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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺結(jié)節(jié)的診療太混亂了！因?yàn)樵趺炊紝?duì)。我們到底該如何把握隨訪與干預(yù)的時(shí)機(jī)，又該如何選擇手術(shù)的方式？前段時(shí)間有位問診的結(jié)友，當(dāng)時(shí)還在公眾號(hào)分析過她的情況（點(diǎn)擊鏈接：?jiǎn)栐\分析（2024.10.28）：磨玻璃肺癌會(huì)遺傳？還傳女不傳男？微浸潤(rùn)性腺癌術(shù)后有15%活不到五年？這是一個(gè)主任醫(yī)師說的！)。當(dāng)時(shí)關(guān)注點(diǎn)在于當(dāng)?shù)赜兄魅吾t(yī)生告訴她磨玻璃肺癌會(huì)遺傳，還傳女不傳男！還說微浸潤(rùn)性腺癌術(shù)后有15%活不到五年。當(dāng)時(shí)我是認(rèn)為不能再隨訪，建議她手術(shù)，但建議楔形切除主病灶，其他微小的病灶不要管。但這次反饋回來，在當(dāng)?shù)亻_了刀了，切了中葉！唉，又是合規(guī)的肺葉切除，便怎么感覺又太積極了呢？余肺仍有多處微小結(jié)節(jié)，切了整葉有什么用呢？最后病理還是微浸潤(rùn)性腺癌！首次問診情況：第二次咨詢情況：基本信息：?女性，?33歲希望獲得的幫助（提供的病史同前）：請(qǐng)問我這個(gè)要取淋巴結(jié)嗎？影像展示與分析：不同次的主病灶影像對(duì)比：2022年8月：2023年9月：2024年9月：其他病灶情況：左上葉肺尖微小磨玻璃結(jié)節(jié)。右上葉近肺門處微小磨玻璃結(jié)節(jié)。右上葉近葉間裂處微小磨玻璃結(jié)節(jié)。右上葉微小淡磨玻璃結(jié)節(jié)。右中葉胸膜下磨玻璃小結(jié)節(jié)以及右下葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)。均輪廓清楚，隨訪持續(xù)存在，也是要考慮廣義上的腫瘤范疇的。但目前風(fēng)險(xiǎn)低，能隨訪。主病灶連續(xù)層面影像：先看2022年8月的：當(dāng)時(shí)其實(shí)就密度不純，表面毛糙毛刺、血管進(jìn)入穿行、緊貼葉間胸膜，有少許實(shí)性成分，整體輪廓與邊界清。典型惡性而且緊貼胸膜存在風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該可以考慮切除了的。再看2024年9月的：總體感覺稍有進(jìn)展，密度更顯雜亂，與葉間裂關(guān)系密切，表面毛刺明顯，血進(jìn)入穿行并散開來，不能繼續(xù)隨訪的。我的意見：方形的是主病灶，磨玻璃偏實(shí)性密度，隨訪持續(xù)存在并有所進(jìn)展，有微小血管進(jìn)入，表面顯得毛糙，緊貼葉間裂，這個(gè)病灶不宜再隨訪，雖然他可能是微浸潤(rùn)性腺癌或者原位癌，但這種密度仍然有可能會(huì)是浸潤(rùn)性癌，而一旦是浸潤(rùn)性癌又緊貼胸膜，容易侵犯胸膜導(dǎo)致胸膜腔種植轉(zhuǎn)移，不能去冒這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)。我截圖了三次的對(duì)比，病灶是略有進(jìn)展的。圓形的這些是微小的磨玻璃結(jié)節(jié)，隨訪多數(shù)持續(xù)存在，考慮也是腫瘤范疇的，但是目前風(fēng)險(xiǎn)低，也不一定要同時(shí)都切除解決，特別非?？窟吷系捻槑辛艘部梢?。淋巴結(jié)采不采估計(jì)關(guān)系不大，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)該不至于，但侵犯胸膜是可能的。以上意見供參考！后續(xù)反饋情況：手術(shù)在當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院做了，告訴我說切了中葉。