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張飛主治醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 胰膽外科 有腹水了，建議做腹水引流嗎？喝中藥能去腹水嗎？害怕做腹水引流會身體越來越弱，這是一個非常好的問題，嗯，有腹水了，嗯，建議做腹水引流，如果量特別大，就是說肚子現(xiàn)在我估計(jì)能有超過1000ml以上的腹水，然后病人影響病人這個飲食啊，還有這個。 呃，排氣排便，那么還是建議做一個腹水的引流。 然后吃中藥能去腹水嗎？吃這這個中藥一般我們不建議吃，因?yàn)槲覀儾恢乐兴庍@個成分啊，有的時(shí)候中藥還容易傷肝，然后有一部分病人腹水是因?yàn)楦螕p害引起的肝硬化引起的腹水，然后你這吃中藥，然后把肝就給傷了，所以還是不建議吃中藥，嗯，做腹水引流之后，身體越來越弱啊，這個得根據(jù)情況啊，因?yàn)楦顾臅r(shí)候含有大量的蛋白離子啊，然后你在經(jīng)過這個，嗯，就是引流之后呢，可能丟失的比較多，然后你你這個靜脈補(bǔ)充的這個蛋白，白蛋白的少了，那人可能就會就是越來越弱，這倒是有可能，所以我還是。 覺得根據(jù)病人情況啊，然后如果腹水量減少了，然后蛋白呃升高了，營養(yǎng)狀態(tài)也提升了，那么就不用去繼續(xù)引這個腹水，那么呃腹水也通過自身的吸收啊，可能身體會越來越好。 嗯。 這。2024年10月18日
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付東升主任醫(yī)師 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院 中醫(yī)科 張某某，女，54歲，2008年8月27初診。該患為我科室一位護(hù)士同事的姑姑?；颊叨嗄暌倚透窝状笕柌∈罚?個月前出現(xiàn)嘔血、腹脹，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“肝硬化胃底食管靜脈破裂”，“肝硬化腹水”，行三腔二囊管止血后，口服“呋塞米”，“螺內(nèi)酯”，尿量未見明顯增加，腹水逐漸加重?？滔掳Y見：腹大，面色晦暗，乏力，臥床不起，納差，大便色黑而干，尿少，查體脾大。輔助檢查：大便潛血陽性，彩超示大量腹水。方藥：丹參50g，三棱10g，莪術(shù)10g，赤芍15g，黃芪50g，黨參30g，茯苓30g，炒白術(shù)30g，木香15g，陳皮15g，雞內(nèi)金30g，焦三仙各20g，仙鶴草30g，郁金15g，砂仁15g，茵陳20g，梔子15g，鱉甲30g。3劑，水煎服，日1劑。另予三七粉5g，日2次沖服。因?yàn)榛颊卟∏檩^重，為穩(wěn)妥起見，先予3劑觀察病情，后面考慮每周調(diào)整一次方案，計(jì)劃2～3周消除腹水，這是一個家傳的效方，我對療效心里是比較有底的?；颊哌x擇自行煎煮湯藥，但是對煎煮流程的理解出現(xiàn)了錯誤，本應(yīng)每天1劑，3天吃完，患者卻誤將3劑中藥同時(shí)放入藥鍋中煎煮后服用！當(dāng)天夜間患者即出現(xiàn)大量排尿，平均20分鐘即排尿一次，患者自訴總尿量有“一臉盆”，約有4000ml～5000ml。第二天清晨，患者腹圍恢復(fù)正常，腹水消失，可以出門行走如飛。當(dāng)天我的護(hù)士同事即向我告知療效：“老付，你的藥太好使了，我姑的腹水一晚間就全消了！”但是當(dāng)我具體詢問服藥過程后，不由得驚出一身冷汗！原來是患者由于對煎煮方法理解錯誤，將3劑中藥一次性煎煮，一夜之間腹水全消！后來我遍查文獻(xiàn)亦未找到如此顯著的效果，簡直是一劑定乾坤！2008年8月30日二診：腹圍恢復(fù)正常，體能明顯改善，食欲改善，二便自調(diào)。