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李積鳳主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 啊，好，我們看這個(gè)問(wèn)題哈，這個(gè)非深色引起肺動(dòng)脈高壓，吃力帕沙班一年6月查出肺動(dòng)脈高壓，八月吃安利生坦，但非深色好多了，五十二五十二是52歲是嗎？就是不是說(shuō)壓力對(duì)吧？啊，那個(gè)是這樣的哈，如果我們做完導(dǎo)管以后，確定了它是真的有肺動(dòng)脈高壓的話呢，呃，我們這一類(lèi)型的肺動(dòng)脈高壓叫慢性血栓，栓塞性的肺動(dòng)脈高壓，那個(gè)這一類(lèi)的，呃，治療呢，是基礎(chǔ)治療，是抗凝和利尿啊，抗凝呢吃利發(fā)沙斑可以，但是呢，啊，目前來(lái)說(shuō)依據(jù)更多的可能是花法林啊，是華法林的證據(jù)呢，比比發(fā)山脈要多一些，但目前來(lái)說(shuō)，如果啊，只要血栓沒(méi)有復(fù)。 然后，呃，這個(gè)肺動(dòng)脈高壓呢，是這樣的，對(duì)于這一類(lèi)的肺動(dòng)脈高壓呢，是可以達(dá)到治愈的，到目前為止，這是唯一一大類(lèi)可以呃，完全治愈的肺動(dòng)脈高壓，那這個(gè)治愈呢，我們一般有幾種方法，按照指南來(lái)說(shuō)，首先推薦的是做手術(shù)啊，如果這個(gè)血栓是在主干上啊，手術(shù)呢是可及的，這種情況呢，一般情況也比較好的話，是首選手術(shù)的，手術(shù)可以達(dá)到治愈的啊，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，但是手術(shù)呢，當(dāng)然它的風(fēng)險(xiǎn)也是相對(duì)來(lái)說(shuō)比較大一些的啊。 然后如果要是說(shuō)對(duì)于一些，呃，手術(shù)夠不到的，夠不到的一個(gè)小的血栓啊，這種呢，也是有介入的辦法，就我們說(shuō)球囊擴(kuò)張的2022年09月28日
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）和肺栓塞，是VTE在不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。隨著人口老齡化日益嚴(yán)重和心血管疾病發(fā)病率的上升，血栓栓塞性疾病的防治和管理逐漸受到各學(xué)科特別是外科的關(guān)注和重視。提高VTE規(guī)范預(yù)防率是2022年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)之一。采取VTE規(guī)范預(yù)防措施，指患者住院期間接受VTE風(fēng)險(xiǎn)與出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估情況按照有關(guān)臨床指南規(guī)范給予預(yù)防措施，包括基本預(yù)防、藥物預(yù)防、機(jī)械預(yù)防等。作為常見(jiàn)的胸部惡性腫瘤，肺癌的發(fā)病率和死亡率在我國(guó)惡性腫瘤中均居第1位，食管癌分別居第6位和第4位；且圍手術(shù)期患者VTE發(fā)生率較高。降低胸部惡性腫瘤圍手術(shù)期VTE的發(fā)生率是我國(guó)胸外科醫(yī)師面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，然而國(guó)內(nèi)尚缺乏針對(duì)胸部惡性腫瘤圍手術(shù)期VTE預(yù)防的指南。中國(guó)胸外科靜脈血栓栓塞癥研究組參考相關(guān)學(xué)科專(zhuān)家意見(jiàn)和已有工作基礎(chǔ)，在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)上制定本指南，涵蓋VTE概述與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、VTE預(yù)防、VTE篩查與診斷、特殊人群管理等，以期推動(dòng)和規(guī)范我國(guó)胸部惡性腫瘤圍手術(shù)期VTE預(yù)防和管理實(shí)踐。本指南使用建議、評(píng)估、發(fā)展和評(píng)價(jià)的分級(jí)系統(tǒng)確定證據(jù)質(zhì)量級(jí)別和推薦意見(jiàn)強(qiáng)度，并在推薦意見(jiàn)末尾進(jìn)行標(biāo)注（表1、2）。?表1 建議、評(píng)估、發(fā)展和評(píng)價(jià)的分級(jí)系統(tǒng)證據(jù)質(zhì)量分級(jí)與定義表2 GRADE推薦意見(jiàn)強(qiáng)度分級(jí)與定義PART01胸部惡性腫瘤VTE概述與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估??（一）概述?1.流行病學(xué)：亞洲一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧研究結(jié)果顯示，癌癥患者VTE發(fā)生率為0.5%~44.6%，VTE患者合并癌癥的比例為6.1%~65.5%。一項(xiàng)納入91933例新診斷肺癌患者的大型流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，診斷后1年和2年的累積VTE發(fā)生率分別為3.0%和3.4%。另一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果顯示，6732例肺癌患者和17284例非肺癌患者的VTE發(fā)生率分別為13.9%和1.4%。我國(guó)的流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，新診斷肺癌患者的VTE發(fā)生率為13.2%，而新診斷的轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌隨訪6個(gè)月VTE發(fā)生率為12.2%。VTE也是肺癌圍手術(shù)期的常見(jiàn)并發(fā)癥。Ziomek等報(bào)告的肺癌切除手術(shù)患者VTE發(fā)生率高達(dá)26%；而Agzarian等報(bào)告的肺癌手術(shù)患者VTE發(fā)生率為12.1%，其中大部分患者無(wú)癥狀，且發(fā)生在出院以后。一項(xiàng)納入19項(xiàng)相關(guān)研究的系統(tǒng)分析結(jié)果顯示，肺癌術(shù)后VTE總發(fā)生率為2.0%（0.2%~19%）。2015年我國(guó)學(xué)者報(bào)告一項(xiàng)對(duì)94例非小細(xì)胞肺癌患者全肺切除標(biāo)本的分析結(jié)果，59.6%的標(biāo)本存在血栓栓塞，肺動(dòng)脈血栓占25%，肺靜脈血栓占33%，存在血栓的標(biāo)本中，53.6%合并脈管瘤栓或血管受侵。最近的一項(xiàng)單中心前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果顯示，未接受VTE預(yù)防的胸外科患者，術(shù)后VTE總發(fā)生率為13.9%，肺癌術(shù)后VTE發(fā)生率為16.4%。肺癌肺切除術(shù)后發(fā)生VTE，可使病死率增加7.73倍（19.8%比2.6%，OR=8.73，95%CI：7.39~10.31，P<0.01）。食管癌圍手術(shù)期VTE的研究較少，目前報(bào)道的食管癌切除術(shù)圍手術(shù)期癥狀性VTE發(fā)生率為5%~14%。與肺癌相似，一旦發(fā)生VTE，食管癌術(shù)后住院患者病死率可從6.9%增加到13.6%。【推薦意見(jiàn)1】癌癥相關(guān)VTE發(fā)生率明顯高于普通人群中非癌癥相關(guān)VTE發(fā)生率（1A）。合并VTE的腫瘤患者病死率明顯升高（1A），VTE是肺癌（1A）和食管癌（1B）圍手術(shù)期的常見(jiàn)并發(fā)癥。?2.危險(xiǎn)因素：惡性腫瘤可通過(guò)多種機(jī)制破壞血管系統(tǒng)纖維蛋白形成與降解之間的平衡，并分泌促凝物質(zhì)，使血液處于高凝狀態(tài)；癌細(xì)胞侵犯血管內(nèi)膜后，內(nèi)膜完整性喪失，成為惡性腫瘤患者VTE高發(fā)的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。胸部惡性腫瘤手術(shù)患者的VTE危險(xiǎn)因素來(lái)自患者和手術(shù)兩個(gè)方面。前者包括VTE史、手術(shù)史、創(chuàng)傷史、臥床史、惡性腫瘤及腫瘤治療史、高齡、內(nèi)科基礎(chǔ)疾?。ㄌ貏e是呼吸系統(tǒng)合并癥）、肥胖、吸煙、下肢靜脈曲張、嚴(yán)重感染、使用鎮(zhèn)靜劑、遺傳性或獲得性血栓形成傾向等；后者包括中心靜脈置管和其他有創(chuàng)性操作、麻醉藥物的應(yīng)用、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式和機(jī)械通氣等。上述危險(xiǎn)因素常同時(shí)存在?！就扑]意見(jiàn)2】惡性腫瘤是VTE的高危因素，特別是接受手術(shù)和放化療的患者（1A）。胸部惡性腫瘤手術(shù)患者的VTE危險(xiǎn)因素來(lái)自患者（1A）和手術(shù)（2B）兩個(gè)方面。?（二）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?1.VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：不同惡性腫瘤患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)差異較大，區(qū)分低危和高?；颊邔?duì)優(yōu)化血栓預(yù)防至關(guān)重要。外科臨床最常用Caprini量表進(jìn)行個(gè)體化VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，但由于該量表的目標(biāo)人群是所有住院患者，并不完全適用于胸部惡性腫瘤患者。近年來(lái)，國(guó)外胸外科醫(yī)師多使用改良Caprini量表，它將風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)簡(jiǎn)化為低危（0~4分）、中危（5~8分）和高危（≥9分）（表3），被認(rèn)為更適用于胸部惡性腫瘤患者。?表3 用于胸部惡性腫瘤患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的改良Caprini量表【推薦意見(jiàn)3】所有胸部惡性腫瘤住院患者采用改良Caprini量表進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并進(jìn)行術(shù)前和術(shù)后動(dòng)態(tài)評(píng)估（1A）。?2.