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岳嘉寧副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 血管外科 本文轉(zhuǎn)自：復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院官方公眾號(hào)血管外科疾病中的“絕癥”感染性腹主動(dòng)脈瘤一直被認(rèn)為是血管外科疾病中的“絕癥”。細(xì)菌侵襲人體最大的動(dòng)脈，使得在一般動(dòng)脈瘤手術(shù)中常規(guī)應(yīng)用的人工血管和覆膜支架無(wú)法可靠的用來(lái)治療該病。相比一般腹主動(dòng)脈瘤可以通過(guò)手術(shù)來(lái)避免破裂大出血，感染性腹主動(dòng)脈瘤由于細(xì)菌侵襲動(dòng)脈壁，瘤體進(jìn)展迅速，破裂發(fā)生更加兇險(xiǎn)且難以治愈，致死率極高。但或許這種困境終將改寫！復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血管外科主任符偉國(guó)教授團(tuán)隊(duì)近日利用患者自體深靜脈再造腹主動(dòng)脈治療重度感染性腹主動(dòng)脈瘤獲得成功，創(chuàng)下國(guó)內(nèi)首例，把患者從死亡線上拉了回來(lái)?；颊呃钕壬ɑF(xiàn)年58歲，今年1月在外地被診斷為感染性腹主動(dòng)脈瘤先兆破裂，當(dāng)時(shí)為了控制大出血，植入了覆膜支架。但是術(shù)后抗生素治療無(wú)效，感染短期內(nèi)快速進(jìn)展，導(dǎo)致支架和后腹膜嚴(yán)重感染，隨時(shí)面臨瘤體破裂大出血風(fēng)險(xiǎn)?；颊咻氜D(zhuǎn)多處均沒(méi)有得到收治及有效治療。最終來(lái)到上海中山醫(yī)院血管外科就診。來(lái)診時(shí)患者處于極重度感染、菌血癥、不全性腸梗阻、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、惡液質(zhì)狀態(tài)，隨時(shí)可能發(fā)生感染性休克。該病的治療困境在于，目前用于治療一般腹主動(dòng)脈瘤所常規(guī)使用的人工血管或覆膜支架均無(wú)法可靠應(yīng)對(duì)感染性腹主動(dòng)脈瘤。由于抗生素在這些人工材料上無(wú)法發(fā)揮作用，這些人工移植物置管感染性腹主動(dòng)脈瘤后必將二次感染。但由于腹主動(dòng)脈的重要作用和解剖學(xué)特點(diǎn)，國(guó)內(nèi)外目前仍以人工移植物作為治療該病的主要方法，其作用僅為暫時(shí)“姑息性”避免破裂，而難以達(dá)到“根治”。多數(shù)病人最終仍會(huì)面臨感染復(fù)發(fā)，生存率極低。迎難而上！自體血管拼接符偉國(guó)教授團(tuán)隊(duì)在收治病人后，快速完成檢查和術(shù)前計(jì)劃。確定后腹膜腹主動(dòng)脈區(qū)域感染嚴(yán)重，原植入支架必須移除，但又無(wú)法在原感染灶區(qū)域使用人工血管進(jìn)行替換；同時(shí)，由于患者存在菌血癥，也不宜使用“腋-股旁路術(shù)”來(lái)重建下肢血供，因?yàn)檠褐械募?xì)菌也會(huì)污染旁路人工血管；再者，由于患者存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，術(shù)后切口愈合不良風(fēng)險(xiǎn)很高，一旦“腋-股”人工血管外露將是災(zāi)難性結(jié)果。李先生真的沒(méi)有希望了嗎？符偉國(guó)主任知道或許還有一條路可以走，但對(duì)于術(shù)者和患者都異常艱難，就是利用下肢深靜脈“拼接血管”再造腹主動(dòng)脈。但這種手術(shù)由于技術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷大、術(shù)后管理困難，國(guó)內(nèi)尚無(wú)開展的先例，在國(guó)外也只有少數(shù)血管外科中心曾有報(bào)道?；颊呶Ｔ诘┫?，感染性休克風(fēng)險(xiǎn)很高，留給手術(shù)團(tuán)隊(duì)的時(shí)間并不多。于是，血管外科團(tuán)隊(duì)中的岳嘉寧主治醫(yī)師查閱了為數(shù)不多的國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，并利用之前同為“全國(guó)首例”的“股淺靜脈轉(zhuǎn)位建立下肢透析血管通路”的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行了充分的術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)預(yù)案。終于在入院后第三天，患者接受了這一開創(chuàng)性的手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者竟然是腹主動(dòng)脈-結(jié)腸瘺，是感染性腹主動(dòng)脈瘤中最嚴(yán)重、致死性最高的一種罕見情況。在符偉國(guó)主任的充分評(píng)估和指導(dǎo)下，楊玨副主任醫(yī)師、岳嘉寧主治醫(yī)師共同完成手術(shù)。術(shù)中普外科童漢興副主任醫(yī)師給予協(xié)助，完成后腹膜感染灶的切除；血管外科手術(shù)團(tuán)隊(duì)首先移除原有支架，取材雙側(cè)大腿股淺靜脈，拼接成適用腹主動(dòng)脈口徑的“人”字形自體血管移植物，再造了患者的腹主動(dòng)脈。