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岳國龍主治醫(yī)師 重慶市中醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 一、什么是肺栓塞 肺栓塞是指各種栓子造成一支或多支肺動脈部分或完全阻塞，導(dǎo)致肺栓塞的栓子多種多樣，包括血栓、脂肪、羊水、空氣或腫瘤栓子等，其中最常見的是來自下肢或盆腔靜脈等深靜脈系統(tǒng)的血栓。該病十分兇險，在全球范圍內(nèi)發(fā)病率及死亡率均很高，是除外心肌梗塞和腦卒中之外的心腦血管死亡的第3大原因。 二、肺栓塞的表現(xiàn) 肺栓塞的臨床表現(xiàn)差異巨大, 從血流動力學(xué)不穩(wěn)定到輕度呼吸困難甚至無明顯癥狀, 往往通過影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)或從意外死亡患者的尸檢中才能發(fā)現(xiàn)。因此早期識別肺栓塞十分重要。 該病典型的三大癥狀：胸痛、呼吸困難、咯血。 三、肺栓塞的高危人群 肺栓塞好發(fā)于以下人群：高齡，年齡＞60歲。慢性房顫、下肢癱瘓、卒中患者。有骨盆、髖部或小腿等外傷史或近期手術(shù)史。妊娠或分娩后婦女。吸煙、肥胖、不活動者。外源性雌孕激素或雌激素受體調(diào)節(jié)劑使用史。肺炎、敗血癥患者。骨髓增生性疾病、高黏滯血癥、腎病綜合征、腫瘤患者等。 綜上，肺栓塞好發(fā)于靜脈壁損傷、高凝狀態(tài)和血流緩滯的人群。 四、如何預(yù)防肺栓塞 針對不同的人群，預(yù)防方式主要分為三個等級： 一級預(yù)防是正常人的預(yù)防，防止長時間肢體不活動，乘飛機、火車時間隔1個小時要注意活動下肢；防止外傷，按摩不能粗暴。 二級預(yù)防是指高危人群的預(yù)防，對下肢靜脈炎、靜脈曲張及時治療；手術(shù)后的病人要早下床活動，促進血液循環(huán)，骨科關(guān)節(jié)置換術(shù)后藥物抗凝預(yù)防。 三級預(yù)防是指發(fā)生肺栓塞，要及時抗凝甚至溶栓。肺栓塞復(fù)發(fā)者要長期抗凝治療。 五、如何治療肺栓塞 肺栓塞是較為嚴重的一類疾病，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，對于改善癥狀、預(yù)防并發(fā)癥極其重要，尤其是當患者出現(xiàn)呼吸困難、心衰等癥狀時，需積極就診。 編輯：王瑋 審核：馮霞 科室介紹 重慶市中醫(yī)院（南橋寺院部）呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科創(chuàng)建于1956年，已發(fā)展成為集醫(yī)療、教學(xué)、科研于一體的臨床科室。主要包含急慢性支氣管炎、肺部感染、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、支氣管擴張癥、肺源性心臟病、肺部良性結(jié)節(jié)及肺部惡性腫瘤、肺血栓栓塞癥、肺間質(zhì)性疾病、氣胸及胸腔積液、呼吸窘迫及呼吸衰竭、睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥、慢性咳嗽與煙草病學(xué)等呼吸系統(tǒng)常見病的中西醫(yī)結(jié)合診治?？剖椰F(xiàn)為國家中醫(yī)藥管理局名中醫(yī)工作室傳承工作建設(shè)單位，國家呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)（PCCM）學(xué)科規(guī)范化建設(shè)達標單位，北京中日友好醫(yī)院呼吸醫(yī)聯(lián)體合作單位。 本科室醫(yī)療技術(shù)力量雄厚，臨床醫(yī)療經(jīng)驗豐富，在職醫(yī)師共30名，其中返聘醫(yī)師3名，中醫(yī)康復(fù)師1名。主任醫(yī)師7名，副主任醫(yī)師5名，主治醫(yī)師8名，住院醫(yī)師8名；博士6名，碩士15名，名老中醫(yī)4名。病區(qū)開放床位約100張，設(shè)有呼吸重癥監(jiān)護室（RICU）、肺功能檢查室、氣管鏡檢查室、睡眠呼吸監(jiān)測中心、中醫(yī)理療與肺康復(fù)室（調(diào)息軒）。