出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：目前尚無(wú)針對(duì)胸部惡性腫瘤患者的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型。IMPROVE出血評(píng)分常用于內(nèi)科住院患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，總分≥7分為高危（表4）。臨床進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)可謹(jǐn)慎考量圍手術(shù)期大出血的危險(xiǎn)因素（表5）。?表4 用于住院患者出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估的IMPROVE出血評(píng)分表5 圍手術(shù)期大出血高危因素【推薦意見(jiàn)4】IMPROVE出血評(píng)分可評(píng)估住院手術(shù)患者的出血風(fēng)險(xiǎn)；臨床進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎考量圍手術(shù)期大出血的相關(guān)因素（2B）。?PART02胸部惡性腫瘤圍手術(shù)期VTE預(yù)防?（一）概述?胸部惡性腫瘤患者圍手術(shù)期需根據(jù)VTE風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)采用適宜的預(yù)防措施。預(yù)防措施包括基本預(yù)防、機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防。對(duì)VTE高危風(fēng)險(xiǎn)者積極恰當(dāng)?shù)念A(yù)防可改善手術(shù)的預(yù)后并降低病死率。根據(jù)不同VTE風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)推薦預(yù)防措施（表6）。?表6 不同靜脈血栓栓塞癥（VTE）和出血風(fēng)險(xiǎn)的胸部惡性腫瘤患者的建議預(yù)防措施（二）基本預(yù)防?1.患者教育：胸部惡性腫瘤住院患者均應(yīng)接受VTE風(fēng)險(xiǎn)的患者教育。建議患者改善生活方式、戒煙戒酒、控制血糖血脂等。鼓勵(lì)患者術(shù)后盡早下地活動(dòng)，以降低血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。2.踝泵運(yùn)動(dòng)：可簡(jiǎn)單、安全和有效地促進(jìn)靜脈血回流。主動(dòng)的腿部運(yùn)動(dòng)或腿部抬高有助于預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。病情嚴(yán)重、活動(dòng)困難或需要長(zhǎng)期臥床的患者，建議使用機(jī)械性輔助裝置進(jìn)行腿部被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。3.避免脫水：圍手術(shù)期VTE與脫水狀態(tài)密切相關(guān)。除非治療需要，應(yīng)避免圍手術(shù)期過(guò)度限制液體入量。對(duì)于手術(shù)當(dāng)日需等待較長(zhǎng)時(shí)間的患者，術(shù)前應(yīng)適當(dāng)予以補(bǔ)液治療。?（三）機(jī)械預(yù)防?機(jī)械預(yù)防可增加靜脈血流和（或）減少下肢靜脈淤血，可采用梯度壓力彈力襪、間歇充氣加壓裝置和足底加壓泵。梯度壓力彈力襪通過(guò)從足踝向腿部施加梯度壓力，促進(jìn)血液從淺靜脈通過(guò)穿支靜脈流向深靜脈，增加深靜脈血流速度和血流量。用于VTE預(yù)防的是Ⅰ級(jí)壓力（15~21mmHg，1mmHg=0.133kPa）的產(chǎn)品。根據(jù)長(zhǎng)度可分為膝長(zhǎng)型、腿長(zhǎng)型及連腰型3種，前兩種更常用；腿長(zhǎng)型預(yù)防VTE的效果優(yōu)于膝長(zhǎng)型，但膝長(zhǎng)型患者穿著更舒適，使用正確率及依從性更高。間歇充氣加壓裝置利用加壓泵產(chǎn)生從遠(yuǎn)心端到近心端的有序充盈，形成機(jī)械引流效應(yīng)加快血液流動(dòng)，促進(jìn)靜脈血液和淋巴液的回流；逐級(jí)壓力治療可以改善血流淤滯，糾正內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，壓力誘導(dǎo)的纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活可改善高凝狀態(tài)。按長(zhǎng)度可分為膝長(zhǎng)型和腿長(zhǎng)型，應(yīng)結(jié)合患者的意愿和醫(yī)院的條件選擇。充氣方式有兩支充氣套筒交替充氣和同時(shí)充氣兩種，效果無(wú)明顯差異。建議每天使用時(shí)間不低于18h，對(duì)于完全不能活動(dòng)的患者，應(yīng)盡量延長(zhǎng)使用時(shí)間，長(zhǎng)時(shí)間使用時(shí)需關(guān)注患者能否耐受。足底加壓泵利用脈沖氣體短時(shí)間內(nèi)快速?zèng)_擊足底，使靜脈血流獲得類(lèi)似于行走狀態(tài)下的脈沖性加速，進(jìn)而提高血流速度，改善肢體末端的供血不足，加快肢體水腫的消除。對(duì)于未接受藥物預(yù)防的行肺葉及更大范圍肺切除術(shù)、食管切除術(shù)的患者，推薦使用間歇充氣加壓裝置或梯度壓力彈力襪進(jìn)行機(jī)械預(yù)防。盡可能應(yīng)用于雙腿，患者下地活動(dòng)后即可撤除。由于缺乏單獨(dú)使用機(jī)械預(yù)防措施降低腫瘤患者VTE發(fā)生率和肺栓塞病死率的證據(jù)，不建議單獨(dú)使用機(jī)械預(yù)防。以下患者不推薦進(jìn)行機(jī)械預(yù)防：（1）充血性心力衰竭、肺水腫；（2）下肢局部皮炎、感染、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)等，不適用間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪；（3）新發(fā)DVT、血栓性靜脈炎；（4）嚴(yán)重下肢動(dòng)脈粥樣硬化或其他缺血性血管病、下肢嚴(yán)重畸形；（5）嚴(yán)重的下肢水腫慎用，查明病因后權(quán)衡利弊應(yīng)用?！就扑]意見(jiàn)5?】對(duì)于大出血風(fēng)險(xiǎn)和血栓形成風(fēng)險(xiǎn)都很高的患者，建議使用間歇充氣加壓裝置進(jìn)行機(jī)械預(yù)防（2B）。對(duì)于VTE高危而出血低-中危的患者，推薦藥物預(yù)防輔助機(jī)械預(yù)防（1B）。機(jī)械預(yù)防不建議作為單一預(yù)防措施（2C）。?（四）藥物預(yù)防?1.基本原則：藥物預(yù)防是VTE高?；颊叩闹匾深A(yù)措施。由于藥物預(yù)防存在出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)權(quán)衡胸外科手術(shù)患者的血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)后選擇具體方式：（1）VTE風(fēng)險(xiǎn)中危、出血風(fēng)險(xiǎn)非高危者，建議使用小劑量肝素、低分子肝素或恰當(dāng)應(yīng)用機(jī)械預(yù)防；（2）VTE高危、出血非高危者，推薦應(yīng)用小劑量肝素或低分子肝素，并建議加用機(jī)械預(yù)防；（3）VTE中、高危者，若同時(shí)為出血高危，建議應(yīng)用機(jī)械預(yù)防，出血風(fēng)險(xiǎn)降低后，可應(yīng)用藥物預(yù)防。【推薦意見(jiàn)6】所有接受全肺切除、擴(kuò)大肺切除、胸膜外全肺切除或食管切除術(shù)的患者均為VTE高危患者，應(yīng)接受?chē)中g(shù)期VTE預(yù)防，主要方法是應(yīng)用小劑量肝素或低分子肝素（1A）。?2.時(shí)機(jī)和持續(xù)時(shí)間：擬行肺葉切除術(shù)或肺段切除術(shù)的低?；颊?，無(wú)需院內(nèi)藥物預(yù)防。VTE高?；颊?，應(yīng)在術(shù)前開(kāi)始藥物預(yù)防，術(shù)前12h停藥，術(shù)后盡早繼續(xù)給予藥物預(yù)防。術(shù)后藥物預(yù)防一般維持7~10d，對(duì)于肺葉切除術(shù)或肺段切除術(shù)的高危患者，以及全肺切除術(shù)或擴(kuò)大切除術(shù)患者、食管切除術(shù)的患者，如患者為術(shù)后殘留腫瘤、肥胖或有VTE病史，藥物預(yù)防應(yīng)延長(zhǎng)為術(shù)后28~35d?！就扑]意見(jiàn)7】VTE高危患者的藥物預(yù)防應(yīng)于術(shù)前開(kāi)始，術(shù)前12h停藥，術(shù)后盡早繼續(xù)給予藥物預(yù)防。VTE中?；颊咝g(shù)后藥物預(yù)防應(yīng)維持7~10d（1A），高?；颊吆托g(shù)后殘留腫瘤、肥胖或有VTE病史，藥物預(yù)防應(yīng)延長(zhǎng)為術(shù)后28~35d（1A）。?3.藥物選擇（表7）：肺部和食管手術(shù)患者，可采用低分子肝素或普通肝素預(yù)防VTE，建議使用低分子肝素。不能使用低分子肝素或普通肝素的患者，可考慮使用磺達(dá)肝癸鈉。?表7 腫瘤患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）預(yù)防及治療用藥方案低分子肝素采用皮下注射，使用方便，可根據(jù)體重調(diào)整劑量；嚴(yán)重出血性并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)較低，不需要常規(guī)行血液學(xué)監(jiān)測(cè)。建議使用頻率為1次/d；不同種類(lèi)低分子肝素的預(yù)防劑量不同，以依諾肝素為例，對(duì)于血栓中?；颊?，選擇2000或4000U（抗Ⅹa因子活性），皮下注射，1次/d；對(duì)于血栓高?；颊?，術(shù)前12h開(kāi)始給藥，劑量為4000U（抗Ⅹa因子活性）?；沁_(dá)肝癸鈉是一種間接Ⅹa因子抑制劑，治療窗口寬，劑量固定，用藥期間不需進(jìn)行常規(guī)血液監(jiān)測(cè)。目前尚無(wú)磺達(dá)肝癸鈉作為首選藥物預(yù)防癌癥患者術(shù)后VTE的證據(jù)，臨床通常用于無(wú)法使用低分子肝素者，如低分子肝素過(guò)敏、肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥或低分子肝素?zé)o法獲取時(shí)。華法林可用于癌癥患者VTE長(zhǎng)期治療。其缺點(diǎn)包括：（1）治療窗口窄，個(gè)體變異大，需常規(guī)監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值并將其維持于2.0~3.0；（2）可與多種藥物和飲食因素相互作用，影響抗凝效果。