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袁周主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 肝膽胰外科 1、什么是腹膜后腫瘤？腹膜后腫瘤有哪些類型？腹膜后間隙指腹后壁腹膜外與腹后筋膜之間的區(qū)域，從膈肌直達盆腔，向兩側移行于腹前外側壁。臨床上的腹膜后腫瘤指起源于腹膜后間隙的腫瘤，組織來源包括脂肪、疏松結締組織、筋膜、肌肉、血管組織、神經(jīng)、淋巴組織和胚胎殘留組織等,傳統(tǒng)上不包括胰腺、腎、腎上腺等腹膜后實質性臟器和腹膜后的大血管。腹膜后腫瘤發(fā)病率低,占所有惡性腫瘤的0.5%左右，但有逐年上升的趨勢，可發(fā)生于任何年齡,高發(fā)年齡為50-60歲。惡性多于良性，以軟組織肉瘤所占比例最大，約占60%。腹膜后腫瘤中惡性腫瘤占80%，最常見為間葉組織來源的肉瘤，占42%。根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院SEER數(shù)據(jù)庫的統(tǒng)計資料計算，我國每年腹膜后肉瘤新發(fā)病例應在10000人左右。由于腹膜后組織來源構成繁雜,導致腹膜后腫瘤病理類型的多樣性,大體上可分為來源于間葉組織、神經(jīng)組織、胚胎殘留組織以及來源不明的腫瘤四類。常見的良性腫瘤有脂肪瘤、畸胎瘤、囊狀淋巴管瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤等；常見的惡性腫瘤有淋巴瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、纖維肉瘤和未分化的惡性腫瘤。腹膜后腫瘤以惡性腫瘤常見，脂肪肉瘤最常見，超過50%。罕見的如嗜鉻細胞瘤等，引起頑固性高血壓。2、腹膜后腫瘤的癥狀有哪些？1. 早期無癥狀。腹膜后腫瘤生長在腹膜后腔隙，起初大部分沒有癥狀，隨著它們越來越大，會不斷的向前把腹腔的臟器向前推擠，向后則會壓迫血管、腎臟輸尿管、壓迫肌肉和神經(jīng)。因此我們可以想象，起初腹膜后腫瘤較小的時候，我們并沒有任何感覺，當腫瘤很大了，甚至出現(xiàn)將軍肚，很多人以為是發(fā)福，如果是女性，有人甚至懷疑是懷孕。腫瘤擠壓周圍臟器則有可能會出現(xiàn)食欲下降、腹脹、大便困難（向前擠壓腸壁導致），腰痛、下肢腫脹、下肢疼痛（向后壓迫腰大肌、股神經(jīng)、下腔靜脈等導致）、黃疸（壓迫第一肝門）還有尿頻尿急、腰酸（壓迫腎臟、輸尿管、膀胱導致可能）。2. 此外，某些具有分泌功能的腹膜后腫瘤可產(chǎn)生內(nèi)分泌征候群，如腎上腺外的嗜鉻細胞瘤，病人可有“5H”表現(xiàn)，即高血壓、頭痛、多汗癥、高血糖癥、代謝亢進癥的癥狀。如果腫瘤位于腎上腺外，同時合并有高血壓，臨床首先要考慮嗜鉻細胞瘤。但有些嗜鉻細胞瘤可以出現(xiàn)在腎上腺以外的部位，甚至胸腔，又被稱為異位嗜鉻細胞瘤。術前我們要通過檢查兒茶酚胺代謝產(chǎn)物來判斷是否嗜鉻細胞瘤3. 但有些巨大的纖維組織腫瘤可分泌胰島素類物質，引起低血糖癥狀。有的罕見的功能性間葉瘤可引起抗維生素D的低血磷癥。惡性腫瘤生長到一定時期，可出現(xiàn)消瘦、乏力、納減、貧血、發(fā)熱、腹水、黃疸甚至惡病質等全身表現(xiàn)。3、腹膜后腫瘤檢查方法首選B超，超聲檢查費用低廉且無創(chuàng)傷，對原發(fā)性腹膜后腫瘤的診斷、特別是定位診斷有著較高的準確率。在手術前，醫(yī)生會使用增強CT、MRI等影像學檢查詳細了解腫瘤的生長狀況、周圍器官、血管的累及狀況。比如檢查腫瘤是否推移、壓迫、包繞或者侵入大血管管內(nèi)。重點關注的血管包括腹主動脈、下腔靜脈、腎動靜脈、髂總動靜脈、腸系膜動靜脈和門靜脈。三維可視化是在薄層增強CT基礎上通過計算機技術重新構建的圖像。對于腹膜后腫瘤傳統(tǒng)的術前評估主要依靠二維的CT、MRI等影像學檢查，具有一定的局限性，需要依靠閱片者的經(jīng)驗來判斷后腹膜重要血管走行及主要器官移位，而腫瘤的壓迫常使血管、膽道以及輸尿管等在二維圖像上顯示不清，增加了術前評估的難度。