2009美國肝病學會肝硬化腹水治療指南（摘要）在所有的腹水患者中，約有85%為肝硬化所致。腹水是肝硬化三大主要并發(fā)癥中最常見的一種。大約有50%的代償期肝硬化患者10年之內(nèi)會發(fā)生腹水,而腹水的發(fā)生是肝臟疾病進程中一個重要的里程碑，因為有腹水者病死率明顯升高。通過腹腔穿刺對腹水液進行分析檢查是診斷腹水病因的最快速、最有效的方法。 SAAG[血清腹水白蛋白梯度（g/dl）]＝血清白蛋白（g/dl）－腹水白蛋白（g/dl），是鑒別門脈高壓性腹水與非門脈高壓性腹水的最有效的化驗檢查，其準確率高達97%。SAAG大于或等于1.1g/dl，則為門脈高壓性腹水; 反之，為非門脈高壓性腹水。如果患者存在門脈高壓，同時還有其他導致腹水的原因，其SAAG仍大于或等于1.1g/dl。 對懷疑有腹水感染的患者，需行腹水培養(yǎng)、腹水革蘭染色等相關(guān)檢查。行腹水培養(yǎng)時應在患者床旁抽取腹水液，立即注入血培養(yǎng)瓶進行培養(yǎng)，這樣可以大大提高腹水培養(yǎng)的陽性率。 以下介紹美國肝病學會關(guān)于肝硬化腹水的治療指南的主要內(nèi)容: 腹腔穿刺的指征: 1. 有臨床明顯的新出現(xiàn)腹水的住院和門診患者應該接受腹腔穿刺術(shù)并留取腹水液。 2. 因為出血的可能性很小，所以不推薦在腹穿之前預防性應用新鮮冰凍血漿或血小板。 3. 初步的腹水實驗室檢查應包括腹水細胞計數(shù)和分類、腹水總蛋白和SAAG。 4. 如果懷疑腹水有感染，應在床旁用血培養(yǎng)瓶進行腹水培養(yǎng)。 5. 為證實所懷疑的可能疾病，可進行其他檢查。 肝硬化腹水的治療： 有效的治療依賴于針對腹水病因的治療。酒精引起的肝損傷是所有導致門脈高壓的肝疾病中最易逆轉(zhuǎn)的。對這類患者最重要的治療是戒酒。戒酒后幾個月就可以看到酒精性肝病的明顯改善，在有腹水的患者，腹水可以明顯消退或?qū)λ幬锓磻舾小７蔷凭愿尾〔灰啄孓D(zhuǎn)。當有腹水出現(xiàn)時，這類患者最好列入等待肝移植的名單中，而不是僅依靠藥物治療。 對肝硬化腹水的治療主要包括限制鈉鹽攝入[不超過88 mmol/天 （2000 mg/天）]和口服利尿劑。肝硬化腹水的治療，除非出現(xiàn)嚴重的低納血癥，不必限制水的入量。在肝硬化患者中，慢性低鈉血癥很常見，但患者很少因此而死亡。而過快糾正低鈉血癥會導致出現(xiàn)更嚴重的并發(fā)癥，因此，只有當血鈉<120～125mmol/L時，才需要補充高張鈉?？诜騽┮话氵x用螺內(nèi)酯和呋噻米同時服用，初始劑量為口服螺內(nèi)酯100mg和呋噻米40mg，每日早晨頓服。每3～5天可同時調(diào)整兩種利尿藥的劑量（保持螺內(nèi)酯和呋噻米100mg：40mg的比例），最大劑量為螺內(nèi)酯400mg/天，呋噻米160mg/天。單次大量放腹水，隨后給予限鈉和利尿劑治療是緩解張力性腹水的最好方法。單次放腹水5L是安全的，并不需要在放腹水后補充膠體液。如放腹水量大于5L，在放腹水后應輸注白蛋白（每放腹水1L，補白蛋白8g）。如患者對利尿劑敏感，應在一次放腹水后繼用利尿劑和限鈉。多次反復放腹水不作為一線治療。當病人出現(xiàn)嚴重低鉀血癥，可以暫時停用呋噻米。對于大量腹水的病人不要求限制尿量，但在治療后期比較理想的利尿劑劑量是體重每天減少0.5公斤。 6. 如果考慮腹水患者的肝損害與酒精性損傷有關(guān)，應戒酒。 7. 肝硬化腹水患者的一線治療包括限鈉[不超過88 mmol/天 （2000 mg/天）]和利尿（口服螺內(nèi)酯和呋噻米）。 8. 除非血鈉低于120～125 mmol/L，限水并不是必須的。 9. 對腹水張力很大的患者，可先進行治療性腹腔穿刺術(shù)，隨后限鈉和口服利尿藥。 10. 對利尿劑敏感的患者應采用限鈉和口服利尿藥治療，而不是系列穿刺放腹水治療。 11. 有腹水的肝硬化患者可考慮行肝移植治療。 頑固性腹水（Refractory Ascites）的治療： 頑固性腹水的定義：對限制鈉的攝入和大劑量的利尿劑（螺內(nèi)酯400 mg/天，呋噻米 160 mg/天）無效的腹水，或者治療性腹穿放腹水后很快復發(fā)。肝硬化病人應該慎用前列腺素拮抗劑（非甾體類止痛藥物）。環(huán)氧化酶-2拮抗劑對腎臟和胃腸道的毒性小于環(huán)氧化酶-1拮抗劑。 利尿治療失敗表現(xiàn)為：(1)盡管應用利尿劑但體重降低很少或無降低，同時尿鈉的排出低于78 mmol/天，或（2）利尿劑導致有臨床意義的并發(fā)癥，如腦病、血清肌酐大于2.0 mg/dl、血鈉低于120 mmol/L或血清鉀大于6.0 mmol/L。 頑固性腹水的治療包括：多次反復治療性腹穿放液、肝移植、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）和腹腔靜脈分流術(shù)。頑固性腹水患者的死亡率很高，6個月的死亡率達50%，而1年的死亡率可達75%。治療頑固性腹水的最有效的方法是肝移植。TIPS對治療頑固性腹水有效。一項大樣本、多中心、隨機臨床試驗比較了TIPS與系列大量放腹水治療難治性腹水的療效，結(jié)果表明，TIPS控制腹水的療效比系列放腹水療效好，但對降低病死率沒有明顯的優(yōu)勢，且在治療后似乎更易出現(xiàn)較為嚴重的肝性腦病。 12. 對頑固性腹水的患者可行系列性、治療性腹腔穿刺術(shù)。 13. 一次抽腹水如小于4～5L，在腹穿后可不必輸注白蛋白。如果大量放腹水，可每放1 L腹水輸注8～10g白蛋白。 14. 有難治性腹水的患者要盡快轉(zhuǎn)診進行肝移植治療。 15. 與已發(fā)表的隨機臨床試驗中的入選標準相符合的患者可考慮行TIPS治療。16. 不能行穿刺、肝移植或TIPS的患者可考慮腹腔靜脈分流術(shù)。 肝腎綜合征（Hepatorenal Syndrome）: 肝腎綜合征（HRS）是嚴重肝功能障礙引起的功能性腎衰竭，多見于慢性肝病肝功能衰竭及門脈高壓的患者，也可見于暴發(fā)性肝衰竭，可有腎功能受損、動脈系統(tǒng)及內(nèi)源性血管活性系統(tǒng)異常，其發(fā)病機制主要是全身動脈擴張和腎臟血管收縮。肝腎綜合征預后很差，發(fā)病10周的患者生存率僅有不到10%。治療主要包括藥物治療（血管活性藥物如多巴胺）、血液透析和人工肝治療、TIPS和肝移植。肝腎綜合征的患者應及時行肝移植手術(shù)。肝腎綜合征的分型為：（1）HRS I型：指的是肝硬化患者突發(fā)急性進展的腎功能衰竭，在2周內(nèi)血清肌酐倍增達到2.5mg/dl以上，或肌酐清除率倍減達到20 ml/min以下；（2）HSR II型：進展較慢，達不到上述I型標準者。 17. 可應用白蛋白和血管活性藥物如奧曲肽和米多君（midodrine）聯(lián)合治療I型肝腎綜合征。 18. 有肝硬化、腹水和I型肝腎綜合征的患者應盡快轉(zhuǎn)診行肝移植治療。 自發(fā)性細菌性腹膜炎（Spontaneous Bacterial Peritonitis）： 自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）的診斷： 腹水培養(yǎng)陽性并且腹水中嗜中性粒細胞計數(shù)升高（如> 250 /mm3）,沒有腹內(nèi)的、可手術(shù)治療的感染來源。 95%自發(fā)性細菌性腹膜炎由大腸桿菌（Escherichia coli）, 克雷白肺炎桿菌（Klebsiella pneumoniae）以及肺炎球菌（ pneumococci）等三種細菌引起，因此，經(jīng)驗治療的抗生素譜要包括這三種常見的致病菌。經(jīng)驗治療首選三代頭孢菌素，如頭孢噻肟，2g，每8小時，靜脈滴注。在使用抗生素的同時合并應用靜脈白蛋白輸注。 19. 有腹水的住院患者都要行腹腔穿刺術(shù)檢查。有提示腹水感染的癥狀、體征和化驗室檢查異常（如：腹痛或肌緊張、發(fā)熱、肝性腦病、腎衰、酸中毒或外周白細胞增多）的患者應重復進行腹腔穿刺檢查（不管是否為住院患者）。 20. 腹水中性粒細胞（PMN）計數(shù)≥250/mm3（0.25×109/L）的患者應接受經(jīng)驗性抗感染治療，如靜脈注射頭孢噻肟2g，每8小時。 21. 腹水PMN計數(shù)<250/mm3（0.25×109/L），但有感染的癥狀或體征（如體溫大于100°F或腹痛、肌緊張）的患者，也要接受經(jīng)驗性抗感染治療，如靜脈注射頭孢噻肟2 g，每8小時，同時等待培養(yǎng)的結(jié)果。 22. 