父母無意中發(fā)現(xiàn)其5歲小女孩右側(cè)腹股溝有一可復性腫物。站立式及出現(xiàn)，平臥時消失。經(jīng)過檢查確診為腹股溝疝。小兒腹股溝疝均是斜疝，其發(fā)生率約是0.8％-4.4％，女孩也會發(fā)生，男女孩比例約為10—15:1。大多數(shù)是出生前鞘狀突未閉合所致，出生后6-12月不能自行閉合的，需要手術。傳統(tǒng)手術只需切一個長約1.2厘米的小切口，術后第1-2天就可出院。

經(jīng)常碰到綁疝氣帶（褲）的腹股溝疝患者前來就診，要求手術治療?；颊咭笞鍪中g的主要原因包括：（1）治療效果不好；（2）舒適度差。少數(shù)病人還會出現(xiàn)接觸性皮炎。我們手術中發(fā)現(xiàn)，疝氣帶捆綁時間久的患者，由于長期的壓迫和摩擦，還會出現(xiàn)精索與周圍組織粘連，增加手術的難度。

目前，對于復發(fā)性腹股溝疝如何進行修補、選擇最佳術式仍沒有共識。復發(fā)疝手術相比原發(fā)疝手術，有更高的術中和術后并發(fā)癥發(fā)生率，再復發(fā)率以及術后疼痛發(fā)生率也更高。復發(fā)性腹股溝疝手術的再復發(fā)風險是初發(fā)疝手術復發(fā)風險的2倍。因此，制定選擇復發(fā)疝的理想治療方案，尤其是手術方式對于復發(fā)疝的療效至關重要。由于前次補片形成的疝環(huán)邊緣更加堅韌，潛在的嵌頓、絞窄風險的概率可能更高，應盡早進行手術治療。應根據(jù)前次手術方式?jīng)Q定復發(fā)時的手術方式，對于初發(fā)疝手術為非補片的組織修補時，開放（Lichtenstein）和腹腔鏡手術都是可以采用的方案，但復發(fā)疝的腹腔鏡手術對醫(yī)師要求更高。對于技術熟練的醫(yī)師，在術后疼痛評分和術后恢復時間方面，腹腔鏡手術有一定優(yōu)勢。對于初發(fā)疝手術為補片無張力修補，當前次手術為非腹膜前修補時，開放（筋膜后修補）手術和腹腔鏡手術都是可以采用的，相對更傾向于腹腔鏡，在術后疼痛和恢復日?；顒臃矫娓骨荤R更好。當前次手術為腹膜前修補時，開放Lichtenstein是相對理想的再手術方式。腹腔鏡可以更好地探查疝復發(fā)的情況、前次網(wǎng)片以及瘢痕組織與疝囊的位置關系，有助于外科醫(yī)師進一步?jīng)Q定修補方式，但對于腹腔鏡手術治療復發(fā)疝如何選擇手術方式呢？應該選用TEP還是選用TAPP？TEP和TAPP都可作為有效手段進行開放性手術后復發(fā)性腹股溝疝的修補，決定行何種術式應依據(jù)外科醫(yī)師的專長進行。對于前次開放性手術后復發(fā)的腹股溝疝，尤其是Lichtenstein手術，可以選用腹腔鏡進行修補，TAPP與TEP術式之間的選擇應由外科醫(yī)師根據(jù)自身經(jīng)驗進行選擇；網(wǎng)塞加平片修補術后復發(fā)疝，絕大多數(shù)都可以通過TAPP治療，不建議選擇TEP；腹膜前修補術后復發(fā)疝，建議先選擇TAPP治療，如術中腹膜游離困難以及無法分離出足夠的腹膜前間隙者，可改為IPOM治療。緣于腹腔鏡可以進行較好的探查，對于富有經(jīng)驗的外科醫(yī)師，無論前次手術為開放術式還是腹腔鏡術式，利用腹腔鏡手術進行復發(fā)疝的修補是可選的方案之一。