近日我科收治了一例Paget病，又名濕疹樣癌，是一種罕見的疾病。仔細(xì)詢問了病史，患者2019年下半年就開始出現(xiàn)肛門部瘙癢，自覺癥狀較輕，自行用了一些外用消炎藥涂擦，但效果欠佳，自己也沒有在意，3個(gè)月后患者肛門部開始出現(xiàn)疼痛、分泌物溢出，瘙癢更加嚴(yán)重，肛門部開始瘺管樣改變，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮濕疹及肛瘺，4月8日至我科就診，活檢病理提示粘膜組織表皮見異形粘液細(xì)胞，間質(zhì)浸潤，考慮惡性上皮性腫瘤（Paget?。?。肛周佩吉特病很少見，文獻(xiàn)報(bào)道的病例少于200例。最常見的臨床癥狀為頑固性的瘙癢，局部潰瘍、分泌物，偶有出血和疼痛。局部皮損表現(xiàn)為邊界清楚的局限性紅色或灰白色隆起斑塊，表面結(jié)痂或脫屑，呈濕疹樣改變，1/3的患者可侵犯全部肛管上皮。主要與鮑文病、尖銳濕疣、肛周濕疹，以及鱗狀細(xì)胞癌等通過病理來鑒別。文獻(xiàn)報(bào)道的復(fù)發(fā)率37%-100%。多數(shù)患者復(fù)發(fā)再次性廣泛擴(kuò)大切除能取得較好的結(jié)果，部分慢性復(fù)發(fā)者，可以通過口服維甲酸或阿維A酯控制。治療方面：依據(jù)病變侵犯的深度治療Ⅰ期. 沒有浸潤癌的肛周病變:局部擴(kuò)大切除；ⅡA期. 具有潛在惡性的肛周病變：局部擴(kuò)大切除；ⅡA期.局部病變+相關(guān)的肛管直腸浸潤癌：腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)；Ⅲ期. 癌腫局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)+放化療，需要的局部淋巴結(jié)清掃術(shù)Ⅳ期. 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：標(biāo)準(zhǔn)的減瘤手術(shù)。該患者結(jié)合磁共振、直腸三維超聲等檢查，沒有浸潤癌，因此行局部擴(kuò)大切除+S型皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)+VSD負(fù)壓引流術(shù)，術(shù)后抗感染，腸外營養(yǎng)支持，控制大便，目前恢復(fù)良好。以下是我們手術(shù)的幾張圖片，僅供參考。局部切除需注意以下幾點(diǎn)：①由于此病可以通過皮膚進(jìn)行擴(kuò)散，因此在進(jìn)行局部切除時(shí)一定要保證至少2cm切緣，而且在術(shù)中應(yīng)送快速病理檢查，通常在病變外周1cm取4個(gè)方向的組織進(jìn)行病理活檢，以確保沒有殘留。另外在切除時(shí)應(yīng)切除一定的皮下組織，但是在肛管部位進(jìn)行切除時(shí)應(yīng)盡量保留內(nèi)括約肌，以防術(shù)后發(fā)生肛門失禁。②術(shù)前一定要充分考慮患者年齡、肥胖、肛周皮膚松弛度等情況，從而決定皮瓣的直徑，一般是切除病灶的1.5倍。皮瓣的前方應(yīng)略薄于后方。如果在進(jìn)行轉(zhuǎn)移時(shí)皮瓣張力過高，可以在皮瓣的后側(cè)作一減壓切口。術(shù)后皮瓣下可放置一引流管作引流以減少積液的發(fā)生，如果發(fā)生積液可在皮瓣中間作切口引流。③應(yīng)盡量修復(fù)肛管處皮膚，減少張力以減少術(shù)后黏膜外翻和肛門失禁。局部擴(kuò)大切除后的患者常合并肛門狹窄，在術(shù)后對患者應(yīng)進(jìn)行隨訪，如果發(fā)現(xiàn)肛門狹窄需要進(jìn)行擴(kuò)肛治療。對于醫(yī)生來講，該病罕見，可能一輩子也遇不到這樣的病例，沒有把握的時(shí)候，千萬不要妄加診斷，病理學(xué)檢查是診斷的惟一標(biāo)準(zhǔn)。同樣對于患者而言，出現(xiàn)癥狀一定要及時(shí)就醫(yī)，不可胡亂用藥。再次重申“肛門濕疹要警惕濕疹樣癌！??！”

