肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷并不困難，一般超聲檢查即能有較好的提示。但是對(duì)于其治療來說需結(jié)合CT、MRI等檢查來綜合評(píng)估，以了解結(jié)石是分散分布還是局限分布，具體的分葉以及分段的位置，是否肝內(nèi)、肝外膽管都有結(jié)石，以及結(jié)石的大小、多少和結(jié)石的形狀，肝內(nèi)膽管有無(wú)狹窄或擴(kuò)張等。有明顯臨床癥狀的肝膽管結(jié)石需要治療，而對(duì)于癥狀不明顯的靜止型結(jié)石是否需要治療，目前尚無(wú)統(tǒng)一說法。另外肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療也一直是膽道外科中的難題，其治療原則一般包括：解除梗阻、祛除病灶、取盡結(jié)石、通暢引流。但由于病變情況的復(fù)雜性，往往存在很多困難。而目前隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和影像學(xué)水平的進(jìn)步，肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療手段趨于精準(zhǔn)化、多元化。肝部分切除術(shù)仍是肝內(nèi)膽管結(jié)石最主要的治療方法，膽腸吻合術(shù)、膽道切開取石+T管引流術(shù)、內(nèi)鏡等是重要的輔助手段。

肝膽管結(jié)石病的基本臨床表現(xiàn)可分為三大類型：靜止型、梗阻型、膽管炎型。不同的類型有其不同的癥狀和體征。急性膽管炎型主要表現(xiàn)為上腹部疼痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱以及黃疸，可表現(xiàn)為多次反復(fù)發(fā)作。單純肝內(nèi)膽管結(jié)石常無(wú)典型的膽絞痛，可表現(xiàn)為持續(xù)隱痛以及脹痛，可以牽涉到肩背部。雙側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石（或者合并肝外膽管結(jié)石），可有長(zhǎng)期持續(xù)性黃疸但無(wú)明顯的發(fā)熱、腹痛、寒戰(zhàn)表現(xiàn)。若結(jié)石局限于一側(cè)肝葉內(nèi)可無(wú)黃疸，若兩側(cè)肝均有結(jié)石，可因結(jié)石位置不同而其癥狀也不相同，通常位于左右肝管匯合部或者左右肝段主干等，黃疸表現(xiàn)明顯。

肝內(nèi)結(jié)石的形成與膽道慢性炎癥、細(xì)菌感染、膽道蛔蟲、膽汁瘀滯、營(yíng)養(yǎng)不良等因素有關(guān)。膽管內(nèi)慢性炎癥是導(dǎo)致結(jié)石形成的重要因素，膽汁瘀滯是結(jié)石形成的必要條件。在肝內(nèi)膽管中形成的結(jié)石，可以下降至膽總管，或因?yàn)橛懈文懝艿慕Y(jié)石阻塞和肝管狹窄而停留在肝內(nèi)膽管系統(tǒng)中。肝內(nèi)膽管結(jié)石是原發(fā)性膽管結(jié)石的一部分，由于其分布在肝內(nèi)膽管系統(tǒng)，所以在臨床上有其特異性。

肝內(nèi)膽管結(jié)石是指位于肝管分叉以上的結(jié)石，也稱肝膽管結(jié)石病或原發(fā)性肝膽管結(jié)石。一般特指始發(fā)于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)的結(jié)石，一般不包括膽囊排出并上移至肝內(nèi)膽管的結(jié)石，也不包括繼發(fā)于損傷性膽管狹窄、膽管囊腫等膽道疾病所致的肝膽管結(jié)石。提及肝內(nèi)膽管結(jié)石，就不得不提到被稱為“膽道之父”的黃志強(qiáng)院士。其實(shí)在我國(guó)早期對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石并沒有很深的了解，據(jù)黃志強(qiáng)院士回憶，那時(shí)發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石，但是書上從來不提，因?yàn)橹袊?guó)的書都是外國(guó)的，外國(guó)人根本不提肝內(nèi)膽管結(jié)石。但是在我國(guó)肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)病率卻較高，也是從那時(shí)開始黃志強(qiáng)院士開始研究肝內(nèi)膽管結(jié)石。在國(guó)際上首先系統(tǒng)論述了“肝膽管結(jié)石病”，拓展了肝膽科學(xué)領(lǐng)域；黃志強(qiáng)院士在20世紀(jì)五十年代便首先在國(guó)際上做了肝葉切除，左肝切除、右肝切除，來治療肝內(nèi)膽管結(jié)石。

