1、排除發(fā)熱原因是由于新冠肺炎引起的因素后，要了解患者是否有近期感冒、一般肺炎病史，是否有腹瀉病史，是否有高熱史；2、患者是否有糖尿病史，是否有免疫功能下降病史，骨髓移植病史及其他器官移植病史，是否有自體免疫性疾病并且正在服藥期間的病史，等等，這些都是易感人群。3、抽血化驗血常規(guī)：白細(xì)胞升高，在1萬以上，甚至2萬，中性百分比超過80%，這與新冠肺炎的血常規(guī)表現(xiàn)是不一樣的。超聲檢查，可見肝內(nèi)有膿腔。結(jié)合疫情情況，決定是否給患者做增強CT或增強核磁。進一步排除腫瘤的可能性。4、根據(jù)超聲檢查，了解膿腔的情況，有些膿腔呈蜜蜂窩狀，中間分隔很多，有些膿腔是一個大腔，沒有分隔。對于大的膿腔，建議行肝臟穿刺引流，對于小的膿腔，如前述蜜蜂窩狀膿腔，不建議穿刺引流。5、穿刺之后，如無特殊不適，不建議住院，避開人口密集場所，給予抗感染治療。6、無論是什么樣膿腔，都建議全程抗感染治療，最好是根據(jù)膿液藥敏結(jié)果選擇合適的抗生素，在結(jié)果未出來以前，建議采用足量廣譜抗生素，頭孢三代或碳青霉烯類抗生素治療。7、因為肝膿腫患者一般伴有其他疾病，特別是糖尿病患者，這個時候血糖極其不穩(wěn)定，建議隨時調(diào)節(jié)胰島素用量，來控制血糖。

反復(fù)發(fā)燒別忽視，警惕肝膿腫！之前急診看過一位老大爺，80多歲，以反復(fù)發(fā)燒前來就診，家屬敘述每次發(fā)燒時體溫高達39°C，還以為是感冒，對付吃了點退燒藥，體溫恢復(fù)正常后幾天再次發(fā)燒，反反復(fù)復(fù)有一個星期了。詢問病史，老大爺體型瘦弱，發(fā)燒時伴全身寒戰(zhàn)，病情非常危重，右上腹查體有壓痛，既往因膽管結(jié)石做過膽道手術(shù)，有糖尿病病史，做了血常規(guī)化驗發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞非常高，腹部CT提示肝上有個陰影，考慮是肝膿腫可能。今天我們就聊聊肝臟的感染性疾病－肝膿腫。什么是肝膿腫？肝膿腫是一種肝臟的感染性疾病，按照感染的病原體可分為細(xì)菌性肝膿腫（bacterial liver abscess）和阿米巴性肝膿腫（amebic liver abscess），臨床上最常見的是細(xì)菌性肝膿腫，化膿性細(xì)菌侵入肝后在局部形成小感染灶，多個小感染灶融合成大的膿腫。亞洲地區(qū)發(fā)病率明顯高于歐美地區(qū)，高達每10萬人中17.6例，歐美地區(qū)發(fā)病率為每10萬人中1.1-1.3例。那些人容易得肝膿腫？l 第一、細(xì)菌感染最常見的來源于膽道，因此有膽道狹窄、膽管有腫瘤造成阻塞，或是膽道曾接受支架置入的人，發(fā)生肝膿腫的風(fēng)險較高l 第二、細(xì)菌來源于血液，包括肝動脈以及門靜脈。例如闌尾炎、腸道憩室炎、及炎癥性腸病的患者也是發(fā)生肝膿腫的高危人群。l 第三、細(xì)菌來源于肝臟附近的器官發(fā)炎，例如剛做完膽囊手術(shù)的患者，也容易繼發(fā)肝膿腫。l 第四、高齡、糖尿病也是肝膿腫的高危因素。有研究顯示，肝膿腫的患者有三分之一都合并有糖尿病。之前提到的那位肝膿腫的老大爺就符合了高齡、糖尿病、膽道手術(shù)病史這些高危因素。肝膿腫有哪些癥狀？肝膿腫主要臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛和肝腫大。體溫常可高達39-40℃，伴惡心、嘔吐、乏力和食欲減退。肝因膿腫而體積增大，引起肝區(qū)鈍痛，表淺肝膿腫因刺激膈肌可引起右肩部放射痛。淺表肝膿腫可能引起皮膚紅腫，嚴(yán)重感染造成肝功能損害或引起膽道梗阻時患者可出現(xiàn)黃疸。少數(shù)情況下肝膿腫穿破血管壁，引起膽道出血，臨床表現(xiàn)為消化道出血。如何治療肝膿腫？首先是支持治療，對于早期還未局限形成膿腔的肝膿腫和多發(fā)的肝膿腫，應(yīng)用大劑量有效的抗生素和營養(yǎng)支持治療。對于已形成膿腔的較大肝膿腫或經(jīng)積極抗感染治療膿腫不局限的患者可以B超引導(dǎo)下穿刺膿腫引流或者手術(shù)切開膿腫引流術(shù)，同時血液培養(yǎng)或經(jīng)引流出的膿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整使用的抗生素。由于肝膿腫常發(fā)生在合并有糖尿病的老年患者中，盡管現(xiàn)在有了很高級的抗生素，但是如果治療不及時的話很容易進展成敗血癥，死亡率高達10%-30%！因此對于反復(fù)高燒、腹痛患者應(yīng)想到肝膿腫的可能，及早診治。

今天編者為大家科普的內(nèi)容是肝臟常見疾病之一肝膿腫，肝膿腫是肝臟外科常見疾病，在北方地區(qū)尤其是東北地區(qū)發(fā)病率較高，那么什么是肝膿腫呢？一、什么是肝膿腫醫(yī)學(xué)上對肝膿腫的定義是由細(xì)菌、真菌或溶組織阿米巴原蟲等多種微生物引起的肝臟化膿性病變。通俗來講就是肝臟上張了一個膿包，而因其這個膿腫的原因有細(xì)菌、真菌和阿米巴三種，臨床中以細(xì)菌（約為80%）最為常見。肝膿腫是一種嚴(yán)重的感染消耗性疾病，若不積極治療，死亡率可高達10%～30%。肝臟內(nèi)管道系統(tǒng)豐富，大大增加了微生物寄生、感染的概率。肝膿腫分為三種類型，其中細(xì)菌性肝膿腫常為多種細(xì)菌所致的混合感染，約為80%，阿米巴性肝膿腫約為10%，而真菌性肝膿腫低于10%。本次科普主要為大家講解一下細(xì)菌性肝膿腫。二、什么原因引起的肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫最常見的原因是身體其他部位的細(xì)菌經(jīng)過血液循環(huán)到達肝臟，因身體內(nèi)免疫力較低，導(dǎo)致細(xì)菌在肝內(nèi)生長繁殖，破壞正常的肝臟組織。其他原因有腹腔內(nèi)其他炎癥病灶的炎癥直接擴散，還有膽道內(nèi)的寄生蟲如蛔蟲導(dǎo)致肝膿腫，其他原因還有肝臟的外傷等。在臨床中常常在詢問肝膿腫患者病史時，發(fā)現(xiàn)很多患者在發(fā)現(xiàn)肝膿腫前一周左右有感冒等癥狀，那是不是所有的感冒都會因其肝膿腫。其實并不是這種情況，每個人一年中都有可能感冒幾次，普通感冒因其的菌血癥只會增加肝膿腫的發(fā)生幾率，并不一定會導(dǎo)致肝膿腫。臨床中肝膿腫的患者常常都存在免疫力低下的狀態(tài)，如伴有有糖尿病且血糖控制不佳或長期使用激素的患者。三、肝膿腫的臨床癥狀很多肝膿腫的患者在發(fā)病初期以發(fā)熱、乏力為最初表現(xiàn)，很多患者起病較急，突然的寒戰(zhàn)高熱，肝區(qū)疼痛，有時伴有腹瀉。