當(dāng)出現(xiàn)便血、肛門疼痛、肛門墜脹、肛門瘙癢、肛門潮濕、肛內(nèi)塊物脫出、便秘等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)到肛腸科就診。楓涇醫(yī)院痔科值得您信賴（上海市金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肛腸科），每天都有門診。彭軍良主任醫(yī)師專家門診時(shí)間:每周星期天全天（上午、下午）門診，無需預(yù)約，不限號。

廣義上的肛門癌包括肛門直腸癌、肛管癌和肛門邊緣癌，本文所指的肛門癌是指后兩者。據(jù)美國癌癥協(xié)會(huì)估計(jì)，美國每年約有5300人被診斷為肛門癌。雖然肛門癌在一般人群中并不十分常見，但其發(fā)病率呈逐漸增加的趨勢。雖然肛門癌的發(fā)生率還相對較低，但本病在男性和女性中的發(fā)生率以每年約2%的速度逐年遞增。 肛門癌的發(fā)病機(jī)制尚未明了，致病原因可能有多種：一是受到細(xì)菌刺激引起炎癥、痔瘡。二是隨著年齡增長自然發(fā)病，和其他腫瘤的生成相似，肛門部位發(fā)生基因突變。肛門癌的發(fā)生率是1/10萬，而在有肛門性交的男性病人中發(fā)病率是35/10萬。 國外研究顯示，90%左右的肛門癌都與HPV感染相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，宮頸和肛門部位HPV感染的型別高度一致，這意味著肛門部位與宮頸具有共同的感染來源。來自臺(tái)灣的研究顯示，肛門癌的致病機(jī)制可能是多方面的，它和HPV、沙眼衣原體、抽煙、慢性肛門刺激、染色體異常等有關(guān)。此外，腎移植患者罹患肛門癌增加。 在美國，男女發(fā)生肛門癌的比例差不多。研究指出，同性戀及檢測陽性者，患肛門上皮內(nèi)瘤變及肛門癌的風(fēng)險(xiǎn)較高。國外研究指出，年齡在45歲以上的HPV16亞型感染者發(fā)生肛門癌的可能性最高;而宮頸HPV陽性者，肛門部位感染HPV的風(fēng)險(xiǎn)高出3倍以上。 肛門癌屬于下消化道腫瘤，發(fā)病率較低，在我國不是流行病，但隨著性接觸感染HPV引發(fā)肛門癌在全球范圍內(nèi)的增長，疾病全球化已不是聳人聽聞的事情，公眾乃至醫(yī)務(wù)人員需要引起關(guān)注。 肛門部位HPV感染主要來源于性接觸，因此，發(fā)生肛門性交和其他性接觸時(shí)，需要注意衛(wèi)生和安全，特別是加強(qiáng)青少年的宣傳教育。用帶有HPV病毒的手搔抓肛門，或使用已受污染的毛巾、床單等，也會(huì)引發(fā)HPV感染。肛門有出血、腫塊、痛癢等癥狀時(shí)，需及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院就診。 由于肛門潮濕、分泌物多，皮膚黏膜薄嫩易受破損，容易造成真菌細(xì)菌等感染，有利于HPV生長。日常保持肛門清潔、注意肛門性交和其他性接觸衛(wèi)生，能預(yù)防HPV感染引發(fā)的肛門癌，宮頸癌疫苗對肛門癌也有一定的預(yù)防作用。

血的教訓(xùn)歷歷在目直腸癌---大便帶血，大便習(xí)慣性改變，包括形狀改變、排便規(guī)律改變、便質(zhì)改變肛管癌--大便帶血，肛周腫物疼痛直腸惡性黑色素瘤--大便帶血，黑色瘤并不都是黑色肛裂：先痛后血，滴血、手紙帶血等，往往伴有大便干結(jié)。直腸腺瘤或兒童直腸息肉：無痛性下血，量時(shí)多時(shí)少，色鮮紅（低位）或暗紅（高位）。潰瘍性結(jié)直腸炎: 粘液血便，白多紅少，或白少紅多，伴有大便次數(shù)增多，或肛內(nèi)下墜、腹痛等。便血無小事，自行用藥不緩解，及時(shí)找專業(yè)醫(yī)師就診。

如果有一天你突然發(fā)現(xiàn)肛門附近多了樣?xùn)|西，或者出現(xiàn)變硬的包塊，你不要大意，不要認(rèn)為就是痔瘡，有時(shí)候這里的包塊也會(huì)要人命。肛門周圍的包塊就像蛇一樣，有些是無毒的，有些是小毒，有些則是劇毒。無毒的包塊先看看無毒的包塊有哪些？痔瘡最常見，人過20歲，恐怕很少還有人能保持肛周光滑平整。日積月累肛周軟軟的肉就是痔。 混合痔但也有痔瘡是突然發(fā)作，包塊發(fā)硬，但慢慢會(huì)逐漸消退，這是血栓痔或痔水腫。 左圖，痔水腫 右圖，血栓痔直腸脫垂，桶裝巨大紅色物，行走和排便時(shí)出現(xiàn)。 直腸脫垂肛乳頭瘤，像葡萄，有時(shí)單個(gè)，有時(shí)成串，也是排便后出現(xiàn)。 