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楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 肺栓塞是指各種栓子阻塞肺動脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。肺栓塞較常見且可致命，各科室臨床工作均可能涉及，其臨床表現(xiàn)多變，通常無特異性，缺乏典型臨床表現(xiàn)，容易漏診和誤診。全球肺栓塞年發(fā)病率約為1/1000人，近20%的患者在發(fā)病90天內(nèi)死亡。因此肺栓塞也被稱為“沉默的殺手”，稱之“沉默”是因為臨床癥狀不典型，不易被發(fā)現(xiàn)。稱之“殺手”是因為來勢洶洶，死亡率高。一．基本概念?????肺栓塞：是由內(nèi)源性或外源性各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)的一組疾病或綜合征，包括血栓栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、脂肪栓塞以及腫瘤栓塞等。?????肺血栓栓塞癥（PTE）：是指血凝塊突然堵塞肺動脈，引起相應(yīng)肺實質(zhì)血流供應(yīng)受阻的臨床病理生理綜合征。PTE是肺栓塞的一種常見類型。?????深靜脈血栓形成（DVT）：肺栓塞的主要血栓來源，多發(fā)生于下肢或骨盆深靜脈，脫落后隨血流進入肺動脈及其分支，肺栓塞常為DVT合并癥。?????DVT和PTE合稱靜脈血栓栓塞癥（VTE），是同一疾病、不同部位、不同階段的不同表現(xiàn)。二．臨床表現(xiàn)????肺栓塞的癥狀多種多樣，缺乏特異性，嚴重程度有差異，可能為無癥狀、隱匿的、血液動力學(xué)不穩(wěn)定甚至猝死。（一）癥狀????1.呼吸困難：最為常見的癥狀，約84%~90%的患者會出現(xiàn)不明原因的呼吸困難和氣促，活動后癥狀更加明顯，嚴重時甚至?xí)袨l死感。隨著病情發(fā)展，呼吸困難會逐漸加重，持續(xù)時間較長。????2.胸痛：患者可出現(xiàn)輕到中度的包括胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛，咳嗽時加重。????3.咯血：常為小量咯血，多在肺梗死后24小時內(nèi)發(fā)生，大咯血少見。????4.暈厥（一過性意識喪失）：可為唯一或首發(fā)癥狀，由于肺栓塞時心輸出量降低導(dǎo)致腦部缺血、缺氧，造成腦供血不足，從而出現(xiàn)暈厥或一過性意識喪失。提示預(yù)后不良，部分患者可猝死。????5.咳嗽、心悸等：多為干咳、少痰，主要是因為肺部氣體循環(huán)異常導(dǎo)致。某些患者還會出現(xiàn)心悸等癥狀。????經(jīng)典表現(xiàn)“肺栓塞三聯(lián)征”，即同時或先后出現(xiàn)呼吸困難、胸膜性胸痛及咯血，往往不足30%，但具有診斷意義。（二）體征????1.呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促最常見。肺部可聞及哮鳴音、細濕啰音，低氧血癥，初期會出現(xiàn)低碳酸血癥。????2.循環(huán)體統(tǒng)體征：心動過速，頸靜脈充盈或搏動，肺動脈瓣第二心音亢進（P2亢進），三尖瓣區(qū)收縮期雜音。三．肺栓塞臨床可能性評估????臨床上最常用的評分有加拿大Wells評分和修正的Geneva評分。這兩種評分標(biāo)準(zhǔn)簡單易懂，所需的臨床資料易于獲得，最近，Wells和Geneva法則都進行了簡化，更增加了臨床實用性。簡化Wells評分采用二分類法：≤1分，低度可能；≥2分，高度可能。四．臨床診斷（一）實驗室檢驗????1.血漿D-二聚體：敏感性高而特異性差，診斷敏感度為92%-100%。急性肺血栓栓塞時升高，當(dāng)D-二聚體＜500ug/L時，有排除價值。其主要價值在于排除急性肺血栓栓塞，而對確診意義不大。對老年患者應(yīng)調(diào)整其臨界值，調(diào)整公式（＞50歲患者：年齡10ug/L）；????2.動脈血氣分析：常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧分壓差增大。（3）血漿肌鈣蛋白????3.心肌肌鈣蛋白I（cTNI）及心肌肌鈣蛋白T（cTNT）：肌鈣蛋白升高多提示心肌受累，顯示PTE預(yù)后不良；????4.B型利鈉肽（BNP）及N末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）:急性PTE患者可導(dǎo)致右室擴大，誘發(fā)BNP升高，其臨床意義基本等同肌鈣蛋白。（二）臨床檢查????1.心電圖：典型心電圖為電軸右偏，SⅠQⅢTⅢ型的發(fā)生率約為10%-50%；胸前V1-V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置亦為急性肺栓塞常見的心電圖改變之一（約40%）。????2.胸片：肺動脈栓塞征、肺動脈高壓征、右心擴大征、肺野局部片狀陰影等。????3.超聲心動圖：超聲心動圖在提示PTE診斷和排除其他心血管疾患方面有重要價值。超聲心動圖檢查可發(fā)現(xiàn)右心室后負荷過重征象，包括出現(xiàn)右心室擴大、右心室游離壁運動減低、室間隔平直、三尖瓣反流速度增快、三尖瓣收縮期位移減低。不允許即刻性CT肺動脈造影時，超聲心動圖可以通過提供右心功能不全的證據(jù)，并結(jié)合患者的其他癥狀，先行溶栓，挽救生命。????4.核素肺通氣/灌注（V/Q）顯像：對肺栓塞診斷有明確價值，特別是不適宜做肺動脈CT血管成像（CTPA）的患者。在診斷亞段以下肺栓塞中有特殊意義。易產(chǎn)生假陽性。????5.肺動脈CTA檢查：目前最常見的肺血栓栓塞癥的確診手段。顯示肺動脈內(nèi)栓子形態(tài)、范圍，判斷栓子新鮮程度，測量肺功能及心腔徑線，評估心功能狀態(tài)；對亞段以下栓子的評估有一定的局限性。????6.肺動脈造影：為有創(chuàng)檢查，是診斷肺動脈栓塞癥的經(jīng)典方法。五．臨床分類????1、急性肺栓塞：指發(fā)病時間較短，一般在14d以內(nèi)，新鮮血栓堵塞肺動脈者；????2、亞急性肺栓塞：發(fā)病時間15d至3個月；????3、慢性肺栓塞：是指發(fā)病時間超過3個月，肺動脈血栓已機化者。六．危險分層????低危險PTE：血壓正常，無右心功能不全；????次大面積PTE：血壓正常，出現(xiàn)右心室功能不全；????大面積PTE：右心功能不全，低血壓，心源性休克。七．治療（一）治療原則????溶栓治療是最重要的治療方法，抗凝是基礎(chǔ)治療方法，手術(shù)是補救治療方法。（二）一般治療????肺栓塞患者的一般治療包括密切監(jiān)測生命體征及血氣變化，如呼吸、心率、血壓、心電圖及血氧飽和度等?；颊咝枰P床休息，避免劇烈活動，保持大便通暢。同時，可適當(dāng)給予吸氧以改善缺氧狀況，必要時還會給予鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳，血流動力學(xué)和呼吸支持等對癥治療。（三）藥物治療????1.抗凝：目的在于預(yù)防早期死亡和VTE復(fù)發(fā)。????普通肝素、低分子量肝素或磺達肝癸鈉均有即刻抗凝作用。初始抗凝治療，低分子量肝素和磺達肝癸鈉優(yōu)于普通肝素，發(fā)生大出血和肝素誘導(dǎo)血小板減少癥(HIT)的風(fēng)險也低。而普通肝素具有半衰期短、抗凝效應(yīng)容易監(jiān)測、可迅速被魚精蛋白中和的優(yōu)點，推薦用于擬直接再灌注的患者，以及嚴重腎功能不全（肌酐清除率<30ml/min），或重度肥胖者。????普通肝素：首先給予負荷劑量2000～5000IU或按80IU/kg靜脈注射，繼之以18IU/（kg·h）持續(xù)靜脈滴注。????低分子量肝素：所有低分子量肝素均應(yīng)按照體重給藥。每日給藥2次的抗Xa因子活性目標(biāo)范圍為0.6～1.0IU/ml，每日給藥1次的目標(biāo)范圍為1.0～2.0IU/ml。????磺達肝癸鈉：2.5mg皮下注射，每天1次，無須監(jiān)測，但由于其消除隨體重減輕而降低，對體重<50kg的患者慎用。