肝內(nèi)膽管結(jié)石的首次治療是否得當(dāng)是最大限度避免非計(jì)劃性再次膽道手術(shù)的關(guān)鍵，其治療仍是遵照黃志強(qiáng)院士提出的 “祛除病灶、取凈結(jié)石、解除狹窄、通暢引流、防治復(fù)發(fā)”的二十字原則。其中，“祛除病灶”是肝內(nèi)膽管結(jié)石真正確定性治療方法。由于早期肝內(nèi)膽管結(jié)石是某肝段或亞段的局限性病變，行解剖性肝段切除術(shù)，完整地切除病變膽管樹、其所引流的肝臟區(qū)域以及狹窄病灶，可以達(dá)到治愈目的。 1.病變位于單側(cè)肝段或肝葉 肝內(nèi)膽管結(jié)石好發(fā)于肝左外葉和右后葉，單側(cè)肝內(nèi)結(jié)石療效好于雙側(cè)。 當(dāng)左側(cè)肝管有多發(fā)結(jié)石但未見狹窄時(shí)，切除左外葉，將剩余肝臟斷面膽管開放，尤其是左肝管的主干或主要分支，并通過肝斷面膽管進(jìn)行探查，取出左肝管及左內(nèi)葉支結(jié)石，并與膽總管會(huì)師，再聯(lián)合注水沖洗和膽道鏡檢查，基本可清除結(jié)石。也有研究者主張行左半肝切除術(shù)，其遠(yuǎn)期效果優(yōu)于左外葉切除。 當(dāng)左側(cè)肝管存在狹窄和結(jié)石，如果狹窄位于左肝管開口或橫部，須行左半肝切除術(shù)；如果狹窄位于左內(nèi)肝管匯入左肝管遠(yuǎn)端，亦可行單純左外葉肝切除術(shù)。 右后葉既是結(jié)石好發(fā)部位，也是手術(shù)探查易遺漏、術(shù)后殘留結(jié)石的常見部位，這與右后膽管的解剖位置、解剖學(xué)變異、易發(fā)生膽汁滯留和難以手術(shù)處理等因素有關(guān)。如果同時(shí)存在肝葉萎縮，則肝切除范圍容易確定，否則應(yīng)用術(shù)中超聲判定肝右靜脈的走向，選擇恰當(dāng)?shù)那懈纹矫孢M(jìn)行右后葉的規(guī)則切除；或在肝門游離出右肝動(dòng)脈后支和門靜脈右后支，分別離斷，根據(jù)缺血線選擇切肝平面；或向門靜脈右后支注入吲哚菁綠，通過熒光成像確定切除的右后葉范圍。由于右后葉萎縮，會(huì)使右前葉和/或左葉代償性增大，增加肝門顯露的困難。 右后葉、右前葉多發(fā)結(jié)石，常合并右肝萎縮，左肝增大，使第一肝門以及肝段或葉間裂以下腔靜脈為中軸向右后上方旋轉(zhuǎn)移位，給肝門解剖和右肝切除造成困難。手術(shù)時(shí)需借助影像學(xué)診斷方法準(zhǔn)確判斷肝膽管和肝臟病變區(qū)域以及病肝切除范圍，且需對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石和狹窄所致膽系及肝臟的復(fù)雜病變有深入的認(rèn)識(shí)及較豐富的肝膽外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。 2.雙側(cè)性或彌漫性結(jié)石 雙側(cè)性或彌漫性結(jié)石是肝內(nèi)膽管結(jié)石病的常見現(xiàn)象，尤其是在病程晚期，處理比較棘手。雙側(cè)結(jié)石時(shí)若一側(cè)有嚴(yán)重纖維化、膽管狹窄時(shí)，可在此側(cè)半肝切除的基礎(chǔ)上，加作保留側(cè)肝門部膽管和肝內(nèi)膽管的切開整形，取盡結(jié)石，必要時(shí)行膽腸引流術(shù)。如果對(duì)側(cè)肝內(nèi)膽管的遠(yuǎn)端結(jié)石比較靠近肝包膜，可通過術(shù)中觸摸或超聲引導(dǎo)+找到肝臟表面結(jié)石和擴(kuò)張的膽管予切開取石，必要時(shí)甚至可以通過肝表面或斷面的膽管行膽道鏡網(wǎng)籃取石或碎石。這種肝表面切開取石的處理方法，有利于維護(hù)剩余肝臟體積，但遺留了近端膽管的狹窄病灶。

膽總管結(jié)石是臨床上很常見的一種疾病，病情嚴(yán)重程度根據(jù)結(jié)石的大小、數(shù)目和部位，以及有無(wú)膽道梗阻等會(huì)有所不同，有些患者沒有癥狀，有些會(huì)出現(xiàn)上腹部不適、上腹痛、背痛等癥狀，嚴(yán)重的會(huì)出現(xiàn)高熱、腹痛、黃疸等表現(xiàn)。 不論患者有無(wú)臨床癥狀，膽總管結(jié)石一旦發(fā)現(xiàn)均需要處理，否則有引起急性膽管炎和急性胰腺炎等疾病的潛在風(fēng)險(xiǎn)。目前膽總管結(jié)石的治療首選內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)取石，也就是常說的內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影（ERCP）取石治療。邢象斌 ，中山一院消化科，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，擅長(zhǎng)消化內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療膽胰疾病等。如需就診，可登錄邢象斌醫(yī)生網(wǎng)站https://xxbken.haodf.com免費(fèi)預(yù)約。

有明顯臨床癥狀的肝內(nèi)膽管結(jié)石需行外科治療。對(duì)于癥狀不明顯的靜止型結(jié)石或局灶性無(wú)癥狀肝內(nèi)膽管結(jié)石是否需要治療，目前尚無(wú)確切答案。Kusano等對(duì)122例無(wú)臨床癥狀且未行治療干預(yù)的早期肝內(nèi)膽管結(jié)石患者進(jìn)行15年的隨訪，結(jié)果顯示：14例（11.5%）的患者最終出現(xiàn)臨床癥狀，平均時(shí)長(zhǎng)為3.42年。14例出現(xiàn)臨床癥狀的患者中，13例伴有肝萎縮。該研究結(jié)果顯示：對(duì)于無(wú)明顯臨床癥狀、不合并肝葉萎縮和肝外膽管結(jié)石的患者，可選擇密切觀察，定期隨訪。 肝內(nèi)膽管結(jié)石合并急性膽道感染，首選保守治療，包括補(bǔ)液、敏感抗生素、解痙鎮(zhèn)痛等。保守治療效果不佳或癥狀加重，則選用簡(jiǎn)便有效的膽管引流，如內(nèi)鏡下鼻膽管引流、PTCD等，而不應(yīng)在急性期行徹底手術(shù)。Clemente等分析73例聯(lián)合肝葉切除肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床資料，其研究結(jié)果顯示：術(shù)后并發(fā)癥率與術(shù)前合并膽道感染密切相關(guān)，強(qiáng)調(diào)肝切除術(shù)前應(yīng)有效控制膽道感染。急性膽道感染控制1個(gè)月以后行肝切除術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥率、殘石率明顯低于1個(gè)月以內(nèi)手術(shù)。因此，建議肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石合并急性膽管炎患者應(yīng)在膽管炎控制1個(gè)月以后進(jìn)行。