調(diào)整處方：丹參50g，三棱10g，莪術(shù)10g，赤芍15g，黃芪50g，黨參30g，茯苓30g，炒白術(shù)30g，木香15g，陳皮15g，雞內(nèi)金30g，焦三仙各20g，仙鶴草50g，郁金15g，砂仁15g，茵陳30g，梔子15g，鱉甲30g，當(dāng)歸20g，白芍30g，大黃10g，澤蘭15g，牡蠣30g，柴胡10g。7劑，水煎服，日1劑。另予三七粉5g，日2次沖服。2008年9月7日三診：諸證皆消。停藥轉(zhuǎn)以飲食調(diào)補(bǔ)。付東升按：患者乙型肝炎病史多年，逐漸發(fā)展為肝硬化，并且出現(xiàn)門脈高壓導(dǎo)致脾大，胃底食管靜脈破裂導(dǎo)致大嘔血，雖經(jīng)搶救脫險(xiǎn)，但是腹水沒有解除，提示門脈高壓仍持續(xù)存在。長期慢性乙型肝炎導(dǎo)致肝內(nèi)大量假小葉形成，導(dǎo)致肝內(nèi)出現(xiàn)微循環(huán)障礙。肝硬化是內(nèi)科學(xué)的一種危重癥，死亡率很高，還有很大的癌變幾率。本案例中能夠改善肝內(nèi)微循環(huán)藥有丹參、三棱、莪術(shù)。現(xiàn)代藥理研究改善肝臟內(nèi)微循環(huán)，保護(hù)肝細(xì)胞，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，降低轉(zhuǎn)氨酶，而且丹參有抑制纖維結(jié)締組織增生的作用，延緩肝硬化的發(fā)展。三棱、莪術(shù)均有抗肝纖維化作用。丹參，《神農(nóng)本草經(jīng)》：主心腹邪氣，腸鳴幽幽如走水，寒熱積聚；破癥除瘕，止煩滿，益氣。三棱，《本草分經(jīng)》：入肝經(jīng)血分。破血中之氣，散一切血瘀氣結(jié)，消堅(jiān)積。莪術(shù)，《本草分經(jīng)》：主一切氣，能通肝經(jīng)，聚血破血。由于本案例的患者理解錯誤，將3劑藥同時(shí)煎煮，實(shí)際劑量相當(dāng)于丹參150g三棱30g莪術(shù)30g，產(chǎn)生了強(qiáng)大的肝內(nèi)微循環(huán)調(diào)節(jié)力量，故產(chǎn)生了一個神奇的效果。中醫(yī)界常講：“中醫(yī)的不傳之秘在于量”，但是因受限于醫(yī)療安全的擔(dān)憂與藥典的規(guī)定，臨床中多數(shù)中醫(yī)師不愿做較大劑量的探索，這對中醫(yī)發(fā)展而言不得不說是一個遺憾。本病患者曾經(jīng)有過嘔血病史，而且肝硬化患者凝血因子合成也會減少，治療方案中使用活血化瘀藥丹參、三棱、莪術(shù)，存在再次出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此在配伍上必須配伍止血藥，本方案配伍的是仙鶴草、三七，特別是三七，既能止血又能活血，有抗肝纖維化的作用。方中黃芪、黨參、茯苓、炒白術(shù)健脾益氣、利水消腫；雞內(nèi)金、焦三仙、砂仁、木香、陳皮，消食醒脾；郁金、梔子清熱利疸；鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)之功效。本案例中可以注意到，方案中并無多少利水中藥，卻取得了比西藥呋塞米和螺內(nèi)酯更加可觀的利尿效果，其原因就是中藥方案是針對肝內(nèi)微循環(huán)的治療，是對因治療，而一般的利尿藥只是對癥治療，肝內(nèi)微循環(huán)沒有解決，門脈高壓就持續(xù)存在，就會持續(xù)有大量腹水。中藥能夠解決肝內(nèi)微循環(huán)的障礙，門脈高壓減輕，腹水就輕而易舉的解決了！本案例雖然可以稱得上奇效，事后回憶還是令人直冒冷汗的，患者的自煎湯藥，一定要交代清楚，要求嚴(yán)格按照操作流程操作。??2024年10月01日1016