理由一是至少微浸潤(rùn)，二是還有個(gè)小的。先楔形切除，送快速切片，病理判定至少微浸潤(rùn)，所以又切了肺葉?；颊邠?dān)心先楔切有沒有影響，這影響啥呀？先取到病理當(dāng)然是正確的。只是這么邊上的位置，再切肺葉感覺可惜了。結(jié)友仍糾結(jié)先楔形是否干凈，反正后面已經(jīng)切了肺葉了呀！看著很好，早期肺癌肺葉切除也符合指南精神。但肺上還有這么多病灶，年紀(jì)才30出頭，這次的主病灶位置這么好，若只楔形切除，大概只需一小塊，根本不影響肺功能，而且以后他處病灶再有問題，任何處理都從容。這是我的觀點(diǎn)。最后常規(guī)病理出來仍是微浸潤(rùn)性腺癌。感悟：年僅30出頭，兩肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)均考慮腫瘤范疇，主病灶在中葉如此邊緣的地方，楔形切除非常方便，而且表面能見到。隨訪進(jìn)展雖有但甚微，肯定不會(huì)是高危亞型，術(shù)后證實(shí)也是微浸潤(rùn)性腺癌。指南都說微浸潤(rùn)性腺癌完全切除后生存率100%。有必要仍切肺葉嗎？若考慮中葉仍有病灶，一是也在邊緣部位，仍能楔切；二是他處還有好幾處呢，有必要全都切掉嗎？當(dāng)然上葉也做了楔切，病理是肺泡上皮增生。唉！下次如果再檢出新的，位置如果靠肺葉中央，不得不切肺葉的話，是不是共5個(gè)肺葉將被切除2個(gè)葉？生活質(zhì)量如何？現(xiàn)在多發(fā)結(jié)節(jié)多原發(fā)癌太常見，一定一定要為后面的處理留有余地。為了所謂更徹底，符合指南精神的肺葉切除雖合規(guī)，但真不建議過于考慮轉(zhuǎn)移的事情，畢竟是仍含磨玻璃成分，而且這么小，再加上隨訪進(jìn)展慢，不會(huì)高危轉(zhuǎn)移機(jī)率很大的那種。而且真的高危惡性程度高的，存在微轉(zhuǎn)移的話，切多也沒用。一再呼吁早期肺癌的術(shù)式要靈活掌握，盡楔切的盡量楔切，要結(jié)合隨訪發(fā)展速度、是否多發(fā)、病灶密度、惡性特征以及年紀(jì)等綜合考慮。2024年11月22日
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 肺結(jié)節(jié)患者術(shù)后，如果病理提示胸膜侵犯，T分期會(huì)從T1變?yōu)門2，分期也從IA期上升至IB。那么這種IB期是否需要術(shù)后治療？特別是如果基因檢測(cè)為EGFR突變，是否需要靶向治療如果看到這個(gè)問題，第一反應(yīng)是：“這還用問？指南都已經(jīng)推薦IB期肺腺癌EGFR突變患者應(yīng)該術(shù)后靶向治療”。那么這很有可能意味著知識(shí)體系還不夠完善。因?yàn)?，指南推薦IB期的肺腺癌患者術(shù)后給予EGFRTki治療的證據(jù)，來自于ADUARA研究，而ADUARA研究并不包含<3cm的肺結(jié)節(jié)侵犯胸膜的IB期人群。ADUARA研究IB期入組人群的疑問這個(gè)問題，幾乎無(wú)人提及，甚至第七版，還沒有胸膜侵犯為T2這個(gè)概念說明。我們從ADUARA研究的設(shè)計(jì)圖可見：研究入組人群為基于7thTNM分期的IB-IIIA期人群，但并未詳細(xì)談到IB期的入組條件，是（T2a-b，3-7cm）腫瘤直徑的IB期，還是腫瘤直徑<3cm，伴有胸膜侵犯的IB期。但從附錄中可以看出，胸膜侵犯，即T2（不分T2a和T2b），在奧希替尼組中只有1例，在化療組為0。那么這其實(shí)就說明了ADUARA研究中，沒有納入肺結(jié)節(jié)侵犯胸膜的IB期人群。那么顯然，<3cm胸膜侵犯的IB期肺腺癌EGFR突變，需要術(shù)后輔助治療的前提證據(jù)就不成立了。胸膜侵犯的IB期肺腺癌EGFR突變，需要術(shù)后輔助治療嗎？沒有臨床證據(jù)的情況下，分析肺結(jié)節(jié)侵犯胸膜的IB期EGFR突變患者到底要不要術(shù)后輔助治療，主要看其復(fù)發(fā)概率是不是高。