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雷慶華主治醫(yī)師 達州市通川區(qū)中醫(yī)院 肛腸科 高位肛瘺是指瘺管及其支管在肛提肌和肛管直腸環(huán)上方，中醫(yī)稱肛漏。本病可發(fā)生于各種年齡和不同性別，以青壯年男性多見。肛瘺是常見的肛管直腸疾病，發(fā)病率為1.67%～2.6%，其中高位肛瘺治療難度最大，是肛腸外科臨床較難處理的疾病之一，復發(fā)率約10%。因肛周局部特殊的解剖生理環(huán)境，高位肛瘺一旦發(fā)生，常常導致肛周反復感染、腫痛及瘢痕化形成。當膿液穿破管壁順著括約肌間隙蔓延可導致多發(fā)復雜性肛瘺、直腸陰道瘺、直腸尿道瘺及直腸膀胱瘺等嚴重并發(fā)癥，最終影響周圍臟器的正常生理功能，甚至因感染敗血癥而嚴重威脅到患者的生命安全。病因1.膿腫潰破超過肛門外括約肌深層的膿腫自行潰破或切開引流后造成，常見有坐骨直腸窩膿腫、黏膜下膿腫，后期形成高位肛瘺。2.直腸肛門損傷外傷、吞咽骨頭、金屬，肛門體溫計，肛門鏡檢查等造成肛管直腸損傷，細菌侵入傷口即可引起高位肛瘺。3.會陰部手術內痔注射誤入肌層或手術后感染，產(chǎn)后會陰縫合后感染，前列腺、尿道手術后感染等，均可波及肛門直腸引起膿腫及瘺。4.結核既往報道結核病并發(fā)結核性肛瘺者甚多。高達26.9%，近年來明顯下降為4%～10%。主要為吞咽結核菌引起，少數(shù)也可由血行感染引起。5.潰瘍性大腸炎6.克羅恩病克羅恩病伴發(fā)肛瘺者高達14%～76%。7.直腸肛管癌直腸肛管癌波及深部并發(fā)肛瘺。8.血行感染糖尿病、白血病、再生障礙性貧血等病，使機體抵抗力降低，常由血行感染引起肛瘺。9.其他淋巴肉芽腫，放射菌病，尾骶骨髓炎，直腸、乙狀結腸憩室炎等也可引起肛門直腸膿腫及瘺。臨床表現(xiàn)1.流膿肛門間歇性或持續(xù)性流膿，2.腫痛—般無疼痛感，僅覺肛門口墜脹或墜痛，當膿液引流通暢后腫痛馬上減輕。有時可因內口較大，糞便流入管道而引起疼痛，尤其是在排便時疼痛加劇。3.瘙癢由于膿液或分泌物不斷流出刺激肛周皮膚而引起潮濕、瘙癢，有時可伴發(fā)肛周濕疹。4.全身癥狀高位肛瘺反復發(fā)作，長期流膿血，可出現(xiàn)形體消瘦、精神萎靡等癥狀。結核性肛瘺膿液多稀薄，可伴有兩頰潮紅、低熱等癥狀。若外口暫時閉合，膿液積聚，可出現(xiàn)局部腫痛，并可伴發(fā)熱，畏寒等全身癥狀；外口破潰膿水流出后，癥狀可迅速減輕或消失。檢查1.視診可見破潰外口，外口閉合者可觸及硬結。有時按壓瘺管，可有分泌物從外口處溢出。2.觸診通過觸摸可了解瘺管管道的深淺，走向及內口的位置。高位肛瘺一般不易觸及硬性條索。齒線附近多可摸到硬結或凹陷。3.肛門鏡檢查主要觀察肛隱窩有無充血、凹陷、流膿現(xiàn)象。在治療中可配合探針檢查以確定內口位置。4.染色檢查肛內放置一塊干紗布，將亞甲藍溶液從外口注入，如內口未閉合，則紗布著色，能幫助找到內口的位置。5.X線檢查自肛瘺外口注入30%～40%碘油，照相可見瘺管分布，可顯示高位肛瘺瘺管情況。6.影像學檢查肛內B超及磁共振成像檢查，前者對明確高位肛瘺的病灶范圍與括約肌的關系有較高確診價值；后者對復雜性高位肛瘺，蹄鐵型肛瘺及臨床難以確診的疑難病例有一定協(xié)助診斷價值。