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江金華副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 腫瘤介入科 在惡性腫瘤患者中，很多患者會出現(xiàn)腹水，腹水超過50mL時(shí)，腹膜轉(zhuǎn)移的可能性超過75%。患者常常會出現(xiàn)腹痛、厭食、腹脹、惡心等癥狀，以及黃疸和腸梗阻等并發(fā)癥，使得臨床處理變得極為困難。本文總結(jié)了腹水的形成機(jī)制、診斷、分級和治療方法，下面就來一起看看吧~腹水形成機(jī)制：主要有四個方面：淋巴管的阻塞導(dǎo)致淋巴回流受阻；低蛋白血癥引起的血漿交替滲透壓下降，促進(jìn)腔內(nèi)積液的產(chǎn)生；積液引起的循環(huán)血量減少，刺激腎素-血管緊張素系統(tǒng)，導(dǎo)致水鈉潴留；腫瘤侵犯漿膜，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血管通透性增加，大分子物質(zhì)滲出。腹水分級：臨床上根據(jù)腹水的量可分為1級（少量），2級（中量），3級（大量）。1級或少量腹水：只有通過超聲檢查才能發(fā)現(xiàn)的腹水，患者一般無腹脹的表現(xiàn)，移動性濁音陰性；超聲腹水深度<3cm。2級或中量腹水：患者常有中度腹脹和對稱性腹部隆起，移動性濁音陰/陽性；超聲腹水深度3～10cm。3級或大量腹水：患者腹脹明顯，移動性濁音陽性，可有腹部膨隆甚至臍疝形成；超聲腹水深度>10cm。腹水治療方法：1.對于初次出現(xiàn)或僅有少量腹水的患者，一般不需進(jìn)行特殊治療。建議患者注意休息，采用低鹽飲食（每日2-4g），并適當(dāng)限制水的攝入量（每日約1-1.5L）。2.利尿劑治療：雖然利尿劑對惡性腹水的療效一般，但仍是常用的治療方法。首選藥物為螺內(nèi)酯，也可與呋塞米聯(lián)合使用。若效果不佳，需復(fù)查肝功能，若伴有低蛋白血癥（＜25g/L），可給與人血白蛋白輸注，同時(shí)給與呋塞米40mg靜推或托拉塞米10mg緩慢靜脈注射。使用利尿劑時(shí)，需注意監(jiān)測電解質(zhì)和尿素，避免電解質(zhì)紊亂。3.腹腔穿刺放液：當(dāng)患者出現(xiàn)腹內(nèi)壓升高癥狀時(shí)，如惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、呼吸困難等，可行穿刺放液。約90%的患者癥狀可暫時(shí)緩解，但一般需要反復(fù)進(jìn)行。反復(fù)大量穿刺放液有可能引起有效循環(huán)血量降低、低鈉血癥、腎功能障礙和低蛋白血癥等危險(xiǎn)，因此對高?；颊呖稍诜乓和瑫r(shí)使用白蛋白或右旋糖酐靜脈滴注擴(kuò)容。4.腹腔靜脈分流術(shù)（PVS）：對于反復(fù)穿刺放液仍不能控制癥狀，且預(yù)期生存期超過1個月的患者，可考慮行PVS。但部分患者存在禁忌，如伴有凝血機(jī)制障礙、肝功能障礙、近期或正合并感染、包裹性腹水、腹膜假性粘液瘤、血性或乳糜性腹水蛋白濃度大于45g/L的患者。5.腹腔置管引流術(shù)：適用于穿刺放液并發(fā)嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂，或需反復(fù)放液而行PVS有禁忌的患者。此方法極少引起電解質(zhì)紊亂，無癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移和凝血機(jī)制障礙的危險(xiǎn)，且引流管不易阻塞。6.腹腔內(nèi)化療：腹腔灌注化療與全身化療相比有明顯藥代動力學(xué)優(yōu)勢，能夠提高局部腹腔藥物濃度，減少化療毒性?？蛇x用藥物有化療藥（順鉑、卡鉑、紫杉醇等）、硬化劑、生物制劑等。7.腹腔熱灌注化療：指將含化療藥物的灌注精準(zhǔn)恒溫、循環(huán)灌注、充盈腹腔并維持一定時(shí)間，預(yù)防和治療腹膜的種植轉(zhuǎn)移。8.