肛乳頭瘤表皮囊腫，半球形隆起的腫物，生長緩慢，正常皮色，質(zhì)硬，有彈性，可移動(dòng)。切開后可見角化細(xì)胞和鱗屑。皮脂腺囊腫，又稱粉瘤，腫物呈球形，中等硬度，有彈性，高出皮面，與皮膚有粘連，不易推動(dòng)，表面光滑，其中心部位有針頭大臍孔，擠壓或切開可見豆腐渣或面泥樣內(nèi)容物，常有腐臭味。小毒的包塊肛周膿腫，發(fā)病急疼痛重，初期硬，后期變軟，感染擴(kuò)散有可能會(huì)造成感染性休克。 肛周膿腫尖銳濕疣，肛周皮膚的疣狀增生，性接觸獲得，后期有癌變風(fēng)險(xiǎn)。肛周尖銳濕疣直腸息肉，從肛門內(nèi)脫出，質(zhì)脆易出血，絨毛狀癌變率高。直腸息肉間質(zhì)瘤，肛周的腫塊，質(zhì)地稍硬，活動(dòng)度差，超過2cm有癌變風(fēng)險(xiǎn)。最終診斷要靠病理。肛門間質(zhì)瘤巨毒的包塊派杰氏病，又稱濕疹樣癌，邊界清楚的紅色斑塊，表面伴滲出、結(jié)痂或脫屑，逐漸向周圍擴(kuò)大，可發(fā)生潰瘍，多伴局部瘙癢。肛門癌，有鱗癌和腺癌，包塊堅(jiān)硬，后期伴疼痛，表面出現(xiàn)潰瘍。肛門癌惡性黑色素瘤，黑色或紫色的痣，如果有衛(wèi)星痣，確診可能性會(huì)更大。總結(jié)：良性包塊：發(fā)病緩慢，質(zhì)地柔軟，邊界清晰，可活動(dòng)的包塊，或突然發(fā)作，疼痛明顯的包塊。惡性包塊：發(fā)病緩慢，質(zhì)地堅(jiān)硬，邊界不清，不易活動(dòng)，或出現(xiàn)艷麗的色彩。

肛管癌是指起源于肛管或主要位于肛管的惡性腫瘤，肛管和肛管周圍腫瘤在臨床上較為少見，在結(jié)、直腸腫瘤中所占的比例不足2%。 肛管癌好發(fā)于中老年，發(fā)病率女性略高于男性；臨床癥狀以便血和疼痛為主。局部可累及陰道、直腸、前列腺、尿道和周圍軟組織；淋巴轉(zhuǎn)移為肛管癌的重要轉(zhuǎn)移方式，一般最先發(fā)生于腹股溝淋巴結(jié)。 早期診斷主要依靠肛管、直腸指檢及活檢。肛管內(nèi)超聲、MRI有助于術(shù)前分期、指導(dǎo)治療方案的選擇以及評估預(yù)后。治療：1） 手術(shù)治療：a.經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（Miles術(shù)）：隨著近年來放療、化療對肛管癌治療的效果獲得肯定，擴(kuò)大的Miles術(shù)不再被作為首選治療方式，特別是早期肛管癌，手術(shù)治療作為輔助治療施行。但對于臨床分期為T3、T4期肛管癌，NCCN指南仍推薦以Miles術(shù)為主，術(shù)前或術(shù)后加以放化療。b.腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)：肛管癌向下方的淋巴轉(zhuǎn)移第一站到達(dá)腹股溝淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移率為8.2%～40.5%。近年認(rèn)識已趨一致，預(yù)防性腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)并不能提高5年生存率和降低復(fù)發(fā)率，Miles術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)再行腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)亦可獲得滿意效果。所以現(xiàn)NCCN指南推薦肛管癌根治術(shù)后定期密切復(fù)查和隨訪，術(shù)后5年內(nèi)每3-6個(gè)月進(jìn)行一次腹股溝淋巴結(jié)觸診以及影像學(xué)檢查，若證實(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)及時(shí)作腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)。c.局部切除術(shù)：局部切除術(shù)可以是根治性的，也可以是姑息性的。NCCN指南中，對于原發(fā)瘤≤2cm，位置表淺未向深部侵襲、無任何轉(zhuǎn)移跡象、病理證實(shí)細(xì)胞分化良好的Ⅰ期鱗狀細(xì)胞癌，推薦采用局部切除術(shù)，切除范圍至少應(yīng)切除邊緣外2.5cm的皮膚和部分肌肉，保留括約肌功能。