嚴重腎功能不全的患者（肌酐清除率<30ml/min），因其將在體內(nèi)蓄積，增加出血的風(fēng)險，禁用磺達肝癸鈉。對于中度腎功能不全的患者（肌酐清除率30～50ml/min）應(yīng)減量50％使用。????華法林：華法林是一種維生素K拮抗劑，初始通常與普通肝素、低分子量肝素或磺達肝癸鈉聯(lián)用。國外指南對于年輕人（<60歲）或較為健康的門診患者推薦起始劑量為10mg，老年人和住院患者為5mg，5-7天后根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）調(diào)整每日劑量，當(dāng)INR穩(wěn)定在2.0～3.0時停止使用普通肝素、低分子量肝素或磺達肝癸鈉，繼續(xù)予華法林治療。我國房顫抗栓臨床試驗的結(jié)果表明，華法林的維持劑量大約為3mg。由于華法林需要數(shù)天才能發(fā)揮全部作用，因此與肝素類藥物需至少重疊應(yīng)用5天。當(dāng)INR達到目標(biāo)范圍（2.0～3.0）并持續(xù)2天以上時，停用普通肝素、低分子量肝素或磺達肝癸鈉。????2.溶栓：?????①溶栓時機：溶栓的時間窗一般為14天以內(nèi)。?????②溶栓治療的原則：????a.高?；颊撸簩τ诘脱獕?、右心室功能不全的大塊肺動脈栓塞患者，應(yīng)先行溶栓治療，再行抗凝治療。????b.中?；颊撸簩τ谘獕赫?，但右心功能不全的次大塊肺動脈栓塞患者，是否行溶栓治療目前尚無定論，但無論是否行溶栓治療，均應(yīng)行抗凝治療。????c.低?；颊撸簩τ谘獕赫?，右心功能正常的肺動脈栓塞患者，無需溶栓，直接行抗凝治療。????臨床常用溶栓藥物及用法：我國臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶和rt－PA，r－PA。????尿激酶：UK20000IU/（kg·2h）靜脈滴注。????rt-PA：50～100mg持續(xù)靜脈滴注2h，體重<65kg的患者給藥總劑量不應(yīng)超過1.5mg/kg。????一項前瞻性多中心RCT對118例PTE應(yīng)用50mg/100mg的rt-PA進行對比研究，結(jié)果顯示兩組的總死亡率相似，而50mg溶栓組的出血風(fēng)險低于100mg溶栓組，尤其是體重＜65kg患者中，接受50mg比接受100mg治療者出血發(fā)生率低，同時兩組之間療效對比無統(tǒng)計學(xué)差異。在其他研究里同樣已證明低劑量rt-PA與標(biāo)準(zhǔn)劑量一樣有效，且出血風(fēng)險更小，更安全。我國2018年肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南亦提出，低劑量溶栓(50mgrt-PA)與FDA推薦劑量(100mgrt-PA)相比療效相似，但安全性更高。????r－PA是瑞替普酶，推薦r－PA18mg(相當(dāng)于10MU)溶于生理鹽水靜脈推注>2min，30min后重復(fù)推注18mg。也有研究推薦r－PA18mg溶于50ml生理鹽水靜脈泵入2h，療效顯著優(yōu)于靜脈推注r－PA和靜脈尿激酶的療效。????急性肺栓塞發(fā)病48h內(nèi)開始行溶栓治療，療效最好，對于有癥狀的急性肺栓塞患者在6～14d內(nèi)溶栓治療仍有一定作用。（四）其他治療????外科血栓清除術(shù)：術(shù)前溶栓增加了出血風(fēng)險，但不是外科血栓清除術(shù)的絕對禁忌證????經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療：介入治療可去除肺動脈及主要分支內(nèi)的血栓，促進右心室功能恢復(fù)，改善癥狀和存活率。????靜脈濾器：不推薦PE患者常規(guī)植入下腔靜脈濾器，尚無證據(jù)支持對近端靜脈有漂浮血栓的患者常規(guī)植入靜脈濾器。2024年10月04日
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 肺栓塞是由內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)和右心功能障礙的臨床綜合征。其和咯血均屬于嚴重且可能致命的臨床情況，而抗凝是肺栓塞的治療基石，咯血可能是抗凝禁忌，治療存在矛盾。因此，肺栓塞合并咯血是臨床一難點，應(yīng)如何平衡兩者關(guān)系？?一、咯血量如何定義？首先了解咯血量是如何定義的，通常定義24h內(nèi)咯血＞500mL（或＞100mL/次以上）為大量咯血，＜100mL為小量咯血，100~500mL則為中量咯血。但臨床上有時難以準(zhǔn)確評估咯血量，因為咯血時可能會混有部分痰液/唾液，其次患者咯出來的血量并不一定等真實反應(yīng)其肺內(nèi)的出血量，如彌漫性肺泡出血時有部分甚至大部分淤滯于肺內(nèi)，未能及時咳出。因此，有人把大咯血定義為任何危及生命的咯血量以及可能導(dǎo)致氣道阻塞和窒息的任何咯血量。?二、肺栓塞為什么會咯血？肺栓塞之所以出現(xiàn)咯血主要涉及以下原因：1.急性肺栓塞所致咯血:由于栓子脫落堵塞肺動脈形成肺栓塞，栓塞局部血液淤滯，引起肺組織水腫及血液外滲，進入肺泡后可經(jīng)由支氣管/氣管咳出，便表現(xiàn)為咯血。通常以痰中帶血/少量咯血為主。2.慢性肺栓塞所致咯血:目前認為慢性肺栓塞（包括CTEPH）患者出現(xiàn)咯血可能與支氣管動脈側(cè)支循環(huán)形成存在相關(guān)性。因為反復(fù)性肺栓塞或肺動脈血栓形成會導(dǎo)致肺循環(huán)血流動力學(xué)改變，引起肺灌注血管結(jié)構(gòu)重構(gòu)，從而形成側(cè)支循環(huán)，其中支氣管動脈-肺動脈瘺是慢性肺動脈栓塞最常見的側(cè)支循環(huán)，可能是導(dǎo)致慢性肺栓塞患者咯血的主要原因?？┭客ǔ１憩F(xiàn)為中-大量咯血。國內(nèi)文獻曾報道過慢性肺動脈栓塞后咯血的主要原因可能與支氣管動脈-肺動脈瘺存在相關(guān)性；Thomas等亦曾報道1例大咯血患者經(jīng)肺動脈及支氣管動脈造影檢查后考慮為慢性肺栓塞，且進行右心導(dǎo)管監(jiān)測，測得肺動脈平均壓力為24mmHg，后證實大咯血是由大量支氣管動脈側(cè)支循環(huán)所致。3.肺栓塞合并其他咯血相關(guān)疾?。喝绠?dāng)肺栓塞合并肺結(jié)核、支氣管擴張癥、肺癌、肺膿腫、肺真菌病等疾病時，均存在咯血可能性，目前國內(nèi)外關(guān)于肺栓塞合并以上疾病伴咯血的文獻報道不多見，多以個案及小樣本研究為主。病因不同，咯血量不同，從少量至大量不等。?三、咯血時到底能不能抗凝？正如上文所述，急性/慢性肺栓塞本身可引起咯血，也可合并其他引起咯血的疾病，因而該問題并非能一概而論。需要對不同咯血原因進行分析，據(jù)此來指導(dǎo)是否需抗凝治療。1.急性肺栓塞急性肺栓塞本身所致咯血多以痰中帶血/少量咯血為主,如果證實咯血歸因于急性肺栓塞，那么應(yīng)針對原發(fā)病進行積極治療，也就是說應(yīng)以抗凝治療為主。有同行可能擔(dān)心抗凝治療后的出血風(fēng)險增加，因而采取減量/停用抗凝劑或延遲抗凝治療的「保守策略」，反而導(dǎo)致病情加重。而實際上臨床上已證明抗凝治療后急性肺栓塞患者的咯血癥狀是會得到有效緩解的，應(yīng)積極給予足量抗凝治療，不應(yīng)減少抗凝劑量。2.慢性肺栓塞慢性肺栓塞（包括CTEPH）患者通常需要終生抗凝治療，其一旦發(fā)生咯血常表現(xiàn)為危及生命的中至大量咯血，而反復(fù)停用抗凝藥物則有加重慢性肺栓塞（包括CTEPH）的風(fēng)險，因此治療難度系數(shù)較高。原則上其咯血急性期不應(yīng)再繼續(xù)進行抗凝治療，同時動態(tài)凝血指標(biāo)、使用相關(guān)止血藥等，亦可根據(jù)具體情況選擇球囊封堵、血管栓塞術(shù)等介入處理。3.合并了其他導(dǎo)致咯血的疾病肺栓塞如合并其他引起咯血的疾病時，因咯血量不一，咯血來源不一，抗凝劑及促凝血藥物的應(yīng)用尚無統(tǒng)一定論，但總體原則應(yīng)是中-大量咯血時，禁用抗凝劑，多以病因治療、止血治療為主。