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蔣衛(wèi)民主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 感染病科 腹膜炎可以分為原發(fā)性腹膜炎和繼發(fā)性腹膜炎。此外，還有一種第三類腹膜炎。一、原發(fā)性腹膜炎原發(fā)性腹膜炎又稱為自發(fā)腹膜炎，是臨床上一種相對少見的急性或亞急性彌漫性細菌性腹膜炎，而腹腔內(nèi)無明顯的感染源。原發(fā)性腹膜炎多見于兒童，成年人以女性相對多見。容易發(fā)生原發(fā)性腹膜炎的幾種情況有：（1）腎病綜合征：引起的腹膜炎占兒童革蘭陽性菌腹膜炎的三分之二，3%-5%的腎病綜合征的患兒發(fā)生原發(fā)性腹膜炎。（2）肝硬化腹水：這是成年人原發(fā)性腹膜炎最多見的原因。（3）免疫缺陷：包括惡性腫瘤以及使用免疫抑制劑，或進行器官移植者。（4）系統(tǒng)性紅斑狼瘡。（5）其他部位的感染引起菌血癥者。二、繼發(fā)性腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎是由腹腔內(nèi)臟器炎癥、外傷、梗阻、血管栓塞或術后并發(fā)癥引起。繼發(fā)性腹膜炎可分為兩種亞型：內(nèi)臟游離穿孔（最常見于急性闌尾炎穿孔，其次為胃、十二指腸潰瘍穿孔）及無穿孔的包裹性膿腫（如腎周膿腫等）。三、原發(fā)性腹膜炎和繼發(fā)性腹膜炎臨床上有何異同點？原發(fā)性腹膜炎起病突然，有腹痛、發(fā)熱及嘔吐，體溫常高達39攝氏度以上，疼痛和壓痛為全腹性，但以中下腹部為顯著，腹肌緊張常不明顯。因此，原發(fā)性腹膜炎一般具有全身中毒癥狀重而腹部體征相對較輕的特點。繼發(fā)性腹膜炎患者急性腹痛是最常見的癥狀，多始于原發(fā)病變處，呈持續(xù)性劇痛而后涉及到鄰近部位乃至全腹，但仍以原發(fā)病變處最為顯著?？涨慌K器穿孔引起彌漫性腹膜炎時，為急劇強烈的全腹疼痛。深呼吸、咳嗽及改變體位時腹痛會加劇。多有食欲缺乏，并常伴有惡心和嘔吐；發(fā)熱常見，一般在38-40攝氏度，伴間歇性寒戰(zhàn)。重癥彌漫性腹膜炎有低血壓或休克表現(xiàn)。因此，繼發(fā)性腹膜炎時往往會有典型的腹膜炎三聯(lián)征：腹部壓痛、腹壁肌肉痙攣和反跳痛。局限性腹膜炎時，三者局限于原發(fā)病變處，而在彌漫性腹膜炎，全腹有壓痛和反跳痛，甚至出現(xiàn)“板樣強直”，但是極度衰弱患者腹膜刺激征可以很輕微或者缺如。繼發(fā)性腹膜炎的診斷一般不是很難，但在老年人與兒童、肥胖者、全身免疫功能低下者、原發(fā)感染病灶在盆腔者以及術后仍在使用鎮(zhèn)痛藥物者，由于癥狀和體征不明顯，應該特別注意以免誤診。診斷性腹腔穿刺對于腹膜炎的診斷極為重要。如果為膿性滲液，腹膜炎的診斷即可確立，但是仍然要做細菌學檢查；如果是血性則需要考慮有腸壞死、脾破裂、肝癌結節(jié)破裂等。影像學檢查有助于確定腹膜炎的原發(fā)病變。原發(fā)性腹膜炎與繼發(fā)性腹膜炎臨床表現(xiàn)相似，但治療措施迥異，需要注意鑒別。l原發(fā)性腹膜炎主要見于肝硬化腹水、腎病綜合征等免疫功能減退的患者以及嬰幼兒，尤其是10歲以下的女童。而繼發(fā)性腹膜炎則多無此特點。l原發(fā)性腹膜炎腹部體征中的“腹膜炎三聯(lián)征”不及繼發(fā)性腹膜炎明顯。l腹腔內(nèi)有無原發(fā)感染病灶，是原發(fā)性腹膜炎與繼發(fā)性腹膜炎區(qū)別的關鍵。影像學檢查如發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體則是繼發(fā)性腹膜炎的證據(jù)。l首次腹水檢測極為重要，原發(fā)性腹膜炎都為單一細菌感染，而繼發(fā)性腹膜炎幾乎都是混合性細菌感染。l恰當?shù)目股刂委?8小時后，隨訪腹水中性粒細胞計數(shù)對兩者鑒別診斷也有幫助。原發(fā)性腹膜炎中，治療后中性粒細胞計數(shù)較前明顯降低；而繼發(fā)性腹膜炎盡管已經(jīng)治療，中性粒細胞計數(shù)仍然升高。四、原發(fā)性腹膜炎與繼發(fā)性腹膜炎治療上有何異同?原發(fā)性腹膜炎以非手術治療為主，一旦臨床考慮原發(fā)性腹膜炎，即開始給予經(jīng)驗性抗菌藥物治療，治療前應詢問近期抗生素的使用史，首選第三代頭孢菌素或第三代喹諾酮類藥物，再根據(jù)腹水細菌涂片及培養(yǎng)結果選擇或改用合適的抗生素，同時應積極加強支持治療。并應積極治療原發(fā)疾病。難以與繼發(fā)性腹膜炎區(qū)別時可進行剖腹探查，術中如確定為原發(fā)性腹膜炎，可在腹腔灌洗后關閉腹腔而不做引流。繼發(fā)性腹膜炎一旦診斷明確以后，一般已經(jīng)查明或已經(jīng)推測到原發(fā)病灶之所在，如果患者情況許可，應盡早施行手術治療，并同時沖洗、引流腹腔膿性滲出物。對已經(jīng)有局限化或局限化趨勢的腹膜炎患者，或年老體衰、中毒癥狀嚴重者，則可行內(nèi)科支持治療，并密切觀察病情變化，必要時仍需要進行手術治療。