部分嚴(yán)重患者可出現(xiàn)黃疸。如有膿腫穿破至胸腔即出現(xiàn)膿胸，肺膿腫或穿破至腹腔發(fā)生腹膜炎，造成急性嚴(yán)重性的腹痛。四、肝膿腫該如何治療如果出現(xiàn)了典型的發(fā)熱，肝區(qū)疼痛癥狀，一定要第一時間去正規(guī)醫(yī)院檢查就診。在門診行彩超初步診斷懷疑為肝膿腫后，可由專業(yè)肝臟外科醫(yī)師指導(dǎo)行常規(guī)血液檢查和肝臟增強CT檢查來明確診斷，若果診斷明確為肝膿腫，則應(yīng)盡早住院治療。目前臨床上對于細(xì)菌性肝膿腫的治療主要有一下幾種方法。1.抗生素治療。在治療初期依據(jù)經(jīng)驗選用強有力的廣譜抗生素來及早遏制感染的發(fā)展，且抗生素的應(yīng)用貫穿著整個治療過程。2.超聲引導(dǎo)經(jīng)皮肝膿腫穿刺引流術(shù)。是目前對于普通肝膿腫采取的主要手段，在超聲的引導(dǎo)下應(yīng)細(xì)針穿刺進入肝臟膿腔內(nèi)，將膿液抽出，并檢驗致病菌指導(dǎo)用藥。如果膿液較多，膿腔較大，依據(jù)情況在膿腔內(nèi)放入引流管，使膿液順引流管流出。3.手術(shù)治療。主要是肝膿腫切開引流，或者是肝段切除術(shù)。主要針對于嚴(yán)重的肝膿腫，以上方法不能起效時應(yīng)以，目前臨床中并不多見。 肝膿腫雖然是一種常見的感染性疾病，但卻不能忽視，因其生長部位位于肝臟，膿腫不容易被包裹，全身癥狀中，病灶的存在導(dǎo)致患者消耗嚴(yán)重，治療不徹底容易反復(fù)。一經(jīng)診斷應(yīng)立即于正規(guī)醫(yī)院住院，積極治療。

【科普小課堂】得了肝膿腫，怎么辦？病人最喜歡問的十大問題一、為什么會得肝膿腫？肝膿腫通俗地講就是肝臟上長了個膿包（瘡）。如果是由細(xì)菌引起的，叫細(xì)菌性肝膿腫；如果是寄生蟲引起的叫阿米巴肝膿腫。其中細(xì)菌性肝膿腫更為常見，所以我們重點講前者。有三種病人容易得肝膿腫：一是肝內(nèi)膽管結(jié)石的病人，肝內(nèi)膽管結(jié)石如何引起肝膿腫（在《有關(guān)肝內(nèi)膽管結(jié)石的十大常見問題》一文中有介紹）；二是糖尿病病人；三是抵抗力差的人。這三種人都很容易滋生細(xì)菌，細(xì)菌跑到肝臟，生根發(fā)芽，引起細(xì)菌性肝膿腫。二、得了肝膿腫會有什么表現(xiàn)？“痛、熱、瘦”腹痛：膿包突出于肝表面或者刺激到肝包膜和膈肌，引起腹痛；發(fā)熱：細(xì)菌通過肝臟進入血液，釋放毒素引起發(fā)熱；消瘦：肝膿腫猶如肝上有一團火在燃燒，對身體營養(yǎng)消耗大，另外，病人由于生病食欲減退，吃東西不行，因此會慢慢消瘦。三、如何判斷是否得了肝膿腫？通過以下檢查方可知曉：常規(guī)體檢：抽血化驗和腹部彩超；術(shù)前檢查：腹部CT或MRI。四、得了肝膿腫怎么辦？肝膿腫是一種嚴(yán)重的疾病，一旦發(fā)現(xiàn)，無論有無癥狀，均應(yīng)積極治療。如不積極治療會有如下三種危害：（1）肝膿腫會越來越大，病人會；（2）大的肝膿腫尤其是長在肝臟邊緣的膿包可能會破，膿液到處流，如果肚子里到處都是膿液就會形成全腹膜炎，嚴(yán)重的有生命危險；（3）細(xì)菌通過肝臟進入血液，釋放毒素引起發(fā)熱，如果不殺死血液里的細(xì)菌，感染會越來越重，引起感染性休克（有生命危險）。五、得了肝膿腫，常見的治療方案有哪些？1、消炎保守治療（非手術(shù)治療）；2、超聲引導(dǎo)下肝膿腫穿刺放管子引流手術(shù)；3、肝膿腫切開引流手術(shù)；；4、肝膿腫切除手術(shù)。六、各種治療方案有哪些優(yōu)缺點？該怎么選擇？消炎保守治療優(yōu)點：大部分病人效果較好，不用承擔(dān)手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險和費用。缺點：有可能控制不住肝膿腫的發(fā)展，少部分病人病情越來越重（病人所說的“越醫(yī)越惱火”），最終被迫選擇手術(shù)治療。適用于：肝膿腫早期，膿腫比較小，沒有液化（沒有灌膿，此時肝膿腫是硬疙瘩，膿腫沒有“成熟”）的病人，因為這種病人還不能做手術(shù)，做手術(shù)也不能解決問題，所以僅能選擇消炎藥物保守治療。當(dāng)然，所有肝膿腫手術(shù)治療的病人做手術(shù)前后都會同時使用消炎和營養(yǎng)支持治療。超聲引導(dǎo)下肝膿腫穿刺放管子引流手術(shù)在肚子上打點局麻藥，在彩超探頭的指引之下放一根管子到膿腔里面，用于引流膿液，膿液引流干凈了，肝膿腫就慢慢好了。優(yōu)點：超聲引導(dǎo)下肝膿腫穿刺放管子引流手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，僅僅在腹部打一兩個小洞就可以完成，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，病人痛苦小，傷口不容易感染等優(yōu)點。局部麻醉就能做，麻醉和手術(shù)風(fēng)險較小，絕大部分病人都能承受。缺點：帶引流管的時間較長，稍微有一點影響生活質(zhì)量。適用于：消炎保守治療無效。肝膿腫已經(jīng)液化（肝膿腫已經(jīng)灌膿，此時肝膿腫變軟，膿腫“成熟”了）。肝膿腫沒有分隔（一個大房間沒有分成很多個小房間）。膿腫數(shù)目少，比如只有一個或兩個。無法耐受全身麻醉的高危病人（年齡大，疾病多）。肝膿腫切開引流手術(shù)全身麻醉后進入腹腔，找到肝膿腫，在膿腫上切一個口子，把膿液“擠”出來，沖洗干凈后放引流管，膿液引流干凈了，肝膿腫就慢慢好了。優(yōu)點：清除膿液效果確切，絕大部分病人幾天后會有明顯好轉(zhuǎn)。缺點：膿液污染傷口引起傷口感染；需要全身麻醉，中等大手術(shù)，麻醉和手術(shù)風(fēng)險較超聲引導(dǎo)下肝膿腫穿刺放管子引流手術(shù)高。適用于：消炎保守治療無效。肝膿腫已經(jīng)液化（肝膿腫已經(jīng)灌膿，此時肝膿腫變軟，膿腫“成熟”了）。肝膿腫有分隔（一個大房間沒有分成很多個小房間），估計穿刺放管子引流效果差。肝膿腫已經(jīng)破裂或可能破裂。能耐受全身麻醉的病人。關(guān)于肝膿腫切開引流手術(shù)，開刀和打洞（腹腔鏡）手術(shù)均可選，我推薦打洞（腹腔鏡）手術(shù)，因為打洞（腹腔鏡）手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，病人痛苦小，傷口不容易感染等優(yōu)點。