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黃艷主治醫(yī)師 浙江醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 風(fēng)濕性多肌痛(polymyalgia rheumatica，PMR)在臨床上并不少見(jiàn)，然而患者往往選錯(cuò)科室，往往被誤診為就診科疾病，如肩周炎、坐骨神經(jīng)痛、腦梗塞后遺癥、腰椎間盤(pán)突出、骨質(zhì)疏松等；疾病早期出現(xiàn)的低熱，乏力，食欲差等非特異性的全身癥狀常易被患者誤認(rèn)為感冒、勞累等而忽視。如果醫(yī)患雙方對(duì)風(fēng)濕性多肌痛有所認(rèn)識(shí)，掌握此病的特征性表現(xiàn)。便可減少一系列的就醫(yī)波折，減少不必要的醫(yī)療痛苦。因此本文對(duì)風(fēng)濕性多肌痛的診斷和治療進(jìn)行總結(jié)。風(fēng)濕性多肌痛多發(fā)于老年人，以頸、肩胛帶和骨盆帶肌肉疼痛為特征、伴有晨僵、發(fā)熱、貧血、ESR升高等全身反應(yīng)的一種綜合征。一般隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病漸增多，平均患病年齡為70歲，女性較男性多2-2.5倍，有家族聚集現(xiàn)象。該病與巨細(xì)胞動(dòng)脈炎關(guān)系密切。其發(fā)病機(jī)制尚不明確，遺傳、感染、免疫異常等多因素可能參與其中。一、PMR的臨床癥狀特點(diǎn)：痛、僵、無(wú)力一般癥狀：包括全身酸痛、不適、乏力、消瘦、失眠、發(fā)熱，以低熱為主，少數(shù)也可高熱，發(fā)病前一般情況良好，可突然起病，晨起醒來(lái)出現(xiàn)肩背或全身酸痛，亦可隱襲起病，歷時(shí)數(shù)周或數(shù)月，且多伴有體重的減輕。典型癥狀：肌肉疼痛、關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)困難。頸部、肩部、髖部及軀干肌肉的疼痛和僵硬，多對(duì)稱(chēng)性分布，也可單側(cè)或局限于某一肌群。有明顯夜間痛，嚴(yán)重者可影響睡眠，不能起床，上肢抬舉困難，下蹲起立困難，甚至不能下蹲，上下樓梯等，部分患者疼痛較劇以至不能翻身和深呼吸，這種活動(dòng)困難是由疼痛所致，并非真正肌肉無(wú)力。有些病變可累及肢帶肌肌腱附著部，有些也可出現(xiàn)腕及指間關(guān)節(jié)疼痛和水腫。如長(zhǎng)期得不到確診治療者，疾病后期可并發(fā)肌肉廢用性萎縮，關(guān)節(jié)攣縮，嚴(yán)重者影響患者生活質(zhì)量。肩頸部癥狀是由：三角肌下/肩峰下滑囊炎、肱二頭肌腱鞘炎、盂肱滑膜炎、雙側(cè)三角肌下/肩峰下滑囊炎等所致。骨盆癥狀是由：髖部的轉(zhuǎn)子滑囊炎和滑膜炎、髂腰肌滑囊炎所致。其他骨骼肌肉癥狀可能是來(lái)自頸椎和腰椎的椎間滑囊炎、手部的腱鞘炎。二、輔助檢查1.可有輕至中度正細(xì)胞正色素性貧血。2.ESR顯著增快(40mm/lh，魏氏法)；C反應(yīng)蛋白(CRP)增高，且與病情活動(dòng)性相平行。3.肝酶可輕度升高，但反映橫紋肌炎癥的血清肌酶多在正常范圍內(nèi)。4.血清白細(xì)胞介素（IL-6)水平升高。5.肌電圖和肌活檢無(wú)炎性肌病的依據(jù)。6.抗核抗體和其他自身抗體及類(lèi)風(fēng)濕因子一般為陰性。7.B超、磁共振成像(MRI)檢查可發(fā)現(xiàn)肩膝或髖關(guān)節(jié)滑膜炎，MRI顯示肩峰下，三角肌下滑膜炎是肩最常見(jiàn)的損傷。三、診斷要點(diǎn)PMR主要依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)排除性診斷，一般老年人有不明原因發(fā)熱，ESR和(或)CRP、血清IL-6升高和不能解釋的中度貧血，伴有肩背四肢疼痛，活動(dòng)障礙，在排除類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)、肌炎、腫瘤、感染等其他疾病后要考慮PMR診斷。B超和MRI檢查有助于PMR診斷。2012年EULAR/ACRA公布的最新PMR暫行分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)：必要條件：年齡≥50歲，雙肩痛且不能用其他病解釋?zhuān)珻RP和/或ESR升高。同時(shí)滿(mǎn)足以上3項(xiàng)的前提下，對(duì)患者進(jìn)行以下評(píng)分（表1）在不包括超聲檢查結(jié)果的情況下, 評(píng)分≥4分時(shí)可以診斷PMR， 納入超聲檢查結(jié)果后，評(píng)分≥5分可以考慮PMR的診斷。需要鑒別的疾?。壕藜?xì)胞動(dòng)脈炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性肌炎、纖維肌痛綜合癥、病毒感染、惡性腫瘤等。