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馬珂副主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 婦產科 門診有一位懷孕39周的孕婦，既往有過剖宮產手術史，準備做第二次剖宮產手術。在手術前，她給我看了一張照片，照片是這次懷孕前的腹部照片，肚臍下方腹直肌中間有一條縱行的溝槽，寬度大約4cm，患者覺得腹直肌之間的分離影響了體態(tài)美觀，她提出一個要求，希望再次剖宮產的同時幫助她修復腹直肌分離。在這次剖宮產的過程中，我發(fā)現(xiàn)，因為再次妊娠、腹直肌分離已經比之前更加嚴重，我盡量把雙側腹直肌拉攏在一起，用1號可吸收縫線進行縫合修補，保持松緊適度的張力?，F(xiàn)在患者產后6周了，還比較滿意矯正后的腹部外觀。其實我們在門診經常會遇到分娩后腹直肌分離的患者，今天我們就來談一談產后腹直肌分離。產后腹直肌分離的發(fā)生率如何？目前，產后腹直肌分離通常認為是妊娠和分娩等因素導致產婦的腹白線（位于腹部正中線上、兩側腹直肌的腱膜相互交叉形成的一條白線）被拉伸變薄，使原本并列鄰近的腹直肌從中線向兩側分開。這在妊娠期和產后其實是一個很常見的情況，最早在懷孕14周即可出現(xiàn)，孕21周時大約1/3的人會出現(xiàn)不同程度的腹直肌分離，隨著孕周增大、子宮增大，分離逐漸加重并延續(xù)到產后。研究顯示，妊娠后期腹直肌分離發(fā)生率為66%-100%，產后6周發(fā)生率為50%-60%，產后6個月為39%-45%。大多數(shù)腹直肌分離能在產后1年自然恢復，但也有少數(shù)患者癥狀會一直持續(xù)。為什么會發(fā)生腹直肌分離？臨床上對產后腹直肌分離的病因有以下一些共識。①妊娠生理結構的變：子宮增大使腹腔內壓力不斷升高，腹部肌肉被逐漸拉長，肌肉變薄、張力松弛、強度下降，前腹部肌肉和筋膜的保護支撐作用減弱。②妊娠期激素改變：孕期松弛素廣泛作用于肌肉、韌帶和筋膜組織，使組織變的松弛延伸，為子宮增大創(chuàng)造空間，有利于分娩，但同時也減弱了前腹部肌肉的強度。③妊娠期和產后過度肥胖會導致前腹壁肌肉出現(xiàn)脂肪浸潤，肌肉收縮功能和支撐作用減弱。但孕期過度節(jié)食、營養(yǎng)不良也會造成機體肌肉的彈性和強度下降。④分娩方式：剖宮產過程中會向外拉開兩側的腹直肌，牽拉會直接造成腹直肌的損傷和分離，剖宮產比陰道分娩更容易發(fā)生腹直肌分離。⑤分娩時的年齡大、巨大胎兒、多胎妊娠、分娩次數(shù)多、產褥期持續(xù)負重（如抱孩子）、產后缺少運動鍛煉等也會增加腹直肌分離的發(fā)生幾率。腹直肌分離有什么影響？???腹直肌分離嚴重會導致前腹壁的力量減弱，導致腰背部肌肉過度代償，造成腰背部肌肉疲勞或損傷，有些患者會有腰背疼痛的癥狀。也有患者感覺腹部收縮力量不夠，腹部松弛，有下墜感，甚至不敢活動和鍛煉，這些都對日?；顒雍托睦頎顟B(tài)造成一定的影響。此外，腹直肌分離導致下腹正中區(qū)域皮下組織缺損，周圍脂肪轉移堆積，造成外形的改變，這是很多女性非常介意的。中重度的腹直肌分離會使產后女性站立時腰圍增大、出現(xiàn)腹型肥胖、懸垂腹，甚至有人被誤認為還處在妊娠期。這嚴重影響了體態(tài)美觀，也造成了沉重的心理負擔，使生活質量降低。腹直肌分離的治療方法???腹直肌分離的治療分為非手術康復治療和手術治療。非手術療法主要包括經皮神經肌肉電刺激治療和手法推拿按摩治療。電刺激治療適用于有腹部塑形要求的產后輕度腹直肌分離患者（分離程度在2-3cm）。通過逐步調節(jié)的電流刺激，使患者感受到肌肉收縮但不引起疼痛。手法按摩穴位推拿也是治療腹直肌分離的常用的療法，是臨床上療效最為肯定的康復治療手段。其實多數(shù)產后6周的患者檢測腹直肌間的距離都>2cm~<3cm，這時機體還處于生理性恢復階段，產后6-8周是物理康復治療的最佳窗口期，通過居家核心肌群針對性運動鍛煉、綜合性物理康復治療，大多都能有所恢復。