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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 CavitaryPulmonaryMetastases肺是發(fā)生轉移瘤最多的臟器，幾乎所有惡性腫瘤都可轉移到肺，血行轉移是最重要的轉移途徑。典型的肺轉移瘤（PulmonaryMetastases，PM）表現(xiàn)為多發(fā)圓形、大小不一的實性結節(jié)，邊緣一般光整，多位于肺周邊。符合以上表現(xiàn)的轉移瘤一般認為比較典型，多能明確診斷?？斩葱头无D移瘤（CavitaryPulmonaryMetastases，CPM）相對少見，約占肺轉移瘤4%，常見的組織學來源有鱗狀細胞癌、黑色素瘤、肉瘤、胚細胞瘤和移行細胞癌等。男性多為頭頸部惡性腫瘤，女性多為泌尿生殖道腫瘤。本例為肺腺癌，空洞轉移；腺癌發(fā)生空洞型肺轉移報道較少，多來自消化系統(tǒng)的惡性腫瘤，如胰腺、結腸和膽囊等。一、CPM的發(fā)病機制CPM的成因尚不完全明確，可能與鱗癌中心角化物排空、腺癌黏液樣退變后黏液排空、腫瘤血供不足引起壞死、腫瘤繼發(fā)膿腫、化療等機制有關，但無一種機制能解釋全部現(xiàn)象。例如血供不足就不能解釋為何空洞可見于小結節(jié)。也有部分病例（如鼻咽癌）在首次發(fā)現(xiàn)CPM灶時并無化療史，這說明化療也不能解釋全部空洞的成因。對于一些薄壁空洞尤其是囊腫樣空洞，有學者認為可能由腫瘤細胞沿著原有的肺大泡或其他囊性結構生長或腫瘤向小支氣管侵犯引起活瓣性阻塞而形成。二、CPM的臨床表現(xiàn)CPM的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常見癥狀有咳嗽、咳痰、痰中帶血、呼吸困難及胸痛。甚至有病例以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，容易引起誤診。三、CPM的CT表現(xiàn)CPM基本保留了肺轉移瘤的形態(tài)特點，多表現(xiàn)為肺內(nèi)多發(fā)的空洞型病變，多為圓形或類圓形、無分葉或毛刺，肺內(nèi)的分布呈隨機性。CPM病灶多與肺內(nèi)多發(fā)的實性瘤灶共存，通常后者遠多于前者。當病情好轉或惡化時，CPM灶可與實性瘤灶同時縮小或增大，瘤灶數(shù)目及實性成分的多少可反應病情變化。一般認為肺內(nèi)空洞薄而均勻者多為良性空洞，而癌性空洞的壁多較厚或厚薄不均。有學者研究認為空洞壁厚度＞15mm者傾向于惡性，壁厚度＜4mm者多傾向于良性。而CPM灶不同于肺良性空洞或原發(fā)惡性空洞，其形態(tài)具有多樣性?？斩幢诳蔀楹癖诨虮”?，也可厚薄不均，以厚度小于4mm的均勻薄壁空洞多見。并且在同一病例可同時出現(xiàn)多種形態(tài)的空洞。CPM的病理類型與CTDodd等認為CPM的原發(fā)灶中鱗癌占1/2-2/3，主要來自男性頭頸部與女性生殖器，其余主要見于腺癌，主要來自結腸與乳腺。CPM大多數(shù)為鱗癌和腺癌，極少數(shù)源于其他組織。鱗癌空洞中壁厚度均勻者較多，腺癌與此相反。其中囊樣空洞僅見于鱗癌，不見于腺癌，而且在鱗癌中所占比例最高。囊樣空洞可能有助于推測CPM的原發(fā)灶病理類型。CPM發(fā)病年齡常較大及有原發(fā)瘤，常與多發(fā)實性肺結節(jié)共存且兩者同步變化，液面罕見，當瘤灶增大時洞壁厚度可以不變。肺空洞空洞是指肺內(nèi)病變組織發(fā)生壞死后經(jīng)引流支氣管排除并吸入氣體形成的具有完整壁的含氣腔隙。影像學中所指的空洞是指壁厚度1mm及以上的肺內(nèi)含氣腔隙，壁厚度小于1mm者為空腔?？斩窗凑毡诤穸瓤煞譃楸”诳斩矗ū诤?mm-3mm）和厚壁空洞（壁厚＞3mm）。按照數(shù)目分為單發(fā)或多發(fā)空洞。空洞是肺部疾病常見的影像學表現(xiàn)。很多種疾病在發(fā)展過程中均可形成空洞，不同疾病空洞的病因及形態(tài)各有特點。充分認識空洞的影像特點對于疾病的鑒別診斷十分重要。CT檢查比X線平片更為清楚地確定空洞的存在及作出定性診斷。