這就提到另外的文獻(xiàn)。2021年發(fā)表于CHEST，同樣來自于吳一龍教授。文章提到，<3cm的肺癌胸膜侵犯的T2，可以分為PL1和PL2。這兩種情況，預(yù)后完全不同。PL2由于侵犯較深，會(huì)大大增加復(fù)發(fā)概率。從CHEST文章中可以看到，肺結(jié)節(jié)胸膜侵犯的T2會(huì)導(dǎo)致復(fù)發(fā)概率增高。但真正導(dǎo)致復(fù)發(fā)的是PL2，而PL1組復(fù)發(fā)概率幾乎和PL0（無(wú)胸膜侵犯一致）。PL1的患者，復(fù)發(fā)原因主要來自于結(jié)節(jié)本身。那么就可以推測(cè)出，肺結(jié)節(jié)如發(fā)生胸膜侵犯，達(dá)到PL2的IB期，由于復(fù)發(fā)率增高，可以考慮術(shù)后靶向，而PL1，則目前沒有證據(jù)使用。特別是，目前我們大量的磨玻璃結(jié)節(jié)，混雜磨玻璃結(jié)節(jié)行手術(shù)切除，也有一部分患者術(shù)后有胸膜侵犯。這種IB期，顯然是低危的，大部分都不需要術(shù)后的靶向治療。因?yàn)槟ゲＡЫY(jié)節(jié)侵犯胸膜，極少有PL2的情況發(fā)生。因此，強(qiáng)烈建議與病理科醫(yī)生溝通，進(jìn)行胸膜侵犯的詳細(xì)分級(jí)（目前病理報(bào)告可能不會(huì)體現(xiàn)是PL1還是PL2）。典型案例38歲女性，右上肺胸膜下實(shí)性結(jié)節(jié)12mm，PET顯示為高代謝。術(shù)后病理顯示為胸膜侵犯，PL2。分期為pT2N0M0IB期，伴有EGFR19突變。病理類型為低分化，復(fù)雜腺體為主，微乳頭10%。胸膜侵犯為PL2。那么此種肺結(jié)節(jié)侵犯胸膜的IB期為高危復(fù)發(fā)概率，應(yīng)該給予術(shù)后的EGFR-Tki靶向治療。那么對(duì)于本文的問題，肺結(jié)節(jié)侵犯胸膜的IB期伴有EGFR突變，是否需要術(shù)后靶向輔助治療，需要精準(zhǔn)分型。主要在于對(duì)肺結(jié)節(jié)本身的形態(tài)和病理的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以及對(duì)胸膜侵犯級(jí)別的評(píng)估（PL1還是PL2）。而磨玻璃結(jié)節(jié)胸膜侵犯概率很低，而且即使侵犯胸膜為IB期，大部分也是不必要使用術(shù)后靶向藥物的。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/ogdc_UnPKVbEXWYpuQf9jw2024年11月11日46
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有幾位網(wǎng)友在我的科普文章下面發(fā)表評(píng)論？質(zhì)疑我做這樣的手術(shù)，是不是過度治療？質(zhì)疑我的病例都是患者發(fā)現(xiàn)了肺磨玻璃結(jié)節(jié)，在我這里做了手術(shù)，病理顯示是微浸潤(rùn)肺腺癌。在一些朋友眼里認(rèn)為，肺磨玻璃結(jié)節(jié)如果是微浸潤(rùn)肺腺癌，也許好幾年都沒有什么變化，現(xiàn)在做手術(shù)就涉嫌過度治療，真的是這樣么？微浸潤(rùn)肺腺癌就屬于正八經(jīng)的肺癌，而不屬于癌前病變。雖然有些磨玻璃結(jié)節(jié)是微浸潤(rùn)肺腺癌，幾年不變。但您怎么能保證將來不變呢？將來增大了再手術(shù)，那時(shí)候身體狀態(tài)還不如年輕時(shí)做恢復(fù)的快，并且現(xiàn)在沒有增大，切除周圍正常肺組織比較小。如果增大了再切，那就要相應(yīng)的多切除一部分正常肺組織來保證足夠的切緣。再有，肺磨玻璃結(jié)節(jié)是微浸潤(rùn)肺腺癌什么時(shí)候變化誰(shuí)也不知道，有沒有可能您今天照完CT和之前比沒有變化，從明天開始癌細(xì)胞就生長(zhǎng)了呢？如果是正式的肺癌，手術(shù)越早做治療效果越好，病理都是微浸潤(rùn)肺腺癌了，肯定不屬于過度治療。2024年10月29日117
