今天進行了一例特殊的腰疝患者。這是一位老年女性，61歲，幾年前因為車禍外傷在左側(cè)的腰部手術(shù)治療，術(shù)中的具體情況已經(jīng)不是很記不清楚了，術(shù)后在切口的地方逐漸出現(xiàn)了一個包塊，并且越來越大，之前一直沒有什么不舒服的感覺，隨著包塊的增大，她逐漸出現(xiàn)了疼痛，尤其是在排便的時候會疼痛明顯。入院之后我們?yōu)樗才帕烁共康腃T檢查，證實她是一個創(chuàng)傷性的腰疝。之所以說她特殊，是因為她除了創(chuàng)傷造成的巨大的腰疝，疝環(huán)大小約6*4cm,同時還合并了3個小的腰疝，疝囊的下界就是我們的髂骨，這給我們關(guān)閉疝環(huán)、固定補片增添了困難。我們采用開放發(fā)，分開腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌進入后腹腔-腹膜后間隙，接入二氧化碳氣體，充分游離、擴大整個疏松的間隙，游離疝囊，找到肋間神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)，并放置兩張足夠大的補片（15*15cm），覆蓋缺損的區(qū)域，并用釘槍在無血管、無神經(jīng)的區(qū)域進行固定。由于疝環(huán)下界是骨性結(jié)構(gòu)，無法關(guān)閉疝環(huán)，我們在原切口行開放手術(shù)，關(guān)閉疝環(huán)周圍的肌肉及筋膜組織，并在肌肉和筋膜外加用一張16*10cm的疝補片在局部予以加強。整個手術(shù)用時時間2小時，出血約10ml,整個過程比較滿意。接下來我簡單介紹一下整個比較少見的腰疝。腰疝是一種罕見的疝，是指發(fā)生在腰部-第12肋至髂嵴之間的腹后外側(cè)壁的疝，總體發(fā)病率較少，僅占所有腹外疝的1.5%～2.0%。成人腰疝可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，繼發(fā)性腰疝主要是手術(shù)和創(chuàng)傷所致，約占所有腰疝的25%；原發(fā)性腰疝原因不明，可能與腹內(nèi)壓升高和老齡肌肉萎縮有關(guān)，約占所有腰疝的55%。原發(fā)性腰疝根據(jù)部位不同也可分為上腰三角疝（Grynfeltt-Lesshaft 疝）和下腰三角疝（Petit疝）。因上腰三角間隙較下腰三角間隙大，固上腰三角疝相對多見。腰疝分為先天性和后天性，其中先天性占20%，多見于兒童，為胚胎時期腰背肌或筋膜發(fā)育不良所致，后天性的又分為原發(fā)性和繼發(fā)性的，繼發(fā)性的病例常為高齡、肥胖、慢性咳嗽或重體力勞動，繼發(fā)性病例中創(chuàng)傷、感染和手術(shù)是主要原因。表現(xiàn)啊為腰背部的可復(fù)性腫物，一般沒有明顯的疼，常常會被誤診為脂肪瘤。根據(jù)病史、細致的體檢、結(jié)合超聲或CT等影像學(xué)檢查一般即可確診。但有時需要與腎臟等側(cè)腹壁切口手術(shù)造成的側(cè)腹壁膨出相鑒別，腰疝有明顯的缺損，而腹壁膨出只見到局部肌層變薄膨出，并沒有顯著缺損環(huán)形成。兒童的腰疝如果沒有明顯的癥狀，可以暫時用疝帶局部加壓治療或用彈性繃帶，防止疝環(huán)進一步增大。成人的腰疝不能自愈，手術(shù)仍是目前唯一的治愈方法。手術(shù)的方法分為開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。