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黎功主任醫(yī)師 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 放射治療科 那膽管細(xì)胞癌呢，肝的膽管細(xì)胞癌呢，比這肝癌的膽，膽管癌細(xì)胞癌要好一些，治療的這個(gè)預(yù)后啊，就是后后面的結(jié)果要好一些。 這個(gè)呢，肝內(nèi)蛋白細(xì)胞對(duì)肝損傷是不是很大呀，有生命危險(xiǎn)，那有生命危險(xiǎn)，咱還做的干啥呀，肝內(nèi)蛋白細(xì)胞癌呢，你要做，我覺(jué)得，呃，如果如果到能到北京來(lái)，就到我們這兒來(lái)，如果不到北京來(lái)上海。 我覺(jué)得可能一個(gè)是東方甘奶啊，還有中山啊，他們的放療科就比較有經(jīng)驗(yàn)，你如果不是這幾個(gè)，我覺(jué)得基本上大多數(shù)的放療科醫(yī)生，我是放療科醫(yī)生啊，不是說(shuō)貶低，我們自己都不會(huì)看，影像都不會(huì)看，嗯，影像都不會(huì)看。 王正用的發(fā)我微信了啊，發(fā)我微信了，我看呃，誰(shuí)發(fā)給我，發(fā)給我的哦。 最好是自己總結(jié)一下。 啊，你總總結(jié)一下，白細(xì)胞介素率高八也高哦。 184。 抗，抗原。 哎呀，不是你發(fā)給我了，我就會(huì)說(shuō)，你就告訴我那兩個(gè)數(shù)就行了。 不是，你一定告訴我原來(lái)多少現(xiàn)在多少，我沒(méi)看到原來(lái)多少現(xiàn)在多少啊。 甲胎蛋白。 這個(gè)甲的蛋白這次是多少，這次183，那上一次嗎？ 沒(méi)看明白。 一定要對(duì)比著看。 我沒(méi)看見(jiàn)，我沒(méi)看見(jiàn)王啊。 好，還有三分鐘，我先再回答一個(gè)問(wèn)題吧。2022年10月17日124
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方志紅主任醫(yī)師 上海市中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤科 中醫(yī)藥治療晚期腫瘤患者，辨證精準(zhǔn)時(shí)，在抑制腫瘤及改善癥狀上均能收到立竿見(jiàn)影的效果，下面分享一個(gè)最近診治的患者案例。?初診時(shí)間：2022.06.02?患者蒲，男，52歲，2015年10月于中山醫(yī)院行肝癌根治術(shù)，術(shù)后病理示肝內(nèi)膽管癌。2016年12月發(fā)現(xiàn)肝右后葉復(fù)發(fā)，2021年10月發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移，行白蛋白紫杉醇+吉西他濱化療6周期，末次化療2022.4?；颊呔驮\時(shí)見(jiàn)右側(cè)髖關(guān)節(jié)酸痛，乏力，大便次數(shù)增多且不成形，胃納可，無(wú)咳嗽、胸痛，舌淡紅苔少，脈細(xì)?；颊吒伟┬g(shù)后多發(fā)轉(zhuǎn)移，西醫(yī)常規(guī)行化療后仍有諸多不適癥狀，于是寄希望于中醫(yī)藥治療。結(jié)合患者癥候及舌脈，辨證為脾腎虧虛兼瘀毒內(nèi)阻，治以健脾補(bǔ)腎，解毒化瘀。具體方藥如下：黃芪30g???太子參30g?黨參30g???菝葜15g蛇舌草15g?半枝蓮15g?重樓18g???薏苡仁30g靈芝18g???芡實(shí)30g???金櫻子30g?石榴皮30g訶子9g????山慈菇9g??鱉甲18g???夏枯草18g骨碎補(bǔ)9g??補(bǔ)骨脂9g??延胡索9g??徐長(zhǎng)卿9g雞內(nèi)金9g??紅豆杉3g??人參9g????鮮石斛15g14劑，水煎服，分早晚兩次溫服?患者服用前方1個(gè)月以來(lái)，關(guān)節(jié)酸痛癥狀緩解，大便得以改善，2022.07.14復(fù)診時(shí)，患者很高興地告訴我，他服用中藥以來(lái)體重增長(zhǎng)了約4公斤，人也更有力氣了。最近的一次復(fù)查，雖然化療停了近3個(gè)月，但肺部轉(zhuǎn)移病灶穩(wěn)定。兩個(gè)多月的中藥調(diào)治，使得患者體質(zhì)增強(qiáng)，生活質(zhì)量明顯改善，對(duì)于中醫(yī)藥扶正抗癌增強(qiáng)了信心。?