例如肺栓塞合并肺結(jié)核引起咯血時應(yīng)即刻進行抗結(jié)核治療，待咯血癥狀好轉(zhuǎn)后再予以小劑量低分子量肝素試探性抗凝治療，而后視具體情況緩慢過渡到常規(guī)抗凝劑量；又如肺栓塞合并支氣管擴張伴咯血的患者，建議待咯血停止3天后再予以抗凝治療。需注意的是：出現(xiàn)任何危及生命的咯血量以及可能導(dǎo)致氣道阻塞和窒息的咯血量都應(yīng)禁用抗凝劑。?四、急性肺栓塞伴咯血時如何抗凝？如咯血證實為急性肺栓塞所致，建議抗凝治療優(yōu)選普通肝素。因為普通肝素起效快，半衰期短，可根據(jù)患者的情況變化隨時調(diào)整抗凝劑量。使用普通肝素治療期間應(yīng)密切監(jiān)測APTT，開始治療后的最初的24h內(nèi)建議每4~6h監(jiān)測APTT,根據(jù)APTT調(diào)整劑量（下圖），使APTT在24h之內(nèi)達到并維持于正常值的1.5~2.5倍。隨后根據(jù)咯血量相應(yīng)調(diào)整APTT值，即咯血量較大時，APTT值在目標(biāo)范圍內(nèi)應(yīng)控制的相對較低，咯血量較小時，APTT值可適當(dāng)較高。如患者咯血情況較穩(wěn)定，根據(jù)指南提出相應(yīng)治療時機可切換口服抗凝藥物。在選擇口服抗凝藥物時，達比加群、利伐沙班等新型口服抗凝藥物相比華法林可能出血風(fēng)險更小。?五、急性肺栓塞伴咯血時能用止血藥嗎？對于咯血是否應(yīng)給予止血治療，根據(jù)患者的咯血量，可酌情減量或局部使用不增加血栓風(fēng)險的血管收縮劑、細胞膜穩(wěn)定劑等止血藥物。如：卡絡(luò)磺鈉/卡巴克絡(luò)不引起血栓增多，而是通過降低毛細血管通透性、增強受損毛細血管收縮，理論上對急性肺栓塞無不利影響；普魯卡因、酚妥拉明等通過降肺動脈及支氣管動脈壓而達到止血，這些不影響體內(nèi)凝血的藥物亦可考慮使用；需警惕的是部分止血藥物可導(dǎo)致血栓栓塞加重，應(yīng)予以避免。如：氨甲環(huán)酸、氨甲苯酸、氨基乙酸、蛇毒血凝酶等可加重血栓形成的抗纖溶藥物應(yīng)禁止使用，酚磺乙胺因有增強血小板聚集性和黏附性而慎用。?小結(jié)1.咯血量有時難以準(zhǔn)確估計，不應(yīng)僅僅拘泥于咳出的血液量，任何危及生命的咯血量，均視為大咯血；2.肺栓塞、咯血同時存在時，咯血來源是由急性肺栓塞還是慢性肺栓塞引起，或是合并了引起咯血的其他疾病，應(yīng)仔細進行甄別；3.咯血時是否應(yīng)進行抗凝，應(yīng)根據(jù)不同原因進行具體分析，如證實為急性肺栓塞所致咯血，嚴密監(jiān)測，足量抗凝；4.急性肺栓塞伴咯血時，抗凝治療優(yōu)選普通肝素，密切監(jiān)測APTT；5.急性肺栓塞伴咯血時，應(yīng)避免選用增加血栓風(fēng)險的止血藥物。2024年08月22日409
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呂平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 SCAI:治療急性肺栓塞神器Hēlo取栓系統(tǒng)首揭神秘面紗——新型取栓系統(tǒng)在治療急性肺栓塞中具有良好的安全性和可行性來自ENGULF試驗的最新數(shù)據(jù)表明，一種新型雙作用取栓裝置在治療急性肺栓塞(PE)方面是有效和安全的。安全性和有效性的結(jié)果5月7日?(當(dāng)?shù)貢r間)?在心血管血管造影與介入學(xué)會(SCAI)2024年科學(xué)會議上作為最新科學(xué)提出，并同時發(fā)表在JSCAI上。肺動脈栓塞（PE）是一種嚴重的心血管疾病，血栓會導(dǎo)致肺部血液流動和氧氣水平出現(xiàn)問題。該病可能危及生命，多達30%的患者在確診后一個月內(nèi)死亡。盡管最近在治療選擇方面取得了進展，PE仍然具有很高的死亡率和發(fā)病率，很少有米國食品和藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)的血栓切除術(shù)導(dǎo)管可供醫(yī)生使用。ENGULF試驗是一項前瞻性，單臂，首次人體，安全性和可行性研究，評估一種新型栓塞切除導(dǎo)管系統(tǒng)，用于治療急性PE，該系統(tǒng)具有可操縱和可擴展的漏斗和內(nèi)部攪拌器，Hēlo?PE取栓系統(tǒng)。患者接受術(shù)前和術(shù)后48小時計算機斷層掃描(CT)。主要療效指標(biāo)是手術(shù)前后右心室與左心室(RV/LV)比值的百分比差異。主要和次要安全性指標(biāo)為全因死亡率、重大危及生命的出血、器械相關(guān)的嚴重不良事件、肺或心臟損傷以及術(shù)后48小時和30天的臨床失代償。(A)?Hēlo?PE取栓系統(tǒng)“開放漏斗”結(jié)構(gòu)示意圖。(B)HeloPE一體化手柄示意圖獨特的漏斗設(shè)計自膨脹設(shè)計確保寬遠端開口，有效的大口徑血栓接合雙重作用的技術(shù)小輪廓系統(tǒng)打破并通過結(jié)合高速攪拌和同時醫(yī)生控制的抽吸去除血栓單通道導(dǎo)管設(shè)計和集成手柄，方便復(fù)雜解剖的導(dǎo)航來自8個中心的25例患者均成功切除了栓子。平均RV/LV比值基線時為1.53±0.27，術(shù)后48小時為1.15±0.18(變化23.2%±12.81%)。值得注意的是，48小時內(nèi)沒有發(fā)生重大不良事件，30天內(nèi)沒有死亡。賓夕法尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)助理教授、該研究的主要作者TaiKobayashi醫(yī)學(xué)博士指出：雖然需要更嚴格的研究，但RV/LV比率是急性PE功能障礙和不良后果的最重要預(yù)測指標(biāo)，令人興奮的是，在新的首次人體裝置中，RV/LV比率的降低與市場上其他FDA批準(zhǔn)的設(shè)備一樣多，沒有任何大的安全性問題。這項技術(shù)代表了大口徑和小口徑栓子切除術(shù)之間的結(jié)合，它允許操作員使用更小的導(dǎo)管穿過心臟，但擴大更大的漏斗，以匹配大口徑導(dǎo)管的大小，留下更小的足跡，降低患者血液動力學(xué)影響的風(fēng)險。該研究的資深作者、國家首席研究員是賓夕法尼亞大學(xué)費城醫(yī)院心血管導(dǎo)管實驗室主任JayGiri醫(yī)學(xué)博士，Giri指出：為了使介入PE治療領(lǐng)域充分發(fā)揮其潛力，需要不斷創(chuàng)新，以優(yōu)化我們在受這種疾病影響的廣泛患者中的手術(shù)工作流程。在這一過程中，ENGULF試驗是重要的一步，它證明了一種新型的、專用的PE取栓導(dǎo)管即使在最早的用戶中也能取得優(yōu)異的效果。上述研究相關(guān)信息盡管肺栓塞(PE)的治療取得了進展，但與該疾病相關(guān)的死亡率仍然很高特別是，基于生物標(biāo)志物升高的心臟成像右心室(RV)應(yīng)變和心肌損傷患者在30天內(nèi)仍然具有很高的死亡率。在過去的十年中，隨著微創(chuàng)導(dǎo)管裝置的引入，包括定向溶栓治療和機械取栓，在中度風(fēng)險PE的管理方面有了顯著的創(chuàng)新。目前，米國只有兩種導(dǎo)管取栓系統(tǒng)獲得食品和藥物管理局的批準(zhǔn):?FlowTriver(InariMedical)，一種16F-24F的吸吮式取栓系統(tǒng)，以及LightningIndigo(PenumbraInc)，一種8F-16F的連續(xù)式吸栓系統(tǒng)。使用大口徑FlowTriever裝置，曾有因右心室和右側(cè)心臟瓣膜力學(xué)破壞而導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病例報告。相反，僅依靠吸力的小口徑導(dǎo)管系統(tǒng)可能缺乏清除大量血栓的能力，并有嚴重失血的風(fēng)險。HēloPE取栓系統(tǒng)(EndovascularEngineering,Inc)旨在解決目前可用的吸力取栓系統(tǒng)的局限性。HēloPE導(dǎo)管設(shè)計獨特，為16F輸送導(dǎo)管，結(jié)合可折疊的24F漏斗尖端，允許類似于大口徑系統(tǒng)的血栓接合，但具有較小的裝置輪廓。