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何凱副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 肥胖與疝外科 隨著小寶寶的長大，媽媽的肚皮也一點點長大，大到肚皮緊繃，會癢……會長妊娠紋。本想著生完孩子后肚子就會回復原狀，但有很多媽媽抱怨說生完孩子，人瘦了但肚皮卻收不回去了。復旦大學附屬華山醫(yī)院普外科何凱這生完孩子的肚皮是永遠也收不回去了嗎？是不是需要去醫(yī)院治療？是不是要手術？有研究統(tǒng)計后報道，產(chǎn)后腹直肌分離癥在初產(chǎn)婦中發(fā)生率約30%，在二次妊娠中的發(fā)生率則高達50%以上！我們先來了解一下產(chǎn)后腹直肌分離癥的原因1、生理原因女性在懷孕后，為容納逐漸增大的子宮，腹部原本平行且連接的左右兩條腹直肌逐漸分離，其交叉纖維被不斷地拉長。當懷孕超過3個月時，增大的子宮已經(jīng)開始突出于盆腔，腹部開始膨隆，皮膚彈性纖維與腹部肌肉進一步伸長。尤其是懷孕6個月后分離更加明顯，當超過一定限度時，皮膚彈性纖維發(fā)生斷裂，腹直肌腱也發(fā)生了不同程度的分離。隨著嬰兒逐漸增大，使腹壁明顯擴張變薄，腹壁肌肉之一腹直肌出現(xiàn)分離，逐漸形成腹直肌分離。2、飲食影響由于身體內分泌的影響，在整個孕期、尤其在孕早期，飲食結構會發(fā)生很大變化，口味嗜好也會發(fā)生改變，偏食、厭食多有發(fā)生，有些孕婦因擔心肥胖，主觀上少食，導致營養(yǎng)不良、機體組織彈性不足。還有些孕婦則不適當控制飲食，多食高熱量的食物，導致體重增長過快，且營養(yǎng)不均衡。這些會造成組織彈性下降，同時胎兒體重也會增加過快，形成巨大兒，導致腹壁擴張更明顯。3、年齡因素隨著年齡的增長，機體的適應性整體會逐漸下降，可表現(xiàn)在皮膚、韌帶、肌纖維的彈性下降，所以高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后腹直肌分離癥的發(fā)病率更高，分離程度也更嚴重，產(chǎn)后身體恢復更困難，所需時間相對會更長一些。4、運動缺乏寶媽懷孕后，一般被當做女皇，得到非常周全的“照顧”，躺著的時間也越來越多，運動越來越少，腹部肌群逐漸弱化，腹壁肌肉運動較少，從而導致肌力不足。5、衣著影響孕婦衣著應舒適、透氣。但有些孕媽因為嫌棄穿托腹褲或托腹帶，無法透氣，并且有束縛感。為了減少不舒適感就會選擇肥大的衣服，幾乎對軀干沒有一點束縛力，使承托胎兒的力量完全落在了腹肌上。隨著胎兒不斷地生長，體重地增加，腹部肌肉不堪重負，發(fā)生分離。6、剖宮產(chǎn)產(chǎn)后腹直肌分離癥發(fā)生的高危因素之一。剖宮產(chǎn)手術會直接損傷前腹壁肌群及其腱膜組織，局部損傷處僅靠疤痕愈合，而疤痕組織的強度和彈性都會減弱，這些會導致產(chǎn)后腹直肌分離狀態(tài)無法恢復，甚至進一步加重。7、其他多次剖宮產(chǎn)、巨大兒、多胎妊娠、腹部肌肉先天發(fā)育缺陷等也是導致產(chǎn)后腹直肌分離癥發(fā)生的高危因素。腹直肌分離的危害1、腰背骨盆帶疼痛腰背痛是指腰部或下背部疼痛。腹壁肌肉功能減退，增加內臟下垂和盆底松弛的風險。同時，盆底肌群功能障礙，盆底支撐面減少，會導致如尿便失禁，盆腔器官脫垂等并發(fā)癥。2、不良姿勢懷孕后由于腹壁的張力和彈性大不如前，盆底肌與膈肌托撐的腹腔與盆腔空間發(fā)生較大的改變，腰骶椎會承受更大的壓力。久而久之，腹直肌分離患者會出現(xiàn)骨盆嚴重前傾，腰椎前凸的不良姿勢。