傳統(tǒng)的手術(shù)方法包括包括疝囊高位結(jié)扎、筋膜修補等，因為手術(shù)局部張力高，疼痛，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，現(xiàn)已很少開展。采用人工合成材料進行修補已經(jīng)成為主要的修補手術(shù)方式。其中Sublay是一種比較理想的修補方法。我們把補片置于腹膜和腹壁之間，根據(jù)Pascal流體靜力學(xué)原理，利用腹內(nèi)壓均勻的分布在整個補片上，使其固定在腹壁上，修補效果良好。Sublay可以通過開放的入路來完成，也可以通過腹腔鏡的入路來完成。腹腔鏡下腰疝修補術(shù)由于其創(chuàng)傷小，疼痛輕，恢復(fù)快，已經(jīng)越來越多的被臨床醫(yī)生和患者選擇。但也有報道認為腹腔鏡疝修補手術(shù)技術(shù)難度相對較大，可能會增加手術(shù)的風(fēng)險，需要有豐富的腹腔鏡疝修補手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)師來開展。腹腔鏡腰疝修補手術(shù)可以通過腹腔或部分通過腹腔來完成（TAPPorTAPE），也可以通過后腹腔（R-TEP）來完成。目前認為R-TEP應(yīng)是更為合理的術(shù)式，避免了過往術(shù)式的缺點。其優(yōu)點包括：（1）腹腔鏡三孔操作，微創(chuàng)、痛苦少，有經(jīng)驗的醫(yī)師也可以通過單孔操作，需要特殊的操作器械。（2）走行于自然解剖層面，風(fēng)險少，不增加額外創(chuàng)傷。（3）只須使用普通聚丙烯平片，大大節(jié)約醫(yī)療成本。（4）無須防粘連補片及釘槍，減少日后腹腔內(nèi)異物的風(fēng)險以及 有創(chuàng)固定帶來的術(shù)后疼痛問題。手術(shù)的關(guān)鍵地方在于以下幾個方面：1、創(chuàng)建足夠大的間隙，應(yīng)大于要放置的補片，以便補片能充分的展平，但又不宜過大，過大則補片容易異位。2、準(zhǔn)確的找到腹膜前間隙，可以采用鏡推法或簡易氣囊法，找好間隙并能順利的置入操作器械，基本上可以說手術(shù)已經(jīng)成功了一半。3、要熟悉局部的解剖，尤其是走形于其中的肋間神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)、生殖股神經(jīng)，其由腰大肌和腰方肌之間穿出并向外下方走形于腰方肌前方，一定要避免損傷神經(jīng)，以免引起術(shù)后的疼痛。4、術(shù)后3個月內(nèi)要用腹帶加壓包扎3個月，避免重體力勞動和劇烈活動，避免便秘和慢性咳嗽、劇烈咳嗽，以免疝修補后早期復(fù)發(fā)。

小兒在發(fā)育過程中腹膜沒有完全閉鎖，就容易患上腹股溝斜疝。腹股溝直疝常見于老年人，這與來年人的腹壁肌肉退化有關(guān)，長期吸煙、肥胖、便秘、妊娠、腹腔腫瘤、腹水都是誘發(fā)因素。最近，李英儒博士接診了一位因腹股溝嵌頓疝導(dǎo)致腸壞死的女性高齡患者。患者已86歲高齡，兩天前突然出現(xiàn)肚子痛、惡心嘔吐、無法排便等癥狀而被家人送來緊急就醫(yī)。經(jīng)李英儒博士診斷，確診老太太是由于嵌頓疝導(dǎo)致的腸壞死?！袄咸呀?jīng)有二十多年的腹股溝疝病史，大約鴿子蛋大小，但平時躺臥時就能回到腹腔內(nèi)，這次不知道怎么回事，鼓起的小包回不去了，還出現(xiàn)肚子脹痛！”老人家屬這么說。在李英儒博士的主刀下，為老太太施行手術(shù)切除了一段壞死的小腸，再修補股疝，使老太太解除病痛。