繼發(fā)性腹膜炎常為需氧菌與厭氧菌的混合感染，因此，為覆蓋可能的病原菌，可選擇碳青霉烯類抗生素，而第三代頭孢菌素與奧硝唑聯(lián)合在目前臨床上也是一個常見的組合。如能獲得病原菌，依據(jù)藥敏試驗結果選用抗生素效果更佳。五、第三類腹膜炎一部分腹膜炎患者經(jīng)過積極治療，腹腔感染癥狀仍然持續(xù)存在，并伴有低熱、心血管動力參數(shù)和代謝亢進，但剖腹探查時并沒有繼發(fā)性腹膜炎的局限性膿腫，而僅有散在的或未全局限的血清膿性液體積聚，稱之為第三類腹膜炎。這類腹膜炎常發(fā)生于重?；颊撸捎谒拗髅庖吖δ艿拖?，常導致多臟器功能衰竭以致死亡。其病原菌主要來源于腸道菌群易位，以腸球菌、念珠菌和凝固酶陰性的葡萄球菌最為常見。主要治療措施包括全身支持治療、控制感染與污染源及有效的抗生素治療。因此，預防是關鍵，最重要的措施是在第一次剖腹引流時控制感染源、盡量去除壞死組織和感染源；其次，選擇抗生素時應針對腸球菌和耐藥的革蘭陰性桿菌，對于高?；颊呖煽紤]預防性抗真菌治療?？傊瑢τ谠l(fā)性腹膜炎和繼發(fā)性腹膜炎我們應該嚴格鑒別，只有搞清楚診斷，才能做到真正意義上的治療。原發(fā)性腹膜炎通常不需要手術，而繼發(fā)性腹膜炎通常需要手術。感染的病原菌也有差異，原發(fā)性腹膜炎通常為單一細菌感染，腸桿菌科細菌最為常見，單一抗生素治療即可，而繼發(fā)性腹膜炎則以混合感染為主，通常需要聯(lián)合使用抗菌藥物。2024年03月05日
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2019年08月07日1554
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蔡曉軍副主任醫(yī)師 清華大學第一附屬醫(yī)院 普外科 現(xiàn)在我和大家交流一下對術后腸粘連診斷的看法。腹腔粘連，是腹膜發(fā)生炎癥、創(chuàng)傷后的愈合反應過程，其過程如同皮膚破損后結疤一樣，不是什么病態(tài)。但瘢痕有日后攣縮的可能性，引起容貌的改變，就其本身沒有什么危害。正常胃腸道是自動化運行的傳送帶，通過協(xié)調(diào)方向一致的蠕動，將胃腸道內(nèi)容物，推送到肛門，自動產(chǎn)生便意，排出體外。這口腔、咽喉是意識可控的，吞咽后的食道、胃腸就不是主觀意識能管控的，是自動化運行的，醫(yī)學上叫植物神經(jīng)。其中胃是個大儲袋，有很大的拉伸彈性，能可以裝下很多食物，所以我們只要一日三餐，不必時時刻刻進食。胃以額定小量的食糜不間斷地送入小腸，進行消化、吸收。小腸分為十二指腸、空腸和回腸。其中十二指腸固定在后腹壁，所以它就沒有粘連一說。十二指腸是膽汁胰液匯聚的地方，和食糜混合后，再下送空腸和回腸?？漳c和回腸就是基本小腸，總共有3~4米長，靠系膜固定在后腹壁，如裙邊一樣，在腹腔里有一定的擺動空間。正常的小腸里差不多就是些腸液，偶有少量氣體，食物基本上消化好，液化成腸液的一部分，腸液一般都不會將腸管充盈膨脹，腸壁不斷分泌些成分進入腸腔，同時又吸收腸液中的有益成分，保持一種動態(tài)的平衡運轉。一旦機械性地堵塞腸腔，腸內(nèi)的液體就會集聚，氣體也會產(chǎn)生。梗阻以上的腸管就會擴張，積氣積液。拍X光片或CT都能以此作為腸梗阻的診斷指標。只有小腸才有腹腔粘連的說法，有時腸管粘連折角或是粘連帶卡壓，就使腸腔變窄，容易在不消化飲食時，或腸管運行不協(xié)調(diào)時造成梗阻。小腸過來的腸內(nèi)容物，就進入大腸，大腸粘膜將水分吸干，殘留的渣子就是糞便。糞便水分太多就是腹瀉，太少干結不易排出就是便秘。結腸系膜很短，半固定在后腹壁，所以功能上不受腹腔粘連的影響。機械性梗阻的原因主要是長腫瘤，或是糞塊干硬堵塞。大腸分為起始端的盲腸、升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸和直腸，直腸末段叫肛管，外口就是肛門。大腸一般沒有粘連的說法，或者說腸粘連不關大腸什么事。腹腔手術后短期粘連是生理性，有些就完全吸收了，有些就殘留下來，稱作腹腔粘連。粘連范圍有大有小，有厚有薄，形態(tài)各異，不打開腹壁，誰也看不見，不給病人惹麻煩，誰也就不知道它的存在。醫(yī)學上認識腹腔粘連，主要是腹腔粘連，引發(fā)的小腸梗阻。機械性腸梗阻最常見的原因就是術后腹腔粘連。又專稱粘連性腸梗阻。至于粘連是否會引發(fā)慢性腹痛，這是一個待考證的問題?？隙ú皇撬械母骨徽尺B都會引起腹痛。醫(yī)學上對腹腔粘連與腹痛相關性還缺乏有深度的系統(tǒng)研究。究竟是怎樣的粘連會引起腹痛，這是術后腸粘連研究要解決的問題。現(xiàn)在術后腸粘連這樣的疾患，是民間約定俗成的說法，籠統(tǒng)不嚴謹，核心實質(zhì)是術后形成的腹腔粘連，引發(fā)的慢性腹痛。這是先入為主貼標簽性的思維，邏輯上有漏洞。所以正規(guī)的醫(yī)療機構不承認有這樣的病種。此外，也缺乏有效的研究手段，所以就有意無意地忽略了。