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祁軍主治醫(yī)師 中山三院 風(fēng)濕免疫科 風(fēng)濕或風(fēng)濕病，相信很多人都模模糊糊知道是可能導(dǎo)致身上某些部位疼痛的疾病。但是風(fēng)濕性心臟病是什么？是不是就是與一般的心臟病差不多的，比如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?？風(fēng)濕病有200多種，但是并不是風(fēng)濕病引起的心臟病就是風(fēng)濕性心臟病，風(fēng)濕性心臟病指的是風(fēng)濕病中的一種叫做風(fēng)濕熱引起的心臟瓣膜病變。最近由于見到較多的風(fēng)濕性心臟病人，有感于他們對(duì)風(fēng)濕熱的認(rèn)識(shí)不足，決心寫一篇科普，幫助需要的人。1、 什么是風(fēng)濕熱風(fēng)濕熱，是一種由咽喉部感染A組乙型溶血性鏈球菌（簡(jiǎn)單的說就是一種細(xì)菌）后，引起反復(fù)發(fā)作的急性或慢性的全身結(jié)締組織炎癥，主要累及關(guān)節(jié)、心臟、皮膚和皮下組織，偶可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)（通俗地說就是大腦）、血管、肺、腎臟等的一種風(fēng)濕病（注：風(fēng)濕病有200多種，風(fēng)濕熱只是風(fēng)濕病的一種）。2、 風(fēng)濕熱的發(fā)病情況急性風(fēng)濕熱一般感染前述的鏈球菌后2-3周發(fā)病。常見的癥狀包括：A、發(fā)熱B、關(guān)節(jié)炎（關(guān)節(jié)腫痛，多數(shù)是大的關(guān)節(jié)）C、心臟炎（心包炎，心肌炎，心臟瓣膜炎等，有些可能沒有心臟部位不適癥狀）D、中樞神經(jīng)受損（比如出現(xiàn)舞蹈癥，可自行百度搜索了解什么是舞蹈癥）E、皮膚受損(常見環(huán)形紅斑，見下圖)。3、 風(fēng)濕熱的發(fā)生是不是越來越少了可能是不是聽到有人說，風(fēng)濕熱現(xiàn)在已經(jīng)很少發(fā)生了。我們看統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)好像也是減少了。這是一張丹麥的風(fēng)濕熱發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)圖。在20世紀(jì)初，歐洲和北美的急性風(fēng)濕熱很常見。自1950年代出現(xiàn)抗生素后，風(fēng)濕熱的發(fā)生率就迅速下降，從上述的圖中的下降曲線可以直觀的了解到這種趨勢(shì)，從開始1860年的200/10萬人降低到1948年50/10萬人左右，至1962年更降低到差不多10/10萬。目前發(fā)達(dá)國(guó)家急性風(fēng)濕熱發(fā)生率大多數(shù)都在5/10萬人以下（10萬人中不足5人發(fā)生風(fēng)濕熱）。我們國(guó)家急性風(fēng)濕熱在1994年的數(shù)據(jù)是150/10萬人。風(fēng)濕熱在學(xué)齡兒童發(fā)生率更高，初發(fā)年齡6-15歲，但是如今有發(fā)病年齡推遲傾向。上面說的是急性風(fēng)濕熱，但是由于抗生素的使用，很多風(fēng)濕熱的癥狀表現(xiàn)已經(jīng)不是以前沒有使用抗生素時(shí)代那樣的完全典型的風(fēng)濕熱了，比如發(fā)熱時(shí)間可能縮短，體溫高峰也較低，可能不出現(xiàn)心臟等處受累，可能沒有皮膚損害表現(xiàn)等等。這就為診斷這種疾病提高了難度。同時(shí)，典型急性風(fēng)濕熱的發(fā)生率下降，也可能使人們對(duì)該病放松警惕。4、 風(fēng)濕熱最大的危害是什么人們?cè)u(píng)價(jià)一個(gè)病的危害大小，一方面是評(píng)價(jià)對(duì)生活質(zhì)量的影響，一方面是對(duì)生存時(shí)間（壽命）的影響。影響壽命的因素當(dāng)然是最危險(xiǎn)的因素。