由于存在感染，術(shù)中無(wú)法使用自體血回輸裝置，這對(duì)術(shù)中出血控制和麻醉管理是極大的挑戰(zhàn)，麻醉科陳智主治醫(yī)師全程控制患者的麻醉管理，精確控制患者生命體征，確保手術(shù)順利。最終，在血管外科、普外科、麻醉科、手術(shù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的緊張配合下，手術(shù)時(shí)間9小時(shí)，按計(jì)劃完成手術(shù)。術(shù)后患者進(jìn)入監(jiān)護(hù)室，在鄭毅雋主治醫(yī)師的管理下，患者度過(guò)了嚴(yán)重貧血、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)障礙、腹腔感染、出血、呼吸衰竭、腎功能不全等術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)?；颊邲](méi)有出現(xiàn)靜脈移植物破裂出血、下肢筋膜室綜合征、下肢深靜脈血栓等可能出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。本例為我國(guó)首例使用患者自體深靜脈再造腹主動(dòng)脈治療重度感染性腹主動(dòng)脈瘤病例。開啟了我國(guó)在該類疾病上的“根治性”手術(shù)方案的探索，改寫了此病在我國(guó)一直處于“姑息”治療的現(xiàn)狀。2023年06月07日
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徐磊副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 血管外科 腹主動(dòng)脈瘤（abdominalaorticaneurysm，AAA）定義為腹主動(dòng)脈局限性擴(kuò)張≥50%正常動(dòng)脈直徑。腹主動(dòng)脈和髂動(dòng)脈的直徑與性別、年齡、種族、體表面積、動(dòng)脈收縮和擴(kuò)張等因素有關(guān)。參照國(guó)外診斷標(biāo)準(zhǔn)，腹主動(dòng)脈直徑>30mm時(shí)，臨床可診斷為AAA［1］。根據(jù)瘤壁結(jié)構(gòu)，分為真性動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤和夾層動(dòng)脈瘤。真性動(dòng)脈瘤壁具有完整的動(dòng)脈壁三層結(jié)構(gòu)；假性動(dòng)脈瘤瘤壁完整的動(dòng)脈壁三層結(jié)構(gòu)發(fā)生中斷，血液經(jīng)中斷的血管壁流出動(dòng)脈壁外，形成包裹性腫物；夾層動(dòng)脈瘤是一種特殊類型的動(dòng)脈瘤，由主動(dòng)脈夾層發(fā)展而來(lái)，血流進(jìn)入動(dòng)脈壁中層引起血管壁的分離和血管直徑擴(kuò)張［2］。????由于AAA病人的診斷、治療以及管理較為復(fù)雜，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組于2008年發(fā)布了《腹主動(dòng)脈瘤診斷與治療指南》。經(jīng)過(guò)十余年的發(fā)展，AAA在診治理念、方式、策略等方面發(fā)生了顯著變化，為體現(xiàn)學(xué)科進(jìn)展，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組組織國(guó)內(nèi)部分專家，結(jié)合最新研究結(jié)果，經(jīng)過(guò)充分討論，制訂《腹主動(dòng)脈瘤診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2022版）》，針對(duì)AAA的診斷評(píng)估、治療方式、術(shù)后隨訪管理等方面進(jìn)行闡述，以期指導(dǎo)血管外科醫(yī)師的臨床實(shí)踐。AAA的發(fā)生與很多流行病學(xué)因素有關(guān)，如年齡、性別、種族、家族史和吸煙等［3］。高齡、男性、白種人、陽(yáng)性家族史和長(zhǎng)期吸煙者的AAA發(fā)生率相應(yīng)增高［4］。在歐洲北部地區(qū)，超聲篩查顯示直徑29～49mm的AAA在75～84歲男性中的患病率達(dá)12.5%，在75～84歲女性中患病率為5.2%［5］。大多數(shù)AAA病人的瘤體會(huì)逐漸增大。通常，AAA直徑<4cm時(shí)，年增長(zhǎng)1～4mm；瘤體直徑在4～5cm時(shí)，年增長(zhǎng)4～5mm；瘤體直徑>5cm時(shí)，年增長(zhǎng)>5mm，瘤體破裂率達(dá)20%；瘤體直徑>6cm時(shí)，年增長(zhǎng)7～8mm，瘤體破裂率也增大至40%。吸煙者AAA的擴(kuò)張速度增快16%［6］。但目前尚無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)動(dòng)脈瘤的增長(zhǎng)速度和破裂風(fēng)險(xiǎn)，即使較小的動(dòng)脈瘤也有快速增長(zhǎng)、甚至破裂的風(fēng)險(xiǎn)。????破裂性AAA病死率高達(dá)90%。AAA破裂的相關(guān)因素除瘤體直徑外，還包括高血壓、慢性阻塞性肺疾病、長(zhǎng)期吸煙、女性及陽(yáng)性家族史等。????AAA瘤體較大時(shí)會(huì)壓迫十二指腸引起上消化道梗阻癥狀。