三維可視化技術能夠在三維平面清楚顯示腫瘤的大小及形態(tài)、血管的走行及形態(tài)、腫瘤與器官及血管的解剖關系、侵犯情況，減少了閱讀原始CT圖像評估腫瘤大小、侵犯程度的主觀失誤，并能根據(jù)術者意愿通過放大、縮小、旋轉和透明等操作只保留擬手術區(qū)域的重要器官及血管，在術前進行模擬手術，使術前評估更加真實、可靠。腫瘤指標：除兒茶酚胺代謝產(chǎn)物來判斷是否嗜鉻細胞瘤，沒有其他特異性指標有診斷價值。4、腹膜后腫瘤有哪些危害？腹膜后腫瘤的危害是很大的。腹膜后腫瘤部位深在，早期多無癥狀，隨著腫瘤的發(fā)展，始覺腰腹脹痛或出現(xiàn)臟器組織的推移壓迫癥狀。因此腹膜后腫瘤早期容易漏診。腹膜后腫瘤多屬惡性，發(fā)展比較快、預后不佳。目前對本病的治療仍以手術為主，輔以化療或放療，非一般診所能解決。而且，即使進行了正規(guī)的治療，腹膜后腫瘤由于其特殊的生理特性，某些腫瘤難以切除干凈，甚至還會復發(fā)。而且每次復發(fā)后腫瘤的惡性程度越來越高，后面復發(fā)的時間也越來越短，手術效果越來越差。患者和家屬的心情也越來越差。我們可以看出，腹膜后腫瘤的危害還是比較大的，除了疾病本身帶來的比如腹部腫塊、壓迫、疼痛、全身癥狀外，還會嚴重影響患者的心理和生活質量。所以為了減少疾病給大家?guī)淼膫?，還是需要積極的預防，爭取早診斷早治療。5、腹膜后腫瘤手術難度有多大？腹膜后腫瘤手術切除難度很大。由于腹膜后腫瘤早期癥狀不明顯，等到出現(xiàn)癥狀體征時往往已經(jīng)是晚期，增加手術切除難度。腹膜后涉及的器官眾多，結構復雜，一般外科醫(yī)生對這塊區(qū)域相對不熟悉，腹膜后腫瘤切除也沒有標準的術式，進一步增加了手術難度。腹膜后腫瘤往往累及周圍臟器和重大血管，從而讓增加手術難度。原發(fā)性腹膜后腫瘤能否完整的切除與術后復發(fā)及生活質量有著莫大的關系，因為腫瘤的邊界外科手術切除不完全，導致術后復發(fā)的患者較為常見，而臨床上由于以下幾種原因，腹膜后腫瘤常常難以切除干凈： ①腹膜后腫瘤雖然有完整的包膜，但是腹膜后間隙部位特殊、解剖結構復雜，為保全臨近臟器結構，術中常常無法切除足夠的安全邊界，甚至只能做到姑息性切除；②腫瘤沿其周圍間隙、淋巴管、血管向臨近組織浸潤，即使肉眼上完全切除也可能有腫瘤細胞的殘留。特別是血管侵犯，腹膜后腫瘤影響到大血管是妨礙腫瘤完全切除的最重要原因。腹膜后腫瘤常常侵犯腹主動脈、下腔靜脈、髂總動靜脈等重要的大血管。這些腹部大血管維持著人體眾多器官的血液循環(huán)，且分支眾多，交通復雜。若強行剝離腫瘤，易損傷血管而發(fā)生大出血；若不剝離血管表面，殘留的腫瘤細胞可致復發(fā)，進一步增加了手術難度。有時候甚至需要聯(lián)合下腔靜脈清除+重建來保證手術根治性。腹膜后腫瘤往往侵犯周圍臟器，如腎臟、胰腺、結腸等，往往需要聯(lián)合臟器清除。腹膜后腫瘤手術時間長，難度大，出血多。一般3-4小時，有時長達10幾個小時。腹膜后腫瘤容易反復局部復發(fā)，患者往往經(jīng)歷過多次手術，并且復發(fā)間期逐漸縮短，直至最終無法再進行手術，每次復發(fā)也給手術增加難度，因此，需要重視第一次手術的根治性，也需要在復發(fā)出現(xiàn)時找尋合適的手術時機。2021年07月01日
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張建好主任醫(yī)師 鄭大一附院 介入科 腹膜轉移癌是癌細胞經(jīng)血路腹膜轉移或腹膜直接種植生長所致。多繼發(fā)于腹腔內(nèi)肝、胃、結腸、胰腺和卵巢、子宮的癌腫和腹膜后的惡性腫瘤，也可繼發(fā)于肺、腦、骨骼、鼻咽部的腫瘤以及皮膚黑色素瘤等。患者病情發(fā)展快、預后差，多需采用聯(lián)合治療措施。鄭州大學第一附屬醫(yī)院介入科張建好1.