擁有包括無創(chuàng)、有創(chuàng)及轉(zhuǎn)運呼吸機、大型肺功能儀、睡眠監(jiān)測系統(tǒng)、超聲支氣管鏡、超細支氣管鏡、FeNO測定儀、四診儀、氣道內(nèi)APC治療儀、冷凍治療儀等先進的醫(yī)療設(shè)備。設(shè)有專病門診（哮喘、慢阻肺、戒煙），成立肺癌、感染、介入呼吸病、呼吸危重癥醫(yī)學(xué)等亞專業(yè)學(xué)組。目前我科每年平均診治門診患者6萬余人次，住院患者2千余人次。 本科采用中醫(yī)與西醫(yī)結(jié)合，預(yù)防與治療結(jié)合的綜合治療方案。目前科室開展的中醫(yī)特色主要有：六字訣康復(fù)操訓(xùn)練、針灸、推拿、手指點穴、三九貼、三伏貼、水療、中藥湯劑、穴位貼敷、拔罐、耳穴壓豆法、冬病夏治、戒煙茶及含片、肺纖維化方、皮內(nèi)針、中藥封包等。針對各種肺纖維化、煙草依賴、慢阻肺患者的肺康復(fù)、肺小結(jié)節(jié)、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等病癥已形成特色中西醫(yī)結(jié)合治療的鮮明優(yōu)勢。 科室以精湛的技術(shù)和一流的設(shè)備為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)是科室不懈的追求。包括電視內(nèi)科胸腔鏡對胸膜疾病的診斷和治療、中央氣道狹窄的介入治療、經(jīng)皮穿刺肺活檢及開展經(jīng)氣管鏡超聲引導(dǎo)下針吸活檢（EBUS-TBNA）、支氣管鏡下氣道良惡性狹窄的各項診療技術(shù)如氣管內(nèi)支架置入、氬等離子體凝固（APC）、電燒灼治療、冷凍治療、氣管/支氣管內(nèi)球囊擴張術(shù)，支氣管動脈栓塞術(shù)救治大咯血、經(jīng)皮穿刺肺活檢以及腫瘤血管栓塞等。 近年來科室承擔國家及省部級臨床科研課題20余項，發(fā)表各類專業(yè)學(xué)術(shù)論文100余篇，積極承辦各類國家及市級繼教項目。是成都中醫(yī)藥大學(xué)研究生、重慶醫(yī)科大學(xué)研究生、貴陽中醫(yī)藥大學(xué)研究生培養(yǎng)基地，重慶醫(yī)科大學(xué)、北京中醫(yī)藥大學(xué)、成都中醫(yī)藥大學(xué)等高等學(xué)校實習基地，國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，擁有中西醫(yī)規(guī)培帶教導(dǎo)師，培養(yǎng)了大批規(guī)培、實習、進修人員。 聯(lián)系地址：重慶市江北區(qū)盤溪七支路6號（重慶市中醫(yī)院南橋寺院部C幢10-11樓呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（肺病科）) 健康熱線:023 67067473/023 67711925 認識肺栓塞2021年12月20日
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趙艷平副主任醫(yī)師 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 血管外科 抗凝、抗血小板及溶栓治療看似相似，卻各不相同，那究竟有什么區(qū)別呢？讓我們先從人體正常的止血過程開始。我們一般人為的將止血過程分為3個步驟。這3個步驟相互關(guān)聯(lián)，環(huán)環(huán)相扣。首先，血管收縮，以減少局部血流。其次，血液中的血小板被激活。血小板激活后立即成群結(jié)隊、爭先恐后地集結(jié)到血管破損處，以自己小小的身軀堵住決堤的破口。它們還會發(fā)出信號，召集來更多的同伴和其他能止血的成份幫忙。再次，血液中還有許多凝血因子，平時安安靜靜的以非活化的形式存在，一旦收到血管損傷的信號，就會立即反應(yīng)。人體內(nèi)的凝血因子共有14種，像特工一樣，多數(shù)以羅馬數(shù)字編號命名。它們之間有著緊密清晰的聯(lián)絡(luò)網(wǎng)，在上一級凝血因子激活后就會像瀑布一樣一級一級向下激活，且每經(jīng)過一級，活化的數(shù)量就會成百上千倍的增加，凝血效果也不斷放大。這就是凝血過程，我們也把這個過程形象地稱為“凝血瀑布”。這個過程最終使纖維蛋白原（Ⅰ因子）活化，織成纖維蛋白網(wǎng)，網(wǎng)住血小板、紅細胞等成份，形成牢固的血栓。