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胡佳主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 心臟大血管外科 『名醫(yī)訪談』系列節(jié)目，聚國內(nèi)醫(yī)學(xué)界的優(yōu)秀醫(yī)師，探討常見疾病與健康問題的成因和診治，分享前沿醫(yī)療成果，助力大眾的健康生活。且看名醫(yī)風(fēng)采，盡在仁心精術(shù)。在本期『名醫(yī)訪談』中，邀請到四川大學(xué)華西醫(yī)院胡佳教授，來和大家一起聊一聊風(fēng)濕性心臟病常見問題。1、什么是風(fēng)濕性心臟??？風(fēng)濕性心臟病簡稱風(fēng)心病，是指由于風(fēng)濕熱活動，累及心臟瓣膜而造成的心臟瓣膜病變。而風(fēng)濕熱指的是一種因為A組鏈球菌感染引起的遲發(fā)性、非化膿性炎癥反應(yīng)，因為機體有許多成分“長得像”鏈球菌，使得機體的炎癥反應(yīng)除了殺滅鏈球菌外，也廣泛損害自身組織，影響器官功能，這就被稱為風(fēng)濕熱。風(fēng)濕熱可以累及多種器官，引起多種病變，包括關(guān)節(jié)炎、心臟炎、舞蹈病、皮下結(jié)節(jié)、邊緣性紅斑等等，當(dāng)風(fēng)濕熱累及心臟瓣膜的時候，會損害瓣膜功能，表現(xiàn)為二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣中有一個或幾個瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全，從而影響心臟射血功能，甚至造成心力衰竭，這即是風(fēng)濕性心臟病。2、為什么會得風(fēng)濕熱？目前對于風(fēng)濕熱的發(fā)病機制和病因并不是非常明確，但研究發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕熱多發(fā)于冬春陰雨季節(jié)，寒冷和潮濕是重要的誘因，提示風(fēng)濕熱的發(fā)病和環(huán)境因素有一定關(guān)系。風(fēng)濕熱在任何年齡都可以發(fā)病，最常見的人群是5-15歲的兒童和青少年。在臨床上風(fēng)濕熱典型癥狀出現(xiàn)前1-6周，患者常常有咽喉炎或扁桃體炎等上呼吸道A組鏈球菌感染的表現(xiàn)，如發(fā)熱、咽痛、頜下淋巴結(jié)腫大、咳嗽等，提示風(fēng)濕熱的發(fā)病與A組鏈球菌感染密切相關(guān)。因此對于免疫力差、抵抗力弱、生活環(huán)境差等容易感染A組鏈球菌的人群，容易患風(fēng)濕熱，從免疫遺傳學(xué)方面而言，風(fēng)濕熱是具有一定的遺傳性質(zhì)的，風(fēng)濕熱患者的家族遺傳風(fēng)濕熱的幾率非常大，很可能會出現(xiàn)同一個家庭中多個家庭成員風(fēng)濕熱發(fā)病，由此可見風(fēng)濕熱和遺傳因素有著密切聯(lián)系，這也可能是因為家庭成員中互相感染鏈球菌所導(dǎo)致的。3、風(fēng)心病會讓心臟瓣膜發(fā)生哪些改變？引起什么后果？在正常情況下，血液通過肺靜脈→左心房→二尖瓣→左心室→主動脈瓣→主動脈的途徑射出心臟，供應(yīng)全身組織器官。瓣膜相當(dāng)于“閘門”，保證血液單向通過，而不倒流。風(fēng)濕熱的反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致心臟慢性炎癥，使心臟瓣膜充血、腫脹、瘢痕形成、鈣化，乳頭肌和腱索攣縮、粘連、融合，導(dǎo)致瓣膜狹窄和/或關(guān)閉不全。風(fēng)心病主要累及二尖瓣和主動脈瓣，少數(shù)累及三尖瓣。當(dāng)風(fēng)濕熱導(dǎo)致心瓣膜腫脹、增厚、變形時，瓣膜不能充分開放，從而阻擋了血液正常的流動，我們叫做瓣膜狹窄。主動脈瓣狹窄后心臟必須用力收縮才能使血液通過狹窄的瓣口，導(dǎo)致心臟工作強度加大，效率降低，心臟易疲勞，久而久之造成心臟肥大，甚至左心衰竭。二尖瓣狹窄到一定程度時由于左心房壓力的增高，導(dǎo)致肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓力增高，形成肺淤血，肺淤血后容易引起以下癥狀：①呼吸困難；②咳嗽；③咳血，有的還會出現(xiàn)聲音沙啞和吞咽困難。