診斷1.肛門直腸指檢：指檢?？蓲屑皟瓤谔幱休p壓痛，但高位復雜性肛瘺由于瘺管位置較高，故在肛周皮下常不能觸及條索狀物。2.探針檢查：探針檢查與肛門直腸指檢結合使用，可以幫助尋找內口的位置，估計瘺管的走向、長度，瘺管位置的高低，與括約肌的關系。3.染色檢查法：染色檢查是用亞甲藍和龍膽紫液由外口注入瘺管內以幫助尋找內口，但染色法必須在探針檢查之前使用，以免因探針檢查造成假道而因染色而誤診。治療1.藥物治療高位肛瘺不能自愈，手術治療是治愈高位肛瘺的最有效方法，但在發(fā)作期出現(xiàn)流膿、紅腫、疼痛等癥狀時，可采取藥物治療暫時緩解癥狀。（1）外治 用活血消腫止痛洗劑坐浴，外涂金黃膏。（2）使用抗生素 急性發(fā)作期可以使用抗生素，但使用時間一般不要超過一周。（3）中藥內服 用萆薢滲濕湯加化毒除濕湯加減，伴發(fā)熱用仙方活命飲。2.手術治療肛瘺一旦形成，手術是治愈高位肛瘺的根本方法。但手術中過度損傷肛直環(huán)會導致不可逆的肛門損傷及造成患者一系列的心理和經(jīng)濟負擔，因此手術要充分保護肛門的核心結構“肛直環(huán)”。目前常用的手術方式主要分為括約肌保留術式和括約肌切斷術式兩大方向。（1）括約肌保留術式 包括：Coring-out法、掛浮線、肛瘺切除黏膜瓣成形術、生物補片內口修補術、生物蛋白膠封堵術和顯微肛瘺切除術。（2）括約肌切斷術式 目前，掛線療法仍是治療高位肛瘺的重要手段，在治療高位或者復雜性肛瘺的同時可以盡可能的保持肛門功能。包括：低切高掛法、切掛部分縫合術、切開掛線曠置術和雙向等壓引流術。預后1.高位肛瘺術后可存在尿潴留、出血、漏氣漏便、愈合時間長等情況，需及時對癥治療。2.高位肛瘺手術治療多能治愈。但對于高位復雜性肛瘺，術中內口不明確、支管較多者，術后有復發(fā)可能。部分患者手術時損傷肛門括約肌可能會出現(xiàn)控便異常情況。3.合并有糖尿病、白血病、克隆恩病、潰瘍性結腸炎等疾病患者，需同時積極治療原發(fā)病。4.久治不愈的肛瘺尚存在癌變風險。預防1.防治便秘和腹瀉，避免腸道菌群失調，對預防高位肛瘺的形成有重要意義。2.及時治療肛隱窩炎和肛乳頭炎，以避免發(fā)展成肛周膿腫和肛瘺。3.養(yǎng)成良好的生活習慣，定時排便，每日排便后坐浴，保持肛門清潔，對預防感染有積極作用。達州市通川區(qū)中醫(yī)院 肛腸科2020年10月10日
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雷慶華主治醫(yī)師 達州市通川區(qū)中醫(yī)院 肛腸科 低位肛瘺是指瘺管管道或創(chuàng)腔位于肛門外括約肌深層以下的肛瘺，中醫(yī)稱肛漏。本病可發(fā)生于各種年齡層和不同性別，以青壯年多見，男性多于女性，近年小兒發(fā)病率逐年上升。因肛周局部特殊的解剖生理環(huán)境，肛瘺發(fā)生后若未及時治療，常常導致肛周反復感染、腫痛及瘢痕化。達州市通川區(qū)中醫(yī)院肛腸科雷慶華病因1.肛周膿腫肛周膿腫自行潰破或切開引流后造成。2.直腸肛門損傷外傷、吞咽骨頭、金屬，肛門體溫計，肛門鏡檢查等損傷肛管直腸，細菌侵入傷口即可引起。3.