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徐運(yùn)清主治醫(yī)師 武漢市黃陂區(qū)人民醫(yī)院 腫瘤科 腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥（TAVTE）指惡性腫瘤患者合并靜脈血栓栓塞癥（VTE）1，與腫瘤細(xì)胞表達(dá)促凝蛋白、釋放促炎因子、打破纖溶系統(tǒng)的平衡等多種途徑導(dǎo)致血栓形成等因素有關(guān)2。VTE 是導(dǎo)致腫瘤患者死亡的第二大原因，腫瘤患者發(fā)生 VTE 的風(fēng)險(xiǎn)比非腫瘤患者高 4～7 倍3。因此必須重視 TAVTE 的防治，提高患者生存質(zhì)量和生存期限。從 2010 年由中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）發(fā)布國(guó)內(nèi)首部《腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與治療專家共識(shí)》開(kāi)始，到 2014 年制定《腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與治療中國(guó)專家指南（2015 版）》，又歷經(jīng) 5 年，CSCO 專家組結(jié)合國(guó)外權(quán)威指南及最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，最終形成《中國(guó)腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與治療指南（2019 版）》（以下簡(jiǎn)稱新指南）。低分子肝素（LMWH）等抗凝藥物治療是防治 TAVTE 的重要手段，在此次指南更新中，誰(shuí)能擔(dān)當(dāng)抗凝「主力」？抗凝治療 VTE：出血高風(fēng)險(xiǎn)者首先推薦 LMWH抗凝治療是 VTE 治療的基礎(chǔ)。新指南指出，腫瘤患者無(wú)論合并 DVT、肺栓塞（PE），還是合并導(dǎo)管相關(guān)血栓，一旦確診，如無(wú)抗凝禁忌癥，需立即進(jìn)行抗凝治療1。對(duì)于癥狀惡化的淺表血栓性靜脈炎患者或累及鄰近大隱靜脈與股總靜脈交界處大隱靜脈近心端的患者，也應(yīng)考慮抗凝治療1。抗凝藥物包括腸外抗凝劑 ［普通肝素（UFH）、LMWH、磺達(dá)肝癸鈉］，華法林以及口服直接Ⅹa 因子抑制劑。LMWH 等腸外抗凝劑可用于急性期抗凝1，在考慮患者偏好、用藥的可行性和費(fèi)用等問(wèn)題的同時(shí)，LMWH 單藥治療亦可用于近端 DVT 的長(zhǎng)期治療或 PE 的前 6 個(gè)月內(nèi)1?？诜苯?Xa 因子抑制劑及華法林均可用于 VTE 腫瘤患者的長(zhǎng)期抗凝治療，且華法林在使用時(shí)應(yīng)該有至少 5 天的腸外抗凝劑過(guò)渡期，并定期監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1。新指南強(qiáng)調(diào)，對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)較高的腫瘤患者推薦使用 LMWH，特定的口服直接 Xa 因子抑制劑是可替換方案1。出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者人群包括：原發(fā)病灶完整的胃腸道癌；泌尿生殖道、膀胱和腎盂輸尿管高出血風(fēng)險(xiǎn)腫瘤；活動(dòng)性胃腸道黏膜異常（如十二指腸潰瘍、胃炎、食管炎或結(jié)腸炎）患者1在抗凝療程上，新指南建議腫瘤 DVT 患者應(yīng)接受 3～6 個(gè)月以上的抗凝治療，而合并 PE 的患者應(yīng)接受 6～12 個(gè)月以上的治療1。對(duì)于患有活動(dòng)性腫瘤或持續(xù)危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)考慮無(wú)限期抗凝治療1。抗凝預(yù)防 VTE：重點(diǎn)推薦四類患者研究發(fā)現(xiàn)，在腫瘤患者中 VTE 形成風(fēng)險(xiǎn)升高 4.1 倍，而在接受化療的患者中則升高 6.5 倍3。腫瘤患者進(jìn)行 VTE 預(yù)防顯得尤為重要。因此，在沒(méi)有禁忌癥的前提下，新指南建議四類患者使用 LMWH 等進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療：所有診斷為活動(dòng)性腫瘤或臨床懷疑患有腫瘤的住院患者1；VTE 風(fēng)險(xiǎn)較高的外科腫瘤手術(shù)患者：VTE 風(fēng)險(xiǎn)較高的外科腫瘤患者的特征包括行消化道惡性腫瘤手術(shù)的患者、有 VTE 病史的患者、麻醉時(shí)間 ≥ 2 h、晚期疾病、圍手術(shù)期臥床休息幾天或更長(zhǎng)時(shí)間以及年齡 ≥ 60 歲患者，手術(shù)后 4 周抗凝預(yù)防可減少 50% 以上血栓事件，因此新指南推薦此類患者的抗凝療程為 4 周1；≥ 2 種個(gè)體危險(xiǎn)因素/骨髓瘤相關(guān)危險(xiǎn)因素的骨髓瘤患者以及采用骨髓瘤相關(guān)治療的患者：推薦LMWH（相當(dāng)于依諾肝素 40 mg/d），或足劑量華法林（目標(biāo) INR 2～3），其中個(gè)體危險(xiǎn)因素包括肥胖（BMI ≥ 30 kg/m2）、既往 VTE、中心靜脈通路或起搏器、罹患心臟病，慢性腎臟病，糖尿病，急性感染，制動(dòng)或手術(shù)、使用促紅細(xì)胞生成素。骨髓瘤相關(guān)危險(xiǎn)因素包括骨髓瘤診斷和高黏血癥1；VTE 高風(fēng)險(xiǎn)的門診化療腫瘤患者1。