如果肝硬化患者的腹水PMN計數(shù)≥250/mm3（0.25×109/L），還要行腹水總蛋白、LDH、糖和革蘭染色檢查，以鑒別SBP和繼發(fā)腹膜感染。 23. 在沒有嘔吐、休克、2級及以上肝性腦病或血肌酐大于3 mg/dl的住院患者，口服左氧氟沙星（400 mg，每天2次）可替代靜脈注射三代頭孢，如頭孢噻肟。 24. 對腹水PMN計數(shù)≥250/mm3（0.25×109/L），并有臨床癥狀提示為SBP的患者，可在診斷后6小時內(nèi)應用白蛋白1.5 g/kg，并在第3天予白蛋白1.0 g/kg。 預防自發(fā)性細菌性腹膜炎： SBP的危險因素包括腹水蛋白濃度小于1.0g/dl、靜脈曲張出血及以前出現(xiàn)過SBP。對這類患者應預防應用抗生素。 25. 對有肝硬化和胃腸道出血的住院患者短期（7天）應用喹諾酮類，有助于預防感染；當患者有活動性出血的時候，可靜脈應用喹諾酮類抗感染治療。 26. 一次SBP發(fā)作后存活下來的患者應接受每天喹諾酮類的長期預防性治療，因為這是經(jīng)大量數(shù)據(jù)證實的在非住院患者中有效的預防方法。 27. 在有肝硬化和腹水但沒有胃腸道出血的患者，當腹水總蛋白≤1g/dl或血清膽紅素>2.5 mg/dl的時候，不論是短期（只對住院患者）還是長期每天應用喹諾酮類都是合理的。

腹水相關(guān)疾病： 乙肝,腸道蛔蟲,肝硬化,暴發(fā)性肝功能衰竭,限制型心臟病,胰腺囊腫,網(wǎng)膜原發(fā)性節(jié)段性梗死,良性陣發(fā)性腹膜炎綜合征,腹膜間皮瘤,布卡綜合癥 腹水相關(guān)檢查： 孕尿雌三醇測定（E3）,血清醛固酮(ALD,ALS),總蛋白(TP),白蛋白(A,Alb),蛋白電泳,血清球蛋白(G,GL0),總膽紅素（TBIL,STB）,非結(jié)合膽紅素(SIB,IBIL）,堿性磷酸酶(ALP,AKP),人絨毛膜促性腺激素（HCG） 腹水概述： 腹水系指腹腔內(nèi)游離液體的過量積聚 在正常狀態(tài)下腹腔內(nèi)約有50ml液 對腸道起潤滑作用 在任何病理情況下導致的腹腔內(nèi)液量增加超過200ml即稱為腹水 腹水是許多疾病的一種臨床表現(xiàn) 產(chǎn)生腹水的原因很多 較為常見的有心臟疾病 肝臟疾病 腎臟疾病 腹膜疾病 營養(yǎng)障 惡性腫瘤 結(jié)締組織病等 以往診斷腹水主要依靠腹部叩診 出現(xiàn)移動性濁音即可診斷為腹水 小量腹水（500ml以內(nèi)）只能在肘膝位時叩診臍部才能出現(xiàn)濁音 診斷較為困難 中等量腹水可有明顯的移動性濁音 大量的腹水有腹型的改變及波動感 一般診斷不難 目前對小量腹水的診斷可借助B型超聲等輔助檢查來確診 腹水的診斷很少有漏診者 對腹水性質(zhì)的診斷除根據(jù)腹水的外觀來判斷外 主要依靠化驗室檢查 腹水病因： 病因分類 （一）心血管疾病 1 慢性充血性右心衰竭 2 心包炎：如滲出性心包炎 慢性縮窄性心包炎 3 瘦型克山病 （二）肝臟疾病 1 病毒性肝炎 2 肝硬化 3 肝臟腫瘤 4 肝臟血管疾病 （1）肝靜脈阻塞綜合征 （2）門靜脈血栓形成 （3）下腔靜脈阻塞綜合征 （三）腹膜疾病 1 腹膜炎如滲出性結(jié)核性腹膜炎并發(fā)腹膜炎 肺吸蟲性腹膜炎 播散性紅斑狼瘡性腹炎 膽固醇性腹膜炎 肉芽腫性腹炎 糖衣肝 急性胰腺炎 2 腹膜腫瘤 腹膜的轉(zhuǎn)移瘤 腹膜間皮瘤 （四）腎臟疾病 1 慢性腎炎腎病型 2 腎病綜合征 （五）營養(yǎng)障礙性腹水 低蛋白血癥 （六）其他原因 1 乳糜性腹水 2 甲狀腺功能減退 3 梅格斯（Meigs）綜合征 機 理 一 細胞外液量增多導致組織間液增多細胞外液量增多是由于鋼水滯留所致 鈉水潴留的基本機理是球一管失平衡而導致的腎排鈉和排水減少 這種鈉水潴留有原發(fā)和繼發(fā)兩大類 （一）原發(fā)性腎臟排鈉 排水量減少 腎臟原發(fā)疾病使腎小球濾過量下降 而腎小管的重吸收不減少 使腎排鈉 排水減少 導致鈉水儲留 （二）繼發(fā)性腎臟排鈉 排水量減少 1 腎小球濾過鈉水減少：任何原因使有效循環(huán)血量減少時可使腎血流量減少 腎小球濾過率下降 2 腎小管重吸收銷增多：①近曲小管重吸收鈉水增多 當有效循環(huán)血量減少時利鈉素的分泌減少；腎內(nèi)物理因素的作用 即腎小球濾過分數(shù)估(filtration fraction FF）的增加 濾過分數(shù)=腎小球濾過率／腎血漿流量 當循環(huán)血量減少時 腎小球的濾過率不如腎血漿流量下降明顯 因此腎小球的濾過分數(shù)增加 此時由于無蛋白濾液相對增多 流人腎小管周圍毛細血管的血液中 血漿蛋白的濃度也就相對增高 而管周毛細血管的流體靜壓則下降 這兩個因素都促進近曲小管對鈉水的重吸收 ②遠曲小管和集合管重吸收銷水增加 由于有效血循環(huán)量下降 引起醛固酮的增加 抗利尿素增加致鈉水潴留 二 血管內(nèi)外液體交換失衡導致組織間液增多 組織間液生成和回收的平衡 受血管內(nèi)外諸因素的調(diào)控 這些因素之一的失?；騼蓚€以上同時或先后失常 就可使血管內(nèi)外液體交換失衡 引起組織間液生成過多或回收過少 或兩者兼有 其結(jié)果都可導致組織間液過多的積聚而形成腹水 這些調(diào)控因素有： ( 一)毛細血管有效流體靜壓增高 （二）有效膠體滲透壓下降 有效膠體滲透壓下降的原因有：①血漿蛋白濃度下降 ②微血管壁的通透性增加 血漿蛋白外滲 ③組織間液中蛋白積聚 （三）淋巴液回流受阻以及以上諸多因素使多出的液體積聚于組織間隙便形成水腫 這些液體游離至腹腔便形成腹水 不同的疾病腹水形成的基本因素相同 在發(fā)生機理上可略有不同 1 心腎性腹水的形成機理 參見第二章 2 肝硬化腹水 形成的機理較為復雜 腹水形成的主要因素有門靜脈高壓引起的循環(huán)動力學改變 淋巴循環(huán)障礙 低蛋白血癥 繼發(fā)性的腎功能障礙以及醛固酮和抗利尿激素的增加 目前有三種學說可用來解釋腹水發(fā)生機理 即充盈不足學說 泛溢學說及周圍動脈擴張學說 （1 ）充盈不足學說：認為肝血液流出道受阻 門脈及肝竇壓增高 導致的門脈系及其引流的臟器血管床淤血 液體靜壓增加 加上低蛋白血癥所致的膠體滲透壓降低 維系門脈系 肝內(nèi)毛細血管液體交換平衡的Starillg力嚴重失衡 液體從肝竇漏人Disse間隙形成淋巴液 肝淋巴液從肝表面淋巴管及腸漿膜面漏出即形成腹水 腹水形成以后有效血容量減少 醛固酮增加 抗利尿素增加 致鈉水儲留 腹水形成在先 門脈高壓 低蛋白血癥 淋巴回流量增加為腹水形成的始動因素 水 鈉儲留在后 是維持腹水持續(xù)發(fā)展的因素 （2）泛溢學說：1969年Lieberman等發(fā)現(xiàn) 不論有無腹水 肝硬化患者血容量都高于非肝硬化者 該學說認為肝硬化腹水形成之前就已有鈉 水儲留 血容量擴張 淋巴液流量增加 “泛溢”于腹腔內(nèi) 鈉水儲留是腹水形成的始動因素 導致鈉水儲留的始動因素為肝腎反射 隨肝硬化形成 肝內(nèi)壓升高 肝內(nèi)低壓力感受器激活腎交感傳出神經(jīng)后 通過直接促進腎小管對銷的重吸收 增加腎素活性以及降低腎血流量 腎小球濾過率等途徑使腎對銷排泄障礙 結(jié)果導致銷攤留 （3）周圍動脈擴張學說：1988年 Shrier等首先提出這一學說 認為肝硬化腹水形成前 首先有周圍動脈擴張 有效循環(huán)血量相對減少 激活縮血管物質(zhì) 鈉水儲留系統(tǒng)和交感神經(jīng) RAAS 血管加壓素（AVP） 使腎血管收縮 水鈉滿留 最終形成腹水 周圍動脈擴張是肝硬化鈉水儲留的始動因素 引起周圍動脈擴張的因素在肝硬化腹水的形成中起中心作用 導致動脈擴張的因素有：①擴血管物質(zhì)（一氧化氮 胰高血糖素 前列腺素r一氨基酪酸（GABA）血管活性肽 膽酸 內(nèi)毒素及組胺等）增加 ②血管對內(nèi)源性縮血管物質(zhì)（去甲腎上腺素 血管緊張素11等）的敏感性減低 3 腹膜疾病引起的腹水 是由于腹膜的炎性滲出及惡性腫瘤的浸潤所致 乳糜性腹水是由于胸導管阻塞所致 多見于絲蟲病 腹水診斷： 一 病 史 不同病因引起的腹水都具有各原發(fā)病的病史 如由心臟病引起的腹水 往往有勞力性呼吸困難 心摩活動后下肢水腫夜間睡眠常取高枕位或半坐位 以往的就醫(yī)史常能幫助診斷 由肝臟病引起的腹水 多有肝炎或慢性肝病史 二 體格檢查 對腹水的體格檢查除有移動性濁音外常有原發(fā)病的體征 由心臟疾病引起的腹水查體時可見有發(fā)組 周圍水腫 頸靜脈怒張心臟擴大J心前區(qū)震顫 肝脾腫大心瓣膜雜音等體征 