因此，不推薦將其用于VTE預(yù)防。術(shù)前長(zhǎng)期口服華法林的患者，其圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)增大，通常于術(shù)前5d停藥，改用低分子肝素進(jìn)行橋接抗凝。直接口服抗凝藥物用于胸部惡性腫瘤的安全性和有效性的數(shù)據(jù)較少，不推薦使用直接口服抗凝藥物預(yù)防胸部惡性腫瘤圍手術(shù)期VTE。【推薦意見(jiàn)8】胸部惡性腫瘤患者圍手術(shù)期VTE預(yù)防首選低分子肝素（1A）。不能使用低分子肝素或普通肝素的患者，可考慮使用磺達(dá)肝癸鈉（2C）。?4.藥物預(yù)防禁忌證與注意事項(xiàng)：絕對(duì)禁忌證：（1）近期活動(dòng)性出血和凝血功能障礙；（2）骨筋膜室綜合征；（3）嚴(yán)重顱腦外傷或急性脊髓損傷；（4）血小板計(jì)數(shù)<20×109/L；（5）肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥禁用肝素和低分子肝素；（6）孕婦禁用華法林。相對(duì)禁忌證：（1）既往顱內(nèi)出血；（2）有消化道出血史；（3）急性顱內(nèi)損害或腫物；（4）急性出血史；（5）血小板計(jì)數(shù)（20~100）×109/L；（6）類(lèi)風(fēng)濕或視網(wǎng)膜病變。注意事項(xiàng)：（1）由于肝素類(lèi)各藥物的分子量、劑量及活性不同，預(yù)防過(guò)程中只能使用一種藥物，不建議多種藥物交替使用。（2）對(duì)于存在腎功能或肝功能不全的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎調(diào)整劑量，嚴(yán)重腎功能不全患者不應(yīng)使用低分子肝素和磺達(dá)肝癸鈉。對(duì)出血的處理：出血是最嚴(yán)重的藥物并發(fā)癥，圍手術(shù)期應(yīng)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)并密切觀察；一旦發(fā)生出血，需了解抗凝藥物末次使用時(shí)間，檢測(cè)肌酐清除率、血紅蛋白濃度、凝血功能，有條件者評(píng)估藥物血漿濃度，并根據(jù)出血程度進(jìn)行相應(yīng)處理。（1）輕度出血：延遲或停止用藥，對(duì)癥治療，結(jié)合患者其他藥物使用情況，調(diào)整抗凝藥物的種類(lèi)和劑量。（2）非致命性大出血：停藥，給予機(jī)械按壓、內(nèi)鏡止血、補(bǔ)液，滴注全血、新鮮冰凍血漿、血小板等，并考慮使用拮抗劑。（3）致命性出血：停藥并使用拮抗劑，全面的生命支持。?（五）下腔靜脈濾器?下腔靜脈濾器不建議作為預(yù)防措施常規(guī)植入。在初始或主要治療階段有抗凝禁忌證的近端DVT患者，建議置入可回收下腔靜脈濾器。可回收濾器優(yōu)于永久性濾器，如肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)已降低或消除，可取出濾器。但如因各種原因未及時(shí)取出，其風(fēng)險(xiǎn)高于永久性濾器。對(duì)于高齡、惡性腫瘤患者，可選擇永久性濾器。【推薦意見(jiàn)9】對(duì)有抗凝禁忌證的近端DVT患者，建議置入可回收下腔靜脈濾器，并于肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)降低或消除后取出（2B）。?PART03VTE篩查與診斷?（一）DVT篩查與診斷?疑似DVT患者，可用Wells-DVT量表進(jìn)行篩查（表8），得分≥2分為非常可能，<2分為可能性很小。根據(jù)得分選擇進(jìn)一步檢查（圖1）。?表8 深靜脈血栓形成（DVT）篩查的修訂Wells-DVT量表圖1 疑似深靜脈血栓形成（DVT）患者篩查流程圖?多普勒超聲血流檢查為無(wú)創(chuàng)性檢查方法，可明確患肢血液回流和供血狀況。靈敏度、準(zhǔn)確性均較高，是DVT診斷的首選方法，適用于對(duì)患者的篩查和監(jiān)測(cè)。血漿D-二聚體檢查診斷急性DVT的靈敏度較高（>99%），但特異度僅為50%，當(dāng)D-二聚體>500μg/L（酶聯(lián)免疫吸附法）時(shí)有重要參考價(jià)值。D-二聚體陰性可以排除DVT。螺旋CT靜脈成像準(zhǔn)確性較高，可同時(shí)檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。靜脈造影準(zhǔn)確性高，但為侵入性操作，目前使用少。MRI靜脈成像無(wú)需使用造影劑，能準(zhǔn)確顯示髂、股、腘靜脈血栓，但不能較準(zhǔn)確地顯示小腿靜脈血栓。?（二）急性肺栓塞篩查與診斷（圖2）?圖2 疑似肺栓塞（PE）患者診斷流程圖?疑似急性肺栓塞的患者，常使用簡(jiǎn)化Wells-PE評(píng)分量表進(jìn)行篩查（表9）。得分≥2分為非?？赡?，<2分為可能性很小。?表9 急性肺栓塞（PE）篩查的簡(jiǎn)化Wells-PE評(píng)分量表CT肺動(dòng)脈造影可直觀顯示肺動(dòng)脈內(nèi)血栓形態(tài)、部位及血管堵塞程度，診斷肺栓塞靈敏度和特異度均高，但風(fēng)險(xiǎn)較高，需慎重評(píng)估后選用。肺血管造影是診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，但為有創(chuàng)性檢查，多數(shù)情況下可用CT肺動(dòng)脈造影等無(wú)創(chuàng)性檢查替代。對(duì)于臨床高度疑似的肺動(dòng)脈主干栓塞，且存在溶栓或抗凝禁忌的患者，建議直接進(jìn)行肺動(dòng)脈造影，并做好導(dǎo)管取栓和局部溶栓的準(zhǔn)備。核素肺通氣灌注顯像一度作為肺栓塞的首選檢查措施。因其診斷特異度和靈敏度低于CT肺動(dòng)脈造影，目前臨床不常用。妊娠、造影劑過(guò)敏或腎功能不全患者，可選擇肺通氣灌注顯像替代CT肺動(dòng)脈造影。D-二聚體受到腫瘤進(jìn)展和手術(shù)操作的影響，不宜直接用于胸部惡性腫瘤手術(shù)患者的肺栓塞診斷；建議連續(xù)監(jiān)測(cè)D-二聚體以評(píng)估VTE風(fēng)險(xiǎn)。然而，D-二聚體陰性對(duì)排除急性肺栓塞有很高的價(jià)值，通常D-二聚體<500μg/L可基本排除急性肺栓塞。老年患者可應(yīng)用年齡校正后的D-二聚體正常值（>50歲者，年齡×10μg/L）。超聲心動(dòng)圖診斷急性肺栓塞的價(jià)值有限，但可根據(jù)有無(wú)右心室擴(kuò)大、右心室游離壁運(yùn)動(dòng)降低、流出道梗阻等征象提示肺栓塞診斷和排除其他心血管疾病。通常用于不宜搬動(dòng)、生命體征不平穩(wěn)的高危患者，有助于急性肺栓塞的危險(xiǎn)分層和預(yù)后判斷?！就扑]意見(jiàn)10】對(duì)于臨床高度懷疑VTE的患者，建議采用Well-DVT量表或（和）Well-PE量表進(jìn)行初篩（2B）。DVT診斷首選多普勒超聲血流檢查（1A）。肺栓塞診斷首選螺旋CT肺動(dòng)脈造影（2B）。D-二聚體檢測(cè)可以作為DVT和肺栓塞的排除標(biāo)準(zhǔn)（2B）。?PART04特殊人群?（一）接受新輔助治療患者?新輔助治療是食管癌患者發(fā)生VTE的重要危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)研究納入美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)院國(guó)家外科質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃數(shù)據(jù)庫(kù)2005—2011年1939例食管癌手術(shù)的資料，結(jié)果顯示，圍手術(shù)期VTE發(fā)生率新輔助化療組（708例）高于單純手術(shù)組（1231例）（7.8%比5.4%，P=0.042），傾向性匹配后兩組為9.1%比5.7%（P=0.013）；提示接受新輔助治療的患者VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于單純手術(shù)患者。此外，一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入28項(xiàng)惡性腫瘤新輔助治療與血栓性疾病關(guān)系的隊(duì)列研究，其結(jié)果也進(jìn)一步證實(shí)了這一結(jié)論：7768例患者中508例在新輔助治療期間發(fā)生DVT和（或）肺栓塞，VTE發(fā)生率為7%（95%CI：5%~10%），食管癌亞組的發(fā)生率為7%，僅低于膀胱癌患者。新輔助化療也是肺癌患者發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素，一項(xiàng)關(guān)注非小細(xì)胞肺癌和胸膜間皮瘤新輔助化療效果的研究結(jié)果顯示，123例非小細(xì)胞肺癌患者中19例（15.4%）發(fā)生VTE。在具體化療藥物方面，文獻(xiàn)報(bào)道食管癌新輔助治療中采用順鉑、表柔比星的患者，有較高的VTE發(fā)生率。一項(xiàng)納入下段食管癌、食管胃結(jié)合部癌和胃癌患者的研究結(jié)果提示，在接受表柔比星新輔助化療的患者中，特別是在Ⅲ期和Ⅳ期患者中，VTE的發(fā)生率很高，此外，大量化療相關(guān)的VTE為無(wú)癥狀。?（二）接受新型抗腫瘤藥物治療患者?隨著癌癥治療的快速發(fā)展，新型抗腫瘤藥物（包括抗血管生成藥物、靶向藥物、免疫治療藥物）已廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。文獻(xiàn)報(bào)道，抗血管生成藥物增加VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)；酪氨酸激酶抑制劑可增加VTE風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)納入1686例接受免疫治療的惡性腫瘤患者的研究結(jié)果顯示，404例患者（24%）在免疫治療期間發(fā)生VTE，6個(gè)月和1年的累積VTE發(fā)生率分別為7.13%和10.86%；該研究中多數(shù)患者的原發(fā)腫瘤不具有較高VTE風(fēng)險(xiǎn)，但累積VTE發(fā)生率卻與VTE高危人群相似，提示VTE高發(fā)生率可能與接受免疫治療有關(guān)。ALK/ROS1重排的非小細(xì)胞肺癌患者更容易發(fā)生血栓形成。?（三）肥胖患者?擬接受低分子肝素預(yù)防圍手術(shù)期VTE的肥胖患者，應(yīng)考慮增加低分子肝素的劑量。超重患者因DVT接受抗凝治療時(shí)，建議調(diào)整普通肝素、低分子肝素和磺達(dá)肝癸鈉的劑量。?（四）正在進(jìn)行抗凝治療的患者?根據(jù)手術(shù)類(lèi)型評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，決定是否需要術(shù)前停用抗凝藥物。出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，術(shù)前應(yīng)暫停抗凝藥物：如使用華法林，術(shù)前5d停藥并橋接抗凝；如使用低分子肝素，術(shù)前24h停藥，術(shù)后48~72h恢復(fù)用藥；如使用直接口服抗凝藥物，術(shù)前48h停藥，術(shù)后48~72h恢復(fù)用藥。建議對(duì)心臟疾病患者進(jìn)行圍手術(shù)期心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。對(duì)于已知或具有高風(fēng)險(xiǎn)心臟疾病的患者，擬行高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)時(shí)應(yīng)由多學(xué)科專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。?PART05總結(jié)?胸部惡性腫瘤患者圍手術(shù)期VTE發(fā)生率較高，但其發(fā)病隱匿，常無(wú)癥狀或癥狀不典型，容易被忽視，臨床應(yīng)予以高度重視。VTE的早期識(shí)別、早期診斷和規(guī)范治療可以有效降低VTE的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)對(duì)所有胸部惡性腫瘤的住院患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。評(píng)估后根據(jù)其風(fēng)險(xiǎn)分層，進(jìn)行合理有效的圍手術(shù)期VTE預(yù)防。?2022年08月26日2689