沒有正規(guī)醫(yī)療機構去承擔解救患者的病痛，患者只能自找途徑去化解病痛，所以疑似術后腸粘連的病人，就八仙過海各顯神通，求救于偏方、神醫(yī)、巫醫(yī)，總體來說都是自我救贖。本人出于解決腹腔鏡下腹腔粘連松解病例選擇的技術難題，創(chuàng)建了氣腹造影CT檢查腹腔粘連的技術方法，才開始對腹腔粘連的診療發(fā)生興趣。有關粘連性腸梗阻這類病例，相對參考的臨床資料較多，容易形成共識和標準，這里就暫放下，我們重點討論慢性腹痛型的術后腸粘連。首先，我表述一下我理解的標準診斷，這是根據(jù)腸粘連的實質(zhì)定義，進行嚴密的邏輯推論和思考的必然結果。由于腹部手術或創(chuàng)傷引發(fā)的腹腔粘連，導致患者出現(xiàn)慢性腹痛，通過手術松解粘連，癥狀得到完全的緩解，并且有客觀證據(jù)證實原來的腹腔粘連已不存在。即使這樣，還有邏輯上不完善的可能，即粘連手術雖無直接效用，卻因無心插柳的意外功效，即貪奪天功為已有之嫌。所以照上述的思考，術前進行腸粘連的診斷是不可能的，做出來的也是自欺欺人。因為不僅要求患者腹腔存在粘連，還要證明這粘連和腹痛的因果關系。這只能是事后諸葛亮才能答復的，誰能先知先覺。在氣腹造影檢查方法問世之前，確認腹腔粘連存在的證據(jù)，只能是開腹探查或是腹腔鏡檢。氣腹造影只是部分完成了腹腔粘連的形態(tài)診斷問題，而術后腸粘連說的是因果關系。不知道病友們聽明白了沒有。因此現(xiàn)今所有的腸粘連病人，即使確認腹腔有粘連，也只能算是疑似病例，要進行外科干預后，根據(jù)轉歸的因果關系，去完善診斷的后一部分，這才是真正的術后腸粘連。只有去分析研究這樣病例粘連的形態(tài)特點，癥狀特點，二者時相、位置等諸多相關性，才是真正有意義的工作?，F(xiàn)在患者，只要是術后出現(xiàn)的病痛，查不出具體的原因，就歸結于腸粘連，連腹腔究竟存在不存在粘連都說不清，就希望能有好的治療和療效，漏診誤診的因素摻雜其中，即使莫名其妙好了，也不知怎么一回事，這樣的案例、經(jīng)驗能有說服力嗎？所以，首先要對那做手術的原因，即促成手術的疾患，如闌尾炎，剖腹產(chǎn)，診斷明確，沒有誤診誤治，手術成功，而且這種疾患就是靠手術去治愈，沒有留下其它后患。比如說，之前做的手術是子宮內(nèi)膜異位癥，這種病本身診斷就不靠譜，手術治療效果也不好，術后存留癥狀，就難分清楚是粘連，還是原發(fā)病的問題。很多人診斷慢性闌尾炎做手術的，這里面就有診斷不清的問題。有些功能性疾患，如便秘、內(nèi)臟下垂，做手術的方法本來就不成熟，引發(fā)的問題就容易混沌不清了。其次，是將腹腔粘連的形態(tài)診斷確認下來，選擇這樣的病例進行腹腔鏡探查，確認粘連的部位、范圍、形態(tài)和其它特點，采用最微創(chuàng)的手段進行松解，力爭不形成新的粘連。觀察術后的癥狀改善或變化情況，分析它們間的相關性。還有重要的一點，就是術后的復查，確認腹腔粘連的存在與否，這就需要病友們的配合，而病友們只在意癥狀的好與壞，不在意因和果，這就是醫(yī)患的差異處。說了這么多，可否理解些了嗎？不要事先給自己貼標簽戴帽子，我們只是查找可能的原因，未知的世界大的去了，人類只曉得很少很少的東西，尤其是醫(yī)學。謝謝大家，晚安。這是昨晚一時興起，給患者的QQ答復，羅列如下，算是一篇文章吧，希望有助于病友對術后腸粘連的理解。本文系蔡曉軍醫(yī)生授權好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2018年03月06日7671
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李國遜主任醫(yī)師 天津市人民醫(yī)院 肛腸疾病診療中心 結核性腹膜炎有何表現(xiàn)？可分為急性和慢性兩種類型，以后者最多見。急性結核性腹膜炎大多由于粟粒性結核血行播散所致，也可由于腹內(nèi)結核病灶和腸系膜淋巴結結核突然破裂所致?；颊叱３霈F(xiàn)急腹痛，擴散至全腹，伴有低熱、腹脹等癥狀。體檢時，腹部有較廣泛的輕度壓痛、反跳痛和腹肌緊張。全身中毒癥狀不如細菌性腹膜炎重。白細胞計數(shù)不高。慢性結核性腹膜炎通常發(fā)病緩慢。表現(xiàn)為慢性結核中毒癥狀，如消瘦、乏力、納差、貧血、盜汗、不規(guī)則低熱等。根據(jù)主要的臨床表現(xiàn)，可分為腹水型、粘連型、干酪潰瘍型三型。腹水型起病緩慢，腹部逐漸脹大，直至可出現(xiàn)大量腹水，伴有腹部隱痛、腹脹、腹瀉。體檢時腹部輕度壓痛，叩診有移動性濁音。腹腔穿刺為草黃色滲出液，少數(shù)可為血性，有時呈咖啡色混蝕，內(nèi)含黃色片狀小結晶（膽固醇）。滲出型結核性腹膜炎可單獨存在，也可為多發(fā)性漿膜炎的一部分，合并有結核性胸膜炎、心包炎或腦膜炎。粘連型以反復出現(xiàn)不完全性小腸梗阻為特征。常有陣發(fā)性腹痛、腹脹，伴惡心、嘔吐。體檢時腹壁常有柔韌感。有時可捫及大小不等可見腸型、腸蠕動波，腹部膨隆、脹氣，腸鳴音亢進。梗阻解除后又可出現(xiàn)腹瀉。常因營養(yǎng)不良而呈慢性病容，形體消瘦。干酪潰瘍型的臨床癥狀嚴重。