肝內(nèi)膽管結(jié)石形成原因大概如下： （1）膽道解剖異常和膽汁淤積：膽總管囊腫、Caroli 病和硬化性膽管炎等先天性因素，以及手術(shù)引起的膽管狹窄等后天性因素導(dǎo)致膽汁淤積，誘發(fā)形成膽道結(jié)石。 （2） 膽道感染：膽道感染是肝內(nèi)膽管結(jié)石形成的另一主要原因，兩者常并存且互為因果，形成惡性循環(huán)。如大腸桿菌感染，產(chǎn)生β-葡萄糖醛酸酶，結(jié)合膽紅素水解成非結(jié)合性膽紅素，后者易聚結(jié)析出并與鈣結(jié)合形成膽紅素鈣，促進(jìn)膽色素結(jié)石形成。 （3） 膽汁代謝缺陷：基因突變或表達(dá)異常，改變膽汁成分、膽固醇及膽汁酸代謝，進(jìn)而形成結(jié)石。 雖然上述病因在肝內(nèi)膽管結(jié)石的形成過程中占據(jù)重要地位。然而，肝內(nèi)膽管結(jié)石成因仍無(wú)確切定論，導(dǎo)致該病復(fù)發(fā)率高、治愈困難。研究者深入病因?qū)W研究，揭示其病理機(jī)制，才能為肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療及預(yù)防提供堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。

【科普小課堂】膽腸吻合術(shù)后肝內(nèi)膽管長(zhǎng)結(jié)石，怎么辦？病人最喜歡問的十大問題一、為什么膽腸吻合術(shù)后肝內(nèi)膽管要長(zhǎng)結(jié)石？膽管是機(jī)體輸送膽汁的重要管道，當(dāng)我們吃飯以后，膽管最下端的開關(guān)會(huì)打開，膽囊收縮把倉(cāng)庫(kù)里面的膽汁通過膽管釋放到腸道，消化我們吃的脂肪（油），當(dāng)我們不吃飯的時(shí)候，膽管最下端的開關(guān)就會(huì)關(guān)閉，防止腸道里面的東西返流到膽管里面，由此可見，膽管開關(guān)的功能非常重要。什么是膽腸吻合術(shù)：當(dāng)各種各樣原因引起膽管阻塞時(shí)，外科醫(yī)生常常將阻塞部位近側(cè)的膽管和小腸直接接起來（又稱膽管改道手術(shù)），使膽汁能經(jīng)過這個(gè)接口（又稱吻合口）直接流到腸道內(nèi)，就好像馬路的一頭阻塞不通后，在馬路的當(dāng)中另開一條便道一樣，這種手術(shù)就稱為膽腸吻合術(shù)（見圖1）。哪些患者需要做膽腸吻合手術(shù)：肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽道損傷、膽總管狹窄、先天性膽管擴(kuò)張癥、先天性膽道閉鎖、膽管下端癌、胰頭癌、十二指腸癌等等。膽腸吻合術(shù)后肝內(nèi)膽管長(zhǎng)結(jié)石原因如下：一是膽腸吻合口狹窄，膽汁排泄不通暢，膽汁淤積變粘稠，膽色素沉積下來堆積變成膽泥，久而久之變成了膽管結(jié)石；二是食物殘?jiān)盗鬟M(jìn)入膽管，膽管下端因?yàn)樽隽四懩c吻合術(shù)沒有開關(guān)，如果吃了東西不活動(dòng)，腸道里面的食物殘?jiān)湍c液容易經(jīng)過吻合口返流到肝內(nèi)膽管，引起返流性膽管炎，膽道反復(fù)感染，膽汁變臟和渾濁，形成膽泥，久而久之變成了膽管結(jié)石。二、膽腸吻合術(shù)后肝內(nèi)膽管長(zhǎng)結(jié)石有什么表現(xiàn)？少部分患者沒有任何癥狀，復(fù)查彩超時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，稱為無(wú)癥狀肝內(nèi)膽管結(jié)石。大部分患者有反復(fù)急性膽管炎癥狀：“痛、黃、熱”，常常被誤認(rèn)為“感冒、胃病”。腹痛（常見）：膽汁排泄不暢，膽汁淤積，膽道感染，導(dǎo)致腹部脹痛；發(fā)熱（常見）：膽汁排泄不暢，滋生細(xì)菌，膽道感染，細(xì)菌進(jìn)入血液從而引起發(fā)熱。黃疸（偶見）：吻合口被結(jié)石堵死以后，膽汁無(wú)法排泄到腸道，膽汁淤積入血，引起全身皮膚和眼睛黃；三、如何判斷膽腸吻合術(shù)后肝內(nèi)膽管是否有結(jié)石？通過以下檢查方可知曉：常規(guī)體檢：腹部彩超；術(shù)前檢查：腹部CT或MRI：了解有無(wú)膽管結(jié)石、結(jié)石的多少、結(jié)石的部位、有無(wú)膽管癌變。腫瘤標(biāo)志物CA199和CEA：排除膽管癌變。四、膽腸吻合術(shù)后肝內(nèi)膽管長(zhǎng)結(jié)石怎么辦？無(wú)癥狀肝內(nèi)膽管結(jié)石可以密切觀察，并不是不痛就不管它，半年復(fù)查一次肝功能、腫瘤標(biāo)志物CA199和CEA、MRI。反復(fù)有癥狀的患者強(qiáng)烈建議盡早手術(shù)治療，因?yàn)橛邪Y狀膽腸吻合術(shù)后肝內(nèi)膽管長(zhǎng)結(jié)石不積極治療的話有四種危害：1、反復(fù)膽管發(fā)炎（右上腹疼痛、全身發(fā)熱為主）；2、部分患者可能引起膽汁淤積性肝硬化，發(fā)生率為20%；3、部分患者會(huì)誘發(fā)膽管癌變，肝內(nèi)膽管結(jié)石存在的時(shí)間越久，越容易癌變，發(fā)生率10%（膽管一旦癌變，基本就是倒計(jì)時(shí)了）。