腹膜后轉移癌的病因腹腔轉移性腫瘤主要來源于全身多種器官和系統(tǒng)的不同組織的腫瘤轉移，原發(fā)部位主要為腹腔內(nèi)器官，以卵巢癌和胰腺癌最多，其次為胃、子宮、結腸及淋巴系統(tǒng)。肺癌和乳腺癌亦可轉移到腹膜。其常見的轉移方式為：腹腔外或腹腔內(nèi)臟器的腫瘤經(jīng)血運轉移、經(jīng)淋巴轉移；腹腔內(nèi)臟器、腹壁的腫瘤直接種植、浸潤轉移。其中，腹腔鏡手術或剖腹探查、腫瘤切除手術導致種植轉移是臨床中較多見且重要的轉移方式。腹膜轉移癌75%以上是轉移性腺癌，腹腔臟器的癌瘤累及漿膜后可脫落，并彌漫種植于腹膜、大網(wǎng)膜或腸系膜的表面，生長繁殖被腹膜的結締組織所包繞形成大小不等的轉移性結節(jié)。2.腹膜后轉移癌臨床表現(xiàn)1)腹脹及腹水：腹水為腹腔轉移性腫瘤最常見且較早出現(xiàn)的臨床癥狀，腹水量常不大，但若同時伴有門靜脈轉移或肝轉移，則也可表現(xiàn)為大量腹水。2)腹部包塊：腹腔轉移癌所致的腹部包塊常為多發(fā)性，常有一定的活動度，腫塊質地因腫瘤病理性質而異。有時腫瘤侵及腹壁可表現(xiàn)為腹壁固定性包塊，質地常較硬，壓痛明顯。3)消化系癥狀：常表現(xiàn)為食欲不振，有時伴惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉。若腫瘤侵及肝臟或膽管，可有黃疸。當腫塊壓迫胃腸道或因腫塊致腸扭轉、腸套疊時，則可出現(xiàn)腸梗阻癥狀。4)全身癥狀：常表現(xiàn)為乏力、消瘦、貧血、惡病質。另需注意原發(fā)病癥狀。3.腹膜后轉移癌的診斷：對于惡性腫瘤術后的腹腔轉移患者，診斷較為容易，而以不明原因腹部腫塊或腹水為首發(fā)癥狀的病人，尤其是多個腫塊伴有或無腹水者，應充分利用常規(guī)及影像學檢查，同時抽取腹水反復行脫落細胞檢查或穿刺活檢以進一步明確診斷。而對于已明確為腹腔轉移腫瘤者，應根據(jù)腫瘤的病理特點盡快尋找原發(fā)病灶，以采取及時有效的治療。CT或MRI掃描可示轉移癌的部位大小性質及腹水等情況，在本病診斷中有較大的價值，可以定位并了解腫塊的數(shù)量、質地以及血管供應，并有助于發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶。腹膜轉移性癌的特征性CT或MRI表現(xiàn)為：腹水，壁腹膜增厚，腸系膜及大網(wǎng)膜污垢狀、結節(jié)狀、餅狀及腫塊狀改變腹腔內(nèi)囊性占位改變，小腸管壁增厚及小腸移位。4.腹膜后轉移癌的治療：以往多將腹腔轉移腫瘤看作癌癥晚期而放棄治療。近年隨著影像學、外科學及腫瘤治療學的發(fā)展，對腹膜后轉移癌有了新的認識，開始采取積極有效的治療，并取得了一定的療效。目前臨床上常用的治療方法主要有：①腹膜腫瘤的細胞減積術。②腹腔化療：直接往腹腔注入針對性的化療藥物，使腹腔腫瘤直接浸泡在抗癌藥液中，殺傷腫瘤細胞。腹膜后轉移癌的治療往往需要聯(lián)合治療，對于一些高齡、基礎疾病較多以及拒絕手術治療的患者，介入治療也可作為一種輔助性手段治療腹膜后轉移癌，主要有以下幾種方法：①動脈灌注化療術：在局麻條件下經(jīng)股動脈穿刺，置入介入鞘管導管，根據(jù)術前影像學評估的腹膜后轉移癌的位置，可將介入導管選擇性地放置于腹腔干、腸系膜上動脈或者腸系膜下動脈、腰動脈等處，顯示腫瘤染色后，在此進行化療藥物的灌注。在腫瘤局部達到高濃度，從而有效殺傷腫瘤細胞。相較于全身化療及腹腔化療灌注，介入所采用的動脈灌注化療更加具有針對性，可減少化療藥物帶來的毒副作用。②部分腹膜后轉移癌可形成巨大的癌腫壓迫腹腔內(nèi)器官，產(chǎn)生各種各樣的壓迫癥狀。這時候還可以采用介入局部消融、放射性125I粒子植入等方法來治療。借助于影像學技術對癌腫進行靶向定位和引導，采用消融針穿刺或者將放射性125I粒子置于腫瘤局部進行物理損毀以殺滅腫瘤，解除癌腫壓迫，達到與外科手術一樣的效果。2021年01月23日4333
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