(chǎn)后和哺乳期婦女可以服用華法林。育齡婦女服用華法林者需注意避孕。華法林的主要并發(fā)癥是出血。INR高于3.0 一般無(wú)助于提高療效，但出血的機(jī)會(huì)增加。華法林所致出血可以用維生素K拮抗。華法林有可能引起血管性紫癜，導(dǎo)致皮膚壞死，多發(fā)生于治療的前幾周。肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù) 適用于經(jīng)積極的保守治療無(wú)效的緊急情況，要求醫(yī)療單位有施行手術(shù)的條件和經(jīng)驗(yàn)?；颊邞?yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：(1)大面積PTE，肺動(dòng)脈主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺動(dòng)脈高壓者（盡可能通過(guò)血管造影確診）。(2)有溶栓禁忌證者。(3)經(jīng)溶栓和其他積極的內(nèi)科治療無(wú)效者。經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓 用導(dǎo)管碎解和抽吸肺動(dòng)脈內(nèi)巨大血栓或行球囊血管成形，同時(shí)還可進(jìn)行局部小劑量溶栓。適應(yīng)證有肺動(dòng)脈主干或主要分支大面積PTE并存在以下情況者：有溶栓和抗凝治療禁忌、經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治療無(wú)效、缺乏手術(shù)條件。靜脈濾器 為防止下肢深靜脈大塊血栓再次脫落阻塞肺動(dòng)脈，可于下腔靜脈安裝濾器。適用于下肢近端靜脈血栓，而抗凝治療禁忌或有出血并發(fā)癥；經(jīng)充分抗凝而仍反復(fù)發(fā)生PTE伴血流動(dòng)力學(xué)變化的大面積PTE；近端大塊血栓溶栓治療前；伴有肺動(dòng)脈高壓的慢性反復(fù)性PTE；行肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)或肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)的病例。對(duì)于上肢DVT病例還可應(yīng)用上腔靜脈濾器。置入濾器后，如無(wú)禁忌證，宜長(zhǎng)期口服華法林抗凝，定期復(fù)查有無(wú)濾器上血栓形成。2、慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的治療(1)嚴(yán)重的慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓病例，若阻塞部位處于手術(shù)可及的肺動(dòng)脈近端，可考慮行肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)。(2)介入治療：球囊擴(kuò)張肺動(dòng)脈成形術(shù)。已有報(bào)道，但經(jīng)驗(yàn)尚少。(3)口服華法林可以防止肺動(dòng)脈血栓再形成和抑制肺動(dòng)脈高壓進(jìn)一步發(fā)展。使用方法為：3．0～5．0mg／d，根據(jù)INR調(diào)整劑量，保持INR為2．0～3．0。(4)存在反復(fù)下肢深靜脈血栓脫落者，可放置下腔靜脈濾器。(5)使用血管擴(kuò)張劑降低肺動(dòng)脈壓力。治療心力衰竭。預(yù)防對(duì)存在發(fā)生DVT－PTE危險(xiǎn)因素的病例，宜根據(jù)臨床情況采用相應(yīng)預(yù)防措施。采用的主要方法：機(jī)械預(yù)防措施，包括加壓彈力襪、間歇序貫充氣泵和下腔靜脈濾器；藥物預(yù)防措施，包括小劑量肝素皮下注射、低分子量肝素和華法林。對(duì)重點(diǎn)高危人群，包括普通外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、骨科（人工股骨頭置換術(shù)、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部骨折等）、神經(jīng)外科、創(chuàng)傷、急性脊髓損傷、急性心肌梗死、缺血性卒中、腫瘤、長(zhǎng)期臥床、嚴(yán)重肺部疾?。宰枞苑渭膊 ⒎伍g質(zhì)疾病、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等）的患者，根據(jù)病情輕重、年齡、是否復(fù)合其他危險(xiǎn)因素等，來(lái)評(píng)估發(fā)生DVT－PTE的危險(xiǎn)，制訂相應(yīng)的預(yù)防方案。建議各醫(yī)院制訂對(duì)上述病例的DVT－PTE預(yù)防常規(guī)并切實(shí)付諸實(shí)施。2011年11月07日44470