姑息性局部切除還可適用于全身情況不能耐受經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)的病人，以及放化療后有殘留病灶者，有時(shí)也用于局部復(fù)發(fā)的病人。姑息性局部切除術(shù)目的以切除肉眼所見的病灶為主，術(shù)后常需加用放化療。2）放療和化療：隨著設(shè)備、技術(shù)的發(fā)展，理論研究的深入，觀念的改變，在肛管癌的治療措施中，放療逐漸受到重視，并已取代傳統(tǒng)手術(shù)治療的首選地位。有學(xué)者主張加用化療可以增敏，較少放療劑量，且有全身治療作用，消滅微小病灶。NCCN指南推薦的放化療方案為：對于未發(fā)生轉(zhuǎn)移的肛管癌，采用5-fu/卡培他濱+絲裂霉素，并配合放療，放療總量為45Gy/5周，照射范圍包括腹股溝區(qū)，休息6周后再用外照射，增強(qiáng)劑量15Gy/6次或用放射核素192Ir進(jìn)行組織間照射，總量25Gy；對于已發(fā)生轉(zhuǎn)移的肛管癌，化療方案采用順鉑+5-fu，。放療總量為54-59Gy/6-7.5周。3）綜合治療：早期病人可以作局部切除加術(shù)后放化療；T3、T4病人則可以手術(shù)為主，術(shù)前或術(shù)后加放化療;不宜手術(shù)者則只行放化療。4）肛管腺癌的治療：肛管腺癌是起源肛腺的惡性腫瘤，發(fā)病率非常低，男性發(fā)病率高于女性，局部復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率要高于肛管鱗狀細(xì)胞癌。治療采用Miles手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療以及5-FU為基礎(chǔ)的化療，5年生存率大概為35%。預(yù)后：影響肛管癌預(yù)后的因素主要是腫瘤的分期，尤其是腫瘤浸潤的深度對5年生存率有極大影響。T1、T2者5年生存率可達(dá)70%～100%，而T3、T4者只有10%～40%，腫瘤若侵犯肌肉或括約肌外軟組織，術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)60%以上。區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更是預(yù)后的不良因素，特別是腹股溝淋巴結(jié)與原發(fā)瘤同時(shí)發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良。腫瘤的分化程度與預(yù)后有關(guān)，分化好的無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，5年生存率達(dá)75%;分化差又有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者僅為24%。組織學(xué)類型與預(yù)后亦明顯相關(guān)，肛管癌大多是鱗狀細(xì)胞癌，預(yù)后比腺癌、黑色素瘤好。綜合治療比單一治療者預(yù)后好，國外聯(lián)合放化療為主的綜合治療后病人5年生存率提高到65%～80%，而單純手術(shù)治療僅45%～70%，綜合治療局部復(fù)發(fā)率比單純手術(shù)治療低20%左右。本文系王志剛醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

一位準(zhǔn)備做肛門切除手術(shù)的年輕患者新年假還沒結(jié)束，就有一位外地患者電話預(yù)約床位，還要希望盡快來做手術(shù)，因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)直腸很低位置處長了一個(gè)腫瘤。電話里，家屬已經(jīng)做好不能保肛的思想準(zhǔn)備，病人還很年輕，只要長遠(yuǎn)效果好就行。今天一上班，查看了他帶來的病歷資料，發(fā)現(xiàn)他的腫瘤確實(shí)很低，位于肛管內(nèi)口處，腫塊還不小。當(dāng)時(shí)就在想如何安慰他，因?yàn)檫@個(gè)位置，這樣大小的腫瘤，保肛已不可能了。謹(jǐn)慎起見，做直腸肛管腫瘤前，我們常規(guī)必須有明確的病理學(xué)診斷依據(jù)。因?yàn)闆]有看到病理報(bào)告，我們要求家屬把當(dāng)?shù)蒯t(yī)院取得病理檢查切片借來會(huì)診。病理報(bào)告結(jié)果是肛管鱗狀細(xì)胞癌。 那么，需要改道在腹壁排便的大手術(shù)，不需要做了。因?yàn)椋毓荀[癌，一般放化療的效果不比手術(shù)差，但肛門可以保留的。本文系蔡開琳醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