風(fēng)濕熱雖然可出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎，但是致命的卻是風(fēng)濕熱心臟損害。最早在1884年（光緒十年）由拉塞格（Lasegue）這個(gè)人觀察到風(fēng)濕熱不僅影響關(guān)節(jié)（他用lick，即舔）關(guān)節(jié)，還影響心臟（用bite，用咬來形容）。所以，風(fēng)濕熱引起心臟炎，出現(xiàn)風(fēng)濕性心臟病是風(fēng)濕熱最大的危害。5、 風(fēng)濕熱發(fā)生心臟炎的概況風(fēng)濕熱引起的心臟炎，往往引起慢性風(fēng)濕性心臟病，但是少數(shù)嚴(yán)重的可能出現(xiàn)心力衰竭。由于往往癥狀不是很嚴(yán)重，有的只是影響心臟瓣膜，常通過心臟彩超檢查才發(fā)現(xiàn)該病。在不同人種不同國(guó)家，急性風(fēng)濕熱后，心臟炎發(fā)生率在40-91%之間。3歲以下兒童發(fā)生風(fēng)濕熱的，心臟炎發(fā)生率90-92%；3-6歲兒童風(fēng)濕熱中，心臟炎50%；青少年及14-17歲之間心臟炎發(fā)生率32%；成人風(fēng)濕熱引起心臟炎有15%發(fā)生率。6、 風(fēng)濕熱引起的風(fēng)濕性心臟病有什么后果上周我?guī)Ы虒W(xué)生所見的幾位風(fēng)濕性心臟病病人，據(jù)他們回憶，10多歲時(shí)發(fā)生風(fēng)濕熱，20多歲時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟病變，現(xiàn)在40-50多歲住院。他們的表現(xiàn)主要是：一部分是心律失常如房顫（容易出現(xiàn)血栓引起腦梗死），一部分是心力衰竭，一部分是患心臟瓣膜后再次出現(xiàn)新的病變。再看看教科書怎么描述風(fēng)濕性心臟病的（專業(yè)術(shù)語(yǔ)）風(fēng)濕性心臟病簡(jiǎn)稱風(fēng)心病，是指由于風(fēng)濕熱活動(dòng)，累及心臟瓣膜而造成的心臟瓣膜病變（注：類似閥門的結(jié)構(gòu)），表現(xiàn)為二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣中有一個(gè)或幾個(gè)瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全?；疾〕跗诔３o明顯癥狀，后期則表現(xiàn)為心慌氣短、乏力、咳嗽、下肢水腫、咳粉紅色泡沫痰等心功能失代償?shù)谋憩F(xiàn)。絕大多數(shù)的二尖瓣狹窄是由風(fēng)濕熱所致，多見于20-40歲青壯年。二尖瓣狹窄多數(shù)是在首次風(fēng)濕熱發(fā)作后2年以上出現(xiàn)，也有不少發(fā)生二尖瓣狹窄的沒有典型風(fēng)濕熱的表現(xiàn)。一般首次急性風(fēng)濕熱后10-20年無癥狀。但是如果出現(xiàn)癥狀，則比較棘手。內(nèi)科治療有癥狀的二尖瓣狹窄5年死亡率20%，10年死亡率40%。另一種心臟瓣膜病變二尖瓣關(guān)閉不全，首次發(fā)生風(fēng)濕熱到出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全的癥狀間隔常超過20年。所以，我們風(fēng)濕熱引起心臟瓣膜病變時(shí)需要持續(xù)重點(diǎn)關(guān)注的，由于它的發(fā)展非常緩慢，不會(huì)立刻出現(xiàn)癥狀，所以等到出現(xiàn)癥狀時(shí)往往追悔莫及。7、 關(guān)于風(fēng)濕熱預(yù)防治療的注意事項(xiàng)①改善居住和工作學(xué)習(xí)環(huán)境條件，避免潮濕環(huán)境，鍛煉體質(zhì)，預(yù)防上呼吸道感染。