那么，是不是所有的抗凝藥物都可用于預(yù)防 VTE？并非如此。UFH 和 LMWH 因具有預(yù)防 VTE 的適應(yīng)癥和相應(yīng)臨床研究證據(jù)而受到新指南推薦1；盡管口服直接 Xa 因子抑制劑利伐沙班被新指南推薦為預(yù)防用藥之一，但僅基于有限的研究結(jié)果，目前暫無(wú)此適應(yīng)癥1。值得注意的是，LMWH 在降低腫瘤患者 VTE 風(fēng)險(xiǎn)上積累了豐富的循證證據(jù)。前瞻性隨機(jī)研究 CONKO -004 試驗(yàn)在胰腺癌患者的結(jié)果表明，與不使用依諾肝素相比，使用依諾肝素顯著降低 3 個(gè)月癥狀性 VTE 事件發(fā)生率 (1.15 vs. 9.87%) 以及 12 個(gè)月癥狀性 VTE 發(fā)生率 (5.00 vs. 15.13%)4。同樣，MEDENOX 亞組分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)內(nèi)科癌癥患者使用依諾肝素 40 mg 后 VTE 發(fā)生率較安慰劑組下降一半（9.7% vs. 19.5%）5?？鼓鲅芾恚焊鶕?jù)嚴(yán)重程度采取措施抗凝治療后的出血管理是新指南新加入的內(nèi)容。一旦患者在抗凝過(guò)程中發(fā)生出血，應(yīng)詢問(wèn)抗凝藥物的末次使用時(shí)間、測(cè)定肌酐清除率及血紅蛋白、評(píng)估凝血狀態(tài)甚至藥物血漿濃度，根據(jù)出血的嚴(yán)重程度采取相應(yīng)的治療措施1。輕度出血者調(diào)整抗凝用藥即可，非致命性大出血患者須停用抗凝藥物，選擇適當(dāng)?shù)闹С执胧?，包括機(jī)械按壓、內(nèi)鏡止血、輸血等，致命性出血者立即停藥，使用拮抗劑處理 1。對(duì)于 UFH、LMWH 引起的出血，根據(jù)臨床情況（如用藥時(shí)間、藥物劑量、腎功能、出血嚴(yán)重程度等）緩慢靜脈輸入魚精蛋白，使用重組人Ⅶ因子 90 μg/kg 靜脈也能逆轉(zhuǎn)治療劑量的磺達(dá)肝癸鈉的作用1。華法林引起的出血可給予維生素 K1、濃縮凝血酶原復(fù)合物、新鮮冷凍血漿等藥物逆轉(zhuǎn)。利伐沙班的逆轉(zhuǎn)藥物為 aPCC（活化的凝血酶原復(fù)合物）、4 因子 PCC（凝血酶原復(fù)合物）及重組人Ⅶ因子，然而其特異性拮抗劑 ANDEXXA 在中國(guó)尚未上市1。總結(jié)TAVTE 是腫瘤的并發(fā)癥之一，其防治意義重大。LMWH 可用于 VTE 的治療及預(yù)防，作為抗凝治療的「主力」的地位不可撼動(dòng)，相對(duì)其他抗凝藥物如口服直接Ⅹa 因子抑制劑出血風(fēng)險(xiǎn)低。出血管理是抗凝治療中的重要環(huán)節(jié)，可根據(jù)出血的嚴(yán)重程度采取相應(yīng)的治療措施。UFH、LMWH 和華法林引起的嚴(yán)重出血均可使用相應(yīng)的逆轉(zhuǎn)藥物拮抗，安全性良好。參考文獻(xiàn)1.中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)腫瘤與血栓專家委員會(huì).腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與治療指南（2019版）[J]. 中國(guó)腫瘤臨床,2019,46(13):653-660.2.楊靜宜, 宋永平, 等. 惡性腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥研究進(jìn)展[J]. 中華血液學(xué)雜志, 2014, 35(10):97-99.3.馬軍, 吳一龍, 秦叔逵,等. 中國(guó)腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與治療專家指南(2015版)[J]. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志, 2015(11):907-920.4.H.Ries, 張正東, 趙紅川. 同時(shí)使用依諾肝素和化療治療胰腺癌的前瞻性、隨機(jī)性的試驗(yàn)研究:CONKO-004試驗(yàn)的最終結(jié)果[J]. 肝膽外科雜志, 2010(4):318-319.5.Alikhan R , Cohen A T , Combe S , et al. Prevention of venous thromboembolism in medical patients with enoxaparin: a subgroup analysis of the MEDENOX study.[J]. Blood Coagul Fibrinolysis, 2003, 14(4):341-346.2019年10月22日
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謝于鵬主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 肺栓塞指的是肺動(dòng)脈被血栓阻塞，一經(jīng)診斷，醫(yī)師會(huì)根據(jù)病情嚴(yán)重程度，給予溶栓，后續(xù)抗凝治療，或者僅僅給予抗凝治療。那抗凝的療程要多久呢？ 抗凝藥物是把雙刃劍。我們知道，抗凝藥的主要副作用是出血。因此，醫(yī)生處方抗凝藥物時(shí)，都會(huì)比較慎重，要考慮患者肺栓塞的嚴(yán)重程度，患者的體重，出血的風(fēng)險(xiǎn)，再栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，從而決定抗凝藥物的劑量和療程。 一般來(lái)說(shuō)，如果患者是初次肺栓塞，而且這個(gè)肺栓塞的誘因是可以去除的，比如手術(shù)后肺栓塞，那一般抗凝3個(gè)月就可以。