肛管癌指直腸齒狀線以下到肛門開口部的腫瘤。直腸癌指直腸齒狀線以上到直腸與乙狀結(jié)腸交界部的癌腫，在結(jié)直腸癌中發(fā)病率約占60-70％。1.便血：占88％，病灶位置低，主要表現(xiàn)為便血和大便習(xí)慣改變。便血可為鮮血或暗紅色血液，與大便不混。常出現(xiàn)黏液血便，便意頻繁，排便不盡等里急后重感，易與菌痢相混淆。2.大便習(xí)慣改變：癌灶刺激腸道而至腸功能紊亂，大便次數(shù)增多。大便形狀改變。3.癌灶侵犯周圍臟器出現(xiàn)的表現(xiàn)：腫瘤侵及骶叢神經(jīng)時(shí)可引起劇痛；侵犯膀胱可出現(xiàn)尿急、尿痛、排尿不暢、血尿等癥狀；女性侵犯陰道，出現(xiàn)陰道直腸瘺時(shí)，陰道內(nèi)出現(xiàn)血性分泌物、糞便等4.晚期結(jié)直腸癌可出現(xiàn)乏力、體重減輕、腹水、癌性發(fā)熱等當(dāng)病理類型為類癌時(shí)，也可出現(xiàn)類癌綜合征。表現(xiàn)為皮膚潮紅、腹瀉、哮喘、指間關(guān)節(jié)痛、精神失常等，主要由于類癌細(xì)胞產(chǎn)生五羥色胺、緩激肽、組織胺、兒茶酚胺等引起。本文系申淑景醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

一、疼痛：1. 手術(shù)后傷口會(huì)相當(dāng)疼痛，約一周后才會(huì)漸漸減輕。2. 若疼痛無法忍受，按醫(yī)囑口服或注射止痛藥，不必強(qiáng)忍，以免影響休息。3. 可采側(cè)臥或俯臥以減輕肛門傷口受壓迫。4. 不要穿緊身內(nèi)褲。不要久坐。二、飲食：勿食刺激食物，多喝水，以利大便通暢，養(yǎng)成每天排便習(xí)慣。三、排便：可應(yīng)用大便軟化劑，保持大便次數(shù)且質(zhì)軟，減少對傷口刺激。四、傷口的護(hù)理：1. 肛門手術(shù)通常不縫合或采用不完全縫合，以便使?jié)B出物容易流出，故手術(shù)后幾天會(huì)有滲血及分泌物，不必在意，建議用衛(wèi)生巾敷墊。2. 肛門傷口易被糞便或細(xì)菌污染，因此手術(shù)后第二天開始施行溫水坐浴。3.傷口的愈合需要時(shí)間，肛瘺等創(chuàng)面一般完全愈合可能需要6-8周，請勿擔(dān)憂。坐浴目的： (1) 增加肛門周圍血液循環(huán)。 (2) 緩解傷口疼痛。排便后坐浴，促進(jìn)傷口愈合。方法：（1） 準(zhǔn)備一個(gè)較大的臉盆，注入八分滿的溫水。（2） 坐浴時(shí)盡量將雙腿張開，使傷口完全浸泡于水中約15~20分鐘。（3） 坐浴后用衛(wèi)生紙拭干后墊上棉墊（可用衛(wèi)生棉代替）。（4） 早晚各一次及排便后施行直至傷口愈合為止。（5） 每次坐浴約8-10分鐘，每天坐浴3-4次，解完便后一定要坐浴，坐浴的水溫以不燙手為原則。（和洗澡時(shí)的水溫相同）3、如出院需用藥膏，以每日2-3次為原則；解便后坐浴完抹藥膏，有栓劑者納入肛門，每日1-2次，手術(shù)后第二日開始應(yīng)用。4．避免坐或站立過久，勿騎摩托車及長途坐車。五、注意事項(xiàng)：1、手術(shù)后一周請至門診復(fù)查2、大便少量帶血屬正?，F(xiàn)象，如出現(xiàn)大量出血，請至我院急診處理。