肝臟疾病常有面色晦暗或萎黃元光澤 皮膚鞏膜黃染 面部 頸部或胸部可有蜘蛛瘟或有肝掌 腹壁靜脈曲張 肝脾腫大等體征 腎臟疾病引起的腹水可有面色蒼白 周圍水腫等體征 面色潮紅 發(fā)熱腹部壓痛 腹壁有柔韌感可考慮結(jié)核性患者有消瘦惡病質(zhì) 淋巴結(jié)腫大或腹部有腫塊多為惡性腫瘤 腹膜炎 心律失常J 三 實驗室檢查 實驗室檢查常為發(fā)現(xiàn)病因的重要手段 肝功能受損 低蛋白血癥可提示有肝硬化大量蛋白尿素氮及肌配升高提示腎功能受損 免疫學檢查對肝臟和腎臟疾病的診斷也有重要意義 通過腹腔穿刺液的檢查可確定腹水的性質(zhì)和鑒別腹水的原因 血尿 （一）一般性檢查 1 外觀 漏出液多為淡黃色 稀薄透明 滲出液可呈不同顏色或混濁 不同病因的腹水可呈現(xiàn)不同的外觀 如化膿性感染呈黃色膿性或膿血性；綠膿桿菌感染腹水呈綠色；黃疽時呈黃色；血性腹水見于急性結(jié)核性腹膜炎惡性腫瘤；乳糜性腹水呈乳白色可自凝 因為屬非炎性產(chǎn)物故仍屬漏出液 2 相對密度 漏出液相對密度多在1.018以下；滲出液相對密度多在1.018以上 3 凝塊形成 滲出液內(nèi)含有纖維蛋白原及組織 細胞破壞釋放的凝血活素 故易凝結(jié)成塊或絮狀物 （二）生化檢查 1 .部蛋白定性出valta）試驗漏出液為陰性；滲出液為陽性 定量 漏出液小于0．25 g／L；滲出液大于 0．25 g／L 2 胰性腹水淀粉酶升高 3 細菌學及組織細胞學檢查 腹水離心后涂片染色可查到細菌 抗酸染色可查到結(jié)核桿菌 必要時可進行細菌培養(yǎng)或動物接種 可在腹水中查瘤細胞 對腹腔腫瘤的診斷非常必要 其敏感度和特異性可達90％ 四 器械檢查 1 超聲及口檢查 不僅可顯示少量的腹水 還可顯示肝臟的大小 肝臟包膜的光滑度 肝內(nèi)占位性病變 心臟的大小 結(jié)構(gòu)J心臟流人道及流出道的情況 血流情況 腎臟的大小 形態(tài) 結(jié)構(gòu)等 2. 心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)心律的變化 心臟供血情況 腹水鑒別診斷： 一 肝臟疾病 （一）暴發(fā)性肝衰竭 暴發(fā)性肝衰竭（falminant hepatic failure；FHF） 系由多種原因引起的急性 大量肝細胞壞死 或肝細胞內(nèi)細胞器功能障礙 在短時期內(nèi)進展為肝性腦病的一種綜合征 最初曾稱為急性肝萎縮或急性肝壞死 目前較為普遍地應用暴發(fā)性肝衰竭一詞 由病毒性肝炎引起者稱為暴發(fā)性肝炎或急性重癥肝炎 臨床上分為：急性型 在起病 10 d內(nèi)出現(xiàn)肝性腦??；亞急性型 起病 10 d或 14 d至8周內(nèi)出現(xiàn)肝性腦??；慢性型 亦稱慢性肝炎亞急性肝壞死 是在慢性肝炎或肝硬化的基礎上發(fā)生的亞急性肝壞死 暴發(fā)脅衰竭常見的病因有感染性肝炎 藥物 毒物 代謝障礙等 對于暴發(fā)性肝炎的診斷 我國于1990年制定了暴發(fā)性肝衰竭的診斷標準可供參考：①急性黃疽型肝炎 起病 10 d內(nèi)迅速出現(xiàn)神經(jīng) 精神癥狀（肝性腦病11度以上癥狀）而排除其他原因者 患者肝濁音界進行性縮小 黃疽迅速加深 肝功能異常（特別是凝血酶原時間延長 凝血酶原活性低于0.40；②應重視昏迷前驅(qū)癥狀（行為反常 性格改變 意識障礙精神異常）以便做出早期診斷 如果急性黃值型肝炎患者有嚴重消化道癥狀（如食欲缺乏 頻繁嘔吐 腹脹或呢逆）極度乏力 同時出現(xiàn)昏迷前驅(qū)癥狀 即應考慮本病 即或黃疽很輕 或無黃疽 但肝功能明顯異常 又具有上述癥狀亦應考慮本病 （二）肝硬化 肝硬化是指各種原因作用于肝臟 引起肝 臟的彌慢性損害 使肝細胞變性 壞死 殘存的肝細胞形成再生結(jié)節(jié)網(wǎng)狀蛋白支撐結(jié)構(gòu)蹋陷 結(jié)締組織增生形成纖維隔 最終導致原有的肝小葉結(jié)構(gòu)破壞 形成假小葉 臨床有肝功能損傷 門脈高壓形成等表現(xiàn) 引起肝硬化的病因很多 但關(guān)于肝硬化腹水的形成機理 臨床表現(xiàn)及腹水的性質(zhì)基本相似 肝硬化的鑒別將在其他章節(jié)詳述 這里僅就肝硬化腹水的性質(zhì)診斷及有關(guān)腹水的鑒別診斷加以介紹 1 肝硬化腹水的檢測 肝硬化腹水是肝功能失代償?shù)闹匾憩F(xiàn) 元并發(fā)癥的腹水為漏出液 一般為黃色或黃綠色 大多清亮透明 約4~1輕度混濁 平均相對密度1.014以下 蛋白含量20－25g/L 白細胞數(shù)為(0.02－0.l）X10/L 主要為上皮細胞中性粒細胞＜0.25 葡萄糖200ug/L；典型的原發(fā)性肝癌的影像學表現(xiàn)；無黃疽而y－GI ALP明顯升高；其他器官有明確的轉(zhuǎn)移病灶 或有血性腹水或在腹水中找到癌細胞；明顯的乙型病毒性肝炎血清學標記陽性的肝硬化 二 肝血管疾病 (一）肝靜脈阻塞綜合征（Budthohari Syn-drome;BCS）肝靜脈 肝段下腔靜脈血栓或瘤栓 膜性狹窄或閉塞 出肝血流受阻 致竇后性門脈高壓 最終形成腹水 1 臨床表現(xiàn) 肝靜脈阻塞綜合征的臨床表現(xiàn)與阻塞的部位有關(guān) 肝靜脈阻塞主要表現(xiàn)為腹痛肝臟腫大 壓痛及腹水 下腔靜脈阻塞者在肝靜脈阻塞臨床表現(xiàn)的基礎上 常伴有下肢水腫下肢潰瘍色素沉甚至下肢靜脈曲張等對肝靜脈阻塞綜合征的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和必要的輔助檢查 急性肝靜脈阻塞綜合征大多數(shù)有腹痛 肝腫大壓痛和腹水三聯(lián)征 慢性患者有肝腫大＊體側(cè)支循環(huán)形成和腹水三聯(lián)征 上腹部靜脈曲張極為多見 尤其是側(cè)腹壁 腹壁以外的前胸壁和腰背部淺靜脈曲張更具有診斷意義 可以通過以下檢查進行診斷 2 超聲檢查 腹部超聲是肝靜脈阻塞綜合征的重要非創(chuàng)傷性檢查 ①實時超聲：腹部B超可以對多數(shù)患者作出正確診斷 診斷符合率可達94．4％ 肝靜脈阻塞時 可呈現(xiàn)狹窄 擴張 扭曲 走行異常 靜脈壁增厚等；②多普勒超聲：多普勒超聲對肝靜脈阻塞綜合征有極其重要的診斷價值 可準確的判斷有無血流信號和血流方向 Bolon等研究證實多普勒超聲診斷肝靜脈阻塞綜合征的敏感性為 87．5％ 3 肝靜脈和下腔靜脈造影 是明確肝靜脈阻塞綜合征病變部位的最重要方法 可經(jīng)股靜脈下腔靜脈插管 或經(jīng)肝靜脈插管 也可通過腹腔動脈和腸系膜上動脈造影來明確診斷 4 CT掃描檢查 最具特征性的表現(xiàn)為肝靜脈不顯影（見于75％的患者人少部分患者為肝靜脈擴張或充盈缺損 5 Wb顯像 肝靜脈阻塞綜合征時MRI可顯示肝內(nèi)淤血 更重要的是可清晰的顯示肝靜脈和下腔靜脈的開放狀態(tài) 甚至可以將血管內(nèi)新鮮血栓 極化血栓和瘤栓區(qū)別開來 6 肝活檢 通過腹腔鏡或肝穿活組織檢查可以發(fā)現(xiàn)肝組織 有肝竇淤血 出血 壞死等特征性改變 只要排除了心源性因素 一般都可做出明顯診斷 （二）肝小靜脈閉塞?。╒eno－occlusive disc-se of the liver；VOD） 肝小靜脈閉塞病是由某種原因?qū)е碌母蝺?nèi)中央靜脈和小葉下靜脈的內(nèi)皮腫脹或纖維化 從而引起管腔狹窄甚至閉塞 臨床上患者急劇出現(xiàn)肝區(qū)疼痛 肝臟腫大壓痛和腹水 少數(shù)患者發(fā)展為肝硬化門脈高壓 本病主要病因為毗咯雙烷生物堿（pyrroliz－idine elklids）,即野百合堿中毒 某些植物如狗舌草或西門肺草 草茶含有野百合堿 其次為藥物中毒 如尿烷 硫鳥著 長春新堿 阿糖胞昔6一流基瞟吟 硫哇瞟吟等 肝小靜脈閉塞病的臨床表現(xiàn)非常近似肝靜脈阻塞綜合征 臨床經(jīng)過有急性期 亞急性期和慢性期 主要表現(xiàn)有靜脈流出道梗阻 而出現(xiàn)肝臟腫大 腹水和水腫 急性型可突然起病 上腹劇痛 腹脹 迅速出現(xiàn)腹水 肝臟腫大壓痛 亞急性期可有持久性肝腫大 反復出現(xiàn)腹水 慢性期的表現(xiàn)同其他類型的肝硬化 肝小靜脈閉塞病的診斷比較困難 如果臨床癥狀典型 應仔細尋找有關(guān)的病因 如服用相關(guān)的草藥史 惡性腫瘤化療史等 肝靜脈和（或）下腔靜脈造影對本病的診斷價值有限 肝小靜脈閉塞病的診斷主要依賴肝活檢 腹腔鏡直視下活檢最具有診斷意義 （三）門靜脈血栓形成 門靜脈血栓是導致肝外門靜脈高壓的主要疾病 門靜脈血栓形成多繼發(fā)于慢性肝病及腹腔的惡性腫瘤 臨床上根據(jù)發(fā)病急緩可分為急性型和慢性型 急性型可有腹痛 腹脹 等一癥狀 慢性型與門靜脈高壓癥狀相似 最常見病因為慢性肝病＠肝硬化 原發(fā)性肝癌人腹腔的惡性腫瘤 傷及手術(shù)后（脾切除術(shù)后／靜脈手術(shù)后L周圍器官的炎癥 脾靜脈或腸系膜靜脈血栓形成的蔓延 真性增多癥 原發(fā)性小靜脈硬化等 紅細胞 本病的診斷依據(jù)為門靜脈造影 MCV多普勒超聲對診斷也有幫助 部分患者經(jīng)手術(shù)探查方能確診 應與肝靜脈阻塞及其他原因引起的上脾臟增大及脾功能亢進相鑒別 消化道出血 （四）下腔靜脈阻塞綜合征 下腔靜脈阻塞所導致的靜脈血液回流受阻而出現(xiàn)的一系列的臨床表現(xiàn)稱為下腔靜脈阻塞綜合征 常見的病因有：①血栓形成 多由股靜脈和骼靜脈內(nèi)血栓蔓延而來 常繼發(fā)于腹腔感染 產(chǎn)后 手術(shù)產(chǎn)傷等疾??