由于結核病灶干酪壞死和液化，有時尚可繼發(fā)化膿性細菌感染，患者可出現(xiàn)弛張熱，進行性消瘦、貧血、乏力，甚至出現(xiàn)惡病質(zhì)。常有腹痛、腹瀉，或有腹脹、不排便排氣等腸梗阻癥狀。腹部可捫及大小不等的包塊，有壓痛。腹壁有柔韌感或呈板狀。干酪液化病變潰破入腹腔時，出現(xiàn)局限性化膿性腹膜炎。病變向腹壁穿透時，腹壁可有紅腫，甚至潰破形成腹壁瘺或臍瘺。如何診斷結核性腹膜炎？（1）病史：兒童及青壯年，有結核病史或伴有腹膜外結核證據(jù)者。不明原因發(fā)熱達兩周以上，乏力、納差、消瘦伴腹脹、腹痛、腹瀉等表現(xiàn)，而白細胞及分類正?；蜉p度增高，血沉增快者應高度懷疑。此外還應詢問患者近期內(nèi)有無結核病接觸史，及是否服用過激素或因其他因素造成抵抗力低下等情況。（2）體檢：發(fā)熱以午后低熱為主，部分可表現(xiàn)為中、高熱?？砂橐归g盜汗，體重減輕，嚴重者出現(xiàn)浮腫、貧血、舌炎、口角炎、維生素A缺乏等。腹部觸診呈柔韌感，可有壓痛，多無反跳痛。部分患者可觸及腹塊，約1/3患者腹水征陽性。合并有腸或腸系膜淋巴結核者可出現(xiàn)腸梗阻的表現(xiàn)。對已婚女性患者還應常規(guī)進行婦科檢查，以除外盆腔結核。（3）實驗室檢查：患者可伴輕、中度貧血，白細胞及分類多正?；蛏愿?。結核菌素反應強陽性，多數(shù)患者血沉增快。腹穿可抽出草黃色液體，靜置后自然凝固，少數(shù)呈淡血色，偶見乳糜樣。腹水化驗多半為滲出液，部分嚴重患者因低蛋白血癥或合并有肝硬化等疾病者可表現(xiàn)為漏出液。腹水病因學檢查陽性率抵，濃縮查抗酸桿菌較難。近年來開展的腹水中結核桿菌PCR檢測法大大提高了陽性率，但也可出現(xiàn)假陽性。B超和CT檢查可提示腸粘連等征象，X線檢查可發(fā)現(xiàn)多發(fā)性鈣化灶、腸梗阻、結腸瘺及結腸外包塊等征象，胃腸鋇餐檢查有腸結核征象。腹腔鏡檢查具有確診價值，但僅限于有游離腹水患者。結核性腹膜炎有何治療措施？結核性腹膜炎是慢性疾病，治療原則是爭取早期、足量、長程，力求達到治愈，防止復發(fā)或并發(fā)癥。同時注意加強營養(yǎng)，防止過勞?？菇Y核治療常用的是：異煙肼0.3、利福平0.45晨起頓服，鏈霉素0.75肌肉注射每日一次，鏈霉素用藥1～2個月后改為每周2次，以不引起毒性反應為前提適當延長其療程。病情控制后改為異煙肼和利福平口服維持治療，并定期監(jiān)測肝功，如出現(xiàn)肝功損害，利福平可改為已胺丁醇口服。療程應1～1.5年，必要時2年。對有血行播散或毒血癥嚴重的患者，在有效的抗結核藥物治療的同時，可加用腎上腺皮質(zhì)激素，以減輕毒血癥。合并有化膿性腹膜炎者，宜加用其他抗菌素。粘連型腹腔結核并發(fā)急性完全性腸梗阻，干酪型并發(fā)腸穿孔，或局限性腹膜炎致包裹性積膿，或產(chǎn)生腹壁瘺、陰道瘺時，則需外科手術。粘連疏松而又局限時，可行松解。粘連局限但非常緊密時，不宜強行分離，可將該段腸管切除，或將梗阻上下端的腸管作側側吻合。腹腔原發(fā)性結核病灶，如輸卵管結核、腸結核，如能切除，應爭取切除。不能切除的干酪性病灶可切開剔除或搔刮，并放入抗結核藥物。慢性不完全性腸梗阻，應盡量采用禁食、補液、胃腸減壓、服用中西藥物等非手術療法，多能奏效。何謂腸系膜淋巴結核？有哪些表現(xiàn)？如何診治腸系膜淋巴結核？腸系膜淋巴結核常繼發(fā)于其它器官的結核，如腸結核、輸卵管結核等。如吞咽進入胃腸的結核桿菌通過腸粘膜直接進入相應的淋巴管所發(fā)生的腸系膜淋巴結核，稱為原發(fā)性腸系膜淋巴結核。后者多見于兒童及青少年。腸系膜淋巴結核常繼發(fā)于其它器官的結核，如腸結核、輸卵管結核等。如吞咽進入胃腸的結核桿菌通過腸粘膜直接進入相應的淋巴管所發(fā)生的腸系膜淋巴結核。其臨床癥狀除發(fā)熱、倦怠等一般結核癥狀外，可有腹痛、腹瀉、腹脹等。腹部觸診時，右下腹或中腹部可捫及直徑 2-3厘米大小的腫大淋巴結，有時多個并存，不易移動且邊緣不齊，有壓痛。診斷方面可進行以下檢查：（一）血象與血沉：白細胞總數(shù)一般正常，紅細胞及血紅蛋白常偏低，呈輕、中度貧血，以潰瘍型患者為多見。在活動性病變患者中，血沉常增快。（二）糞便檢查。（三）X線檢查：腹部X線平片，可見腸系膜根附著處，分布數(shù)個圓形或橢圓形密度不均的斑點或斑點塊狀鈣化影，側位片該陰影在脊柱前。（四）纖維結腸鏡檢：可直接觀察全結腸、盲腸及回盲部的病變，并可行活檢或取樣作細菌培養(yǎng)。治療上與肺結核一樣，均應強調(diào)早期、聯(lián)合、適量及全程用藥。（一）休息與營養(yǎng)：合理的休息與營養(yǎng)應作為治療結核的基礎。（二）抗結核藥物治療：抗結核藥物選擇、用法與肺結核的治療相同。（三）對癥處理：腹痛可用顛茄、阿托品或其它抗膽堿藥物。由于腸系膜淋巴結核常繼發(fā)于肺結核，故應對原發(fā)病進行診斷，積極治療，加強公共衛(wèi)生宣傳，教育患者避免吞咽痰液及不隨地吐痰，牛奶應充分消毒后飲用。何謂急性腸系膜上動脈栓塞？有何表現(xiàn)？