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王嵐主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 肺循環(huán)科 不溶栓不是靠你。張醫(yī)生，我婆婆在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷肺栓塞，醫(yī)生給她消血栓啊，那婆婆叫呢，我也么消的咯。哎，又來(lái)了一個(gè)搞不清楚溶栓還是抗凝的，雖然很無(wú)奈，但是我還是要保持微笑。我剛才看了，你婆婆在當(dāng)?shù)赜玫氖强鼓帲⒉皇侨芩ㄋ?。嗯，溶栓不就是抗凝嗎？血栓就是血管里長(zhǎng)血塊了，就相當(dāng)于廚房的下水道被一個(gè)白菜給堵塞了，嚴(yán)重的情況下會(huì)危及到人的生命。這時(shí)候呢，我們就要用溶栓藥將大白菜給剁碎，然后隨著水流會(huì)沖走。你婆婆呢，是抗凝制療，抗凝治療呢，就相當(dāng)于下水道放個(gè)濾網(wǎng)，放著新的大白菜，西紅柿、黃瓜、土豆、茄子掉進(jìn)去。 嗯，小楊，那么麻煩刁醫(yī)生再給我婆婆開(kāi)點(diǎn)溶栓藥吧，冬雪花飄飄，臨風(fēng)蕭蕭天地。2022年07月16日201
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萬(wàn)鈞主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 一個(gè)肺栓塞的一個(gè)病人的一個(gè)問(wèn)題啊，呃，他說(shuō)我是肺栓塞患者，吃地方沙斑片，有時(shí)吐痰，有淡淡的血，是不是病情加重了，因?yàn)檫?，這種情況在肺動(dòng)脈高壓病人里頭也是比較常見(jiàn)的，在有一部分的肺動(dòng)脈高壓病人，我們也會(huì)處方抗凝藥物，那么抗凝藥物的使用就會(huì)，嗯，在使用期間，我們時(shí)時(shí)刻刻都可能要注意到有出血的風(fēng)險(xiǎn)啊，那么他說(shuō)有時(shí)候吐痰有淡淡的血，這個(gè)是不是病情加重，嗯，有可能是病情加重，比如說(shuō)肺栓塞的這種病人，呃，他可能會(huì)引起小的肺的梗死，那么可能會(huì)出現(xiàn)咯血這種情況，但是一般不會(huì)在抗凝期間出現(xiàn)這種肺咯血的這種情況，那么在抗凝期間如果出現(xiàn)這種痰中帶血，我們可能會(huì)想到的就是一些，呃，出血的一些并發(fā)癥，比如說(shuō)牙齦出血啊，口腔粘膜出血，鼻翼出血，它都可能會(huì)有吐痰的，這。 這種出血的問(wèn)題啊，那么像這樣的話呢，我還是建議應(yīng)該是去找，呃，相關(guān)的醫(yī)生去看一看啊，是不是有可能啊，是這個(gè)牙齒出血了呀，牙齦出血了呀，或者說(shuō)鼻腔粘膜出血了呀，啊，也有一個(gè)很好的辦法，如果說(shuō)你吐過(guò)口水，不用沒(méi)有咳嗽動(dòng)作，比如說(shuō)早上起來(lái)啊，吐口水他就能看到，那往往都是口腔的一個(gè)出血，比如說(shuō)口腔黏膜或者牙齦出血，如果擤鼻涕，鼻子鼻涕有出血，那可往往都2022年07月09日190
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孫普增主任醫(yī)師 陽(yáng)谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 肺栓塞（PE）是靜脈血栓栓塞癥（VTE）的一種，具有高誤診率和高病死率。對(duì)于肺栓塞，無(wú)論是否給予溶栓治療，在沒(méi)有禁忌證的情況下均應(yīng)常規(guī)給予抗凝。在特殊人群如肝腎功能不全、孕婦、哺乳期婦女、兒童、癌癥等患者中，因?yàn)樘厥獾淖陨項(xiàng)l件，藥物的藥效學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)等可能發(fā)生改變，抗凝藥物的選擇更應(yīng)慎重考慮。如何選擇呢？我們一起來(lái)學(xué)習(xí)一下。1、腎功能不全合并肺栓塞腎功能不全患者的患者在抗凝治療的過(guò)程中，出血風(fēng)險(xiǎn)也較高，抗凝藥物擇要充分考慮的藥物的安全性和有效性。普通肝素（UFH）和低分子肝素（LMWH）需要皮下注射或靜脈注射，一般用于肺栓塞的初始抗凝。普通肝素主要經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞系統(tǒng)清除和降解。普通肝素半衰期短，甚至在嚴(yán)重腎功能不全患者中，停藥后其抗凝效果也能在1～4h內(nèi)快速消除。同時(shí)，普通肝素可以使用魚(yú)精蛋白快速拮抗?；谝陨蟽?yōu)點(diǎn)，腎功能不全可使用普通肝素。低分子肝素（LMWH）主要通過(guò)腎臟排泄，隨著腎功能下降，LMWH排泄減弱，可能在體內(nèi)蓄積。LMWH需根據(jù)腎功能水平調(diào)整劑量和用藥間隔，嚴(yán)重腎功能不全患者禁止使用。華法林幾乎完全通過(guò)肝臟代謝清除，不依賴(lài)腎臟，其代謝產(chǎn)物僅有微弱的抗凝作用。因此，華法林適用于幾乎所有的腎功能不全患者，尤其是終末期腎病者長(zhǎng)期服用抗凝藥物的首選。應(yīng)用華法林抗凝過(guò)程中，應(yīng)注意密切監(jiān)測(cè)INR（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值）。新型口服抗凝藥（NOAC）利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班、達(dá)比加群等需根據(jù)腎臟清除不同而進(jìn)行劑量調(diào)整（圖1）。由于缺乏強(qiáng)力證據(jù)，不推薦嚴(yán)重腎功能不全患者使用，但是在輕中度腎功能不全患者中應(yīng)用的循證證據(jù)充分，是這些患者優(yōu)選的抗凝藥物。圖1腎功能不全患者NOAC的劑量調(diào)整表1根據(jù)腎功能水平和抗凝階段選擇抗凝藥物注:“+”表明可應(yīng)用，具體用量需參照說(shuō)明書(shū)和指南共識(shí)特別注意：透析患者中利伐沙班的有效性和安全性，還缺少大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)研究證據(jù)。高劑量利伐沙班（15mg及20mg）會(huì)導(dǎo)致透析患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加，利伐沙班10mg，1次/天，可能是透析患者較為合適的劑量。2、肝功能不全合并肺栓塞肝功能不全患者的抗凝治療可根據(jù)Child-Pugh評(píng)分來(lái)進(jìn)行調(diào)整藥物劑量和種類(lèi)調(diào)整，具體劑量調(diào)整情況如下表：NOACs在輕度肝損傷時(shí)（Child-PughA級(jí)）無(wú)需調(diào)整劑量，重度肝損傷時(shí)（Child-PughC級(jí)）全部禁用，中度肝損傷時(shí)（Child-PughB級(jí)），禁用利伐沙班，其他藥物謹(jǐn)慎使用?？诜鼓帒?yīng)依照說(shuō)明書(shū)使用,并注意監(jiān)測(cè)肝功能和凝血指標(biāo)。表2肝功能不全患者口服抗凝藥物的選擇3、妊娠期肺栓塞由于靜脈血流停滯、內(nèi)皮細(xì)胞損傷、高凝狀態(tài)等妊娠特點(diǎn)，妊娠期和產(chǎn)褥期為靜脈血栓栓塞性疾?。╒TE）的危險(xiǎn)因素[3]。在妊娠期，抗凝藥物的選擇不僅僅需要考慮治療效果，還要考慮藥物對(duì)胎兒的安全性，以及在圍分娩期適時(shí)停止抗凝劑的使用，以防止不必要的出血。LMWH和UFH均不能通過(guò)胎盤(pán)，都為妊娠期B類(lèi)藥物。華法林為妊娠期D類(lèi)藥物，禁止使用。華法林可以穿過(guò)胎盤(pán)，對(duì)胎兒產(chǎn)生不良影響。如果在6～12周應(yīng)用，會(huì)導(dǎo)致華法林相關(guān)的畸形，包括鼻骨發(fā)育不良等。孕晚期還會(huì)引起其他一些并發(fā)癥，例如引起胎兒出血導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的異常等。NOAC為妊娠期C類(lèi)藥物，能夠通過(guò)胎盤(pán)，不建議使用。目前尚缺乏足夠的數(shù)據(jù)來(lái)評(píng)估其對(duì)孕婦、胎兒的安全性，其與先天畸形的關(guān)系很大程度上仍屬未知。圖2妊娠期急性肺栓塞的用藥[4]4、哺乳期肺栓塞哺乳期應(yīng)根據(jù)藥物性質(zhì)選擇安全的抗凝藥物。根據(jù)目前的研究結(jié)果，低分子肝素、普通肝素和華法林在哺乳期使用對(duì)新生兒是安全的。低分子肝素和普通肝素藥物分子量高，一般不易進(jìn)入母乳，即使進(jìn)入母乳的肝素，原則上不經(jīng)胃腸道吸收。華法林藥蛋白結(jié)合率高達(dá)99%，不經(jīng)過(guò)乳汁代謝，乳汁分泌量極少，嬰兒攝入量也很小。NOACs通過(guò)乳汁分泌，可在乳汁中檢測(cè)到相應(yīng)的含量，目前尚無(wú)對(duì)哺乳期嬰兒影響的臨床數(shù)據(jù)，因此禁用于哺乳期婦女。若必須使用應(yīng)停止哺乳。?圖3產(chǎn)后急性肺栓塞的用藥[4]5、兒童肺栓塞雖然兒童從生理角度來(lái)看處于相對(duì)低凝狀態(tài)，其肺栓塞發(fā)生率遠(yuǎn)低于成人，但近些年來(lái)呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)。