該裝置具有雙關(guān)節(jié)，便于在肺動脈系統(tǒng)中導(dǎo)航。此外，漏斗內(nèi)的內(nèi)部攪拌器有助于血栓的機械破壞和攝入，特別是那些更纖維化和有組織的血栓，以增強而不僅僅依賴于連續(xù)的吸入特性。這項首次人體研究的目的是研究HēloPE取栓導(dǎo)管治療中危PE患者的安全性和可行性。這項前瞻性的首次人體研究證明了HēloPE取栓導(dǎo)管治療急性中危PE患者的安全性和可行性。HēloPE取栓導(dǎo)管安全，成功降低了RV/LV比值(-0.38,23.4%)，減少了血管造影血栓面積負擔(dān)。HēloPE取栓導(dǎo)管系統(tǒng)的獨特之處在于，它能夠通過壓縮配置的16F鞘將可擴展的24F漏斗輸送到肺動脈(PA)，一旦到達目標(biāo)位置，即可完全膨脹。較小的通道尺寸提供了顯著的好處，包括減少出血和血管并發(fā)癥，改善從股靜脈到PA的導(dǎo)航，以及降低手術(shù)過程中血流動力學(xué)不穩(wěn)定的可能性。除了更小的通道尺寸外，HēloPE取栓導(dǎo)管的獨特設(shè)計是其靈活的可擴展遠端漏斗與旋轉(zhuǎn)攪拌器相結(jié)合，增加了取栓時的連續(xù)吸力，從而更好地進行機械破壞和去除更大體積的血栓。這項首次人體可行性研究證明了HēloPE導(dǎo)管的概念，這些初步結(jié)果表明，與其他取栓裝置相比，至少可以去除類似的血栓。48小時內(nèi)RV/LV比降低-23.2±12.8%，與目前批準(zhǔn)的裝置相似(FlowTriever為25.1%，Indigo為27.3%)。此外，ENGULF研究包括了第一個核心實驗室判定的肺血管造影分析中的1個，以客觀和前瞻性地測量使用該裝置治療的動脈血栓負擔(dān)減少。這表明，該裝置專門針對的動脈減少了80%以上血栓負擔(dān)。從整體血栓減少的角度來看，使用該裝置與改良米勒評分降低16.5%相關(guān)，這與其他取栓裝置一致。使用HēloPE取栓裝置是安全的，手術(shù)后30天內(nèi)無死亡、臨床惡化、PE復(fù)發(fā)、肺損傷或心臟損傷報告。兩名患者因器械相關(guān)失血需要輸血；然而，這并不符合先驗的VARC-2大出血定義。原研究論文圖1所示。使用HeloPE取栓系統(tǒng)前后血管造影的代表性例子。(A)術(shù)前：血栓位于右側(cè)肺葉間動脈面積416.87mm2，長度48.6mm;近端RVD20.2mm(A′)術(shù)后。血栓減少100%。(B)術(shù)前:血栓位于肺動脈分叉處面積499.88mm2，長度59.3mm;近端RVD30.3mm(B’)術(shù)后。血栓減少100%。(C)術(shù)前:血栓位于右側(cè)葉間肺動脈:面積568.56mm2，長度54.2mm;近端RVD15.4mm(C′)術(shù)后。血栓減少100%。(D)術(shù)前:血栓位于右肺葉間動脈面積387.68mm2，長度36.1mm;近端RVD20.5mm(D')術(shù)后。血栓減少66%。剩余血栓面積130.24mm2，長度19.5mm。RVD，參考血管直徑。為了進一步減少術(shù)中出血，根據(jù)研究者的反饋，正在進行額外的裝置迭代，以改善導(dǎo)管的性能，包括一個可聽的流量指示器和血栓捕捉器，它可以發(fā)出聽覺信號，提醒操作人員在吸吸過程中血流通暢，表明血栓已經(jīng)被移除和/或裝置應(yīng)該重新定位。有2例患者使用FlowTriever系統(tǒng)行輔助取栓術(shù)。決定使用輔助裝置是為了進一步治療殘留血栓，但不是由于血流動力學(xué)或術(shù)中不穩(wěn)定?？偠灾?，ENGULF是HēloPE取栓裝置系統(tǒng)治療中危PE患者的首個前瞻性、可行性研究。該研究表明，該裝置將RV/LV比降低了23.2%，沒有出現(xiàn)重大的手術(shù)并發(fā)癥或30天并發(fā)癥。一項治療急性PE(NCT05597891)的前瞻性批準(zhǔn)研究正在進行中。附：其他研究進展最新科學(xué)成果：導(dǎo)管導(dǎo)向機械取栓系統(tǒng)在肺栓塞患者中的安全性和有效性急性肺栓塞抽取試驗與AlphaVac系統(tǒng)(APEX-AX)試驗的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，右心室功能顯著改善，主要不良事件最小。APEX-AV的新數(shù)據(jù)表明，導(dǎo)管定向機械取栓對急性中危性肺栓塞(PE)患者是安全有效的，右心室(RV)功能顯著改善，主要不良事件最小。這項前瞻性試驗的安全性和有效性結(jié)果5月7日（當(dāng)?shù)貢r間）在心血管血管造影與介入學(xué)會(SocietyforCardiovascularAngiography&Interventions,SCAI)2024年科學(xué)會議上作為最新科學(xué)成果發(fā)表。肺栓塞(PE)是一種阻塞和阻止血液流向肺部動脈的血栓，是常見的，經(jīng)常危及生命。肺動脈栓塞是導(dǎo)致心血管疾病死亡的第三大原因，每年有10萬至18萬人死亡。導(dǎo)管定向治療繼續(xù)發(fā)展，以解決大量急性PE患者。APEX-AV試驗是一項前瞻性、單臂、多中心研究性器械豁免試驗，在該試驗中，急性中危性PE患者使用AlphaVacF1885抽吸系統(tǒng)治療。主要療效終點是右心室與左心室(RV/LV)比值的變化，從基線到手術(shù)后48小時的核心實驗室判定的計算機斷層掃描血管造影。主要安全終點是術(shù)后48小時主要不良事件的綜合：器械相關(guān)的死亡、大出血和器械相關(guān)的嚴重不良事件。在米國25個地點接受治療的122名患者中，RV/LV比平均降低0.45，術(shù)后48小時總血栓負擔(dān)平均降低35.5%。5例患者在48小時內(nèi)出現(xiàn)嚴重不良事件，無死亡報告。手術(shù)時間短，平均37.2±17.7min。喬治亞州亞特蘭大埃默里醫(yī)學(xué)院副教授、該研究的主要作者WilliamBrentKeeling醫(yī)學(xué)博士指出：肺栓塞(PE)可能非常危險，需要有效和及時的治療。導(dǎo)管導(dǎo)向機械取栓使用一種新的抽吸系統(tǒng)，可以實現(xiàn)良好的血栓清除，并具有良好的安全性，從而使我們的設(shè)備中有更多的工具用于治療急性PE。2024年05月09日40
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呂平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 已經(jīng)用于臨床肺栓塞治療的那些機械取栓裝置InariFlowtrieverInariflowtriver是第一個被米國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)用于PE的血栓抽吸系統(tǒng)。它由一個經(jīng)導(dǎo)絲系統(tǒng)組成，有16、20和24F尺寸，可以通過股靜脈或頸內(nèi)靜脈通路使用。它結(jié)合了一種方法，既可以通過注射器系統(tǒng)抽吸血塊，也可以在其尖端使用三根鎳鈦諾網(wǎng)棒來中斷和捕獲血塊，以便進行機械血栓切除術(shù)。關(guān)于該系統(tǒng)治療PE的效用和療效，已有大量行業(yè)界資助研究的證據(jù)。于2023年3月在米國心臟病學(xué)會(AmericanCollegeofCardiology)會議上發(fā)表的FLAME研究是關(guān)于PE介入治療的最大前瞻性研究。結(jié)果絕大多數(shù)是積極的，使用Inariflowtriver系統(tǒng)的死亡率為1.9%，而使用其他方法的死亡率為29.5%，最常見的治療方法是全身溶栓和單獨抗凝。此外，使用flowtriver系統(tǒng)的住院不良事件發(fā)生率為17%，而使用其他模式的不良事件發(fā)生率為63.9%。FLARE登記系統(tǒng)是另一項評估該系統(tǒng)安全性和有效性的前瞻性、單組、多中心研究。與基線相比，48小時時的RV/LV比值顯著降低了25%，且未發(fā)生與裝置相關(guān)的主要不良事件。