相反當(dāng)瓣膜變得軟弱無力、或過度擴張，引起瓣膜不能正常關(guān)閉，或瓣膜關(guān)閉后，血液仍能通過開口反流回來，這個就叫做關(guān)閉不全。當(dāng)出現(xiàn)瓣膜關(guān)閉不全后，就會導(dǎo)致原來已經(jīng)流過去的血液又有一部向后倒流，不能完全的單向流動，這些病變都會加重心臟負(fù)擔(dān)。長期超負(fù)荷的工作會使心臟增大，出現(xiàn)心衰。4、風(fēng)心病有哪些癥狀？由于風(fēng)心病最常累及二尖瓣和主動脈瓣，因此多數(shù)患者往往出現(xiàn)左心衰和肺淤血的癥狀，例如胸悶、心慌、氣短、乏力、咳嗽、呼吸困難、咳粉紅色泡沫樣痰等。如果病情進一步進展，左心衰可能會逐漸累及發(fā)展為右心衰，即全心衰，出現(xiàn)肝脾腫大，下肢水腫等臨床表現(xiàn)。病情嚴(yán)重者，可能會由于心衰引起死亡。病變初期，瓣膜病變程度較輕，大多數(shù)病人沒有什么不適表現(xiàn)。隨著病變進展，病人可能出現(xiàn)活動或體力勞動時胸悶、氣短、心慌，有的病人會有頭暈，甚至胸痛，易與冠心病、心絞痛混淆。部分病人平時沒有癥狀，但感冒了以后才出現(xiàn)憋氣等心功能不全癥狀，而且感冒癥狀嚴(yán)重，不易治療，常常發(fā)展為肺炎。因此，很多病人錯誤的認(rèn)為自己患了肺病。當(dāng)病變持續(xù)進展加重，病人的活動能力開始明顯下降，休息時也會出現(xiàn)上述癥狀，甚至夜間睡眠時不能平臥，一躺下就憋氣，只能坐著睡覺，我們稱之為“心衰”。5、風(fēng)心病的治療有哪些方法？風(fēng)心病的治療，主要有藥物治療、介入治療及外科手術(shù)治療三種方式。藥物治療是基礎(chǔ)治療，在風(fēng)心病活動期，應(yīng)該給與抗炎、抗生素治療，可以從一定程度上緩解病人癥狀，但并不能除“病根”。介入治療是針對某些早期風(fēng)濕性心臟病并符合一定手術(shù)條件的患者。外科手術(shù)治療是風(fēng)心病最直接最有效的手段，特別是對于心臟瓣膜存在一定問題的患者。主要有瓣膜置換或瓣膜成形兩種，是否需要手術(shù)治療，需要專業(yè)醫(yī)生根據(jù)病人的瓣膜病變程度，心臟功能狀況并結(jié)合病人實際情況綜合評價后給出結(jié)論。6、瓣膜手術(shù)是怎么回事？成形OR 置換？瓣膜手術(shù)是風(fēng)心病主要的手術(shù)方式，即通過置換或修補的方式恢復(fù)瓣膜正常的功能，恢復(fù)正常的血流動力學(xué)，緩解心臟負(fù)擔(dān)，解決心功能不全的問題。一般而言，對于有癥狀、檢查確診重度瓣膜功能障礙患者，不論其病變類型，均應(yīng)進行干預(yù)，及早手術(shù)，避免錯過最佳手術(shù)時機。瓣膜手術(shù)根據(jù)手術(shù)方法的不同又可分為成形手術(shù)和置換手術(shù)。瓣膜置換手術(shù)，就是俗稱的“換瓣”，是切除自身原有病變的瓣膜，植入人工瓣，用人工瓣膜來代替自身瓣膜的功能，從而避免了心臟功能的進一步損害的一種手術(shù)。如果把心臟比作房子，把瓣膜比作房門，那么換瓣手術(shù)就好比一個房子的門壞了，關(guān)不嚴(yán)也打不開，我們就把門上的合頁拆下來，這樣舊門就拆掉了，人造的瓣膜就好比新的門，這個門是帶著門框一體的，把老門框和新門框固定在一起新門就安裝好了，也就是換瓣手術(shù)完成了。換瓣手術(shù)是目前治療風(fēng)濕性心臟病的最主要的手術(shù)方式。瓣膜成形手術(shù)，就是保留自身瓣膜，對壞的自身瓣膜進行修復(fù)，恢復(fù)自身瓣膜的原有功能。就好比一個房間的門壞了，關(guān)不嚴(yán)，我們就把舊門修修補補，讓它能夠關(guān)嚴(yán)實了。由于風(fēng)濕性心臟病的病變瓣膜一般損害較為嚴(yán)重，能夠有條件修復(fù)的比較少。對于成形和置換兩者之間的選擇，主要還是取決于瓣膜病變的程度，如果本身的瓣膜病變比較輕，還存留著一定的功能，此時當(dāng)然首選成形手術(shù)，畢竟自己本身的瓣膜總好過外來的瓣膜；但對于大多數(shù)風(fēng)心病患者來說，診斷發(fā)現(xiàn)時瓣膜病變已經(jīng)比較重了，成形手術(shù)并不能恢復(fù)瓣膜正常的功能，這時候就需要采用置換手術(shù)來進行治療。