肛管癌是一種較少見的惡性腫瘤，2007年美國有4 650例新發(fā)的肛管癌患者，約占消化道腫瘤的1.7%，其中690例患者死于本病[1]，國內(nèi)統(tǒng)計(jì)資料不詳。肛管癌與結(jié)腸癌、直腸癌等高發(fā)病率的消化道惡性腫瘤相比，前者往往不被臨床醫(yī)生重視。在過去，臨床醫(yī)生施行根治性手術(shù)來治療肛管癌患者，主要是腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（abdominoperineal resection, APR）。然而在近30年里，肛管癌治療方式的選擇被重新評估，聯(lián)合放化療已經(jīng)毫無疑問地成為肛管癌治療的首選方法，外科手術(shù)通常作為常規(guī)綜合治療無效或疾病復(fù)發(fā)的解救手術(shù)[2]。一、肛管癌的病因?qū)W肛管癌曾一直被認(rèn)為與痔、肛瘺、肛裂等良性疾病有關(guān)，近10年的研究表明，盡管上述疾病與肛管癌有著潛在的聯(lián)系，但與肛管癌的發(fā)病并沒有直接關(guān)系，肛管癌的發(fā)生與其他多種因素有關(guān) 。1. 人乳頭瘤病毒（human papillomavirus, HPV）感染:流行病學(xué)和分子生物學(xué)研究顯示，HPV感染是肛管癌最重要的致病因素。Frisch等[3]調(diào)查了386例肛管癌患者，發(fā)現(xiàn)女性患者（浸潤癌）HPV陽性率高達(dá)90%，男性患者（浸潤癌）陽性率為63%。Daling等[4]檢測了262例肛管癌組織，其中87.9%的癌組織中可以檢測出HPV的DNA，男、女比例并無明顯差異。在HPV的80多種亞型中，HPV–16與肛管癌的關(guān)系最密切。HPV感染過渡到腫瘤發(fā)生的確切機(jī)制還不清楚，但 HPV感染和輕/重度肛管鱗狀上皮內(nèi)病變有關(guān)。2.免疫抑制患者在器官移植后長期應(yīng)用免疫抑制藥物，全身多部位都面臨著患鱗狀細(xì)胞癌的危險(xiǎn)，這種免疫抑制狀態(tài)和持續(xù)性HIV感染相似。有研究顯示腎移植后肛管癌的發(fā)病率升高了100倍,使用皮質(zhì)類固醇藥物的人群肛管癌的發(fā)病率升高，在有肛門性交史的男性人群中尤其顯著[5]。3.性行為一些流行病學(xué)調(diào)查已經(jīng)揭示了性行為與肛管癌發(fā)病率之間的關(guān)系。Daling等[6]在早期（1978～1985）的一項(xiàng)調(diào)查中以結(jié)腸癌作為對照，女性肛管癌患者伴有生殖器疣或者HPV感染或者沙眼衣原體感染更加常見，男性肛管癌患者多數(shù)為持續(xù)未婚者或者有肛門性交史者。丹麥癌癥登記局的統(tǒng)計(jì)資料顯示既往有宮頸癌或者宮頸上皮內(nèi)瘤變病史的患者以后患肛管癌的幾率是患有胃癌或結(jié)腸癌的3～5倍[7]。4.HIV感染HIV感染通常同時(shí)伴有多種HPV亞型感染，而且多數(shù)患者有HPV相關(guān)的鱗狀上皮內(nèi)病變。不考慮性活動(dòng)的影響，HIV陽性患者感染HPV的風(fēng)險(xiǎn)是正常人的2～6倍。盡管HIV感染會(huì)增加HPV的感染幾率，但目前仍不清楚HIV感染是否會(huì)直接導(dǎo)致肛管癌的發(fā)生。二、肛管癌的臨床表現(xiàn)及分期1.臨床表現(xiàn)大約有一半的患者有出血的癥狀，并且伴有疼痛，但常被認(rèn)為是痔而延誤診斷。較大的腫瘤會(huì)影響肛門括約肌的功能，表現(xiàn)為肛門失禁。臨床檢查幾乎都可以發(fā)現(xiàn)腫物，最常見的是基底凹陷、邊緣隆起的潰瘍型腫物。影像學(xué)檢查對于了解腫瘤的侵犯情況、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況有很大幫助，最常用的是腹部和盆腔的CT檢查， PET-CT掃描能夠更加敏感地發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，早期發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對于分期及放療劑量的選擇有著重要意義。前瞻性研究顯示，F(xiàn)DG-PET是早期預(yù)測肛管癌治療效果及預(yù)后的敏感方法[8]。2.臨床分期美國癌癥分期聯(lián)合委員會(huì)（American Joint Committee on Cancer Staging, AJCC）和國際防癌聯(lián)盟（International Union against Cancer, UICC）關(guān)于肛管癌的最新TNM分期系統(tǒng)和腸道其他腫瘤的TNM分期不同，肛管癌分期中T采用的是腫瘤的大小而不是腫瘤浸潤的深度，因?yàn)楦毓馨┠[瘤組織的大小是決定預(yù)后的重要因素。