手術治療主要適用于重度腹直肌分離并伴有嚴重腹部形態(tài)改變的患者，手術適應證應從嚴把握，一般在腹壁外科或整形外科進行。如何預防腹直肌分離？???預防腹直肌分離的工作應該從懷孕前就開始著手，比如孕前要將體重控制在合理范圍，加強核心肌肉群的日常鍛煉等。孕期應該注意合理飲食、營養(yǎng)均衡，既要避免過度肥胖也要預防營養(yǎng)不良，控制胎兒體重增長在正常區(qū)間內，避免巨大兒的發(fā)生。孕期還要控制血糖，尤其是妊娠期糖尿病患者更應注意。孕期也要根據(jù)自身情況保持適量的運動，給肌肉適度的刺激，這樣也有利于陰道分娩的體力儲備。要避免無指征的剖宮產手術，剖宮產術中應盡量一期修復拉開的腹直肌，通過縫合讓分離的腹直肌并攏，這樣有助于恢復腹直肌的解剖位置和強度。產后應避免負重和增加腹壓的劇烈活動（比如長時間抱孩子），建議盡早恢復居家鍛煉，必要時可以早期進行物理康復治療，這些都對產后腹直肌分離的恢復有顯著促進作用。2023年04月19日
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2020年08月25日1590
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王逸非主管康復師 中山市人民醫(yī)院 康復醫(yī)學科 如何預防腹直肌分離？產前預防很關鍵，產后再跟著小王爺，少走彎路，少花錢，全家高興，母子平安，大家好，我是小王，今天給大家說一下產前的預防對于腹直肌分離以及盆底肌的康復有多么的重要。各位備孕的姑娘們啊，聽清楚了，我們首先要做的在產前一定要進行核心力量的練習。推薦練一個動作啊，臀橋卷腹、平板支撐，大家如果喜歡做瑜伽，做普拉提也都可以。第二，在懷孕的過程中，你既要保證營養(yǎng)，又不能讓體重增長太快。推薦的每個月增長不要超過兩公斤，整個的孕程增長在十到15公斤這個范圍內。第三，對于孕婦來說，依然要維持一定量的活動。 一個健康的孕婦，本來沒事，躺太多了反而躺出來一身病。如果你想做瑜伽，做普拉提，一定要找一個靠譜的教練，當然了，別忘了小王教你的凱歌。2020年08月19日2141
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何凱副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 肥胖與疝外科 隨著小寶寶的長大，媽媽的肚皮也一點點長大，大到肚皮緊繃，會癢……會長妊娠紋。本想著生完孩子后肚子就會回復原狀，但有很多媽媽抱怨說生完孩子，人瘦了但肚皮卻收不回去了。復旦大學附屬華山醫(yī)院普外科何凱這生完孩子的肚皮是永遠也收不回去了嗎？是不是需要去醫(yī)院治療？是不是要手術？有研究統(tǒng)計后報道，產后腹直肌分離癥在初產婦中發(fā)生率約30%，在二次妊娠中的發(fā)生率則高達50%以上！我們先來了解一下產后腹直肌分離癥的原因1、生理原因女性在懷孕后，為容納逐漸增大的子宮，腹部原本平行且連接的左右兩條腹直肌逐漸分離，其交叉纖維被不斷地拉長。當懷孕超過3個月時，增大的子宮已經開始突出于盆腔，腹部開始膨隆，皮膚彈性纖維與腹部肌肉進一步伸長。尤其是懷孕6個月后分離更加明顯，當超過一定限度時，皮膚彈性纖維發(fā)生斷裂，腹直肌腱也發(fā)生了不同程度的分離。隨著嬰兒逐漸增大，使腹壁明顯擴張變薄，腹壁肌肉之一腹直肌出現(xiàn)分離，逐漸形成腹直肌分離。2、飲食影響由于身體內分泌的影響，在整個孕期、尤其在孕早期，飲食結構會發(fā)生很大變化，口味嗜好也會發(fā)生改變，偏食、厭食多有發(fā)生，有些孕婦因擔心肥胖，主觀上少食，導致營養(yǎng)不良、機體組織彈性不足。還有些孕婦則不適當控制飲食，多食高熱量的食物，導致體重增長過快，且營養(yǎng)不均衡。這些會造成組織彈性下降，同時胎兒體重也會增加過快，形成巨大兒，導致腹壁擴張更明顯。