嚴(yán)重時(shí)，可侵犯十二指腸形成主動(dòng)脈-十二指腸瘺，導(dǎo)致消化道大出血；還可壓迫下腔靜脈或腎靜脈，發(fā)生腹主動(dòng)脈-下腔靜脈瘺或腹主動(dòng)脈-腎靜脈瘺，導(dǎo)致急性心力衰竭。????AAA瘤腔內(nèi)附壁血栓如脫落則將引起遠(yuǎn)端肢體栓塞。3.1??臨床癥狀??大多數(shù)非破裂性AAA發(fā)病隱匿，無(wú)明顯癥狀。瘤體較大時(shí)可壓迫腸道引起腹脹、嘔吐或排便不適等消化道癥狀；下腔靜脈受壓者可引起下肢腫脹等下肢靜脈高壓癥狀。突發(fā)下肢疼痛、發(fā)涼、麻木等下肢動(dòng)脈栓塞表現(xiàn)者，應(yīng)排查AAA瘤腔血栓脫落可能性。先兆破裂或破裂性AAA通常有疼痛癥狀。疼痛部位一般位于中腹部或腰背部，多為鈍痛，可持續(xù)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)日。疼痛一般不隨體位或運(yùn)動(dòng)而改變。突發(fā)嚴(yán)重腹背部疼痛、伴有低血壓和腹部搏動(dòng)性包塊高度提示AAA破裂。炎性AAA常有腰痛癥狀，并非先兆破裂的表現(xiàn)。感染性AAA的疼痛通常合并發(fā)熱表現(xiàn)。特殊類型的主動(dòng)脈-腸瘺或主動(dòng)脈-下腔靜脈瘺則出現(xiàn)血便和心力衰竭表現(xiàn)。3.2??典型體征??腹部無(wú)痛性、搏動(dòng)性包塊是AAA病人最常見體征。包塊通常位于臍周或上中腹部。巨大瘤體可伴有壓痛及細(xì)震顫，偶可聞及收縮期雜音。但腹部觸診對(duì)AAA的診斷敏感度<50%，而且肥胖影響查體的敏感度［7］。破裂性AAA病人可表現(xiàn)為腹部或腰背部壓痛及失血性休克。慢性破裂可致腰腹部皮下淤血。出血局限繼發(fā)感染者可有低熱和心率增快。如出現(xiàn)主動(dòng)脈-靜脈瘺可聞及連續(xù)性雜音、高心排出量等心力衰竭體征。AAA血栓脫落造成的栓塞可致下肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，并引起皮溫降低、肢體麻木或疼痛等癥狀。3.3??影像學(xué)檢查??3.3.1??血管多普勒超聲??血管多普勒超聲檢查具有無(wú)創(chuàng)、廉價(jià)和無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)，是確診和篩查AAA時(shí)費(fèi)用最低、無(wú)創(chuàng)和常用的影像學(xué)手段，尤其適合AAA的首次診斷和直徑<3.5cm的小動(dòng)脈瘤的隨訪，具有較高的敏感度和特異度［8］。超聲造影可顯示動(dòng)脈壁供血情況。超聲檢查的限制包括：肥胖或腸道氣體干擾；心動(dòng)周期內(nèi)主動(dòng)脈直徑變化；不同操作者和操作設(shè)備可造成結(jié)果差異；難以同時(shí)評(píng)估腎上腹主動(dòng)脈和胸主動(dòng)脈情況等。3.3.2??CT血管造影??CT血管造影（CTA)可以準(zhǔn)確測(cè)量AAA各項(xiàng)數(shù)據(jù)，是最常用的術(shù)前評(píng)估和術(shù)后隨訪手段，可以較為精確地判斷動(dòng)脈瘤直徑、范圍、形態(tài)、附壁血栓、分支血管通暢性和瘤體外組織器官狀況［9］。炎性AAA的CTA表現(xiàn)常呈現(xiàn)典型的“燈罩征”。感染性AAA的典型CTA表現(xiàn)為瘤體不規(guī)則型或分葉型、可伴有明顯的鈣化灶、感染區(qū)富含氣泡等。3.3.3??磁共振血管造影??與CTA相比，磁共振血管造影（MRA）的優(yōu)點(diǎn)是使用特殊對(duì)比劑，對(duì)心臟和腎臟功能影響小，可以作為有CTA檢查禁忌證人群的替代檢查手段［10］。MRA的缺點(diǎn)是掃描時(shí)間長(zhǎng)，不適用于危重病人、體內(nèi)已植入金屬移植物及有幽閉恐懼癥病人。3.3.4??其他檢查??腹部X線平片檢查可部分提示AAA的存在，如主動(dòng)脈區(qū)域膨大的弧形鈣化、腹部巨大的軟組織影或腰大肌輪廓顯示不清等。目前研究提示正電子發(fā)射斷層顯像-X線計(jì)算機(jī)體層成像（PET-CT）有助于感染性AAA的鑒別診斷［11］。3.4??人群篩查??對(duì)普通人群進(jìn)行全面的AAA篩查的潛在獲益尚不明確，但推薦使用超聲作為篩查手段［12］。2018年，美國(guó)血管外科學(xué)會(huì)（SVS）腹主動(dòng)脈瘤診治臨床實(shí)踐指南推薦，超聲篩查對(duì)象為年齡>65歲伴有吸煙史的男性或女性，或沒(méi)有吸煙史但年齡>75歲的男性或女性，或一級(jí)親屬有AAA病史的人群［2］。????對(duì)于初次篩查時(shí)不同腹主動(dòng)脈直徑病人采取不同的復(fù)查策略。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)初次檢查腹主動(dòng)脈直徑在2.5～<3.0cm者，推薦10年復(fù)查1次；直徑在3.0～<4.0cm者，推薦3年復(fù)查1次；直徑在4.0～<5.0cm者，推薦12個(gè)月復(fù)查1次；直徑在5.0～5.4cm者，至少6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行復(fù)查，并推薦盡快接受手術(shù)評(píng)估［2］。本共識(shí)建議對(duì)于有高血壓、高齡、慢性哮喘和咳嗽等高危因素的病人應(yīng)該縮短復(fù)查間隔期，適當(dāng)增加復(fù)查頻率。4.1??