由于各種原因不能行手術(shù)治療者，建議每半年到醫(yī)院檢查一次。五、膽腸吻合術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療方案有哪些？1、內(nèi)科保守治療；2、開腹手術(shù)；3、腹腔鏡手術(shù)；4、高級(jí)胃鏡ERCP術(shù)；5、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術(shù)（PTCSL）。六、各種治療方案有哪些優(yōu)缺點(diǎn)？該怎么選擇？?jī)?nèi)科保守治療什么是內(nèi)科保守治療：口服消炎利膽的藥物，比如：熊去氧膽酸膠囊、消炎利膽片、金錢草沖劑等。優(yōu)點(diǎn)：方便，費(fèi)用低，不用承擔(dān)手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用，能適當(dāng)控制腹痛癥狀，使結(jié)石長(zhǎng)慢一點(diǎn)。缺點(diǎn)：最多能控制腹痛癥狀，沒有解決根本問題，肝內(nèi)膽管結(jié)石會(huì)一直存在，會(huì)反復(fù)引起膽管發(fā)炎，有潛在誘發(fā)肝硬化和膽管癌變的風(fēng)險(xiǎn)。適用于：有輕微腹部不適癥狀，還沒有做好手術(shù)準(zhǔn)備的患者；不能耐受手術(shù)的老年或者高危患者。開腹手術(shù)什么是開腹手術(shù)：采用開腹手術(shù)的方法，將原有狹窄的膽腸吻合口拆掉，用膽道鏡取掉肝內(nèi)膽管結(jié)石。根據(jù)結(jié)石的病因，如果是膽腸吻合口狹窄，采取修剪和整形膽管，使其開口變大，再將膽管和小腸重新連接（膽腸吻合術(shù)）；如果是食物殘?jiān)戳?，采取將小腸輸入袢加長(zhǎng)，約60cm左右，可以減少反流。優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)傳統(tǒng)，治療周期較短，費(fèi)用較低，理論上效果最好。缺點(diǎn)：開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，患者恢復(fù)慢，傷口感染和其他并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)其他手術(shù)方式高。適用于：患者一般情況良好，能夠耐受全麻及開腹手術(shù)，不懼怕開腹手術(shù)者。腹腔鏡手術(shù)什么是腹腔鏡手術(shù)：采用腹腔鏡手術(shù)的方法，在肚子上打4-5個(gè)小孔進(jìn)入腹腔，將原有狹窄的膽腸吻合口拆掉，用膽道鏡取掉肝內(nèi)膽管結(jié)石。根據(jù)結(jié)石的病因，如果是膽腸吻合口狹窄，采取修剪和整形膽管，使其開口變大，再將膽管和小腸重新連接（膽腸吻合術(shù)）；如果是食物殘?jiān)戳?，采取將小腸輸入袢加長(zhǎng)，約60cm左右，可以減少反流。優(yōu)點(diǎn)：微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，病人痛苦小，傷口不容易感染等優(yōu)點(diǎn)。缺點(diǎn)：患者既往做過手術(shù)，術(shù)后反復(fù)膽管發(fā)炎，腹腔粘連往往很重，腹腔鏡手術(shù)難度很大、操作很復(fù)雜，手術(shù)對(duì)醫(yī)生腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)要求非常高，只有個(gè)別頂級(jí)醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生會(huì)做這個(gè)手術(shù)，術(shù)后有一定的出血、膽漏的風(fēng)險(xiǎn)。適用于：患者一般情況良好，既往手術(shù)次數(shù)不多，腹腔粘連不致密，懼怕再次開腹手術(shù)，并且能夠耐受全麻及腹腔鏡手術(shù)者。高級(jí)胃鏡ERCP術(shù)什么是高級(jí)胃鏡ERCP術(shù)：由于膽腸吻合術(shù)膽道和腸道均改道，需要用特制的小腸鏡經(jīng)過嘴巴、食管、胃、十二指腸鏡、空腸、腸道輸入袢，找到膽管和空腸的接口，經(jīng)小腸鏡插入導(dǎo)絲經(jīng)過膽腸吻合口，順著導(dǎo)絲進(jìn)入肝內(nèi)膽管，用取石網(wǎng)籃和其他器械取石。優(yōu)點(diǎn)：微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，病人痛苦小，住院時(shí)間短。沒有傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)，整體并發(fā)癥發(fā)生率較開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)低。缺點(diǎn)：患者膽道和腸道均改道，高級(jí)胃鏡ERCP術(shù)難度很大、操作很復(fù)雜，手術(shù)對(duì)醫(yī)生ERCP手術(shù)經(jīng)驗(yàn)要求非常高，只有個(gè)別頂級(jí)醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生會(huì)做這個(gè)手術(shù)，手術(shù)成功率很低，只有50%-60%。另外只能取到主干道的結(jié)石，樹梢上的結(jié)石取不到。適用于：不愿意或者無(wú)法耐受再次開腹手術(shù)，不怕手術(shù)失敗，愿意嘗試一次該手術(shù)的患者。