如果在3個(gè)月的抗凝治療后，仍然有形成血栓的危險(xiǎn)因素，比如患者長(zhǎng)期臥床，合并腫瘤，存在殘余血栓，D-二聚體水平持續(xù)升高等，應(yīng)當(dāng)延長(zhǎng)抗凝時(shí)間，可以預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)。如果患者曾經(jīng)有過(guò)肺栓塞復(fù)發(fā)，一般需要終身抗凝。 但是，延長(zhǎng)抗凝時(shí)間會(huì)帶來(lái)出血的風(fēng)險(xiǎn)，過(guò)早停用抗凝藥，又會(huì)帶來(lái)血栓復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。所以醫(yī)生會(huì)定期評(píng)估抗凝與不抗凝的獲益/風(fēng)險(xiǎn)比。我們應(yīng)當(dāng)在醫(yī)生的專業(yè)性指導(dǎo)下決定抗凝時(shí)間，切不可自行停用抗凝藥，或自行延長(zhǎng)抗凝時(shí)間。2019年10月11日2550
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韓雅蕾副主任醫(yī)師 航天中心醫(yī)院 心臟醫(yī)學(xué)部 華法林主要用于預(yù)防和治療血栓栓塞性疾病。但華法林藥理學(xué)比較復(fù)雜，治療窗很窄，即使很小的劑量-反應(yīng)變化也可能導(dǎo)致血檢或出血。但其療效還是不容小覷的，一直被臨床醫(yī)生所接受和青睞。如何正確使用華法林，合理測(cè)調(diào)整劑量，成為臨床醫(yī)生和患者共同面對(duì)的問(wèn)題。下面我和大家一起再學(xué)習(xí)下該如何處理華法林過(guò)量的問(wèn)題。 知其然還要知其所以然，問(wèn)題前邊先簡(jiǎn)單了解下其作用機(jī)制、起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間等。 1、作用機(jī)制：華法林是香豆素類抗凝劑的一種，在體內(nèi)有對(duì)抗維生素K的作用?？梢砸种凭S生素K參與的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的在肝臟的合成。對(duì)血液中已有的凝血因子 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ并無(wú)抵抗作用。因此，不能作為體外抗凝藥使用，體內(nèi)抗凝也須有活性的凝血因子消耗后才能有效，起效后作用和維持時(shí)間亦較長(zhǎng)。主要用于防治血栓栓塞性疾病。 2、起效時(shí)間：口服后12-24小時(shí)起效，抗凝血的最大效應(yīng)時(shí)間為72-96小時(shí)，抗血栓形成最大效應(yīng)時(shí)間為6日。 3、持續(xù)時(shí)間：?jiǎn)未谓o藥的持續(xù)時(shí)間為2-5日,多次給藥則為4-5日才可穩(wěn)定，故維持量的足夠與否必須觀察5-7日后才能判斷。 4、各種因素都影響華法林的療效的影響： 5、抗凝強(qiáng)度的檢測(cè)： （1）PT是抗凝治療最常用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。它能反應(yīng)三種維生素K依賴凝血因子（II、VII、X）的減少。但不夠精確。 （2）INR標(biāo)準(zhǔn)模型在1982年被采用，計(jì)算公式為： INR=（PT/平均正常PT）ISI （ISI代表國(guó)際敏感指數(shù)，代表凝血激酶反應(yīng)性。ISI值來(lái)自于接受穩(wěn)定抗凝血?jiǎng)┝恐辽?周的患者的血漿。） 依據(jù)PT而調(diào)整劑量，一般維持在正常對(duì)照值的1.5-2.5倍。 依據(jù)INR值作為監(jiān)控，一般將INR值控制在2-3之間。 6、藥物過(guò)量的表現(xiàn)： 7、INR增高該怎么處理呢？ 8、患者該如何預(yù)防INR升高？ 1）、按要求檢測(cè)INR，根據(jù)INR到醫(yī)生門診調(diào)整用藥劑量。 2）、盡量避免進(jìn)食對(duì)INR影響明顯的食物，若不得不服用影響INR的藥物時(shí)，用藥期間密切監(jiān)測(cè)INR。 3）、如出現(xiàn)嚴(yán)重出血并發(fā)癥或出血不易停止，應(yīng)及時(shí)與自己的醫(yī)生聯(lián)系并及時(shí)到醫(yī)院就診。2019年10月04日3383
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鐘意主治醫(yī)師 淮安市第二人民醫(yī)院 急診科 肺動(dòng)脈栓塞怎么保守治療治愈率高嗎，肺動(dòng)脈栓塞，根據(jù)栓子的大小分為完全的肺動(dòng)脈栓塞和不完全性肺動(dòng)脈栓塞完全性肺動(dòng)脈栓塞常伴有肺，疼死和血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定及血壓明顯的降低不安全拴塞根據(jù)栓子栓子栓塞肺動(dòng)脈的面積患者可有不同程度的憋喘呼吸困難，咯血等癥狀。 那保守治療呢，常常是抗凝溶栓治療抗凝和溶栓治療，在一定程度上能減緩栓子的擴(kuò)大和消除栓子對(duì)血管的堵塞程度，從一定程度上可以減輕患者憋喘呼吸困難的癥狀。 大多數(shù)情況下。 溶栓和抗凝治療對(duì)肺血栓有一定的作用，能起到肺保護(hù)的作用。2019年09月10日2209