非手術(shù)治療??AAA行非手術(shù)治療主要是降低合并的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)和盡可能減緩動(dòng)脈瘤的增長(zhǎng)速度［1］。戒煙是重要且可糾正的危險(xiǎn)因素［6］。少數(shù)研究結(jié)果顯示，鍛煉可能使小動(dòng)脈瘤病人受益［13］。血壓控制和β受體拮抗劑是目前認(rèn)為可能有助于減緩AAA增長(zhǎng)速度、降低病死率的措施［14］。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和他汀類藥有助于降低合并的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)AAA的獲益尚不十分清楚［15-16］。目前，沒(méi)有高級(jí)別證據(jù)支持使用他汀類藥物、多西環(huán)素、羅紅霉素、ACEI或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）可以有效減緩AAA增長(zhǎng)速度、降低破裂風(fēng)險(xiǎn)［17-20］。4.2??手術(shù)治療4.2.1??手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證與手術(shù)方式??AAA是否應(yīng)接受手術(shù)治療需要綜合考慮動(dòng)脈瘤情況、生存預(yù)期和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等多方面因素。（1）AAA直徑是決定是否手術(shù)的首要因素。國(guó)外指南一般推薦，AAA直徑>5.5cm的男性或直徑>5.0cm的女性病人考慮擇期手術(shù)［1-2］。但近些年也有研究建議，如果獲益明確、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可控和預(yù)期壽命較長(zhǎng)，對(duì)于直徑>5.0cm的男性或直徑>4.5cm的女性AAA病人，同樣可以考慮擇期手術(shù)［21］。關(guān)于我國(guó)人群的一些針對(duì)腹主動(dòng)脈直徑的調(diào)查研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，我國(guó)人群腹主動(dòng)脈直徑小于國(guó)外人群，推薦手術(shù)適應(yīng)證為男性AAA直徑>5.0cm，女性>4.5cm［22］。（2）AAA生長(zhǎng)速度是決定是否手術(shù)的第二因素。不論瘤體大小，如果AAA瘤體直徑增長(zhǎng)速度過(guò)快（每年增長(zhǎng)>10mm），也需要考慮盡早行手術(shù)治療［23］。（3）癥狀是決定是否手術(shù)的第三因素。不論瘤體大小，如出現(xiàn)因動(dòng)脈瘤引起的疼痛，不能除外破裂可能者，也建議及時(shí)手術(shù)治療［24］。（4）因瘤腔血栓脫落引起栓塞是決定是否手術(shù)的第四因素［25］。此外，手術(shù)適應(yīng)證還應(yīng)參考年齡、性別、伴隨疾病、預(yù)期壽命、瘤體形態(tài)和器官組織受壓等多方面因素。所有先兆破裂和破裂性AAA均應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療。炎性腹主動(dòng)脈瘤和感染性腹主動(dòng)脈瘤的手術(shù)時(shí)機(jī)要根據(jù)病人一般狀況和炎癥控制情況決定。????對(duì)于擇期AAA修復(fù)術(shù)，應(yīng)該避免在未經(jīng)控制的活動(dòng)性感染或敗血癥，活動(dòng)性出血（非動(dòng)脈瘤相關(guān)）或凝血功能障礙，心肌梗死急性期，腦梗塞急性期，肝、腎衰竭急性期，預(yù)期壽命<6個(gè)月（如惡性腫瘤晚期）等情況下進(jìn)行。破裂AAA的緊急手術(shù)以搶救生命為首要原則，不受上述情況限制，但上述情況的存在會(huì)極大增加手術(shù)的死亡和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。????AAA切除和人造血管移植術(shù)是AAA的經(jīng)典開放修復(fù)術(shù)（openrepair）。對(duì)于全身狀況良好、可以耐受手術(shù)的AAA病人，開放修復(fù)術(shù)是治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。AAA腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascularabdominalaorticrepair，EVAR）由于其微創(chuàng)、安全等優(yōu)勢(shì)越來(lái)越多地被用于臨床。近些年，腔內(nèi)技術(shù)和器具的快速發(fā)展，推動(dòng)了復(fù)雜EVAR的應(yīng)用和推廣。但開放手術(shù)的作用仍不可替代，尤其對(duì)于不適合腔內(nèi)技術(shù)的病例、感染性AAA、需要中轉(zhuǎn)開放手術(shù)以及需要開放手術(shù)處理的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥等。4.2.2??AAA開放修復(fù)術(shù)??AAA切除和人造血管移植術(shù)起源于20世紀(jì)60年代，經(jīng)過(guò)半個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展，不斷演變成熟，已經(jīng)成為血管外科經(jīng)典手術(shù)之一。