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術(shù)（PTCSL）什么是經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術(shù)（PTCSL）：第一步在中上腹表皮上直接鉆孔，經(jīng)過肝臟鉆孔直通肝內(nèi)膽管，建立外界到肝內(nèi)膽管的通道（一般1-2個(gè)孔，每個(gè)孔5mm左右），通過這個(gè)通道用微型攝像頭找到結(jié)石，將結(jié)石打碎，用取石器械逐個(gè)取出肝內(nèi)膽管的結(jié)石（見圖2）。根據(jù)結(jié)石的病因，如果是膽腸吻合口狹窄，找到狹窄的吻合口，采用各種辦法（球囊擴(kuò)張、電刀切割、鈥激光切割）將膽腸吻合口擴(kuò)大，手術(shù)結(jié)束后通過這個(gè)通道越過膽腸吻合口放置引流管支撐吻合口一段時(shí)間（3月-6月）以免擴(kuò)張的吻合口回彈再次狹窄。優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)成功率高，成功率90%以上，微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，病人痛苦小，住院時(shí)間短，傷口感染和其他并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)其他手術(shù)方式低，遠(yuǎn)期效果接近開腹膽腸吻合口重建手術(shù)。缺點(diǎn)：治療周期相對(duì)較長(zhǎng)，如果膽腸吻合口有狹窄，為了保證效果，患者需要較長(zhǎng)時(shí)間帶引流管。適用于：1、多次開腹手術(shù)后膽腸吻合術(shù)后肝內(nèi)膽管長(zhǎng)結(jié)石的患者；2、無(wú)法耐受開腹手術(shù)的患者，如老年、高危患者；3、反復(fù)開腹手術(shù)不愿意再開腹的患者；4、其他手術(shù)難以處理的膽腸吻合術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石患者。七、各種治療方案的風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用怎么樣？風(fēng)險(xiǎn)：內(nèi)科保守治療的形式排出體外），所以膽腸吻合術(shù)后患者平常飲食要忌油膩食物，三餐要規(guī)律，讓膽汁規(guī)律排泄到腸道，切忌不要不吃早飯或者不吃晚飯。另外，做了膽腸吻合手術(shù)的病人，廢棄了膽管下面的開關(guān)，沒有這個(gè)開關(guān)，小腸里面的東西隨時(shí)可能會(huì)返流到膽管里面，引起部分病人膽管發(fā)炎（返流性膽管炎），表現(xiàn)為肚子痛和發(fā)熱，久而久之，可能引起膽管和腸道接口狹窄（吻合口狹窄），繼發(fā)膽管結(jié)石。所以膽腸吻合手術(shù)的病人應(yīng)該養(yǎng)成飯后散步的習(xí)慣，不要馬上平躺，避免食物返流到膽道。其次注意手衛(wèi)生，不吃泡菜或涼拌菜，每年定期吃打蟲藥，避免蛔蟲鉆入膽道?？梢赃m當(dāng)吃一些利膽藥物（中藥如金錢草、西藥如熊去氧膽酸）幫助膽汁排泄，預(yù)防肝內(nèi)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)。同時(shí)應(yīng)該盡量避免油膩飲食，不喝酒，不熬夜，不勞累，飲食和日常生活要規(guī)律。十、膽腸吻合術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者飲食需要注意什么？手術(shù)以后的飲食要聽從主治醫(yī)生的指導(dǎo)，一般從水、稀飯、牛奶、蒸蛋、魚肉、瘦肉（雞、鴨、豬、鴿子）、普通飲食過渡。優(yōu)質(zhì)蛋白、蔬菜、水果的攝入有助于術(shù)后快速康復(fù)?；颊咂匠５娘嬍承枰⒁猓簾o(wú)癥狀的病人，飲食要規(guī)律，不要飽一頓餓一頓，不要不吃早飯或者不吃晚飯，盡量不要吃油膩的食物，比方說肥肉、豬蹄、火鍋等。有腹部不適癥狀的病人僅能清淡飲食，如稀飯、素菜，盡量少沾油。癥狀緩解后也要忌口，不要吃油膩的食物，如肥肉、豬蹄、火鍋等很容易再次誘發(fā)癥狀，蔬菜、水果沒有特別的限制。微信報(bào)道操作流程：微信掃一掃上方的二維碼，關(guān)注好大夫，點(diǎn)擊程瑤醫(yī)生的工作站，然后驗(yàn)證手機(jī)號(hào)，填寫個(gè)人信息，填寫疾病名稱。全部完成以后就可以通過微信和程瑤醫(yī)生交流了。溫馨提醒文章作者：程瑤副主任醫(yī)師門診時(shí)間：周四下午咨詢地點(diǎn)：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院江南院區(qū)肝膽外科門診二樓221診室醫(yī)院地址：重慶市南岸區(qū)天文大道288號(hào)個(gè)人網(wǎng)站：https://chengtieyao.haodf.com/

