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王芳軍主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 肝血管瘤不大，但是會(huì)痛，怎么回事？可能有兩種原因，一個(gè)是肝血管瘤長(zhǎng)在位置接近肝包膜等等特殊的位置，第二個(gè)更常見(jiàn)的原因是合并了肝臟的其他的病變而出現(xiàn)的伴隨癥狀。肝血管瘤失肝內(nèi)的良性的腫瘤樣的病變，生長(zhǎng)的發(fā)展一般是很緩慢的，通常是不會(huì)有什么明顯的臨床癥狀的，哪怕它長(zhǎng)得比較大的時(shí)候，由于它是逐漸發(fā)展的，由一個(gè)適應(yīng)的過(guò)程，一般也不會(huì)感覺(jué)到疼痛，如果是它比較小的時(shí)候，對(duì)肝類的結(jié)構(gòu)和功能不會(huì)產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性的影響，更不容易出現(xiàn)明確的臨床癥狀，所以我們不能依靠臨床癥狀來(lái)診斷肝血管瘤，它都是在體檢，我就是因?yàn)槠渌膊∽鰴z查的時(shí)候才偶然被發(fā)現(xiàn)，不過(guò)肝臟的包膜，也就是肝臟表面的那是膜，它有比較豐富的神經(jīng)末梢，如果肝血管瘤長(zhǎng)的靠近它，而最近的生長(zhǎng)速度又比較快，從而對(duì)肝胞膜產(chǎn)生了拉扯，那還是有可能產(chǎn)生疼痛的感。2021年12月04日
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黃修燕主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 肝膽胰外科 一、形成肝血管瘤的原因是什么？肝血管瘤按瘤體直徑大小可分為四類：小于5公分的稱為小血管瘤；5-10公分的稱為血管瘤；10-15公分的稱為巨大血管瘤；大于15公分的稱為特大血管瘤。關(guān)于肝血管瘤的形成原因，目前尚不明確。一般認(rèn)為是先天性血管發(fā)育異常引起的；也有認(rèn)為是肝內(nèi)毛細(xì)血管感染后變形，導(dǎo)致血管形成海綿狀擴(kuò)張；另外，女性激素水平也可能與血管瘤的形成有關(guān)。 二、肝血管瘤患者一般會(huì)有哪些癥狀或不適？大多數(shù)患者無(wú)明顯癥狀。只有當(dāng)瘤體較大或迅速增大時(shí)，可出現(xiàn)腹部包塊，胃腸道不適，瘤體破解出血等癥狀。巨大血管瘤可出現(xiàn)疼痛及炎癥反應(yīng)綜合征。 三、肝血管瘤嚴(yán)重嗎？會(huì)有什么不良后果？不是很?chē)?yán)重。多數(shù)患者沒(méi)有任何癥狀，一般不需要積極治療，定期復(fù)查隨訪即可。如果瘤體大于五公分，需要及時(shí)就診咨詢。 四、肝血管瘤會(huì)自行消退嗎？一般不會(huì)自行消失，但也有極少數(shù)例外。肝血管瘤在臨床上主要有兩個(gè)發(fā)展趨勢(shì)：一是比較穩(wěn)定，經(jīng)過(guò)許多年觀察隨訪，變化不明顯；二是瘤體逐漸增大，部分瘤體增長(zhǎng)較快。但也有極少數(shù)比較小的肝血管瘤會(huì)自行消退。 五、肝血管瘤有哪些危害？是否有生命危險(xiǎn)？肝血管瘤是良性腫瘤，主要危害是瘤體破解出血。一般小于五公分的血管瘤比較安全；如果瘤體大于十公分，需要高度警惕瘤體破裂出血以及對(duì)凝血系統(tǒng)的影響，特別是肝臟邊緣的血管瘤。 六、肝血管瘤不治療會(huì)不會(huì)越來(lái)越大？一般來(lái)說(shuō)，瘤體都會(huì)長(zhǎng)大。但是生長(zhǎng)速度都是比較緩慢的，有些瘤體經(jīng)過(guò)幾年甚至十幾年，才會(huì)長(zhǎng)大幾公分，只需要隨時(shí)觀察自己的病情，定期做好復(fù)查即可。 七、肝血管瘤會(huì)癌變嗎？不會(huì)。一般來(lái)說(shuō)，肝血管瘤是不會(huì)惡變成肝癌的，就算是需要治療的肝血管瘤治療后也不會(huì)癌變。