3、外形美觀產(chǎn)后腹直肌分離癥很少能自行愈合，因此易使腹腔內臟器向外膨隆，同時伴隨著產(chǎn)后腹壁脂肪的增厚，就變成了很形象的“青蛙肚”：腹部膨隆、增厚，形成懸垂腹，狀如“麻袋裹腹”，嚴重者可呈鼓狀，腰圍增粗，腹性肥胖。4、呼吸與消化于產(chǎn)后腹直肌分離癥，腹壁核心肌力減退，會造成前腹壁肌肉屏障功能減弱甚至缺失，導致腹腔內臟膨出、膈肌下降，使呼吸功能減弱、肺活量減少，胃下垂、腸蠕動減少，容易發(fā)生打嗝、噯氣、便秘等情況。產(chǎn)后腹直肌分離癥的預防及治療1、預防治療飲食在懷孕期間要控制糖分、脂肪等碳水化合物的攝入，盡量多吃新鮮低糖水果，少吃餅干、膨化食品等零食，以幫助腹壁肌肉和皮膚增強彈性?？刂企w重增長在懷孕期間，體重會有所增長，但每個月體重增加不宜超過 2 公斤，整個懷孕過程，體重增加應控制在10～15公斤。適量運動 適度的運動、輕便的家務都有助腹壁肌肉和皮膚恢復彈性。對增加腰腹部、臀部、乳房、大腿內側部位的肌肉和皮膚彈性都有明顯效果。2、康復治療（非手術治療）康復治療（非手術治療）的方案包括：物理治療（肌電生物反饋治療，神經(jīng)肌肉電刺激治療）利用低頻脈沖電流刺激神經(jīng)或肌肉使其收縮，以恢復其運動功能，同時可以有效放松腹斜肌的緊張。手法治療（徒手腹壁筋膜松解及腹壁肌肉牽伸治療）手法治療以筋膜放松為主，可以徒手或利用泡沫軸等筋膜放松器械進行全身的筋膜放松；也可有針對性地對膈肌，盆底、腰骶和胸腰部分腹壁肌肉進行放松。運動治療 （核心肌力訓練與呼吸訓練）包括有呼吸訓練、結合腹式呼吸的橋式運動，以及核心肌力訓練等。矯形器等輔助器具裝配（束腹帶選配指導）在懷孕中后期就要選配合適宜托腹帶或托腹褲。產(chǎn)后及時用束腹帶可以增加腹部力量，通過腹內直肌用力，從而機械性的增加軀干力量。3、手術治療什么情況下要手術呢？一般認為，雙側腹直肌分離寬度超過5-6cm，伴有腹壁外觀改變、腰背疼痛癥狀或腹腔內臟器官膨出所引起的腹脹、牽涉等不適癥狀，且經(jīng)過康復理療等保守治療沒有改善的，可選擇手術治療。手術方式：腹壁整形術手術將分離的腹直肌重新縫合復位，并祛除過多的皮膚組織以達到腹壁重新塑形美觀的目的。腹壁塑形術示意圖內鏡下腹白線縫合術內鏡下將分離的腹直肌重新縫合復位，適用：分離程度3-5cm，伴有腰背痛，但外觀形態(tài)變化不明顯者。內鏡下腹直肌分離微創(chuàng)縫合手術左圖：穿刺孔位置，右圖：縫合技巧2020年05月15日
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楊慧琪主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 疝和腹壁外科 1腹直肌分離可以自己恢復嗎？在產(chǎn)后半年到一年的時間里，通過打腹帶和運動，絕大多數(shù)可以恢復。鍛煉主要是是腹部鍛煉，比如平板支撐、站姿收腹、跪姿收腹、跪姿伸腿、仰臥抬腿、仰臥抬腿等。也可以到專業(yè)的健身機構得到幫助 2 腹直肌分離什么時候需要治療？產(chǎn)后一年，仍沒有恢復。就應該考慮治療。尤其是合并臍疝，白線疝的患者。 3 不治療，除了影響美觀，還會有其他問題嗎？有一部分寶媽到了產(chǎn)后兩年分離依舊沒有改善，自身又害怕手術，覺得不就是肚子大點、樣子難看點，忍忍就得了，不治療也沒什么關系。實際上這是一個錯誤認識。我們的腹壁存在了各種平衡，比如我們的前腹壁和背部力量就是一種平衡。一旦腹直肌分離，前腹壁的力量就會減弱，背部力量相對變強，就會把腹部的薄弱進一步往兩邊拉，這樣腹直肌分離得更遠，腹部的缺損就會越來越大。時間久了還會出現(xiàn)背部疼痛、盆底功能障礙（疼痛、尿失禁、脫垂等）等。腹直肌分離后，腹壁中線薄弱，常導致臍疝、白線疝，所以一定要及時治療。