疾病定義 肝內(nèi)膽管結(jié)石（Hepatolithiasis）即肝膽管結(jié)石，是位于左、右肝管Y型分叉以上的結(jié)石（即左右肝管匯合部以上各膽管中的結(jié)石），結(jié)石多呈棕黃色或黑色，易碎，細(xì)菌含量較高。該病多見于亞洲東部、南部國(guó)家，在我國(guó)局部地區(qū)屬常見疾病。 流行病學(xué) 肝內(nèi)膽管結(jié)石在不同地區(qū)發(fā)病率各不相同，但在亞洲發(fā)病率最高如中國(guó)、東南亞、韓國(guó)等。在西方國(guó)家，肝內(nèi)膽管結(jié)石相對(duì)少見。 疾病類型 根據(jù)結(jié)石在肝內(nèi)的分布范圍、相應(yīng)肝管和肝臟的病變程度，以及是否合并肝外膽管結(jié)石，可分為2個(gè)主要類型和1個(gè)附加型。 Ⅰ型 區(qū)域型，結(jié)石沿肝內(nèi)膽管樹局限性分布于一個(gè)或幾個(gè)肝段內(nèi)。 Ⅱ型 彌漫型，結(jié)石遍布雙側(cè)肝葉膽管內(nèi)，根據(jù)肝實(shí)質(zhì)病變情況可分3種亞型： Ⅱa型：彌漫型不伴有明顯的肝實(shí)質(zhì)纖維化和萎縮。 Ⅱb型：彌漫型伴有區(qū)域性肝實(shí)質(zhì)纖維化和萎縮，通常伴有萎縮肝臟區(qū)段主肝管狹窄。 Ⅱc型：彌漫型伴有肝實(shí)質(zhì)廣泛纖維化而形成繼發(fā)膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥，通常伴有左右肝管或匯合部以下膽管的嚴(yán)重狹窄。 E型 即附加型，指合并肝外膽管結(jié)石，根據(jù)Oddi括約肌功能狀態(tài)，可分3個(gè)亞型： Ea：Oddi括約肌正常。 Eb：Oddi括約肌松弛。 Ec：Oddi括約肌狹窄。 肝內(nèi)膽管結(jié)石主要成分為膽紅素鈣結(jié)石，其形成與膽道感染密切相關(guān)。此外，飲食、環(huán)境因素、遺傳等因素都可通過影響膽紅素鈣的代謝，誘發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石。 基本病因 目前肝內(nèi)膽管結(jié)石病因尚未完全清楚，目前認(rèn)為主要與膽道感染（膽道慢性炎癥）、膽道寄生蟲（如蛔蟲、華支睪吸蟲）、膽汁淤滯、膽道結(jié)構(gòu)異常等有關(guān)。如膽道發(fā)生感染時(shí)，細(xì)菌會(huì)分泌各種酶促使膽紅素鈣過飽和，與膽汁中其它物質(zhì)結(jié)合形成結(jié)石。結(jié)石和淤積的膽汁刺激膽管壁發(fā)生慢性增生性膽管炎，慢性增生性膽管炎是促使結(jié)石形成和術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素。 誘發(fā)因素 膽道感染； 膽道蛔蟲； 低脂肪、低蛋白飲食可增加膽汁淤滯和細(xì)菌感染； 膽道畸形或病變。 患者一般表現(xiàn)為上腹痛、上腹隱痛不適、寒戰(zhàn)、高燒等膽道感染癥狀，感染嚴(yán)重者還可能出現(xiàn)全身膿毒血癥甚至感染性休克。 典型癥狀 根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度可分為4類。 靜止型 患者癥狀不明顯或癥狀輕微，僅有上腹隱痛不適，常在體檢或因?yàn)槠渌膊∽龀暤扔跋駥W(xué)檢查時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。 梗阻型 表現(xiàn)為黃疸、肝區(qū)（右上腹）和胸腹部疼痛不適、食欲減低、發(fā)熱等膽道梗阻癥狀。 膽管炎型 表現(xiàn)為上腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)全身感染如膿毒癥、感染性休克。結(jié)石刺激和膽管炎癥較重波及到血管時(shí)可造成膽道出血，表現(xiàn)為腹痛、便血或嘔血。 硬化型 疾病晚期會(huì)出現(xiàn)膽汁性肝硬化或門靜脈高壓癥狀，如肝脾腫大、黃疸持續(xù)且程度加重、腹水、低蛋白血癥、食管胃底靜脈曲張、消化道出血等。 伴隨癥狀 由于結(jié)石反復(fù)刺激膽管，部分患者可伴有惡心、嘔吐癥狀。 如果患者合并肝硬化，可伴有血便或嘔血。 當(dāng)患者合并膽管炎或肝膿腫時(shí)，可伴有反復(fù)發(fā)熱、食欲減退、體重減輕等癥狀。 肝內(nèi)膽管結(jié)石可多年無(wú)癥狀。當(dāng)有上腹或胸背部脹痛不適時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)明確病因；若出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸、肝區(qū)（右上腹部）明顯疼痛，應(yīng)立即就診。 就診科室 肝膽外科或膽道外科、消化內(nèi)科。 相關(guān)檢查 查體 肝區(qū)有壓痛和叩擊痛，少數(shù)患者可觸及腫大的膽囊或肝臟。 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī) 合并感染時(shí)可出現(xiàn)外周血白細(xì)胞升高、中性粒細(xì)胞升高，提示膽道系統(tǒng)可能出現(xiàn)感染； 存在黃疸時(shí)，其血中膽紅素水平往往升高，其數(shù)值越大代表膽道梗阻及黃疸的程度越重。 生化常規(guī) 可顯示血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高，提示肝功能受損。 腫瘤標(biāo)志物檢查 若糖鏈抗原（CA19-9）、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）明顯升高，需進(jìn)一步檢查排除肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管細(xì)胞性肝癌、膽管癌的可能。 影像學(xué)檢查 B超 首選檢查，根據(jù)肝內(nèi)膽管內(nèi)的強(qiáng)回聲及其后方的聲影可診斷，如能觀察到結(jié)石和堵塞近端的膽管擴(kuò)張，更能確診。 