雖然近年來(lái)EVAR發(fā)展迅猛，對(duì)開放手術(shù)的傳統(tǒng)地位造成了很大沖擊，但結(jié)合已經(jīng)報(bào)道的長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)，對(duì)于全身狀況良好、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可控的AAA病人，開放手術(shù)仍然是治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。4.2.2.1??術(shù)前準(zhǔn)備與評(píng)估??所有非破裂性AAA均為擇期手術(shù)。英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與保健研究所（NationalInstituteforHealthandCareExcellence，NICE）指南推薦在充分臨床準(zhǔn)備下2個(gè)月內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，包括：仔細(xì)詢問(wèn)病史、體格檢查和基本實(shí)驗(yàn)室檢查［如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能和感染4項(xiàng)（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒）等］。心血管事件是AAA修復(fù)術(shù)后早期和晚期死亡的重要病因，所以術(shù)前推薦行心電圖、胸部X線和超聲心動(dòng)圖檢查；對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)病人，根據(jù)具體情況可以進(jìn)行24h心電監(jiān)測(cè)、冠狀動(dòng)脈CTA等心臟評(píng)估。對(duì)于高齡或有腦卒中病史病人，應(yīng)常規(guī)行頸動(dòng)脈多普勒檢查以了解頸動(dòng)脈情況。推薦術(shù)前完善動(dòng)脈血?dú)鈾z查，對(duì)于有肺部或腎臟疾病病史的病人還建議行肺功能檢查和腎功能評(píng)估。有腫瘤病史的病人應(yīng)該進(jìn)行?？颇[瘤評(píng)估。破裂性AAA病人術(shù)前盡可能完善上述檢查，但以搶救生命為首要準(zhǔn)則。4.2.2.2??術(shù)中注意事項(xiàng)??經(jīng)典的AAA開放修復(fù)手術(shù)切口采取正中入路［26］。但對(duì)于曾多次腹部手術(shù)，腹腔粘連重，或炎性AAA、馬蹄腎的病人，推薦采取左側(cè)腹膜外切口入路。該入路向上可延伸暴露主動(dòng)脈，用于近腎、腎周和腎上型AAA的外科手術(shù)治療［27］。隨著EVAR開展的增多，越來(lái)越多的AAA開放修復(fù)術(shù)涉及復(fù)雜的腔內(nèi)移植物取出，需要根據(jù)腔內(nèi)移植物結(jié)構(gòu)、既往腹部手術(shù)史、腹膜后炎癥情況及外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)選擇相應(yīng)入路方法。????術(shù)前建議給予預(yù)防性抗生素，同時(shí)在阻斷腹主動(dòng)脈前，應(yīng)該進(jìn)行全身肝素化（0.8mg/kg）；對(duì)于合并肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥病史的病人，可以使用比伐盧定或阿加曲班［28］。直管型移植物推薦用于沒(méi)有明顯髂動(dòng)脈受累且遠(yuǎn)端主動(dòng)脈有吻合條件的AAA病例；對(duì)于髂總動(dòng)脈直徑>（20～24）mm的病例，則應(yīng)該進(jìn)行“髂外動(dòng)脈”重建。近端吻合口應(yīng)盡可能靠近腎動(dòng)脈開口，以保證吻合區(qū)域?yàn)檎Ｖ鲃?dòng)脈壁［29］。解除腹主動(dòng)脈阻斷鉗之前需告知麻醉師良好配合，避免低血壓引起的器官缺血損傷。關(guān)閉動(dòng)脈瘤囊壁與后腹膜可有效防止主動(dòng)脈腸瘺的發(fā)生，尤其是吻合口必須妥善覆蓋，與十二指腸及小腸隔開［30］。推薦至少保留一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈來(lái)保證盆腔血運(yùn)。一般不需要常規(guī)重建腸系膜下動(dòng)脈，但對(duì)結(jié)腸缺血風(fēng)險(xiǎn)高的病人，可以考慮重建腸系膜下動(dòng)脈［31-32］。在有條件的中心，對(duì)無(wú)惡性腫瘤的AAA病人，建議術(shù)中常規(guī)采用“自體血回輸”作為輔助手段，可以節(jié)省術(shù)中用血。4.2.2.3??術(shù)后隨訪結(jié)果??綜合文獻(xiàn)報(bào)道，AAA擇期開放手術(shù)的病死率為2%～8%，因醫(yī)療中心的經(jīng)驗(yàn)差別，結(jié)果有所不同［33］。國(guó)內(nèi)外不同的醫(yī)療中心的破裂性AAA手術(shù)的病死率達(dá)40%～70%［34］。