免疫治療：常用的藥物有干擾素、腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素等，一般用于腹腔內(nèi)注射，但其對惡性腹水的療效不甚明確，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。9.重組改構(gòu)人腫瘤壞死因子（rmhTNF）：研究表明rmhTNF可用于漿膜腔內(nèi)灌注，既能誘導(dǎo)產(chǎn)生免疫效應(yīng)細(xì)胞而發(fā)揮抗腫瘤作用，又可使?jié){膜產(chǎn)生化學(xué)性炎癥粘連而使?jié){膜腔閉塞，且對機(jī)體刺激輕微，無骨髓抑制和消化道毒副反應(yīng)等。參考文獻(xiàn)[1]?中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會.肝硬化腹水診療指南[J].中華肝臟病雜志,2023,31(8):813-826.[2]陳洋.良惡性腹水生化檢測相關(guān)診斷進(jìn)展[J].中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生,2024,39(05):43-45.2024年06月09日225
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李文東主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 肝硬化患者出現(xiàn)頑固性腹水，可以考慮腹腔穿刺大量放腹水，每日1000-2000ml以上，甚至5000ml以上；但需注意丟失白蛋白進(jìn)一步加重低白蛋白血癥，可能出現(xiàn)低血容量、低血壓、急性腎功能損傷（AKI）、穿刺術(shù)后循環(huán)功能障礙（PPCD）等并發(fā)癥。因此，推薦每放1000ml腹水，補(bǔ)充4-8g白蛋白，可以防治大量放腹水上述并發(fā)癥的發(fā)生，提高生存率。另外，大量放腹水還可能出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、肝性腦病等，也需要注意預(yù)防。具體需要進(jìn)一步咨詢專業(yè)醫(yī)生或住院治療。2024年05月14日550
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李文東主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 肝硬化腹水患者除了限制鈉鹽攝入（每日4-6克），利尿劑的使用也是很重要的。對于少量腹水或初發(fā)腹水可單獨(dú)口服螺內(nèi)酯，起始劑量40mg/天，每天1-2次，若療效不佳時(shí)，3-5天遞增40mg或聯(lián)合呋塞米口服。口服螺內(nèi)酯和呋塞米比例為2-3（2.5）:1，即2-3片螺內(nèi)酯聯(lián)合1片呋塞米，這個比例有助于防止電解質(zhì)紊亂。螺內(nèi)酯常規(guī)劑量上限為100mg/天，可最大劑量400mg/天。呋塞米起始劑量20-?40mg/天，3-5天遞增20-?40mg，呋塞米常規(guī)劑量上限為80mg/天，最大劑量為160mg/天；對于中到大量腹水或復(fù)發(fā)性腹水，起始即采用螺內(nèi)酯聯(lián)合呋塞米（2-3:1）。起始劑量螺內(nèi)酯40-?80mg/天，呋塞米20-40mg/天，3-5天可遞增，至達(dá)常規(guī)劑量上限（見上）。最大劑量為螺內(nèi)酯400mg/天，呋塞米為160mg/天。當(dāng)然，還有呋塞米靜脈用、托拉塞米等其他利尿劑，具體使用需要進(jìn)一步咨詢專業(yè)醫(yī)生或住院治療。2024年05月05日1614