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的患者家屬在線上問診平臺(tái)聯(lián)系到我，把他母親的病歷資料發(fā)給我看看。他母親今年73歲，最近復(fù)查發(fā)現(xiàn)肺里的磨玻璃結(jié)節(jié)比之前增大了一些。他想讓我看看這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)考慮良性還是惡性？后續(xù)應(yīng)該怎么樣治療？通過仔細(xì)閱讀他遞交過來的片子，這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)首先考慮是一個(gè)早期肺癌。比之前有所增大，建議現(xiàn)在就處理，不建議再觀察了。這段時(shí)間，家屬也了解了一些肺磨玻璃結(jié)節(jié)的治療方案，他問我這種情況是適合手術(shù)還是適合消融？這個(gè)問題我經(jīng)常會(huì)被問到，肺磨玻璃結(jié)節(jié)選擇手術(shù)還是選擇消融？最主要是看這點(diǎn)，也就是患者的身體狀況。如果身體狀態(tài)允許，手術(shù)治療的效果是最好的。如果身體狀態(tài)不允許手術(shù)，那想手術(shù)也手術(shù)不了，這時(shí)可以選擇消融作為替代治療。2024年10月23日193
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 在之前的一篇文章中，我給大家講過肺腺鱗癌基因突變的問題。大家了解到肺腺鱗癌患者有些做基因檢測(cè)，也是可以發(fā)現(xiàn)敏感突變的，其中最常見的就是EGFR敏感突變。那么發(fā)現(xiàn)了有這種突變，晚期肺腺鱗癌吃靶向藥效果會(huì)怎么樣呢？我們來看一個(gè)臨床研究，這是一款國(guó)產(chǎn)的第三代針對(duì)EGFR敏感突變的靶向藥，叫阿美替尼。在入組的患者中，都是晚期肺腺鱗癌且有EGFR突變的。口服阿美替尼平均能夠病情控制達(dá)到6.2個(gè)月。有58.3%的患者可以使腫瘤縮小，還有25%的患者，口服阿美替尼腫瘤沒有增長(zhǎng)。還有16.7%的患者吃著靶向藥，腫瘤還在發(fā)展。由此可見，肺腺鱗癌吃靶向藥，大部分患者都是能夠控制的，但有一少部分患者是控制不住的。另外疾病控制時(shí)間要比普通的肺腺癌患者短，更容易耐藥。推測(cè)可能里邊混雜有肺鱗癌的成分，因此靶向治療的效果沒有單純肺腺癌那么好。2024年10月21日69
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2024年10月15日72
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 五毫米的肺磨玻璃結(jié)節(jié)有沒有可能是微浸潤(rùn)肺腺癌？有朋友說不應(yīng)該吧，這么小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，要和癌搭邊，應(yīng)該都是癌前病變，應(yīng)該到不了微浸潤(rùn)肺腺癌的程度。我們先來看這樣一個(gè)病例，這是一位家住天津五十七歲的女士，她肺里面有多發(fā)的磨玻璃結(jié)節(jié)。最大的肺磨玻璃結(jié)節(jié)直徑接近兩厘米，通過消炎沒見什么變化，她過來找我做手術(shù)。大的那個(gè)我切掉了，病理是浸潤(rùn)性肺腺癌，和術(shù)前推斷的一樣。在她的同一側(cè)肺，還有一個(gè)直徑五毫米的磨玻璃結(jié)節(jié)。在手術(shù)過程中，我順路都給切掉了。這個(gè)五毫米的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，最終的病理是微浸潤(rùn)肺腺癌。