高齡、女性，術(shù)前因素（嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心臟停跳、意識(shí)障礙、腎功能損傷、心臟衰竭），術(shù)中因素（主動(dòng)脈-股動(dòng)脈轉(zhuǎn)流、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、輸血量大）以及術(shù)后因素（出血、呼吸功能衰竭、腎臟功能衰竭、多器官功能障礙、心腦血管意外）等均為影響圍手術(shù)期病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［35-38］。????一篇納入36項(xiàng)研究107814例病人的Meta分析結(jié)果顯示，AAA病人行擇期開放手術(shù)的5年存活率為69%［39］，病人年齡、性別、動(dòng)脈瘤直徑和合并癥情況均影響開放手術(shù)病人的長(zhǎng)期存活率。AAA開放手術(shù)長(zhǎng)期隨訪的并發(fā)癥包括：吻合口假性動(dòng)脈瘤形成，5年發(fā)生率1%，15年發(fā)生率12%；移植物閉塞，5年發(fā)生率1%，15年發(fā)生率5%；切口疝，5年發(fā)生率5%～12%，10年發(fā)生率5%～21%；移植物感染，5年發(fā)生率0.5%～5%；主動(dòng)脈-腸瘺，5年發(fā)生率<1%［40］。4.2.3??EVAR??EVAR最早被定義為應(yīng)用于不適宜行開放手術(shù)的高危病人［41］。由于EVAR可避免腹部長(zhǎng)切口，加之血管入路完全穿刺技術(shù)的日益成熟，目前多數(shù)病人均可以在局部麻醉下完成手術(shù)，明顯減少手術(shù)創(chuàng)傷和縮短住院時(shí)間，尤其適用于合并嚴(yán)重心肺功能不全及其他高危因素的病人［42］。由于EVAR的微創(chuàng)性，以及相關(guān)器材和技術(shù)的迅猛發(fā)展和革新，其手術(shù)適應(yīng)證在一些國(guó)家和醫(yī)學(xué)中心已經(jīng)被迅速拓寬，尤其在治療破裂性AAA方面有取代開放手術(shù)的趨勢(shì)［43］。4.2.3.1??治療理念和進(jìn)展??常規(guī)EVAR效果依賴于：（1）近端錨定區(qū)條件。（2）遠(yuǎn)端錨定區(qū)條件。（3）徑路血管條件。錨定區(qū)長(zhǎng)度、成角、形態(tài)、血管壁狀況直接影響移植物釋放后是否能夠充分貼合不發(fā)生內(nèi)漏。徑路血管條件影響輸送系統(tǒng)是否能夠安全通過(guò)。不同的移植物對(duì)EVAR解剖適應(yīng)證要求有所不同。????復(fù)雜EVAR已逐步應(yīng)用于治療短瘤頸、近腎、腎上及胸腹主動(dòng)脈瘤。核心技術(shù)是腔內(nèi)重建分支動(dòng)脈，包括煙囪技術(shù)、開窗技術(shù)和分支支架技術(shù)等。這些技術(shù)的應(yīng)用為復(fù)雜主動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)治療提供了越來(lái)越多的經(jīng)驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)［44-46］。目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)界的主流觀點(diǎn)認(rèn)為，腔內(nèi)技術(shù)治療復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤具有術(shù)后30d病死率低的優(yōu)勢(shì)，而開放手術(shù)治療復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤則具有再干預(yù)率較低的優(yōu)勢(shì)。隨著新的腔內(nèi)重建分支動(dòng)脈器材的不斷出現(xiàn)，腔內(nèi)治療復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤的遠(yuǎn)期效果正逐步改善。2019年，Doonan等［47］的Meta分析結(jié)果表明，對(duì)于近腎腹主動(dòng)脈瘤，腔內(nèi)治療在30d病死率、并發(fā)癥發(fā)生率方面均優(yōu)于開放手術(shù)，而開放手術(shù)在圍手術(shù)期再干預(yù)率方面未見明顯優(yōu)勢(shì)。但須注意，該研究收集的病人一般情況均相對(duì)較重，且未作配對(duì)分析，可能導(dǎo)致結(jié)果有利于腔內(nèi)治療。在另外一項(xiàng)關(guān)于腎周及累及內(nèi)臟動(dòng)脈的腹主動(dòng)脈瘤研究中，腔內(nèi)治療與開放手術(shù)的術(shù)后30d病死率和并發(fā)癥發(fā)生率相近，僅急性腎臟缺血發(fā)生率在開放手術(shù)組較高，對(duì)于需要重建內(nèi)臟動(dòng)脈的AAA病人，開放手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更高；5年隨訪結(jié)果提示，開放手術(shù)組病人生存率和再干預(yù)率均優(yōu)于腔內(nèi)治療組［48］。2021年的一篇Meta分析共納入11項(xiàng)研究（>7061例病人），均進(jìn)行了傾向性評(píng)分匹配，其結(jié)果表明，開放手術(shù)與腔內(nèi)修復(fù)比較，在圍手術(shù)期病死率、隨訪期生存率、腎臟損傷發(fā)生率、脊髓缺血發(fā)生率上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但開放手術(shù)組較腔內(nèi)修復(fù)組具有更低的再干預(yù)率［49］。