當(dāng)然也有一些不足，比如手術(shù)時間較開刀手術(shù)長，費用較開刀手術(shù)高，以前多次開腹的病人由于腹腔粘連嚴(yán)重不適合打洞手術(shù)。肝膿腫切除手術(shù)優(yōu)點：肝膿腫一鍋端，治療很徹底。缺點：需要全身麻醉，中等偏大手術(shù)，麻醉、手術(shù)風(fēng)險、費用較其他方案都高。適用于：經(jīng)久不愈的慢性肝膿腫和其他治療方法治療無效的肝膿腫。關(guān)于肝膿腫切除手術(shù)，開刀和打洞（腹腔鏡）手術(shù)均可選，我推薦打洞（腹腔鏡）手術(shù)，因為打洞（腹腔鏡）手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，病人痛苦小，傷口不容易感染等優(yōu)點。當(dāng)然也有一些不足，比如手術(shù)時間較開刀手術(shù)長，費用較開刀手術(shù)高，以前多次開腹的病人由于腹腔粘連嚴(yán)重不適合打洞手術(shù)。我個人推薦沒有成熟的肝膿腫選擇消炎保守治療。成熟的肝膿腫首選超聲引導(dǎo)下肝膿腫穿刺放管子引流手術(shù)，其次選肝膿腫切開引流手術(shù)，最后沒得辦法才選肝膿腫切除手術(shù)。七、各種治療方案的風(fēng)險和費用怎么樣？風(fēng)險：消炎保守治療＜超聲引導(dǎo)下肝膿腫穿刺放管子引流手術(shù)＜肝膿腫切開引流手術(shù)＜肝膿腫切除手術(shù)。主要風(fēng)險有出血、感染（肚子、肺部、切口發(fā)炎）、膽漏（膽汁漏到肚子）。總的說來出現(xiàn)上述并發(fā)癥的概率較低。費用：消炎保守治療＜超聲引導(dǎo)下肝膿腫穿刺放管子引流手術(shù)（約5千）＜肝膿腫切開引流手術(shù)（3萬左右）＜肝膿腫切除手術(shù)（5萬左右），每個病人都有差別。消炎保守治療的費用由肝膿腫的病程長短決定。八、需要多久才能康復(fù)？住院時間：消炎保守治療的住院時間由肝膿腫的病程長短決定。超聲引導(dǎo)下肝膿腫穿刺放管子引流手術(shù)（5天左右）＜肝膿腫切開引流手術(shù)（7天左右）＜肝膿腫切除手術(shù)（8-10天）。完全康復(fù)時間為術(shù)后3月左右，每個病人略有差別。九、肝膿腫會復(fù)發(fā)嗎？肝膿腫會癌變嗎？肝膿腫雖然是一種良性疾病，如果保養(yǎng)不好，可能會復(fù)發(fā)。預(yù)防肝膿腫的復(fù)發(fā)應(yīng)該從肝膿腫的病根著手：一是肝內(nèi)膽管結(jié)石的病人，要做手術(shù)取凈結(jié)石（在《有關(guān)肝內(nèi)膽管結(jié)石的十大常見問題》和《不開刀，照樣能取出肝內(nèi)膽管結(jié)石！》兩文中有介紹）；二是糖尿病病人平常要嚴(yán)格控制好血糖；三是抵抗力差的人加強鍛煉，提高自身抵抗力。肝膿腫是一種良性疾病，不會癌變，可以治愈。十、肝膿腫的患者飲食需要注意什么？手術(shù)以后的飲食要聽主治醫(yī)生的指導(dǎo)，一般從水、稀飯、牛奶、蒸蛋、魚肉、瘦肉（雞、鴨、豬、鴿子）、普通飲食過渡。優(yōu)質(zhì)蛋白、蔬菜、水果的攝入有助于術(shù)后快速康復(fù)?；颊咂匠５娘嬍承枰⒁猓焊文撃[猶如肝上有一團火在燃燒，對身體營養(yǎng)消耗大，很多病人會出現(xiàn)營養(yǎng)不良、消瘦，所以肝膿腫的病人應(yīng)該加強營養(yǎng)，多吃高營養(yǎng)（高蛋白食物如牛奶、蒸蛋、魚肉、瘦肉），高維生素（蔬菜、水果），容易消化的食物。如果是糖尿病病人，應(yīng)該注意糖尿病飲食，堅決不能喝稀飯。微信報道操作流程：微信掃一掃上方的二維碼，關(guān)注好大夫，點擊程瑤醫(yī)生的工作站，然后驗證手機號，填寫個人信息，填寫疾病名稱。全部完成以后就可以通過微信和程瑤醫(yī)生交流了。溫馨提醒文章作者：程瑤副主任醫(yī)師門診時間：周四下午咨詢地點：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院江南院區(qū)肝膽外科門診二樓221診室醫(yī)院地址：重慶市南岸區(qū)天文大道288號

肝膿腫還需要手術(shù)嗎？肝膿腫非常常見，因為外科醫(yī)生都喜歡開大刀，所以一般醫(yī)生都不太愿意收治肝膿腫的病人，因為沒有什么成就感。但是肝膿腫又是肝臟外科非常常見的實質(zhì)臟器局灶性感染，病人癥狀重，有時還很兇險，得不到及時治療還可能有生命危險；受各種條件的限制治療不當(dāng)?shù)囊矊乙姴货r。所以有必要科普一下這個病的外科治療。肝膿腫在10年以前主要是抗生素藥物治療，效果不好、膿腫液化就開刀，做膿腫切開引流，而現(xiàn)在隨著微創(chuàng)引流技術(shù)的廣泛開展，單純的肝膿腫（非其他臟器疾病疾病所致的復(fù)雜情況的肝膿腫）只要在B超或CT引導(dǎo)下做膿腫穿刺引流就可以治愈，已經(jīng)很少需要手術(shù)也就是開大刀了。甚至完全可以不夸張地說，只要治療得當(dāng)和及時，肝膿腫再也不需要開刀了。穿刺引流在基層醫(yī)院，只要外科醫(yī)生或超聲、CT醫(yī)生受過一定的訓(xùn)練，是完全可以勝任的操作技術(shù)。但是無論在基層還是在大的三甲醫(yī)院，對肝膿腫的治療和管理仍有些不足之處，使得肝膿腫病人得不到最佳的治療管理，住院時間大大延長，甚至保守治療失敗，最終不得不改為開腹手術(shù)。對肝膿腫治療目前存在的很重要的問題是，病人通常由外科醫(yī)生（有時也是消化科或感染科醫(yī)生）管理，但是穿刺是由B超醫(yī)生或CT醫(yī)生來做，穿刺的醫(yī)生管不了后續(xù)的效果，穿刺見到膿就算成功；而管床的外科醫(yī)師也是每天看到引流袋里有膿出來、病人不再發(fā)熱就認(rèn)為只要等待+抗生素就行了。其實，引流的效果是需要及時評估的，膿腫是否得到真正充分的引流是非常關(guān)鍵的。很多大的膿腫是多房的，常常一次穿刺不能夠完全引流的，穿刺后，有膿放出來，通常就不再發(fā)熱了，但不發(fā)熱不代表膿液完全引出。只要還有膿液積聚，會在局部繼續(xù)侵蝕，通俗地說就是繼續(xù)爛，愈合就會延遲，甚至治療失敗。所以對外科醫(yī)生而言，膿腫引流后，及時復(fù)查膿腔引流情況至關(guān)重要，如果發(fā)現(xiàn)還有沒能得到引流的膿腔，應(yīng)再穿刺置管。今年8.12就這些問題，也是受輝瑞的邀請，我向無錫人民醫(yī)院肝膽外科、常州市二院肝膽外科、無錫九院普內(nèi)科、江陰市人民醫(yī)院、鹽城三院普外科、揚州友好醫(yī)院普外科等7家醫(yī)院的同道分享了自己在肝膿腫治療管理方面的經(jīng)驗?，F(xiàn)在我將講課的大部分內(nèi)容編輯成比較通俗的版本上傳，讓不是醫(yī)生的你也能看得懂。