否則隨著年齡增長，病情進展迅速，贅皮增多，不僅治療難度增加，效果也不如早治療理想。 4目前有哪治治療方法？寶媽都希望手術更加微創(chuàng)，同時達到最佳的腹壁塑形效果。我的團隊會根據(jù)寶媽的具體情況，首選微創(chuàng)的手術方案。僅在腹壁上2-3個5mm到1厘米的小口，就可以完成手術，在修復肌肉分離的同時，應用生物補片進行加強。即達到修復腹壁的作用，還會在半年左右吸收，不會影響腹壁的延展性，不會影響再次懷孕。 對同時有臍疝或白線疝的寶媽，也可以微創(chuàng)治療。 5術后恢復快嗎？采用微創(chuàng)的方法治療，最大的優(yōu)勢就是術后疼痛輕，美容效果好，恢復快。一般術后第二天下床活動。根據(jù)術后恢復情況2-4天出院。2019年12月15日3987
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朱曉強副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疝與腹壁外科 產(chǎn)傷性腹直肌分離隨著國家二胎政策的放開以及家庭經(jīng)濟條件好轉、住房條件改善，現(xiàn)在有越來越多的母親準備或者已經(jīng)養(yǎng)育了兩個寶寶。十月懷胎，一朝分娩，期間受了多少苦！都說母親是偉大的，生完孩子以后，原來的窈窕身材再也回不去了，肚子變得又大又松弛，還經(jīng)常出現(xiàn)腰酸背痛的癥狀。很多媽媽都認為這是生育的代價，是再正常不過的現(xiàn)象了。殊不知，其實這樣是一種疾病。醫(yī)學上叫做“產(chǎn)傷性腹直肌分離”。產(chǎn)傷性腹直肌分離的本質是懷孕期間腹腔容積極度增大，腹壁的一些筋膜肌肉組織過度拉伸而變得又寬又薄，分娩后也無法恢復到原來的樣子。如果把我們的肚子想象成一個盛水的水桶，當桶一側的幾塊木板變得很薄弱的時候，那么這塊地方就會難以承受桶內水的壓力，而局部發(fā)生裂開。換成人的肚子，那么腹內臟器就會頂著變薄的明顯地向外突出隆起。時間久了，因為腰背部的肌肉要承受更大的負荷，還會出現(xiàn)腰酸背痛等癥狀。一些癥狀不嚴重的腹直肌分離，隨著產(chǎn)后機體的康復，能夠逐漸改善和恢復。但是分離超過一定程度以后（一般>3cm的情況下），就很難自己恢復了。只有靠外科手術來解決問題。近期我們疝與腹壁外科做了一批這樣的病例。我們設計沿病人下腹部的剖宮產(chǎn)切口或自然皮膚皺褶做手術切口，縱向方面，縮窄重建增寬的白線，恢復腹壁的完整結構；橫向方面，切除患者產(chǎn)后明顯下垂松弛的腹壁皮膚和軟組織，在縱橫兩個維度上重塑腹壁的結構和功能，術后取得了滿意的效果?？赡苡械呐繐拈_放手術的切口比較大，術后影響美觀。其實我們的切口和原來剖宮產(chǎn)的切口一致，或者選擇自然的皮膚皺褶處，并且采用皮內縫合的美容縫法，對外觀影響不大。上圖是患者術后5天的照片，隨著術后的逐漸恢復，外觀方面會更加令人滿意的。另外切口的位置也很低，完全可以被內褲遮擋住。可以說既達到治療效果，又滿足美容需求。對于那些腹壁皮膚下垂不是很明顯的患者，也可以選擇腔鏡手術。只要在腔鏡下縱向縮窄重建白線即可。這樣的方案其實對我們疝外科醫(yī)生來說也更加簡便呢。 同濟大學附屬東方醫(yī)院疝與腹壁外科朱曉強2019年09月15日4803
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2019年05月20日1890