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楊三虎副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 胸腔外科 肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征[1]。是一種誤診率和病死率很高的疾病,住院病死率達(dá)25%~30%[2-4]。故對(duì)于肺栓塞急診、急救知識(shí)的普及與急救方法的研究日益受到醫(yī)學(xué)界的普遍關(guān)注,并取得了一系列研究成果,現(xiàn)綜述如下。 1 肺栓塞（PE）的病因及誘發(fā)因素 1.1 病因 已證實(shí)PE與深靜脈炎、心、肺、腦血管疾病有密切關(guān)系,惡性腫瘤、某些血液病、結(jié)締組織病、腎病、長(zhǎng)期臥床、手術(shù)、外傷、各種介入性診療技術(shù)應(yīng)用,均可引起血管內(nèi)皮損傷、凝血因子、纖維蛋白原、抗纖溶酶、膽固醇等在血液中濃度增加,造成血液高凝狀態(tài)[5]。 1.1.1 深靜脈血栓形成(DVT) PE的血栓性栓子主要來(lái)自深靜脈系統(tǒng),DVT為PE最主要的基礎(chǔ)病因?，F(xiàn)認(rèn)為PE實(shí)際上是深靜脈血栓的并發(fā)癥。約30%的DVT患者可發(fā)生癥狀性PE。 1.1.2 心臟病 PE常見(jiàn)于心房顫動(dòng)合并心力衰竭患者。血栓栓子可來(lái)自右心房和右心室,這與心力衰竭發(fā)生后靜脈內(nèi)血液淤滯有關(guān)。目前認(rèn)為,動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病為基礎(chǔ)病因的PE仍占一定地位。另外,心內(nèi)膜炎亦可導(dǎo)致血栓形成引起PE。 1.1.3 腫瘤 在惡性腫瘤中,肺、胰腺、消化道和生殖系統(tǒng)的腫瘤最易發(fā)生PE。栓子性質(zhì)可為血栓亦可為瘤栓,以血栓占絕大多數(shù)。惡性腫瘤患者常伴有凝血機(jī)制異常,使機(jī)體產(chǎn)生高凝狀態(tài),導(dǎo)致血栓形成。 1.1.4 結(jié)締組織病 結(jié)締組織病中以系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、抗磷脂綜合征(APS)合并PE為常見(jiàn)。其機(jī)制有:①SLE患者在血管炎的基礎(chǔ)上發(fā)生廣泛的微小血栓形成。②患者常合并腎病綜合征,因而導(dǎo)致血液的高凝狀態(tài)。③APS形成與抗磷脂抗體有關(guān)?？沽字贵w與抗凝 血系統(tǒng)中某些蛋白有交叉反應(yīng)性而造成血凝異常。 1.2 誘發(fā)因素 手術(shù)后制動(dòng),特別在手術(shù)后24h內(nèi)是PE的高峰期。臥床>4d、年齡>60歲、糖尿病、高血脂、妊娠晚期、心力衰竭、口服避孕藥、下肢靜脈曲張等均為其誘發(fā)因素。 2 PE的病理和病理生理[6] 2.1 病理改變 PE常見(jiàn)多發(fā)及雙側(cè)性,下肺多于上肺,特別好發(fā)于右下肺葉,約達(dá)85%。栓子可從幾毫米至數(shù)十厘米。按栓子的大小和阻塞部位可分為:①急性巨大肺栓塞:均為急性發(fā)作,肺動(dòng)脈干被栓子阻塞達(dá)50%,相當(dāng)于≥2個(gè)肺葉動(dòng)脈被阻塞。當(dāng)栓子完全阻塞肺動(dòng)脈或其主要分支時(shí),也稱騎跨型栓塞。②急性次巨大肺栓塞:20mmHg,一般為25~30mmHg,血流動(dòng)力學(xué)的改變主要決定于如下情況:①血管阻力的范圍:肺血管床喪失越多,肺動(dòng)脈內(nèi)血流阻力就越大,右心室負(fù)荷也越大。但肺毛細(xì)血管床的儲(chǔ)備能力非常大,如果原來(lái)的心肺功能正常,只有當(dāng)50%以上血管床被阻塞時(shí),才出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓,造成右心室擴(kuò)大及心排血量降低。70%的PE患者平均動(dòng)脈壓>20mmHg,一般為25~30mmHg,即使巨大PE,平均肺動(dòng)脈壓也不會(huì)超過(guò)40mmHg。②栓塞前心肺疾病狀態(tài):原有嚴(yán)重心肺疾病患者,對(duì)PE的耐受性較差。因?yàn)槠浞窝艽惨延泻艽髶p傷,右心功能也差,肺內(nèi)氣體交換已受影響。一旦發(fā)生PE,肺動(dòng)脈高壓的程度比無(wú)心肺疾病的PE患者更為顯著。例如慢性阻塞性肺部疾病患者,一個(gè)較小的栓子即可導(dǎo)致死亡。既往有心肺疾病的患者,PE后其平均動(dòng)脈壓可能超過(guò)40mmHg。 2.2.3 對(duì)心臟及體循環(huán)的影響 由于肺動(dòng)脈阻力的增高,導(dǎo)致右心負(fù)荷增加,心排血量下降,體循環(huán)淤血,出現(xiàn)急性肺源性心臟病。肺循環(huán)阻塞,肺靜脈血流減少,右心室充盈壓升高,室間隔右移,加之受到心包的限制,可引起左心室充盈下降,導(dǎo)致體循環(huán)壓降低,嚴(yán)重時(shí)可引起休克。 3 PE的臨床癥狀體征 胸痛、咯血、呼吸困難被認(rèn)為是PE的三聯(lián)征,但同時(shí)具有此三聯(lián)征的發(fā)生率并不高,資料顯示[7]最常見(jiàn)的癥狀是呼吸困難,且難以用其他原因解釋,尤其不應(yīng)忽視輕度呼吸困難的患者。胸痛發(fā)生率也較高,以胸膜性疼痛者為多見(jiàn),多因位于肺周邊的小栓子累及胸膜所致?？┭崾痉喂Ｋ赖陌Y狀,多于肺梗死后24h內(nèi)發(fā)生,多是由于肺動(dòng)脈高壓后支氣管黏膜下支氣管動(dòng)脈代償性擴(kuò)張破裂出血,一般出血量不多,呈鮮紅色。暈厥常是由于嚴(yán)重的PE所引起的腦供血不足,有可能是PE最早或惟一的癥狀,其他癥狀尚有或少量白色痰,并發(fā)感染時(shí)可呈膿性痰。PE的體征無(wú)明顯特異性,常見(jiàn)的有心率增快>100次/min、呼吸增快>25次/min、低血壓,口唇發(fā)紫,肺部呼吸音減弱,聞及濕口羅音、胸部摩擦音等。