而前次手術為腹腔鏡手術的復發(fā)性腹股溝疝，首選使用Lichtenstein術式進行修補；但對于經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師，腹腔鏡術式也可納入考慮范圍，此時TAPP與TEP之間的選擇可以根據(jù)前次手術網(wǎng)片固定情況進行決定。男性，70歲，兩年前因左側(cè)腹股溝疝采用PHS修補，現(xiàn)出現(xiàn)復發(fā)。于2023-08-24行TAPP。門診時間：周二上午、周四上午診室位置：門診新大樓三樓外科診區(qū)18號診室掛號：掛胃腸外科

摘要:對于既往做過心臟支架手術的患者而言，是否能夠接受其他手術治療是一個需要謹慎考慮的問題。本文將探討既往做過心臟支架手術的患者是否適合進行腹腔鏡腹股溝疝手術治療，并介紹相關的注意事項。正文:心臟支架手術是一種常見的治療冠心病的手段。然而，對于既往做過心臟支架手術的患者來說，是否可以接受其他手術治療，如腹腔鏡腹股溝疝手術，是一個需要謹慎考慮的問題。腹腔鏡腹股溝疝手術是一種微創(chuàng)手術技術，通過腹腔鏡器械在腹腔內(nèi)操作，修復腹股溝區(qū)域的疝氣。與傳統(tǒng)開放手術相比，腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)勢。然而，對于既往做過心臟支架手術的患者而言，有幾個關鍵因素需要考慮：心臟狀況評估:在決定進行腹腔鏡腹股溝疝手術前，醫(yī)生會全面評估患者的心臟狀況。心臟支架手術后的患者需要確保心臟功能仍然良好，并且沒有其他心臟相關問題。醫(yī)生通常會要求進行心電圖、心臟彩超等檢查，以評估患者是否適合手術。麻醉風險評估：腹腔鏡腹股溝疝手術通常需要使用全身麻醉。全身麻醉可能對某些既往做過心臟支架手術的患者產(chǎn)生一定的風險。醫(yī)生需要仔細評估患者的麻醉耐受性和心臟負荷能力，確保手術麻醉的安全性。手術風險評估：腹腔鏡手術需要在腹腔內(nèi)進行操作，而在腹腔內(nèi)操作前需建立CO2氣腹，使腹部膨隆起來，便于手術操作。腹部膨隆時腹腔內(nèi)會有壓力，這個壓力對患者的呼吸和循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生影響，通常在全麻監(jiān)護下，可以維持正常的血流動力學系統(tǒng)運行，但對于一些心肺功能差的患者，要警惕術中或術后出現(xiàn)心功能衰竭。所以術前要充分評估心功能，術中降低氣腹壓，控制輸液速度，盡量縮短手術時間。醫(yī)生建議和溝通：患者在做出決策之前應與多位醫(yī)生進行充分的討論和咨詢。他們應告知醫(yī)生自己的心臟狀況和既往手術情況，以便醫(yī)生能夠綜合考慮并作出適當?shù)臎Q策。定期復診以及與醫(yī)生的及時溝通也是非常重要的?？偟膩碚f，對于既往做過心臟支架手術的患者而言，是否接受腹腔鏡腹股溝疝手術治療需要個體化評估。醫(yī)生需要全面了解患者的心臟狀況，并評估麻醉風險和手術風險?；颊邞e極與醫(yī)生進行充分的討論和咨詢，并定期復診，以確保心臟狀況穩(wěn)定并獲取最佳治療效果。只有在充分權衡利弊之后，才能做出明智的決策。