目前，手術(shù)治療仍然是治療腫瘤的主要手段，不過(guò)仍有可能存在術(shù)后的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，盡管可以用化療等手段繼續(xù)治療，但化療帶來(lái)的副作用往往讓患者難以耐受，使得生活質(zhì)量下降，乃至于讓大眾“聞化療色變”。而中醫(yī)學(xué)從整體觀念出發(fā)，治病求本，采用扶正祛邪的思想來(lái)綜合治癌，一方面破瘀消積以除癌邪，幫助化療控制腫瘤進(jìn)一步發(fā)展，另一方面扶助人體正氣，進(jìn)而達(dá)到祛邪外出，邪去正安的狀態(tài)。2022年08月08日1760
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李廣欣主治醫(yī)師 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 放射治療科 呃，IC有肝門腹腔腹膜后淋巴結(jié)腫大，針對(duì)這個(gè)駭客還是全身，應(yīng)該全身治療了啊，您這種情況應(yīng)該是全身治療，呃，方案的話就剛才有有一個(gè)病號(hào)已經(jīng)用了，就是提到過(guò)這個(gè)方案，就是G帽方案，聯(lián)合著輪發(fā)，聯(lián)合著p done啊，這個(gè)方案就不錯(cuò)啊，吉西他賓聯(lián)合奧沙利伯，聯(lián)合著倫發(fā)替尼，聯(lián)合p doney抑制劑啊，這個(gè)方案就是很好的方案。 您要貨的組有嗎，有什么要求嗎？2022年06月21日195
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黎功主任醫(yī)師 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 放射治療科 呃，剛才問(wèn)的肝位膽管細(xì)胞轉(zhuǎn)移腹膜，我們淋巴的患者14提化療進(jìn)展我們建議，那我們建議做放療嗎？ 放療啊，不是主要的就是他已經(jīng)進(jìn)展了，就是看來(lái)是免疫不管用了。 沒(méi)做，沒(méi)做過(guò)基因監(jiān)測(cè)呀，哦，所以這個(gè)時(shí)候呢，就是。 能有一種辦法，放療加上。 一些其他的變辦法，看看能不能刺激其免疫的。 有少部分病人哈，能夠刺激我們，現(xiàn)在我可能有兩個(gè)三個(gè)就是免疫不起效的，包括天津小姐姐他媽哈。 就做了放療以后就起效了，哦，還有一個(gè)病人現(xiàn)在前一段是挺好，但最近他說(shuō)肺有轉(zhuǎn)移了，但是不確定，我看他那個(gè)也是。 放療以后一開始免疫治療效果不好，做了放療以后就開始穩(wěn)定了啊，人也狀態(tài)好。 所以就還是要看說(shuō)說(shuō)清楚，也就是說(shuō)你這個(gè)治療放療啊，只是一個(gè)輔助作用，放療看能不能讓免疫起效，那是才最重要，只要免疫起效以后。 原油的腫瘤可以縮小甚至消失。2022年06月21日311
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 借助PET-CT的力量來(lái)為腫瘤分期，“利用高科技分期很重要，有些人治腫瘤不分期，治療結(jié)束后發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移什么的，再重新來(lái)。病人需要根據(jù)腫瘤部位、年齡大小、分期來(lái)制定最合理的治療方案?！?例（女/92歲）肺癌（原發(fā)灶最大徑88mm）多發(fā)轉(zhuǎn)移（對(duì)側(cè)肺、骨、肝、皮膚等）-SCARThttps://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133＆articleId=4226366337https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133＆articleId=2055515488https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133＆articleId=4349901158https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133＆articleId=2766890998https://station.haodf.com/nprocess/pc/articlepublish/articleDetail?articleId=9388565674放療計(jì)劃展示：王某某，男，89歲（出生時(shí)間：1933-03-08）2022年06月15日455