腸系膜上動脈栓塞( superior mesenteric artery embolism, SMAE)是指栓子進入腸系膜上動脈,發(fā)生急性完全性血管閉塞。腸系膜上動脈栓塞可使腸系膜上動脈血供突然減少或消失,導致腸壁肌肉功能障礙,腸急性缺血、壞死，是小腸血運障礙性腸梗阻中最常見的一種,約占急性腸系膜血管缺血性疾病的50%。臨床上腸系膜上動脈栓塞是一種少見的疾病,年發(fā)病率約為816 /10萬,但其一旦發(fā)生,病情極其兇險,病死率極高,達70%～100%。腸系膜上動脈栓塞的栓子主要來源于心臟,如心肌梗死后的壁栓,亞急性細菌性心內(nèi)膜炎的瓣膜贅生物,風濕性心臟瓣膜病變處的贅生物和左心耳、左心房附壁血栓的脫落以及人工瓣膜置換術后形成的血栓脫落等；也有來源于大動脈粥樣硬化的附壁血栓或粥樣斑塊的脫落和膿腫或膿毒血癥的細菌栓子等。腸系膜上動脈栓塞的發(fā)生也與腸系膜上動脈的解剖結構有關。腸系膜上動脈從腹主動脈分出,其分出角度很小。分出后的走行幾乎與腹主動脈平行,與血流的主流方向一致,加之管腔較粗,脫落的栓子易于進入,在血管狹窄處或分叉處導致血管栓塞。栓塞多見于結腸中動脈發(fā)出部或其下方3 ～10cm范圍內(nèi)。本病男性多于女性, 40～60歲之間多發(fā)。多數(shù)病人有可形成動脈栓子的心臟病史,如心肌梗死后形成心肌室壁瘤、房性心律失常、風濕性瓣膜疾病、主動脈粥樣硬化等病史。1 /3以上的病人伴有肢體或腦血管栓塞史。本病發(fā)病急驟,突發(fā)劇烈腹痛,伴有頻繁嘔吐。初期時腹痛癥狀和體征不相符,腹痛劇烈而腹部體征輕微。當病人出現(xiàn)嘔吐血性水樣物或排出暗紅色血便時,腹痛癥狀反而減輕,但卻出現(xiàn)腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜刺激征象,腸鳴音弱轉之消失。叩診檢查有移動性濁音時,腹腔穿刺可抽出血性滲出液,此時提示腸管已發(fā)生梗死。隨病程進展病人可出現(xiàn)腹脹、脈數(shù)無力、唇紺、指端青紫、皮膚濕涼等周圍循環(huán)衰竭的征象。如何診治急性腸系膜上動脈栓塞？有學者提出本病的高危因素包括年齡> 50歲、瓣膜性心臟病、心律失常、近期心肌梗死。根據(jù)病人心臟病史或動脈栓塞的病史,突發(fā)的劇烈腹痛,而體征輕微,伴有嘔吐和暗紅色血性便,結合實驗室檢查[白細胞計數(shù)升高, 血清酶乳酸脫氫酶(LDH ) 、堿性磷酸酶(AKP) 、肌酸肌酶(CK)等升高]應考慮急性腸系膜上動脈栓塞的可能。（1）實驗室檢查：白細胞計數(shù)可見明顯升高,多在(25～40) ×109 /L,并可有血液濃縮和代謝性酸中毒的表現(xiàn)。血清酶學檢查可見血清LDH、AKP、CK升高。近來發(fā)現(xiàn)檢測溶解纖維蛋白原標記物D2二聚體水平有助于腸系膜上動脈栓塞的診斷。實驗室檢查結果對腸系膜上動脈栓塞診斷無特異性,但能反映病情的危重程度,有助于提出疑似診斷和排除診斷。（2）腹部平片：X線檢查難以明確有腸缺血的現(xiàn)象,早期無特殊表現(xiàn),只作排除其他疾病用,可見大小腸均有輕度或中度擴張充氣,晚期由于腸腔和腹腔內(nèi)大量積液,腹部普遍密度增高。（3）彩色超聲：多普勒彩色超聲檢查,可根據(jù)血流方向及速度,判斷有無栓塞及栓塞的部位,但腸梗阻時,腸管擴張可干擾診斷正確性。（4）CT檢查：普通CT檢查對急性腸系膜上動脈栓塞診斷無特異性。近年來,兩階段CT(Biphasic CT)血管造影對腸系膜血管栓塞診斷的特異性和敏感性達到100%和73% ,不僅可以觀察到腸系膜血管情況,還可反映腸管、腹腔內(nèi)臟器、周圍組織的變化。影像學表現(xiàn)除腸系膜上動脈( SMA)主干因栓塞而充盈缺損外,尚可見腸壁強化減弱,腸壁增厚,腸管彌漫性積氣擴張,腸系膜水腫和腹水。（5）血管造影：選擇性腸系膜上動脈造影被認為是診斷急性腸系膜上動脈栓塞的金標準,可以在腸梗死及剖腹探查術前明確診斷。有學者指出,所有合并有危險因素及不明腹痛的病人均應行腸系膜血管造影。通過了解腹腔干、腸系膜動脈及其分支情況,根據(jù)造影劑突然中斷,可確定栓塞部位。腸系膜上動脈的栓子阻塞一般位于距腸系膜上動脈起點3～10cm內(nèi)及大的分支起點處。選擇性腸系膜上動脈造影可清晰地顯示栓子位置,有無側支循環(huán)存在。結束血管造影后,留置造影管于腸系膜上動脈處,以便應用藥物如解痙藥或溶栓藥治療,而且在手術后仍可通過該插管灌注藥物行輔助治療,并且可再次造影觀察治療效果。主要影像學表現(xiàn)為腸系膜上動脈或分支突然中斷、半月征、充盈缺損、腸壁強化減弱,診斷敏感性為96%。彩色超聲、CT檢查對急性腸系膜上動脈栓塞早期診斷雖有一定幫助,但都不如動脈造影直觀、準確。因此,當疑有腸系膜動脈閉塞時,有條件的醫(yī)院應毫不猶豫地行腸系膜上動脈造影。因血管栓塞的具體部位、范圍和發(fā)生的緩急及發(fā)病時間不同, 急性腸系膜上動脈栓塞臨床表現(xiàn)各異,診斷非常困難,誤診率高達90%～95%。急性腸系膜上動脈栓塞的治療：腸系膜上動脈栓塞的治療原則是迅速去除血管內(nèi)的栓子,恢復腸系膜上動脈的血液灌注,包括全身治療、介入治療和手術治療。