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康玉主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科腫瘤科 作者： 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 范靈玲 眾所周知，卵巢是女性的性腺，承擔(dān)著維持女性性征以及內(nèi)分泌功能的重要作用，那么為什么要選擇做這樣一個(gè)手術(shù)，切除正常的卵巢呢？因?yàn)橛?5%的卵巢癌是卵巢癌相關(guān)致病基因突變導(dǎo)致的遺傳性卵巢癌，這就意味著如果家族中有卵巢癌患者，那么自己也會(huì)存在患病的概率，而且這種遺傳和性別無(wú)關(guān)，同時(shí)，也不僅限于卵巢癌，這樣的家族中乳腺癌、結(jié)腸癌和胰腺癌也是高發(fā)的。 從預(yù)防遺傳性卵巢癌的角度來(lái)看，最重要的就是發(fā)現(xiàn)這樣的家族，那么如何來(lái)發(fā)現(xiàn)呢？幸運(yùn)的是這個(gè)家族是帶有印記的，就是存在BRCA 1和BRCA 2基因突變。我們可以通過(guò)基因檢測(cè)來(lái)篩出這樣的家族，盡管可以通過(guò)定期隨訪來(lái)早期發(fā)現(xiàn)腫瘤，但降低這些攜帶者未來(lái)發(fā)生卵巢癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的最有效方式是進(jìn)行預(yù)防性雙側(cè)卵巢輸卵管切除術(shù)。有研究顯示該手術(shù)能將BRCA1 或BRCA 2 突變女性的卵巢癌、輸卵管癌或腹膜癌的風(fēng)險(xiǎn)降低80 %。BRCA1突變攜帶者建議在35-40歲手術(shù)，BRCA2突變攜帶者建議在40-45歲手術(shù)。 預(yù)防性雙側(cè)卵巢輸卵管切除術(shù)的實(shí)施過(guò)程和良性卵巢疾病所行的卵巢輸卵管切除是一樣的，區(qū)別就是在切除輸卵管的時(shí)候要求盡量將輸卵管間質(zhì)部完整切除，即在輸卵管進(jìn)子宮的部位進(jìn)行離斷。所以這對(duì)手術(shù)醫(yī)生有一定的要求，不能采用常規(guī)的切除卵巢輸卵管的方式和手術(shù)范圍。手術(shù)后的病理檢查也不能常規(guī)取材，而需要采用SEE-FIM方法對(duì)輸卵管進(jìn)行充分取材，即平行于管腔方向做連續(xù)縱切面，可最大限度地減少輸卵管病變的漏診，提高輸卵管隱匿癌的檢出率，所以需要有經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)生進(jìn)行這一項(xiàng)檢查。但總體來(lái)說(shuō)預(yù)防性雙側(cè)卵巢輸卵管切除術(shù)手術(shù)難度并不是很大，除非患者有前次手術(shù)史或先天性的解剖異常，通常采用腹腔鏡手術(shù)，在有條件的醫(yī)院甚至可以進(jìn)行日間手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)也比較快。 既然是預(yù)防性切除，就說(shuō)明所切除的卵巢和輸卵管不一定有問(wèn)題的，那就會(huì)有人對(duì)此有顧慮，畢竟切下來(lái)對(duì)腫瘤的預(yù)防并不是顯而易見(jiàn)的，但失去卵巢后帶來(lái)的一系列問(wèn)題卻是立竿見(jiàn)影的。最明顯的就是切除雙側(cè)卵巢后很快會(huì)出現(xiàn)潮熱、盜汗、失眠、情緒不穩(wěn)定、骨質(zhì)疏松等更年期癥狀，因?yàn)槁殉彩墙^經(jīng)前婦女雌激素的主要來(lái)源，而且手術(shù)導(dǎo)致的絕經(jīng)較之卵巢功能逐步衰退所致的自然絕經(jīng)而言，更容易出現(xiàn)更年期癥狀。即使是絕經(jīng)后雌激素和雄激素水平下降，但卵巢產(chǎn)生的雄激素仍能在外周轉(zhuǎn)換為雌激素。研究證實(shí)雌激素對(duì)心血管系統(tǒng)有保護(hù)作用，50-59歲絕經(jīng)后婦女補(bǔ)充雌激素可以降低冠心病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。激素替代治療對(duì)于大多數(shù)圍絕經(jīng)患者已被證實(shí)是安全的，但對(duì)于這樣一類特殊的患者，是否可以選擇在預(yù)防性雙側(cè)卵巢輸卵管切除術(shù)手術(shù)后進(jìn)行激素替代治療，需要進(jìn)行全面的評(píng)估，權(quán)衡利弊后謹(jǐn)慎使用，因?yàn)橛醒芯匡@示激素替代治療會(huì)增加子宮內(nèi)膜癌和乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)?？傮w來(lái)說(shuō)，卵巢癌致病突變基因攜帶者行預(yù)防性雙側(cè)卵巢輸卵管切除術(shù)后進(jìn)行激素替代治療可以明顯改善患者的生存質(zhì)量。建議重視日常鍛煉，注重心血管健康、骨骼健康和飲食健康，每天補(bǔ)充維生素D和補(bǔ)鈣，如骨密度檢查檢測(cè)到骨質(zhì)流失，可選擇雙膦酸鹽治療骨丟失。 有高危因素的婦女，即BRCA等致病基因變異攜帶者愿意實(shí)施預(yù)防性雙側(cè)卵巢輸卵管切除術(shù)的最重要的原因是為了降低卵巢癌的發(fā)生率，而這種擔(dān)憂可能在其進(jìn)行基因檢測(cè)后，甚至于更早，在出現(xiàn)家族內(nèi)其他癌癥患者時(shí)就存在了，嚴(yán)重影響了她們的生活質(zhì)量。預(yù)防性雙側(cè)卵巢輸卵管切除術(shù)的實(shí)施可以降低這種焦慮，進(jìn)而提高這些婦女的生存質(zhì)量。當(dāng)然因?yàn)榍谐私】档穆殉玻矔?huì)對(duì)患者產(chǎn)生生理以及心理上的影響，生理影響詳見(jiàn)上述，可通過(guò)補(bǔ)充激素治療得以緩解，而心理影響可能來(lái)源于患者對(duì)切除正常女性性腺及子宮的顧慮，這個(gè)就需要在術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)的談話，將實(shí)施預(yù)防性雙側(cè)卵巢輸卵管切除術(shù)的利弊都進(jìn)行充分的告知。 預(yù)防性雙側(cè)卵巢輸卵管切除術(shù)只是降低了卵巢癌、輸卵管癌和腹膜癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于降低乳腺癌發(fā)生率仍有爭(zhēng)議，而對(duì)于遺傳性卵巢癌致病基因突變攜帶者也有可能高發(fā)的胰腺癌等其他腫瘤并沒(méi)有預(yù)防作用，因此攜帶者仍需每年進(jìn)行全身體檢，以求疾病的早診斷早治療。2021年10月21日
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