此外，本研究記錄了較短的重癥監(jiān)護病房住院時間和總住院時間。值得注意的是，只有2%的患者在手術(shù)期間接受了溶栓治療。FLASH登記系統(tǒng)代表了另一個參與類似研究設(shè)計但結(jié)局持續(xù)至6個月的患者隊列，結(jié)果顯示95.1%的患者右室功能正常，90.1%的患者無呼吸困難或有輕度呼吸困難，中位步行距離為398米，只有1%的患者發(fā)生慢性肺動脈高壓。在納入的800例患者中，血流動力學(xué)立即改善，30日隨訪時的死亡率低于1%，且無與裝置相關(guān)的死亡。展望未來，PEERLESSII試驗是一項全球性、前瞻性、多中心隨機對照試驗，將比較中危PE患者接受Inariflowtriver系統(tǒng)治療與單純抗凝治療的結(jié)局。本研究將在全球約100個中心納入多達1200例患者。試驗設(shè)計在2023年心血管造影和干預(yù)學(xué)會(SocietyforCardiovascularAngiographyandInterventions)科學(xué)會議上發(fā)布。將評估臨床結(jié)局，包括死亡率、臨床惡化、再次住院和呼吸困難。Penumbra’sIndigo抽吸系統(tǒng)Penumbra公司的Indigo抽吸系統(tǒng)于2014年推出，用于清除外周動脈和靜脈的血栓以及治療PE。與Inariflowtriver系統(tǒng)相比，該系統(tǒng)的優(yōu)點是不需要經(jīng)過導(dǎo)絲。雖然Penumbra’sIndigo抽吸系統(tǒng)的證據(jù)不像InariFlowtriever系統(tǒng)那樣豐富，但它從一開始就在建立。EXTRACTPE試驗是一項前瞻性、多中心、單組研究，使用Penumbra的Indigo抽吸系統(tǒng)對次大面積PE患者進行血栓抽吸術(shù)。共納入119例患者。結(jié)果顯示，經(jīng)計算機斷層掃描血管造影測定，術(shù)后48小時右心室/左心室比值下降。并發(fā)癥(心臟、肺、器械相關(guān)、大出血和臨床惡化)風(fēng)險非常低，不到2%。值得注意的是，只有2例患者接受了術(shù)中溶栓治療。STRIKEPE是一項正在進行的前瞻性、多中心研究，評估了Indigo吸入系統(tǒng)，并試圖評估治療PE的長期安全性和結(jié)局。本研究于2021年6月開始，預(yù)計患者納入工作將于2024年9月完成，研究將于2026年3月完成。Penumbra繼續(xù)開發(fā)新的裝置。LightningFlash是一款越來越多地用于PE的新產(chǎn)品，它利用PenumbraENGINE抽吸源提供-29inHg(或98.2kPa)的連續(xù)真空。它有16F鞘，長度分別為80厘米、100厘米和115厘米。該產(chǎn)品的主要優(yōu)點之一是尺寸更大的抽吸導(dǎo)管，與其他可用的版本相比，可以更有效地吸出血栓。AlphavacAngioDynamics公司的Alphavac是目前市場上治療PE的最新裝置。該公司的MMAF1885系統(tǒng)是一種緊急一線裝置，目前已被米國FDA批準(zhǔn)用于清除靜脈血栓。該系統(tǒng)包括一個符合人體工程學(xué)的手柄，一個85度角的18F套管，一個閉孔器和一個廢物袋組件。到目前為止，只有使用該系統(tǒng)的特定病例報告發(fā)表，其中一個例子是將該裝置用于清除心內(nèi)血栓。APEX-AV是一項旨在評估AlphaVacMMAF1885系統(tǒng)治療急性中危PE的療效和安全性的臨床研究。這是一項單組試驗性器械豁免研究，在米國多達20家醫(yī)院的研究中心納入了確診的急性中危PE患者。主要療效終點是右心室與左心室比值從基線到術(shù)后48小時的降低。主要安全性終點是主要不良事件的發(fā)生率，包括最初48小時內(nèi)與裝置相關(guān)的死亡和大出血?；颊邔⒃谑状问中g(shù)后接受30天隨訪。本研究估計在2022年10月至2023年11月期間納入了122名受試者。其他技術(shù)雖然上述裝置是最常用的，但也使用了其他方式的機械血栓切除術(shù)。一項單中心回顧性研究在有溶栓禁忌證的高危PE患者中使用了帶抽吸的豬尾巴導(dǎo)管和/或Aspirex抽吸導(dǎo)管。他們的技術(shù)包括使用豬尾巴導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)和浸透血栓，然后使用大腔8F導(dǎo)向?qū)Ч芑駻spirexS抽吸導(dǎo)管(8F和11F)抽吸血栓。雖然他們的結(jié)果沒有顯示患者的血流動力學(xué)發(fā)生任何變化，但三尖瓣收縮期峰值壓差有統(tǒng)計學(xué)意義的降低，總體技術(shù)成功率為80%。歷史上，Aspirex導(dǎo)管被用于治療下肢深靜脈血栓形成、動脈血栓形成和其他幾種適應(yīng)證。AngioJet是另一種具有藥物機械血栓切除術(shù)功能的治療PE的方法，如2例患者的病例報告所示。本文作者評論了該裝置的簡單性、安全性和耐受性，其中1例在裝置使用期間發(fā)生了顯著的緩慢性心律失常，另1例在裝置使用后發(fā)生了一過性血小板減少。對于不能耐受藥物溶栓治療的患者，AngioJet既可作為溶栓工具，也可作為機械工具，它既可用于脈沖模式，也可用于血栓切除模式。然而，鑒于AngioJet裝置可能發(fā)生包括死亡在內(nèi)的嚴重不良事件，F(xiàn)DA已經(jīng)發(fā)布了使用該設(shè)備的黑框警告。以上這些已經(jīng)用于臨床肺栓塞治療的機械取栓裝置，在本微信號歷史消息中用關(guān)鍵詞基本都能搜索到詳細圖文信息。附：相關(guān)背景信息肺栓塞(PE)是醫(yī)院中常見的疾病，患病率約為每10萬人中60~70人。鑒于其與肺動脈梗阻、右心衰竭和心臟前負荷降低相關(guān)，而所有這些最終均可導(dǎo)致左心室(LV)衰竭和心源性休克，因此其發(fā)病和死亡風(fēng)險顯著。尸檢研究表明，30%~45%的患者在死亡時有肺栓塞的證據(jù)，這使得肺栓塞是導(dǎo)致相當(dāng)一部分人群死亡的一個重要因素。多年來，PE的管理已經(jīng)發(fā)生了轉(zhuǎn)變。目前，表現(xiàn)為肺栓塞的患者被分為三組：低危、次大面積和大面積。用于對患者進行分層的主要標(biāo)準(zhǔn)包括就診時的癥狀(胸痛、呼吸困難和暈厥)、血流動力學(xué)狀態(tài)(心率、氧需求和血壓)、心臟生物標(biāo)志物(肌鈣蛋白和腦鈉肽)和影像學(xué)檢查結(jié)果(胸部計算機斷層掃描血管造影和經(jīng)胸超聲心動圖)。低危患者的癥狀通常輕微，血流動力學(xué)穩(wěn)定(心率正常至臨界性高，需要氧最少至不需要氧，血壓穩(wěn)定)，無心臟生物標(biāo)志物紊亂，超聲心動圖上無右心室功能障礙(RVD)。相比之下，大面積PE患者則屬于另一種情況，患者常在病危時出現(xiàn)顯著的心肺癥狀、血流動力學(xué)不穩(wěn)定(心動過速、氧需求持續(xù)增加和低血壓)、生物標(biāo)志物水平升高以及RVD及擴張。大面積PE最重要的鑒別因素是低血壓。次大面積PE的中間類別是管理方面的主要爭議所在。該患者隊列常表現(xiàn)為一些心肺癥狀、血流動力學(xué)臨界性改變但無低血壓、生物標(biāo)志物水平輕度異常以及超聲心動圖顯示RVD及擴張。毫無疑問，大面積PE的治療對于降低死亡率至關(guān)重要。目前的爭議在于次大面積PE的治療，次大面積PE的死亡風(fēng)險較低，而傳統(tǒng)的抗凝治療似乎有效。然而，這些PE的長期后果與慢性肺動脈高壓和RVD的發(fā)展有關(guān)。次大面積PE的發(fā)病率和死亡率與RVD相關(guān)。Grifoni等人注意到，在他們前瞻性研究的209例血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者隊列中，有31%的患者存在RVD，其中10%會發(fā)生休克，5%的死亡風(fēng)險。Kucher等人在I-COPER登記系統(tǒng)中報道了更高的死亡率，包括39%的右心室運動功能減退患者，右心室運動功能減退患者的死亡率為16.3%，而無右心室運動功能減退患者的死亡率為9.4%。