凝血因子中的大多數(shù)并不參與最終血栓的形成，而只是中間的傳令官或催化劑，但作用也不可或缺。其中Ⅱ（凝血酶）和Ⅹ因子比較關(guān)鍵，也是藥物干預(yù)的主要對象。以上是人體正常的止血過程，需要在正確的時間發(fā)生在正確的部位，否則就會帶來麻煩。比如，動脈粥樣硬化斑塊破裂后形成創(chuàng)口也會開啟這個過程，在血管里形成血栓，堵塞血管，導(dǎo)致心肌梗死、腦梗死；再如嚴重感染或分娩時，血液內(nèi)的異常成份會激活止血系統(tǒng)，在全身產(chǎn)生廣泛的血栓危及生命，即彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）或羊水栓塞?？鼓委熑纾悍款澔颊咝姆渴フＳ幸?guī)律地收縮，血液在心房內(nèi)瘀滯，里面的各種止血成份就更容易沉積和激活，按照上述過程形成血栓。但這些血栓往往不牢固，一旦脫落，就會堵住其他血管造成栓塞。心房里血栓形成時以凝血過程為主?？鼓委熤饕槍Φ木褪沁@種類型的血栓，因而非常重要。常用的抗凝藥物包括：注射用抗凝藥，如肝素、低分子肝素、磺達肝癸鈉等；口服抗凝藥，如華法林、達比加群酯、利伐沙班等；體外抗凝藥，如枸櫞酸鈉；凝血酶抑制劑，如水蛭素、阿加曲班等。其中，前兩類藥與房顫的抗凝治療關(guān)系密切。而后兩類心血管領(lǐng)域應(yīng)用相對較少。房顫患者口服華法林在國際標準化比值（INR）達標前往往會用到低分子肝素，就是我們常說的“肚皮針”。低分子肝素主要抑制Ⅹ因子（還記得前面提到的凝血瀑布中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)嗎？）。而華法林可以抑制Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ因子的合成。新型口服抗凝藥達比加群酯是口服的Ⅱ因子抑制劑，利伐沙班則是口服的Ⅹ因子抑制劑。我們注意到，抗凝藥主要作用于凝血因子而非血小板，并且是抑制凝血的過程而不是溶化已經(jīng)形成的血栓，這就是抗凝與抗血小板和溶栓治療的區(qū)別?？寡“逯委焺用}系統(tǒng)形成的血栓往往以血小板活化聚集為主。這些藥物通過不同機制在一定程度上阻止血小板的聚集，從而達到抑制血栓形成的作用。所以，這類藥物在預(yù)防房顫腦卒中方面的作用非常微弱，但在冠心病、腦血栓等動脈血栓性疾病的治療中卻占有重要地位。常用的抗血小板藥物：阿司匹林和氯吡格雷，以及新近上市的替格瑞洛、普拉格雷等；注射制劑如替羅非班。溶栓治療與前二者不同，溶栓不是抑制血栓的形成，而是使已經(jīng)形成的血栓溶解掉。常用的溶栓藥物包括鏈激酶、尿激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）。有人會問，能把已經(jīng)形成的血栓溶解，給每個病人都用用豈不是很好？但不幸的是，溶栓藥價格不菲，僅對新近形成的血栓有效，并且不是100%都能成功，而且注射后對全身止血系統(tǒng)影響較大，有一定嚴重出血的風險，不能作為長期治療，僅能短期作為搶救用藥。只有在遇到急性腦梗死或急性大面積肺栓塞等情況時，才會考慮為患者使用。使用期間的監(jiān)測更加嚴密，需要在嚴密監(jiān)護條件下應(yīng)用，通常數(shù)小時就要抽血化驗或完善其他檢查進行評估。因此，這樣一次復(fù)雜的“大治療”前，醫(yī)生會反復(fù)向患者或家屬交代可能的風險并要求簽署知情同意書?，F(xiàn)在，是不是對抗凝、抗血小板、溶栓有了更清晰的認識？2021年08月22日911
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唐巍峰主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 胸外科-食管外科 肺栓塞是指體循環(huán)的各種栓子脫落隨著血流到達肺動脈及其分支，并引起肺循環(huán)障礙的病理綜合征。最常見栓子是血栓，也可以是羊水、空氣等等。 血栓多于手術(shù)后數(shù)天內(nèi)發(fā)生，腓靜脈內(nèi)血栓、盆腔靜脈血栓是重要來源，多發(fā)生于大手術(shù)、盆腔疾患、和創(chuàng)傷骨折后等。血栓性靜脈炎可以續(xù)蔓延致深靜脈導(dǎo)致肺栓塞；當然，淺靜脈血栓游離脫落后栓塞到肺動脈也可以。 