高分辨率CT能夠進一步顯示空洞的細微表現(xiàn)，并提供更多的影像學信息。在病理上空洞是病變壞死后其液化的成分經(jīng)支氣管排出并引入空氣的而形成。病變內(nèi)未引入氣體者不屬于空洞，而稱為壞死或膿腫。對于腫瘤性病變，病灶的中心部位為腫瘤組織的壞死、液化、病變與外界想通后，可合并感染。對于炎性疾病空洞在肺化膿病灶或結核干酪病變液化后形成。空洞的壁常保留著原有病變的病理特征，常作為鑒別診斷的依據(jù)。肺癌空洞常見于周圍型肺癌，鱗癌為主病灶內(nèi)供血不足所致壞死，進一步形成空洞?？砂l(fā)生于肺部任何部位。肺結核空洞的CT表現(xiàn)空洞直徑、壁厚薄不定，位于肺門側，氣液平少見?？斩磧?nèi)緣可光滑、凹凸不平及壁結節(jié)；外緣可清晰、毛刺及淺分葉?？斩粗車梢娦l(wèi)星灶，片狀滲出，纖維條索影，胸膜反應性粘連。CT增強后空洞壁基本無強化，少數(shù)纖維包膜可強化。肺膿腫空洞化膿性細菌感染引起炎癥，繼發(fā)小血管栓塞，使該處肺組織壞死液化，最后形成空洞。好發(fā)于上葉后段、下葉背段及各基底段。肺膿腫空洞的CT表現(xiàn)空洞直徑大小不定，壁厚，常見氣液平?？斩磧?nèi)緣大部光滑，少數(shù)因液化不完全而毛糙；急性肺膿腫空洞外緣模糊，慢性肺膿腫空洞外緣清晰。空洞周圍見片狀滲出影、纖維條索影、胸膜反應性粘連CT增強后空洞壁強化≥60HU。2018年04月11日3443
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練磊主任醫(yī)師 中山六院 結直腸肛門外科 老王今年剛滿60歲，準備退休，開始享受天倫之樂。他身體健朗，行動自如，談吐清晰。平時身體也是沒有什么毛病，連感冒發(fā)燒等小病也都很少，這輩子基本沒有生過什么大病，更別說去過醫(yī)院了。老王也比較好抽煙、喝酒這一口，平時吃的也是大魚大肉，基本沒有什么忌口的，可謂是“五毒俱全”，但從來沒有到醫(yī)院體檢過，雖然老王的單位每年都會組織體檢的。又是一年體檢時，單位又組織了一次體檢，老王一如既往地不愿意去參加體檢。但是家里人認為老王年紀大了，做個體檢看看身體是否有不適，早期發(fā)現(xiàn)問題能夠早期治療，就算沒有問題也可以圖個心安。在家人積極地勸說下，老王終于參加了單位組織的體檢。很多東西表面看起來很好，其實不然，身體也是一樣。這一體檢后，發(fā)現(xiàn)老王的左肺部有一個2.5cm的“結節(jié)”，也就是肺里面長了個瘤子。老王在當?shù)蒯t(yī)院做了CT檢查，明確“結節(jié)”性質。由于經(jīng)濟原因，并沒有選擇做全身PET-CT檢查，只做了肺部的增強CT，診斷為“肺癌”，在完善了相關的檢查之后，老王在當?shù)蒯t(yī)院進行了左肺癌根治術，手術后病理提示肺部的腫物是“中分化腺癌”，并有肺門淋巴結轉移，術后進行了多個療程的化療。故事到這里，并沒有結束……肺癌手術后3個月左右，老王突然好幾天沒有排便，逐漸出現(xiàn)惡心、腹脹，到最后出現(xiàn)肚子痛得厲害，呈陣發(fā)性絞痛。老王這時候到了當?shù)蒯t(yī)院急診，查腹部CT提示：低位結腸梗阻；乙狀結腸腸壁增厚，腸腔狹窄，結腸癌待排。經(jīng)過放胃管、灌腸等一系列保守治療后，腹部仍然越來越漲，這才轉診到了中山六院。在完善了相關的檢查后，行剖腹探查術，發(fā)現(xiàn)乙狀結腸巨大腫物，侵出腸壁，造成了腫瘤在腹腔里面的播散。主刀醫(yī)生為老王施行了乙狀結腸癌切除。因為腸梗阻導致腸腔積聚了大量的糞便，術中灌洗干凈腸道，才把腸管接了回去，還做了“回腸末端造口術”來保護結腸的吻合口。術后病理最終提示為腸癌。結合患者之前的肺癌病史以及會診肺部手術病理切片，醫(yī)院最終確診老王是乙狀結腸癌合并肺轉移。至此才發(fā)現(xiàn)，肺癌的罪魁禍首原來是腸癌！從該病例可以看出，腸癌的臨床表現(xiàn)也可以是千變?nèi)f化的。有時候腸癌的發(fā)現(xiàn)并不是一開始首先發(fā)現(xiàn)原發(fā)的腸癌，而是通過其他途徑發(fā)現(xiàn)繼發(fā)的轉移病灶或其他部位的不適。