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劉雙主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 肺血栓栓塞癥（Pulmonary thromboembolism, PTE ，常稱為肺栓塞）是一種發(fā)病兇險(xiǎn)的致死性心肺疾病。這些年來(lái)我國(guó)PTE的防治研究發(fā)展迅速，醫(yī)生的診治意識(shí)和水平有了很大提高。由于缺乏特征性臨床表現(xiàn)診斷困難【1】，然而仍有誤診、漏診和過(guò)度診斷的問(wèn)題。PTE的發(fā)生絕大多數(shù)與靜脈血栓栓塞癥（VTE）\深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis,DVT），導(dǎo)致血栓脫落有關(guān)。其發(fā)病機(jī)制與遺傳因素和后天獲得性因素相關(guān)【2】。例如，凝血和抗凝兩個(gè)系統(tǒng)的先天性缺陷可使靜脈血栓形成增加10倍以上，其中蛋白C缺陷，引起的血栓形成占發(fā)病率的2%～5%，年輕患者中可達(dá)10%～15%，有蛋白C缺陷者100%發(fā)生DVT，表明二者關(guān)系的密切。蛋白S缺陷，占人群DVT的0.1%，占DVT總發(fā)病率的5%～6%。在西方國(guó)家VTE患者中蛋白C、S和/或抗凝血酶缺乏的檢出率為10%～15%，而在我國(guó)漢族VTE患者中的檢出率明顯增高，為30%～55%，其中尤以蛋白S缺乏為常見，這與西方以蛋白C缺乏為主不同，還有待于進(jìn)一步細(xì)致研究。另外，患者的后天因素也不容忽視，例如：年齡、VTE史、惡性腫瘤、外科手術(shù)后制動(dòng)、下肢麻痹的神經(jīng)系統(tǒng)疾病、長(zhǎng)期臥床、激素替代治療及服用避孕藥等【3】?！缎姆窝懿‰s志》近期刊登了王秀榮等的文章，分析了56例肺栓塞發(fā)生在不同的臨床科室。例如骨科、普外科、神經(jīng)外科、婦產(chǎn)科等手術(shù)科室24例，內(nèi)科主要集中在心內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科等。特別值得重視的是，術(shù)后DVT的發(fā)生率與手術(shù)類型有關(guān)。有報(bào)道普通外科術(shù)后發(fā)生PTE為19%，選擇性神經(jīng)外科為24%，髖關(guān)節(jié)矯形術(shù)為51%，膝關(guān)節(jié)矯形術(shù)為61%，術(shù)后DVT的發(fā)生也與患者的年齡、創(chuàng)傷程度、手術(shù)及術(shù)后制動(dòng)的時(shí)間有關(guān)【4】。該篇文章強(qiáng)調(diào)患者的臨床癥狀不典型，易發(fā)生誤診和漏診。在疑似和確診病例中20例死亡，占總病例的35.6%。充分證明該病的兇險(xiǎn)性，提示該病是一種跨學(xué)科的疾病，各科醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)對(duì)該病提高警惕，并遵循ACCP預(yù)防深靜脈血栓形成的指南預(yù)防應(yīng)用抗凝治療，避免發(fā)生猝死的悲劇。在這里還需強(qiáng)調(diào)的是另外一個(gè)誤區(qū)。即：錯(cuò)誤地將呼吸困難或猝死病人一概認(rèn)為是“肺栓塞”。筆者曾多次參與緊急會(huì)診發(fā)現(xiàn)，某些因液體負(fù)荷過(guò)重出現(xiàn)肺水腫、藥物過(guò)敏發(fā)生呼吸困難、本身患有心臟疾病出現(xiàn)心功能不全等情況，被當(dāng)做“肺栓塞”，有些基層醫(yī)務(wù)人員在遇到類似情況時(shí)，由于條件限制無(wú)法做相關(guān)檢查和進(jìn)一步的鑒別，給予溶栓或抗凝，導(dǎo)致大出血甚至危及生命，應(yīng)引起要高度重視。必要時(shí)一定要向家屬或當(dāng)事人講明病情，權(quán)衡利弊。PE診斷的同時(shí)應(yīng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層及制定治療決策。2008年10月30日，歐洲心臟病協(xié)會(huì)（ESC）公布了新的急性肺栓塞（PE）的診斷和治療指南【1】，新指南建議對(duì)可疑靜脈血栓的患者應(yīng)對(duì)其PE的可能性進(jìn)行評(píng)估。日內(nèi)瓦（Geneva）和韋爾斯（Wells）兩種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)PE或深靜脈血栓有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。這兩項(xiàng)評(píng)分系統(tǒng)通過(guò)對(duì)患者的臨床表現(xiàn)和危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，將PE或深靜脈血栓的可能性分為低、中、高三個(gè)等級(jí)。