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伍路主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 每到年底，職業(yè)習(xí)慣總會(huì)督促我做一個(gè)年度小結(jié)。2021年12月19日是個(gè)溫暖的冬日周末，陽(yáng)光很好。適合回憶。回首2021年，有些計(jì)劃完成了，有些計(jì)劃沒(méi)有完成。醫(yī)學(xué)科普這一項(xiàng)，是沒(méi)有完成的。 這幾年我有個(gè)感悟，肝膽腫瘤病人對(duì)于腫瘤管理知識(shí)的需求是沒(méi)有得到滿足的。病人和家屬群體對(duì)腫瘤知識(shí)日益增長(zhǎng)的需求，沒(méi)有得到及時(shí)的滿足，這是當(dāng)前的重要矛盾之一。換言之，病人有很多問(wèn)題，但主診和主治醫(yī)生有時(shí)候沒(méi)有合理的解答思路。我想，作為一名肝膽腫瘤外科的?？漆t(yī)生，我有義務(wù)去試圖回答部分問(wèn)題。我選了肝內(nèi)膽管癌這一個(gè)“小眾”的腫瘤。試圖把我們團(tuán)隊(duì)的研究成果以通俗的語(yǔ)言，講給大家聽(tīng)。 3年前，當(dāng)我走進(jìn)美國(guó)OSU外科學(xué)系Pawlik（美國(guó)肝膽胰協(xié)會(huì)現(xiàn)任主席，OSU外科學(xué)主席）團(tuán)隊(duì)時(shí)，生物統(tǒng)計(jì)師Madison問(wèn)我在中國(guó)是做哪個(gè)科的醫(yī)生。我回答是“肝膽外科醫(yī)生”。Madison以為是自己聽(tīng)錯(cuò)了，在美國(guó)這么一個(gè)醫(yī)學(xué)高度發(fā)達(dá)、高度?？苹膰?guó)家，絕大多數(shù)教學(xué)醫(yī)院也沒(méi)法把肝膽外科專業(yè)化。 自2009年起，我們沈鋒主任團(tuán)隊(duì)聚焦肝內(nèi)膽管癌這一疾病，做了大量的臨床和基礎(chǔ)研究。幾乎同一時(shí)期，Pawlik教授團(tuán)隊(duì)也聚焦肝內(nèi)膽管癌這一疾病。沈鋒團(tuán)隊(duì)和Pawlik團(tuán)隊(duì)因“肝內(nèi)膽管癌”而結(jié)識(shí)，我個(gè)人也因“肝內(nèi)膽管癌”的研究受邀赴美訪學(xué)。 這些年、這么些的研究做下來(lái)，我們可以回答肝內(nèi)膽管癌病人的多少問(wèn)題了呢？我想，我們團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該是最有可能為病人的問(wèn)題給出合理的解答思路的人選之一。我總結(jié)了這些年，我們最常被問(wèn)到的問(wèn)題，并試圖嘗試給出解答。 1.肝內(nèi)膽管癌的預(yù)后有多差呢？換言之，得了肝內(nèi)膽管癌，能活多久？學(xué)術(shù)界在肝內(nèi)膽管癌的治療上是否取得了進(jìn)步？這是我們經(jīng)常被問(wèn)到的一個(gè)問(wèn)題。 回答：肝內(nèi)膽管癌的病人，中位生存時(shí)間是9個(gè)月。 我在美國(guó)做的第一項(xiàng)研究（發(fā)表在World J Surg. 2019 Jul;43(7):1777-1787.）試圖回答這個(gè)問(wèn)題。我們用了美國(guó)國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)（national cancer database, NCDB）2004年到2015年的數(shù)據(jù)。這是當(dāng)前全世界范圍內(nèi)最大規(guī)模、最新的數(shù)據(jù)。