術(shù)后李英儒博士強調(diào)：如果不拖延，能盡早就醫(yī)，老太太是完全可以避免小腸切除手術(shù)的。不少老年人一提起“疝氣”都認為是小毛病，治不治療問題不大。有些老人連家屬也不告訴，常常自己用手把鼓出的腸管推回到腹腔內(nèi)，“這其實是非常危險的，反復(fù)出現(xiàn)疝氣最終可能導(dǎo)致其被卡在腹腔外，無法被推回去，這就是嵌頓疝，時間長了就可導(dǎo)致腸梗阻、腸壞死等嚴重后果。”李英儒博士提醒，一旦發(fā)現(xiàn)患有股疝，還是第一時間就醫(yī)手術(shù)治療。如果疝氣沒有發(fā)生嵌頓，那手術(shù)其實很簡單，微創(chuàng)給它補上就行了，放一個補片，就像地上有一個坑，塞一塊東西填上。創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，提高生活質(zhì)量。

微創(chuàng)腹腔鏡下疝氣手術(shù)和開放傳統(tǒng)的疝手術(shù)其復(fù)發(fā)率都在1%左右，手術(shù)的治療效果是相似的。 1 微創(chuàng)手術(shù)腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，切口更加美觀，但是腹腔鏡手術(shù)需要一套腔鏡設(shè)備，所以手術(shù)的費用偏高，而且手術(shù)需要在全麻下進行，并且需要在患者肚子里面充氣建立氣腹，因此對于老年患者尤其是心肺功能不佳的患者有一定限制。 2 開放手術(shù)而對于傳統(tǒng)開放手術(shù)，麻醉是半身麻醉，對心肺功能的影響不大，甚至可以在局部麻醉下進行手術(shù)，對于高齡患者，身體條件不佳的患者無明顯的麻醉影響。并且傳統(tǒng)開放手術(shù)無須特殊腔鏡設(shè)備，價格相對便宜。 3 手術(shù)方式的選擇因此到底是選擇腔鏡微創(chuàng)手術(shù)還是傳統(tǒng)開放手術(shù)，根據(jù)患者自身條件選擇： a 年輕患者，身體條件較好，對手術(shù)的切口及美觀要求較高，并且經(jīng)濟條件較好的患者建議行腹腔鏡微創(chuàng)疝修補術(shù)。 b 對于老年患者，心肺功能不佳，對于手術(shù)切口要求不高的患者建議行傳統(tǒng)開放手術(shù)。

一 、飲食方面1. 手術(shù)后6小時內(nèi)需禁食包括開水。 2. 6小時后若腸胃蠕動正常，飲食米湯，白粥，藕粉等流質(zhì)食物，若無嘔吐或其它不適，則可進食軟質(zhì)及易消化食物。 3. 為預(yù)防便秘及預(yù)防手術(shù)后可能的輕微發(fā)燒情況，請多喝開水、多吃蔬菜、水果等富含纖維的食物，如排便困難，可使用開塞露，或口服杜密克軟化大便。 二、活動方面1. 原則上可以正常的活動，但要避免腹部過度用力的動作，如劇烈的咳嗽、打噴嚏、搬重物、蹲姿、用力解便等，如不可避免這些動作，建議用手按住腹股溝區(qū)，減少腹內(nèi)壓對切口沖擊。 2. 為避免膀胱脹尿，切記請勿憋尿，若有前列腺增生小便困難患者，按時服用前列腺增生藥物，必要時泌尿外科就診治療前列腺增生。如術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)小便解不出超過6小時，出現(xiàn)尿潴留癥狀，及時聯(lián)系醫(yī)護人員予以導(dǎo)尿。 三、傷口方面1. 術(shù)后傷口不可以沾水，所以暫勿洗澡，可用擦澡方式清潔身體，術(shù)后一周建議來院復(fù)診，評估傷口愈合情況，再恢復(fù)正常洗澡。 2. 