7、心臟瓣膜病，手術(shù)方式有哪些？微創(chuàng)效果怎么樣？心瓣膜病是我國一種常見的心臟病，其中以風(fēng)濕熱導(dǎo)致的瓣膜損害最為常見。手術(shù)方式以瓣膜修復(fù)或置換為主，根據(jù)手術(shù)切口的不同，又可分為開胸手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)又可更詳細(xì)地分為胸腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)和小切口下微創(chuàng)手術(shù)。開胸手術(shù)多采用胸骨正中切口（長約20 cm），在切口下肉眼直視進行瓣膜手術(shù)，手術(shù)結(jié)束時用鋼絲合攏固定胸骨；這類手術(shù)對患者的創(chuàng)傷較大，術(shù)后20cm切口愈合的瘢痕也較為顯眼，給患者特別是女性患者的美觀、社交與心理帶來了嚴(yán)重的不良影響。但這類手術(shù)方式適應(yīng)癥廣，大部分瓣膜病變都可應(yīng)用。胸腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)是在胸壁上打3個1.5 cm的小孔，將醫(yī)用微攝像頭深入患者體內(nèi)，醫(yī)生看著電視胸腔鏡觀察器官和病灶，利用特制的微創(chuàng)手術(shù)器械完成手術(shù)操作。但胸腔鏡下醫(yī)生操作空間下，觀察到的圖像也不具有立體感，因此對醫(yī)生的要求較高，同時如果瓣膜病變較為嚴(yán)重，病灶廣泛粘連，胸腔鏡手術(shù)也即難以實施。但微創(chuàng)手術(shù)具有恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、美觀等多種優(yōu)點。小切口下微創(chuàng)手術(shù)目前運用較多，一方面切口小，微創(chuàng)，另一方面醫(yī)生也能在肉眼直視下進行手術(shù)，手術(shù)難度也相應(yīng)降低，因此受到廣泛患者和醫(yī)生的喜愛。小切口下微創(chuàng)手術(shù)包括胸骨正中小切口和右前胸小切口下瓣膜手術(shù)，手術(shù)不損傷胸骨，切口美觀隱蔽、創(chuàng)傷小、瘢痕較小?？傮w來說，心臟瓣膜病微創(chuàng)手術(shù)的效果較好，同時對患者創(chuàng)傷小，在保證手術(shù)效果，具有相應(yīng)適應(yīng)癥的前提下，還是微創(chuàng)手術(shù)多作為首選。但需要注意的是，微創(chuàng)手術(shù)進行的前提是保證手術(shù)的效果，如果患者病情復(fù)雜、微創(chuàng)條件下手術(shù)效果難以保證，這時候還是需要進行開胸手術(shù)的。8、如何選擇手術(shù)時機？對于需要進行手術(shù)的風(fēng)心病患者來說，手術(shù)時機的選擇很重要。很多朋友都知道，患者在進行手術(shù)前，首先要住院，進行各種各樣的檢查、甚至吃一些藥物，醫(yī)生才會安排告訴具體的手術(shù)日期，這其實就是在選擇手術(shù)的時機。因為在進行手術(shù)的時候，需要保證患者的心功能儲備、保證沒有風(fēng)濕熱的活動，同時還要考慮患者體質(zhì)的好壞、有沒有其他疾?。ǜ哐獕?、糖尿?。┗蛞恍┢渌荒苓M行手術(shù)的問題。例如對于一個來住院時就已出現(xiàn)心功能不全或心衰的患者，肯定不能立馬進行手術(shù)，因為患者心臟功能不好，手術(shù)的風(fēng)險很大，因此這時候就需要先進行一陣子的心衰藥物治療，等到患者心功能得到一定改善的情況下，再進行手術(shù)。有的瓣膜病患者，心功能良好，不需要過多術(shù)前藥物調(diào)整，完善入院檢查無異常后即可安排手術(shù)。醫(yī)生會根據(jù)病人的病情，選擇最合理的時機進行手術(shù)，希望病人能夠耐心等待，積極配合。9、機械瓣與生物瓣如何選擇？人工瓣膜分兩類，一種是特殊金屬制成的瓣膜，我們稱作機械瓣。第二種是生物材料制成的，我們稱作生物瓣。機械瓣是用非金屬材料和金屬材料制成的人工瓣膜，結(jié)構(gòu)很像我們熟悉的"門"，不過門框是圓形的，其內(nèi)有一扇或兩扇"門"。