（注：由于最關(guān)鍵的癌癥數(shù)據(jù)：5年生存率的關(guān)系，2020年時(shí)可用的最新數(shù)據(jù)是2015年診斷的病例。依次類推，2021年可用的最新數(shù)據(jù)是2016年診斷的病例。因此，當(dāng)時(shí)我們可用的最新數(shù)據(jù)是截止到2015年入庫(kù)的病例數(shù)據(jù)）。 在2004年到2015年間，總有27210例肝內(nèi)膽管癌病例在美國(guó)獲得病理診斷（見(jiàn)下圖1）。其中約20%的病例獲得了手術(shù)切除(n = 5943, 21.9%)。大多數(shù)（約80%）的病人沒(méi)有手術(shù)治療的機(jī)會(huì)，接受了化療、放療等姑息性治療。我們以2009年為界，分了兩個(gè)時(shí)間段，一個(gè)是2004年到2009年，一個(gè)是2010年到2015年。手術(shù)治療的病例，中位生存時(shí)間從30.6個(gè)月提高到36.1個(gè)月。非手術(shù)治療的病例，中位生存時(shí)間從5.6個(gè)月上升到6.1個(gè)月。醫(yī)學(xué)界在對(duì)肝內(nèi)膽管癌的斗爭(zhēng)中，取得了微弱的進(jìn)步。 用通俗的話說(shuō)，如果有十個(gè)人，被診斷為肝內(nèi)膽管癌。那么只有兩個(gè)人有機(jī)會(huì)接受手術(shù)切除，大概率壽命在三年左右。另外八個(gè)人只能姑息性治療，大概率壽命在半年左右。肝內(nèi)膽管癌實(shí)在是一個(gè)很可怕的腫瘤。我們知道原發(fā)性肝癌主要有兩種，一種是肝細(xì)胞癌，另一種是肝內(nèi)膽管癌。與肝細(xì)胞癌相比，肝內(nèi)膽管癌著實(shí)更可怕。 圖1. 美國(guó)國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果 2.第2個(gè)問(wèn)題：不同級(jí)別的醫(yī)院，在對(duì)肝內(nèi)膽管癌的治療效果，有沒(méi)有差異呢？ 回答：有差異。 大家知道，我們國(guó)家對(duì)醫(yī)院的水平做了分級(jí)，大概是三級(jí)診療制度。大概是省級(jí)醫(yī)院對(duì)應(yīng)三級(jí)醫(yī)院，市縣級(jí)醫(yī)院對(duì)應(yīng)二級(jí)醫(yī)院，鎮(zhèn)級(jí)或社區(qū)級(jí)醫(yī)院對(duì)應(yīng)一級(jí)醫(yī)院。同級(jí)中依據(jù)管理和技術(shù)水平高低，進(jìn)一步分為甲、乙、丙等3個(gè)等級(jí)。 美國(guó)的NCDB數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)醫(yī)院的級(jí)別有一個(gè)類似的分級(jí)，最高級(jí)別的醫(yī)院是學(xué)術(shù)型醫(yī)院（academic program），最低級(jí)別的醫(yī)院是社區(qū)醫(yī)院（community program），中間級(jí)別的醫(yī)院是integrated program。學(xué)術(shù)型醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的概念都比較好理解。中間級(jí)別的integrated program需要做進(jìn)一步的解釋。Integrated program大概有點(diǎn)像學(xué)術(shù)型醫(yī)院的醫(yī)生去下級(jí)醫(yī)院執(zhí)業(yè)的感覺(jué)。 總體來(lái)說(shuō)，學(xué)術(shù)型醫(yī)院的療效最好，社區(qū)醫(yī)院的療效最差，綜合醫(yī)院（integrated programs）的療效居中（見(jiàn)下圖2）。 圖2.學(xué)術(shù)型醫(yī)院的療效最好 這里面的原因可能有很多種。 可能的原因1：在美國(guó)，能去學(xué)術(shù)型醫(yī)院看病的腫瘤病人大多是有商業(yè)保險(xiǎn)者，普通人一般是接受政府醫(yī)保項(xiàng)目medicare或medicaid。普通人患腫瘤后一部分被滯留在社區(qū)醫(yī)院接受姑息性治療，一部分通過(guò)三級(jí)轉(zhuǎn)診系統(tǒng)到學(xué)術(shù)型醫(yī)院或integrated項(xiàng)目去治療（社區(qū)醫(yī)院一般不具有肝膽腫瘤手術(shù)的能力）。