1.什么是腹股溝疝？就是腹股溝這個地方，有些器官或者組織，穿出覆蓋他們的上壁，向外凸出的一個表現(xiàn)。這樣講挺難理解是不是，那看圖吧。上圖黑色箭頭所示的那個凸起，就是疝了，身體的這個部位就是腹股溝區(qū)，就是下腹部和大腿之間的區(qū)域，股就是大腿的意思，不是屁股。所以，這里的疝，就是腹股溝疝。那些器官會疝出來呢？小腸、腸系膜、卵巢等腹腔器官，如下圖黑色箭頭處，就是小腸疝出來了。那疝出物，會出現(xiàn)在什么地方呢？整個腹股溝區(qū)都可能出現(xiàn)，上面兩幅圖是常見部位，對于男孩而言，陰囊也是常見部位，對于女孩而言，大陰唇處是常見部位。2.為什么會有腹股溝疝呢？也很簡單，因為腹股溝這個地區(qū)連接腹部和生殖區(qū)域，在這個承上啟下的地方，有一些薄弱處。為什么會有薄弱處呢？男孩的睪丸，精索等，都是腹腔器官，是從腹腔降到陰囊里面的，如下面動畫所示，下降的過程中，會形成一些薄弱點。對于女孩，雖然卵巢沒有從腹腔降到生殖區(qū)域，但是也會下降，并且一些韌帶會從腹腔穿出到大陰唇處，也會有薄弱區(qū)。最常見的薄弱區(qū)就是腹股溝管，這里面包裹著男孩的精索，女孩的圓韌帶等，如果這個管閉合的不好，那腹腔內(nèi)壓力大時，就可能把腸道壓到這個管里面，向外凸出。而腹股溝區(qū)外面的肌肉又不強，或者根本只有一些腱膜（薄弱）而不是肌肉，不能把向外凸的腸道阻隔住，疝出物直接凸出到皮膚，那就形成疝了。經(jīng)腹股溝管形成的疝是孩子們最常見的腹股溝疝，稱為腹股溝斜疝，如下圖所示。上圖左面，能看到一個虛線標出的管道，就是腹股溝，右側(cè)能看到腸道從這個管子里出來了，這就是疝了。為什么叫斜疝呢？因為這個管子走形就是斜的啊。那為什么這么常見呢？因為小嬰幼兒的腹股溝管又短又直，容易疝出。如果不經(jīng)這個管子疝出來，而從其他薄弱的地方出來，那就是腹股溝直疝，如下圖所示：為啥叫直疝呢？因為相比于斜疝，沒那么斜啊。3.怎么診斷腹股溝疝呢？通常情況下，男孩的腹股溝疝比女孩多，是女孩的3-10倍。右側(cè)的疝比左側(cè)多，是右側(cè)睪丸下降的晚導致的。疝在1歲內(nèi)最常見，因為越小，孩子哭鬧越多，薄弱區(qū)越弱，肌肉力量越弱。出生體重越低，越容易出現(xiàn)疝。比如，出生體重小于1kg的孩子，30-40%的幾率有腹股溝疝，而全部新生兒的腹股溝疝的發(fā)病率是1-5%。孩子在哭鬧、大喊大叫、大便、用力等時候時，腹腔內(nèi)的壓力會增大，這時如果能看到孩子腹股溝或者陰囊、大陰唇處有腫包，那就是腹股溝疝了，對于男孩，其有疝的陰囊會比另外一個明顯增大。給大家看個真實的圖片，雖然打了碼，但本文不方便直接放出，大家去復制下面地址后用瀏覽器打開看吧。http://note.youdao.com/noteshare?id=79f10a404bcc985323ef9c44a6103502上圖這個女孩，在哭鬧時，左側(cè)腹股溝處（紅色箭頭）明顯增大，是腹股溝疝。大部分孩子不哭鬧時，或者平臥時，腹內(nèi)壓力減少，疝內(nèi)容物能自行回到原來位置，這時腫大的地方就恢復正常了，但是這個腫包會經(jīng)常出現(xiàn)。這樣的疝不會導致孩子哭鬧、煩躁，孩子沒啥感覺，容易讓家長忽視。部分孩子平靜時，疝內(nèi)容物不能自行回到原位，相當于卡住了，那腫大的地方就一直腫大著，這是家長們帶孩子就診的主要情況，醫(yī)生能看到明顯腫包，也能摸到疝內(nèi)容物。