請隨時保持傷口清潔、干燥，并遵醫(yī)囑按時換藥。 3. 如果傷口出現(xiàn)出血、紅、腫、熱、痛、有滲出液、發(fā)高燒等情形時，可能出現(xiàn)傷口感染，請立即回醫(yī)院診治。 四、疼痛水腫方面1. 術(shù)后疼痛 一般術(shù)后1-3天患者活動時會有腹股溝區(qū)疼痛，此乃正?，F(xiàn)象，可予以適量止痛片或止痛針減緩疼痛，3天后疼痛會明顯減退。部分患者術(shù)后1周后仍感覺活動時腹股溝疝輕度疼痛或牽拉感、異物感，主要是由于補片在腹股溝區(qū)引起，無須特別處理，隨著時間推移，患者疼痛可慢慢減緩至消失。 2. 切口下方硬塊 患者術(shù)后1月左右，會觸及皮膚切口下方條形硬塊，此為術(shù)后切口下方補片及組織疤痕炎癥反應(yīng)增生，不需要緊張，隨著時間推移，硬塊會慢慢變小直至消失。 3. 陰囊水腫 部分患者尤其疝囊較大的患者，術(shù)后出現(xiàn)陰囊腫脹，患者認為疝氣又復(fù)發(fā)，其實是疝囊內(nèi)積液，一般1-2周可以慢慢吸收消失，陰囊腫脹劇烈患者建議來院就診，必要時行穿刺抽取積液。

很多人都認為疝氣不痛不癢，而且許多患者白天可以摸到包塊，平臥時包塊就消失了，因此認為不需要治療，其實疝氣對人體有眾多危害，建議盡早前往醫(yī)院就診治療。 1疝氣患者會出現(xiàn)下腹部墜脹、腹脹氣、腹痛、便秘、營養(yǎng)吸收功能差、易疲勞和體質(zhì)下降等癥狀。 2由于腹股溝部疝氣與泌尿生殖系統(tǒng)相鄰，所以老年患者易出現(xiàn)尿頻、尿急、夜尿增多等膀胱或前列腺疾病。 3小孩則可因疝氣的擠壓而影響睪丸的正常發(fā)育；而中青年患者，疝囊對精索、輸精管的擠壓刺激，則易導(dǎo)致性功能障礙，影響生育功能。 4由于運動、站立等動作會引起疝氣突出，因此很多患者為了避免疝氣突出，選擇減少站立、行走和運動，大大降低了患者的生活質(zhì)量。 5疝囊內(nèi)的腸管或網(wǎng)膜易受到擠壓或碰撞引起炎性腫脹，致使疝氣回納困難，可能導(dǎo)致疝氣嵌頓，引起腹痛、腸梗阻、腸壞死、感染性休克甚至死亡等風(fēng)險。 6疝氣給患者工作生活造成不便以及別人的埋怨和不理解等因素會加大心理壓力大，容易使患者產(chǎn)生抑郁和自卑，并導(dǎo)致患者性格扭曲和分裂，危及生命健康。

1.腹壁強度降低。引起腹壁強度降低的潛在因素很多，最常見的因素有： ①某些組織穿過壁的部位，如精索或子宮圓韌帶穿過腹股溝管、股動靜脈穿過股管、臍血管穿過臍環(huán)等處； ②腹白線因發(fā)育不全也可成為腹壁的薄弱點；③手術(shù)切口愈合不良、腹壁外傷及感染，腹壁神經(jīng)傷、老年、久病、肥胖所致肌萎縮等也常是腹壁強度降低的原因。生物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，腹股溝疝患者人體內(nèi)腱膜中膠原代謝紊亂，其主要氨基酸成分之一的羥脯氨酸含量減少，腹直肌前鞘中的成纖維細胞增生異常，超微結(jié)構(gòu)中含有不規(guī)則的微纖維，因而影響腹壁的強度。另外發(fā)現(xiàn)，吸煙患者的直疝病人血漿中促彈性組織離解活性顯著高于正常人。 2.腹內(nèi)壓力增高慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難（如包莖、良性前列腺增生、膀胱結(jié)石）、搬運重物、舉重、腹水、妊娠、嬰兒經(jīng)常啼哭等是引起腹內(nèi)壓力增高的常見原因。 正常人雖時有腹內(nèi)壓增高情況，但如腹壁強度正常，則不致發(fā)生疝。