尤其注意下肢皮溫,色澤,有無(wú)腫脹,靜脈曲張等,測(cè)量?jī)蓚?cè)下肢周徑,相差>1cm應(yīng)高度懷疑下肢靜脈血栓形成。 4 PE的臨床新分型標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)臨床最近研究成果,將PE分為7個(gè)類型[8]:①輕型:臨床上無(wú)癥狀或僅有輕度呼吸困難,胸悶或輕度咳血癥狀。②肺梗死型:由中等大小的栓子引起,多發(fā)生充血性心力衰竭,胸痛等。③急性肺心病型:由于巨大栓子或多個(gè)栓子同時(shí)引起且50%~58%肺動(dòng)脈橫斷而受阻。④急性肺原型休克型:此型多由巨大栓子引起心排血量銳減,導(dǎo)致血壓下降,呈休克狀態(tài)。⑤猝死型:多由巨大或巨大騎跨栓子突然阻塞肺動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈主干或肺動(dòng)脈分叉處或同時(shí)阻塞肺動(dòng)脈的幾個(gè)大分支所致。⑥矛盾型:多因矛盾栓子(反彈栓子)進(jìn)入體循環(huán)后引起,此種類型易發(fā)生多臟器功能不全綜合征。⑦腹痛型:此型多由小栓子、大栓子、微栓子聯(lián)合阻塞肺循環(huán)所致急性反射型腹痛、惡心、嘔吐,同時(shí)伴有肺動(dòng)脈高壓,但查體未有腹部壓痛點(diǎn)及腹膜炎體征。此型誤診率達(dá)70%~82%,并且向大面積PE發(fā)展。 5 PE的檢查手段 5.1 影象學(xué)檢查[9] 5.1.1 肺動(dòng)脈造影 肺動(dòng)脈造影是診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn),其敏感度與特異度均約達(dá)到98%。常見(jiàn)征象有:①肺動(dòng)脈內(nèi)見(jiàn)充盈缺損。②肺動(dòng)脈截?cái)喱F(xiàn)象。③肺野無(wú)血灌注,肺紋理不對(duì)稱的稀疏、減少。④肺動(dòng)脈 分支充盈、排空延遲。肺動(dòng)脈造影是一種有創(chuàng)性檢查,有可能導(dǎo)致致命或嚴(yán)重的并發(fā)癥,因而目前觀點(diǎn)是僅用于復(fù)雜病例的鑒別診斷,或?yàn)榻槿牖蚴中g(shù)治療提供血流動(dòng)力學(xué)資料。 5.1.2 電子束CT肺動(dòng)脈造影(CTPA) 新近研究資料顯示CTPA診斷PE的敏感度94%~96%,特異度達(dá)92%,除極少數(shù)患者對(duì)對(duì)比劑過(guò)敏外,幾乎沒(méi)有其他并發(fā)癥。電子束CT掃描速度快,沒(méi)有移動(dòng)偽影,圖像清晰,更有利于三維重建,直接顯示肺段血管,其最大的優(yōu)點(diǎn)就是無(wú)創(chuàng)性。對(duì)急診患者尤為適用,對(duì)指導(dǎo)治療及評(píng)價(jià)療效也是可靠的。直接征象有:充盈缺損、完全梗阻、軌道征等;間接征象有:肺動(dòng)脈擴(kuò)張、血管不 對(duì)稱、稀疏等。目前認(rèn)為:CTPA是診斷肺動(dòng)脈栓塞的首選檢查手段,有研究者認(rèn)為,CTPA未發(fā)生異常的PE患者不進(jìn)行抗凝治療也是安全的。 5.1.3 通氣/灌注(V/Q)顯像掃描 V/Q顯像是診斷PE的重要方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損,并與通氣顯像不匹配。但由于臨床上許多疾病可以同時(shí)影響患者的肺通氣和血流狀況,致使V/Q顯像特異性降低,且V/Q顯像僅能反映肺血流灌注情況,不能反映血管壁的改變和管腔大小,不能很好地判斷栓塞情況,也限制了其應(yīng)用。 5.1.4 超聲心動(dòng)圖 在提示診斷和排除其他血管疾患方面有重要價(jià)值。超聲心動(dòng)圖檢查?？梢虬l(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、右心房、右心室增大、右室壁運(yùn)動(dòng)減弱等征像而為臨床醫(yī)師提示PE的診斷思路。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查較經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖更多檢出肺動(dòng)脈栓塞。近年有報(bào)道用血管內(nèi)超聲診斷外周肺動(dòng)脈栓塞和進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。 5.1.5 下肢深靜脈影像檢查 肺動(dòng)脈栓塞的栓子絕大多數(shù)來(lái)源于下肢深靜脈。因而對(duì)下肢深靜脈進(jìn)行影像學(xué)檢查,能給予PE的診斷提供重要的依據(jù)。常用的方法有靜脈造影、放射性核素顯像、血管超聲多普勒、肢體阻抗容積圖等。 5.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 5.2.1 血漿D-二聚體(D-Di)檢測(cè) D-Di對(duì)急性肺動(dòng)脈栓塞的敏感度高達(dá)92%~100%,但其特異性低,僅40%~43%,嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、創(chuàng)傷等均可使D-Di升高。D-Di1 000μg/L,對(duì)于急性PE的診斷具有一定意義[10]。 5.2.2 血?dú)夥治觥〖毙訮E患者大多數(shù)可出現(xiàn)低氧血癥(PO2180/110mmHg)、近期心肺復(fù)蘇史、血小板2019年08月18日2956