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李文東主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 肝硬化自然病程中一旦出現(xiàn)腹水，1年病死率約20%，5年病死率約44%。那么，肝硬化腹水有什么治療辦法呢？對于少量腹水，主要是限制鈉鹽攝入（每日4-6克），適當(dāng)使用利尿劑；對于中到大量腹水，除了限制鈉鹽攝入，也需要限制液體入量（1500ml左右），利尿劑加量或增加次數(shù)，低白蛋白血癥需要輸注人血白蛋白，低鈉血癥可以使用托伐普坦，必要腹腔穿刺放腹水等；對于頑固性腹水，除了上述措施外，可以使用血管活性藥物，如特利加壓素、鹽酸米多君等；還可以考慮頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）、血液凈化治療或肝移植等。當(dāng)然，肝硬化病因治療（如乙肝或丙肝抗病毒治療、戒酒等）很重要。具體情況可進(jìn)一步咨詢專業(yè)醫(yī)生或門診就診。2024年05月04日232
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陳艷主治醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 肝病科 腹大如鼓、皮色蒼黃、小便短少、脈絡(luò)暴露，這是什么??？這很有可能是得了“肝腹水”！得了這種病，自己食不下、睡不著，家人跟著心慌慌，朋友見了更是躲遠(yuǎn)遠(yuǎn)。你能想象日夜腹脹難耐的痛苦嗎？你能體會病情纏綿反復(fù)的絕望嗎？唉！真是愁！今天我們就講述一個遇到這種難題的患者的故事。那是一個春暖花開的日子，萬物復(fù)蘇、一片欣欣向榮，一位86歲的老爺子被家人攙扶著進(jìn)了診室，滿臉的陰沉。今年3月份老先生無明顯誘因出現(xiàn)了腹脹、雙下肢水腫，起初是雙足水腫，后逐漸至雙下肢，伴有雙下肢沉重感，就診于北大第三醫(yī)院，查腹部CT提示：肝臟比例失調(diào)、邊緣凹凸不規(guī)則，腹盆腔大量積液，住院診斷為：肝硬化失代償期腹水腎功能不全肝功能異常等，予以利尿保肝等對癥治療，好轉(zhuǎn)出院。然而5月無明顯誘因再次發(fā)病，腹部脹大如鼓、雙下肢中度凹陷性水腫、乏力、食欲不振，西醫(yī)建議患者行腹腔穿刺放腹水，但老爺子心中畏懼、抵觸，因此來到了我們這里，想尋求中醫(yī)救治?？粗舷壬鷿M臉痛苦但仍充滿著渴望的眼神，看著家屬充滿期待的樣子，我深知這次遇到挑戰(zhàn)了！收治入院后進(jìn)一步了解到患者既往有20余年糖尿病、高血壓病史，所幸規(guī)律治療、病情控制良好，發(fā)現(xiàn)腎功能不全3年、未系統(tǒng)治療，10余年前曾行雙側(cè)腹股溝疝手術(shù)。70余年前曾患血吸蟲病，50余年前曾患肺結(jié)核，均已治愈。從事同位素相關(guān)教學(xué)實(shí)驗(yàn)工作40余年。查體方面，可見患者面色晦暗，肝掌，胸前散在蜘蛛痣，心肺檢查無異常，腹部膨隆，無壓痛、反跳痛，移動性濁音（+），雙下肢中度凹陷性水腫。中醫(yī)四診：可見患者目無光彩，面色晦暗，雙下肢中度凹陷性水腫，舌暗紅，舌苔薄白微膩。腹脹、乏力、食欲不振。脈弦細(xì)。腹部超聲檢查單提示患者大量腹水，深度約9.5cm。初步診斷：中醫(yī)診斷鼓脹病濕濁中阻、氣虛血瘀證，西醫(yī)診斷肝硬化失代償期考慮血吸蟲病和中毒性肝病引起肝硬化合并腹水、低蛋白血癥，另外有腎功能不全、2型糖尿病、高血壓。肝硬化腹水以“腹部脹滿、小便短少、甚則腹大如鼓、皮色蒼黃、脈絡(luò)暴露為主要臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)“鼓脹”范疇。