安裝一扇門的是單葉瓣，兩扇門的是雙葉瓣。多數(shù)機械瓣均是用熱解碳材料制成，強度和耐磨性相當(dāng)于金剛石，因而非常結(jié)實耐用，所有機械瓣具有耐久性好，壽命長，一次手術(shù)基本上可以終生使用。但由于機械瓣相當(dāng)于外界的物質(zhì)，安裝在人體內(nèi)，容易在瓣膜上形成血栓，因此安裝機械瓣的患者終身需要服用抗凝藥，同時需要定期到相關(guān)醫(yī)院檢查凝血相關(guān)指標(biāo)，并根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整藥物劑量。當(dāng)抗凝治療中的患者發(fā)生內(nèi)臟出血(腦出血)或需要手術(shù)治療時，處理起來也比較麻煩。懷孕期間服用華法林，有可能導(dǎo)致胎兒畸形，準(zhǔn)備換瓣的育齡期女性，要慎重考慮這一點，生物瓣是指應(yīng)用其他動物身體上的材料，經(jīng)過加工處理制成的人工心臟瓣膜。最常用的生物材料有牛心包瓣和豬的主動脈瓣兩種。生物瓣從結(jié)構(gòu)上看都類似人類自身的主動脈瓣和肺動脈瓣結(jié)構(gòu)，植入人體后血流動力學(xué)與人體瓣膜也十分近似。生物瓣植入人體后3-6個月左右，瓣葉表面會被沉積的纖維蛋白和血管內(nèi)皮組織覆蓋，瓣葉材料不再與患者的血液接觸，避免了激活血液的凝血反應(yīng)，因此也就不再需要抗凝治療了，這是生物瓣最大的優(yōu)點。但生物材料都有一定的使用壽命，手術(shù)若干年后生物瓣膜一旦發(fā)生損壞，就將面臨第二次換瓣手術(shù)。一般情況下年齡越年輕，生物瓣損壞越快，使用壽命越短。一般認(rèn)為術(shù)后7-10年，生物瓣開始出現(xiàn)一定壞損，術(shù)后15-20年就需要再次替換瓣膜了。在瓣膜的選擇上，需要考慮的因素包括病情、年齡、術(shù)后是否能夠接受抗凝治療、有沒有使用抗凝藥物的禁忌癥以及患者的個人愿望。機械瓣和生物瓣沒有絕對的哪種好或者不好，各自有各自的優(yōu)缺點，如何選擇需要根據(jù)病人的年齡、一般狀況、合并疾病以及自身的生活、工作、體力、心理因素、經(jīng)濟條件等實際情況綜合考慮，看看自己適合使用哪一種，有的時候需要專業(yè)醫(yī)生跟患者共同商討。比如說如果患者術(shù)后有懷孕的需要，就需要運用生物瓣；如果患者年齡較大、此時運用生物瓣也是更好的選擇；如果患者怕再次進行手術(shù)的麻煩，年齡又較小，對于術(shù)后抗凝藥的服用也不抗拒，這時候可能就會推薦使用機械瓣了。2020年10月26日
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李艷醫(yī)師 曲靖市第一人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 風(fēng)濕性心臟病與冠心病是兩種不同的心臟疾病，病變累及部位不同，引起心臟病理變化不同，誘因不同。風(fēng)濕性心臟病是一種累及瓣膜的心臟瓣膜病變，冠心病是因為冠狀動脈（供應(yīng)心臟營養(yǎng)代謝的動脈）出現(xiàn)動脈粥樣硬化，導(dǎo)致血管狹窄或者堵塞引起心肌缺血缺氧。出現(xiàn)動脈粥樣硬化的患者往往全身動脈都有輕微病變。這兩種心臟病都有一些預(yù)防事項。下面把關(guān)于這方面的知識跟大家分享一下。 風(fēng)濕性心臟病一般常常發(fā)生在冬春季節(jié)，天氣寒冷潮濕的時候容易誘發(fā)該病。與感染乙型溶血性鏈球菌引起的變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，是一種自身免疫性疾病。風(fēng)濕性心臟病的患者因為心臟瓣膜病變，狹窄或者關(guān)閉不全，長期以來就會導(dǎo)致心衰的癥狀，以及出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽咳血等肺水腫的表現(xiàn)。 心絞痛是常見的冠心病的一種，心肌暫時缺血缺氧引起胸部發(fā)作性的疼痛和壓榨性不適癥狀，疼痛位于胸骨后方，往往是勞動情緒激動容易誘發(fā)，使用硝酸甘油舌下含服之后可緩解。引起心肌供血不足的原因主要就是冠心病，少見的還有其他類型的心臟病。 