肝膿腫患者常常由于嚴(yán)重感染，出現(xiàn)全身性炎癥反應(yīng)，甚至出現(xiàn)其他臟器功能衰竭（如休克，腎功能衰竭，呼吸衰竭等）而需要在重癥醫(yī)學(xué)科監(jiān)護及治療。治療及器官功能監(jiān)護往往著重于重要器官如心、肺、肝、腎，而不太關(guān)注其他臟器。有的病人治療期間出現(xiàn)視力下降，或者出現(xiàn)視物異常，應(yīng)及時請眼科進行?？茩z查，眼部超聲是必查的。眼內(nèi)感染輕則視力下降，重則失明。發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)感染應(yīng)盡早行手術(shù)處理。不但眼內(nèi)感染，一個部位肝膿腫也可在肝臟其他部位形成膿腫，也有出現(xiàn)心肌膿腫者。曾有患者在肝膿腫好轉(zhuǎn)后出現(xiàn)猝死，結(jié)果尸檢結(jié)果竟然是心肌膿腫。肝膿腫患者之所以出現(xiàn)遠(yuǎn)隔部位感染，與肝臟血運豐富，感染菌沿血流“種植”在其他部位有關(guān)。

【病因和發(fā)病機制】主要病因為肝臟受到感染后，未及時處理而形成膿腫，都是繼發(fā)的。臨床上常見的有細(xì)菌性肝膿腫和阿米巴性肝膿腫。細(xì)菌性肝膿腫指化膿性細(xì)菌引起的肝內(nèi)化膿性感染。肝臟由于接受肝動脈和門靜脈的雙重血液供應(yīng)，并通過膽道與腸道相通，故發(fā)生感染的機會很多。常見致病菌是大腸桿菌和金黃色葡萄球菌，其次為鏈球菌、類桿菌屬。病原菌侵入肝臟的途徑：①膽道系統(tǒng) ②門靜脈系統(tǒng) ③肝動脈 ④淋巴系統(tǒng) ⑤肝外傷后繼發(fā)感染 還有原因不明的肝膿腫，如隱源性肝膿腫，可能與肝內(nèi)已存在的隱匿性病變有關(guān)。阿米巴性肝膿腫是腸阿米巴病最常見的并發(fā)癥，多見于溫、熱帶地區(qū)。阿米巴滋養(yǎng)體經(jīng)破損的腸壁小靜脈或淋巴管進入肝臟，阻塞門靜脈分支，造成肝組織缺血壞死，同時溶解肝組織。如得不到及時治療，變性壞死的肝組織進一步溶解液化而形成肝膿腫。多位于肝右葉。慢性阿米巴性肝膿腫常合并細(xì)菌繼發(fā)感染?！静±砩怼考?xì)菌性肝膿腫可以是多發(fā)的，也可以是單發(fā)的。由于肝臟血運豐富，在膿腫形成發(fā)展過程中，大量毒素被吸收后呈現(xiàn)較嚴(yán)重的毒血癥，病人發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱、精神萎靡。當(dāng)膿腫轉(zhuǎn)為慢性期時，膿腔四周肉芽組織增生、纖維化，毒血癥癥狀可減輕或消失。膿腫可向膈下、腹腔或胸腔穿破。阿米巴性肝膿腫多為單發(fā)的，膿腔較大，膿腫壁分三層，外層早期為炎性肝細(xì)胞，之后纖維組織增生形成纖維膜，中間層為間質(zhì)，內(nèi)層為膿液，粘稠，無臭，一般無菌。在膿腫壁上常能找到阿米巴滋養(yǎng)體。【臨床表現(xiàn)、臨床分型】1． 細(xì)菌性肝膿腫一般起病較急，一旦發(fā)生化膿性感染，大量毒素進入血液循環(huán)，引起全身膿毒性反應(yīng)。寒顫和高熱是最早也是最常見的癥狀，肝區(qū)持續(xù)性疼痛，患者常有乏力、食欲不振、惡心、嘔吐等癥狀，短期內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重病容。肝區(qū)壓痛和肝大是最常見的體征，右下胸部和肝區(qū)有叩擊痛。有時出現(xiàn)右側(cè)反應(yīng)性胸膜炎或胸腔積液。2． 阿米巴性肝膿腫的發(fā)展過程較為緩慢，主要表現(xiàn)為發(fā)熱，體溫持續(xù)在38℃~39℃，同時伴有肝區(qū)疼痛及肝腫大?；颊呱杏惺秤徽?、腹脹、惡心、嘔吐，甚至腹瀉、痢疾等癥狀。【實驗室檢查和其他檢查】細(xì)菌性肝膿腫常表現(xiàn)為白細(xì)胞計數(shù)明顯升高，大多為10 x 109/L ~20x 109/L，中性在90%以上。血培養(yǎng)常為陽性。X線檢查可見右膈肌抬高和活動受限。B超可分辨肝內(nèi)2cm的膿腫病灶，并可以測定膿腫部位、大小及距體表深度，必要時可在B超引導(dǎo)下進行肝膿腫穿刺，膿液作細(xì)菌涂片檢查和培養(yǎng)及抗生素敏感試驗。CT、磁共振成像對定性和定位診斷均有很大幫助。阿米巴性肝膿腫血象檢查白細(xì)胞計數(shù)可增加，部分病人糞便檢查可找到阿米巴滋養(yǎng)體或包囊。乙狀結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸粘膜有特征性凹凸不平的壞死性潰瘍，或愈合后的瘢痕。B超可顯示膿腫所在部位不均質(zhì)的液性暗區(qū)，與周圍肝組織分界清楚，穿刺可吸出典型的果醬色無臭膿液。X線檢查可見肝臟陰影增大，右膈肌抬高、活動受限或橫膈呈半球狀隆起等，有時能見到胸膜反應(yīng)或積液等。血清阿米巴抗體檢測陽性率可在90%以上。肝功能檢查多正常。【診斷和鑒別診斷】依據(jù)病史、體檢、化驗，特別是超聲波等輔助檢查大多可以及時明確診斷。鑒別診斷主要考慮：1． 右膈下膿腫：膈下膿腫常有先驅(qū)病變，如胃、十二指腸潰瘍穿孔后彌漫性或局限性腹膜炎史，或闌尾炎急性穿孔及上腹部手術(shù)后感染等，主要表現(xiàn)為胸痛和深呼吸時疼痛加重。B型超聲檢查可明確診斷。2． 原發(fā)性肝癌：巨塊型肝癌中心區(qū)液化壞死、繼發(fā)感染，易與孤立性肝膿腫混淆，但肝癌患者病史、體征與肝膿腫不同，再結(jié)合甲胎蛋白（AFP）檢測和B超或CT檢查，一般能夠鑒別。3． 肝囊腫合并感染：肝包蟲病和先天性肝囊腫合并感染時，其臨床表現(xiàn)與肝膿腫相似，只有詳細(xì)詢問病史和檢查才能加以鑒別。4． 膽囊炎、膽石癥：常有反復(fù)發(fā)作病史，全身反應(yīng)較輕，可有上腹部絞痛且放射至右背或肩胛部，膽囊區(qū)壓痛明顯；X線檢查膈肌不升高，運動正常，B型超聲檢查無液性暗區(qū)。5． 右下肺炎：有時也可與肝膿腫混淆，但詳細(xì)詢問病史、仔細(xì)查體及行胸部X線檢查有助于鑒別診斷?！局委煛?． 非手術(shù)治療 對急性期但尚未局限的細(xì)菌性肝膿腫和多發(fā)性小膿腫，在治療原發(fā)病灶的同時，使用大劑量有效抗生素和全身支持療法，以控制炎癥，促使膿腫吸收自愈；單個較大的化膿性肝膿腫可以在B超或CT定位引導(dǎo)下行長針穿刺吸膿或穿刺置管至膿腫做引流，并沖洗膿腔和注入抗菌藥物。