（1）全身治療：所有腸系膜上動脈栓塞病人的最初治療原則是循環(huán)的復蘇及穩(wěn)定,懷疑有進一步缺血表現(xiàn)的應給予廣譜抗生素。對于腸管尚未壞死,動脈造影證實腸系膜上動脈分支栓塞,遠端血流仍能充盈的病人可肌注罌粟堿擴張腸系膜血管及解除腸管痙攣,肝素全身抗凝、祛聚保守治療；同時去除誘發(fā)疾病,如治療心律失常,防止其他部位的栓子脫落,相對缺血的腸管會隨著側支循環(huán)的建立而恢復血供。治療過程中密切觀察病情變化,必要時重復血管造影。（2）介入治療：①經(jīng)腸系膜上動脈灌注罌粟堿：造影確診為急性腸系膜上動脈栓塞者,腸系膜上動脈留置導管,以30～60mg/h的速度輸入罌粟堿,持續(xù)灌注24～48h后,再行造影,證實腸系膜血管擴張充盈、血栓解除后,才可拔管。經(jīng)插管灌注罌粟堿無效或已有腹膜炎者,應即行手術治療。②經(jīng)腸系膜上動脈尿激酶溶栓：經(jīng)腸系膜血管造影證實有腸系腸動脈栓塞而無腸壞死的病人,可行尿激酶溶栓治療,但必須控制在腹痛8h以內(nèi)無腹膜刺激征者。如此可避免腸管的切除或縮小壞死的范圍,一定程度上降低病死率。③經(jīng)股動脈穿刺腸系膜上動脈吸栓治療： 近年來有學者用口徑大、帶有擴張管的動脈長鞘作為取栓工具,負壓抽吸取栓,取栓同時可給予罌粟堿解痙和尿激酶溶栓,效果滿意。（3）手術治療：對于原有心臟瓣膜疾病或房顫的病人出現(xiàn)急性腹痛、惡心、嘔吐、白細胞升高和代謝性酸中毒等表現(xiàn)時,應積極施行剖腹探查術。急性腸系膜上動脈栓塞手術術式: ①動脈切開取栓術：急性腸系膜上動脈栓塞早期,可單純行栓子摘除術,如能恢復腸系膜上動脈血流,重新評估受累的腸段生機,切除無生機的腸段并決定是吻合還是外置。即使病人已發(fā)生腸梗死也應先行取栓術,改善缺血腸管血液供應,腸切除范圍縮小,避免短腸綜合征。經(jīng)腸系膜上動脈切開用Fogarty球囊導管取栓是主要的手術方法。② 腸系膜上動脈轉流術：如栓塞段較長,栓子取出后仍無血液流出或不暢,說明近端動脈有阻塞性病變,可施行轉流術。臨床上多采用自體大隱靜脈(也可用人造血管)在腹主動脈或髂動脈與栓塞以下通暢的腸系膜上動脈間做搭橋手術。③腸切除術：手術探查發(fā)現(xiàn)栓塞位于一個分支或主干的遠端,腸管已缺血壞死但范圍不大者,應及早行壞死腸管切除術。對于不能完全肯定腸管是否仍有活力者,可將可疑腸管外置,盡量避免對高危病人的干擾,待病人度過急性期后再行二次處理,或將恢復活力的腸管放入腹腔,或將無活力的腸管安全切除。小貼士：急性腸系膜上動脈栓塞的病死率極高,而盡早正確診斷、及時治療是降低病死率的關鍵。因此,當臨床醫(yī)生對患者家屬交代患者有本病的可能時，患者家屬應首先做好最壞結果的心理準備，同時盡最大可能配合醫(yī)生的各種要求如手術知情同意書簽字等，切莫把搶救時間耽誤在這些方面。要知道當已有腸梗阻乃至腹膜炎征象時，搶救時間是以分鐘來計算的, 醫(yī)生需要果斷地進行手術探查來明確診斷及進行治療，此時不可再強調(diào)術前診斷的精確性而耽誤治療時間,患者家屬更是不要緊緊糾纏在診斷的把握性上，而要盡快配合醫(yī)生完成術前準備，使其能夠力爭取栓或行血管架橋以恢復腸道血供,并切除壞死腸管及栓塞的腸系膜。如此才能在一定程度上提高急性腸系膜上動脈栓塞患者的救治成功率。何謂腸系膜靜脈血栓形成？有何表現(xiàn)？腸系膜靜脈血栓形成占全部腸系膜血管缺血性疾患的5%～15% ,通常累及腸系膜上靜脈,而腸系膜下靜脈很少受累。該病在臨床上表現(xiàn)較為隱襲,診斷往往被延誤,大多數(shù)病例是在開腹探查時才獲得確切診斷。腸系膜靜脈血栓形成可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。病因明確者稱為繼發(fā)性,病因不明者稱為原發(fā)性或特發(fā)性。隨著對遺傳性凝血功能障礙診斷以及高凝狀態(tài)識別能力的增強,特發(fā)性病例在本病所占的比例在逐漸縮小,目前約75%的腸系膜靜脈血栓形成可以獲得病因診斷。最為常見的原因是遺傳性或獲得性疾病所導致的高凝狀態(tài),如腫瘤、腹腔炎癥、手術后、肝硬化及門靜脈高壓。使用口服避孕藥者占年輕女性腸系膜上靜脈栓塞病人的9% ～18%。腸系膜靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)可分為急性、亞急性和慢性3種。急性者發(fā)病突然,迅速出現(xiàn)腹膜炎和腸壞死。亞急性是指那些腹痛持續(xù)數(shù)天或數(shù)周而未發(fā)生腸壞死的病人。慢性腸系膜靜脈血栓形成實際上是一種肝前性門靜脈高壓癥,其治療的重點在于對曲張靜脈破裂出血、腹水等門靜脈高壓并發(fā)癥的處理,腸缺血癥不是治療的關鍵。大多數(shù)病人表現(xiàn)為亞急性過程,不出現(xiàn)腸壞死或曲張靜脈出血。但也有病人在長時間腹痛以后出現(xiàn)腸壞死,所以所謂急性和亞急性表現(xiàn)并不能截然分開。不論動脈或靜脈血栓形成,腸系膜血管缺血的臨床表現(xiàn)都是與體格檢查不吻合的腹部疼痛。