有商業(yè)保險(xiǎn)的腫瘤病人比較有機(jī)會(huì)進(jìn)入到學(xué)術(shù)型醫(yī)院治療（學(xué)術(shù)型醫(yī)院一般具有肝膽腫瘤的手術(shù)切除能力）。 可能的原因2：在美國(guó)，有商業(yè)保險(xiǎn)者比較多接受定期體檢，早期診斷肝膽腫瘤的概率更高?？傊?，一個(gè)比較容易得到的推理是，診斷肝內(nèi)膽管癌后，盡可能想辦法去三級(jí)甲等醫(yī)院就診可能是一個(gè)比較理智的選擇。在美國(guó)，要向去大醫(yī)院就診是一件很困難的事（我當(dāng)時(shí)去美國(guó)進(jìn)修的OSU附屬James腫瘤醫(yī)院為例，腫瘤外科主任的門診咨詢費(fèi)以上千美金計(jì)，沒(méi)有保險(xiǎn)cover的普通人不太可能負(fù)擔(dān)）。在中國(guó)，因?yàn)樯鐣?huì)主義醫(yī)療體系的原因、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療平臺(tái)和三甲教學(xué)醫(yī)院低廉的掛號(hào)費(fèi)（即使頂級(jí)教學(xué)醫(yī)院的特需門診也不過(guò)200塊/次）、近五年來(lái)施行的異地轉(zhuǎn)診制度，讓肝膽腫瘤病人往三甲醫(yī)院診治的道路變得較為容易。 舉一個(gè)例子，對(duì)于肝內(nèi)膽管癌合并梗阻性黃疸的病人，一個(gè)二級(jí)醫(yī)院通常只能通過(guò)內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（ENBD，示意圖見(jiàn)下圖3）減黃。但一個(gè)三甲醫(yī)院則常常同時(shí)有經(jīng)皮肝穿刺置管引流術(shù)（PTCD，示意圖見(jiàn)下圖4）和ENBD兩種減黃方式。對(duì)于最終無(wú)法手術(shù)切除的病人，PTCD減黃或ENBD減黃尚可說(shuō)是各有優(yōu)缺點(diǎn)。但對(duì)于減黃、轉(zhuǎn)化治療后有機(jī)會(huì)接受根治性手術(shù)切除的病人來(lái)說(shuō)，PTCD減黃不需要破壞十二指腸乳頭，具有膽道感染更少、壺腹部炎癥水腫發(fā)生率更低的優(yōu)點(diǎn)。ENBD需要切開十二指腸乳頭，三甲教學(xué)醫(yī)院對(duì)腫瘤綜合治療上常常具有更多優(yōu)勢(shì)，這些優(yōu)勢(shì)不應(yīng)該被浪費(fèi)在看感冒上，用在肝內(nèi)膽管癌等需要高度專業(yè)化診治的疾病上可能更合適。 （圖3，ERCP示意圖，來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)） （圖4，PTCD示意圖，來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)） 3.第3個(gè)問(wèn)題：醫(yī)生告訴肝內(nèi)膽管癌患者可以開刀，開刀最差的情況是怎么樣？ 回答：圍手術(shù)期死亡和術(shù)后極早期復(fù)發(fā) 開刀最差的情況當(dāng)然是圍手術(shù)期（術(shù)后30天內(nèi)死亡，定義為圍手術(shù)期死亡）死亡，尤其是死在手術(shù)臺(tái)上。在三甲教學(xué)醫(yī)院，肝膽外科手術(shù)的技術(shù)一般可以認(rèn)為是過(guò)關(guān)的。因此圍手術(shù)期死亡的發(fā)生率很低，有些學(xué)術(shù)中心報(bào)道連續(xù)十年肝膽腫瘤手術(shù)死亡率接近0。大部分肝膽腫瘤圍手術(shù)期死亡率在個(gè)位數(shù)水平。 除此之外，我們認(rèn)為術(shù)后極早期復(fù)發(fā)是肝內(nèi)膽管癌術(shù)后很差的一個(gè)情況。我們?cè)谝豁?xiàng)研究中（發(fā)表在JAMA Surg. 2020 Sep 1;155(9):823-831.），將肝內(nèi)膽管癌術(shù)后極早期復(fù)發(fā)定義為術(shù)后半年內(nèi)的復(fù)發(fā)。試想一下，經(jīng)過(guò)大約半個(gè)月的術(shù)前檢查和術(shù)前準(zhǔn)備，一個(gè)肝內(nèi)膽管癌的病人接受了外科手術(shù)切除。