阿米巴性肝膿腫首先應(yīng)考慮非手術(shù)治療，以抗阿米巴藥物治療和反復(fù)穿刺吸膿以及支持治療為主，目前多用甲硝唑或氯喹啉。2． 手術(shù)治療 包括膿腫切開引流術(shù)和肝葉切除術(shù)。對于較大膿腫，有穿破可能，或已有穿破并發(fā)腹膜炎、膿胸，或藥物治療效果不佳，膿腫位置較深，不易穿刺吸膿者應(yīng)考慮在使用藥物治療同時進行膿腫切開引流術(shù)。對慢性后壁膿腫，切開引流腔壁不易塌陷者，或膿腫切開引流后形成難以治愈的殘留死腔或竇道流膿不愈者，可考慮行肝葉切除術(shù)。一、 肝癌【病因和發(fā)病機制】原發(fā)性肝癌的病因可能與以下原因有關(guān)：肝硬化、病毒性肝炎、黃曲霉毒素、亞硝胺等化學(xué)致癌物質(zhì)及水土因素等。原發(fā)性肝癌合并肝硬化的發(fā)生率比較高，它與肝硬化，特別是大結(jié)節(jié)型肝硬化有密切關(guān)系，可能在反復(fù)肝細(xì)胞損害和增生的過程中，增生的肝細(xì)胞發(fā)生間變或癌變。同時肝炎病毒和肝癌發(fā)生之間呈正相關(guān)。目前已證明乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染可促使肝細(xì)胞癌的發(fā)生。HBV、黃曲霉毒素和飲水污染是我國肝癌發(fā)病的三大危險因素。繼發(fā)性肝癌是身體其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至肝臟而繼發(fā)于肝臟的癌腫。途經(jīng)有四：①經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)移，為主要轉(zhuǎn)移途徑，消化道及盆腔部位的惡性腫瘤多經(jīng)此道轉(zhuǎn)移入肝；②經(jīng)肝動脈轉(zhuǎn)移，任何能夠通過血行播散的惡性腫瘤均可經(jīng)肝動脈途徑轉(zhuǎn)移至肝；③經(jīng)淋巴回流轉(zhuǎn)移，腹腔、盆腔、腹膜后的惡性腫瘤可經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移至肝；④直接蔓延，鄰近肝臟周圍的臟器的惡性腫瘤均可直接浸潤蔓延至肝臟。【病理生理】肝癌的病理形態(tài)可分為巨塊型、結(jié)節(jié)型和彌漫型。按組織分型可分為肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌和混合型三類，其中肝細(xì)胞癌最多見。原發(fā)性肝癌多發(fā)生肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。肝細(xì)胞癌在發(fā)展過程中很容易侵犯門靜脈分支，形成門靜脈癌栓，引起肝內(nèi)播散。肝外轉(zhuǎn)移以肺轉(zhuǎn)移最多見。繼發(fā)性肝癌多為彌散型，與周圍肝組織之間有明顯分界，散布在肝臟的一葉或半肝乃至全肝。其病理組織結(jié)構(gòu)與肝外原發(fā)癌相似。很少合并肝硬化?！九R床表現(xiàn)、臨床分型】原發(fā)性肝癌起病比較隱匿，早期常沒有任何癥狀，一旦出現(xiàn)典型癥狀，患者病情進展則較迅速，就診時多屬中晚期。因此早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對于原發(fā)性肝癌來說極其重要。原發(fā)性肝癌的常見臨床癥狀有：1． 肝區(qū)疼痛：肝區(qū)持續(xù)性鈍痛、隱痛，部分有間歇性加劇，是常見的首發(fā)癥狀。疼痛與肝癌生長迅速，使肝被膜張力增加，牽拉有關(guān)，也由于腫瘤壞死物刺激肝臟被膜引起。位于肝實質(zhì)深部的肝癌，則很少出現(xiàn)肝區(qū)痛。2． 消化道癥狀：如食欲減退、腹脹、納差、惡心、嘔吐、腹瀉等。尤其以食欲減退和腹脹最為常見。消化道癥狀缺乏特異性，容易被忽視。3． 乏力、消瘦、全身衰竭：由于肝細(xì)胞受損導(dǎo)致肝功能減退、攝入不足、消化不良、吸收減少等。早期患者體重下降可能并不明顯，隨著病程進展，體重下降很快，最后全身衰竭呈惡病質(zhì)狀態(tài)。4． 發(fā)熱：一般為不規(guī)則低熱，無寒戰(zhàn)?？赡苁且驗槟[瘤組織破潰而產(chǎn)生一種異體蛋白，或者由于肝臟對體內(nèi)的原膽烷醇酮等物質(zhì)滅活減少。偶爾出現(xiàn)高熱伴寒戰(zhàn)，多數(shù)是腫瘤壞死物質(zhì)吸收所致，也可能是由于患者免疫功能低下，造成全身或局部感染所致。5． 其他一些特殊癥狀：包括消化道出血，肝癌破裂后出現(xiàn)急腹癥癥狀，下肢水腫，或出現(xiàn)低血糖、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣、高膽固醇血癥等癌旁綜合征表現(xiàn)。原發(fā)性肝癌的體征：1． 肝大：是肝癌最常見的體征。肝大的程度常因腫塊的位置、腫瘤生長的速度、病程長短而異。2． 脾大：常由于合并肝硬化或慢性肝炎所致。3． 黃疸：一般出現(xiàn)在肝癌晚期。多數(shù)為阻塞性黃疸。因腫瘤壓迫或侵入膽管，或沿膽管生長，引起膽管阻塞所致；晚期由于癌組織在肝內(nèi)廣泛浸潤，破壞肝組織，也可造成肝細(xì)胞性黃疸。通常彌漫性原發(fā)性肝癌及膽管細(xì)胞癌較易出現(xiàn)黃疸。4． 腹水：是晚期原發(fā)性肝癌的常見體征，多呈草黃色。主要是肝硬化基礎(chǔ)上癌栓阻塞門靜脈及肝靜脈，以及血漿白蛋白減少之故。5． 其他一些體征：如肝區(qū)血管雜音，肝硬化的體征，在肝靜脈或腔靜脈形成癌栓而出現(xiàn)的Budd-Chiari綜合征等。發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移時可出現(xiàn)各轉(zhuǎn)移部位相應(yīng)的癥狀和體征。繼發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)與原發(fā)性肝癌很相似，但比原發(fā)性肝癌發(fā)展慢，癥狀也輕，主要表現(xiàn)為肝外原發(fā)癌所引起的癥狀。也有部分病人出現(xiàn)了繼發(fā)性肝癌的癥狀，而其原發(fā)癌灶十分隱匿，不易查出?！緦嶒炇覚z查和其他檢查】1． 血清甲胎蛋白（AFP）檢測對原發(fā)性肝細(xì)胞癌有相對的專一性。肝功能檢查可了解肝臟損害程度，肝功能不正常多提示病變屬晚期或合并有嚴(yán)重肝硬化，對能否手術(shù)有指導(dǎo)意義。2． B型超聲可顯示腫瘤大小、形態(tài)、所在肝臟部位以及肝靜脈或門靜脈有無癌栓，其分辨低限為2cm~3cm；目前造影超聲逐漸開展，對鑒別肝臟占位性質(zhì)有較大的幫助。