腸系膜靜脈血栓形成的疼痛多位于中腹部,呈絞痛性質(zhì),提示病變起源于小腸。癥狀持續(xù)時間差別較大, 75%以上的病人就診時癥狀已超過2天。常伴有惡心、食欲減退及嘔吐。15%的病人有嘔血、便血或黑便,近1 /2的病人大便潛血檢查呈陽性。由于發(fā)病率相對較低且癥狀缺乏特異性,往往延誤診斷。最初的體格檢查可以完全正常。病程后期可出現(xiàn)發(fā)熱、腹肌緊張和反跳痛,提示出現(xiàn)腸壞死。約1 /3～2 /3的病人存在腹膜炎體征。腸腔內(nèi)或腹腔內(nèi)的滲出可導致血容量降低以及循環(huán)動力學不穩(wěn)定,收縮壓< 90mmHg ( 1mmHg = 01133kPa)提示預后不良。如何診治腸系膜靜脈血栓形成？通常血液化驗對腸系膜靜脈血栓形成的診斷沒有幫助,代謝性酸中毒以及血清乳酸水平升高可用來判定存在腸壞死,但往往是疾病晚期的表現(xiàn)。50% ～75%的病人腹平片檢查正常,僅有5%的病人表現(xiàn)特殊的腸缺血征象:腸腔出現(xiàn)指壓征提示腸黏膜缺血,腸壁氣腫或門靜脈游離氣體是腸系膜靜脈血栓形成所導致的腸梗死的特征性表現(xiàn)。腹部彩色多普勒超聲檢查可發(fā)現(xiàn)腸系膜靜脈血栓,但對于懷疑有腸系膜靜脈血栓形成的病例應選用計算機斷層掃描(CT) 。CT檢查可以使90%的病人獲得診斷,但對于早期門靜脈內(nèi)小的血栓的診斷準確性降低。選擇性腸系膜血管造影可以顯示位于大的靜脈內(nèi)的血栓,或腸系膜靜脈顯影延遲。磁共振成像對診斷腸系膜靜脈血栓形成具有較高的敏感性和特異性,但其檢查過程較為復雜,普及性差。隨著技術的進步,磁共振成像在腸系膜靜脈血栓形成的診斷方法中必將占有一席之地。腸系膜靜脈血栓形成的病人可以有漿液血性腹水,這時診斷性腹腔穿刺可能會對診斷有所幫助。腹腔鏡檢查中的氣腹操作可能增加腹腔內(nèi)壓,減少腸系膜血流量,應避免使用。由于結腸和十二指腸很少被累及,故纖維結腸鏡和胃十二指腸鏡檢查的價值有限。內(nèi)鏡超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)腸系膜靜脈血栓形成,但由于在檢查中造成腸管擴張,最好用于無急性癥狀的病人。對于腸系膜靜脈血栓形成的病例, CT是最好的檢查方法,不僅可以顯示腸系膜血管并確定受累腸管的范圍,還可以排除其他導致腹痛的疾病。腸系膜血管造影則應在懷疑有血栓形成傾向病人使用,這種情況下血栓往往位于腸系膜靜脈系統(tǒng)中較小的血管中。腸系膜靜脈血栓的治療包括抗凝治療和抗凝復合手術治療兩種。對急性或亞急性腸系膜缺血的病人,一經(jīng)診斷即應馬上開始給予肝素治療。腸系膜靜脈血栓形成的病人不是都需要手術探查，但有明確腹膜炎體征的病人須緊急手術。在術中如果腸系膜靜脈血栓形成的診斷得以確立,即應開始抗凝治療。由于缺血區(qū)腸管和正常腸管之間缺乏明確的界限,一味強調(diào)獲得正常的腸管斷端進行腸切除可能導致切除過多有生機的腸管。故對該病實施腸切除的態(tài)度應當更加謹慎,以盡可能保存有生機的腸管為原則。為避免切除過多可能存在生機的腸管,最好采取24小時后二次探查的方法。二次探查對于受累腸管廣泛且存在一定腸系膜血流的病人尤其適用。在某些情況下,也可選擇實施保守的腸切除后不進行腸管一期吻合,而將斷端拖出腹壁造口的方法,將造口作為觀察腸管生機的窗口,可以使一些條件較差的病人免于二次探查。少數(shù)情況下,如果血栓形成時間較短且局限于腸系膜上靜脈,可以進行血栓切除術。范圍更為廣泛的血栓,不宜實施取拴術。動脈痙攣是一種常見情況,通過聯(lián)合應用動脈內(nèi)罌粟堿輸注、抗凝以及二次探查的方法,可以避免切除有可能恢復生機的缺血腸管。如果沒有出現(xiàn)腸壞死,腸系膜靜脈血栓形成可以不采取手術,而給予藥物治療。不過目前還沒有指標能夠準確地指示病人腸壞死的危險。對于沒有腹膜炎或穿孔的病人,不需要靜脈抗生素治療。但是,在患病早期立即給予肝素抗凝治療,可以明顯提高病人的存活率,降低復發(fā)率,即使在手術中應用也在所不惜。全身肝素治療開始時可給予肝素5 000U靜脈注射,隨后持續(xù)輸注,保持活化部分凝血活酶時間為正常的2倍以上。即使存在消化道出血的情況,如果出現(xiàn)腸壞死的風險大于消化道出血的風險,也可以給予抗凝治療。其他支持治療手段包括胃吸引、液體復蘇和禁食。在明確腸管無進一步缺血后,可口服抗凝藥物。盡管可能出現(xiàn)食管靜脈曲張和出血,但長期抗凝治療的好處仍然超過出血的風險。對沒有新的血栓形成的病人,抗凝治療的時間應維持6個月至1年。將導管置入門靜脈注入尿激酶或組織纖維蛋白溶酶激活物,進行直接溶栓的方法只有少量嘗試性報道。由于有較高的出血風險,且病人就診較晚,溶栓治療成功率低,使該方法只能在少數(shù)病例取得成功。如果血栓位于較大的血管,預后較差,實施直接溶栓的預期效益超過出血的風險,可以考慮進行插管直接溶栓。何謂網(wǎng)膜炎？網(wǎng)膜炎（Omentits）絕大多數(shù)是由腹腔內(nèi)各種炎癥引起。