由于兒童抗凝治療相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較少，目前國(guó)內(nèi)無(wú)指南可借鑒，國(guó)外指南中很多的推薦意見(jiàn)主要來(lái)自成人的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。從現(xiàn)有的治療指南來(lái)看，推薦藥物包括：普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、華法林。目前新型口服抗凝藥兒童抗凝研發(fā)已取得很大成就，臨床試驗(yàn)有些已經(jīng)完成，有些正在進(jìn)行。歐洲藥品管理局（EMA）、日本厚生勞動(dòng)省已批準(zhǔn)利伐沙班用于兒童靜脈栓塞性疾病的治療和預(yù)防。6、癌癥患者合并肺栓塞惡性腫瘤是引發(fā)肺栓塞最重要的危險(xiǎn)因素，合并癌癥的患者肺栓塞復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，大出血及早期抗凝藥停藥率高。2018年中國(guó)《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》建議：活動(dòng)期惡性腫瘤合并肺栓塞，建議給予LMWH抗凝治療至少3-6個(gè)月。在抗凝治療3個(gè)月后，若出血風(fēng)險(xiǎn)不高，推薦延長(zhǎng)抗凝時(shí)間，甚至終生抗凝。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）腫瘤相關(guān)VTE指南（2020）推薦:非胃部或胃食管腫瘤患者首選：利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班胃部或胃食管腫瘤患者首選：LMWH如以上治療不適用或無(wú)法獲得藥物，可選用達(dá)比加群、華法林、磺達(dá)肝素鈉等。2022年05月07日1095
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孫普增主任醫(yī)師 陽(yáng)谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 一、一般治療1、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)患者的呼吸、心率、血壓、心電圖及血?dú)獾淖兓?、臥床休息，保持大便通暢，避免用力，以免深靜脈血栓脫落。二、藥物治療（一）抗凝早期抗凝治療是降低住院死亡率及預(yù)防靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。急性肺栓塞的抗栓治療包括抗凝、溶栓、經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療及外科血栓清除術(shù)，目的是恢復(fù)閉塞肺動(dòng)脈的血流，挽救生命，或預(yù)防潛在致命性栓塞再發(fā)。根據(jù)《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》，一旦明確急性PTE，宜盡早啟動(dòng)抗凝治療。1.抗凝適應(yīng)證（1）所有明確診斷為急性肺栓塞（亞段肺栓塞除外），且無(wú)抗凝禁忌者，立即開(kāi)始抗凝治療。（2）對(duì)高度或中度急性肺栓塞臨床可能性者，在等待診斷結(jié)果的同時(shí)給予抗凝治療。（3）亞段肺栓塞，且無(wú)下肢近端深靜脈血栓（DVT）者，伴靜脈血栓栓塞癥（VTE）再發(fā)低風(fēng)險(xiǎn)者，建議臨床觀察；對(duì)亞段肺栓塞伴VTE再發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)者，建議抗凝治療。2.禁忌癥：如活動(dòng)性出血、凝血功能障礙、未予控制的嚴(yán)重高血壓等。3.抗凝藥物目前臨床常用的抗凝藥包括胃腸外抗凝藥（普通肝素、低分子量肝素LMWH、磺達(dá)肝癸鈉）、傳統(tǒng)口服抗凝藥維生素K拮抗劑（VKA）、新型的直接口服抗凝藥（DOAC，如：利伐沙班、阿哌沙班）及其他抗凝藥物（如阿加曲班、比伐盧定等）。（1）對(duì)高危肺栓塞患者，推薦立即靜脈給予普通肝素抗凝。（2）對(duì)大多數(shù)中低危肺栓塞患者，推薦LMWH或磺達(dá)肝癸鈉抗凝。（3）對(duì)大多數(shù)中低危肺栓塞患者，可以采用達(dá)比加群（150mg每天兩次，對(duì)80歲以上或使用維拉帕米者，劑量110mg每天兩次），替代VKA治療，聯(lián)合胃腸外抗凝。（4）對(duì)大多數(shù)中低危肺栓塞患者，可以采用利伐沙班（15mg每天兩次，持續(xù)治療3周后改為20mg每天一次），替代胃腸外抗凝序貫VKA治療。（5）對(duì)有嚴(yán)重腎功能不全的肺栓塞患者，不推薦DOAC。（6）對(duì)肺栓塞不合并惡性腫瘤，且適合DOAC者，長(zhǎng)期（3個(gè)月）抗凝可以使用達(dá)比加群、利伐沙班。（7）對(duì)肺栓塞合并惡性腫瘤者，可以采用LMWH作為長(zhǎng)期抗凝藥。4.抗凝藥用法在初始抗凝治療中，LMWH、磺達(dá)肝癸鈉抗凝的效果優(yōu)于普通肝素，發(fā)生大出血、肝素誘導(dǎo)血小板減少癥（HIT）的風(fēng)險(xiǎn)較低。普通肝素具有半衰期短、可迅速被魚(yú)精蛋白中和的優(yōu)點(diǎn)，推薦用于擬行直接再灌注及嚴(yán)重腎功能不全（肌酐清除率＜30ml/min），或重度肥胖患者。（1）普通肝素急性高危PTE患者（休克或低血壓合并影像學(xué)右心功能不全伴或不伴心臟生物標(biāo)志物升高），首選普通肝素進(jìn)行初始抗凝治療，以便于及時(shí)轉(zhuǎn)換到溶栓治療。肝素鈉和低分子肝素鈉抗凝療效并無(wú)顯著差異，靜脈應(yīng)用肝素鈉比低分子肝素鈉能更快地發(fā)揮抗凝作用，故對(duì)于急性大面積肺栓塞，希望盡快扭轉(zhuǎn)病情者，或用于起始負(fù)荷劑量時(shí)，應(yīng)首選肝素鈉。肝素鈉的半衰期較短，抗凝易于監(jiān)測(cè)，且魚(yú)精蛋白可以快速逆轉(zhuǎn)其作用，因此對(duì)于需要進(jìn)行再灌注治療、有嚴(yán)重腎功能損害（肌酐清除率＜30ml/min）、嚴(yán)重肥胖的患者，推薦應(yīng)用肝素鈉。由于肝素鈉在肝臟中被肝素鈉酶所代謝，而低分子肝素由腎清除，所以對(duì)于嚴(yán)重腎衰竭患者肝素優(yōu)于低分子肝素鈉。特別是肌酐清除率低于30ml/min的患者，建議應(yīng)用肝素鈉。首先給予負(fù)荷劑量2000~5000IU或80IU/kg普通肝素靜脈注射，繼之以18IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注。在初始24小時(shí)內(nèi)需每4~6小時(shí)測(cè)定一次活化的部分凝血酶原時(shí)間（APTT），根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素的劑量，每次調(diào)整劑量后3小時(shí)再測(cè)定一次APTT，使其盡快達(dá)到并維持在正常值的1.5~2.5倍。治療達(dá)到穩(wěn)定水平后，改為每天測(cè)定一次APTT。應(yīng)用普通肝素可能引起HIT，在使用第3~5天必須復(fù)查血小板數(shù)量。如果需要較長(zhǎng)時(shí)間使用普通肝素，要在第7~10天、第14天復(fù)查血小板計(jì)數(shù)。普通肝素使用2周后，較少出現(xiàn)HIT。注意事項(xiàng)：肝素應(yīng)用期間，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血小板，以防出現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥；若出現(xiàn)血小板迅速或持續(xù)降低達(dá)50%以上，或血小板計(jì)數(shù)小于100×109/L和（或）出現(xiàn)動(dòng)、靜脈血栓的征象，應(yīng)停用肝素。一般在停用肝素鈉后10日內(nèi)血小板開(kāi)始逐漸恢復(fù)。由于華法林需要數(shù)天才能發(fā)揮全部作用，因此與肝素類(lèi)藥物需至少重疊應(yīng)用5天?？鼓委煹闹饕l(fā)癥是出血，臨床應(yīng)用中需要注意監(jiān)測(cè)。目前，尚無(wú)評(píng)價(jià)接受抗凝治療的VTE患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分體系?；诂F(xiàn)有證據(jù)，出血危險(xiǎn)因素主要有：(1)高齡(尤其＞70歲)；(2)既往胃腸道出血史；(3)既往出血性或缺血性卒中史；(4)慢性腎臟疾病或肝臟疾??；(5)聯(lián)用抗血小板治療；(6)其他嚴(yán)重急性或慢性疾?。?7)抗凝治療管理不善；(8)未嚴(yán)格監(jiān)測(cè)凝血功能。特別注意肝素的用量需根據(jù)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）調(diào)整劑量（詳見(jiàn)下表）。一般調(diào)節(jié)劑量使APTT在注射后的6-8h達(dá)到目標(biāo)值50-75s，維持水平的APTT應(yīng)為正常對(duì)照值的1.5-2.0倍。表：靜脈泵入U(xiǎn)FH時(shí)APTT的監(jiān)測(cè)與藥物調(diào)整（2）LMWH低分子肝素鈉引起血小板減少低于肝素鈉，其引起血小板減少存在一定的量效關(guān)系，即隨著分子量的降低，低分子肝素鈉對(duì)血小板的影響減小。當(dāng)分子量小于3000時(shí)，幾乎不引起血小板減少。LMWH按體重給藥，無(wú)需監(jiān)測(cè)，在孕期應(yīng)定期監(jiān)測(cè)Xa因子活性。不同種類(lèi)的LMWH劑量不同（詳見(jiàn)表2）。低分子量肝素的給藥劑量不用像肝素一樣需根據(jù)APTT調(diào)整劑量，相對(duì)肝素較方便。表：LWMH和磺達(dá)肝癸鈉的使用特別提示：妊娠合并PTE者，初始抗凝首選皮下注射低分子量肝素（LMWH），并根據(jù)體重調(diào)節(jié)劑量。分娩12h前停用LMWH。妊娠期間不建議使用華法林，該藥在妊娠期間可能會(huì)導(dǎo)致胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，妊娠早期有致畸風(fēng)險(xiǎn)，妊娠晚期可導(dǎo)致胎兒或新生兒出血以及胎盤(pán)早剝。因華法林不經(jīng)過(guò)乳汁代謝，產(chǎn)后可給予LMWH重疊華法林治療，INR達(dá)標(biāo)后（2.0-2.5），停用LMWH。妊娠合并急性PTE，抗凝療程至少3個(gè)月。（3）磺達(dá)肝癸鈉體重不到50kg者，磺達(dá)肝癸鈉抗5mg每天一次；體重50~100kg者，7.5mg每天一次；體重超過(guò)100kg者，10mg每天一次。