另外，其他栓子如轉(zhuǎn)移性癌、細菌栓、心臟贅生物、脂肪、空氣、羊水和骨髓等均可引起本病。 靜脈血栓形成需要一定的條件如：血流淤滯、靜脈血管壁損傷和高凝狀態(tài)。1.肺栓塞臨床表現(xiàn) 患者突然發(fā)生不明原因的出冷汗、呼吸困難者、虛脫、面色蒼白、胸痛和咳嗽等，甚至暈厥、咯血。常常在變換體位或者突然站立時發(fā)生。 腦缺氧癥狀：恐懼、惡心、焦慮不安、抽搐和昏迷。 急性疼痛：胸痛、心前區(qū)及頸肩上腹痛。 但是，暈厥可能是急性肺栓塞首發(fā)癥狀。 根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為猝死型；急性心源性休克型；急性肺心病型；肺梗死型；突發(fā)性不明原因型。2.體征 如果是大的肺動脈栓塞，表現(xiàn)為急性右心衰竭，甚至突然死亡。其他伴隨癥狀有心動過速，甚至有舒張期奔馬律，肺動脈瓣第二音亢進，分裂。休克、發(fā)紺、頸靜脈怒張。肺濕啰音、胸膜摩擦音及肺實變的體征。 可以使用的常規(guī)檢查如：心電圖、血氣分析、D-二聚體及超聲下血管內(nèi)血栓檢查等。根據(jù)臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查心電圖、心超、D-二聚體、動脈血氣、放射性核素肺通氣掃描、CTPA可協(xié)助診斷或確診。本病需與急性心梗和主動脈夾層破裂等鑒別。3.治療1.急救處理（1）絕對臥床，高流量吸氧。（2）置中心靜脈壓導(dǎo)管，測量中心靜脈壓，控制輸液。（3）鎮(zhèn)痛。（4）抗休克治療。（5）解痙。2.抗凝療法 給予相應(yīng)抗凝治療，監(jiān)測國際標準化比值穩(wěn)定在2.0～3.0，或根據(jù)患者栓塞面積大小及生命體征情況給予溶栓治療后維持抗凝治療。3.外科治療（1）體外循環(huán)下肺栓子切除術(shù)：本方法手術(shù)死亡率高。（2）腔靜脈阻斷術(shù)：主要有放置下腔靜脈濾器等。4.預(yù)防方法：可采取以下措施：（1）手術(shù)輕柔，減少組織損傷。在分娩過程中防止血液凝固性增加。（2）穿彈力襪、使用氣壓泵和早期下床活動，促進血液回流，增強血液循環(huán)。（3）預(yù)防性抗凝血療法：低分子肝素等。2021年07月30日1140
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楊海華副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 華法林屬于香豆素類口服抗凝藥物，主要用于防治靜脈血栓、肺栓塞、心臟瓣膜術(shù)后或心房纖顫引起的栓塞以及局部短暫缺血。 本品作用機制為競爭性拮抗維生素K的作用，抑制肝細胞中凝血因子的合成。但在華法林的使用過程中，飲食和服用藥物有很多注意事項。 下藥品被報告可改變?nèi)A法林鈉作用： 增加華法林的作用 阿司匹林、阿嘌呤醇、乙胺碘呋酮、阿扎丙宗、阿奇霉素、苯扎貝特、羧基尿苷、塞內(nèi)克西、克拉霉素、水合氯醛、頭孢孟多、頭孢氨芐、頭孢甲肟、頭孢美唑、頭孢哌酮、頭孢呋辛酯、甲氰咪胍、左氟沙星、氯苯丁酯、可待因、環(huán)磷酰胺、右旋丙氧芬、右旋甲狀腺素、地高辛、雙硫醒、紅霉素、鬼白乙叉甙、降臘異丙酯、非普拉宗、氟康唑、氟尿嘧啶、氟他胺、氟伐他汀、吉非貝齊、格里沙星、消炎痛、流感疫苗、α及β-干擾素、異環(huán)磷酰胺、伊曲康唑、酮康唑、洛伐他汀、美托拉宗、氨甲喋呤、滅滴靈、咪康唑（及其口服凝膠劑）、拉氧頭孢、萘啶酸、諾氟沙星、氧氟沙星、奧美拉唑、羥基保養(yǎng)松、吡氧噻嗪、撲熱息痛（連續(xù)用1至2周后作用會顯示），保泰松、吡氧噻嗪、氯胍、苯丙酰苯心安、心得安、奎寧、奎尼丁、羅紅霉素、辛伐他汀、磺胺異啞唑、磺胺甲噻二唑、復(fù)方磺胺甲基異啞唑、磺胺苯吡嗪、苯磺唑酮、磺氯苯脲、蘇靈大、（促蛋白合成及促雄激素）甾體類激素、三苯氧胺、替加氟、四環(huán)素、氯噻苯氧酸、甲苯酰吡酸、荷塞停、曲格列酮、扎魯司特、維生素A、維生素E。 降低華法林的作用： 硫唑嘌呤、巴比妥類、卡馬西平、利眠寧、鄰氯青霉素、環(huán)孢菌素、異煙肼、巰基嘌呤、美沙拉嗪、利福平、羅?？宋鳌⒈缢徕c、安體舒通、維生素C。 部分草藥可增加華法林鈉效果：例如銀杏（銀杏葉）、大蒜（作用機制不清楚），當歸（含香豆素），木瓜（作用機制不清楚），或丹參（降低華法林鈉清除），有的草藥可降低華法林鈉的作用，例如人參、貫葉連翹。