CT 較為全面展示肝內(nèi)膽管結(jié)石分布情況、膽管系統(tǒng)是否發(fā)生擴(kuò)張和肝實(shí)質(zhì)的病變程度，對(duì)肝膽管結(jié)石、肝硬化或癌變患者的診斷作用大。 磁共振胰膽管造影 可多角度顯示肝內(nèi)膽管樹，準(zhǔn)確評(píng)估肝內(nèi)結(jié)石分布情況、膽管系統(tǒng)發(fā)生狹窄與擴(kuò)張的部位和范圍，以及肝實(shí)質(zhì)病變程度。 根據(jù)病變程度選擇合適的治療方式，但一般主要依靠外科手術(shù)，肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療原則：去除病灶，取盡結(jié)石，矯正膽管狹窄，通暢膽道引流。 急性期治療 膽管炎急性發(fā)作時(shí)，應(yīng)立即就醫(yī)控制膽道感染、預(yù)防膽道感染發(fā)展為急性梗阻性化膿性膽管炎。 一般治療 通過經(jīng)皮經(jīng)膽管鏡治療（PTCS）或經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）途徑取出部分患者的肝內(nèi)膽管結(jié)石，取出結(jié)石。對(duì)不伴發(fā)膽管狹窄的肝內(nèi)膽管結(jié)石、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、反復(fù)發(fā)作的患者或無(wú)法耐受手術(shù)治療的患者較為適合。 經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP） 對(duì)于位于左、右肝管內(nèi)位置不深，無(wú)膽管狹窄的部分肝內(nèi)膽管結(jié)石可通過ERCP取出。 經(jīng)皮經(jīng)膽管鏡治療（PTCS） 在影像學(xué)或超聲幫助下，使用細(xì)針經(jīng)皮膚穿刺結(jié)石所在的目標(biāo)膽管，再擴(kuò)張出一條可容納膽管鏡取石通路。應(yīng)用于無(wú)狹窄的雙側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石、并發(fā)膽汁性肝硬化或多次手術(shù)后復(fù)發(fā)等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者。 藥物治療 藥物治療主要包括退熱、止疼、排石、利膽等對(duì)癥治療的藥物。目前尚無(wú)能消除肝內(nèi)膽管結(jié)石的藥物，其治療方法主要還是依靠手術(shù)。 手術(shù)治療 肝膽管結(jié)石病微創(chuàng)外科治療的手術(shù)方式包括：肝切除術(shù)、膽管切開取石術(shù)、膽腸吻合術(shù)。以上手術(shù)可在傳統(tǒng)開腹手術(shù)、腹腔鏡或機(jī)器人輔助腹腔鏡下完成，原則上選擇以病變肝切除和（或）膽道切開取石為主導(dǎo)的手術(shù)方式。 肝切除術(shù) 全麻下，醫(yī)生通過開腹、腹腔鏡或達(dá)芬奇機(jī)器人途徑將病變的肝段、膽管和結(jié)石一起切除，是目前療效相對(duì)較好的治療方法。 適應(yīng)癥：病變肝葉或膽管內(nèi)結(jié)石難以取盡的結(jié)石，難以糾正的膽管狹窄或囊狀擴(kuò)張、肝實(shí)質(zhì)萎縮纖維化、合并肝膿腫或肝內(nèi)膽管癌的患者。 膽管切開取石術(shù) 全麻下，醫(yī)生通過開腹、腹腔鏡或達(dá)芬奇機(jī)器人途徑切開膽管直接取出石頭或借助膽道鏡將結(jié)石取出。 適應(yīng)證：病變的肝段無(wú)明顯萎縮、膽管無(wú)嚴(yán)重狹窄、取盡結(jié)石后肝內(nèi)外無(wú)殘留病灶、左右肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石。膽管切開取石術(shù)后有一定的復(fù)發(fā)率，部分患者可能因結(jié)石復(fù)發(fā)需要再次手術(shù)。 膽管整形膽腸吻合術(shù) 全麻下將通過開腹、腹腔鏡或達(dá)芬奇機(jī)器人途徑將膽管直接與腸道吻合、連接在一起，通暢膽汁引流。 適應(yīng)證：肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝門部膽管狹窄，同時(shí)肝內(nèi)病灶或膽管狹窄病灶可去除的患者，此外，對(duì)Oddi括約肌功能喪失、膽總管囊狀擴(kuò)張、肝門及肝外膽管癌變可考慮應(yīng)用膽腸吻合術(shù)。 膽腸吻合術(shù)喪失了膽管下端Oddi括約肌的抗腸液反流功能，術(shù)后有反流性膽管炎、膽管再狹窄、結(jié)石復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，因而其手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)格掌握。 肝移植術(shù) 需尋找配型合適的肝臟，然后將患者病變肝臟切除后換成捐獻(xiàn)者的肝。 適應(yīng)證：全肝膽管內(nèi)充滿結(jié)石且無(wú)法取凈、病變肝段或狹窄膽管范圍廣無(wú)法常規(guī)手術(shù)解決、伴有門靜脈高壓、膽汁性肝硬化嚴(yán)重的終末期肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者。 其他治療 治療措施包括術(shù)后經(jīng)引流管竇道膽道鏡的取石、碎石等治療，主要是針對(duì)術(shù)后殘留結(jié)石的治療，目的是取盡結(jié)石、降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。 