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教材中講鼓脹基本病機(jī)為肝失疏泄、脾失健運(yùn)、腎失氣化，病性屬本虛標(biāo)實(shí)，虛為肝脾腎虧虛，或陽氣衰微，或陰血不足，實(shí)為氣、血、水、毒互結(jié)。結(jié)合臨床癥狀對患者進(jìn)行辨證：腹脹，腹部膨隆，食欲一般，大便稀溏，雙下肢中度凹陷性水腫——提示濕濁困阻，三焦不利。目無光彩，乏力——提示患者正氣虛損。舌暗紅，舌苔薄白微膩，脈弦細(xì)——提示氣虛血瘀。綜上，辨證為“濕濁中阻，氣虛血瘀”證。綜觀唐宋以前醫(yī)籍不難發(fā)現(xiàn)，古籍記述的三焦病，其臨床特點(diǎn)與肝硬化腹水有極其吻合之處。臨床實(shí)踐也證明從三焦病的論治去治療肝硬化腹水，療效顯著。“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！薄端貑枴れ`蘭秘典論》●“三焦者，中瀆之府，水道出焉，屬膀胱，是孤之府也?！薄鹅`樞·本輸》●“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也?！薄峨y經(jīng)·三十一難》三焦的生理功能為：●主持諸氣，總司人體氣化●疏通水道，運(yùn)化水液。故三焦病多表現(xiàn)為氣機(jī)通利功能失常和人體水液、水谷運(yùn)化功能障礙。三焦功能的紊亂當(dāng)為肝硬化腹水的主要因素之一。“三焦有水氣者，氣滯不通，決瀆之官內(nèi)壅也。蓋水聚于胃，氣能傳化，今氣不升降，水聚不行，則脾經(jīng)受濕，故為腹?jié)M浮腫之癥”——《太平圣惠方·三焦總論》綜合唐宋醫(yī)籍對三焦病典型臨床表現(xiàn)的描述，也可以看出其確與肝硬化腹水有眾多吻合之處：“三焦積氣，漸成水病，腹脹四肢浮腫”“三焦有水氣，滿悶不能食，胸脅支滿，目眩，心下痞滿，隔間有水，目眩悸動”“三焦氣不通，心腹脹，喘促，大小便不利”“三焦氣滿，皮膚堅(jiān)脹”故而可以依據(jù)三焦病的論治思路治療肝硬化腹水。辨病方面——三焦病治宜“升降氣機(jī)，疏通氣道”。辨證方面，針對濕濁中阻，治以行濕散滿。針對氣虛血瘀，治以補(bǔ)氣活血化瘀綜上選用我科常用的“利水方“加減，中醫(yī)外治法予以中藥濕熱敷。上方，一方面消腫利水從上、中、下焦把關(guān)，白茅根、蟬蛻、冬瓜皮、車前子、黃芪均可入肺經(jīng)，瀉肺氣；茯苓、白術(shù)、雞內(nèi)金、木香、砂仁、黃芪、茵陳入脾胃經(jīng)，理氣消脹、健脾化濕；豬苓入腎經(jīng)，利尿消腫化濕。并且黃芪、白茅根、冬瓜皮、車前子、茯苓、白術(shù)、木香、砂仁等藥也是行濕散滿之品。二則中晚期肝硬化患者均有不同程度的氣虛血瘀，即虛損生積，加之濕濁困阻、瘀熱內(nèi)久，耗傷陰血，因此以黃芪、丹參補(bǔ)氣活血化瘀，阿膠補(bǔ)血滋陰。西醫(yī)方面予以基本的利尿、補(bǔ)充白蛋白及降糖、降壓等治療。2周后患者復(fù)查超聲提示腹水較前明顯減少，并且腹脹、雙下肢等癥均緩解。由此可見肝硬化腹水的治療當(dāng)疏導(dǎo)三焦，升降氣道，以復(fù)三焦氣機(jī)升降之宜。肝纖維化/肝硬化的基本病機(jī)為氣虛血瘀，還應(yīng)注重補(bǔ)氣活血化瘀。病情日久，陰血耗傷，需兼顧養(yǎng)血滋陰。中醫(yī)之路道阻且長，吾輩應(yīng)當(dāng)如冉冉升起的太陽一樣，帶著滿滿的能量，不忘初心，不懈努力！希望未來我們在面對患者的訴求之時(shí)，可以自信的說出：我可以！我行！2023年04月04日470