2018年，一篇針對(duì)年齡>80歲的高齡人群的復(fù)雜AAA診治研究中，共納入548例病人，腔內(nèi)修復(fù)組并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均低于開放手術(shù)組［50］。目前，針對(duì)復(fù)雜EVAR和開放修復(fù)手術(shù)對(duì)比研究的更多高級(jí)別證據(jù)還在積累和更新中，多數(shù)專家共識(shí)建議，對(duì)于復(fù)雜AAA的治療，需要基于良好綜合醫(yī)療中心軟硬件條件基礎(chǔ)上合理、合規(guī)的開展，以降低并發(fā)癥發(fā)生率。4.2.3.2??術(shù)前準(zhǔn)備與評(píng)估??除上述開放手術(shù)所需的術(shù)前評(píng)估外，EVAR要求針對(duì)病變解剖做詳細(xì)評(píng)估，通常首選CTA檢查，評(píng)估內(nèi)容包括：（1）近端和遠(yuǎn)端錨定區(qū)血管長(zhǎng)度、直徑、形態(tài)、成角、鈣化、血栓等。（2）徑路血管的直徑、迂曲、鈣化、狹窄等。（3）分支動(dòng)脈狀況：包括復(fù)雜EVAR需要評(píng)估的腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、腎動(dòng)脈及髂內(nèi)動(dòng)脈的直徑、開口部位、起始部血管走向、狹窄與鈣化、變異等；也包括非重要分支血管如腸系膜下動(dòng)脈、腰動(dòng)脈、骶中動(dòng)脈血管的直徑和血管通暢性等。（4）瘤體狀況：包括瘤體大小、形態(tài)、附壁血栓和鈣化等。這些解剖因素決定病人是否適合EVAR以及影響術(shù)后效果。此外，EVAR術(shù)中應(yīng)用的對(duì)比劑會(huì)增加腎臟負(fù)擔(dān)，存在腎功能不全的病人接受EVAR時(shí)，術(shù)前可采取水化等措施降低對(duì)比劑相關(guān)腎損傷風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)需要栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈的病人，建議記錄病人術(shù)前性功能狀況。????建議開展EVAR治療AAA的醫(yī)學(xué)中心配備血管雜交手術(shù)室，手術(shù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)同時(shí)具備AAA開放手術(shù)的能力，以便必要時(shí)高效地轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。雜交手術(shù)室應(yīng)在術(shù)前備好所有EVAR所需的各種器材和開放手術(shù)所需的各種條件。4.2.3.3??術(shù)中注意事項(xiàng)??EVAR可在全身麻醉、區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉或局部麻醉下進(jìn)行。麻醉類型通常取決于外科醫(yī)師的選擇和病人的基本情況。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，采用局部麻醉時(shí)手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均較短且并發(fā)癥較少。但如果預(yù)計(jì)病人配合度差或操作復(fù)雜，則優(yōu)選全身麻醉［51］。????EVAR植入腔內(nèi)移植物時(shí)一般需要建立雙側(cè)股動(dòng)脈入路。可通過(guò)傳統(tǒng)外科切開股動(dòng)脈方式或經(jīng)皮穿刺方式來(lái)實(shí)施EVAR［52］。采用經(jīng)皮穿刺入路時(shí)使用漸進(jìn)式系列擴(kuò)張器來(lái)協(xié)助輸送系統(tǒng)通過(guò)，專門的血管縫合裝置可幫助完成血管穿刺創(chuàng)口的閉合［53］。影響經(jīng)皮動(dòng)脈縫合裝置效果的因素包括股動(dòng)脈較細(xì)、腹股溝手術(shù)史或閉合裝置使用史、嚴(yán)重的動(dòng)脈狹窄、鈣化或閉塞性疾病以及股總動(dòng)脈瘤［54］。????移植物直徑選擇通常大于錨定區(qū)血管直徑的10%~15%。不同移植物因材料與結(jié)構(gòu)不同而具有不同的特點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)AAA解剖特點(diǎn)擇優(yōu)選擇。????術(shù)中首次肝素用量為0.8mg/kg，之后每小時(shí)追加10mg。對(duì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的EVAR應(yīng)監(jiān)測(cè)激活全血凝固時(shí)間（ACT），保持手術(shù)過(guò)程中ACT在250~300s。4.2.3.4??術(shù)后療效與并發(fā)癥??已報(bào)道的幾項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究比較了具有合適解剖結(jié)構(gòu)的AAA病人接受開放手術(shù)和EVAR的結(jié)果，包括EVAR1［37］、DREAM［55-56］、OVER［55,57］、ACE［58］研究等，結(jié)果均表明，對(duì)非破裂性AAA，EVAR的圍手術(shù)期生存率顯著優(yōu)于開放手術(shù)。此外，同開放手術(shù)相比，EVAR治療病人術(shù)后恢復(fù)快，重癥監(jiān)護(hù)室治療時(shí)間和整體住院時(shí)間均顯著縮短。