3． CT具有較高的分辨率，可檢出1.0cm左右的早期肝癌，能明確顯示腫瘤的位置、數(shù)目、大小及與周圍臟器和重要血管的關(guān)系，對判斷能否手術(shù)切除很有價值。平掃下肝癌多為低密度占位，邊緣有清晰或模糊的不同表現(xiàn)，部分有暈圈征，大肝癌常有中央壞死液化。應(yīng)用動態(tài)增強掃描對腫瘤顯示更清晰并對鑒別肝癌或血管瘤有較大價值。4． 磁共振成像（MRI）對良、惡性肝內(nèi)占位，尤其與血管瘤的鑒別可能優(yōu)于CT。5． 肝癌的肝動脈血管造影主要特征是顯示增生的腫瘤血管團，腫瘤染色，陰影缺損，動脈變形、移位、擴張以及動靜脈瘺等。6． 放射性核素肝掃描常可見肝大，失去正常的形態(tài)，在占位性病變處表現(xiàn)為放射性稀疏或缺損區(qū)。7． 肝穿刺活檢可直接獲得病理材料，對確診有一定幫助，但可能造成針道的腫瘤種植，除非很有必要，一般慎用。【診斷和鑒別診斷】原發(fā)性肝癌依據(jù)病史、體檢、甲胎蛋白檢測，特別是超聲波、CT等輔助檢查大多可以及時明確診斷。繼發(fā)性肝癌的診斷，關(guān)鍵在于查出原發(fā)癌灶。鑒別診斷主要考慮：1． 肝硬化結(jié)節(jié)：通常肝硬化病人病史較長，有肝硬化的體征表現(xiàn)，AFP為陰性或低濃度陽性，放射性核素肝掃描、B超、CT和肝動脈造影等均有助于鑒別診斷。遇到鑒別困難時，密切觀察AFP的動態(tài)變化和AFP與肝功能的關(guān)系，并結(jié)合造影B超檢查，必要時作CT或肝動脈造影，一般是可以鑒別的。2． 肝膿腫：急性肝膿腫一般較易鑒別，而慢性肝膿腫有時比較困難，但肝膿腫多有阿米巴或細(xì)菌感染史以及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。B超檢查為液性暗區(qū)，肝穿刺吸膿常能最后確診。3． 肝包蟲?。憾嘁娪谀羺^(qū)，有牛、羊、犬等接觸史，病史較長，病人一般情況好，常不伴肝硬化，Casoni試驗和補體結(jié)合試驗常為陽性，AFP為陰性，B超檢查為液性暗區(qū)等，有助于鑒別。肝泡狀棘球蚴病有時與AFP陰性的肝癌病人不易鑒別，常需病理檢查，才能確診。4． 肝臟良性腫瘤：通常病情發(fā)展緩慢，病程長，病人全身情況好，常不伴肝硬化，AFP為陰性，常見的有肝海綿狀血管瘤、肝腺瘤、肝結(jié)節(jié)樣增生等。借助AFP檢查、B型超聲、CT肝血池掃描、以及肝動脈造影可以鑒別。5． 鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤：腹膜后軟組織腫瘤及來自右腎、右腎上腺、胰腺、胃、膽囊等器官的腫瘤，可在上腹部出現(xiàn)腫塊，特別是右腹膜后腫瘤可將右肝推向前方，查體時誤認(rèn)為肝大，鑒別起來比較困難，常需借助AFP檢測、超聲檢查以及其他一些特殊檢查（如靜脈腎盂造影、消化道鋇餐檢查、選擇性腹腔動脈造影或CT等）。必要時行剖腹探查，才能明確診斷。【治療】原發(fā)性肝癌的治療方法和其他惡性腫瘤一樣，采取綜合療法，包括手術(shù)、放射治療、化療、中醫(yī)中藥和免疫治療等。對早期患者以手術(shù)治療為主，并輔以其他療法；對不能手術(shù)切除的中晚期病人則采用化療、放療、中醫(yī)中藥、免疫治療和其他支持療法或?qū)ΠY處理等綜合措施。1． 手術(shù)切除：對原發(fā)性肝癌目前以手術(shù)切除最為常見，效果最好，同時肝移植作為一種有效的治療措施，在肝癌的治療中亦有一定的地位。手術(shù)切除主要適用于病人全身情況和肝功能代償良好、腫瘤局限與肝的一葉或半肝以內(nèi)而無嚴(yán)重肝硬化，或第一、第二肝門及下腔靜脈等未受侵犯的患者。肝切除的種類目前可分為規(guī)則性肝葉切除及非規(guī)則性肝葉切除。規(guī)則性肝葉切除包括肝段切除、半肝切除及擴大半肝切除等。由于我國原發(fā)性肝癌多合并有肝硬化，規(guī)則性肝葉切除必然切除較多的非瘤肝組織，影響殘肝的功能代償，因此在允許情況下切除腫瘤及周邊部分肝組織，現(xiàn)認(rèn)為切除癌旁1cm~2cm的無瘤肝組織，亦可達到根治的效果。通常左葉肝癌的外科切除治療以規(guī)則性肝切除為主（左外葉切除或左半肝切除），右葉肝癌以不規(guī)則性肝切除術(shù)為主（局部或部分切除）。術(shù)者應(yīng)具有相對的靈活性。對某些右葉肝癌可實施規(guī)則性右半肝切除，對某些左葉肝癌伴嚴(yán)重肝硬化也應(yīng)縮小手術(shù)范圍行非規(guī)則的局部切除術(shù)。對于肝中葉的腫瘤，常常選用非規(guī)則性肝切除術(shù)，但腫瘤較大時，可改行擴大左半肝或左三葉切除術(shù)，慎重選用右三葉切除。術(shù)前估計不能切除的大肝癌，宜行肝動脈介入治療，待腫瘤縮小后再行手術(shù)切除。2． 肝動脈栓塞化療：可引起肝癌組織大部或全部壞死，控制腫瘤出血，緩解腫瘤引起的頑固性疼痛，刺激機體的免疫活性，同時對不能切除肝癌作為一種姑息性治療外，部分病人栓塞術(shù)后腫瘤縮小，尚可進行二期切除，從而提高病人的生存率和手術(shù)切除率。肝動脈灌注介入化療也是常見的手術(shù)后輔助治療方案之一。3． 其他：如內(nèi)放射治療、灌注化療、冷凍及酒精治療，這些均是姑息性治療手段，長期療效并不滿意，只能達到提高病人生活質(zhì)量，盡量延長生存期的目的。4． 其他綜合療法如免疫治療、中醫(yī)中藥等，可能提高療效。對于繼發(fā)性肝癌手術(shù)切除仍是最有效的方法。當(dāng)肝臟轉(zhuǎn)移灶孤立或癌腫局限于肝的一葉，而原發(fā)癌灶又可被切除時，可在切除原發(fā)癌的同時切除肝轉(zhuǎn)移癌。如果原發(fā)癌已切除一段時期后才出現(xiàn)孤立的或局限肝的一葉的轉(zhuǎn)移癌結(jié)節(jié)，又無其他部位轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)，也適宜手術(shù)切除。對不能切除的繼發(fā)性肝癌可根據(jù)病人身體情況及原發(fā)癌的病理性質(zhì)，可選擇肝動脈灌注化療或栓塞術(shù)、冷凍療法、射頻治療、局部注射無水酒精等療法。二、 肝臟血管瘤【病因和發(fā)病機制】通常指最為常見的肝臟海綿狀血管瘤，確切發(fā)病原因不明，一般認(rèn)為是先天性疾病?！静±砩怼磕[瘤呈紫紅色或藍(lán)紫色，界限清楚，表面光滑或呈不規(guī)則分葉狀，質(zhì)地柔軟，有囊樣感，可壓縮。腫瘤切面呈蜂窩狀，顯微鏡下可見大小不等的囊狀血竇，血竇壁內(nèi)襯有一層內(nèi)皮細(xì)胞。