；②腫瘤 腫瘤壓迫或瘤栓；③下肢靜脈先天性畸形 即靜脈內(nèi)隔膜形成 本病的診斷可依據(jù)：①患者有腹腔感染 腫瘤或手術(shù)史；②典型的臨床癥狀和體征 下腹壁靜脈曲張 血流由下向上；③下肢靜脈壓比上肢靜脈壓顯著升高；④下腔靜脈造影和大隱靜脈造影 對診斷困難的病例有重要幫助 考慮本病時須除外心力衰竭肝硬化及肝癌等 縮窄性心包炎 慢性腎炎 三 腹膜疾病 腹膜疾病可致腹水的病因 主要由腹膜的炎癥和腹膜的腫瘤 （一）腹膜的炎癥 1 滲出性結(jié)核性腹膜炎結(jié)核性腹膜炎是由結(jié)核桿菌引起的慢性 彌漫性腹膜感染 有報道l／3以上的結(jié)核性腹膜炎并發(fā)腹水 稱為滲出性結(jié)核性腹膜炎或腹水型結(jié)核性腹膜炎 多見于青少年或青壯年 女性多于男性 主要臨床表現(xiàn)為發(fā)燒 盜汗 食欲缺乏 腹痛腹脹 有腹壁柔韌感或有腫塊 滲出性結(jié)核性腹膜炎的診斷主要是依靠臨床表現(xiàn)和腹水檢查 腹水檢查：腹水為草黃色滲出液 靜置后自然凝固 少數(shù)呈淡血性 偶見乳糜性 相對密度一般超過1. 016 蛋白含量在30g／L以上 白細胞計數(shù)在 0．5 XI0／L以上 以單核細胞為主 因低蛋白血癥或在合并肝硬化時 腹水的性質(zhì)可接近漏出液 須結(jié)合臨床全面分析 腹水的葡萄糖＜3．4llUnWL 毗＜7．35 腺昔脫氨酶（ADA）明顯增高 腹水涂片 結(jié)核菌培養(yǎng)陽性率都很低 腹水動物接種陽性率可達50％以上 PCR檢測可獲得陽性結(jié)果 結(jié)核性腹膜炎診斷參考標準：①青少年或青壯年患者尤其是女性 過去有結(jié)核病史 伴有其他器官結(jié)核病證據(jù)；②不明原因的發(fā)熱達2周以上 伴倦怠 盜汗 腹脹 腹痛 腹瀉等癥狀；③腹部檢查有壓痛 腹壁柔韌 腹水或腹塊；④白細胞計數(shù)與分類在正常范圍內(nèi)或輕度增高 腹水力滲出性；⑤腹部B超發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)粘連 腹水 不規(guī)則的液平或炎性包塊；⑤腹平片及胃腸道鋇劑造影可發(fā)現(xiàn)散在鈣斑 腸梗阻及腸粘連 腸結(jié)核腹水 腸腔包塊或小腸結(jié)腸瘦；①腹水動物接種可得陽性結(jié)果 腹水培養(yǎng)陽性率低；③腹腔鏡檢查可見滲出 粘連 粟粒狀結(jié)節(jié)或其他結(jié)核病變 腹膜活檢可證實診斷；②足量的抗結(jié)核藥物治療2－4周 療效明顯 具備上述l－6項中之4項 如能除外腹腔內(nèi)腫瘤或腹膜轉(zhuǎn)移癌可診斷 具備7~9項中之一即可確診 以腹水為主要表現(xiàn)者應與肝硬化 慢性腎炎 尤其應與肝硬化合并結(jié)核性腹膜炎相鑒別 腹水比較頑固者須與縮窄性心包炎 肝靜脈阻塞綜合征及慢性胰源性腹水鑒別 如為血性應與腹膜惡性腫瘤相鑒別 2 胰源性腹水 在胰腺疾病時下列情況可發(fā)生腹水 急性胰腺炎尤其是出血壞死性胰腺炎 常伴有少量腹水 系化學性炎癥所致；慢性胰腺炎；胰腺癌；胰腺疾病伴有肝硬化 急性胰腺炎并發(fā)腹水常有急性胰腺炎的癥狀 腹水為自限性 隨著胰腺炎的消退消失 本節(jié)所指的胰源性腹水系指慢性胰腺疾病時 由于胰管破裂而導致的腹水 腹水量大富含淀粉酶 (1)發(fā)病機理：胰源性腹水主要見于酒精所致的慢性胰腺炎 有人報道2／3的患者與酒精有關(guān) 其次為創(chuàng)傷 胰源性腹水的形成是由于胰管破裂 胰液漏人小網(wǎng)膜囊或游離于腹腔的后果 胰源性腹水通常澄清 呈淡黃色 偶呈乳糜狀或血性 腹水中淀粉酶幾乎全部升高 一般可達數(shù)千單位 腹水中清蛋白濃度大于30 g／L 營養(yǎng)不良者腹水清蛋白可不高 常伴低蛋白血癥 (2)診斷：血清淀粉酶增高 腹水淀粉酶增高和腹水蛋白含量增加為本病的三聯(lián)征 是診斷本病的重要依據(jù) 內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）可顯示胰液從胰管漏人腹腔 既是診斷的重要手段 也為手術(shù)提供正確定位 本病主要與肝硬化 腹膜癌 胰腺癌等病相鑒另 3 肺吸蟲病性腹膜炎 肺吸蟲幼蟲可侵人腹膜而引起滲出性腹膜炎 臨床上可有腹痛 腹水等癥狀 應注意與結(jié)核性腹膜炎相鑒別 鑒別要點有：①腹膜肺吸蟲病患者均有相應的流行病學史；②肺吸蟲病 痰多呈鐵銹色 痰內(nèi)可發(fā)現(xiàn)肺吸蟲卵；③肺X線檢查可發(fā)現(xiàn)由多個圓形或橢圓形小空泡組成的囊狀陰影；④腹膜炎癥較急 常在數(shù)日內(nèi)自愈 4 播散性系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)腹膜炎播散性系統(tǒng)性紅斑狼瘡）并發(fā)腹膜炎時可產(chǎn)生腹水 腹水呈漿液性滲出液 量一般不多 uLE 系統(tǒng)性紅斑狼瘡系一全身性疾病 有典型的皮膚改變 關(guān)節(jié)炎 腎臟損害 以及特異的免疫學檢查帕抗核抗體抗dsDNA 抗Sin抗體陽性） 可幫助鑒別 5 膽固醇性腹膜炎 膽固醇性腹膜炎為一少見疾病 病因可能與結(jié)核有關(guān) 患者多數(shù)有較長的病史 積液長期積聚于腹腔未被吸收 以致大量膽固醇結(jié)晶出現(xiàn) 與其他疾病的鑒別要點有：①腹水呈黃色 淡黃色或褐色混濁 可見浮游發(fā)亮的結(jié)晶；②相對密度高多在1．020－2．30之間；③部蛋白定性試驗（Rala試驗）陽性；④鏡下可見大量扁平 長方形或棱形的膽固醇結(jié)晶體；⑤白細胞多在 0．l－2．3 X109／L之間；③普通細菌培養(yǎng)與結(jié)核菌培養(yǎng)均陰性；①血清膽固醇顯著增高 6 肉芽腫性腹膜炎 本病主要由滑石粉和玉米 淀粉污染腹膜引起 其他的病因有結(jié)節(jié)病克羅恩病 寄生蟲霉菌等 但均少見 滑石粉或淀粉用于潤滑外科醫(yī)生的雙手便于戴手套 如不慎未洗凈 手術(shù)時可污染腹膜 以后發(fā)生異物反應形成肉芽腫性腹膜炎 腹膜充滿小結(jié)節(jié) 粘連和腹水 常在術(shù)后2－9周發(fā)病 發(fā)生率約為0．15％ 表現(xiàn)為腹脹 腹痛 腹部觸痛 發(fā)熱 惡心和嘔吐有少量腹水 約有 25％的患者發(fā)生腸梗阻 診斷主要依據(jù)有手術(shù)史．