然而，EVAR的生存優(yōu)勢(shì)在中-長(zhǎng)期隨訪并不明顯。EVAR治療病人的長(zhǎng)期生存率很大程度上取決于術(shù)前的高危因素。????EVAR術(shù)后主要并發(fā)癥包括：內(nèi)漏、移植物移位、移植物閉塞和感染等。有證據(jù)表明，EVAR治療病人術(shù)后再次接受主動(dòng)脈相關(guān)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于開放手術(shù)［40］。????內(nèi)漏是指移植物植入后仍有血液持續(xù)流入被封閉的動(dòng)脈瘤囊內(nèi)，提示未能完全將動(dòng)脈瘤隔絕于主動(dòng)脈循環(huán)之外［59］。內(nèi)漏可分為5種類型：Ⅰ型內(nèi)漏指由于近段或遠(yuǎn)段錨定區(qū)封閉失敗導(dǎo)致血流進(jìn)入瘤腔。Ⅰ型內(nèi)漏引起的瘤腔內(nèi)壓力較高，容易導(dǎo)致瘤體破裂。Ⅱ型內(nèi)漏指通過(guò)分支動(dòng)脈（如腰動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈和副腎動(dòng)脈等）返血進(jìn)入瘤腔，發(fā)生率約20%～40%［60］。Ⅲ型內(nèi)漏指來(lái)自支架血管的破損或移植物接口［61］。Ⅳ型內(nèi)漏指由于移植物通透性不良引起的血液滲漏［61］。此外，還發(fā)現(xiàn)部分病人EVAR術(shù)后瘤腔持續(xù)增大，但常規(guī)CT掃描未發(fā)現(xiàn)明顯的內(nèi)漏，有研究稱其為內(nèi)張力，即Ⅴ型內(nèi)漏［62］。對(duì)于Ⅰ型和Ⅲ型內(nèi)漏，建議術(shù)中即刻修復(fù)，球囊擴(kuò)張或植入額外的腔內(nèi)移植物通常有效，而對(duì)于嚴(yán)重的Ⅰ型和Ⅲ型內(nèi)漏，建議中轉(zhuǎn)開放手術(shù)［63-64］。多數(shù)Ⅱ型內(nèi)漏可以隨時(shí)間延長(zhǎng)瘤腔內(nèi)自行血栓化而封閉［65］；少數(shù)持續(xù)存在的Ⅱ型內(nèi)漏并引起動(dòng)脈瘤直徑逐漸增大者，可以采取二期選擇性分支動(dòng)脈栓塞、瘤腔栓塞、開放手術(shù)或腹腔鏡下Ⅱ型內(nèi)漏分支動(dòng)脈結(jié)扎等方法處理［66］。對(duì)于內(nèi)張力持續(xù)存在，隨訪前后對(duì)比發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤顯著增大（>1cm）者，建議使用超聲造影做進(jìn)一步診斷評(píng)估，并根據(jù)病人自身情況進(jìn)行外科治療［67］。????EVAR術(shù)后移植物感染是非常嚴(yán)重的并發(fā)癥。外科處理包括經(jīng)皮穿刺置管引流或灌洗、移植物取出并原位人工血管重建等。對(duì)于多數(shù)腹主動(dòng)脈移植物感染者，在充分抗炎的基礎(chǔ)上，建議行外科手術(shù)取出支架移植物，同時(shí)行解剖外旁路手術(shù)［68］。推薦對(duì)于所有AAA術(shù)后病人均進(jìn)行長(zhǎng)期常規(guī)監(jiān)測(cè)，以確保動(dòng)脈瘤修復(fù)始終安全有效［69］。CTA是術(shù)后最重要的隨訪檢查手段，能準(zhǔn)確測(cè)量瘤體最大直徑和移植物通暢性，還能檢測(cè)內(nèi)漏及其他相關(guān)并發(fā)癥［70］。但CTA花費(fèi)多、有輻射，反復(fù)注射對(duì)比劑會(huì)導(dǎo)致腎功能損害［71］。其他隨訪手段可包括血管超聲、超聲造影和DSA等，其中超聲造影尤其適用于Ⅱ型內(nèi)漏篩查和腎功能不全病人。推薦在EVAR術(shù)后30d行CTA檢查，如果不存在內(nèi)漏或瘤體增大，之后每年1次超聲檢查，每5年1次CTA檢查；如果存在內(nèi)漏或瘤體增大，應(yīng)在術(shù)后的第6個(gè)月進(jìn)行CTA檢查，對(duì)無(wú)內(nèi)漏或瘤體增大者可接受之后每年1次超聲檢查和每5年1次CTA檢查，對(duì)持續(xù)性內(nèi)漏或瘤體增大者應(yīng)擇期二次手術(shù)［72］。對(duì)于炎性或感染性AAA病人推薦同時(shí)在風(fēng)濕免疫科和感染科進(jìn)行隨診。2022年03月30日3114
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腹主動(dòng)脈瘤相關(guān)科普號(hào)
葛陽(yáng)陽(yáng)醫(yī)生的科普號(hào)
葛陽(yáng)陽(yáng) 副主任醫(yī)師
中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心
血管外科
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羅明堯醫(yī)生的科普號(hào)
羅明堯 主任醫(yī)師
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院
血管中心一病區(qū)
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郭媛媛醫(yī)生的科普號(hào)
郭媛媛 主任醫(yī)師
云南省阜外心血管病醫(yī)院
血管外科
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