前沿治療 近年來、腹腔鏡和達(dá)芬奇機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石應(yīng)用具有微創(chuàng)化、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸應(yīng)用于肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療，但并非每個(gè)患者都適合微創(chuàng)手術(shù)，保證手術(shù)療效是根本原則，需根據(jù)不同患者的病情特點(diǎn)選擇開腹手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)。 此外，隨著肝臟、膽道三維可視化和3D打印技術(shù)為代表的數(shù)字醫(yī)學(xué)技術(shù)近年來飛速進(jìn)展，可更精確的進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，準(zhǔn)確模擬及預(yù)估實(shí)際手術(shù)中可能出現(xiàn)各種情況，在一定程度上降低了肝膽管結(jié)石病的術(shù)后結(jié)石殘留率和結(jié)石復(fù)發(fā)率。 肝內(nèi)膽管結(jié)石本質(zhì)上是良性的，但目前被認(rèn)為是一種難以治愈性疾病, 早期發(fā)現(xiàn)就醫(yī)及治療的遠(yuǎn)期療效相對(duì)較好，但大多數(shù)患者發(fā)病時(shí)已有嚴(yán)重并發(fā)癥，遠(yuǎn)期預(yù)后相對(duì)較差。肝內(nèi)膽管結(jié)石已明確為膽管癌的高危因素，當(dāng)發(fā)展至膽管癌時(shí)，預(yù)后更差，平均5年生存率僅為5％~10％。 并發(fā)癥 急性化膿性梗阻性膽管炎 最常見并發(fā)癥，隨著疾病的進(jìn)一步發(fā)展，患者還可出現(xiàn)膿毒血癥、感染性休克。 膽源性肝膿腫 當(dāng)膽管內(nèi)存在感染時(shí)，細(xì)菌進(jìn)入血循環(huán)，在肝臟內(nèi)形成單發(fā)的或多發(fā)的膿腫，會(huì)出現(xiàn)全身感染癥狀、肝區(qū)壓痛和叩擊痛。 膽管支氣管瘺 一些肝膿腫還可能穿破膈肌至肺，表現(xiàn)為咳出的痰含有膽汁或結(jié)石。 膽道出血 當(dāng)膽管內(nèi)的炎癥嚴(yán)重并波及到血管時(shí)，表現(xiàn)為突發(fā)膽絞痛、嘔血或便血。 肝硬化 疾病發(fā)展到晚期， 由于長(zhǎng)期膽管梗阻、膽汁淤積導(dǎo)致膽汁性肝硬化，出現(xiàn)黃疸、腹水、門靜脈高壓和上消化道出血甚至肝衰竭。 肝內(nèi)膽管癌 是肝內(nèi)膽管結(jié)石的晚期并發(fā)癥，表現(xiàn)為腹痛持續(xù)、消瘦，反復(fù)膽道感染等癥狀。 肝內(nèi)膽管結(jié)石日常管理的重點(diǎn)在于改善飲食習(xí)慣，避免食用可能含有蛔蟲卵的食物；其次，控制體重，養(yǎng)成良好的飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣對(duì)該病的預(yù)防也非常重要；最后，養(yǎng)成定期體檢的習(xí)慣，肝內(nèi)膽管結(jié)石拖延到黃疸或膽汁性肝硬化甚至癌變時(shí)就醫(yī)，治療會(huì)十分棘手。 家庭護(hù)理 家屬應(yīng)及時(shí)為患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，以緩解患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，提高生活質(zhì)量。其次，定期復(fù)查，在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行治療和預(yù)防。 日常生活管理 注意飲食衛(wèi)生、避免食用可能含有蛔蟲卵的食物； 注意飲食均衡，避免營(yíng)養(yǎng)不良； 少食多餐，不可暴飲暴食，確保體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)攝入量均衡。 日常病情監(jiān)測(cè) 建議普通群眾每年進(jìn)行常規(guī)體檢，有結(jié)石家族史的患者可以增加體檢的頻率，每年1~2次；肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，注意關(guān)注自身癥狀的變化，定期復(fù)查超聲，關(guān)注肝內(nèi)膽管結(jié)石的情況。 特別注意事項(xiàng) 術(shù)后6周~8周進(jìn)行門診初始隨訪，評(píng)估有無(wú)結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)，如存在可及時(shí)處理。定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能及肝膽B(tài)超，必要時(shí)復(fù)查肝臟CT和磁共振胰膽管造影（MRCP）。 預(yù)防 注意飲食衛(wèi)生，不食用可能含有蛔蟲卵的食物；少食用動(dòng)物內(nèi)臟等油膩食物。飲食以瘦肉或豆制品等高蛋白的食物，以及含有豐富維生素的蔬菜水果為主。 加強(qiáng)體育鍛煉，控制體重，注意營(yíng)養(yǎng)均衡、避免營(yíng)養(yǎng)不良。 定期體檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)先天存在的膽道發(fā)育異常，并及時(shí)治療，預(yù)防肝內(nèi)膽管結(jié)石。