同時服用貫葉連翹可降低華法林鈉作用/這是由于貫葉連翹能誘導(dǎo)代謝酶，所以，凡含貫葉連翹草藥都不應(yīng)與華法林鈉同時服用，誘導(dǎo)作用可在貫葉連翹停用后維持2周之長。若患者已正在服用貫葉連翹，檢測INR及停用貫葉連翹后嚴密監(jiān)測INR，因INR可能上升，華法林鈉劑量可能需要調(diào)整。 華法林鈉治療期間進食含維生素K食物應(yīng)盡量穩(wěn)定，最多維生素K來源為綠色蔬菜及葉子，例如：凡菜紅葉，鱷梨，椰菜、芽菜、包心菜、油菜籽油、合掌瓜、葉蝦夷蔥、元荽籽、黃瓜皮（脫皮黃瓜不是）、苣荬菜、芥蘭葉、奇異果、萵苣葉、薄荷葉、綠芥菜、柑欖油、荷蘭芹、豆、開心果、紫熏衣水草、菠菜葉、發(fā)條詳蔥、黃豆、黃豆油、茶葉（茶不是）、綠蕪菁或水芹。2021年07月15日764
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劉光主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 血管外科 女性36歲，肺栓塞后濾器植入1周該患者1周前突發(fā)呼吸困難入院，外院超聲檢查提示腘靜脈瘤，CT檢查提示肺栓塞，予以植入濾器。來我院后行下肢深靜脈造影提示腘靜脈瘤，呈囊狀。予以行手術(shù)切除+大隱靜脈間置重建腘靜脈，一周后取出濾器。目前隨訪3個月，患者無不適癥狀，下肢無水腫。術(shù)前造影證實腘靜脈瘤術(shù)中暴露靜脈瘤完全切除靜脈瘤自體大隱靜脈間置，血管充盈良好。術(shù)后造影下肢重建血流后深靜脈通暢該患者經(jīng)過治療后，術(shù)后康復(fù)良好，隨訪期間下肢無水腫。 腘靜脈瘤發(fā)生率約為01.%，女性多于男性。病因尚不明確。該病的治療分為保守和手術(shù)治療，保守治療血栓形成風險較大，需要長期或終身抗凝治療。本例患者因為未服用抗凝藥物發(fā)生血栓而導(dǎo)致肺栓塞。肺栓塞是一種致死性較高的疾病。手術(shù)治療首選瘤體切除+自體大隱靜脈移植術(shù)，這樣可以保持長期的通暢率，術(shù)后常規(guī)抗凝3個月，定期隨訪。2021年06月20日871
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蔣進軍主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 呼吸科 新型口服抗凝藥（New oral anticoagulants, NOACs）和華法林相比，NOACs的藥代動力學(xué)特性更穩(wěn)定，受藥物、食物等因素影響相對小一些，而且起效與失效速度快，劑量治療窗寬，不需要密切監(jiān)測凝血功能來調(diào)整劑量,使用更為方便。歐洲藥品管理局(EMA)批準了利伐沙班、阿哌沙班及達比加群用于VTE的防治，但美國食品藥品管理局（FDA）僅批準了前兩藥，我國FDA也已經(jīng)批準治療的適應(yīng)癥。 目前臨床上用的最多的是利伐沙班。利伐沙班是全球第一個口服單一靶點直接Xa因子抑制劑。治療窗寬 Xa因子在更寬的濃度范圍內(nèi)激活凝血作用。片劑空腹口服生物利用度為 66%，當與食物同服時，相對于空腹其平均 AUC 增加 39% ，幾乎完全吸收，有很高的口服生物利用度。口服2–4小時即達峰，與LMWH皮下注射相當。 使用利伐沙班時大多無需劑量調(diào)整。年齡、性別、體重、肝腎功能等諸多因素都會影響用藥劑量，而華法林就需要根據(jù)患者的年齡、性別、體重、肝腎功能等因素考慮用藥劑量，并且需要不斷調(diào)整劑量以控制INR在正常范圍之內(nèi)。而使用利伐沙班時一般無需考慮年齡、性別、體重、種族等劑量調(diào)整的因素，大多患者可以按照固定劑量給藥。 使用利伐沙班時大多無需監(jiān)測。華法林因在不同患者體內(nèi)藥代學(xué)個體差異大，需要動態(tài)監(jiān)測INR；治療窗窄，存在出血或血栓復(fù)發(fā)雙重風險，需要監(jiān)測INR；受藥物和食物等的影響而需要動態(tài)監(jiān)測INR。而利伐沙班具有藥代動力學(xué)和藥效學(xué)可預(yù)測、治療窗寬、較少的藥物、食物相互作用等特點，因此無需監(jiān)測。2021年04月26日2481