如果僅僅是卡住，那孩子們基本不會有疼痛的感覺，醫(yī)生觸摸到腫包時，孩子也不會疼痛，但是如果不僅卡住，還卡的挺緊的，同時還會把血管壓住，這時血就淤在這里了，時間久了組織就會沒有營養(yǎng)出現(xiàn)壞死、水腫、炎癥，醫(yī)學上成為絞窄，如下圖右側(cè)所示。如果已經(jīng)這樣了，那孩子會肯定會疼痛、哭鬧明顯，如果疝內(nèi)容物是腸道，那孩子還有嘔吐、便血等腸梗阻癥狀，醫(yī)生檢查觸摸包塊時孩子會疼痛，摸到的包塊比較硬，時間長的，能看到疝表面皮膚是暗紅色或者藍紫色。腹股溝疝通過病史和臨床表現(xiàn)就能診斷了，如果想明確下，可以進行超聲檢查，準確度挺高的，但是如果疝自行回納了，超聲也看不明顯。4.明確腹股溝疝，就得術治療嗎？是的，腹股溝疝和臍疝不一樣，隨著年齡增長，孩子腹直肌逐漸長好，臍疝能自行消失，但是腹股溝疝不會自己恢復。雖然理論上，腹股溝斜疝在6月齡內(nèi)有自行愈合的可能性，但是孩子6月齡內(nèi)哭鬧多，同時外面肌肉力量薄弱，基本上都沒法自行愈合。出現(xiàn)腹股溝疝后，如果不能自行回復，外科醫(yī)生會先進行手法復位，但是不要覺得復位后就沒問題了，下次還會出現(xiàn)，還得手術治療，把薄弱處都修補了，以后就沒問題了，這是最根本的治療方式。所以，現(xiàn)在的建議是，明確后，只要外科醫(yī)生評估孩子能耐受的住手術，那就盡早手術治療。隨著現(xiàn)在醫(yī)學水平的提高，孩子的年齡已經(jīng)不是推遲手術的原因了，幾個月的孩子進行手術也沒有問題。具體醫(yī)生推薦多大年齡能做，和其手術水平，醫(yī)院條件關系比較大。一些家長會想讓孩子大大再手術治療，但是經(jīng)常在等的過程中出現(xiàn)嵌頓絞窄，真是想不來什么，反而會來什么。即使是能自行回復的腹股溝疝，也要手術治療，同樣也是因為不知道哪次就發(fā)生嵌頓絞窄了。所以，目前推薦是不要等了，該做就做。5.全麻手術對孩子損害大嗎？家長不愿意手術的第二個擔心是怕全麻手術對孩子損傷大。3歲以內(nèi)的孩子，如果經(jīng)常的使用全麻或者一次全麻時間大于3小時，可能會影響到大腦發(fā)育，但是就進行一次短時間的全麻，不會有影響。進行任何一項操作，都權衡利弊，不做手術的損害大于麻醉可能導致的損害，即使有危害也得做。對于腹股溝疝的手術，時間不會很長，也就1次，麻醉對大腦沒啥損害，所以該做時，就不要推了。6.那我就想拖著，等孩子大點再做行不行？行，在孩子沒什么危險的情況下，怎么能讓孩子舒服，家長舒服怎么來。如果您知道這個問題了，孩子也是那種能自行回復的疝，你能讓孩子少哭少鬧，發(fā)生疝出的機會很少。能時刻關注著孩子的腹股溝，一出現(xiàn)了不能自行回納的疝，能立即能去醫(yī)院手法復位，不會發(fā)展成嵌頓絞窄?；蛘呒词挂怀霈F(xiàn)疝就是卡的很厲害，影響血運，但你能立即帶去醫(yī)院治療，能盡快手術治療。那就等孩子長大做，或者等到出現(xiàn)嚴重疝必須手術時再做，也OK。參考文獻：[1].https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-fda-review-results-new-warnings-about-using-general-anesthetics-and[2].Inguinalherniainchildren.UPTODATE.2019.[3].諸福棠實用兒科學.第八版.