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申振宇主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 英國胃腸病學(xué)會、英國肝病學(xué)會在新近出版、著名醫(yī)學(xué)雜志《Gut》發(fā)表的《肝硬化腹水處理指南》中，《患者概要》（PATIENTSUMMARY）（見圖1）一節(jié)是針對照料肝硬化腹水患者的健康照顧專業(yè)人員（HealthcareprofessionalsHCP），用淺顯易懂的語言概述了肝硬化腹水處理的基本知識，現(xiàn)摘譯如下：腹水是指肚子（腹部）里面液體的集聚。當(dāng)肝臟產(chǎn)生不可逆性疤痕組織，成為肝硬化疾病時(shí)，就會出現(xiàn)腹水。腹水是肝硬化最常見的并發(fā)癥。所有初發(fā)患者都需要進(jìn)行腹水檢查，這個檢查需要細(xì)針插入腹部，取出約2湯匙量（注：1湯匙量約合15毫升）的腹水，用于蛋白含量和白細(xì)胞計(jì)數(shù)測定。蛋白含量有助于鑒別腹水病因是肝硬化，亦或其他疾病如心臟疾病、腫瘤等。白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以說明腹水是否存在感染，如果有感染，需要給與短程抗生素治療。腹水感染會帶來高風(fēng)險(xiǎn)死亡，所以，每次住院都應(yīng)該排除腹水感染，一旦診斷明確，就應(yīng)該馬上治療。初始治療后，患者應(yīng)給與長期抗生素預(yù)防發(fā)生重復(fù)感染。餐桌食物不能添加食鹽，每天食物中鹽總量不能超過相當(dāng)于1茶匙量（注：1茶匙量約合5克鹽），應(yīng)閱讀成品食物標(biāo)簽，確保每天鹽攝入量限于5克鹽以內(nèi)。腹水初始治療包括服用常稱為“水片”（利尿劑）的藥物，這些藥物自小劑量開始，逐漸增量至腹水治療。利尿劑有潛在副作用，如脫水、精神錯亂、鈉和鉀濃度異常和腎損害，因此，用藥期間應(yīng)該進(jìn)行監(jiān)測。隨著肝病進(jìn)展，腹水對藥物（利尿劑）不再有反應(yīng)，稱為不可治性或難治性腹水?；颊咝枰扛魯?shù)周去醫(yī)院腹部插入臨時(shí)引流管，引流腹水。當(dāng)腹水排出量大于5升，患者還需要靜脈輸注蛋白溶液，以預(yù)防脫水。除醫(yī)院反復(fù)引流外，不可治性腹水可選擇肝內(nèi)放置小導(dǎo)管（支架），這項(xiàng)專業(yè)技術(shù)稱為經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPSS）。TIPSS術(shù)可以有效地減少必需的反復(fù)腹水引流。TIPSS存在一定的副作用，需要謹(jǐn)慎選擇患者，較晚期肝病患者更是如此，這些患者在肝臟插入TIPSS（支架）可能是有害的。肝移植是治愈不可治性腹水的唯一方法。如果患者不適宜進(jìn)行肝移植，那么，醫(yī)學(xué)照料重點(diǎn)在控制腹水癥狀，也就是叫姑息性照料。醫(yī)院反復(fù)引流術(shù)是不可治性腹水最常用的姑息性治療，其他的治療方法如長期腹腔引流術(shù)尚需進(jìn)一步研究。2022年05月30日768
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闞曉副主任醫(yī)師 山東省立第三醫(yī)院 肝病科 肝硬化腹水是腹腔內(nèi)游離液體過多，聚集后形成的一種影響全身的慢性疾病。 腹水的增長快慢不一，少量腹水時(shí)常無明顯癥狀，大量腹水時(shí)因腹內(nèi)壓顯著增高，患者可表現(xiàn)出呼吸急促、心悸等癥狀。 腹水的出現(xiàn)對于肝臟而言，往往提示著肝臟功能已經(jīng)進(jìn)入失代償狀態(tài)和門靜脈高壓癥的存在，所以幾乎無法治愈。 那么我們應(yīng)該怎么護(hù)理才能控制腹水，讓腹水不“難收”呢？ 發(fā)生腹水怎么辦？ 發(fā)生腹水后，無論腹水量有多少，都應(yīng)按照“三步走”策略，及時(shí)、盡早的接受治療。 1. 原發(fā)病的治療 腹水的治療方案需要依原發(fā)病而定，肝硬化引起的腹水同樣需要對肝臟進(jìn)行治療，可考慮給予手術(shù)切除、藥物治療或介入治療等。 2. 