腹腔穿刺 尋找含滑石粉或淀粉顆粒的吞噬細胞 7 糖衣肝 本病很少見 病因尚不十分清楚 一般認為是由毒力較弱的細菌引起的慢性漿膜結(jié)締組織的慢性增生 本病的特點是由于嚴重的慢性肝周圍炎 肝臟表面覆蓋一層厚而發(fā)亮的堅韌的纖維膜 類似糖凍 本病多見于中年 早期可無癥狀 晚期出現(xiàn)重度腹水及類似肝硬化腹水期的體征 形成腹水的機理較復雜 可能與腹膜的慢性炎癥 腹腔淋巴循環(huán)障礙／靜脈高壓及低蛋白血癥有關(guān) 本病腹水頑固但一般無惡病質(zhì) 黃疽及上消化道出血 腹水一般為漏出液 診斷較困難 臨床上有頑固性腹水 一般情況好 除外其他疾病的可能性可考慮本病 確診需腹腔鏡檢查或手術(shù)探查 8 嗜酸性粒細胞性腹膜炎 本病少見 病因尚不十分清楚 可能為嗜酸性粒細胞性胃腸炎的病變侵及漿膜所致 嗜酸性粒細胞性胃腸炎的病變主要為激膜層及部膜下層 有的可侵及漿膜下 形成腹膜炎而出現(xiàn)腹水 病理表現(xiàn)為漿膜增厚 水腫 嗜酸性粒細胞 淋巴細胞和漿細胞浸潤 Iff床表現(xiàn)除腹水外 癥狀及體征不明顯 有自發(fā)性緩解與周期性發(fā)作的傾向 診斷：①腹水力滲出性 腹水中有大量的嗜酸性粒細胞；②血中嗜酸性粒細胞增多；③本病為自限性疾病 用腎上腺皮質(zhì)激素治療病情可很快緩解 但易復發(fā) （二）腹膜腫瘤 1 腹膜轉(zhuǎn)移癌 腹膜轉(zhuǎn)移癌常為腹腔臟器癌的晚期表現(xiàn) 可見于胃 肝 胰 卵巢等臟器的癌瘤 主要臨床表現(xiàn)為原發(fā)癌的局部癥狀 腹水 彌漫性腹痛 惡病質(zhì)與體重減輕 診斷要點：①腹水生長迅速 多為血性 可為漏出液或滲出液 或稱中間型腹水；②腹水中可找到癌細胞；③腹水的M活性較血清中的LDH活性為高 2 腹膜間皮細胞瘤 原發(fā)性間皮細胞瘤起源于間皮的上皮細胞和間質(zhì)細胞 本病少見 約 65％累及胸膜 25％累及腹膜 本病原因與長期接觸石棉有關(guān) 診斷要點：①有長期接觸石棉的歷史；②多見于50歲以上的男性；③臨床上有腹痛 腹脹 腹部包塊等癥狀；④50％的患者有石棉肺；⑤CT檢查示斑塊狀腫塊的腹水；⑥腹水為血樣 腹水中透明質(zhì)酸水平＞120mg/L；①確診有賴于腹腔鏡和活檢 腹腔鏡可見腹膜充滿散在的結(jié)節(jié)和斑塊 3 腹膜假勵液瘤 是一種少見病 也稱假鼓液瘤性炎或假性積水 特點為腹膜被大量的效蛋白所充填 形成假性腹水 是一種相對良性疾病 分類歸人又勝還是惡性尚未肯定 病因不十分清楚 主要來源于卵巢的新液性囊腺瘤或囊腺癌 或闌尾新液囊腫卵巢的新液性囊腺病叨％－95％為良性 其次是來源于卵巢畸胎瘤 卵巢纖維瘤 子宮癌 腸蕩液腺瘤 臍尿管囊腫的腺癌 臍的新液樣臍腸系膜囊腫以及膽總管癌 診斷要點：①病程長 腹部逐漸脹大 但一般健康情況良好 與大量腹水不相稱；②抽出液為膠凍樣 用組織化學方法檢查為或蛋白；③腹腔鏡檢查或剖腹探查 腹腔內(nèi)充滿透明的膠凍樣均勻一致的描液 或是大量鼓液囊 像成簇的葡萄附著在腹膜上 四 腎臟病 慢性腎炎腎病型及腎病綜合征可出現(xiàn)大量的腹水 腹水為漏出液 臨床上有高度水腫 大量蛋白尿低蛋白血癥及高膽固醇血癥等 一般診斷不難 腎病綜合征（nephrotic syndrome NS）不是一個獨立的疾病 而是多原因多因素包括下列表現(xiàn)的臨床綜合征：①大量蛋白尿（成人24小時尿蛋白定量＞3．5 g 兒童＞50 mgd） ②低蛋白血癥（血清清蛋白＜30 g／L 兒童＜25g／L.③高脂血癥已總膽固醇 游離膽固醇 甘油三酯 低密度脂蛋白 極低密度脂蛋白 磷脂等人可一項增高或全部增高 ④水腫可輕可重 一般較重 甚至漿膜腔積液尿 尿中出現(xiàn)游離脂肪呈橢圓形脂肪小體 脂肪管型 ①和②兩項是必備條件 其余為參考條件 臨床上號稱三高一低 ⑤脂肪 五 營養(yǎng)障礙性疾病 各種原因引起的營養(yǎng)障礙可出現(xiàn)低蛋白血癥及維生素B；缺乏癥 由此可產(chǎn)生腹水 目前由于營養(yǎng)攝人不足引起的低蛋白血癥已不多見 多因胃腸道疾病5！起的吸收不良或由于蛋白丟失性腸病等引起 腹水一般為漏出液 低蛋白癥被糾正以后腹水消失 診斷并不困難 主要是應找出原發(fā)病 六 其他原因引起的腹水 （一）乳糜腹水 乳糜在腹腔積聚稱乳糜腹水 乳糜腹水的原因服核病 尤其是腹腔結(jié)核 腫大的淋巴結(jié)群壓迫或阻塞了胸導管及乳糜池所致 腹腔腹膜后腫瘤普糜癌等壓迫 腹部外傷損傷淋巴管 肝硬化 真性細胞增多癥等導致的門脈血姚成 小腸梗阻引起的淋巴管壞死 胰腺疾病 絲蟲病及其他肉芽腫性疾病以及先天性淋巴管的異常 急性乳糜性腹膜炎少見 臨床表現(xiàn)呈典型的急腹癥表現(xiàn) 多數(shù)為慢性 一般無腹痛 主要表現(xiàn)為腹部逐漸增大及下腹不適 晚期可伴有皮膚損害（黃色瘤L淋巴性水腫 陰囊滲出綜合征等 乳糜腹水有特殊外觀診斷不難 對乳糜腹水的診斷主要是鑒別乳糜腹水的鑒別及真假性乳糜液 乳糜腹水的鑒別診斷如下 梅毒 乳糜腹水的診斷：①外觀呈乳白色；②相對密度＊刀12叫．021 呈堿性靜置后分三層 上層呈乳狀 中間如水樣 下層為白色沉淀；③乙醚試驗陽性 蘇丹皿脂肪染色呈陽性反應；④脂蛋白電泳可見寬而厚的乳糜微粒帶；⑤紅細胞及白細胞含量高；⑤腹水中甘油三酯增加可形成乳糜腹水 腹水中甘油三酯＞2.2mmol/L(200mg/dL).有人認為此為真性乳糜腹水的可靠標準 假性乳糜腹水的診斷：①外觀混濁或呈云霧狀 相對密度＜1．012；②靜置后不分層；③乙醚試驗陰性；④蛋白質(zhì)含量＞3OlllllolxL；⑤蘇丹皿染色無脂肪球 （二）腹膜臟器惡性淋巴瘤 腹膜臟器的惡性淋巴瘤若壓迫門靜脈及其分支可出現(xiàn)腹水 腹水為漏出液；腫瘤累及或壓迫腸系膜靜脈及淋巴道而產(chǎn)生腹水 下肢水腫及腹水可為乳糜性腹水 本病的平均發(fā)病年齡較腹膜癌約早10年 多有不同程度的發(fā)熱 呈不規(guī)則型或弛張型熱 消瘦表淺淋巴結(jié)腫大及腹腔腫塊 臨床診斷困難 誤診率很高 常被誤診為結(jié)核性腹膜炎 本病的確診常需在腹水中發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞或病理組織學檢查 (三）甲狀腺功能減退 各種原因引起的甲狀腺功能減退癥 由于部多糖的沉積可產(chǎn)生新液性水腫及漿膜腔積液而出現(xiàn)腹水 臨床上可有表情淡漠 面色蒼白 毛發(fā)脫落 皮膚干燥等癥狀 本病的診斷要點有：①上述臨床表現(xiàn)；②T3 T4水平降低；③甲狀腺ISll升高 下丘腦或垂體性nH減低或正常 須做促甲狀腺素釋放激素（1？fill）試驗 陽性為下丘腦性 陰性為垂體性 腹水常誤診為結(jié)核性腹膜炎 周圍水腫明顯應與腎病綜合征鑒別 一般說診斷與鑒別診斷不難 （四）梅格斯（meigs）綜合征 本病具有盆腔腫瘤（絕大多數(shù)為卵巢纖維瘤）腹水與胸水三大特征 腹水常為滲出液 可誤診為結(jié)核性腹膜炎 腹膜癌等病 確診為本病后 手術(shù)治療效果良好 因此具有重要鑒別診斷意義 腹水 胸水患者做婦科檢查S超 CT等發(fā)現(xiàn)盆腔有腫瘤可考慮為本病 腹水預防：臥床休息和低鹽飲食 配合利尿劑使用 后者使腎從尿中排出更多的水分 如腹水導致呼吸和進食困難 可經(jīng)腹壁穿刺放腹水（治療性腹穿） 無任何原因可繼發(fā)腹水感染 特別是酒精性肝硬化病人 這種感染叫做特發(fā)性細菌腹膜炎需用抗生素治療

腹水是肝硬化最突出的癥狀之一，肝病患者肝硬化后，一旦出現(xiàn)腹水則為肝硬化晚期，或稱為肝硬化失代償期。腫癥肝炎也以腹水作為診斷依據(jù)之一。急性肝炎也有極少數(shù)可出現(xiàn)一過性腹水。從病情上來看，腹水的出現(xiàn)，反映病變較重但多數(shù)病人經(jīng)過治療腹水是可以消退的。腹水出現(xiàn)的原因，有：1． 肝細胞損害。2． 肝內(nèi)血管阻塞。3． 內(nèi)分泌，神經(jīng)體液因素作用。4． 感染因素作用。祖國醫(yī)學認為，肝硬化腹水屬于"鼓脹""水鼓"范疇，產(chǎn)生原因有以下幾個方面：1． 飲食不節(jié)。2． 情志所傷。3． 黃疸，積聚等病，遷延日久，導致肝、脾、腎功能失調(diào)，氣血運行不暢，三焦氣化不利，水濕不化聚而成水。

過年后，肝硬化腹水病人逐漸增多，原因是多方面的，但大部分與過年勞累、飲酒、飲食不當?shù)扔嘘P(guān)?，F(xiàn)將肝硬化腹水的有關(guān)問題總結(jié)一下，希望對大家有所幫助：一、肝硬化是怎么形成的？有那些表現(xiàn)？繼續(xù)發(fā)展會有哪些嚴重并發(fā)癥？各種原因（慢性乙肝丙肝、自免肝、代謝性肝病、先天性肝病等）所致的慢性肝損害進展的最終結(jié)局都是肝硬化。如同我們所見的皮膚發(fā)炎（各種原因）后不及時處理，長時間拖延導致疤痕形成一樣，肝組織的慢性炎癥變化也會在肝臟中形成永久的疤痕（肝纖維化），炎癥越重、持續(xù)時間越長，肝纖維化就越大越多，肝細胞越來越少，肝功能越來越差，最終質(zhì)變?yōu)楦斡不?。此時肝纖維化的收縮牽拉、肝硬化結(jié)節(jié)的形成使肝臟變形，肝臟內(nèi)管道系統(tǒng)（肝動脈系、肝靜脈系、門靜脈系、膽管系等）走形紊亂、扭曲、交叉等，致使肝臟供血供氧不足，膽汁排泄不暢、門脈回流受阻，從而表現(xiàn)出面色發(fā)灰（解毒功能減退）、發(fā)黃（肝臟發(fā)炎和黃疸排泄障礙）、浮腫和腹水（白蛋白合成減少和水鹽處理能力下降）、腹腔感染、脾大（脾功能亢進）、嘔血便血（門脈回流受阻致門脈高壓使食管胃底靜脈曲張破裂、門脈高壓胃病和凝血障礙）、神志和意識改變（解毒、代謝等綜合功能減退及側(cè)枝循環(huán)）、肝癌等并發(fā)癥。