通過這個(gè)病例我們可以知道，有些五毫米的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，也可以突破癌前病變的關(guān)口，到達(dá)微浸潤(rùn)肺腺癌的程度。但我強(qiáng)調(diào)給大家，不要誤會(huì)，我不是為了專門切這個(gè)五毫米的肺磨玻璃結(jié)節(jié)給她手術(shù)的，而是在切除的大的肺磨玻璃結(jié)節(jié)的同時(shí)，把它切掉的。2024年09月30日118
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石安輝主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 腫瘤放療科 好，同一個(gè)問題，不要反復(fù)的肺腺四氣多發(fā)骨呃，88圖片啊，七個(gè)月不用再變化了，原發(fā)作10不刀嗎？你應(yīng)該問我可以做原發(fā)做SBRT嗎？應(yīng)該這么問啊，射波刀，塑封刀，塑鋼刀，諾力刀，泡沫刀，各種刀都是加速器，它只是用這種設(shè)備實(shí)現(xiàn)的技術(shù)叫SBRT，記住了啊，或者s sa br叫立即行消融放療，SBR立即行放射治療，它倆一個(gè)意思，SBRT更廣一點(diǎn)，S sa br要求就更高了，因?yàn)槿绻鰏 sa br這種技術(shù)的話，那你的比例要超過100啊，那么我的病人基本上都是做的s sa br. SCVR力挺消融放療，那么用的是SBRT這種技術(shù)好不好？所以說呢，大家可能搞不清楚，嗯，可以做，要早做啊，記住了，要早做SBRT。 嗯，第。2024年09月24日18
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位肺癌患者的家屬在線上問診平臺(tái)聯(lián)系到我，把他一位親屬的病例資料發(fā)給我看。這位患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，目前診斷為晚期肺腺癌。我仔細(xì)閱讀這位患者的資料，目前疾病已經(jīng)確診，分期確實(shí)不早，發(fā)現(xiàn)的時(shí)候已經(jīng)是晚期了，手術(shù)意義不大。晚期肺腺癌如果基因檢測(cè)能夠比對(duì)上靶向藥是可以吃藥的，但這位患者基因檢測(cè)沒有發(fā)現(xiàn)有敏感突變。基因檢測(cè)顯示單獨(dú)用免疫治療效果也不好，以化療為基礎(chǔ)的治療，目前是最適合的。如果前期幾個(gè)周期治療效果滿意，可以用培美曲塞進(jìn)行維持治療。家屬問我培美曲塞能不能長(zhǎng)期用？對(duì)身體損傷大不大？如果治療一直有效，肝腎功能血常規(guī)都正常，培美曲塞是可以長(zhǎng)期維持的。維持治療對(duì)身體有一定的損傷，但這種損傷和腫瘤控制不住生長(zhǎng)起來對(duì)身體的損傷要小。2024年09月09日95
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肺腺癌相關(guān)科普號(hào)
郭俊紅醫(yī)生的科普號(hào)
郭俊紅 主治醫(yī)師
上海市肺科醫(yī)院
病理科
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葉波醫(yī)生的科普號(hào)
葉波 副主任醫(yī)師
上海市胸科醫(yī)院
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賈鈺華醫(yī)生的科普號(hào)
賈鈺華 主任醫(yī)師
南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院
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