風(fēng)濕性心臟病也會出現(xiàn)冠心病的一些類似癥狀，比如心絞痛。主動脈瓣狹窄的病人會出現(xiàn)呼吸困難，心絞痛、暈厥等。很多主動脈瓣口狹窄嚴(yán)重的患者表現(xiàn)心絞痛的癥狀。勞累或者平時靜止?fàn)顟B(tài)休息的時候都有可能發(fā)生心絞痛。要注意的是，心臟的疾病要有足夠的重視，有必要的患者也應(yīng)該早期住院，監(jiān)察各項指標(biāo)變化，以方便及時的治療。風(fēng)心病注意保暖和防治感染等，冠心病患者要控制飲食，低脂低鹽，中老年人控制正常的血壓和血糖。2020年02月16日2751
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李強主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 胸外科/心臟大血管外科 撰稿人：陳俊儒 曾添洋 審稿人：李強 風(fēng)濕性心臟病簡稱風(fēng)心病，是指由于風(fēng)濕熱活動，累及心臟瓣膜而造成的心臟瓣膜病變。表現(xiàn)為二尖瓣、主動脈瓣、三尖瓣中有一個或幾個瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全。在風(fēng)濕性心臟瓣膜病中，最常累及二尖瓣，主動脈瓣次之，三尖瓣很少見，肺動脈瓣則極為罕見。風(fēng)濕性病變可以單獨損害一個瓣膜，亦可以用時累及幾個瓣膜區(qū)，常見的是二尖瓣合并主動脈瓣病變。 人體血液循環(huán)：左心室→通過主動脈瓣→體循環(huán)動脈（全身器官細(xì)胞供氧）→體循環(huán)靜脈→右心房→通過三尖瓣→右心室→通過肺動脈瓣→肺動脈→肺氣體交換→肺靜脈→左心房→通過二尖瓣→左心室 人體血液循環(huán)是兩個完整的回路，心臟的收縮是血液循環(huán)的動力來源，瓣膜就是保證血液流動方向的重要屏障。 臨床表現(xiàn)：由于心臟瓣膜的病變，使得心臟在運送血液的過程中出現(xiàn)問題，如瓣膜狹窄，使得血流阻力加大，為了射出足夠的血液，心臟則更加費力地舒張和收縮，這樣使心臟工作強度加大，效率降低，心臟易疲勞，久而久之造成心臟肥大。 二尖瓣病變： 二尖瓣狹窄：臨床癥狀主要取決于瓣口狹窄程度。當(dāng)瓣口面積較小時，左心房因排血困難，肺部慢性阻性淤血，肺順應(yīng)性減低，臨床上可出現(xiàn)氣促、咳嗽、咯血、發(fā)紺等癥狀。此外，還常有心悸、心前區(qū)悶痛、乏力等癥狀。 二尖瓣關(guān)閉不全：病變輕、心臟功能代償良好者可無明顯癥狀。病變較重或歷時較久者可出現(xiàn)乏力、心悸、勞累后氣促等癥狀。急性肺水腫和咯血的發(fā)生率遠(yuǎn)較二尖瓣狹窄少。臨床上出現(xiàn)癥狀后，病情可在短時間內(nèi)迅速惡化。 2.主動脈瓣病變： 主動脈瓣狹窄：輕度狹窄病例沒有明顯癥狀。中度及重度狹窄者可有乏力、眩暈或昏厥、心絞痛、勞累后氣促、端坐呼吸、急性肺水腫等癥狀，且可并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或猝死。臨床上呈現(xiàn)心絞痛、昏厥或心力衰竭著，一旦出現(xiàn)癥狀，病情往往迅速惡化，在2-3年內(nèi)有較高的猝死發(fā)生率，故應(yīng)爭取盡早施行手術(shù)治療，進行人工瓣主動脈瓣置換術(shù)。 主動脈瓣關(guān)閉不全：輕度關(guān)閉不全病例，心臟代償功能較好，沒有明顯癥狀。早期癥狀為心悸、心前區(qū)不適、頭部強烈搏動感。重度關(guān)閉不全者常有心絞痛發(fā)作、氣促，并可出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸或急性肺水腫。臨床上出現(xiàn)癥狀，如呈現(xiàn)心絞痛或左心室衰竭癥狀，則可在數(shù)年內(nèi)病情惡化或發(fā)生猝死，亦應(yīng)盡早手術(shù)治療。 3.三尖瓣病變： 三尖瓣狹窄：臨床表現(xiàn)可因同時存在的二尖瓣狹窄而不甚顯著或與二尖瓣狹窄的癥狀混淆?；颊咻^易疲乏，常訴右上腹不適或脹痛及周身水腫。頸靜脈的明顯搏動常使患者頸部有一種撲動性不適感。此外，由于胃腸道的淤血，患者常訴食欲不振、惡心、嘔吐或噯氣等。