二、肝硬化腹水是怎么回事？如何治療和預防？肝硬化腹水形成的機理較為復雜，主要有以下原因：1肝硬化時肝細胞總數(shù)減小，且功能低下，維持血液總量的血清白蛋白合成不足（正常人血清白蛋白90%有肝細胞合成），使血液中的水分進入腹腔。2肝功能的低下使機體激素代謝和解毒功能障礙，導致水鈉儲留體內(nèi)，包括腹水。3肝硬化的門脈高壓和肝臟淋巴回流阻滯使水分逐漸漏如腹腔。肝硬化腹水的形成，預示著肝功能已不能滿足正常身體活動的需要，處于肝功能失代償期。必須及時住院治療,減輕肝臟負擔，穩(wěn)定肝功能。出現(xiàn)腹水使會有以下表現(xiàn)：腹?jié)q、雙下肢面部浮腫、食欲不振、乏力、尿少、體重增加等，常有黃疸。體檢有腹部膨隆、腹部扣診腹水征陽性、雙下肢指凹性水腫等。肝功能提示血清白蛋白低、轉(zhuǎn)氨酶輕中度異常。膽堿酯酶明顯降低等。首次出現(xiàn)腹水，且發(fā)現(xiàn)早、腹水量較少者，大部分病人通過限鹽限水2-5天內(nèi)腹水可自行消退。如不能消退或腹水量大，需用利尿劑協(xié)助排尿利水。對于持續(xù)量大用利尿劑不能有效消退的頑固性腹水，必須住院通過綜合內(nèi)科、腹水排放回輸、介入及外科手術(shù)診治肝移植等手段治療。肝硬化腹水形成機理復雜，治療同樣需兼顧各方面異常表現(xiàn)，持續(xù)不斷統(tǒng)籌調(diào)整治療方案，尤其頑固性腹水，更應在醫(yī)生護士精心細致觀察下，謹慎用藥調(diào)理，方可有效控制病情。那么肝硬化病人平時怎么做可以預防腹水的發(fā)生？1積極治療原發(fā)病，如乙肝和丙肝的抗病毒護肝治療、酒精性肝硬化戒酒等，阻滯病情進展。2生活規(guī)律，避免過于勞累和熬夜，減輕肝臟負擔。3高蛋白高維生素低鹽飲食，提高肝臟白蛋白合成，控制水鹽攝入。4如患其他疾病，注意及時復查肝功能，必要時用護肝藥保護肝臟。5定期復查肝功能、B超等，及時了解病情。

腹腔內(nèi)有大量積液稱腹水。少量積液一般無臨床癥狀，大量積液可引起腹脹、厭食、惡心、早飽、呼吸困難等。Ⅰ 病因超過90%的腹水是由于肝硬化、腫塊、心力衰竭和結(jié)核引起的。腹膜疾病 感染（細菌、結(jié)核、真菌、寄生蟲），腫塊，結(jié)締組織病，其它（Wipple病，家族性地中海熱，子宮內(nèi)膜異位癥等）腹膜以外的疾病 肝硬化，心力衰竭，Budd-Chiari綜合征，肝靜脈疾病，低蛋白血癥（腎病綜合征，蛋白丟失性腸病，營養(yǎng)不良—），其它（粘液性水腫，卵巢疾病，胰腺疾病，乳糜性腹水）Ⅲ 評估體格檢查 臨床可見側(cè)腹膨出，液體震顫，移動性濁音，“水坑征”。同時可能伴有陰莖或陰囊水腫，臍疝或腹股溝疝，胸腔積液。超聲/CT診斷性穿刺 常規(guī)項目包括：總蛋白、白蛋白、葡萄糖、細胞計數(shù)及分類、培養(yǎng)、脫落細胞學檢查?？蛇x項目包括：淀粉酶、乳酸脫氫酶、甘油三酯、結(jié)核培養(yǎng)。

肝硬化難治性腹水的中西醫(yī)結(jié)合治療浙江中醫(yī)藥大學附屬寧波市中醫(yī)院消化科丁靜 孫聰摘要:腹水是肝硬化患者的常見并發(fā)癥,大部分患者對于低鹽飲食和利尿劑治療有良好反應,少部分患者則發(fā)展成為難治性腹水，其治療一直是困擾臨床醫(yī)生的難題。既往的多種治療方法效果有限，肝移植是唯一可提高患者遠期生存率的方法,而新治療方法的目的在于糾正血流動力學紊亂及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度興奮狀態(tài)。關(guān)鍵詞:肝硬化;難治性腹水;治療方法肝硬化難治性腹水(Refractory ascites, RA)是指對限制鈉的攝入和大劑量的利尿劑(螺內(nèi)酯400mg/d,呋噻米160mg/d)治療無效的腹水,或者治療性腹腔穿刺術(shù)放腹水后很快復發(fā),利尿治療失敗的腹水,表現(xiàn)為:僅應用利尿劑出現(xiàn)體重降低很少或無降低,同時尿鈉的排出< 78mmol/d,或者利尿劑導致有臨床意義的并發(fā)癥, 如腦病、血清肌酐> 176. 8umol/L、血鈉<120mmol/L或血清鉀> 6. 0mmol/L【1】。是肝硬化晚期的嚴重并發(fā)癥之一，中醫(yī)證屬臌脹范疇，約占肝硬化腹水的5～10％，肝硬化患者發(fā)生RA后,約50%在半年內(nèi)死亡。國際腹水協(xié)會根據(jù)利尿治療失敗表現(xiàn)將RA分為兩種亞型,即利尿劑抵抗性腹水和利尿劑難治性腹水。前者指對飲食限鈉和足量利尿劑治療1周無效(飲食限鈉的要求是每天進食氯化鈉小于3克;足量利尿劑治療是指聯(lián)合應用安體舒通400mg/d和呋塞米160mg/d。) ;后者指利尿劑導致的并發(fā)癥限制了其有效劑量的應用,從而使腹水難以控制【2】。RA的治療一直是困擾臨床醫(yī)生的難題，現(xiàn)就以往的治療方法以及近年來出現(xiàn)的一些新方法綜述如下。1 一般治療首先是臥床休息，因為臥位可抑制腎素－血管緊張素－醛固酮（RAAS）系統(tǒng)的活性，改善有效循環(huán)血量，增加腎小球濾過率，幫助腹水的消退。還有限鈉以及限水，鈉攝入必須嚴格控制在22mmol/d之內(nèi)，而當血鈉<130mmol/L或限鈉與應用利尿劑后體重仍增加者,宜控制水的攝入,每日在1000ml之內(nèi)為宜。但具體限水、限納量需根據(jù)臨床情況區(qū)別對待，因有研究認為，過分限鈉反而導致抗利尿激素（ADH）的增加，加重水鈉潴留。2 腹腔穿刺大量放腹水(LVP)上世紀60年代，因LVP出現(xiàn)較大的并發(fā)癥而限制了它的應用，80 年代開始,研究發(fā)現(xiàn)LVP 聯(lián)合應用白蛋白治療難治性腹水的療效高于單用利尿劑,故被重新應用于臨床,當時 Gnes等【3】通過隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，1次放腹水4～6L后補充白蛋白20～40g或6～8g/L腹水,可避免單純排放腹水時引起的嚴重并發(fā)癥,且腹水消退徹底。經(jīng)過多年的臨床試驗及應用經(jīng)驗證明其確實行之有效，現(xiàn)已成為治療難治性腹水的首選標準方法之一。一般認為，若一次放液6 L ,約需兩周行一次LVP；若放液< 5L/ 次,可應用人工合成的血容量擴張劑。術(shù)后即輸注膠體總量的50 % ,余50 %在術(shù)后6 h 輸注,可以降低血容量不足和低鈉血癥的發(fā)生率,避免RASS 系統(tǒng)激活。Child 分級積分> 11 、肝性腦病、消化道出血等屬于LVP 的相對禁忌證。LVP 的臨床意義主要是緩解患者癥狀、降低腹腔壓力、改善肝臟血液供應、減少自發(fā)性腹膜炎的發(fā)生等。LVP 常見的并發(fā)癥是術(shù)后血流動力學紊亂,術(shù)后3 h 血壓下降明顯,最終激活RASS 系統(tǒng);如果術(shù)后6 d 血漿腎素濃度升高超過基礎值的50 % ,提示血流動力學紊亂存在,可能誘發(fā)肝腎綜合征。LVP 其他并發(fā)癥包括穿刺點感染、出血、腹水外滲和腸道穿孔,嚴重出血發(fā)生率為0. 2 %。LVP 是一種緩解癥狀的治療方法,不能降低門靜脈壓力,腹水復發(fā)率約為93 % ,輸注白蛋白只能起過渡作用,術(shù)后1～2 d 應用利尿劑可以使腹水復發(fā)率降低至18 %,而對全身血流動力學無明顯影響。有很多學者都對LVP進行了臨床實驗研究，一來證實了其的確切療效，二來試圖尋找更好的辦法。楊京等【4】報道用放腹水療法加藥物阻斷治療肝硬化難治性腹水42例,取得滿意的效果。鞠錦斌等【5】用LVP結(jié)合補充大量白蛋白及腹腔加壓包扎治療了60例患者，證實該法不失為難治性腹水的一種替代治療方法，值得臨床推廣使用，文章指出補充大量白蛋白及放液后腹部加壓包扎可防止腹內(nèi)壓驟然下降、回心血量減少，從而延緩腹水的生成,同時避免出現(xiàn)急性的血容量不足。3 自身腹水回輸包括自身腹水直接靜脈回輸、自身腹水濃縮靜脈回輸以及自身腹水濃縮腹腔回輸。直接靜脈回輸法僅需要簡單的無菌裝置。濃縮靜脈回輸則需要超濾器或人工腎透析器，可以將腹水中的水分及小分子毒性物質(zhì)去除，回收腹水中的蛋白成分，一般在2－3h內(nèi)放腹水5000－10000ml，濃縮后回輸500－1000ml。