隨著時間的推移，觀察到死亡率降低至10%以下，這可能歸因于對次大面積PE采用了更積極的經(jīng)皮介入治療，而不是單純的抗凝和支持性治療。如果不治療，次大面積PE已被證明會導(dǎo)致持續(xù)的功能限制、生活質(zhì)量下降和心肺功能障礙，稱為PE后綜合征(post-PEsyndrome)，近30%的患者發(fā)生這一綜合征。此外，超過35%的患者在PE住院后發(fā)生RVD，而RVD與癥狀之間明顯缺乏關(guān)聯(lián)。長期以來，系統(tǒng)性溶栓被認為是有血流動力學(xué)意義的PE的金標(biāo)準(zhǔn)治療。然而，大出血的風(fēng)險一直是這種治療模式令人擔(dān)憂的并發(fā)癥，經(jīng)常導(dǎo)致毀滅性的并發(fā)癥。導(dǎo)管接觸性溶栓和經(jīng)皮機械血栓切除術(shù)的出現(xiàn)為醫(yī)務(wù)人員提供了一套獨特的工具，用于治療可能不適合接受全身性溶栓治療的PE患者。另外，關(guān)于成本費用的情況。使用這些經(jīng)皮機械血栓切除術(shù)裝置時需要考慮的一個重要因素是相關(guān)的費用。雖然關(guān)于這些裝置的效用和臨床效果的數(shù)據(jù)越來越多，但也有關(guān)于使用這些裝置的經(jīng)濟負擔(dān)的信息。在米國，Inari取栓導(dǎo)管的價格從1700刀（美元）到8500刀不等，取決于F尺寸，鞘的價格從1800刀到3600刀不等。相比之下，PenumbraLightning12Indigo系統(tǒng)的價格為9000刀，而抽吸導(dǎo)管的價格最低為1300刀。雖然裝置的價格通常是根據(jù)不同醫(yī)院的合同進行協(xié)商和購買，但這些裝置的成本仍然很高，毫無疑問會影響整個醫(yī)療系統(tǒng)。然而，如果這些裝置可以減少住院時間、出血并發(fā)癥或顯著的長期肺部并發(fā)癥，則可以適當(dāng)?shù)窒@些費用。因此，需要對這些裝置的成本效益進行正式評估。2024年04月16日288
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章文文副主任醫(yī)師 南昌大學(xué)二附院 血管外科 肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是指因各種栓子阻塞肺動脈或其分支而引起肺循環(huán)和右心功能衰竭的臨床綜合征。下肢深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）是PE血栓的主要來源，而PTE和DVT是靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）在不同部位、不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。急性肺栓塞是一種發(fā)病急、猝死率高的疾病，因此快速有效的治療對于急性PE患者至關(guān)重要。急性肺栓塞患者危險分層右心功能不全(RVD)的診斷標(biāo)準(zhǔn):影像學(xué)證據(jù)包括超聲心動圖或CT提示RVD,超聲檢查符合下述表現(xiàn):(1)右心室擴張(右心室舒張末期內(nèi)徑/左心室舒張末期內(nèi)徑＞1.0或0.9);(2)右心室游離壁運動幅度減低;(3)三尖瓣反流速度增快;(4)三尖瓣環(huán)收縮期位移減低(＜17mm)。CTPA檢查符合以下條件也可診斷RVD:四腔心層面發(fā)現(xiàn)的右心室擴張(右心室舒張末期內(nèi)徑/左心室舒張末期內(nèi)徑＞1.0或0.9)。血流不穩(wěn)定定義根據(jù)危險分層制定臨床治療方案抗凝治療1.普通肝素：負荷劑量2000~5000IU或按80IU/kg靜脈注射，繼之以18IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注，使APTT盡快達到并維持于正常值的1.5~2.5倍。2.低分子量肝素：均按照體重給藥（如100IU/kg/次或1mg/kg/次，皮下注射，Q12H）。3.華法林：起始劑量為2.5~3.0mg/d，3~4日后開始測定INR，當(dāng)穩(wěn)定在2.0~3.0時停止使用低分子量肝素，繼續(xù)予華法林治療。抗凝治療的時間3個月~長期抗凝。溶栓治療溶栓治療時間窗一般定為14d內(nèi)；48小時內(nèi)開始溶栓治療效果最好。2.常用溶栓藥物2018年版《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》推薦的溶栓藥物有尿激酶、鏈激酶和阿替普酶（rt-PA），rt-PA臨床運用最多文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進行調(diào)整2024年02月29日331
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呂平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 JACC:導(dǎo)管導(dǎo)向策略改善肺動脈閉塞根據(jù)100多人的數(shù)據(jù)，在急性肺栓塞患者中，使用藥物機械導(dǎo)管導(dǎo)向溶栓顯著減少了完全或次完全閉塞的肺動脈分支的數(shù)量。米國賓夕法尼亞費城天普大學(xué)米國賓夕法尼亞費城天普大學(xué)的醫(yī)學(xué)博士RiyazBashir及其同事寫道：遠端血管容積減少是急性肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)患者30天和90天死亡率的一個重要預(yù)測因素，而肺阻塞（pulmonaryobstruction）往往是其原因。研究人員說，一些以導(dǎo)管為基礎(chǔ)的治療研究顯示PE患者的肺動脈(PA)阻塞有所減少，但影響不大。研究人員寫道：最近發(fā)表的RESCUE(重組tPA血管內(nèi)給藥治療次大面積PE使用CDT降低血栓負荷)試驗表明，在組織型纖溶酶原激活劑(tissueplasminogenactivator,tPA)劑量相似的情況下，使用改良Miller指數(shù)(RefinedModifiedMillerIndex,RMMI)，PA梗阻減少了35.9%。這是所有發(fā)表的有核心實驗室測量值的導(dǎo)管研究中降幅最大的。TIPS:CDT,catheter-directorythrombolysis:導(dǎo)管導(dǎo)向溶栓。組織型纖溶酶原激活劑Bashir血管內(nèi)導(dǎo)管的設(shè)計目的是通過藥物機械灌注最大限度地減少血栓。該導(dǎo)管的特點是由6個鎳鈦合金強化的輸液肢體組成的可膨脹籃。Bashir博士指出：對于患有嚴重肺栓塞的患者，我們希望實現(xiàn)三個關(guān)鍵目標(biāo)。按重要性排序，包括存活、右心室功能恢復(fù)和閉塞肺動脈的解除；包括肺段動脈和近端肺動脈。大多數(shù)以前的研究集中在前兩個目標(biāo)，但他們?nèi)匀恍枰屑氃u估PA阻塞的解決。Bashir博士還指出：在我們的臨床實踐中，我們已經(jīng)看到大量患者因這些阻塞而出現(xiàn)使人衰弱的呼吸短促。我們決定使用RESCUE研究的核心實驗室數(shù)據(jù)，仔細評估使用Bashir血管內(nèi)導(dǎo)管進行藥物機械導(dǎo)管導(dǎo)向溶栓前后的這些堵塞情況。在這項發(fā)表在JACC:Advances上的研究中，研究人員對右心室擴張的成人PE患者進行了基線和治療后48小時的增強胸部計算機斷層掃描血管造影。研究人群包括在米國18個研究中心接受藥物機械導(dǎo)管導(dǎo)向溶栓(PM-CDT)治療的107例急性中危PE成人患者。其中98例為肌鈣蛋白和/或腦型鈉尿肽(BNP)水平升高的中高危PE,102例為雙側(cè)PE。主要終點是與基線相比，48小時后完全或次完全閉塞(定義為>65%)的節(jié)段性和近端PA分支數(shù)量的變化。采用McNemar檢驗評估閉塞情況。雙側(cè)肺栓塞患者接受兩根Bashir導(dǎo)管；單側(cè)PE患者各接受一根導(dǎo)管。每例患者接受2mg重組tPA(r-tPA)脈沖噴入每個肺，隨后5mgr-tPA持續(xù)5小時；研究人員指出：單側(cè)PE患者的r-tPA總劑量為7mg，雙側(cè)PE患者的r-tPA總劑量為14mg。導(dǎo)管置入和總操作的中位時間分別為15分鐘和54分鐘。段PA分支完全或次全閉塞的數(shù)量顯著減少，從基線時的40.5%下降到48小時時的11.7%。近端PA分支完全或次全閉塞的數(shù)量顯著減少，從基線時的28.7%下降到48小時時的11.0%(兩者P2023年12月30日38