術(shù)后半個(gè)月到一個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)了一些并發(fā)癥，經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)干預(yù)，這些并發(fā)癥得到解除，出院后經(jīng)過(guò)一到兩個(gè)月的休養(yǎng)，病人感覺(jué)身體得到了恢復(fù)，按照計(jì)劃回醫(yī)院復(fù)查，打算接受術(shù)后輔助治療。這個(gè)時(shí)候大概是術(shù)后3個(gè)月到4個(gè)月，復(fù)查結(jié)果提示復(fù)發(fā)。我想，這個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)內(nèi)的復(fù)發(fā)無(wú)論對(duì)于病人、家屬還是醫(yī)生的信心都是不小的打擊。 可惜的是，通過(guò)國(guó)際多中心（美、中、日、意等15個(gè)世界范圍內(nèi)最有影響力的肝膽外科中心）的大數(shù)據(jù)庫(kù)的統(tǒng)計(jì)，約有25%的肝內(nèi)膽管癌病人術(shù)后出現(xiàn)極早期復(fù)發(fā)（半年內(nèi)，見(jiàn)下圖5）。這一部分極早期復(fù)發(fā)的肝內(nèi)膽管癌病人的手術(shù)效果是很差的。我們不能說(shuō)這25%的病人是不應(yīng)該接受手術(shù)治療的病人，一個(gè)比較公平的說(shuō)法是，我們可以認(rèn)為這25%的病人，是不適合僅僅接受手術(shù)治療的病人。這些病人應(yīng)該在術(shù)前接受新輔助治療或者在術(shù)后接受輔助治療。 圖5.術(shù)后極早期復(fù)發(fā)的肝內(nèi)膽管癌病人療效很差 因此，我們發(fā)展了兩個(gè)模型（見(jiàn)下圖6，在線計(jì)算器見(jiàn)https://k-sahara.shinyapps.io/ Veryearly-recurrence/.）。根據(jù)術(shù)后極早期復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)程度分為高、中、低等三類。一個(gè)是術(shù)前預(yù)測(cè)模型，一個(gè)是術(shù)后預(yù)測(cè)模型。術(shù)前預(yù)測(cè)為高危極早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)者的總生存時(shí)間遠(yuǎn)差于低危者或中危者。類似地，術(shù)后預(yù)測(cè)為高危極早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)者的總生存時(shí)間遠(yuǎn)差于低危者或中危者。這兩個(gè)系統(tǒng)都經(jīng)過(guò)了克利夫蘭診所的數(shù)據(jù)的外部驗(yàn)證。 圖6.術(shù)前和術(shù)后極早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型 ? 圖7.術(shù)后極早期預(yù)測(cè)模型的在線計(jì)算器 我在美國(guó)進(jìn)修時(shí)，很驚異的看到美國(guó)的醫(yī)生在和病人及家屬商談治療方案時(shí)，會(huì)在電腦上調(diào)出各種預(yù)測(cè)模型系統(tǒng)計(jì)算可能的獲益或風(fēng)險(xiǎn)給病人看。我在美國(guó)的外導(dǎo)Timothy教授更是會(huì)在門診時(shí)直承對(duì)病人的問(wèn)題不知道現(xiàn)成的答案，會(huì)現(xiàn)場(chǎng)上網(wǎng)搜索后和病人進(jìn)行討論。 由于中美國(guó)情和醫(yī)療環(huán)境的差異，我們不可能生搬硬套美國(guó)醫(yī)者的做法。但作為醫(yī)者，在為肝內(nèi)膽管癌病人選擇手術(shù)方案時(shí)，可以考慮清楚，為哪些肝內(nèi)膽管癌病人做手術(shù)，術(shù)者心里會(huì)不安。 在最開始行醫(yī)的數(shù)年內(nèi)，有幸聽(tīng)到一句話，為我所敬愛(ài)的Yan主任所轉(zhuǎn)述。