上述2種方法均應嚴格掌握指征:感染性腹水、癌性腹水均屬禁忌;對于黃疸嚴重、肝性腦病、心律失常、心功能不全及活動性出血的患者不宜進行。術(shù)中應密切觀察各項生命體征,防止心衰、肺水腫、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、出血等并發(fā)癥出現(xiàn)。自身腹水濃縮腹腔回輸則是將腹水超濾濃縮后再輸回腹腔內(nèi)，此法操作簡便，安全可靠，不丟失內(nèi)源性蛋白，并且可避免靜脈回輸?shù)牟涣挤磻筒l(fā)癥，對癌性、血性、感染性腹水均可應用。目前國內(nèi)多家醫(yī)院采用該法,大多數(shù)報道認為此種方法安全有效,可以提高血清總蛋白及白蛋白,降低血肌酐、尿素氮水平,提高腹水總蛋白水平。李福歡等【6】對21例患者應用了該法，結(jié)果顯示，超濾后患者體重下降、腹圍縮小、尿量增加、血肌酐下降、白蛋白上升，顯示該法有效、安全、簡便、副作用少。王堂明等【7】也用該法治療了118例患者，顯示效果明顯優(yōu)于普通利尿劑治療組，腹水吸收時間亦明顯縮短，且提高血清白蛋白作用明顯，并發(fā)癥的發(fā)生率亦較低。但亦有少數(shù)報道認為,此種方法不能提高血清總蛋白和白蛋白水平。如顧生旺【8】等對67例難治性肝硬化腹水患者進行109例次腹水超濾濃縮,并經(jīng)腹腔回輸體內(nèi),結(jié)果顯示治療后腹圍明顯減少,尿量明顯增加,但是血清白蛋白無明顯增加。針對這一爭議,需要進行大樣本多中心的試驗進一步證實。4 特殊藥物治療有血管活性藥物（如酚妥拉明、多巴胺、前列腺素E1、卡托普利/氯沙坦）、奧曲肽等。小劑量多巴胺可擴展腎血管，增加腎血流量從而改善GFR，通常與速尿合用靜脈滴注，亦可腹腔注射，。張艷等【9】報道在常規(guī)治療基礎上應用生理鹽水20ml +多巴胺40mg +速尿40mg,隔日一次腹腔內(nèi)注射,療效明顯優(yōu)于常規(guī)用利尿劑組。但也有部分學者認為多巴胺的作用有限，對其臨床應用效果尚有爭議。而皮下注射奧曲肽,可以改善腎功能、腎血流量和提高機體對利尿劑的反應性,這些改變和腎素、醛固酮濃度下降相平行【10】。總之，藥物治療的最終目的及作用靶點均在于增加患者的腎血流量，改善腎小球濾過率，同時拮抗激活的RAAS系統(tǒng)，減少水鈉潴留，幫助腹水消退。5 經(jīng)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS） TIPS是上世紀80年代末開始應用于臨床的一項介入技術(shù),即通過右側(cè)頸內(nèi)靜脈,用金屬支架在肝實質(zhì)內(nèi)建立起肝靜脈與門靜脈主要分支間的分流通道,使門靜脈壓力低于12 mmHg ,從而內(nèi)臟和肝臟微循環(huán)壓力,增加腎小球濾過率,間接降低RASS 系統(tǒng)活性、增加尿鈉排泄。TIPS 急性并發(fā)癥包括腹腔內(nèi)出血、血管穿孔,發(fā)生率較低;慢性并發(fā)癥有肝性腦病、分流道狹窄及閉塞、腦水腫、心功能不全等。禁忌證包括右心功能衰竭、肺動脈高壓、器質(zhì)性腎功能衰竭及肝功能衰竭血清膽紅素明顯升高者。和LVP相比, TIPS不改善生存率,且容易并發(fā)肝性腦病,價格也更昂貴,禁忌癥亦較多,目前國內(nèi)應用的已不多。6 腹腔- 頸靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)( PVS)PVS是將帶有多孔的分流管輸出端自由地置于腹腔內(nèi)與嵌在腹壁肌層內(nèi)的單向活瓣連接,輸入端向上通過胸壁皮下連接頸內(nèi)靜脈,遠端位于上腔靜脈與右心房交界的附近,通過抗壓環(huán)起調(diào)節(jié)作用。其主要并發(fā)癥是血栓形成導致膠管阻塞，其他并發(fā)癥細菌感染、腹膜纖維化、DIC、充血性心力衰竭等,若轉(zhuǎn)流速度過快, 還可引發(fā)門靜脈高壓性出血和肺水腫。與LVP相比較，LVP操作簡單安全，費用低，因而臨床應用更廣泛，而PVS目前僅用于不能進行肝移植、LVP和TIPS治療的患者，以及外科術(shù)后腹腔淋巴漏患者。7 肝移植（OLT） 肝移植是目前唯一被證實可以提高肝硬化患者遠期生存率的方法。由于肝硬化腹水患者的2 年生存率僅為50 % ,所以肝硬化伴腹水患者均可考慮接受OLT；肝硬化伴有難治性腹水的患者應在自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征等并發(fā)癥出現(xiàn)之前施行OLT ,這樣可以提高OLT成功率和OLT后生存率。OLT的禁忌證為全身性感染、肝外惡性腫瘤、進展性心肺疾病、吸毒者、艾滋病及多器官功能衰竭者。但目前供肝來源困難且費用高昂,臨床開展有一定困難。8 中醫(yī)中藥治療 祖國醫(yī)學里，本病屬于“臌脹”范疇，古代醫(yī)家也提出了不少治法與經(jīng)驗。曾有提出過攻法，予甘遂、大戟、巴豆等逐水藥，雖然有效但副作用大，現(xiàn)已基本不用。如今，各位醫(yī)家通過辯證論治加利尿劑聯(lián)合治療，提高了療效，但辨證論治無一統(tǒng)一標準，而總的治療原則不外乎消、攻、補三法。王京奇等【11】認為瘀血為肝硬化難治性腹水主要矛盾,故治療以活血為本，以軟肝煎治療頑固性肝硬化腹水30例,治療結(jié)果臨床控制16例,好轉(zhuǎn)8例,無效6例,有效率80%。陸磊等【12】認為本病本虛之中多有濕熱蘊結(jié)于腸內(nèi),治當清熱化濕,利水消腫,用大橘皮湯治療肝硬化難治性腹水52 例,有效率92.3% 。除了口服中藥治療，還有外用中藥治療，比如芒硝外敷腹部，可以幫助腹水的消退以及明顯緩解腹脹癥狀。童光東等【13】曾用麝黃膏臍敷治療肝硬化難治性腹水32例，總有效率為84% ,明顯高于對照組?，F(xiàn)多提倡中西醫(yī)結(jié)合治療，多在臨床常規(guī)保肝、利尿治療基礎上，予口服中藥調(diào)理，中藥外敷，也有報道腹水靜脈回輸時加中藥治療，聯(lián)合組總有效率86.7％，且肝功能明顯改善，而對照組總有效率59.2％，肝功能則無明顯改善【14】。體 會難治性腹水為肝硬化晚期表現(xiàn),治療方法有很多,但療效不一,且費用相差較大,目前多數(shù)學者認為,中西醫(yī)結(jié)合治療肝硬化難治性腹水的療效優(yōu)于單用西藥治療。因為中醫(yī)強調(diào)整體觀念，重視辨證論治，祛邪與扶正相結(jié)合，標本兼治；中藥的利水作用溫和、副作用小，適宜長期應用。缺點在于無統(tǒng)一標準，有效經(jīng)驗不易推廣，無量化標準，亦無規(guī)范的動物模型，需臨床醫(yī)師的進一步努力。參考文獻[1] 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1。根本原因：1）門脈高壓；2）低白蛋白血癥不是主要原因。2。發(fā)生機制：1）門脈高壓是肝臟代謝失代償?shù)拇鷥敊C制，肝臟代謝功能包括合成代謝、分解代謝和轉(zhuǎn)化功能，失代償指功能不能滿足機體正常功能之需要；2）門脈高壓形成的步驟：醛固酮升高引起鈉水潴留，抗利尿激素升高導致水潴留，血管緊張素升高導致腎臟血管收縮。3。誘發(fā)因素：1）肝炎自發(fā)活動；2）腸道微群落失平衡，細菌及其內(nèi)毒素入肝，導致肝損傷；3）營養(yǎng)不良，出現(xiàn)低白蛋白血癥；4）營養(yǎng)過剩，出現(xiàn)脂肪肝；5）飲酒，導致肝損傷；6）藥物，導致肝損傷；7）感染或勞累，導致肝負荷加劇；8）其他肝炎病毒感染，導致肝損傷；9）進食過多食鹽；10）長時間保持站立位或坐位。4。預防措施：1）避免心理負擔和體力過重；2）均衡飲食，避免過量飲食或過渡節(jié)食；3）戒酒，避免使用肝損藥物；4）注意飲食衛(wèi)生，生食注意新鮮與消毒；5）減少食鹽攝入及長時間立位或坐位。需要指出的是，自發(fā)性肝炎活動無法避免，可考慮使用抗病毒藥物。