【臨床表現(xiàn)】肝海綿狀血管瘤生長緩慢，病程長，可單發(fā)或多發(fā)。一般不引起臨床癥狀，多在體檢或腹部手術(shù)時發(fā)現(xiàn)。瘤體增大或生長迅速可出現(xiàn)右上腹不適或隱痛，飽脹，噯氣，惡心等非特異性癥狀。查體時可出現(xiàn)腹部包塊，表面光滑，無明顯壓痛。罕見有破裂出血或惡變?！緦嶒炇覚z查和其他檢查】實驗室檢查對本癥診斷無幫助。B超、CT、肝動脈造影、肝血流血池動態(tài)顯像、磁共振顯像檢查均有特征性征象，具有診斷價值?！驹\斷和鑒別診斷】通過臨床表現(xiàn)、B超檢查、CT或放射性核素掃描等，一般不難作出正確診斷。應(yīng)與肝癌相鑒別。由于肝癌是我國常見惡性腫瘤之一，將肝海綿狀血管瘤誤診為肝癌的并不少見，特別是小血管瘤和小肝癌更易混淆。一般只要詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)進行檢查，并借助甲胎蛋白檢測、B超檢查、CT、核磁共振和放射性核素掃描等進行鑒別。【治療】肝海綿狀血管瘤雖然多見，需要醫(yī)治者不多。治療指征應(yīng)依年齡、瘤體增長速度、瘤體生長部位、瘤體大小和癥狀程度，綜合分析決定。手術(shù)方式多為肝海綿狀血管瘤剝離術(shù)，無法切除或切除困難時也可用捆扎術(shù)。當(dāng)瘤體累及半肝或主要門靜脈、肝靜脈分支時，可考慮行規(guī)則半肝切除。血管栓塞術(shù)也有一定效果，但尚有爭議。通常當(dāng)肝海綿狀血管瘤直徑達6cm~7cm時，才建議手術(shù)切除；但如果瘤體小于此范圍卻鄰近門靜脈主干或肝靜脈大分支，為避免其增大后侵犯血管，手術(shù)風(fēng)險增高，常在確診后即建議手術(shù)治療。三、 肝囊腫【病因和發(fā)病機制】是一種比較常見的肝臟良性疾病，通常指的是先天性肝囊腫。先天性肝囊腫起源于肝內(nèi)迷走的膽管，或因肝內(nèi)膽管和淋巴管在胚胎期的發(fā)育障礙所致，分為單發(fā)性和多發(fā)性兩種?！静±砩怼繂伟l(fā)性肝囊腫可以很大也可以很小，呈圓形或卵圓形，多數(shù)為單房性，也有多房性，有時還帶蒂。囊腫有完整的包膜，囊壁內(nèi)層為柱狀上皮，外層為纖維組織，被覆有較大的膽管血管束。周圍肝組織常受壓而萎縮變性。囊液多清亮透明?！九R床表現(xiàn)】先天性肝囊腫生長緩慢，小的囊腫可無任何癥狀，當(dāng)增大到一定程度時，可壓迫鄰近器官而出現(xiàn)癥狀，常見有餐后飽脹、惡心、嘔吐、右上腹不適或隱痛等。少數(shù)可因囊腫破裂或囊內(nèi)出血而出現(xiàn)急腹痛。體檢時多無陽性體征，囊腫巨大時可有肝腫大表現(xiàn)?！緦嶒炇覚z查和其他檢查】肝功能一般正常。B超是首選的檢查方法，在囊腫處呈液性暗區(qū)，多發(fā)性肝囊腫則出現(xiàn)多個大小不等的液性暗區(qū)。CT檢查對肝囊腫的診斷幫助很大，可以發(fā)現(xiàn)1cm~2cm的肝囊腫。【診斷和鑒別診斷】通過臨床表現(xiàn)、B超檢查、CT，診斷并不困難。如為多發(fā)肝囊腫，還應(yīng)注意腎、胰腺以及其他臟器有無囊腫或先天性畸形。巨大孤立性肝囊腫應(yīng)注意與卵巢囊腫、腸系膜囊腫、肝包蟲囊腫、胰腺囊腫、腎囊腫等相鑒別?！局委煛扛文夷[的處理主要是手術(shù)治療。對于小的囊腫而又無癥狀者不需特殊處理，而對大的且又出現(xiàn)壓迫癥狀者，應(yīng)予適當(dāng)治療。手術(shù)方法包括：1． 囊腫開窗術(shù)：剖腹術(shù)或腹腔鏡下將囊壁部分切除，吸盡囊液，囊腫開放。適用于單純性大囊腫，療效較好。囊壁須作病理檢查，以除外囊腺瘤的可能性。2． 囊腫穿刺抽液術(shù)：在B超定位引導(dǎo)下進行經(jīng)皮穿刺，盡量將囊液吸盡，適用于表淺的肝囊腫，病人不能耐受手術(shù)的巨大囊腫，可緩解癥狀。但之后囊腫又會增大，需反復(fù)抽液，應(yīng)注意避免感染。近來在將囊液吸盡后，再注入無水酒精，以破壞囊腫內(nèi)壁，數(shù)次反復(fù)治療，多可自愈。3． 肝葉切除：并發(fā)感染或囊內(nèi)出血或囊液染有膽汁時，如病變局限于肝的一葉，可作肝葉切除。此方法目前已很少應(yīng)用。4． 其他：帶蒂的囊腫可行囊腫切除術(shù)，囊壁厚的囊腫可行內(nèi)引流術(shù)。四、 肝包蟲病【病因和發(fā)病機制】又稱肝棘球蚴病，是犬絳蟲（棘球絳蟲）的囊狀幼蟲（棘球蚴）寄生在肝臟所致的一種寄生蟲病。是我國西北及西南廣大畜牧地區(qū)一種常見的寄生蟲病。【病理生理】細(xì)粒棘球蚴在肝內(nèi)先發(fā)育成小的空囊，即初期的包蟲囊腫，囊體逐漸長大，形成囊腫的內(nèi)囊，周圍是由中間宿主的組織形成的一層纖維性包膜，稱外囊，共同形成包蟲囊腫的壁，但外囊不屬于包蟲囊腫本身。囊液透明，內(nèi)含大量的頭節(jié)和子囊以及小量蛋白質(zhì)和無機鹽類。包蟲囊腫生長比較緩慢?！九R床表現(xiàn)】常具有多年的病史，就診年齡以20~40歲多見。癥狀主要取決于囊腫的部位、大小、對周圍器官壓迫的程度及有無并發(fā)癥。在發(fā)病過程中，患者常有過敏反應(yīng)史。當(dāng)囊腫繼發(fā)感染時，會出現(xiàn)肝膿腫的癥狀。如囊腫穿破，除出現(xiàn)過敏反應(yīng)外，還會出現(xiàn)各種相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。【實驗室檢查和其他檢查】凡懷疑者，嚴(yán)禁行肝穿刺作診斷，因穿刺極易造成破裂和囊液外溢，導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。下列檢查可明確診斷：1． 包蟲囊液皮內(nèi)試驗（Casoni試驗）：陽性率可達90％~93%。2． 補體結(jié)合試驗常為陽性。切除囊腫2~6個月后，此試驗轉(zhuǎn)為陰性。3． 間接血凝法試驗：特異性較高。摘除包囊一年以上，常轉(zhuǎn)為陰性，可借此確定手術(shù)效果及有無復(fù)發(fā)。4． 嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)：在囊腫破裂尤其破入腹腔者，計數(shù)顯著增高。5． B超檢查：外囊壁肥厚鈣化時呈弧形強回聲，液性暗區(qū)內(nèi)可見漂浮光點反射。對診斷有很大意義。6． CT和磁共振成像（MRI）對診斷有肯定的幫助。【診斷和鑒別診斷】凡有牧區(qū)居住或與狗、羊等動物有密切接觸史的病人，上腹部出現(xiàn)緩慢生長的腫塊而全身情況較好者，均應(yīng)考慮到此病。