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常毅主治醫(yī)師 上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院 整形外科 1.難以改善的腹壁松弛——產(chǎn)后媽媽的迷思很多產(chǎn)后的媽媽會有迷思，為什么生完寶寶之后，想了各種辦法，自己的松弛的腹壁狀況都回不到以前的狀態(tài)。減肥、鍛煉，甚至是射頻、抽脂都仍然解決不了腹壁松弛的問題。還有些小媽媽，明明人很瘦，可是生完寶寶小肚子就是下不去，只能靠塑身衣來維持腰線。久而久之，大家都覺得生產(chǎn)之后腹壁松弛是一個正常的現(xiàn)象，雖然百般無奈，卻似乎也是一個不得不接受的現(xiàn)實。那產(chǎn)后腹壁松弛的背后，到底蘊藏著什么玄機。到底有沒有有效的手段來干預和治療呢？首先，我們要搞清楚一個概念，到底什么是腹壁松弛，是單純的脂肪堆積嗎？我們先來看看從外到內，腹壁是由幾層構成的。所以說，產(chǎn)后的腹壁松弛，是整個腹壁結構的松弛，包括了皮膚松弛、脂肪堆積、筋膜松弛和腹直肌分離。臨床上，我們將腹部松弛分為輕中重三型：輕度松弛型：表現(xiàn)為皮下脂肪的少量堆積、腹直肌的輕度分離、分散的皮膚條紋及可見的皮膚松弛。中度松弛型：表現(xiàn)為皮下脂肪的中等量堆積、腹直肌的明顯分離、腹壁筋膜的弛緩、大量的皮膚條紋及明顯的皮膚松弛。重度松3弛型：表現(xiàn)為超過身體其他部位比例的一種懸垂松弛性腹壁。通常由于過度松弛而呈現(xiàn)“圍裙”狀，其擺動懸垂障礙了病人的生理活動。在我國，常見的就是輕度松弛和中度松弛型，和腹直肌分離都密切相關。前者通過飲食、鍛煉能得到一定程度的糾正，而后者，往往都需要手術糾正腹直肌分離，減少多余的組織，才能達到理想的效果。2.腹直肌分離到底是什么？其實，產(chǎn)后腹直肌分離是一個非常普遍的現(xiàn)象，它是孕婦在懷孕過程中，因為增大的子宮導致腹部壓力不斷上升，到了孕后期，使得兩條腹直肌當中的白線被過度拉伸，變得又薄又寬，如下圖所見。這就是腹直肌分離。幾乎每一個產(chǎn)后的媽媽都存在腹直肌分離的情況，只是每個人的嚴重程度和恢復情況不同。正常情況下等到產(chǎn)后半年，腹壁會逐漸恢復，腹直肌會再向中線靠攏，通常半年到一年即回到相對靠攏的位置。但如果遇到腹壁本身薄弱、或者雙胞胎、胎兒過大、羊水過多、或者多次生產(chǎn)等情況時，腹直肌中間的白線猶如拉斷了的“牛皮筋”，再也沒有彈性，就很難恢復了。3.腹直肌分離的危害大家最容易理解的，就是外形上的不美觀，畢竟每個生完寶寶的媽媽都希望能穿上自己少女時代的褲子。但如果你有嚴重的腹直肌分離，即使你再瘦，也很難有好看的腰線。舉個極端的例子，這是美國32歲的女長跑運動員Stephanie Rothstein Bruce，她產(chǎn)后完全沒有肥胖，肌肉力量也很好，但因為有比較嚴重腹直肌分離，導致她在站立位或者臥位時，腹部形態(tài)都不夠好看。除了美觀上，腹直肌分離也會帶來很多其他的問題。因為腹部中線的支持力變得薄弱，腰背部受力不均衡，產(chǎn)后媽媽會出現(xiàn)腰背部酸痛，當然，這個與骨盆結構的改變和盆底肌肉的松弛也有關系。同時，因為腹部中間力量不夠，無法很好的承托腹腔內的組織，會導致形成類似臍疝的情況（參照Stephanie Rothstein Bruce站立位時的照片），患者會出現(xiàn)腹脹、消化不良、便秘等情況。4.我怎么知道自己有腹直肌分離？你可以現(xiàn)在家做自我檢測，產(chǎn)后半年以后的媽媽都可以做這個檢查。步驟如下：a:平躺仰臥，屈膝，露出腹部；b:左手在頭后支撐，右手食指和中指，垂直探入腹部，身體放松。c:上身抬起，感覺到兩側腹肌向中間擠壓手指，如果感覺不到擠壓，那么就把手指向兩邊挪動，直到找到緊張的肌肉。