（4）VKA華法林的初始劑量為1~3mg，一些患者如老年、肝功能受損、慢性心衰及高出血風(fēng)險(xiǎn)者，初始劑量還可以適當(dāng)減低。應(yīng)盡早給予口服抗凝藥，最好與胃腸外抗凝藥同日，通常需重疊治療5天以上；當(dāng)INR達(dá)到目標(biāo)范圍（2.0~2.5）并維持2天以上，可停用普通肝素、LMWH或磺達(dá)肝癸鈉。INR達(dá)標(biāo)之后可以每1-2周檢測(cè)1次INR，推薦INR維持在2.0-2.5，穩(wěn)定后可每4-12周檢測(cè)1次。對(duì)于口服華法林的患者，如果INR在4.5-10.0，無(wú)出血征象，應(yīng)將藥物減量，不建議常規(guī)應(yīng)用維生素K。如果INR＞10，無(wú)出血征象，除將藥物暫停使用外，可以口服維生素K；一旦發(fā)生出血事件，應(yīng)立即停用華法林，并根據(jù)出血的嚴(yán)重程度，給予維生素K治療，5-10mg/次，建議靜脈應(yīng)用。除維生素K外，聯(lián)合凝血酶原復(fù)合物濃縮物或新鮮冰凍血漿均可起到快速逆轉(zhuǎn)抗凝的作用。華法林起效時(shí)間緩慢，需與初始靜脈抗凝劑重疊一定的時(shí)間后方可單獨(dú)使用，對(duì)于華法林起始劑量及重疊時(shí)間，我國(guó)與其他國(guó)家的指南共識(shí)有細(xì)微差別：（5）DOAC對(duì)大多數(shù)中低危肺栓塞患者，可以考慮達(dá)比加群或利伐沙班作為替代方案。其中利伐沙班不需要提前肝素化，可立即使用，或在胃腸外抗凝治療1~2天后開(kāi)始使用，但需在前3周增加劑量。在使用達(dá)比加群作為替代方案時(shí)，需提前使用胃腸外抗凝藥。對(duì)于出現(xiàn)血小板減少伴血栓形成的患者，推薦應(yīng)用非肝素類(lèi)抗凝藥，如阿加曲班和比伐盧定。病情穩(wěn)定后（如血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)至150×109/L以上），可轉(zhuǎn)為華法林或利伐沙班。該類(lèi)藥主要包括直接X(jué)a因子抑制劑與直接IIa因子抑制劑。直接X(jué)a因子抑制劑的代表藥物是利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班等。直接凝血酶抑制劑的代表藥物是達(dá)比加群酯。由于目前國(guó)內(nèi)尚缺乏DOACs特異性拮抗劑，因此患者一旦發(fā)生出血事件，應(yīng)立即停藥，可考慮給予凝血酶原復(fù)合物、新鮮冰凍血漿等。不同藥物用法詳見(jiàn)下表。表：直接口服抗凝藥物的特點(diǎn)及其在肺血栓栓塞癥中的用法用法5.抗凝療程（1）對(duì)有明顯誘發(fā)因素（如手術(shù)、創(chuàng)傷、制動(dòng)、妊娠、口服避孕藥或激素替代治療等）的急性肺栓塞患者，建議抗凝治療3個(gè)月，優(yōu)于短程抗凝（3個(gè)月以?xún)?nèi)）、長(zhǎng)程抗凝（如6、12、24個(gè)月）、延長(zhǎng)抗凝（無(wú)預(yù)期抗凝終點(diǎn)）。（2）對(duì)無(wú)明顯誘因的首發(fā)肺栓塞，伴低-中出血風(fēng)險(xiǎn)者，推薦延長(zhǎng)抗凝治療（無(wú)預(yù)期抗凝終點(diǎn)）；伴高出血風(fēng)險(xiǎn)者，推薦3個(gè)月抗凝治療。（3）對(duì)無(wú)明顯誘因的復(fù)發(fā)肺栓塞，伴低出血風(fēng)險(xiǎn)者，推薦延長(zhǎng)抗凝治療（無(wú)預(yù)期抗凝終點(diǎn)）；伴中度出血風(fēng)險(xiǎn)者，推薦延長(zhǎng)抗凝治療（無(wú)預(yù)期抗凝終點(diǎn)）；伴高出血風(fēng)險(xiǎn)者，推薦3個(gè)月抗凝治療。（4）對(duì)肺栓塞伴惡性腫瘤者，推薦延長(zhǎng)抗凝治療（無(wú)預(yù)期抗凝終點(diǎn)）。肺栓塞的抗凝治療總結(jié)如下：⒈急性期抗凝（1）中危和高危PE患者的抗凝治療（2）低危PE患者的抗凝治療⒉慢性期抗凝對(duì)于所有PE患者，推薦治療性抗凝≥3個(gè)月。長(zhǎng)期抗凝治療方案和抗凝持續(xù)時(shí)間，如下表所示。（二）溶栓中高危肺栓塞患者是否需要溶栓治療一直存在爭(zhēng)議。肺栓塞患者先給予抗凝治療，并密切觀察病情變化，一旦出現(xiàn)臨床惡化，且無(wú)溶栓禁忌，建議給予溶栓治療。在患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或休克之前，早期發(fā)現(xiàn)和逆轉(zhuǎn)右室功能障礙對(duì)治療至關(guān)重要，溶栓可以迅速改善右室功能和肺灌注，但增加出血風(fēng)險(xiǎn)。溶栓治療可迅速溶解血栓，恢復(fù)肺組織灌注，逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細(xì)血管血容量及降低病死率和復(fù)發(fā)率。歐美多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí)，溶栓治療能夠快速改善肺血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，提高患者早期生存率。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)大樣本回顧性研究證實(shí)，尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)溶栓聯(lián)合抗凝治療急性肺栓塞，總有效率達(dá)96.6％，顯效率為42.7％，病死率為3.4％，療效明顯優(yōu)于對(duì)癥治療組和單純抗凝治療組。另外，國(guó)內(nèi)外也有大量臨床試驗(yàn)高度肯定了第2代溶栓劑重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物(r-PA)靜脈溶栓治療急性肺栓塞的方法。常見(jiàn)溶栓藥物有哪些？有何區(qū)別？溶栓藥物按研究進(jìn)展先后以及藥物特點(diǎn)，可劃分為三代產(chǎn)品，見(jiàn)下表：溶栓藥物特點(diǎn)歸納為下表：?rt-PA為何被推薦？⑴第一代溶栓藥中尿激酶更為常用，價(jià)格便宜，但因不具纖維蛋白選擇性，影響全身纖溶系統(tǒng)，易出血，且血栓再通率較差；而鏈激酶具有抗原性，可產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)?，F(xiàn)已有大量循證依據(jù)顯示，在治療急性肺栓塞/PTE方面，阿替普酶較第一代溶栓藥有著較高的治愈率、較低的死亡率及出血率。⑵第三代溶栓藥瑞替普酶目前廣泛用于急性心肌梗死的治療，但其治療急性肺栓塞的報(bào)道在國(guó)內(nèi)較為少見(jiàn)。實(shí)際上瑞替普酶、替奈普酶等三代溶栓藥物在中國(guó)沒(méi)有被批準(zhǔn)用于PTE。⑶第二代溶栓藥rt-PA是目前應(yīng)用最為廣泛的溶栓藥物，是運(yùn)用基因重組技術(shù)制備的重組組織型纖溶酶原激活劑，臨床優(yōu)勢(shì)在于：①特異性溶栓，不但可快速顯著增加纖溶酶原活性，使已經(jīng)與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原激活，發(fā)揮溶栓效應(yīng)，且具有極高血栓蛋白親和力，對(duì)處于血液循環(huán)中的纖溶酶原，rt-PA則沒(méi)有酶原的激活效應(yīng)，避免了出血的發(fā)生。②無(wú)抗原性，可重復(fù)使用。③溶栓作用強(qiáng)而快，能及時(shí)有效地緩解患者血管堵塞程度，能夠降低右心室負(fù)荷與肺動(dòng)脈壓力，使得血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)平穩(wěn)。臨床常用溶栓藥物及用法：我國(guó)臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶和rt-PA阿替普酶以及r-PA。我國(guó)“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓復(fù)欣抗凝治療多中心臨床試驗(yàn)”采用20000IU/kg/2h尿激酶靜脈滴注，總有效率為86.1％，無(wú)大出血發(fā)生，安全、有效、簡(jiǎn)便易行。本共識(shí)建議急性肺栓塞尿激酶的用法為20000IU/kg/2h靜脈滴注。目前我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院采用的方案是rt-PA50～100mg持續(xù)靜脈滴注，無(wú)需負(fù)荷量。本共識(shí)推薦50～100mg持續(xù)靜脈滴注2h，體重＜65kg的患者總劑量不超過(guò)1.5mg／kg。1.肺栓塞溶栓治療的最佳時(shí)間窗既往主張溶栓治療在肺栓塞發(fā)生后5天之內(nèi)進(jìn)行，現(xiàn)認(rèn)為，溶栓治療可將溶栓時(shí)間延長(zhǎng)到肺栓塞癥狀發(fā)生后14天之內(nèi)進(jìn)行。但是，24小時(shí)內(nèi)溶栓治療時(shí)：86%的肺栓塞病人，其肺血管灌注可平均增加16%；如肺栓塞發(fā)生6天后，溶栓治療僅能使69%的病人肺血管灌注平均改善8%?？傊?，肺栓塞的溶栓治療應(yīng)在診斷明確后，越早進(jìn)行效果越好。2.溶栓適應(yīng)證（1）對(duì)高危肺栓塞者，推薦溶栓治療。（2）對(duì)沒(méi)有休克或低血壓的肺栓塞者，不推薦常規(guī)全身溶栓治療。（3）對(duì)中高危的急性肺栓塞患者嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)失代償，及時(shí)行再灌注治療。（4）對(duì)中高危、有血流動(dòng)力學(xué)障礙臨床征象的肺栓塞患者，推薦溶栓治療。3.溶栓禁忌證（1）絕對(duì)禁忌證①出血性卒中；②3~6個(gè)月缺血性卒中；③已知的結(jié)構(gòu)性腦血管病（如動(dòng)靜脈畸形）或顱內(nèi)惡性腫瘤；④近3周內(nèi)重大外傷、手術(shù)或頭部外傷；⑤疑似主動(dòng)脈夾層；⑥1個(gè)月內(nèi)消化道出血；⑦已知的高出血風(fēng)險(xiǎn)。（2）相對(duì)禁忌證①年齡≥75歲；②6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）；③應(yīng)用口服抗凝藥；④妊娠或分娩后1周；⑤不能壓迫止血部位的血管穿刺；⑥近期曾行心肺復(fù)蘇；⑦難以控制的高血壓（收縮壓超180mmHg或舒張壓超110mmHg）；⑧嚴(yán)重肝功能不全；⑨感染性心內(nèi)膜炎；⑩活動(dòng)性潰瘍。對(duì)危及生命的高危急性肺栓塞患者，大多數(shù)禁忌證應(yīng)視為相對(duì)禁忌證。4.溶栓方案我國(guó)常用的溶栓藥物有尿激酶、阿替普酶（rt-PA）、瑞替普酶（r-PA）。目前我國(guó)醫(yī)院多采用rt-PA，標(biāo)準(zhǔn)劑量100mg，在2小時(shí)內(nèi)靜脈滴注。部分研究表明，與標(biāo)準(zhǔn)劑量rt-PA相比，低劑量的有效性和安全性更好，尤其是體重低于65kg、右心功能障礙者獲益更多。