3、年齡因素隨著年齡的增長，機體的適應性整體會逐漸下降，可表現(xiàn)在皮膚、韌帶、肌纖維的彈性下降，所以高齡產婦產后腹直肌分離癥的發(fā)病率更高，分離程度也更嚴重，產后身體恢復更困難，所需時間相對會更長一些。4、運動缺乏寶媽懷孕后，一般被當做女皇，得到非常周全的“照顧”，躺著的時間也越來越多，運動越來越少，腹部肌群逐漸弱化，腹壁肌肉運動較少，從而導致肌力不足。5、衣著影響孕婦衣著應舒適、透氣。但有些孕媽因為嫌棄穿托腹褲或托腹帶，無法透氣，并且有束縛感。為了減少不舒適感就會選擇肥大的衣服，幾乎對軀干沒有一點束縛力，使承托胎兒的力量完全落在了腹肌上。隨著胎兒不斷地生長，體重地增加，腹部肌肉不堪重負，發(fā)生分離。6、剖宮產產后腹直肌分離癥發(fā)生的高危因素之一。剖宮產手術會直接損傷前腹壁肌群及其腱膜組織，局部損傷處僅靠疤痕愈合，而疤痕組織的強度和彈性都會減弱，這些會導致產后腹直肌分離狀態(tài)無法恢復，甚至進一步加重。7、其他多次剖宮產、巨大兒、多胎妊娠、腹部肌肉先天發(fā)育缺陷等也是導致產后腹直肌分離癥發(fā)生的高危因素。腹直肌分離的危害1、腰背骨盆帶疼痛腰背痛是指腰部或下背部疼痛。腹壁肌肉功能減退，增加內臟下垂和盆底松弛的風險。同時，盆底肌群功能障礙，盆底支撐面減少，會導致如尿便失禁，盆腔器官脫垂等并發(fā)癥。2、不良姿勢懷孕后由于腹壁的張力和彈性大不如前，盆底肌與膈肌托撐的腹腔與盆腔空間發(fā)生較大的改變，腰骶椎會承受更大的壓力。久而久之，腹直肌分離患者會出現(xiàn)骨盆嚴重前傾，腰椎前凸的不良姿勢。3、外形美觀產后腹直肌分離癥很少能自行愈合，因此易使腹腔內臟器向外膨隆，同時伴隨著產后腹壁脂肪的增厚，就變成了很形象的“青蛙肚”：腹部膨隆、增厚，形成懸垂腹，狀如“麻袋裹腹”，嚴重者可呈鼓狀，腰圍增粗，腹性肥胖。4、呼吸與消化于產后腹直肌分離癥，腹壁核心肌力減退，會造成前腹壁肌肉屏障功能減弱甚至缺失，導致腹腔內臟膨出、膈肌下降，使呼吸功能減弱、肺活量減少，胃下垂、腸蠕動減少，容易發(fā)生打嗝、噯氣、便秘等情況。產后腹直肌分離癥的預防及治療1、預防治療飲食在懷孕期間要控制糖分、脂肪等碳水化合物的攝入，盡量多吃新鮮低糖水果，少吃餅干、膨化食品等零食，以幫助腹壁肌肉和皮膚增強彈性。控制體重增長在懷孕期間，體重會有所增長，但每個月體重增加不宜超過 2 公斤，整個懷孕過程，體重增加應控制在10～15公斤。適量運動 適度的運動、輕便的家務都有助腹壁肌肉和皮膚恢復彈性。對增加腰腹部、臀部、乳房、大腿內側部位的肌肉和皮膚彈性都有明顯效果。2、康復治療（非手術治療）康復治療（非手術治療）的方案包括：物理治療（肌電生物反饋治療，神經肌肉電刺激治療）利用低頻脈沖電流刺激神經或肌肉使其收縮，以恢復其運動功能，同時可以有效放松腹斜肌的緊張。手法治療（徒手腹壁筋膜松解及腹壁肌肉牽伸治療）手法治療以筋膜放松為主，可以徒手或利用泡沫軸等筋膜放松器械進行全身的筋膜放松；也可有針對性地對膈肌，盆底、腰骶和胸腰部分腹壁肌肉進行放松。運動治療 （核心肌力訓練與呼吸訓練）包括有呼吸訓練、結合腹式呼吸的橋式運動，以及核心肌力訓練等。矯形器等輔助器具裝配（束腹帶選配指導）在懷孕中后期就要選配合適宜托腹帶或托腹褲。產后及時用束腹帶可以增加腹部力量，通過腹內直肌用力，從而機械性的增加軀干力量。3、手術治療什么情況下要手術呢？一般認為，雙側腹直肌分離寬度超過5-6cm，伴有腹壁外觀改變、腰背疼痛癥狀或腹腔內臟器官膨出所引起的腹脹、牽涉等不適癥狀，且經過康復理療等保守治療沒有改善的，可選擇手術治療。手術方式：腹壁整形術手術將分離的腹直肌重新縫合復位，并祛除過多的皮膚組織以達到腹壁重新塑形美觀的目的。腹壁塑形術示意圖內鏡下腹白線縫合術內鏡下將分離的腹直肌重新縫合復位，適用：分離程度3-5cm，伴有腰背痛，但外觀形態(tài)變化不明顯者。內鏡下腹直肌分離微創(chuàng)縫合手術左圖：穿刺孔位置，右圖：縫合技巧2020年05月15日3537
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