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蔣進軍主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 呼吸科 華法林是標準抗凝經(jīng)典藥物，可長期使用。其通過抑制肝臟環(huán)氧化酶，使無活性氧化型維生素K不能成為有活性的還原型，從而干擾維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧化，使這些因子停留于無活性的前體階段而達到抗凝目的。由于華法林對已活化的凝血因子無效，且起效緩慢，在初始抗凝的3-5天內(nèi)可能會產(chǎn)生促凝效應(yīng)，因此急性期抗凝需要和肝素類藥物重疊使用，在國際標準化比值（INR）達標后才可單獨使用。有條件時應(yīng)該檢測華法林耐藥基因，以指導(dǎo)劑量使用。首劑3~5mg口服，維持量根據(jù)INR值調(diào)整，治療目標INR維持2~3之間。華法林和不少藥物會起相互作用，干擾抗凝活性。 制酸藥：奧美拉唑，碳酸氫鈉片、硫糖鋁 降糖藥： 苯乙雙胍、二甲雙胍 降脂藥：阿托伐他汀鈣、吉非羅齊 解熱鎮(zhèn)痛藥： 洛索洛芬鈉 抗腫瘤藥：吉非替尼 抗心律失常藥：莫雷西嗪、胺碘酮、心得安 鎮(zhèn)痛藥：曲馬多 抗雌激素藥物：托瑞米芬 抗癲癇藥： 丙戊酸鈉 茶堿 喹諾酮類 青霉素類：阿莫西林/克拉維酸鉀、氨芐西林/舒巴坦鈉 大環(huán)內(nèi)酯類： 阿奇霉素、紅毒素、克拉霉素 硝唑類：奧硝唑、甲硝唑抗真菌藥：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑 （以上僅供參考，如有不同，以藥品說明書為準。）華法林也易受到中藥、補藥和補品的影響，盡可能減少使用。華法林也易受到食物的影響，但是不必過于回避富含維生素K的食物，只要保持恒定的食物種類和量，不必嚴格忌口對于INR影響不大。胃口不好時，應(yīng)該適當減少華法林的劑量。服用華法林在INR穩(wěn)定后，每月至少復(fù)查INR一次。2021年04月26日1420
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陸清聲主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 血管外科 我們知道肺栓塞叫pulmonary thromboembolism 簡稱PE,是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一種疾病或臨床綜合征的總稱，包括了肺血栓栓塞癥（簡稱PTE、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等，而PTE是PE中間最常見的類型，占PE的絕大多數(shù)。因此我們通常把PE就指PTE。肺動脈發(fā)生栓塞后，若其支配的肺組織因為血流受阻或中斷發(fā)生了壞死，就成為了肺梗死，全稱是Pulmonary Infraction 簡稱PI。PTE是怎么發(fā)生的呢？是由于在下肢的深靜脈里面形成血栓或其他地方有血栓，血栓脫落到了肺動脈里面堵塞了肺動脈引起的血栓。大家可以看見尸檢的圖，從肺動脈里面看到這團非常黑的血栓，就是引起肺動脈栓塞的原因。肺動脈栓塞嚴重時可以引起死亡。肺動脈栓塞的病理生理是因為肺循環(huán)和呼吸障礙為主要臨床表現(xiàn)和病例生理特征，從而導(dǎo)致了心源性休克。所以嚴重的肺動脈栓塞就可以引起心源性休克而死亡。全球的肺動脈栓塞的年發(fā)病率為每十萬人中間就有100-200個，數(shù)量是非常龐大的，在我國也是相當于這個數(shù)字。我國肺動脈栓塞發(fā)生的概率逐年在增加，雖然死亡率有所下降，但給生命健康帶來了沉重的代價，也造成了巨大的醫(yī)療費用的支出。肺動脈栓塞是缺乏一個非常特異性的臨床癥狀和體征的，容易漏診，但是多數(shù)患者有呼吸困難、胸痛、暈厥或者咯血的癥狀。急性肺動脈栓塞診斷步驟分為三步，第一步是評估它的可能性，我們可以通過Wells評分看有沒有過去的深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞(PE)的病史,有沒有四周以內(nèi)做過制動或者做過手術(shù)，有沒有活動性的癌癥，有沒有心率大于等于100次/分，有沒有咯血，有沒有下肢深靜脈血栓的癥狀和體征，有沒有肺栓塞較其他的診斷更為可能。如果這里面有兩條或以上符合，就極有可能被診斷為PE了。