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王小紅主治醫(yī)師 國(guó)藥東風(fēng)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科 根據(jù)患者的血流動(dòng)力學(xué)以及肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（PESI）將急性肺栓塞的早期死亡風(fēng)險(xiǎn)分為高危、中危、低危。臨床上出現(xiàn)休克或持續(xù)性低血壓者為高危急性肺栓塞；對(duì)不伴休克或持續(xù)低血壓的非高?；颊?。根據(jù)是否存在右心室功能障礙及心肌損傷生物標(biāo)志物異常將中危患者分為中高危及中低危。 急性肺栓塞的抗栓治療主要包括抗凝治療、溶栓治療、經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療及外科血栓清除術(shù)，其目的在于恢復(fù)閉塞肺動(dòng)脈的血流以挽救生命，或者預(yù)防潛在致命性栓塞的再發(fā)。 1.抗凝治療 （1）抗凝適應(yīng)證 ①對(duì)于高度或中度臨床可能性的患者，等待診斷結(jié)果的同時(shí)應(yīng)給予抗凝治療。（IC） ②所有明確診斷為急性肺栓塞（亞段肺栓塞除外）且無(wú)抗凝禁忌證需立即開(kāi)始抗凝治療。（IC） ③亞段肺栓塞（SSPE），且無(wú)下肢近端深靜脈血栓形成（DVT），伴低VTE再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議進(jìn)行臨床觀察（IIC），而對(duì)于SSPE伴高VTE再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議進(jìn)行抗凝治療。（IIC） （2）抗凝藥物 ④對(duì)于高危肺栓塞患者，推薦立即靜脈給予普通肝素抗凝治療。（IC） ⑤對(duì)于大多數(shù)中低危肺栓塞患者，推薦給予低分子肝素（LMWH）或璜達(dá)肝癸鈉抗凝治療。(IA) ⑥對(duì)于大多數(shù)中低危患者，推薦以利伐沙班（15mg 每日兩次，持續(xù)治療3周后改為20mg 每日一次）替代腸道外抗凝序貫維生素K拮抗劑治療。（IB） ⑦對(duì)于大多數(shù)中低?；颊?，推薦以達(dá)比加群（150mg 每日兩次，對(duì)于年齡＞80歲或使用維拉帕米者，推薦劑量為110mg 每天兩次）替代維生素K拮抗劑治療，聯(lián)合腸道外抗凝治療。（IB） ⑧有嚴(yán)重腎功能不全者不推薦使用新型口服抗凝藥。（IIIA） ⑨在肺栓塞不合并惡性腫瘤且適用新型口服抗凝藥的患者中，長(zhǎng)期抗凝（3個(gè)月）推薦應(yīng)用達(dá)比加群、利伐沙班。（IIB） ⑩對(duì)于合并惡性腫瘤的患者，推薦應(yīng)用LMWH作為長(zhǎng)期抗凝藥。（IIC） （3）抗凝治療療程 ?在有明確誘發(fā)因素（如手術(shù)、創(chuàng)傷、制動(dòng)、妊娠、口服避孕藥或激素替代治療等）的急性肺栓塞患者中，建議抗凝治療3個(gè)月。其優(yōu)于短療程抗凝（抗凝療程＜3個(gè)月）（IB），長(zhǎng)療程抗凝 (如6、12、24個(gè)月)（IB），以及延長(zhǎng)抗凝（無(wú)預(yù)期抗凝終點(diǎn)）（IB）。 ?對(duì)于無(wú)明顯誘因首次發(fā)生肺栓塞，伴有低-中度出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦延長(zhǎng)抗凝治療（無(wú)預(yù)期抗凝終點(diǎn)）（IIB），伴有高度出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦3個(gè)月抗凝治療（IB）。 ?對(duì)于無(wú)明顯誘因的復(fù)發(fā)肺栓塞，伴有低度出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦延長(zhǎng)抗凝治療（無(wú)預(yù)期抗凝終點(diǎn)）（IB）；伴有中度出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦延長(zhǎng)抗凝治療（無(wú)預(yù)期抗凝終點(diǎn)）（IIB）；重度出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦3個(gè)月抗凝治療（IIB）。 ?對(duì)于肺栓塞合并惡性腫瘤的患者，推薦延長(zhǎng)療程抗凝（無(wú)預(yù)期抗凝終點(diǎn)）。（對(duì)非高危出血患者，IB；對(duì)高危出血患者，IIB） 2.溶栓治療 （1）溶栓治療時(shí)間窗 ?急性肺栓塞發(fā)病48h內(nèi)開(kāi)始行溶栓治療，療效最好；對(duì)于有癥狀的急性肺栓塞患者在6-14天內(nèi)溶栓治療仍有一定作用。 （2）溶栓治療的適應(yīng)證 ?對(duì)于高危肺栓塞患者，推薦溶栓治療。（IB） ?對(duì)于沒(méi)有休克或低血壓的患者不推薦常規(guī)全身溶栓治療。（IIIB） ?推薦對(duì)中高危的急性肺栓塞患者嚴(yán)密監(jiān)測(cè)以及時(shí)發(fā)現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)失代償，同時(shí)應(yīng)及時(shí)行再灌注治療。（IB） ?推薦對(duì)中高危的和有血流動(dòng)力學(xué)障礙臨床征象的患者行溶栓治療。（IIaB） （3）溶栓治療禁忌證 絕對(duì)禁忌證：出血性卒中；3-6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中；已知的結(jié)構(gòu)性腦血管疾?。ㄈ鐒?dòng)靜脈畸形）或惡性顱內(nèi)腫瘤；近3周內(nèi)重大外傷、手術(shù)或頭部外傷；疑似主動(dòng)脈夾層；1個(gè)月內(nèi)消化道出血；已知的高出血風(fēng)險(xiǎn)患者。 