對(duì)于rt-PA劑量，共識(shí)推薦50~100mg持續(xù)靜脈滴注2小時(shí)；體重低于65kg者，總劑量不超過(guò)1.5mg/kg。常用溶栓藥物：1）鏈激酶(SK)系由β－溶血性鏈球菌所產(chǎn)生，半衰期＜30分鐘，可促使體內(nèi)及血栓內(nèi)的纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚缘睦w維蛋白溶酶，后者具有很強(qiáng)的纖維蛋白水解活力，從而達(dá)到溶解血栓的效果。由于人體常受鏈球菌感染，故體內(nèi)常有鏈激酶的抗體存在，首次使用必須輸入高劑量的鏈激酶以中和抗體。常規(guī)治療方法：25萬(wàn)單位鏈激酶溶于100ml生理鹽水或50%葡萄糖溶液中，30分鐘左右靜脈滴注完，以后保持每小時(shí)10萬(wàn)單位水平，連續(xù)滴注24小時(shí)。為預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)，在用本藥前半小時(shí)先肌內(nèi)注射非那根25mg及靜脈內(nèi)注入氟美松5mg。如近2～3個(gè)月內(nèi)有鏈球菌感染者，鏈激酶可能無(wú)效，應(yīng)及時(shí)改為尿激酶。2）尿激酶(UK)該藥無(wú)抗原性及藥物毒性反應(yīng)。常用方法：首次靜脈內(nèi)輸入尿激酶25萬(wàn)U(4000～4400U/kg)30分鐘連續(xù)滴注完，接著每小時(shí)給予4000U/kg，連續(xù)滴注12～24小時(shí)。3）重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑，即rt－PA劑量：100mg靜滴，時(shí)間大于2小時(shí)。rt－PA為第二代選擇性溶血栓制劑，優(yōu)點(diǎn)：不會(huì)耗盡纖維蛋白原，不會(huì)出現(xiàn)全身溶解狀態(tài)、安全、無(wú)過(guò)敏。24小時(shí)后82%的病例血塊溶解，結(jié)果優(yōu)于尿激酶，并發(fā)癥也明顯下降。體重不足65公斤的患者，給藥總劑量不應(yīng)超過(guò)1.5毫克/公斤體重。最常用的給藥方法為：配置好的1mg/ml溶液應(yīng)通過(guò)靜脈給藥。由于配置的溶液會(huì)出現(xiàn)渾濁，因此配制的溶液可用滅菌生理鹽水(0.9%)進(jìn)一步稀釋?zhuān)钚舛葹?.2mg/ml。因?yàn)榭赡芤鹋渲萌芤簻啙岢潭仍黾樱唤ㄗh繼續(xù)使用滅面注射用水或用碳水化合物注射液如葡萄糖對(duì)配制的溶液作進(jìn)一步稀釋。本品不能與其它藥物混合，既不能用于同一輸液瓶也不能用同一輸液液管道(肝素亦不可以)。另外，《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南（2018）》：推薦的阿替普酶使用方法：阿替普酶(rt-PA）50mg持續(xù)靜脈滴注2h。rt-PA可能對(duì)血栓有更快的溶解作用，低劑量溶栓（50mgrt-PA）與FDA推薦劑量（100mgrt-PA）相比療效相似，而安全性更好。在溶栓藥物輸入完畢后，檢查APTT(活化部分凝血活酶時(shí)間)或ACT(活化凝血時(shí)間，激活全血凝固時(shí)間)，待其降至正常對(duì)照值1.5～2倍時(shí)，繼續(xù)給予肝素抗凝。肝素劑量應(yīng)根據(jù)APTT值調(diào)整，需維持APTT值在50-70秒(參考值的1.5-2.5倍)。對(duì)于高危肺栓塞+血小板重度減少，溶栓后咯血、嘔吐、皮下出血發(fā)生率高，APTT下降后給予了普通肝素的抗凝治療，將APTT控制在高于基礎(chǔ)值10s左右，將APTT調(diào)到相對(duì)低的水平，不僅可以避免出血的發(fā)生，又可防止血栓的再形成。另外，普通肝素的半衰期短，一旦發(fā)生出血，立即停藥其作用可快速消失，且可使用魚(yú)精蛋白進(jìn)行拮抗，特殊情況下，選擇普通肝素更靠譜。5.注意事項(xiàng)：溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血。最嚴(yán)重的是顱內(nèi)出血，發(fā)生率約1%~2%，發(fā)生者近半數(shù)死亡。應(yīng)注意監(jiān)測(cè)臨床表現(xiàn)。三、手術(shù)治療1、急性肺栓塞取栓術(shù)（1）適應(yīng)人群：對(duì)于急性大塊肺動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重不穩(wěn)定甚至休克狀態(tài)，或有溶栓治療禁忌證的患者可考慮急性肺栓塞取栓術(shù)。（2）手術(shù)方式：手術(shù)正中開(kāi)胸，切開(kāi)肺動(dòng)脈干探查，或根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查血栓定位，切開(kāi)相應(yīng)的肺動(dòng)脈，用鑷子或吸引器取出栓子。（3）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：急性肺栓塞取栓術(shù)的圍術(shù)期死亡率較高，一般在50%左右，手術(shù)死亡的原因包括腦死亡、心力衰竭、再次肺栓塞等。手術(shù)的預(yù)后與術(shù)前患者的循環(huán)狀態(tài)有關(guān)。手術(shù)存活的患者，多數(shù)可恢復(fù)正常的活動(dòng)能力。術(shù)后，應(yīng)維持口服抗凝藥治療3個(gè)月，以防其復(fù)發(fā)。2、外科血栓清除術(shù)（1）適應(yīng)人群：有溶栓禁忌或溶栓失敗伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可行外科血栓清除術(shù)。（2）手術(shù)方式：多學(xué)科干預(yù)并實(shí)施個(gè)體化血栓清除術(shù)。（3）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：可使圍手術(shù)期的死亡率降低至6%或更低。3、經(jīng)皮導(dǎo)管介入術(shù)對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高且有溶栓禁忌證的患者介入治療成為了最佳治療方案。經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療通過(guò)導(dǎo)管介入的方法清除肺動(dòng)脈中的血栓，改善患者的右心功能，提高患者的存活率，比抗凝和溶栓更加直接有效，且對(duì)全身各組織器官影響較小。介入治療肺栓塞介入治療的方法包括：經(jīng)皮導(dǎo)管直接溶栓（CDT）、超聲輔助溶栓（USAT）、導(dǎo)管血栓搗碎術(shù)、血栓抽吸術(shù)、肺動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)以及腔靜脈濾器置入術(shù)等，現(xiàn)簡(jiǎn)要介紹如下：（1）經(jīng)皮導(dǎo)管直接溶栓急性中高危PTE患者可能因出血風(fēng)險(xiǎn)高、有靜脈溶栓禁忌證而不能進(jìn)行靜脈溶栓治療。近年來(lái)，隨著經(jīng)皮導(dǎo)管介入溶栓技術(shù)的深入開(kāi)展，可以將小劑量溶栓藥物精準(zhǔn)送到局部，快速溶解血栓，解除肺血管阻塞，從而減少出血事件發(fā)生，因此比靜脈溶栓更為有效和安全。急性PTE患者的溶栓治療，靜脈溶栓相比CDT具有局部藥物濃度高、全身暴露低、溶栓藥物劑量少和出血并發(fā)癥發(fā)生率低的明顯優(yōu)勢(shì)，適用于因嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)而溶栓禁忌，或者經(jīng)溶栓及積極內(nèi)科治療無(wú)效者，且其操作簡(jiǎn)便，療效顯著。（2）導(dǎo)管血栓搗碎術(shù)導(dǎo)管血栓搗碎術(shù)指通過(guò)導(dǎo)絲將造影導(dǎo)管送至肺動(dòng)脈血栓所在處，將大塊血栓搗碎，從而改善肺循環(huán)。其相對(duì)于溶栓治療有一定的優(yōu)勢(shì)，可快速清除血栓，降低出血的風(fēng)險(xiǎn)。導(dǎo)管血栓搗碎術(shù)的適應(yīng)證為手術(shù)、創(chuàng)傷或卒中后出現(xiàn)急性PTE，而不能耐受溶栓治療的高?；颊?。豬尾導(dǎo)管特殊的頭部設(shè)計(jì)，可在快速旋轉(zhuǎn)時(shí)將肺動(dòng)脈中血栓打碎，使栓塞于近端肺動(dòng)脈的血栓碎解、下行，解除或減輕肺動(dòng)脈近端梗阻，疏通肺動(dòng)脈主干。碎解的血栓也易于進(jìn)一步溶解，能改善肺循環(huán)梗阻以及通氣／血流比例失調(diào)，降低肺動(dòng)脈壓力，減輕右心負(fù)荷。肺葉動(dòng)脈的截面積總和為主干動(dòng)脈截面積的2倍，這一解剖結(jié)構(gòu)能避免碎解的血栓引起遠(yuǎn)端栓塞而加重病情。導(dǎo)管血栓搗碎術(shù)適用于急性PTE有溶栓禁忌證的患者，其能迅速降低血栓負(fù)荷，改善右心功能，且本中心導(dǎo)管血栓搗碎術(shù)后的患者住院期間未出現(xiàn)過(guò)嚴(yán)重出血并發(fā)癥，具有較高的有效性和安全性。（3）血栓抽吸術(shù)血栓抽吸術(shù)常用的儀器包括AngioJet導(dǎo)管、AspirexS導(dǎo)管、Flowtriever系統(tǒng)和Indigo血栓切除系統(tǒng)等。這些裝置主要通過(guò)導(dǎo)絲將造影導(dǎo)管送到肺動(dòng)脈血栓所在處，在碎解血栓的同時(shí)，負(fù)壓抽吸血栓或通過(guò)噴灑溶栓藥物后再抽吸血栓，從而達(dá)到改善肺循環(huán)的目的。急性PTE患者的栓塞血栓往往為新鮮血栓，相對(duì)容易被吸出。對(duì)于肺動(dòng)脈主要分支或主干栓塞的病例，導(dǎo)管能相對(duì)輕易地進(jìn)入目標(biāo)區(qū)域，救治急性PTE患者更加快捷、準(zhǔn)確、有效。血栓抽吸術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于可以明顯減少靜脈溶栓藥物的劑量和使用時(shí)間，從而能夠降低出血風(fēng)險(xiǎn)，具有更廣泛的適用范圍。然而由于不同患者栓塞部位不同，可能存在多發(fā)或位于肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端的栓塞，導(dǎo)致經(jīng)導(dǎo)管抽吸血栓不一定成功。血栓抽吸術(shù)必須具備各種特殊器械，治療費(fèi)用相對(duì)較高。目前接受此類(lèi)診治的病例相對(duì)有限，經(jīng)導(dǎo)管抽吸是否較機(jī)械碎栓及經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療更加有效仍然有待證實(shí)。