第二步就是初始危險分層，如果是可疑性的肺栓塞，往往分為低危型和高危型。如果發(fā)生了休克或者低血壓，就屬于高危型，可以引起非常厲害的心臟驟停，還可以引起血壓的下降，這都是高危型肺栓塞的表現(xiàn)。如果沒有發(fā)生休克或者低血壓，就把可疑性的PE稱之為非高危即低危型。對于疑似高危的肺動脈栓塞患者，如果他發(fā)生了心臟驟停，就要立刻進行心外按壓和搶救。如果患者只是處于休克狀態(tài)，那我們迅速進行床旁心臟彩超去判斷其右心功能如何。如果患者右心功能是不全的，那我們就要進行CTPA的檢查。如果CTPA證明就是肺動脈栓塞，患者就可以進行相應(yīng)的治療了。如果CTPA結(jié)果不是肺動脈栓塞，可能還要進一步的排除。如果患者沒有右心功能不全，那可能是其他疾病，并不是肺栓塞，可以進行其他疾病的排除。對于疑似非高危的血液循環(huán)穩(wěn)定而且沒有休克的患者，如何進行進一步的診斷呢？要進行臨床經(jīng)驗的決策和評估。如果高度懷疑是可能的，那么我們就進行CTPA檢查。如果中低度可能性的話，我們可以先抽血檢查患者的D-二聚體。如果D-二聚體確實是陽性，而且是經(jīng)過年齡上調(diào)整的陽性的話，患者極有可能就是肺栓塞，這樣我們還要進行進一步的CTPA的檢查。對于那些確定的，已經(jīng)是血流不穩(wěn)定的也就是發(fā)生休克的PE患者，我們怎么辦？我們可以立即用普通肝素和溶栓藥物。溶栓藥物里面可以用rtPA,還可以用鏈激酶和尿激酶。有些中心有條件不光進行藥物溶栓、藥物抗凝，還可以進行經(jīng)皮導(dǎo)管的介入治療，同時還放置臨時性濾器。有一些病人使用這種介入治療方法不能治療或者效果不好，可以手術(shù)打開胸腔，打開肺動脈，把肺動脈里面的血栓拿出來，這種手術(shù)方法也是搶救方法之一。對于一些中低危的沒有出現(xiàn)休克和循環(huán)不穩(wěn)定的患者，急性期治療首選低分子肝素抗凝，這種治療方法在指南推薦里的推薦等級是A級。除了低分子肝素抗凝以外，同樣還要放置濾器，防止肺栓塞進一步加重。所有的肺動脈栓塞患者治療性抗凝至少三個月，三個月以后再根據(jù)患者VTE復(fù)發(fā)風險和抗凝出血風險決定是否延長抗凝治療，也就是必須在?？漆t(yī)師的判斷下根據(jù)患者自身的情況決定是否需要進行抗凝。在所有醫(yī)院里面發(fā)生肺動脈栓塞的病人是非常緊急的，不可能所有的病人都有?？漆t(yī)生在旁邊進行救治，怎么辦？我們要把這些流程圖上墻，讓每個醫(yī)生按照這個流程圖進行這樣的一系列的診斷治療或者會診，這樣才可以保證我們不耽誤時間，可以保證正確的施治。2021年03月24日1699
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張步升副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心外科 肺動脈栓塞：是臨床上常見的心血管系統(tǒng)的急重癥疾病之一，它是由內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動脈主干或分支引起的肺循環(huán)障礙。根據(jù)栓子的類型可分為：血栓栓塞、脂肪栓塞、空氣栓塞、羊水栓塞、腫瘤栓塞等，其中最常見的是血栓栓塞。引起肺動脈栓塞的原因1.血栓形成肺動脈血栓栓塞的栓子通常來源于下肢或盆腔的深靜脈，而血液呈高凝狀態(tài)、血流淤滯、靜脈血管損傷是血栓形成的促進因素。因此，長時間的臥床或者制動、髖部和下肢的手術(shù)、腫瘤和靜脈內(nèi)置管的患者，容易誘發(fā)下肢或盆腔內(nèi)深靜脈血栓形成。血栓栓子脫落后隨著血液循環(huán)進入肺動脈主干或者分支內(nèi)，即造成肺動脈血栓栓塞。2.外傷外傷引起的肺動脈栓塞多為脂肪栓塞或空氣栓塞。下肢、髖部或骨盆骨折可引起骨髓腔內(nèi)的脂肪顆粒進入靜脈血液中，導(dǎo)致肺動脈脂肪栓塞。外傷過程中也可能造成空氣進入到受損的血管內(nèi)，導(dǎo)致肺動脈的空氣栓塞。3.腫瘤惡性腫瘤患者一方面血液系統(tǒng)呈高凝狀態(tài)，容易誘發(fā)深靜脈血栓形成導(dǎo)致肺動脈血栓栓塞；另一方面腫瘤轉(zhuǎn)移或直接侵犯至靜脈系統(tǒng)，可形成癌栓導(dǎo)致肺動脈腫瘤栓塞。4.妊娠和分娩妊娠時腹腔和盆腔內(nèi)壓力升高，可造成靜脈內(nèi)血流緩慢，促進靜脈血栓形成。