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 性肺血栓栓塞癥（PTE）是呼吸科最常見的急危重癥之一，現(xiàn)根為大家梳理臨床診療PTE最常用到的30個知識點。1.可根據(jù)臨床經(jīng)驗或應(yīng)用簡化的Wells評分、修訂的Geneva評分量表（如表1），同時結(jié)合D-二聚體檢測，PTE的可能性。表1PTE臨床可能性評分表注：PTE：肺血栓栓塞癥；DVT：深靜脈血栓形成；a：修訂版Geneva評分三類法：0~1分為低度可能，2~4分為中度可能，≥5分為高度可能2.臨床評估為低度可能的患者，如D-二聚體結(jié)果陰性，可基本除外急性PTE，如D-二聚體陽性，建議行確診檢查。評估為高度可能的患者，建議直接行確診檢查。3.懷疑PTE的患者，可根據(jù)是否存在血流動力學(xué)障礙采取不同的診斷方式。1）血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者：如條件允許，建議完善CT肺動脈造影（CTPA）檢查以明確診斷或排除PTE。備注說明：如無條件或確實不適合行CTPA檢查，建議行床旁超聲心動圖檢查，如發(fā)現(xiàn)右心室負荷增加和（或）發(fā)現(xiàn)肺動脈或右心腔內(nèi)血栓證據(jù)，在排除其他疾病可能性后，建議按照PTE進行治療；建議行肢體加壓靜脈超聲（CUS），如發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成（DVT）的證據(jù)，則靜脈血栓栓塞癥（VTE）診斷成立，可啟動治療；待臨床情況穩(wěn)定后再行相關(guān)檢查明確診斷。2）血流動力學(xué)穩(wěn)定的PTE疑診患者：首選CTPA作為確診檢查手段；如果存在CTPA檢查相對禁忌（如造影劑過敏、腎功能不全、妊娠等），建議選擇其他影像學(xué)確診檢查，包括核素肺通氣灌注顯像（V/Q顯像）、磁共振肺動脈造影（MRPA）。備注說明：CTPA對于亞段以下肺動脈栓子的評估價值受到一定限制。MRPA因為空間分辦率較低、技術(shù)要求高及緊急情況下不適宜應(yīng)用等缺點，在急性PTE診斷中不作為一線診斷方法。肺動脈造影長期以來一直作為診斷PTE的金標(biāo)準(zhǔn)，由于其有創(chuàng)性，更多應(yīng)用于指導(dǎo)經(jīng)皮導(dǎo)管內(nèi)介入治療或經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療。4.對于急性PTE應(yīng)積極尋找相關(guān)的危險因素，尤其是某些可逆的危險因素（如手術(shù)、創(chuàng)傷、骨折、急性內(nèi)科疾病等）。不存在可逆誘發(fā)因素的患者，注意潛在疾病，如惡性腫瘤、抗磷脂綜合征、炎性腸病、腎病綜合征等。5.年齡相對較輕（如年齡＜50歲）且無可逆誘發(fā)因素的急性PTE患者，建議行易栓癥篩查。家族性VTE，且沒有確切可逆誘發(fā)因素的急性PTE患者，建議進行易栓癥篩查。備注說明：在急性PTE的求因過程中，需要探尋任何可以導(dǎo)致靜脈血流淤滯、血管內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素，包括遺傳性和獲得性2類。對兒童和青少年，應(yīng)注意尋找潛在的抗磷脂綜合征、炎性腸病、腎病綜合征等；對育齡期女性，應(yīng)注意長期口服避孕藥和雌激素藥物相關(guān)病史。部分患者充分評估后確實找不到危險因素，通常稱為特發(fā)性VTE。這類患者應(yīng)密切隨訪，注意潛在的惡性腫瘤、風(fēng)濕免疫性疾病、骨髓增殖性疾病等。6.對確診的急性PTE患者應(yīng)進行危險分層以指導(dǎo)治療（見表2）。表2肺血栓栓塞癥危險分層注：a：右心功能不全(RVD)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)證據(jù)包括超聲心動圖或CT提示RVD，b：心臟生物學(xué)標(biāo)志物包括心肌損傷標(biāo)志物(心臟肌鈣蛋白T或I)和心衰標(biāo)志物(BNP、NT-proBNP)；c：影像學(xué)和實驗室指標(biāo)兩者之一陽性。7.對于急性高危PTE與近端DVT，考慮其血栓脫落及再次加重風(fēng)險，如血流動力學(xué)穩(wěn)定，建議在充分抗凝治療之后盡早下床活動；對于低危PTE與遠端DVT，建議盡早下床活動。8.高度可疑的急性PTE，在等待診斷結(jié)果過程中，建議開始應(yīng)用胃腸外抗凝治療（如泵入普通肝素(UFH)、皮下注射低分子肝素(LMWH)、磺達肝癸鈉等）。9.急性PTE，初始抗凝推薦選用LMWH、UFH、磺達肝癸鈉、負荷量的利伐沙班或阿哌沙班。10.若選擇華法林長期抗凝，推薦在應(yīng)用胃腸外抗凝藥物24h內(nèi)重疊華法林，調(diào)節(jié)INR目標(biāo)值為2.0~3.0，達標(biāo)后停用胃腸外抗凝。若選用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需給予負荷劑量；若選擇達比加群或者依度沙班，應(yīng)先給予胃腸外抗凝藥物至少5d。11.對于急性高危PTE患者，首選UFH進行初始抗凝治療，以便于及時轉(zhuǎn)換到溶栓治療。12.有明確可逆性危險因素的急性PTE，在3個月抗凝治療后，如危險因素去除，建議停用抗凝治療。危險因素持續(xù)存在的PTE，在3個月抗凝治療后，建議繼續(xù)抗凝治療。13.特發(fā)性PTE治療3個月后，如果仍未發(fā)現(xiàn)確切危險因素，同時出血風(fēng)險較低，推薦延長抗凝治療時間，甚至終生抗凝。如出血風(fēng)險高，建議根據(jù)臨床情況，動態(tài)評估血栓復(fù)發(fā)與出血風(fēng)險，以決定是否繼續(xù)進行抗凝治療。備注說明：常用的延展期抗凝藥物有華法林、LMWH，DOACs(利伐沙班、達比加群、阿哌沙班等）。如果患者拒絕抗凝治療或無法耐受抗凝藥物，尤其是既往有冠心病史，且曾因冠心病應(yīng)用抗血小板治療的惠者，可考慮給予阿司匹林口服進行VTE二級預(yù)防。14.無癥狀偶然發(fā)現(xiàn)的PTE，若存在VTE進展危險因素或復(fù)發(fā)風(fēng)險，建議給予至少3個月抗凝治療。15.亞段PTE，若存在相關(guān)臨床癥狀，建議給予至少3個月的抗凝治療。若亞段PTE無癥狀且未合并下肢近端DVT，若VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險低，建議臨床觀察；若VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險高，建議給予至少3個月的抗凝治療。備注說明：VTE進展或復(fù)發(fā)的危險因素包括：住院、制動、活動期腫瘤(尤其是出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或化療階段)、持續(xù)存在的VTE相關(guān)危險因素、不能用其他原因解釋的心肺功能下降或有顯著的癥狀。亞段PTE常出現(xiàn)假陽性，應(yīng)注意避免誤診。當(dāng)存在以下臨床特征，提示亞段PTE的診斷成立：(1）CTPA顯示栓塞肺動脈遠端末顯影；（2)多個亞段存在充盈缺損；(3)累及更近端的亞段肺動脈；（4）多項影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)缺損；(5)缺損與周圍形成明顯對照，并未附著于肺動脈壁；(6）多次顯影均有缺損；(7)存在相應(yīng)臨床癥狀；(8)臨床初篩PTE高度可能；(9)不能解釋的D-二聚體水平升高等。16.