四、治療方案及原則治療原則：早診斷，早治療，防止病情復(fù)發(fā)，適當(dāng)?shù)闹w運(yùn)動(dòng)，防止肌肉萎縮，減少并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。治療藥物有哪些？1．糖皮質(zhì)激素：小劑量糖皮質(zhì)激素治療為首選用藥，推薦潑尼松12.5～25 mg/d 作為最小有效糖皮質(zhì)激素的起始劑量治療PMR。不鼓勵(lì)起始潑尼松劑量≤7.5 mg/d，并且不推薦起始劑量＞30 mg/d。治療過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)患者疾病的活動(dòng)情況、實(shí)驗(yàn)室檢查和不良反應(yīng)，并據(jù)此制定個(gè)體化的激素減量方案。并在激素使用同時(shí)加用鈣劑和維生素D。起始減量方案：4～8周內(nèi)減量至口服潑尼松10mg/d或等效劑量的其他激素。復(fù)發(fā)治療方案：將口服潑尼松加量至復(fù)發(fā)前的劑量，在4～8 周內(nèi)逐漸減量至復(fù)發(fā)時(shí)的劑量。達(dá)到緩解后的減量方案（繼起始和復(fù)發(fā)治療后）：每4周口服潑尼松減量1mg/d（或減量1.25mg/d，如隔天口服潑尼松 10 mg/7.5 mg 交替）。隨著癥狀好轉(zhuǎn)，ESR接近正常，逐漸減量維持，維持量5-10mg/d，隨著病情穩(wěn)定時(shí)間的延長(zhǎng)，部分患者的維持量可減為3-5mg/d，減量過(guò)早、過(guò)快或停藥過(guò)早會(huì)導(dǎo)致疾病反復(fù)，多數(shù)患者在2年內(nèi)可停用糖皮質(zhì)激素，國(guó)外報(bào)道PMR維持治療的平均時(shí)間為3年，少數(shù)仍需小劑量維持多年。但停藥后仍需隨訪(fǎng)觀察，一般5年不發(fā)可認(rèn)為病情完全緩解。推薦PMR患者頓服糖皮質(zhì)激素，不推薦將每日劑量分開(kāi)服用。需除外特殊情況，如潑尼松減量至5mg/d 以下后明顯夜間疼痛。2．非甾體抗炎藥不推薦選用NSAIDs 治療PMR，如果PMR患者并發(fā)其他情況相關(guān)的疼痛（如骨關(guān)節(jié)炎），可短期應(yīng)用 NSAIDs 和（或）鎮(zhèn)痛藥。3．免疫抑制劑對(duì)使用糖皮質(zhì)激素有禁忌證，或糖皮質(zhì)激素反應(yīng)不佳、復(fù)發(fā)、或減量困難、或不良反應(yīng)嚴(yán)重者，應(yīng)考慮甲氨蝶呤的聯(lián)合使用。在臨床試驗(yàn)中，甲氨蝶呤口服劑量為7.5～10mg/周，或其他免疫抑制劑如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺等。PMR如合并GCA時(shí)起始劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)較單純PMR大，可以聯(lián)合免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺治療等，病情緩解后逐漸減量。4．生物制劑不推薦應(yīng)用腫瘤壞死因子-α拮抗劑治療PMR，對(duì)激素耐藥的難治性病例血清中IL-6水平很高，難治性病例可以嘗試應(yīng)用IL-6抑制劑，類(lèi)似的還有針對(duì)白介素-12和白介素-23的優(yōu)特克單抗（Ustekinumab）。優(yōu)特克單抗在初步試驗(yàn)里展現(xiàn)了良好療效，總之生物制劑治療PMR還有待更多的臨床研究。5．中藥不推薦應(yīng)用中藥陽(yáng)和制劑和痹祺膠囊治療 PMR。五、預(yù)后及預(yù)防經(jīng)過(guò)適當(dāng)治療，病情可迅速控制、緩解或痊愈；也可遷延不愈或反復(fù)發(fā)作；疾病后期可出現(xiàn)廢用性肌萎縮等嚴(yán)重情況。PMR如不發(fā)展為GCA，大多預(yù)后良好。對(duì)于非對(duì)稱(chēng)肌肉酸痛、外周關(guān)節(jié)腫痛、激素治療效果欠佳的PMR要當(dāng)心副腫瘤性風(fēng)濕性多肌痛。老年人身體素質(zhì)較差。免疫力下降。應(yīng)注意加強(qiáng)鍛煉。增強(qiáng)身體素質(zhì)。并勞逸結(jié)合、注意休息、防止過(guò)度勞累。其次，風(fēng)濕性疾病在潮濕、天氣轉(zhuǎn)涼時(shí)易發(fā)作或加重。所以，要防止受寒、淋雨。有研究表明，病毒感染為風(fēng)濕性多肌痛的重要觸發(fā)因素。要注意保暖，預(yù)防感冒。戒煙能使患者疼痛緩解，戒煙是一項(xiàng)重要的預(yù)防措施。2019年07月13日
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