（4）肺動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)肺動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)是指通過(guò)球囊擴(kuò)張擠壓血栓使血栓碎裂，利于進(jìn)一步吸栓和溶栓，同時(shí)使用球囊擴(kuò)張血管，讓閉塞的血管能夠重新開(kāi)放的技術(shù)。當(dāng)導(dǎo)絲碎栓困難時(shí)，可選用外周球囊導(dǎo)管，球囊加壓后通過(guò)擠壓作用使血栓碎解。目前認(rèn)為肺動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)多適用于急性PTE后出現(xiàn)的嚴(yán)重慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓，因其可擴(kuò)張肺血管，恢復(fù)阻塞的肺循環(huán)血流，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及患者癥狀都有持久的改善。一般來(lái)說(shuō)用于治療慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓時(shí)，球囊擴(kuò)張需要分次、逐步進(jìn)行，擴(kuò)張后患者活動(dòng)耐量有顯著提升。對(duì)于有溶栓禁忌或?qū)Ч芩樗ɡщy的急性PTE患者，可采用肺動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)。術(shù)后患者血流動(dòng)力學(xué)可得到改善，且安全性較高，但考慮到球囊擴(kuò)張后血栓貼壁對(duì)患者預(yù)后的不良影響及其手術(shù)費(fèi)用較高，該技術(shù)更多應(yīng)用于慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的治療。（5）腔靜脈濾器腔靜脈濾器的目的是通過(guò)機(jī)械方法阻止靜脈血栓進(jìn)入肺循環(huán)。置入濾器的適應(yīng)證包括VTE和有抗凝絕對(duì)禁忌證的患者，充分抗凝后仍復(fù)發(fā)的PTE，以及VTE高?；颊叩某跫?jí)預(yù)防。腔靜脈濾器置入術(shù)，目前技術(shù)非常成熟，手術(shù)成功率和安全性均較高。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：介入治療的成功率為87%，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率約為2%，包括右心功能惡化導(dǎo)致的死亡、遠(yuǎn)端栓塞、肺動(dòng)脈穿孔并肺出血等。2022年04月26日2237
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付圣靈副主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 胸外科 對(duì)急性肺動(dòng)脈栓塞（PE）的嚴(yán)重程度進(jìn)行初始危險(xiǎn)分層以評(píng)估PE的早期死亡風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)患者當(dāng)前的臨床狀態(tài)可以分為高危PE和非高危PE。此分層方法對(duì)診斷和治療策略都具有非常重要意義，由此決定下一步診療策略。（1）伴休克或低血壓的可疑PE屬可疑高危PE，隨時(shí)危及生命，首選CT肺動(dòng)脈造影明確診斷。如患者和醫(yī)院條件所限無(wú)法行CT肺動(dòng)脈造影，首選床旁超聲心動(dòng)圖檢查，以發(fā)現(xiàn)急性肺高壓和右心室功能障礙的證據(jù)。（2）不伴休克或低血壓的可疑PE屬非高危PE，首先進(jìn)行臨床可能性評(píng)估，在此基礎(chǔ)上決定下一步診斷策略。高危PE患者，一旦確診，迅速啟動(dòng)再灌注治療。非高?；颊?，根據(jù)其臨床癥狀可分為中危和低?；颊摺３曅膭?dòng)圖或CT血管造影證實(shí)右心室功能障礙，同時(shí)伴有心肌損傷生物標(biāo)志物肌鈣蛋白升高者為中高危，對(duì)這類(lèi)患者應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以早期發(fā)現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)失代償，一旦出現(xiàn)即啟動(dòng)補(bǔ)救性再灌注治療。右心室功能和/或心臟標(biāo)志物正常者為中低危。治療方面：1.直接口服抗凝藥物（DOACs）在肺栓塞（PTE）治療和預(yù)防中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和相關(guān)推薦意見(jiàn)一旦確診急性PTE，如果沒(méi)有抗凝禁忌，推薦盡早啟動(dòng)抗凝治療【1C】急性PTE，初始抗凝推薦選用LMWH、UFH、磺達(dá)肝癸鈉、負(fù)荷量的利伐沙班或阿哌沙班【2B】急性PTE，若選擇華法林長(zhǎng)期抗凝，推薦在應(yīng)用胃腸外抗凝藥物24h內(nèi)重疊華法林，調(diào)節(jié)INR目標(biāo)值為2.0～3.0,達(dá)標(biāo)后停用胃腸外抗凝【1B】急性PTE，若選用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初始期需給予負(fù)荷量；若選擇達(dá)比加群或者依度沙班，應(yīng)先給予胃腸外抗凝藥物至少5d【1B】2.明確推薦半量溶栓方案低劑量溶栓(50mgrt-PA)與FDA推薦劑量(100mgrt-PA)相比療效相似，而安全性更好，因此推薦半量溶栓方案。急性高危肺栓塞，如無(wú)溶栓禁忌，推薦溶栓治療【1B】。急性非高危PTE患者，不推薦常規(guī)溶栓治療【1C】。急性PTE應(yīng)用溶栓藥物，建議rt-PA50mg、尿激酶2萬(wàn)U/Kg或重組鏈激酶150萬(wàn)U，2h持續(xù)靜脈滴注【2B】。需要注意：1、溶栓時(shí)間窗：癥狀發(fā)作的四十八小時(shí)內(nèi)溶栓效果最佳，但在癥狀持續(xù)六到十四天內(nèi)仍有效。2、溶栓人群：主要用于高危肺栓塞患者，對(duì)于中?；颊撸魺o(wú)禁忌癥可以進(jìn)行溶栓。3、溶栓藥物：重組組織型纖溶酶原激活劑，尿激酶，鏈激酶（鏈激酶具有抗原性，用藥前應(yīng)肌內(nèi)注射苯海拉明或地塞米松，防止變態(tài)反應(yīng)，且六個(gè)月內(nèi)不宜再次注射）。4、溶栓后抗凝：溶栓用藥結(jié)束后應(yīng)立即使用肝素。5、溶栓絕對(duì)禁忌證：活動(dòng)性出血、近期出血性卒中；6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中；中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤；近3周內(nèi)重大外傷、手術(shù)或者頭部損傷等。6、溶栓相對(duì)禁忌證：6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)作；口服抗凝藥應(yīng)用；妊娠，或分娩后1周；近期曾行心肺復(fù)蘇等。付圣靈教授胸外科專(zhuān)家門(mén)診：同濟(jì)醫(yī)院漢口院區(qū)，門(mén)診（11號(hào)樓，進(jìn)醫(yī)院大門(mén)右轉(zhuǎn)即到）五樓，周二下午，周五上午2022年03月27日765
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孫普增主任醫(yī)師 陽(yáng)谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 肺栓塞（PE）因?yàn)榘l(fā)病急、病情重且進(jìn)展迅速等特點(diǎn)，一直受到臨床醫(yī)生的關(guān)注。其中肺血栓栓塞癥（PTE）是最常見(jiàn)的肺栓塞類(lèi)型。在疑診、確診、求因后，對(duì)于肺栓塞的治療，如何選擇最佳治療方案、療程的長(zhǎng)短對(duì)于患者的預(yù)后至關(guān)重要，現(xiàn)針對(duì)以上問(wèn)題進(jìn)行簡(jiǎn)短梳理。治療的前提是對(duì)肺栓塞患者的病情進(jìn)行危險(xiǎn)分層，根據(jù)不同的危重程度選擇不同的治療方案。一、溶栓＆抗凝1.溶栓：一旦診斷（或強(qiáng)烈懷疑）高危PE，選擇最佳再灌注方案（全身溶栓，栓子切除術(shù)或?qū)Ч軆?nèi)定向治療）。對(duì)于中高危PE患者，需綜合考慮，可先行抗凝治療，如病情惡化再行補(bǔ)救性再灌注治療。常規(guī)用藥：常用的藥物有尿激酶、鏈激酶及rt-PA，推薦rt-PA50~100mg持續(xù)靜脈滴注2h，溶栓治療結(jié)束后，每2~4h測(cè)定APTT，水平低于基線值的2倍（或＜80s)時(shí)，開(kāi)始規(guī)范的肝素治療。2.抗凝：對(duì)于中低危及低危的肺栓塞患者，建議盡早啟動(dòng)抗凝治療。常規(guī)用藥：①初始抗凝治療（前5~14d的抗凝治療）：常用的藥物有普通肝素、低分子量肝素及磺達(dá)肝癸鈉。推薦低分子肝素，簡(jiǎn)單劑量算法：每10kg/0.1mL。②口服抗凝藥：常用藥物有華法林，及新型直接口服抗凝藥（DOACs）包括達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班及依度沙班。因華法林起效時(shí)間緩慢，需與初始靜脈抗凝劑重疊一定的時(shí)間后方可單獨(dú)使用，對(duì)于華法林起始劑量及重疊時(shí)間，我國(guó)與其他國(guó)家的指南共識(shí)有細(xì)微差別：而對(duì)于DOACs需說(shuō)明的是，如選用利伐沙班或阿哌沙班，初期需給予負(fù)荷劑量（利伐沙班15mg，2次/d，3周；阿哌沙班10mg，2次/d，1周）；如選擇達(dá)比加群酯或依度沙班，應(yīng)先給予靜脈抗凝藥物5~14d。二、療程1.溶栓時(shí)間PE發(fā)病的48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始溶栓治療效果最好，對(duì)于有癥狀的急性肺栓塞患者在6~14天內(nèi)溶栓治療仍有一定的作用。2.抗凝時(shí)間所有PE患者治療性抗凝至少3個(gè)月，3個(gè)月后，根據(jù)不同情況的患者決定是否延長(zhǎng)抗凝治療時(shí)間。三、問(wèn)題與總結(jié)（1）華法林需與靜脈抗凝藥重疊至少5天以上，直到INR值達(dá)標(biāo)或PT延長(zhǎng)至正常值的1.5~2.5倍時(shí)，并持續(xù)至少24小時(shí)后可停用靜脈抗凝藥。（2）PE發(fā)病的48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始溶栓治療效果最好，有癥狀的急性肺栓塞患者6~14天內(nèi)溶栓仍有一定作用。（3）抗凝治療方案不僅是循規(guī)蹈矩，更是因人而異的個(gè)體化診療。2022年03月11日1229
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