抗凝治療期間，如果出現(xiàn)VTE復(fù)發(fā)，首先積極尋找復(fù)發(fā)原因。1）如在口服抗凝藥物治療過程中出現(xiàn)VTE復(fù)發(fā)，建議暫時轉(zhuǎn)換為LMWH治療。2）如在接受長期LMWH抗凝治療過程中出現(xiàn)VTE復(fù)發(fā)，建議增加LMWH的劑量。備注說明：在抗凝治療期間出現(xiàn)復(fù)發(fā)，首先注應(yīng)排除抗凝治療不規(guī)范的情況，如抗凝方案不正確、藥物劑量不足等，若為此原因，應(yīng)進行規(guī)范化抗凝治療。排除以上因素后，當(dāng)出現(xiàn)不能解釋的復(fù)發(fā)性VTE時，應(yīng)評估患者是否存在潛在的疾病。在規(guī)范抗凝治療過程中出現(xiàn)PTE或DVT復(fù)發(fā)，應(yīng)考慮將口服VKA轉(zhuǎn)換為LMWH抗凝治療，或?qū)⒃瓉響?yīng)用LMWH的抗凝治療的劑量適當(dāng)增大(增加1/4~1/3劑量），同時積極尋找復(fù)發(fā)的可能原因并進行干預(yù)。17.急性高危PTE，如無溶栓禁忌，推薦溶栓治療（溶栓治療前如需初始抗凝治療，推薦首選UFH）。急性非高危PTE患者，不建議常規(guī)溶栓治療。急性中高危PTE，建議先給予抗凝治療，并密切觀察病情變化，一旦出現(xiàn)臨床惡化，且無溶栓禁忌，建議給予溶栓治療。18.溶栓藥物推薦rt-PA50mg、尿激酶2萬U/kg或重組鏈激酶150萬U，2h持續(xù)靜脈滴注。備注說明：臨床惡化的標(biāo)準(zhǔn)：在治療和觀察過程中出現(xiàn)低血壓、休克；或尚未進展至低血壓、休克，但出現(xiàn)心肺功能惡化，如癥狀加重、生命體征惡化、組織缺氧、嚴重低氧血癥、心臟生物學(xué)標(biāo)志物升高等。急性PTE患者溶栓治療后，如效果不佳或出現(xiàn)臨床惡化，可考慮適當(dāng)追加溶栓藥物劑量。對于急性高危PTE如果存在溶栓禁忌證，如條件允許，建議介入治療或手術(shù)治療。19.急性高危PTE或伴臨床惡化的中危PTE，若有肺動脈主干或主要分支血栓，并存在高出血風(fēng)險或溶栓禁忌，或經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治療無效，在具備介入專業(yè)技術(shù)和條件的情況下，可行經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療。20.已接受抗凝治療的急性DVT或PTE，不推薦放置下腔靜脈濾器。21.如遇妊娠期疑診急性PTE：（1）建議進行D-二聚體檢測，若陰性可基本除外急性PTE；（2）建議行下肢CUS檢查，一旦確診DVT，即可按照VTE進行處理；（3）如下肢CUS檢查陰性，臨床仍高度懷疑PTE，建議行肺V/Q顯像。22.妊娠合并急性PTE治療：（1）妊娠期間抗凝藥物首選LMWH，產(chǎn)后建議切換為華法林；（2）溶栓治療僅限于危及生命的高危PTE。備注說明：對于疑診急性PTE的妊娠婦女，需要平衡潛在的致死性風(fēng)險和放射暴露帶來的損傷。肺V/Q顯像和CTPA對胎兒的放射暴露為1~2mSv，但CTPA對孕婦乳腺組織的放射暴露高達10~70mSv，為肺V/Q顯像的35倍，會增加孕婦的乳腺癌風(fēng)險。此外，CTPA檢查所需要的碘造影劑可以誘發(fā)胎兒甲狀腺功能減低，所以診斷妊娠合并PTE優(yōu)先選擇肺V/Q顯像。23.活動期惡性腫瘤合并PTE，建議給予LMWH抗凝治療至少3~6個月。在抗凝治療3個月后，若出血風(fēng)險不高，推薦延長抗凝時間，甚至終生抗凝。備注說明：臨床上腫瘤栓塞與血栓栓塞癥狀相似，應(yīng)注意鑒別。惡性腫瘤合并PTE,急性期抗凝治療結(jié)束后，需權(quán)衡血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險和出血風(fēng)險，評估是否需要長期甚至終生抗凝，后續(xù)長期治療方案包括繼續(xù)應(yīng)用LVWH轉(zhuǎn)換為華法林、DOACs或停止抗凝洽療。24.急性PTE合并活動性出血，建議評估出血嚴重程度，并采取不同處理策略。（如表3）表3活動性出血分類及定義1）如評估為小出血，建議在抗栓治療同時積極進行局部處理。2）如評估為大出血或臨床相關(guān)非大出血，建議暫?？鼓委煟⒎e極尋找出血原因，同時對出血原因進行治療。備注說明：活動性出血是抗凝治療的禁忌。對于PTE合并大出血、臨床相關(guān)非大出血首先應(yīng)停止抗凝治療。針對出血原因進行相關(guān)治療，為抗凝治療創(chuàng)造條件。小出血對手全身影響較小，比如牙齦出血等，如能通過局部治療起到止血作用,可暫時不停用抗凝治療，如局部處理無效，仍應(yīng)權(quán)衡對全身的影響、抗凝治療的必要性，制定治療方案。25.圍手術(shù)期并發(fā)急性高危PTE：（1）若發(fā)生在手術(shù)1周內(nèi)，不建議溶栓治療，必要時考慮介入治療；（2）若發(fā)生在手術(shù)1周后，若出血風(fēng)險較低，建議考慮溶栓治療。26.對于正在進行抗凝治療的PTE患者，如需外科手術(shù)：（1）如使用華法林，且存在VTE復(fù)發(fā)高風(fēng)險，無大出血風(fēng)險，建議在術(shù)前5d停用華法林并進行橋接抗凝。（2）如接受胃腸外抗凝（UFH或LMWH）或橋接抗凝治療：如使用UFH，建議在手術(shù)前4~6h停用。如使用LMWH，建議在手術(shù)前大約24h停用，術(shù)后24h重新啟用。如進行高出血風(fēng)險手術(shù)，建議在術(shù)后48~72h重新啟用。（3）如使用DOACs抗凝：需要在術(shù)前暫時中斷DOACs治療的患者，不建議進行橋接治療。建議根據(jù)腎功能、藥物半衰期、出血風(fēng)險停用及重新啟用DOACs。備注說明：是否需要橋接抗凝治療，應(yīng)根據(jù)患者出血與血栓風(fēng)險的評估（如表4）。對于高度VTE風(fēng)險且無大出血風(fēng)險者應(yīng)考慮橋接抗凝。相反，低度VTE風(fēng)險者不應(yīng)給予橋接抗凝。而中度VTE風(fēng)險者需根據(jù)出血和血栓栓塞進行個體化考慮。低出血風(fēng)險手術(shù)，如小的口腔手術(shù)、皮膚操作及白內(nèi)障手術(shù)等，無需中斷抗凝治療。表4圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險分級27.內(nèi)科住院患者，建議應(yīng)用Padua評分（如表5），進行VTE風(fēng)險分級，并推薦早期活動。表5非手術(shù)住院患者VTE風(fēng)險評估表（Padua評估表）注：總分≥4分為VTE高?；颊撸?分為VTE低?；颊?8.VTE高風(fēng)險的內(nèi)科住院患者：（1）不存在高出血風(fēng)險，推薦應(yīng)用藥物預(yù)防；（2）存在高出血風(fēng)險，推薦應(yīng)用機械預(yù)防。出血風(fēng)險評估參考下表6。表6內(nèi)科住院患者出血風(fēng)險評估29.活動期惡性腫瘤患者，如無其他VTE風(fēng)險：（1）單純接受化療，不推薦常規(guī)預(yù)防；（2）留置中心靜脈導(dǎo)管，不推薦常規(guī)預(yù)防。30.多數(shù)VTE高風(fēng)險的內(nèi)科住院患者，建議藥物或機械預(yù)防7~14d。備注說明：藥物預(yù)防是VTE中、高危風(fēng)險人群重要的預(yù)防手段。主要包括：普通肝素、低分子肝素、直接凝血酶抑制劑、維生素K拮抗劑等。機械預(yù)防是采用各種輔助裝置和器械，促進下肢的靜脈回流，以減少靜脈血栓發(fā)生的方法。常用的方法包括逐級加壓襪（GCS）、間歇充氣加壓裝置（IPC）和足底加壓泵（VFPs）等。在進行藥物預(yù)防過程中，應(yīng)該注意患者出血風(fēng)險的評估和控制，尤其是對于老年人、糖尿病、腎功能不全等合井基礎(chǔ)疾病的患者。對于活動期惡性腫瘤患者，其他VTE風(fēng)險包括：臥床、手術(shù)、化療、因合并其他疾病住院等。2022年10月20日732
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