少數(shù)患者還可發(fā)生暈厥，周期性發(fā)紺或胸骨后不適，可有呼吸困難。 三尖瓣關(guān)閉不全：無肺動脈高壓的三尖瓣關(guān)閉不全的癥狀相對較輕。肺動脈高壓及三尖瓣關(guān)閉不全并存時，心輸出量降低，右心衰竭癥狀明顯?？杀憩F(xiàn)為乏力，全身水腫，腹腔積液及肝淤血引起的右季肋區(qū)和右上腹脹痛。有頸部或腹部靜脈搏動感，特別在體力勞動或情緒激動時更為明顯。有時可有眼球搏動，部分患者可有輕度黃疸。許多三尖瓣關(guān)閉不全患者中，病情逐漸發(fā)展時，由并發(fā)存在的二尖瓣病變所引起的肺瘀血可減輕，但虛弱、乏力及其他心輸出量下降癥狀卻變得明顯。 治療方式： 1.無癥狀期的風(fēng)濕性心臟病的治療 治療原則主要是保持和增強心臟的代償功能，一方面應(yīng)避免心臟過度負(fù)荷，如重體力勞動、劇烈運動等，另一方面亦需動靜結(jié)合，適當(dāng)做一些力所能及的活動和鍛煉，增強體質(zhì)，提高心臟的儲備能力。適當(dāng)?shù)捏w力活動與休息，限制鈉鹽的攝入量及呼吸道感染的預(yù)防和治療。注意預(yù)防風(fēng)濕熱與感染性心內(nèi)膜炎。合并心衰時，使用洋地黃制劑，利尿劑和血管擴張劑。 2.風(fēng)濕性心臟病的手術(shù)治療 對慢性風(fēng)濕性心瓣膜病而無癥狀者，一般不需要手術(shù)；有癥狀且符合手術(shù)適應(yīng)證者，可選擇行人工瓣膜置換術(shù)。 手術(shù)適應(yīng)證：無明顯癥狀的心功能Ⅰ級患者不需手術(shù)治療。心功能Ⅱ、Ⅲ級患者應(yīng)行手術(shù)治療。心功能Ⅳ級者應(yīng)先行強心、利尿等治療，待心功能改善后再行手術(shù)。伴有心房纖顫、肺動脈高壓、體循環(huán)栓塞及功能性三尖瓣關(guān)閉不全者亦應(yīng)手術(shù)，但手術(shù)危險性增大。有風(fēng)濕活動或細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者應(yīng)在風(fēng)濕活動及心內(nèi)膜炎完全控制后3個月再行手術(shù)。 病例分享： 患者女、54歲。 因“活動后喘累、呼吸困難8+年，加重伴嘔血1周”入院。術(shù)前我院心臟彩超提示：風(fēng)濕性心臟病 二尖瓣重度狹窄伴輕度關(guān)閉不全 主動脈瓣重度狹窄伴輕度關(guān)閉不全 重度肺動脈高壓伴三尖瓣重度反流，肺動脈壓77.6mmHg，左房、右房、左室、右室均增大。 術(shù)前診斷為風(fēng)濕性心臟病 二尖瓣重度狹窄伴輕度關(guān)閉不全 主動脈瓣重度狹窄伴輕度關(guān)閉不全 三尖瓣重度關(guān)閉不全 肺動脈高壓 心房顫動 心力衰竭 心功能Ⅲ-Ⅳ級 入我院后予以強心、利尿、補鉀等對癥支持治療改善心功能后行手術(shù)治療 手術(shù)方式為：體外循環(huán)下二尖瓣+主動脈瓣置換術(shù) 術(shù)后予以積極補液、強心、擴管、利尿、補鉀、抗凝等治療后順利出院。 出院前復(fù)查心臟彩超提示：風(fēng)濕性心臟病 二尖瓣、主動脈瓣置換術(shù)后，機械瓣功能未見異常 三尖瓣輕度反流 無肺動脈高壓。左房稍增大，較前有縮小。 李強主任醫(yī)師點評： 此患者風(fēng)心病史較長，自患者有癥狀后已有8年病史，整體心臟功能極差，且合并多個瓣膜病變嚴(yán)重。二尖瓣、主動脈瓣、三尖瓣均存在病變。且存在肺動脈高壓。病人基礎(chǔ)情況差，手術(shù)風(fēng)險極大。但患者年紀(jì)不大，經(jīng)過與患者本人及家屬充分溝通后，我科在改善患者心功能后成功行“體外循環(huán)下二尖瓣+主動脈瓣置換術(shù)”，術(shù)后心臟彩超提示二尖瓣及主動脈瓣機械瓣功能正常，且增大的四個心臟腔室均得到了縮小，肺動脈高壓得到緩解，三尖瓣壓力減輕，改善了反流情況。患者術(shù)后心功能得到極大改善，痊愈出院。 心臟手術(shù)在整體外科手術(shù)領(lǐng)域可以說是難度最高，風(fēng)險最大的手術(shù)之一，心臟在人體器官中重要性極高，且連接多支大血管，術(shù)中、術(shù)后均可能發(fā)生不可控制得致死性大出血，對主刀醫(yī)生的技術(shù)水平及心理素質(zhì)都是巨大的考驗。但風(fēng)濕性心臟病瓣膜病變內(nèi)科治療效果不佳，換瓣手術(shù)能夠極大改善患者心臟功能，減輕心臟負(fù)荷。成功手術(shù)后能極大改善患者生活質(zhì)量。我科已行上千例成功換瓣手術(shù)，經(jīng)過醫(yī)療團隊的共同努力，患者基本均獲得了滿意療效，最后痊愈出院。 李強主任醫(yī)師門診時間：每周二上午8:00-12:00。 地點：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（重慶市渝中區(qū)袁家崗友誼路1號）2019年11月21日3463