②急性鏈球菌咽炎要早期治療；③近期患有風(fēng)濕熱的，或有風(fēng)濕性心臟病的，要預(yù)防風(fēng)濕活動(dòng)復(fù)發(fā)，一般需要長(zhǎng)效青霉素治療，青霉素過敏者采用其他有效抗生素，遵循專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)（心血管+風(fēng)濕）；④抗O是急性風(fēng)濕熱常常會(huì)很高，但是治療后回到正常范圍并不是就沒事了；⑤青霉素使用時(shí)間：累及不同部位使用時(shí)間不同，僅累及關(guān)節(jié)的往往五年，有心臟炎的10年，風(fēng)濕性心臟病的，終身預(yù)防（所以不是動(dòng)了手術(shù)換了心臟瓣膜就沒事了）。⑥心臟瓣膜病變?nèi)绾伟l(fā)現(xiàn)：往往通過心臟彩超可以發(fā)現(xiàn)。所以要定期心臟彩超評(píng)估。一般輕的可一年做一次彩超。重的則需要間隔短一些就要做了。最后，可能很多人做過彩超，報(bào)告上也可能提示心臟瓣膜病變，那這些都是風(fēng)濕性心臟病嗎？這可不一定。可能導(dǎo)致心臟瓣膜病變的除了風(fēng)濕熱，還有其他風(fēng)濕病比如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，白塞病以及其他血管炎、強(qiáng)直性脊柱炎等，還有的是感染性心內(nèi)膜炎等所致。具體何種原因引起，不能單靠本篇科普文章套在自己身上，還需要咨詢?？漆t(yī)生（建議咨詢心血管專科+風(fēng)濕?？?，兩者缺一不可）本文系祁軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年04月29日
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李松主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 心血管病專科 春季，氣候溫暖潮濕。就在這本來是非常宜人的季節(jié)里，有一種病卻不可不防，那就是風(fēng)濕熱。這種病初始只是咽痛，發(fā)熱，看起來就是一般的上呼吸道感染，不及時(shí)治療卻會(huì)漸漸發(fā)展成為風(fēng)濕熱，甚至導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、心肌炎等嚴(yán)重的后果。在我們科近期就收治了一個(gè)初中生，因感冒而出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)紅腫熱痛，最后診斷為風(fēng)濕熱。中醫(yī)認(rèn)為，風(fēng)濕熱的發(fā)病與正氣不足，感受風(fēng)寒濕熱之邪等因素有關(guān)，所謂”邪之所湊，其氣必虛?！彼詫?duì)于該病的預(yù)防，首先是要加強(qiáng)自身的體質(zhì)，平時(shí)堅(jiān)持鍛煉和運(yùn)動(dòng)。發(fā)病后則要臥床休息，多喝水，多食用含維生素C豐富的水果如番茄等，進(jìn)食易消化和富有營(yíng)養(yǎng)的食物，以增強(qiáng)抗病能力。而一旦出現(xiàn)上呼吸道感染，且勿小覷，不要以為隨便吃點(diǎn)感冒藥就可以萬事大吉，而是應(yīng)該到醫(yī)院就診。我們?cè)卺t(yī)院收治的風(fēng)濕性心臟病的患者，大都是因?yàn)楫?dāng)初掉以輕心，沒有及時(shí)治療而給后來遺留下很嚴(yán)重的后果，比如心力衰竭、心律失常，需要長(zhǎng)期服用抗心衰的藥物，有的甚至需要施行瓣膜置換手術(shù)或安裝永久性心臟起搏器。對(duì)于那些已經(jīng)出現(xiàn)發(fā)熱、皮膚環(huán)形紅斑或皮下小結(jié)、關(guān)節(jié)痛、甚至心悸、氣促的患者，那更是一定要到醫(yī)院作詳細(xì)的檢查和治療，例如做咽試子培養(yǎng)、心電圖、抽血查血常規(guī)和風(fēng)濕三項(xiàng)等等。而早期確診為風(fēng)濕熱后其治療效果是相當(dāng)好的，只要治療得當(dāng)，消除溶血性鏈球菌所引起的炎癥、控制風(fēng)濕復(fù)發(fā)，就能夠防止形成慢性風(fēng)濕性心臟瓣膜病等疾病。特別要提醒患者朋友的是，出院后控制風(fēng)濕活動(dòng)，防止復(fù)發(fā)是要堅(jiān)持一個(gè)比較長(zhǎng)的抗生素治療過程，即每個(gè)月都要肌肉注射一次長(zhǎng)效西林，兒童要持續(xù)到18歲，而成年人要持續(xù)五年?！按杭狙释葱璺里L(fēng)濕熱”《番禺日?qǐng)?bào)》2008.4.16（A6醫(yī)療衛(wèi)生版）2013年03月18日7090