分娩時羊膜腔內(nèi)壓力升高、胎膜破裂和子宮損傷，容易引起羊水進入母體的血液循環(huán)，導(dǎo)致肺動脈的羊水栓塞。5.易栓癥易栓癥是指血液系統(tǒng)內(nèi)的抗凝蛋白、凝血因子和纖溶蛋白等遺傳性或獲得性的缺陷，導(dǎo)致機體出現(xiàn)高血栓栓塞傾向的一類疾病，包括遺傳性易栓癥和獲得性易栓癥。遺傳性易栓癥包括遺傳性抗凝血酶缺血癥、遺傳性蛋白C和蛋白S缺陷癥、高同型半胱氨酸血癥等；獲得性易栓癥包括抗心磷脂綜合征、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥等。肺動脈栓塞的臨床表現(xiàn)肺動脈栓塞的臨床表現(xiàn)多樣，程度取決于肺動脈栓塞的部位、范圍和患者的心肺基礎(chǔ)功能情況。典型的肺動脈栓塞臨床表現(xiàn)包括：1.呼吸困難呼吸困難是肺栓塞最常見的癥狀。急性或輕癥患者以活動后呼吸困難為主，靜息狀態(tài)下可減輕或緩解；慢性或重癥患者可出現(xiàn)持續(xù)性嚴重呼吸困難的表現(xiàn)。2.胸痛胸痛為突然發(fā)生，多與呼吸和咳嗽有關(guān)。胸痛的部位多在胸壁兩側(cè)，也有部分患者的胸痛位于胸骨后方。3.咯血咯血指的是咳血或者痰中帶血，出現(xiàn)咯血的癥狀往往提示肺動脈栓塞已經(jīng)造成了肺組織的梗死。咯血多在肺梗死后24h內(nèi)發(fā)生，出血量一般不多，早期血液顏色呈鮮紅色，數(shù)天后可轉(zhuǎn)變成暗紅色。4.暈厥和猝死暈厥和猝死是急性肺動脈栓塞最危重的臨床表現(xiàn)，往往提示肺動脈主干的嚴重栓塞或者大面積的肺動脈分支栓塞，導(dǎo)致急性右心衰竭和心源性休克。肺動脈栓塞的診斷一旦患者出現(xiàn)突發(fā)的呼吸困難、胸痛和咯血等臨床表現(xiàn)，需要立即就診。因為上述部分臨床表現(xiàn)在急性心梗、主動脈夾層、急性胸膜炎等疾病中也會出現(xiàn)，所以需要進一步行血液和影像學(xué)檢查以明確診斷。常用的輔助檢查的手段包括：凝血功能和血清D二聚體的檢測、血氣指標的檢測、心電圖、超聲心動圖、下肢靜脈超聲、肺通氣/灌注顯像、肺動脈CT顯像和肺動脈造影，其中肺動脈CT顯像和肺動脈造影是目前明確肺動脈栓塞診斷的主要檢查手段。肺動脈栓塞的治療和預(yù)防對于急性肺動脈栓塞患者，首先要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、生命體征情況、影像學(xué)檢查結(jié)果進行危險程度的分級，臨床上分為低危、中低危、中高危和高危。低危和中低?；颊叩姆蝿用}栓塞的部位一般位于分支遠端，范圍局限，血壓和心率等生命體征穩(wěn)定，沒有右心功能不全和心肌損傷，治療上以抗凝治療和對癥治療為主。高危和中高?；颊咭驗榇竺娣e的肺動脈主干和分支栓塞，引起急性右心功能衰竭和心源性休克，危及生命，需要緊急開通栓塞的肺動脈主干和分支，保證肺循環(huán)的血流再灌注。治療上目前包括全身靜脈溶栓治療、經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療（經(jīng)導(dǎo)管肺動脈溶栓和血栓抽吸）、外科肺動脈血栓清除術(shù)。大多數(shù)肺動脈栓塞經(jīng)正確治療后預(yù)后良好，進一步提高肺栓塞的診斷意識，減少誤診和漏診是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。肺動脈栓塞的預(yù)防對下肢靜脈曲張、靜脈炎等疾病應(yīng)及時徹底治療，避免下肢深靜脈血栓形成。對于已經(jīng)形成下肢深靜脈血栓的患者必須遵醫(yī)囑進行正規(guī)的抗凝治療，預(yù)防肺動脈栓塞的發(fā)生。下肢深靜脈血栓形成的患者如果存在抗凝治療禁忌，或者接受了足夠強度的抗凝治療仍然發(fā)生肺動脈栓塞，需要進行下腔靜脈濾器的植入手術(shù)。避免長期臥床或制動，對于重大手術(shù)的患者鼓勵手術(shù)后早期下床活動。圍術(shù)期可預(yù)防使用抗凝藥物，或應(yīng)用梯度加壓彈力襪、間歇充氣壓力泵和靜脈足泵等裝置。對慢性心肺疾病或腫瘤患者要提高可能并發(fā)肺動脈栓塞的警惕性，高危無抗凝禁忌的患者可用抗凝藥物治療。2021年03月03日1817
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