肛裂反復感染肛裂反復感染可并發(fā)低位瘺。4.會陰部手術內痔注射誤入肌層或手術后感染，產(chǎn)后會陰縫合后感染，前列腺、尿道手術后感染等，均可波及肛門直腸，引起膿腫及瘺。5.結核病結核病可并發(fā)結核性肛瘺。6.潰瘍性大腸炎7.克羅恩病克羅恩病伴發(fā)肛瘺者高達14%～76%。8.血行感染糖尿病、白血病、再生障礙性貧血等病，因機體抵抗力降低，常由血行感染引起低位肛瘺。臨床表現(xiàn)1.流膿肛門間歇性或持續(xù)性流膿2.腫痛—般無明顯疼痛感，當膿液積聚時可覺肛門腫痛，當膿液引流通暢后腫痛馬上減輕。3.瘙癢由于膿液或分泌物不斷流出，刺激肛周皮膚而引起潮濕、瘙癢，有時可伴發(fā)肛周濕疹。4.全身癥狀低位肛瘺一般無明顯的全身癥狀，若反復發(fā)作，長期流膿血時，可出現(xiàn)形體消瘦、精神萎靡等癥狀。結核性肛瘺可伴有兩頰潮紅、低熱等癥狀。檢查1.視診可見破潰外口，外口閉合者可觸及硬結。2.觸診是診斷低位肛瘺最簡單直接的方法，通過觸摸可了解瘺管管道的深淺，走向及內口的位置。低位肛瘺一般能觸及硬性條索，按壓瘺管可有分泌物從外口處溢出，齒線附內口多可摸到硬結或凹陷。3.肛門鏡檢查主要觀察肛隱窩有無充血、凹陷、流膿現(xiàn)象。在治療中可配合探針檢查內口位置。4.染色檢查肛內放置一塊干紗布，將亞甲藍溶液從外口注入，如內口未閉合，則紗布著色，能幫助找到內口的位置。5.影像學檢查肛內B超及磁共振成像檢查，一般較少用于低位肛瘺，但對復雜性低位肛瘺有一定診斷價值。診斷觸診是診斷低位肛瘺最簡單直接的方法，通過觸摸可了解瘺管管道的深淺，走向及內口的位置。治療1.藥物治療藥物治療適用于發(fā)作期伴有流膿、紅腫、疼痛等癥狀時，或者暫時不適合手術者，可先采取藥物治療暫時緩解癥狀。（1）外治 用活血消腫止痛洗劑坐浴，外涂金黃膏。（2）使用抗生素 急性發(fā)作期可以使用抗生素，但使用時間一般不要超過一周。（3）中藥內服 用萆薢滲濕湯加化毒除濕湯加減，伴發(fā)熱者用仙方活命飲。2.手術治療手術治療的目的是將瘺管敞開，使之引流通暢，創(chuàng)口逐漸愈合。手術成功的關鍵在于正確地找到內口，然后將內口切開或切除。常用的手術方法有：（1）切開術 用探針查清瘺管走向及內口位置，一次性全部切開瘺管，剔除瘺管管壁及壞死組織，修剪創(chuàng)緣，引流通暢。切開術是低位肛瘺的常用手術方式，操作簡單，治愈率高。（2）切除術 適用于已經(jīng)纖維化的低位肛瘺。用剪刀從瘺管底部完整游離外壁，將瘺管及內外口一并切除，將瘺管周圍的瘢痕組織也切除，直到顯露出健康組織。預后1.低位肛瘺術后并發(fā)癥較少，手術治愈率高，術中若找準內口，則復發(fā)率較小。2.合并有糖尿病、白血病、克隆恩病、潰瘍性結腸炎等疾病患者，需同時積極治療原發(fā)病。預防1.養(yǎng)成良好排便習慣，每日排便后坐浴，保持肛門清潔，避免久蹲久站、過食辛辣刺激、腹瀉便秘等的發(fā)生，對預防低位肛瘺形成有重要意義。2.及時治療肛隱窩炎和肛乳頭炎，避免發(fā)展成肛周膿腫和肛瘺。達州市通川區(qū)中醫(yī)院 肛腸科2020年10月10日1417
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