相對(duì)禁忌證：年齡≥75歲；6個(gè)月短暫性腦出血發(fā)作（TIA）發(fā)作；應(yīng)用口服抗凝藥；妊娠或分娩后1周；不能壓迫止血部位的血管穿刺；近期曾行心肺復(fù)蘇；難以控制的高血壓（收縮壓＞180 mmHg或舒張壓＞110 mmHg）; 嚴(yán)重肝功能不全；感染性心內(nèi)膜炎；活動(dòng)性潰瘍。對(duì)于危及生命的高危急性肺栓塞患者大多數(shù)禁忌證應(yīng)視為相對(duì)禁忌證。 （4）溶栓治療方案 目前，我國(guó)臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶、阿替普酶(rt-PA)和瑞替普酶（r-PA），且大多數(shù)醫(yī)院采用rt-PA，標(biāo)準(zhǔn)劑量為100 mg，2h內(nèi)靜脈滴注。 部分研究顯示，與標(biāo)準(zhǔn)劑量的rt-PA相比，低劑量rt-PA的有效性及安全性更好，且在體重＜65 kg和右心功能障礙的患者中獲益更多。針對(duì)國(guó)人的一項(xiàng)RCT研究顯示，半量rt-PA（50 mg 在2h內(nèi)靜脈滴入）溶栓治療與全量rt-PA（100 mg在2h內(nèi)靜脈滴入）的療效相似，且或具有更好地安全性。因此，在rt-PA劑量方面，本共識(shí)推薦50-100 mg持續(xù)靜脈滴注2h，對(duì)于體重＜65kg的患者總劑量應(yīng)≤1.5mg/kg。 3.經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療 ?對(duì)于存在全身溶栓禁忌證或全身溶栓治療失敗的肺栓塞患者，應(yīng)考慮經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療作為外科血栓清除術(shù)的替代方案。(IIaC) ?如果溶栓治療的出血預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)很高，可考慮在中高?；颊咧羞M(jìn)行經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療。(IIbB) 4.外科血栓清除術(shù) 高危急性肺栓塞以及選擇性的中高危急性肺栓塞患者，尤其是溶栓禁忌或失敗的患者可進(jìn)行外科血栓清除術(shù)，但循證醫(yī)學(xué)證據(jù)極少。術(shù)前溶栓可增加出血風(fēng)險(xiǎn)，但并非外科血栓清除術(shù)的絕對(duì)禁忌證。 ?外科血栓清除術(shù)適用于存在溶栓治療禁忌證或全身溶栓治療失敗的肺栓塞高危患者。(IC) ?如果溶栓治療的出血預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)很高，則可考慮在中高?；颊咧羞M(jìn)行外科血栓清除術(shù)。(IIbC)2019年08月15日2604
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廖旺主任醫(yī)師 海南省人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 最近總是有病人詢問(wèn)華法林使用的注意事項(xiàng)，這里記錄一下，分享給大家。因?yàn)槭浅榭諏懙?，?huì)逐步增加內(nèi)容華法林是一個(gè)非常重要的抗凝藥物，很多病人是需要使用這個(gè)藥物的，房顫、人工瓣膜置換術(shù)后、心腔血栓、下肢靜脈血栓、肺栓塞等等，這個(gè)藥應(yīng)用得當(dāng)，確實(shí)是個(gè)便宜又有效的藥物。關(guān)于華法林的服用時(shí)間華法林每天固定一個(gè)時(shí)間服用就好了。不少醫(yī)生會(huì)建議晚上服用，但其他時(shí)間服用也是沒(méi)有問(wèn)題的。關(guān)于服用方法不少人為了達(dá)到合適的抗凝效果（也就是達(dá)到合適的INR目標(biāo)值），往往服藥的數(shù)目并不是整片的，比如1片半，1又1/4片，1周中每天的用量也可能不一樣，具體服用多少，需要醫(yī)生根據(jù)整體的情況具體制定，很多人覺(jué)得比較麻煩，不好記，有個(gè)小技巧：其實(shí)如果你把每天的用藥用本子記錄一下，第二天服用多少就很容易知道了。關(guān)于監(jiān)測(cè)服用華法林會(huì)是比較麻煩的事情，用量不夠沒(méi)效果，太多又會(huì)出血的，所以需要經(jīng)常檢測(cè)凝血功能，主要是INR需要在合理的范圍內(nèi)，而華法林的藥效比較容易受食物、其他藥物的影響。大部分服用華法林的患者需要控制INR在2-3之間，但每個(gè)病人具體的INR范圍，應(yīng)該是醫(yī)生根據(jù)病人的具體疾病、年齡、其他器官的情況等等情況靈活制定的，不一定完全就是2-3。關(guān)于使用中草藥中草藥成分比較復(fù)雜，華法林又特別容易受其他藥物的影響，所以一般不建議同時(shí)服用，尤其是INR波動(dòng)比較大時(shí)。關(guān)于出血的風(fēng)險(xiǎn)這個(gè)其實(shí)大家最關(guān)心，可能一兩句話很難讓病人想明白吧。出血確實(shí)是華法林最主要的風(fēng)險(xiǎn)，說(shuō)“主要”并不意味著就是容易出現(xiàn)，只是說(shuō)在所有的不良反應(yīng)中出血是占主要的，不過(guò)總體沒(méi)有那么恐怖，不少有服藥十幾年二十年的病人了都挺好的，關(guān)鍵是合理的監(jiān)測(cè)和平時(shí)用藥飲食多注意。...待續(xù)2019年05月29日3113