“掌握一個(gè)疾病的手術(shù)適應(yīng)證需要數(shù)年，知道哪些疾病不應(yīng)該開刀，可能需要一生那么久”。這句話的出處我記不清了，但此后的行醫(yī)生涯中，我一直將其奉為圭臬。Yan主任自稱為一個(gè)不喜歡開刀的外科醫(yī)生，但他的手術(shù)水平堪稱業(yè)界翹楚。 我從來(lái)不敢奢望自己所做的臨床研究可以改變醫(yī)療規(guī)范，但我希望在做臨床研究中，自己可以想明白很多肝膽腫瘤的治療道理。 如果有對(duì)于肝內(nèi)膽管癌的問(wèn)題，歡迎給我留言，我會(huì)對(duì)最受關(guān)注的問(wèn)題努力進(jìn)行回答或者提供解答思路。 下一個(gè)計(jì)劃嘗試討論的問(wèn)題是靶向免疫治療給肝內(nèi)膽管癌治療帶來(lái)的改變。2021年12月22日1309
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施寶民主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 普外科 專家簡(jiǎn)介：施寶民，中德雙博士、博士后、主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師。現(xiàn)任同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院普外科主任、同濟(jì)醫(yī)院大外科副主任。擅長(zhǎng)普外科各種疑難雜癥的診治，尤其是肝膽胰脾良惡性腫瘤、各類膽石癥、門靜脈高壓癥的外科治療及胃腸肝膽外科疾病的微創(chuàng)外科治療。膽管內(nèi)乳頭狀瘤，簡(jiǎn)稱IPMN，是發(fā)生于肝內(nèi)或肝外膽管內(nèi)的乳頭狀腫瘤，多發(fā)生于肝內(nèi)膽管。根據(jù)是否分泌粘液，膽管內(nèi)乳頭狀瘤又可以分為膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤和非黏液性乳頭狀黏液瘤。本文主要與大家分享的是膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤。膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤，表現(xiàn)為擴(kuò)張膽管內(nèi)的乳頭狀或絨毛狀瘤，并由大量粘液分泌。膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤主要發(fā)病于中老年人，惡性程度與年齡呈正相關(guān)。40%-80%可切除的膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤病理顯示有惡性改變，但預(yù)后較其他類型的膽道惡性腫瘤較好。為什么會(huì)發(fā)生膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤？膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤的危險(xiǎn)因素有很多：感染和炎癥。膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤與華支睪吸蟲病、原發(fā)性硬化性膽管炎、反復(fù)膽道感染有關(guān)。膽道畸形。膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤與膽總管囊腫，家族性腺瘤性息肉病或加德納綜合征等引起的膽道畸形有關(guān)。年齡。研究發(fā)現(xiàn)，膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤主要發(fā)病于中老年人，惡性程度與年齡呈正相關(guān)?；蚺c遺傳。研究發(fā)現(xiàn)，膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤與KRAS、GNAS、TP53、SMAD4、KMT2C、等基因突變密切相關(guān)。結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石與膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤也與關(guān)系密切。