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鳳瑋主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 成人心外科六病區(qū) 風(fēng)心病的臨床癥狀主要取決于瓣膜病變的程度、心功能的代償能力，不同部位的瓣膜病變，臨床表現(xiàn)也不盡相同。一般來講，病變初期，瓣膜病變程度較輕，大多數(shù)病人沒有什么不適表現(xiàn)。隨著病變進展，病人可能出現(xiàn)活動或體力勞動時胸悶、氣短、心慌，有的病人會有頭暈，甚至胸痛。也有的病人是感冒了以后憋氣非常明顯，比一般人的感冒要重。因此，很多病人以為是患了肺病或者心絞痛。嚴(yán)重時病人活動耐量明顯下降，休息時也有上述癥狀，甚至夜間睡眠時不能平臥，一躺下就憋氣，只能坐著睡覺，我們稱之為“心衰”。當(dāng)然也有例外，有的病人瓣膜病變很重卻沒有任何癥狀，活動量也完全正常，只是在查體時醫(yī)生聽診發(fā)現(xiàn)有心臟雜音，經(jīng)超聲心動圖診斷為瓣膜病，這種病人是否需要治療，要咨詢專業(yè)醫(yī)生綜合判斷。2015年04月30日7889
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鄧勇志主任醫(yī)師 山西省心血管病醫(yī)院 心血管外科 當(dāng)你在日常生活出現(xiàn)下列現(xiàn)象時，應(yīng)提高警惕，及時就醫(yī)，以便早期發(fā)現(xiàn)風(fēng)心病。 1．勞累或緊張時突然出現(xiàn)胸骨后疼痛，伴有出汗。 2．體力活動時有心慌、氣短、疲勞和呼吸困難。 3．飽餐、寒冷、看驚險影片時有心悸、胸痛現(xiàn)象。 4．在公共場合或會場中、或上樓、爬山時，比自己以前特別是別人容易感到心悸、胸悶、呼吸不暢、氣短。 5．晚間睡眠枕頭低時感到憋氣、需要高枕臥位，熟睡或惡夢過程中突然驚醒，感到心悸、胸悶、呼吸不暢，需要坐起后才好轉(zhuǎn)。 6．性生活時感到心悸、胸悶或胸痛等不適。 7．反復(fù)出現(xiàn)脈搏不規(guī)則、過速或過緩。 8、有風(fēng)濕熱病史的患者，要積極預(yù)防。2013年01月03日16915
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黃陳軍主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 胸外科 風(fēng)濕性心臟病是甲組乙型溶血性鏈球菌感染引起的病態(tài)反應(yīng)的一部分表現(xiàn)，屬于自身免疫病。它在心臟部位的病理變化主要發(fā)生在心臟瓣膜部位。臨床上常見的心臟瓣膜病變有： 1、二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全。 2、主動脈狹窄或關(guān)閉不全。 3、三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全。 4、聯(lián)合瓣膜病變（多個瓣膜受損）等。 二尖瓣關(guān)閉不全癥狀主要來自肺動脈高壓和低心排血量。輕度二尖瓣關(guān)閉不全患者常無癥狀；較重的病例常感到疲乏無力(心排血量降低所致)或體力活動時心悸，呼吸困難(肺淤血)。風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全患者，常僅有輕度癥狀，當(dāng)有風(fēng)濕活動，感染性心內(nèi)膜炎或腱索斷裂時癥狀加重，75%的二尖瓣關(guān)閉不全患者發(fā)生房顫,房顫可增加左房的壓力。