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孫普增主任醫(yī)師 陽(yáng)谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 一、哪些情況下需要使用抗凝藥物？ 1.肺栓塞 2、近端深靜脈血栓形成 3、小腿靜脈血栓形成 4、停用華法林時(shí)或者華法林治療時(shí)復(fù)發(fā)的靜脈血栓栓塞 5、有癥狀的遺傳性易栓癥 6、抗磷脂綜合征 7、非風(fēng)濕性房顫 8、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病和甲狀腺毒癥造成的房顫 9、心率轉(zhuǎn)變 10、附壁血栓 11、機(jī)械性心瓣膜修復(fù) 12、人工瓣膜修復(fù) 13、無(wú)房顫的缺血性中風(fēng) 14、視網(wǎng)膜血管閉塞 二、不同抗凝藥物有何區(qū)別？ 1、維生素K拮抗劑 抗凝機(jī)制：該類藥物可通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制維生素K環(huán)氧化物還原酶拮抗維生素K，抑制維生素K在肝臟細(xì)胞合成凝血因子Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ，X，發(fā)揮抗凝作用，但其對(duì)已活化的凝血因子無(wú)影響。 代表藥物：華法林 優(yōu)點(diǎn)：作用強(qiáng)且穩(wěn)定可靠，與肝素相比，優(yōu)點(diǎn)是口服有效、應(yīng)用方便、價(jià)格便宜且作用持久。臨床上廣泛用于下肢深靜脈血栓、心房顫動(dòng)、術(shù)后栓塞和肺栓塞等。 缺點(diǎn)：起效慢、難以應(yīng)急、作用過(guò)于持久、不易控制、在體外無(wú)抗凝血作用。 監(jiān)測(cè)指標(biāo)：需根據(jù)不同的適應(yīng)證，制定不同的INR監(jiān)測(cè)目標(biāo)。 注意事項(xiàng)：華法林起效慢，服后抗凝作用出現(xiàn)較慢，對(duì)于急需抗凝者應(yīng)優(yōu)先聯(lián)合選用肝素或低分子肝素(慢效+速效)，一般在全量肝素已出現(xiàn)抗凝作用后，再以華法林進(jìn)行長(zhǎng)期抗凝治療。同時(shí)，其療效于給藥5~7d后才可穩(wěn)定。華法林和肝素同時(shí)延續(xù)肝素最少5~7d直至國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)控制在目標(biāo)范圍內(nèi)2d以上，才可停用肝素，繼以華法林維持治療。 2、肝素 抗凝機(jī)制：其在體內(nèi)、外均可延緩和阻止血液凝固，對(duì)凝血的各個(gè)環(huán)節(jié)均有作用，肝素能夠與AT結(jié)合，催化滅活凝血因子IIa，Xa，IXa，Ⅺa和Ⅻa，這是肝素抗凝作用的主要機(jī)制。包括抑制凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟?；抑制凝血酶活性，阻礙纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白；防止血小板凝集和破壞。 優(yōu)點(diǎn)：起效迅速，在體內(nèi)外均有抗凝作用，可防止急性血栓形成而成為對(duì)抗血栓的首選。 監(jiān)測(cè)指標(biāo)：APTT治療范圍在對(duì)照值的1.5～2.5倍 拮抗藥物：魚精蛋白 并發(fā)癥：出血、肝素抵抗、血小板減少癥、骨質(zhì)疏松 3、低分子量肝素 代表藥物：依諾肝素鈉、達(dá)肝素鈉、那曲肝素鈣 抗凝機(jī)制：主要是抑制因子Ⅹa活性，也有抗凝血因子Ⅱa的活性，但較肝素活性低，對(duì)凝血酶及其他凝血因子影響不大。 優(yōu)點(diǎn)：小劑量皮下注射有較好生物利用度；血漿半衰期較長(zhǎng)(110～200min)，作用持久；引起血小板減少癥較肝素少，引起出血的傾向也小。 缺點(diǎn)：無(wú)精確的實(shí)驗(yàn)室血凝監(jiān)測(cè)指標(biāo)。 4、直接凝血酶拮抗劑 代表藥物：達(dá)比加群 抗凝機(jī)制：抑制直接凝血酶（因子Ⅱa） 優(yōu)點(diǎn)：不需要常規(guī)進(jìn)行血液監(jiān)測(cè)，總體出血事件率也顯著低于華法林，對(duì)于降低非瓣膜性房顫患者的缺血性卒中和出血性卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)其他對(duì)腎功能有不利影響的疾?。ㄈ缣悄虿。┑腘VAF患者以及維生素K拮抗劑（VKA）治療控制不佳的患者是一種新選擇。 5、凝血X因子抑制劑 代表藥物：磺達(dá)肝癸鈉、利伐沙班 抗凝機(jī)制：高度選擇性和可競(jìng)爭(zhēng)性抑制游離和結(jié)合的Xa因子以及凝血酶原活性，以劑量-依賴方式延長(zhǎng)活化部分凝血活酶時(shí)間板(APTT)和凝血酶原時(shí)間(PT)。利伐沙班是一種新型的抗凝藥，它與磺達(dá)肝素鈉/肝素的本質(zhì)區(qū)別在于它不需要抗凝血酶III參與，可直接拮抗游離和結(jié)合的Xa因子。 在中國(guó)利伐沙班已批準(zhǔn)用于治療成人深靜脈血栓形成，降低急性深靜脈血栓形成后深靜脈血栓復(fù)發(fā)和肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，還用于具有一種或多種危險(xiǎn)因素的非瓣膜性房顫成年患者，以降低卒中和全身性栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。該類藥物血漿半衰期長(zhǎng)，極少引起出血，對(duì)多數(shù)患者無(wú)需監(jiān)測(cè)，必要時(shí)可監(jiān)測(cè)抗Xa因子活性。2019年05月21日9617
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