胰管內(nèi)乳頭狀黏液瘤。臨床上有大量的膽管內(nèi)乳頭狀黏液瘤和胰管內(nèi)乳頭狀黏液瘤共發(fā)的病例，這提示兩者在疾病發(fā)生上存在相關(guān)性或同源性。同時(shí)，研究也發(fā)現(xiàn)膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤與膽管細(xì)胞型肝癌在基因表型上有明顯相似性。膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤有哪些表現(xiàn)？膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤多發(fā)生于60-66歲中老年患者，男女比例約為3：4，臨床表現(xiàn)與傳統(tǒng)膽管癌差別迥異。傳統(tǒng)膽管癌多表現(xiàn)為無(wú)痛性進(jìn)行性黃疸，少數(shù)患者黃疸可出現(xiàn)波動(dòng)性。但膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤患者最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是反復(fù)發(fā)作的右季肋區(qū)疼痛和急性膽管炎，即間斷性的黃疸和發(fā)熱。53.3%的患者會(huì)出現(xiàn)右季肋區(qū)疼痛，這主要是分泌的粘液使膽道壓力升高引起的；80%患者可出現(xiàn)波動(dòng)性黃疸及急性膽管炎癥狀；36%患者可出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的胰腺炎。膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤怎么治療？手術(shù)治療：根治性手術(shù)切除是膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤的首選治療方法。膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤屬于一種癌前病變，43%的病灶具有侵襲性，一旦確診建議手術(shù)，沒(méi)有癌變的患者切除后5年生存率為100%，癌變患者早期根治性切除5年生存率可達(dá)72.3%。對(duì)病理學(xué)檢查證實(shí)的膽管乳頭狀瘤可在膽道探查+T管引流術(shù)后6～8周行膽道鏡下高頻電刀燒灼術(shù)。姑息性治療：當(dāng)由于各種原因不能或不愿進(jìn)行手術(shù)時(shí)，可選擇姑息治療。姑息治療的方法包括：鈥激光或氬氣刀燒除術(shù)、管腔內(nèi)放化療、經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管引流、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流。2021年09月10日3179
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李廣欣主治醫(yī)師 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 放射治療科 下一個(gè)問(wèn)題，肝內(nèi)的膽管放療一般做幾次啊，不是按照次數(shù)來(lái)說(shuō)的，是按照劑量來(lái)定的，肝內(nèi)的膽管癌我們一般給的劑量是最少要給到5000的劑量啊，當(dāng)然如果要是離十二指腸比較近的話，有可能劑量略有下降啊，給到4600C格瑞，呃到5000C瑞甚至是更高啊，我們給到6000的也有，就要看離胃腸道的遠(yuǎn)近啊，呃，放療劑量是是這樣的，呃，實(shí)際我覺(jué)得您不用過(guò)多的關(guān)注這個(gè)放療給幾次呀，給多少劑量，這些要交給專業(yè)的放療科大夫來(lái)布局啊就可以了，您只是需要決定做還是不做放療，這是您要關(guān)注的點(diǎn)。 嗯。2021年09月07日843
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肝內(nèi)膽管癌相關(guān)科普號(hào)
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