測量兩側肌肉的距離。如果寬度超過2指，那就說明已經(jīng)發(fā)生了腹直肌分離，并且可能較難自行恢復。5.保守輔助治療有用嘛？首先，我們要知道，身體有一部分自我修復的能力，并且肌肉筋膜有一定的彈性，在產(chǎn)后的半年到1年中，身體仍然處在自我修復的過程中。在這期間，我們可以嘗試一些輔助的方法幫助腹部核心力量恢復，這里主要指的是正確的鍛煉方法。但如果已經(jīng)是產(chǎn)后1年，身體完成了修復之后，如果還想通過鍛煉、射頻等方法來治療腹直肌分離，就比較困難。我們可以這樣理解，你再努力運動，鍛煉的也只是你的肌肉，燃燒的也只是你的脂肪，而被拉長的“白線”猶如你用的快要斷掉的皮筋，難以復原。必要的時候，只有尋求手術方法糾正腹直肌分離才能改善。6.手術治療的方法有效的方法是將增寬的白線從上到下進行縫合，恢復到原來窄窄的模樣，并且因為縫合后白線厚度增加，強度也能較前增加。經(jīng)典方法如下圖所示。但借助現(xiàn)在內窺鏡的技術，在糾正腹直肌的過程中，我們也可以做到“微創(chuàng)”，將傳統(tǒng)手術的創(chuàng)傷減到最小，但操作更加精細。通過在肚臍眼周圍做一個小切口，通過這個切口置入內窺鏡和操作器械，用內窺鏡做我們的“眼睛”，仔細的在腹直肌上方打通一個“隧道”，將又寬又薄的白線縫合。對于單純的腹直肌分離的患者，術后只在肚臍眼上周圍留一個3-4cm的切口，愈合后形成比較隱蔽的疤痕。更棒的是，對于同時伴隨有肥胖和較多松弛皮膚的媽媽，我們可以在術前進行設計，在糾正腹直肌分離的同時一起完成腹壁整形的手術。這樣，手術之后既糾正了腹直肌分離，又通過腹壁整形活動較好的腹壁外觀，美容切口設計隱蔽，可謂“一箭雙雕”。7.哪些人群適合產(chǎn)后1年以上，有腹直肌分離及腹壁松弛，想要回復產(chǎn)前腰線的，并且短期內不打算再懷孕的媽媽都可以試著向我們咨詢具體的診療方案。本文系常毅醫(yī)生授權好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2018年10月08日8554
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楊慧琪主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 疝和腹壁外科 正常，咱們腹直肌是緊緊的并攏在一起的就是并攏，在中線啊，中間的距離呢，應該是不超過兩個厘米馬甲線到中線的最中間這兩塊肌肉就是咱們的這個腹直肌懷孕以后呢，子宮增大這樣呢，就把腹直肌從中間的白線給裂開了啊，呃，等她生完寶寶以后呢，絕大多數(shù)患者呢，是輔助機是有彈性的，在恢復到正常呃，但是如果呃半年以后還回不去的話呢，這樣就可以定義為一個腹直肌分離，呃，那母親就是寶寶，媽媽們都會說那怎么說，我就得了輔助肌分離，有人說我就是肚子胖，有的人說是真胖還是假胖是腹直肌分離導致的嗎，呃這樣呢，我覺得呃可以自己在家里做一個測試就可以平臥位啊，把膝蓋呢，稍微呃蜷起來，平躺著，然后試圖仰臥起坐我覺得很多人都會做試圖去做這個仰臥起坐的動作，但不要起來就是圖。 啊，盡量去做這么一個起始的這么一個動作，然后在做的同時呢把手放到中線的地方往里使勁的按，如果你按感覺到有一個勾，而且這個鉤的距離超過了兩厘米，這就是腹直肌分離，這個溝呢，就是因為腹直肌它沒有冰冷在一起等于中間呢，就是薄薄的皮膚和皮下脂肪第一呢，就是很不美觀，因為我臨床上見到因為呃很多女病人來找我就說我是胖還是腹直肌分離，他就總覺得呃，為什么生寶寶之后，2018年08月13日15746
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