當(dāng)出現(xiàn)休克或低血壓臨床表現(xiàn)的患者，無(wú)論是否伴有右室功能不全表現(xiàn)的超聲心動(dòng)圖（UCG）證據(jù)或肌鈣蛋白增高，均屬于高?；颊?；如果患者無(wú)休克或低血壓臨床表現(xiàn)，但UCG提示右室功能不全和（或）肌鈣蛋白水平升高，屬于中危患者；若患者無(wú)休克或低血壓臨床表現(xiàn)，并且同時(shí)無(wú)右室功能不全的UCG證據(jù)或肌鈣蛋白水平升高，屬于低?；颊摺Ｏ轮暀z查可以作為確診DVT的手段。對(duì)于高危和中危的患者，UCG有重要的診斷和鑒別診斷價(jià)值【5】。特別是在急診、危重癥和心肺復(fù)蘇過(guò)程中具有重要的應(yīng)用價(jià)值。指南中指出，對(duì)于高危PE患者，如果UCG提示右室功能不全，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行CT掃描。假如患者病情重，條件不允許進(jìn)行CT掃描，可以立即開始經(jīng)驗(yàn)治療。對(duì)于臨床懷疑PE并且CT掃描陽(yáng)性的高危患者，應(yīng)立即給予包括溶栓在內(nèi)的相關(guān)治療措施；當(dāng)臨床評(píng)估懷疑PE并且多排CT掃描陽(yáng)性的患者，應(yīng)啟動(dòng)PE的治療；而多排CT陰性者則不需要進(jìn)一步檢查與治療。對(duì)于低度和中度臨床懷疑PE的患者，應(yīng)先行D-二聚體檢查，陰性者則不必進(jìn)行PE的治療，陽(yáng)性者需進(jìn)一步行多排CT掃描，CT掃描陽(yáng)性者，則需要開始PE相關(guān)治療，陰性者無(wú)需治療。關(guān)于VTE的防治，需要全方位、立體化的方案，建立以“防”為主的觀念。強(qiáng)調(diào)要加強(qiáng)預(yù)防的人群。他們包括：1）具有高危因素并接受外科手術(shù)的病人，尤其是骨科關(guān)節(jié)相關(guān)的手術(shù)；2）某些內(nèi)科疾病急性期，如充血性心力衰竭、嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病、腦血管病并需要長(zhǎng)期臥床的患者；3）在ICU中的高危因素患者。根據(jù)ACCP指南【6】，針對(duì)外科手術(shù)的病人，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、手術(shù)的規(guī)模及危險(xiǎn)因素，進(jìn)行分等級(jí)預(yù)防：年齡60歲的高?；颊?，推薦小劑量UFH（5000Ｕbid）或LMWH＞3400Ｕ／日。而極高?；颊?，包括多重危險(xiǎn)因素或進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換、膝關(guān)節(jié)置換、髖部骨折或嚴(yán)重創(chuàng)傷、脊柱創(chuàng)傷等，推薦藥物抗凝聯(lián)合機(jī)械性預(yù)防措施，即間歇充氣加壓裝置（IPC）或逐級(jí)加壓彈力襪（GCS）。對(duì)于內(nèi)科能夠活動(dòng)并且住院時(shí)間短的患者，無(wú)須預(yù)防用藥，保持活動(dòng)。具有中危因素的病人，如臥床和病重者盡早開始應(yīng)用低劑量未區(qū)分肝素（LDUH）或LMWH，直至出院；因基礎(chǔ)心肺疾患（慢性充血性心力衰竭、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤）而需臥床的患者，如合并其他危險(xiǎn)因素，建議預(yù)防性使用LDUH或LMWH。重癥監(jiān)護(hù)病房的大多數(shù)患者需要接受預(yù)防。對(duì)于長(zhǎng)途旅行者，飛行或久坐時(shí)間超過(guò)６小時(shí)，應(yīng)該避免下肢和腰部的緊身衣物，避免脫水，并且經(jīng)常進(jìn)行腓腸肌伸縮等活動(dòng)。有VTE危險(xiǎn)因素者應(yīng)該考慮GCS或行程前應(yīng)用LMWH或戊聚糖鈉。機(jī)械性預(yù)防方法如腔靜脈濾器應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用，必要時(shí)建議使用臨時(shí)濾器，并保證正確的使用方法和最佳的依從性，主要適用于高出血危險(xiǎn)患者、致命性復(fù)發(fā)性肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者或作為抗凝的輔助措施。參考文獻(xiàn)：（略）2010年10月02日4843
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