左室容量過大是引起二尖瓣關(guān)閉不全，患者心悸氣短的另一重要原因。病變的后期可有肺水腫,咯血和右心衰的癥狀。二尖瓣關(guān)閉不全常比二尖瓣狹窄出現(xiàn)癥狀較晚且輕；但并發(fā)有二尖瓣狹窄時，癥狀常出現(xiàn)的早且重。主動脈瓣狹窄癥狀 代償期的主動脈瓣狹窄患者可無癥狀，瓣口重度狹窄的病人大多有倦怠，呼吸困難(勞力性或陣發(fā)性),心絞痛、眩暈或暈厥。甚至突然死亡。 ① 心絞痛： 20%到60%的病人可發(fā)生心絞痛，且疼痛隨著年齡和瓣口嚴(yán)重程度的增加而增多。心絞痛的出現(xiàn)表明主動脈瓣口狹窄已相當(dāng)嚴(yán)重，瓣口面積常小于0。8平方厘 米。心絞痛可發(fā)生于勞累后，也可發(fā)生在靜息時，表明與勞累和體力活動不一定有關(guān)。其產(chǎn)生的機制可能與心肌缺氧、耗氧量增大，左室收縮期室壁張力過高有關(guān)。 ② 眩暈或暈厥：約30%的病人有眩暈或暈厥發(fā)生，其時間持續(xù)可短至1分鐘長達(dá)半小時以上。部分病人伴有阿斯綜合癥或心律失常。眩暈或暈厥常發(fā)生于勞動后或身體向前彎曲時，有時在靜息狀態(tài)，突然體位改變或舌下含服硝酸甘油治療心絞痛時誘發(fā)。 ③ 呼吸困難： 勞力性困難往往是心功能不全的表現(xiàn)，常伴有疲乏無力。與靜脈壓陣發(fā)性升高。隨著心力衰竭的加重，可出現(xiàn)陣發(fā)性夜間呼吸困難。端坐呼吸。咳粉紅色泡沫樣痰。 ④ 猝死： 約有20%到50%的病例可發(fā)生猝死，多數(shù)病例猝死前可有反復(fù)心絞痛或暈厥發(fā)作，但亦可為首發(fā)癥狀。其發(fā)生的原因可能與嚴(yán)重的，致命的心律失常。如心室顫動(室顫)等有關(guān)。 ⑤ 多汗和心悸： 此類患者出汗特別多，由于心肌收縮增強和心律失常。患者常感到心悸，多汗常在心悸后出現(xiàn)，可能與自主神經(jīng)功能紊亂，交感神經(jīng)張力增高有關(guān)。三尖瓣狹窄癥狀 三尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)可因同時存在的二尖瓣狹窄而不甚顯著或與二尖瓣狹窄的癥狀混淆?；颊咻^易疲乏(低心排血量)。常訴右上腹不適或脹痛(肝淤血)及周身水腫。頸脈的明顯搏動常使患者頸部有一種撲動性不適感。此外，由于胃腸道的瘀血。患者常訴食欲不振。惡心，嘔吐或噯氣等。少數(shù)三尖瓣狹窄患者還可發(fā)生暈厥，周期性紫紺(經(jīng)未閉孵圓也發(fā)生右向左分流)或胸骨后不適?；颊呖捎泻粑щy。可能由于呼吸肌疲勞所致。但從不發(fā)生陣發(fā)性呼吸困難。急性肺水腫或咯血（并發(fā)肺部感染或肺梗死者例外），如明顯的二尖瓣狹窄患者沒有肺淤血的癥狀，提示存在三尖瓣狹窄的可能性。三尖瓣關(guān)閉不全癥狀 無肺動脈高壓的三尖瓣關(guān)閉不全的癥狀相對較輕。肺動脈高壓及三尖瓣關(guān)閉不全和不全并存時，心輸出量降低，右心衰竭癥狀明顯。可表現(xiàn)為：乏力，全身水腫，腹水，及肝瘀血引起的右季肋區(qū)和右上腹脹痛。胃腸道瘀血所出現(xiàn)的食欲減退。消化不良，以及頸靜脈瘀血所致的頸靜脈怒張。由于收縮期返流入右房的血液搏動可傳導(dǎo)到頭頸靜脈，因此，有頸部或腹部靜脈搏動感。特別在體力勞動或情緒激動時更為明顯。有時可有眼球搏動，部分患者可有輕度黃疸。在許多三尖瓣關(guān)閉不全患者中，當(dāng)病情逐漸發(fā)展時，由并發(fā)存在的二尖瓣病變所引起的肺瘀血可減輕，但虛弱，乏力及其他心輸出量下降癥狀卻變得明顯。治療原則 瓣膜病變不論是狹窄、關(guān)閉不全或者同時存在狹窄與關(guān)閉不全，到出現(xiàn)明顯臨床癥狀時都需要手術(shù)治療。對病變瓣膜進行修復(fù)或者置換。這類手術(shù)開始于二十世紀(jì)五六十年代，技術(shù)上非常成熟，療效顯著。風(fēng)濕性心臟病的手術(shù)治療 對慢性風(fēng)濕性心瓣膜病而無癥狀者，一般不需要手術(shù)；有癥狀且屬手術(shù)適應(yīng)癥者，可作人工瓣膜替換術(shù)，人工瓣膜置換術(shù)為治療成人主動脈瓣膜狹窄的主要方法。2011年11月22日7147
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