常見者如結核性腹膜炎、急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性盆腔炎、憩室炎以及各種性質(zhì)的腹膜炎均可引起大網(wǎng)膜的炎癥，嚴重者后期可形成粘連。這種急性炎癥一般隨著原發(fā)病灶的治愈而逐漸消退。除此之外，尚有原因不明的非特異性壞死性脂肪炎，又稱非特異性脂膜炎。大網(wǎng)膜是胃大彎延續(xù)的兩層腹膜向下懸垂掩蓋小腸和結腸，于盆腔上緣附近返折射于橫結腸上有四層間皮，但在發(fā)育過程中中央兩層間皮融合一并逐漸消失。大網(wǎng)膜的大小和脂肪含量高度可變，其血液循環(huán)豐富，網(wǎng)膜上的細胞有很強的吸收和抗感染能力。通過細胞增生、纖維組織形成和粘連具有迅速修復能力。網(wǎng)膜的蜂窩組織富含巨噬細胞，如注入腹腔細菌或碳顆?？杀痪W(wǎng)膜很快移走，隨后可在網(wǎng)膜間皮的吞噬細胞內(nèi)見到。網(wǎng)膜可粘連到炎癥及穿孔的部位、腹腔異物如子彈或紗布團常被大網(wǎng)膜完全包裹。然而，大網(wǎng)膜并非總是有益的。由于它的生理解剖特性，也可引起一些疾病，但較罕見，有扭轉、囊腫、梗死，偶爾也有腫瘤。炎癥多為周圍臟器炎癥波及，極少單獨發(fā)生。網(wǎng)膜炎有哪些表現(xiàn)？如何診治？引起網(wǎng)膜炎的各種炎癥疾病表現(xiàn)常較顯著，并各具特點。網(wǎng)膜炎主要癥狀是腹痛，多為慢性腹部持續(xù)性或陣發(fā)性隱痛不適，可伴有腹脹、食欲不振等消化功能紊亂癥狀。腹痛多在右側腹部，粘連發(fā)生后可引起痙攣性腹痛、腹脹和惡心等不全梗阻表現(xiàn)，也可有腹內(nèi)牽拉感。局部可有壓痛或觸及有壓痛而邊界不清包塊。診斷比較困難，輕者多被原發(fā)病灶掩蓋，既往有腹膜炎病史，現(xiàn)有腹脹、腹痛、惡心、嘔吐和腹部包塊等梗阻表現(xiàn)者應想到網(wǎng)膜炎。輔助檢查X線造影可正常，亦可表現(xiàn)有腸管粘連。癥狀輕者應進食纖維素少的食物，忌暴飲暴動食，以緩解癥狀。有梗阻癥狀者且內(nèi)科治療效果不佳時，應采取手術治療。本文系李國遜醫(yī)生授權好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2012年01月11日14252
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蔡曉軍副主任醫(yī)師 清華大學第一附屬醫(yī)院 普外科 大網(wǎng)膜是大家較為陌生的醫(yī)學解剖名詞，由于它常是術后腹腔粘連的主角，引發(fā)術后腸粘連的癥狀，有必要作一單獨介紹，增加公眾對它的了解度。 大網(wǎng)膜是臟層腹膜在胃和橫結腸間形成的腹膜皺褶，它緊貼于腹壁的下方，像裙擺樣從上腹部的胃下緣向下披蓋在腸管表面，下極可以到達盆腔入口水平甚至更低，所以有較大的游離度，在腹腔可以有較大的移動。它是富含血管的腹膜組織相互疊加融合在一起呈幕簾狀，瘦人的大網(wǎng)膜脂肪較少，薄而透明。肥胖者的大網(wǎng)膜因脂肪堆積可以特別肥厚。 當腹腔發(fā)生炎癥感染時，大網(wǎng)膜會發(fā)生炎性趨向聚集，在病灶周圍形成粘連包裹，將炎癥局限，而有腹腔衛(wèi)士的稱號。作闌尾炎手術時，為減少腹壁的手術創(chuàng)傷，通常都是選取特定的小切口——麥氏切口。它的創(chuàng)傷性較小，只要闌尾位置正常，都可順利完成手術。但它不好擴大延長，嚴重制約了醫(yī)生對腹腔其它部位的探查。要是是其它的復雜問題，這樣的刀口就讓手術醫(yī)生撓頭了。所以開刀一進腹腔就看見大網(wǎng)膜包裹在右下腹，大夫心里就踏實了，這表明闌尾炎的診斷基本是對的。當腹腔病變器官或組織手術切除后留下較大的組織缺損，醫(yī)生也常將大網(wǎng)膜充填其中，消滅創(chuàng)腔，促進愈合。醫(yī)生還常經(jīng)常用大網(wǎng)膜覆蓋在受損的臟器上，減少臟器和腹壁的直接粘連帶來的危害。由于大網(wǎng)膜富含血管，組織可以裁剪成很長的活體組織瓣，也常用來作血管轉運的自身生物材料，從腹腔移植到四肢等缺血部位，進行組織修復或是改善局部血液循環(huán)。 大網(wǎng)膜會因過長而發(fā)生急性扭轉導致缺血壞死，發(fā)生急腹癥。大網(wǎng)膜也是腹腔粘連最常見的組織。它可和腹壁包括盆壁、小腸壁、小腸系膜和后腹膜發(fā)生輕重不等的粘連。我們認定的術后腸粘連病例，很大一部分是大網(wǎng)膜粘連綜合癥。就是大網(wǎng)膜在術后和下腹壁或盆腔發(fā)生粘連，之后攣縮牽拉粘連的臟器或腹膜，產(chǎn)生腹痛、腸功能運行障礙等癥。是當年農(nóng)村計劃生育手術，影響婦女勞動力的并發(fā)癥之一，因診療都很困難，常常讓有關部門非常頭疼。粘連的大網(wǎng)膜還可以形成絞索、陷阱，將小腸袢卡壓嵌閉其中，引發(fā)急性腸梗阻，嚴重時甚至發(fā)生腸管的壞死，使得患者因感染中毒、休克死亡。2011年06月08日19720
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