直徑＜2cm的患者（T1～2）5年生存率為80%，而直徑＞5cm的患者（T3～4）5年生存率低于20%[9]。三、肛管癌的治療1.放化療聯(lián)合治療Moertel等[10]在1969年首先提出了CRT療法的概念，并用于治療無法手術(shù)切除的胃腸道惡性腫瘤。1974年美國Wayne州立大學(xué)的Nigro等[11]率先報(bào)道了CRT療法治療肛管癌的研究，該研究小組在手術(shù)前對3例肛管癌患者進(jìn)行輔助治療，包括持續(xù)輸注5-氟尿嘧啶（5-FU）和絲裂霉素C（mitomycin-C，MMC），同時(shí)聯(lián)合中等放射劑量（30Gy）外照射治療（external beam therapy），術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤已達(dá)到病理完全緩解。這個(gè)令人鼓舞的研究結(jié)果使得CRT成為肛管癌術(shù)前的輔助治療方法，但在隨后的研究中發(fā)現(xiàn)CRT治療后，許多的肛管癌術(shù)后病理組織中并沒有找到腫瘤細(xì)胞，那么CRT治療后有沒有必要常規(guī)進(jìn)行根治性手術(shù)？針對這個(gè)問題，歐洲癌癥治療研究組織（European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC）和英國癌癥研究調(diào)查委員會(huì)（United Kingdom Coordinating Committee on Cancer Research，UKCCCR）進(jìn)行了兩項(xiàng)大型的三期隨機(jī)對照試驗(yàn)，對CRT進(jìn)行了科學(xué)的評估，從而確立了CRT為治療肛管癌的首選方法。現(xiàn)在，被大多數(shù)學(xué)者廣泛接受的CRT標(biāo)準(zhǔn)方案是連續(xù)放療（45Gy）同時(shí)聯(lián)合2個(gè)周期的5-FU（W1，W5）和MMC（D1，D29）持續(xù)輸注。對于T3～4期患者，建議追加照射（5.4Gy～9.0Gy）[12]。2008年發(fā)布的美國國家癌癥綜合網(wǎng)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）肛管癌治療指南中，對于潛在微觀病變（microscopic disease）的區(qū)域，如腹股溝及盆腔淋巴結(jié)，推薦放療劑量為36Gy～40Gy。對于分期為T1～2、N0的患者，推薦放療劑量為45Gy～59Gy。分期達(dá)到T3～4、N0或者T任何但有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，推薦放療劑量為55Gy～59Gy。在第1周和第5周至少進(jìn)行2個(gè)循環(huán)的化療（5-FU和MMC）。2.外科手術(shù)治療在80年代中期之前，外科手術(shù)曾被認(rèn)為是治療肛管癌的標(biāo)準(zhǔn)方法，術(shù)式主要是腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（APR），伴或不伴腹股溝淋巴結(jié)清掃。APR術(shù)后5年生存率在40%～70%之間，手術(shù)死亡率大致為2.5%～5%，對于較大的腫瘤和淋巴結(jié)存在轉(zhuǎn)移的患者效果較差[13]。外科手術(shù)現(xiàn)已不是肛管癌的首選治療措施，但其在肛管癌的診療工作中仍擔(dān)負(fù)著重要的角色。3.肛管腺癌的治療肛管腺癌是起源肛腺的惡性腫瘤，發(fā)病率非常低，男性發(fā)病率高于女性，局部復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率要高于肛管鱗狀細(xì)胞癌。從生物學(xué)行為看肛管腺癌更加接近直腸癌，分期系統(tǒng)也和直腸癌相同。治療采用APR手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療以及5-FU為基礎(chǔ)的化療，5年生存率大概為35%。4.