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劉湘源主任醫(yī)師 無錫中和綜合門診部 風(fēng)濕免疫科 急性風(fēng)濕熱反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致永久性心瓣膜損害，發(fā)生風(fēng)濕性心瓣膜病。因此必須重視預(yù)防。預(yù)防分3個(gè)方面： 1.防范于未然，預(yù)防鏈球菌感染: A組B型溶血性鏈球菌初次感染后發(fā)生急性風(fēng)濕熱的機(jī)率為1％，其感染發(fā)生率與生活、衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)條件和體質(zhì)狀況等有關(guān)。（1）注意環(huán)境衛(wèi)生，保持居室通風(fēng)和空氣良好，防潮，保暖，尤其對(duì)人口集中的場(chǎng)所如幼兒園和小學(xué)校尤須注意，以避免鏈球菌傳播。（2）加強(qiáng)體格鍛煉，提高抗病能力。（3）接種疫苗:M蛋白疫苗（最常用為M蛋白N-末端區(qū)或C-末端高度保守區(qū)，安全性與耐受性良好，有抵抗鏈球菌感染作用）；C5a肽酶疫苗等。 2. 積極治療鏈球菌上感而預(yù)防急性風(fēng)濕熱發(fā)生：要注意區(qū)別A組B型溶血性鏈球菌上呼吸道感染與病毒性上呼吸道感染，前者表現(xiàn)為發(fā)熱、急性咽喉痛、頜下淋巴結(jié)觸痛、咽部炎癥滲出物、鼻孔結(jié)痂性糜爛和猩紅熱，當(dāng)然有部分患者無任何臨床癥狀，或僅有低熱或輕微咽痛，或表現(xiàn)為非特異性癥狀如頭痛、乏力、惡心、嘔吐或心動(dòng)過速等，通過咽拭培養(yǎng)和抗鏈球菌抗體可確診，而后者表現(xiàn)為鼻塞、咳嗽、聲嘶和眼結(jié)膜炎，通過病毒分離和病毒中和抗體測(cè)定確診。青霉素是首選藥，只要懷疑該診斷，應(yīng)及時(shí)予青霉素治療，80萬～160萬U／d，分2次肌注，連續(xù)10天，或長(zhǎng)效青霉素60萬U(體重小于27kg兒童)或120萬U(成年人)注射1次。但如有以下原因可致治療失?。孩侬煶滩蛔?0天。大劑量短療程療法比常規(guī)量長(zhǎng)程療法（10日療法）的療效差。②同時(shí)有耐青霉素細(xì)菌感染如葡萄球菌對(duì)鏈球菌產(chǎn)生保護(hù)作用。對(duì)青霉素過敏者可改用頭孢霉素類、紅霉素、林可霉素、克拉霉素、阿奇霉素或氯林可霉素，連續(xù)10天。耐紅霉素菌株產(chǎn)生使失敗率為25%。 3.預(yù)防急性風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)：約20％～50％的急性風(fēng)濕熱或風(fēng)心病患者因再患A組B型溶血性鏈球菌上呼吸道感染而病情復(fù)發(fā)，尤其最初5年，每年復(fù)發(fā)率為10％~20％。反復(fù)復(fù)發(fā)可發(fā)生嚴(yán)重心臟炎或風(fēng)心病，甚至危及生命。因此，為預(yù)防急性風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)，須長(zhǎng)期用有效抗生素。世界上公認(rèn)長(zhǎng)效青霉素為預(yù)防再感染的最佳藥，兒童60萬U，成人120萬U，肌內(nèi)注射，每3周1次。對(duì)青霉素過敏者，可口服紅霉素0.25g，每日2次，或磺胺嘧啶0.5g，早、晚各1次。成人患者的預(yù)防性治療不得短于5年，兒童患者至少應(yīng)持續(xù)至18歲。對(duì)有心瓣膜病變者應(yīng)終身預(yù)防。2012年06月11日12637
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