通過臨床表現(xiàn)、Casoni試驗、補體結(jié)合試驗、B超檢查等輔助檢查，診斷并不困難。但當(dāng)囊腫感染后易與肝囊腫混淆。應(yīng)根據(jù)病史、職業(yè)、居住史和臨床表現(xiàn)及各種檢查加以分析，進行鑒別?！局委煛恳允中g(shù)治療為主。手術(shù)原則是徹底清除內(nèi)囊，防止囊液外溢，消滅外囊殘腔和預(yù)防感染。手術(shù)方法包括：1． 單純內(nèi)囊摘除術(shù)：適用于無感染的病例。2． 肝切除術(shù)。對不能外科手術(shù)治療或術(shù)后復(fù)發(fā)經(jīng)多次手術(shù)不能根治者，可用甲苯咪唑治療，每日3次，每次400mg~600mg，21~30天為一療程。長期服藥可使包蟲囊腫縮小或消失。五、 肝結(jié)節(jié)性增生【病因和發(fā)病機制】肝局灶樣結(jié)節(jié)性增生（FNH）是一種少見的肝細(xì)胞來源的良性腫瘤，居肝血管瘤之后為肝良性腫瘤的第二位。發(fā)病機制仍不清。多與血管性疾病相伴，與肝炎、肝硬化無關(guān)。【病理生理】大多數(shù)肝局灶樣結(jié)節(jié)性增生為直徑小于5cm的單發(fā)結(jié)節(jié)，常位于肝包膜下，腫瘤呈結(jié)節(jié)狀，表面光滑，可見靜脈曲張，質(zhì)硬，邊界清楚，有或無包膜。切面一般無出血及壞死?！九R床表現(xiàn)】可發(fā)生于各年齡組，30~40歲居多，女性多于男性，約90%的病人無臨床癥狀，只是在體檢或因其他疾病行影像學(xué)檢查或手術(shù)時偶然發(fā)現(xiàn)。少數(shù)病人具有上腹疼痛不適，肝腫大等癥狀。一般不惡變。【實驗室檢查和其他檢查】肝功能指標(biāo)及甲胎蛋白水平正常。B超表現(xiàn)大多與正常肝回聲相同，常難以發(fā)現(xiàn)病變。CT平掃顯示為肝臟局部低密度或等密度包塊，中央瘢痕相對密度更低；CT增強掃描，動脈期顯著強化，門靜脈期輕度強化，中央瘢痕密度更高?！驹\斷和鑒別診斷】通過臨床表現(xiàn)、B超檢查、CT等檢查，一般很難確診，明確診斷常常是在手術(shù)后行病理檢查時作出。應(yīng)與肝癌鑒別診斷。【治療】由于相當(dāng)一部分肝局灶樣結(jié)節(jié)性增生術(shù)前不能被明確診斷，無法排除肝細(xì)胞腺瘤和肝細(xì)胞癌的可能性，故應(yīng)積極手術(shù)。對少數(shù)確診的、無癥狀的可以嚴(yán)密隨訪，一旦出現(xiàn)癥狀或生長加快，則應(yīng)及時手術(shù)切除。 （北京協(xié)和醫(yī)院 毛一雷 徐意瑤）

病因：全身性細(xì)菌感染，特別是腹腔內(nèi)感染時，細(xì)菌侵入肝臟，如果病人抵抗力弱，可發(fā)生肝膿腫。細(xì)菌可以下列途徑進入肝臟：①膽道：膽道蛔蟲癥，膽管結(jié)石等并發(fā)化膿性膽管炎時，細(xì)菌沿著膽管上行，是引起細(xì)菌性肝膿腫的主要原因；②肝動脈：體內(nèi)任何部位的化膿性病變，如骨髓炎，中耳炎、癰等，特別在發(fā)生膿毒血癥時，細(xì)菌可經(jīng)肝動脈進入肝臟；③門靜脈：已較少見，如痔核感染、壞疽性闌尾炎、菌痢等，引起門靜脈屬支的血栓性靜脈炎：膿毒栓子脫落進入肝內(nèi)，即可引起膿腫。④肝外傷：特別是肝的貫通傷或閉合傷后肝內(nèi)血腫的感染而形成膿腫。 細(xì)菌性肝膿腫的致病菌多為大腸桿菌，金黃色葡萄球菌等，單發(fā)性肝膿腫膿腔有時可以很大，多發(fā)性肝膿腫的直徑則可在數(shù)毫米至數(shù)厘米之間，數(shù)個膿腫也可融合成一個大膿腫。臨床表現(xiàn)：細(xì)菌性肝膿腫多為繼發(fā)病變，其臨床表現(xiàn)受原發(fā)疾病的影響，多系在原發(fā)病病程中驟起寒戰(zhàn)、高熱、大汗，肝區(qū)或右上腹痛并伴有厭食、乏力和體重減輕等癥狀，多發(fā)性肝膿腫癥狀最重，單發(fā)性者癥狀較為隱匿。查體有時可見右季肋區(qū)呈飽滿狀態(tài)，有時甚至可見局限性隆起，右下胸及肝區(qū)叩擊痛，肋間有壓痛及皮膚可出現(xiàn)凹陷性水腫；肝臟常腫大，有明顯觸痛，嚴(yán)重時，由于肝臟的廣泛性損害可出現(xiàn)黃疸和腹水?；灆z查白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞增多，有時出現(xiàn)貧血。肝功能試驗可出現(xiàn)不同程度的損害，X線胸部透視：右葉膿腫可見右膈肌升高，運動受限；肝影增大或局限性隆起；有時伴有反應(yīng)性胸膜腔積液。左葉膿腫，X線鋇餐檢查常有胃小彎受壓，推移征象。超聲波檢查在肝內(nèi)可顯示液平段。肝掃描，CT及選擇性肝動脈造影對診斷肝膿腫的存在和定位有一定價值。 細(xì)菌性肝膿腫的嚴(yán)重并發(fā)癥是向膈下，腹腔、胸腔穿破以及膽源性肝膿腫引起膽道大出血。治療：（一）全身支持療法：給予充分營養(yǎng)，糾正水和電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，必要時多次小量輸血和血漿以增強機體抵抗力。（二）抗生素治療：應(yīng)使用較大劑量。由于肝膿腫的致病菌以大腸桿菌和金黃色葡萄球菌最為常見，在未確定病原菌之前，可首選對此兩種細(xì)菌有效的抗菌素，然后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和抗菌素敏感試驗結(jié)果選用有效的抗菌素。（三）手術(shù)治療：對于較大的單個膿腫，應(yīng)施行切開引流，病程長的慢性局限性厚壁膿腫，也可行肝葉切除或部分肝切除術(shù)。多發(fā)性小膿腫不宜行手術(shù)治療，但對其中較大的膿腫，也可行切開引流，常用的手術(shù)途徑為：1.經(jīng)腹腔切開引流：適用于多數(shù)病人，但術(shù)中應(yīng)注意避免膿液污染腹腔，保證引流通暢。2.經(jīng)腹膜外切開引流：主要用于右肝葉后側(cè)膿腫，可經(jīng)右側(cè)第十一肋骨床或切除其小段肋骨，在腹膜外用手指鈍性分離至膿腫，行切開引流，但應(yīng)注意勿損傷胸膜。手術(shù)治療中應(yīng)注意：①膿腫已破入胸腔者，應(yīng)同時引流胸腔；②膽道感染引起的肝膿腫，應(yīng)同時妥善處理膽道病變和行膽道引流。③血源性肝膿腫，應(yīng)積極治療原發(fā)感染灶。（四）中醫(yī)中藥治療：多與抗生素和手術(shù)治療配合應(yīng)用，以清熱解毒為主，可根據(jù)病情選用五味消毒飲或紫胡解毒湯（紫胡、黃芩、金銀花、連翹、紫花地丁、赤芍、丹皮、白芍、甘草）等方劑加減。