肛管癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的治療在CRT治療后肛管癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率在10%～17%之間，最常見的轉(zhuǎn)移器官為肺臟，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后5年生存率約18%。關(guān)于治療肛管癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的藥物研究較少，通常應(yīng)用的藥物包括5-FU和卡鉑，還可以應(yīng)用如阿霉素、司莫司汀等治療其他惡性腫瘤的藥物。四、肛管癌治療新進(jìn)展（1）三維適形放療（three-dimensional conformal radiation therapy ，3D-CRT）3D-CRT最大的優(yōu)勢是放射治療的高劑量區(qū)分布形狀在三維方向上與病變（靶區(qū)）的形狀一致，使得放療更加精確，而且放療劑量可以更好地集中在腫瘤上，正常組織受量顯著減少。Vuong等[14]對比了接受常規(guī)放療和3D-CRT治療的兩組患者，3D-CRT組的局部控制率、不再復(fù)發(fā)率以及總體生存率明顯優(yōu)于常規(guī)放療組，并且毒性反應(yīng)發(fā)生率較低。（2）調(diào)強(qiáng)放療（Intensity modulated radiation therapy，IMRT）IMRT作為本世紀(jì)初放療技術(shù)的主流，放療的適形性和對正常器官和組織的保護(hù)比3D-CRT更好。這樣能夠在不增加正常組織受量，不增加放療并發(fā)癥的情況下，實(shí)施劑量遞增，從而得到更高的腫瘤局部控制率。肛管周圍有著眾多重要的正常組織，如貯存著大量骨髓的腰椎，放療還會(huì)加重化療引起的骨髓抑制，因此IMRT非常適合于肛管癌的治療。Menkarios等[15]比較了IMRT和3D-CRT 在肛管癌患者中的治療情況，IMRT能夠更好地保護(hù)髂骨骨髓等重要組織。近期公布的一項(xiàng)多中心研究的初步結(jié)果也顯示出IMRT聯(lián)合化療在肛管癌治療方面的優(yōu)勢，目前正在進(jìn)行的一項(xiàng)二期臨床試驗(yàn)（RTOG 0529）將評估IMRT聯(lián)合5-FU、MMC化療治療肛管癌。（3）新型化療方案的研究目前英美兩國正分別進(jìn)行三項(xiàng)二期臨床試驗(yàn)，其中英國（national research cancer network）和倫敦大學(xué)合作進(jìn)行2項(xiàng)研究：ACTⅡ和EXTRA。ACTⅡ始于2001年，是現(xiàn)在規(guī)模最大的肛管癌臨床試驗(yàn)，目的是評估CRT治療后維持化療（輔助化療）的作用，原計(jì)劃納入600例患者，目前已將樣本量擴(kuò)大至950例，預(yù)計(jì)2008年秋季結(jié)束。EXTRA是比較希羅達(dá)（Xeloda）聯(lián)合MMC化療與常規(guī)化療的CR率及毒性反應(yīng)，初期結(jié)果較樂觀。另外一個(gè)備受關(guān)注的抗腫瘤藥物是奧沙利鉑（Eloxatin），該藥被用于治療轉(zhuǎn)移性直腸和結(jié)腸癌患者，美國M.D Anderson癌癥中心進(jìn)行的臨床試驗(yàn)應(yīng)用希羅達(dá)加奧沙利鉑化療聯(lián)合放療治療肛管癌患者（分期Ⅱ～ⅢB），觀察患者的毒性反應(yīng)、完全緩解率、局部控制率以及整體生存率等指標(biāo)。五、結(jié)語為了達(dá)到最佳的療效和最小的毒性作用，臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)在不斷的開展，新型抗腫瘤藥物也相繼被應(yīng)用于肛管癌的治療。現(xiàn)代分子生物學(xué)為肛管癌的治療提供了新的思路，在肛管癌組織中已觀察到表皮生長因子受體的強(qiáng)表達(dá)，分子靶向藥物在肛管癌治療中的作用還需要臨床試驗(yàn)的驗(yàn)證[15]。參考文獻(xiàn)1.Jemal A, Siegel R, Ward E,et al. 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