一、開放手術：1、大的陰囊疝或嵌頓疝2、患者無法耐受全身麻醉或頭底足高位3、初次為腹腔鏡手術后復發(fā)疝4、前列腺癌癥風險大或未來需要行前列腺切除術5、有下腹中線部位手術史二、微創(chuàng)手術（腹腔鏡手術）1、初次為開放手術后復發(fā)疝2、雙側(cè)腹股溝疝3、無并發(fā)癥的股疝三、微創(chuàng)手術（腹腔鏡手術）或開放手術1、外科醫(yī)生的經(jīng)驗2、患者的選擇

1.腹股溝疝的癥狀有哪些？前幾天一位朋友來門診找我，說他最近腹股溝有一些疼痛感，擔心是不是腹股溝疝，問我腹股溝疝有什么癥狀。其實，向我詢問腹股溝疝的朋友很多，不少人下腹部有一側(cè)疼，就開始懷疑是不是腹股溝疝。這種懷疑有沒有道理呢？今天我就給大家簡單介紹一下什么是腹股溝疝，以及三種常見類型腹股溝疝的癥狀表現(xiàn)，記得點贊加收藏。一般來說，腹股溝疝的主要癥狀發(fā)生在腹股溝區(qū)，也就是下腹部和大腿根交界的這個位置。當組織，比如腸組織的一部分，從腹肌的薄弱點突出時，就會發(fā)生腹股溝疝。這個突出點有可能令人疼痛，尤其是咳嗽、彎腰或舉起中重物的時候。當然，也有許多疝氣并不會引起疼痛。腹股溝疝示意圖：有人可能會問，腸子都移位了，是不是很危險？其實，腹股溝疝不一定都有危險，但是這種病幾乎無法自行改善，加重后會引發(fā)危機生命的并發(fā)癥，因此一定要及時就醫(yī)。腹股溝疝是發(fā)病率很高的常見病，據(jù)統(tǒng)計全球每年有超過2千萬臺腹股溝疝修補手術，此種手術是技術最成熟、最常見的外科手術之一。下面來說說常見三種腹股溝疝的癥狀表現(xiàn)：首先是易復性斜疝。這種疝氣發(fā)病時，腹股溝上往往會出現(xiàn)一個明顯鼓出來的包，并且是可復性包塊，可以不通過治療暫時恢復原位。這種包塊往往伴有墜脹感，偶爾會有局部脹痛或牽涉痛。當站立或者腹壓增高——比如排便、劇烈運動的時候，包塊會鼓起來；當平躺或者用手回推，包塊就消失不見，表明從腹壁突出的組織恢復原位了。但此時并不說明腹股溝疝不治而愈，因為這種包塊隨時可能因為體位變化，腹壓變化而再次突出來。其次是難復性斜疝。這種情況下形成的包塊，一般會有明顯的脹痛感。與易復性斜疝不同的是，難復性斜疝出現(xiàn)的腫塊不容易被完全回納。第三個，嵌頓性疝。其主要表現(xiàn)為腫塊會突然增大，并伴有明顯疼痛。如果嵌頓的內(nèi)容物是大網(wǎng)膜，局部會有輕微的疼痛。如果內(nèi)容物是腸袢，不但局部疼痛明顯，還會伴有腹部絞痛、惡心、嘔吐、便秘、腹脹等機械性腸梗阻的癥狀。需要注意的是，疝一旦嵌頓，自行回納的機會很小，癥狀也會逐步加重。嵌頓性疝最為危險，一定要引起患者的警覺，不能因為疼痛不劇烈，而延緩就醫(yī)。2.引起疝氣的病因有哪些？以最近一位男性患者為例，他今年61歲，3年前在無明顯誘因的情況下，出現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)包塊。一開始包塊有棗子般大小，后來癥狀逐漸加重。于是他來到我門診檢查，隨后確診為右側(cè)腹股溝疝。病程中，這位患者無發(fā)熱和畏寒，無腹脹和腹痛，飲食睡眠都還不錯，經(jīng)過腹股溝疝修補手術后，很快就病愈出院了。他唯一感到奇怪的是，自己和平時一樣，好吃好睡，為什么腹股溝上突然就鼓起一個包？到底是什么引起的疝氣？今天我就給大家科普一下疝氣相關知識：一般來說，疝氣是人體內(nèi)的某些臟器或組織，離開原來的正常解剖部位，通過先天或后天形成的薄弱點、缺損或者空隙進入另外一個部位。常見的疝氣有臍疝、腹股溝直疝、斜疝、切口疝、手術復發(fā)疝、白線疝、股疝等等。引起疝氣的原因，一方面是先天性的腹壁肌肉發(fā)育薄弱，進而導致腹腔內(nèi)容物通過薄弱區(qū)突出體外形成疝氣，這種情況一般發(fā)生在兒童及青少年身上。兒童和青少年處于身體發(fā)育期，腹壁肌肉較薄弱，加上平時好動，容易導致腹腔內(nèi)容物通過缺損處突出體表，從而形成疝氣。