那么腸癌是如何轉移的呢？腸癌的轉移途徑局部浸潤淋巴途徑血行途徑種植播散局部浸潤結直腸癌首先直接先腸壁深層浸潤性生長，向腸壁縱軸浸潤發(fā)生較晚。估計癌腫浸潤腸壁需要1.5~2年時間。在結直腸癌中，主要以腫瘤在腸道深層浸潤的層次來評估浸潤的范圍，當腫瘤突破漿膜層時，也可浸潤到臨近器官，如子宮、膀胱、輸尿管等。淋巴途徑結直腸癌都主要經(jīng)淋巴結轉移：結腸癌首先到結腸壁和結腸旁淋巴結，再到腸系膜血管周圍和腸系膜血管根部淋巴結；上段直腸癌向上沿直腸上動脈、腸系膜下動脈及腹主動脈周圍淋巴結轉移，下段直腸癌向上方和側方轉移為主。血行途徑結腸癌血行轉移多見于肝，其次為肺、骨等；直腸癌侵入靜脈后沿門靜脈轉移至肝；也可由髂靜脈轉移至肺、骨和腦等。種植播散結腸癌脫落的癌細胞可以在腹膜種植轉移；直腸癌種植轉移的機會較小，上段直腸癌可發(fā)生種植轉移。老王的肺癌即是腸癌的腫瘤細胞通過血行途徑轉移到肺部，從而導致肺部腫瘤的發(fā)生。如下圖：從老王的病例中可以看出：一、晚期腸癌可以沒有腸道癥狀，更別說早期腸癌了！可見進行腸鏡篩查有多重要！二、在確診肺癌的時候，盡管沒有腸道相關癥狀出現(xiàn)時，多留一個心眼，懷疑是不是有腸癌是很有幫助的。有腸道相關癥狀時更應該引起重視，此舉有可能避免漏診腸癌這個導致肺癌的罪魁禍首。做個腸鏡就能發(fā)現(xiàn)問題。在出現(xiàn)肺轉移的時候，腸癌已經(jīng)可以說屬于晚期了。但如果及早發(fā)現(xiàn)，老王也不至于后來出現(xiàn)腸梗阻、腹腔播散、需要造口兩次手術了。請大家直接關注“練磊醫(yī)生”微信公眾號，以獲得更多的胃腸保健、胃腸疾病治療知識，并可與練醫(yī)生互動，排疑解惑。2016年04月29日14505
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陳國涵主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 胸外科 對于所有部位原發(fā)惡性腫瘤來說，肺是最常見的轉移部位。肺轉移癌占肺部惡性腫瘤的5—10%。如同治療原發(fā)性肺癌一樣，只要患者能耐受開胸和肺切除術，局限于肺內(nèi)的轉移癌均主張手術治療。 肺轉移癌臨床上分三種類型：1.多發(fā)結節(jié)型。這種類型最常見，多位于兩肺的中下葉或外周胸膜下。一般境界清楚，球形或類球形，密度高于周圍組織，大小不等，生長較快。2.單發(fā)結節(jié)型。在肺野內(nèi)表現(xiàn)為單個的球型或類球型的孤立性病灶，多數(shù)直徑小于5cm.。3.淋巴管型。此種類型較為少見，轉移癌組織廣泛侵及肺淋巴管。 肺轉移癌早期多無肺部癥狀，而是常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)。兩肺多發(fā)轉移時可出現(xiàn)咳嗽，咯血，胸痛和呼吸困難。因此惡性腫瘤患者術前及術后隨訪常規(guī)肺部X線檢查是非常必要的。 手術適應癥：1.原發(fā)病灶已切除或疾病得到完全控制。2.原發(fā)疾病病理組織類型明確。3.轉移灶局限于肺內(nèi)，而無肺外轉移。4.病灶能夠完全切除。5.病灶完全切除后余肺功能正常。手術時還應考慮其他因素，如原發(fā)腫瘤為腎細胞癌，纖維肉瘤等應積極手術，轉移瘤切除術后5年生存率較高。原發(fā)腫瘤切除或者治愈到肺轉移癌的出現(xiàn)時間間隔越長，肺轉移癌治療效果越好。肺轉移癌術后再發(fā)仍可再次手術。 手術方法：肺轉移癌無論一期或分期手術均應最大限度的完全切除轉移癌，最大限度的保留正常肺組織。與原發(fā)肺癌不同，盡可能鍥型切除。常規(guī)胸外科切口創(chuàng)傷較大，胸腔鏡手術有獨到之處。 一般情況下，肺轉移癌切除者較未切除者生存期明顯延長。國外報道，通過綜合治療，肺轉移癌切除者其5年生存率分別為：腎細胞癌可達13—50%；軟組織肉瘤可達25—40%；成骨細胞瘤可達20—40%。其他腫瘤如乳腺癌，結直腸癌也可獲得長期生存。2009年09月04日7311
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