美國肝病學會肝硬化腹水治療指南（摘要） 在所有的腹水患者中，約有85%為肝硬化所致。腹水是肝硬化三大主要并發(fā)癥中最常見的一種。大約有50%的代償期肝硬化患者10年之內(nèi)會發(fā)生腹水,而腹水的發(fā)生是肝臟疾病進程中一個重要的里程碑，因為有腹水者病死率明顯升高。通過腹腔穿刺對腹水液進行分析檢查是診斷腹水病因的最快速、最有效的方法。 SAAG[血清腹水白蛋白梯度（g/dl）]＝血清白蛋白（g/dl）－腹水白蛋白（g/dl），是鑒別門脈高壓性腹水與非門脈高壓性腹水的最有效的化驗檢查，其準確率高達97%。SAAG大于或等于1.1g/dl，則為門脈高壓性腹水; 反之，為非門脈高壓性腹水。如果患者存在門脈高壓，同時還有其他導致腹水的原因，其SAAG仍大于或等于1.1g/dl。 對懷疑有腹水感染的患者，需行腹水培養(yǎng)、腹水革蘭染色等相關(guān)檢查。行腹水培養(yǎng)時應在患者床旁抽取腹水液，立即注入血培養(yǎng)瓶進行培養(yǎng)，這樣可以大大提高腹水培養(yǎng)的陽性率。 以下介紹美國肝病學會關(guān)于肝硬化腹水的治療指南的主要內(nèi)容: 腹腔穿刺的指征: 1. 有臨床明顯的新出現(xiàn)腹水的住院和門診患者應該接受腹腔穿刺術(shù)并留取腹水液。 2. 因為出血的可能性很小，所以不推薦在腹穿之前預防性應用新鮮冰凍血漿或血小板。3. 初步的腹水實驗室檢查應包括腹水細胞計數(shù)和分類、腹水總蛋白和SAAG。 4. 如果懷疑腹水有感染，應在床旁用血培養(yǎng)瓶進行腹水培養(yǎng)。 5. 為證實所懷疑的可能疾病，可進行其他檢查。 肝硬化腹水的治療： 有效的治療依賴于針對腹水病因的治療。酒精引起的肝損傷是所有導致門脈高壓的肝疾病中最易逆轉(zhuǎn)的。對這類患者最重要的治療是戒酒。戒酒后幾個月就可以看到酒精性肝病的明顯改善，在有腹水的患者，腹水可以明顯消退或?qū)λ幬锓磻舾小７蔷凭愿尾〔灰啄孓D(zhuǎn)。當有腹水出現(xiàn)時，這類患者最好列入等待肝移植的名單中，而不是僅依靠藥物治療。 對肝硬化腹水的治療主要包括限制鈉鹽攝入[不超過88 mmol/天 （2000 mg/天）]和口服利尿劑。肝硬化腹水的治療，除非出現(xiàn)嚴重的低納血癥，不必限制水的入量。在肝硬化患者中，慢性低鈉血癥很常見，但患者很少因此而死亡。而過快糾正低鈉血癥會導致出現(xiàn)更嚴重的并發(fā)癥，因此，只有當血鈉 250 /mm3）,沒有腹內(nèi)的、可手術(shù)治療的感染來源。 95%自發(fā)性細菌性腹膜炎由大腸桿菌（Escherichia coli）, 克雷白肺炎桿菌（Klebsiella pneumoniae）以及肺炎球菌（ pneumococci）等三種細菌引起，因此，經(jīng)驗治療的抗生素譜要包括這三種常見的致病菌。經(jīng)驗治療首選三代頭孢菌素，如頭孢噻肟，2g，每8小時，靜脈滴注。在使用抗生素的同時合并應用靜脈白蛋白輸注。 19. 有腹水的住院患者都要行腹腔穿刺術(shù)檢查。有提示腹水感染的癥狀、體征和化驗室檢查異常（如：腹痛或肌緊張、發(fā)熱、肝性腦病、腎衰、酸中毒或外周白細胞增多）的患者應重復進行腹腔穿刺檢查（不管是否為住院患者）。 20. 腹水中性粒細胞（PMN）計數(shù)≥250/mm3（0.25×109/L）的患者應接受經(jīng)驗性抗感染治療，如靜脈注射頭孢噻肟2g，每8小時。21. 腹水PMN計數(shù)2.5 mg/dl的時候，不論是短期（只對住院患者）還是長期每天應用喹諾酮類都是合理的。

(本人原創(chuàng)，嚴禁抄襲) 腹水是慢性肝病最常見的并發(fā)癥，常見于肝硬化和肝癌及重型肝炎患者，一旦出現(xiàn)腹水即意味著肝功能失代償，也就是肝功能衰竭的表現(xiàn)，因此不能輕視，應及早治療，正確治療。腹水病人的主要癥狀是腹脹，尿少，病人的早期癥狀是腹脹，不敢吃飽，腹脹早期暮重，開始還有緩解的時候，隨著病情逐漸加重，腹脹難以緩解，腹脹如鼓，并逐漸出現(xiàn)下肢浮腫，或出現(xiàn)胸水等更嚴重的情況。所以中醫(yī)學稱之為“鼓脹”。臨床當中腹水的治療患者往往存在很多誤區(qū)，所以本文從中西醫(yī)角度分別對腹水的治療加以說明。1、中醫(yī)學對鼓脹的認識中醫(yī)學對腹水的認識非常早，在現(xiàn)存最早的中醫(yī)學經(jīng)典著作《內(nèi)經(jīng)》中即有系統(tǒng)的論述。《素問·腹中論篇》“黃帝問曰：有病心腹?jié)M，旦食則不能暮食，此為何??？岐伯對曰：名為鼓脹。帝曰：治之奈何？岐伯曰：治之以雞矢醴，一劑知，二劑已。帝曰：其時有復發(fā)者何也？岐伯曰：此飲食不節(jié)，故時有病也。雖然其病且已，時故當病，氣聚于腹也?！眱?nèi)經(jīng)對腹水的癥狀描述非常經(jīng)典且言簡意賅“心腹?jié)M，旦食則不能暮食”，因為肚子脹，早晨吃了飯晚上就不能吃了。病名叫鼓脹，治療用“雞矢醴”也就是雞糞，當然這種方法目前已很少應用了，因為一般人無法接受。另外《內(nèi)經(jīng)》談到本病的一個特點“時有復發(fā)”即容易復發(fā)，還談到復發(fā)的原因即“飲食不節(jié)”?？梢娢覀兊睦献孀谠趲浊昵皩Ρ静∫呀?jīng)有了系統(tǒng)的觀察?！秲?nèi)經(jīng)》以后歷代醫(yī)家均對本病有大量的研究并積累了豐富的經(jīng)驗，，但有一個共同的結(jié)論，就是腹水難治。中醫(yī)學認為最難治的四種病是“風、癆、臌、噎”，也就是中風（腦血管病后遺癥）、癆病（結(jié)核?。㈦洠ǜ顾┖鸵酰ㄊ车腊??！夺t(yī)學三字經(jīng)》說“單腹脹（腹水），實難除”。2、西醫(yī)對腹水的認識及治療方法從西醫(yī)角度腹水的形成有三大原因：（1）低白蛋白血癥：由于肝臟合成白蛋白的能力下降導致血中白蛋白含量很低，導致體液從血管中滲出。道理就像剁碎的白菜放上鹽一樣，水就滲出來了。（2）門靜脈高壓：肝內(nèi)多發(fā)的肝硬化結(jié)節(jié)或腫瘤導致門靜脈中的血液無法通過，造成門靜脈高壓，出現(xiàn)腹水。道理就像發(fā)洪水時河道下游淤塞，上游必然發(fā)大水一樣。（3）感染：早期滲出的腹水由于自發(fā)性感染造成腹膜炎，腹水就更加增多且難治。道理就象長瘡后要化膿一樣。肝病腹水的發(fā)生就是這么簡單的三個機理，而且互為因果。西醫(yī)治療不外乎幾種方法：（1） 利尿：屬于治標不治本的方法，單純使用效果較差。（2） 放水：更屬于治標不治本的方法，不能作為長期的治療方法。（3） 補充白蛋白：屬于比較有效的方法，但如果肝臟自身合成白蛋白的機能沒有恢復，單純補充白蛋白雖然有效，但停藥后容易復發(fā)。近兩年血液制品非常緊張，白蛋白供不應求，所以大大限制了腹水的治療效果。（4） 抗感染：對于控制腹腔的感染有效，但不能完全解決腹水的形成原因，因為腹腔感染本來就是出現(xiàn)腹水以后繼發(fā)的。（5） 保肝治療：對于改善肝功能有一定的效果，但如果單純使用甘草酸類藥則有水鈉潴留的副作用，對利尿有妨礙。故應選擇甘草酸類以外的保肝藥為主。（6） 抗病毒治療：對于改善肝功能有效，部分病人抗病毒治療后可逆轉(zhuǎn)肝病的嚴重程度，從根本上控制腹水的發(fā)生和復發(fā)，但對終末期病人無效。（7） 肝移植治療：腹水的根本性治療方法，但費用高，風險大。3、中醫(yī)對腹水的治療方法中醫(yī)學認為腹水的形成機制有如下幾種：（1） 氣虛水停：脾虛和腎虛在腹水的形成中有決定性作用，因此可以采用補腎健脾的方法治療。（2） 氣滯水停：氣機郁滯和腹水的形成有一定的關(guān)系，因此可以采用行氣利水的方法治療。（3） 血瘀水停：中醫(yī)學認為“血不利則為水”，這和西醫(yī)門靜脈高壓導致腹水的認識是一致的。因此可用活血利水的方法治療。（4） 陽虛水停：中醫(yī)血認為脾腎陽虛和腹水的形成有很大的關(guān)系，因此采用溫補脾腎的方法對腹水有較好的治療效果。同時具有改善肝臟合成功能和降低門靜脈高壓的作用，屬于治本之法。（5） 陰虛水停：陰虛型的腹水是腹水中最難治療的，這種類型從西醫(yī)角度一般均存在腎功能損害或嚴重的感染，西醫(yī)過度的利尿也容易導致這一情況。中醫(yī)在治療中存在養(yǎng)陰則助水，利水則傷陰的兩難境地，因此效果欠佳。4、頑固性腹水的中西醫(yī)結(jié)合治療腹水初起量小時單純采用西醫(yī)或中醫(yī)的治療方法效果都較好，臨床比較難治的是反復出現(xiàn)或持續(xù)存在的大量腹水，尤其以伴有門靜脈栓子存在的腹水為較難治，因為一旦出現(xiàn)門靜脈栓子則會導致無法改善的門靜脈高壓，很難徹底治愈。頑固性腹水一旦繼發(fā)腎功能損害則成為肝腎綜合征，肝腎綜合征除非采用肝移植，否則死亡率幾乎百分之百。因此，腹水的治療最好中西醫(yī)結(jié)合，要爭取早治療，徹底治療，注意腹水消退后的保養(yǎng)，減少復發(fā)。中醫(yī)在腹水的治療方面有著非常靈活的方法，即使肝病的終末期，采用中醫(yī)逐水的方法也能減輕患者的痛苦。中醫(yī)治療腹水的最大優(yōu)勢在于改善肝臟合成功能，降低門靜脈壓力，去除腹水產(chǎn)生的根源。