另一種引發(fā)疝氣的原因，則是在年紀大以后，身體機能逐漸減弱，腹壁肌肉退化，進而導致腹腔內(nèi)容物突出體外。這種情況多見于中老年人，尤其是平時從事重體力勞動、長期搬運重物的人群。長期干重活，會經(jīng)常導致腹腔內(nèi)壓力增大，從而使腹壁肌肉退化，導致腹腔內(nèi)容物通過腹壁的薄弱區(qū)域突出體外形成疝氣。了解疝氣的成因后，就可以判斷出，要預防疝氣，關鍵在于兩點：1、避免腹腔內(nèi)壓力增大。2、避免腹肌退化，生成薄弱的缺陷處。因而，在日常生活中要注意以下幾點：多吃高纖維食物，防止便秘；預防感冒，以免咳嗽、打噴嚏；平時不要干太多重體力的活；鍛煉身體，增強腹壁肌肉——這些都能有效的預防疝氣。最后，需要提醒大家警惕的是絞窄性疝。如果嵌頓性疝不能及時緩解，就會發(fā)展為絞窄性疝。這種情況下，患者的癥狀會比較嚴重，很容易發(fā)生腸壞死、腸穿孔、感染性腹膜炎等情況，嚴重的甚至會危及生命。因此發(fā)現(xiàn)疝氣的突起，一定要及時就醫(yī)，讓醫(yī)生來進行專業(yè)的診斷，安排最合理的治療。

術后一般注意事項：1.三天基本上可以遛遛彎、上下樓、快步走，一星期之后基本恢復日常生活，可以自己駕車，騎自行車反而不太建議。三個月以內(nèi)不要有劇烈運動，為什么呢？因為放的補片要和腹壁組織完全長在一起形成瘢痕化這個過程，要三個月到半年的時間，所以三個月運動過度，補片容易攣縮或者移位，只要保證三個月別劇烈運動，基本上就沒有太大的問題。2.出院后可準備些口服的止痛藥物，應對可能出現(xiàn)的傷口疼痛。對于有感染傾向的患者可以繼續(xù)口服抗菌素治療3—5天。3.術后一周在門診復查正常后可揭去傷口敷料并洗澡，主張洗淋浴，最好不要搓澡和泡澡。4.術后要多食蔬菜水果及含纖維素多的食品，保持大便通暢，避免便秘的的發(fā)生，必要時可口服通便藥物輔助排便。5.術后避免著涼感冒引起咳嗽及氣管炎發(fā)作，吸煙患者盡量戒煙。6.男性合并前列腺腺增生癥小便費力者，可服用治療前列腺增生藥物。7.體重超?；颊邞M量控制體重，適當減肥。術后復查注意事項：1.術后一周到疝外科門診復查，這是手術后多次復查中最重要的一次，主要查看傷口愈合情況，以及是否有近期復發(fā)。如果沒有特殊情況的話一定要來。2.如無特殊情況術后一月、三月、半年各來院復查一次。3.如遇術后傷口紅腫、疼痛、陰囊腫大、發(fā)熱等特殊情況隨時來院就診。腹股溝疝氣病人術后注意事項（小兒）術后一般注意事項：1.術后可進行一般體力活動，飲食如常，術后3月內(nèi)避免劇烈哭鬧，注意保持傷口局部清潔。2.兒童抗感染能力比較強，出院后一般不用消炎藥。如有特殊需要，可口服抗菌素治療法3—5天。3.術后一周在門診復查正常后可揭去傷口敷料并洗澡。4.術后要多食蔬菜水果及含纖維素多的食品，保持大便通暢。5.術后避免著涼感冒引起咳嗽及氣管炎發(fā)作。術后復查注意事項：1.術后一周掛疝專業(yè)門診號復查2.如無特殊情況術后一月、三月、半年各來院復查一次。3.如遇術后傷口紅腫、疼痛、陰囊腫大、發(fā)熱等特殊情況隨時來院就診或與我們?nèi)〉寐?lián)系。Caution：1.??Usetheantibioticsfororalusein3-5daysafteryouleaveourdepartment.2.??Oneweeklater,whenyoucometovisitourdoctorattheoutpatient,hewilltakeyourdressingoff,thenyoucangototakeabath.3.??Eatsomevegetablesandfruitstokeepyourdefecationsmoothly.4.??Avoidcoughandsomeothermovementwhichcanmakeyourabdominalpressurehigherthanbefore,andpleasetryyourbesttostopsmoking.5.?Ifyoubecomeobese,PLStrytoloseweight.