基礎(chǔ)治療 腹水預(yù)示疾病的嚴(yán)重性，因此，不能忽視基礎(chǔ)治療。頑固性肝硬化腹水患者，在原治療基礎(chǔ)上，應(yīng)限制水鈉的攝入以及使用利尿劑和血漿蛋白等治療以減輕腹水的危害。 3. 臥床休息 臥床休息對心、肝、腎功能的恢復(fù)都極為重要，有利于腹水的消退。應(yīng)囑病人臥床休息并取半臥位，使橫膈下移，以增加肺活量；必要時(shí)間歇吸氧，以減輕呼吸困難及心悸。 臥床休息一方面可降低肝代謝負(fù)荷，促進(jìn)腹水經(jīng)隔膜的淋巴間隙重吸收；另一方面，能使腎血流量增加，消除水鈉潴留。 治療腹水的過程中，腹腔穿刺放出液體或者向腹腔內(nèi)注射藥物是常見的治療方式， 用排鉀利尿劑及腹腔放液時(shí)，要注意病人有無低血鉀的臨床表現(xiàn)，如惡心、嘔吐、腹脹等。并注意有無心律失常及早期肝性腦病的癥狀。 為肝癌導(dǎo)致肝硬化腹水的患者進(jìn)行腹腔內(nèi)注射化療藥物時(shí)，要密切觀察藥物的副作用，如胃腸道反應(yīng)及有無骨髓抑制。在輸注血液制品時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察，防止輸血反應(yīng)等發(fā)生。 由于腹水多發(fā)生于肝硬化失代償期，故凝血因子易發(fā)生障礙，在治療期間，可能會因?yàn)殚T脈高壓、脾功能亢進(jìn)等，導(dǎo)致患者出現(xiàn)出血傾向。 輕者皮膚粘膜出血，重者急性消化道大出血。因此，應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的皮膚、大便，以及是否有嘔血的傾向，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 肝硬化腹水的康復(fù)護(hù)理 1. 飲食護(hù)理 腹水時(shí)，大量電解質(zhì)及蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)可滲漏于腹水內(nèi)，同時(shí)病人均有不同程度的胃納減少、腹脹和腹瀉等消化功能障礙癥狀，故應(yīng)給高熱量、高蛋白、多維生素及低鹽或無鹽易消化的食物。食物應(yīng)多樣化，避免刺激性食物。 2. 準(zhǔn)確記錄出入量 準(zhǔn)確記錄24小時(shí)液體出入量，包括尿液。定期測量腹圍及體重，以觀察腹水的消長情況，為使用利尿劑提供臨床依據(jù)。 3. 做好口腔及皮膚護(hù)理 免疫功能低下是腹水病人重要表現(xiàn)之一，?？梢饑?yán)重感染等并發(fā)癥。因此，除使用增強(qiáng)免疫功能藥物外，應(yīng)做好口腔及皮膚護(hù)理。長期臥床的患者要防止發(fā)生褥瘡和破損皮膚的感染，在受壓部位要使用棉墊等定時(shí)翻身及按摩，以改善局部血液循環(huán)。 4. 居家康復(fù)護(hù)理 當(dāng)病情穩(wěn)定、腹水減輕時(shí)，應(yīng)鼓勵病人下床作輕微活動并增加營養(yǎng)；腹水消失后，應(yīng)讓病人繼續(xù)休息治療，并保證充足睡眠，防止過度勞累；同時(shí)囑其按醫(yī)囑服藥，并定期復(fù)查。 預(yù)防和控制腹水的發(fā)生發(fā)展是改善肝硬化患者預(yù)后的關(guān)鍵，規(guī)范化處理腹水、積極護(hù)理腹水能有效降低并發(fā)癥的發(fā)生，提高生存率。 此外，肝硬化腹水患者大部分都不能長期住院治療，所以非常需要在日常生活中給予更細(xì)致的觀察，只有這樣才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情的變化，并且及時(shí)治療。2021年12月21日1754
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