從本質(zhì)上講，肝血管瘤就是一團(tuán)畸形發(fā)育的血管團(tuán)，而肝癌則是肝炎病毒、肝硬化、以及遺傳因素等引起的肝惡性腫瘤。因此，不用擔(dān)心會(huì)惡變，除非初次診斷時(shí)將不典型肝癌診斷為肝血管瘤。 八、肝血管瘤會(huì)遺傳給下一代嗎？對(duì)于肝血管瘤患者來(lái)說(shuō)，一般沒(méi)有直接的遺傳現(xiàn)象。但是其生育下一代發(fā)生肝血管瘤的幾率要高于正常人。 九、肝血管瘤患者會(huì)影響懷孕嗎？瘤體小于五公分的，一般對(duì)懷孕和生育沒(méi)有影響。如果瘤體大于五公分，建議先行外科手術(shù)或是介入栓塞治療，再考慮備孕和懷孕。 十、肝血管瘤如何治療？目前臨床上肝血管瘤的治療方法十分多樣。最普遍且效果最好的是手術(shù)切除。其他方法包括介入栓塞、肝血管瘤捆扎、射頻或微波消融等。2021年09月07日2323
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周臻濤主任醫(yī)師 梅州市中醫(yī)醫(yī)院 普通外科（肝膽胃腸甲狀腺外科） 肝血管瘤是最常見(jiàn)的一種肝臟良性腫瘤，其中又以肝海綿狀血管瘤最多見(jiàn)，常見(jiàn)于30～50歲的中年女性，多為單發(fā)，也可多發(fā)，腫瘤一般生長(zhǎng)緩慢。隨著人民生活水平的提高，健康意識(shí)的增強(qiáng)，越來(lái)越多的人進(jìn)行主動(dòng)健康體檢檢查肝臟，或者因?yàn)槠渌蜃龈闻K檢查的機(jī)會(huì)多了，再加上現(xiàn)在的B超比原來(lái)更先進(jìn)，看的更清楚，所以原來(lái)可能一輩子都不會(huì)被發(fā)現(xiàn)的肝血管瘤，現(xiàn)在越來(lái)越多的被看到了。1、肝臟血管瘤是惡性的嗎，或者會(huì)不會(huì)癌變？首先，我要告訴大家不要緊張，肝臟血管瘤是良性腫瘤，不是什么絕癥，目前也沒(méi)有看到有關(guān)肝血管瘤癌變的報(bào)導(dǎo)。所有，不要因?yàn)轶w檢發(fā)現(xiàn)了一個(gè)很小的血管瘤就緊張得吃不香，睡不好。2、B超發(fā)現(xiàn)了肝血管瘤，下一步怎么辦？依情況而定，假如是第一次查出肝上有血管瘤，B超很肯定的告訴你是血管瘤，且沒(méi)有肝炎病史，血管瘤不大且沒(méi)有癥狀，可以暫不需進(jìn)一步檢查，定期隨訪復(fù)查即可（3～6個(gè)月做一次B超，監(jiān)測(cè)肝血管瘤大小的變化）。假如B超比較含糊，沒(méi)那么肯定，那么你最好做個(gè)增強(qiáng)的CT或者M(jìn)RI，這兩種方法能更加明確是否典型的血管瘤。若明確是血管瘤，以后定期復(fù)查B超即可。3、肝臟血管瘤都有什么表現(xiàn)？肝血管瘤體積較小時(shí)沒(méi)有任何癥狀，只有當(dāng)腫瘤長(zhǎng)大到一定的程度，壓迫鄰近的胃或者十二指腸等鄰近器官時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)上腹部不適、腹脹、噯氣、腹痛、惡心等癥狀。還有一種比較罕見(jiàn)的情況就是由于肝血管瘤的體積過(guò)大，導(dǎo)致腫瘤破裂引起腹腔的出血，從而引起劇烈的腹痛、心悸、休克等表現(xiàn)，這種情況就會(huì)危及到生命了。4、肝血管瘤應(yīng)該如何治療？并不是所有的肝血管瘤都需要治療的，是否需要治療主要取決于腫瘤的大小、部位及是否有癥狀等。手術(shù)切除是治療肝血管瘤最有效的方法，對(duì)于不愿意手術(shù)或不能耐受手術(shù)的患者，可采用介入治療。 （1）小的、無(wú)癥狀的肝血管瘤：不需治療，3-6個(gè)月行腹部彩超檢查，動(dòng)態(tài)觀察。 （2）手術(shù)切除的適應(yīng)癥有以下幾種情況： ①腫瘤直徑>10cm； ②直徑5-10cm，位于肝臟邊緣，有發(fā)生外傷性破裂出血風(fēng)險(xiǎn)； ③直徑3-5cm，有肝血管瘤引起明顯癥狀者； ④腫瘤短期內(nèi)迅速增大者。5、肝血管瘤患者飲食應(yīng)注意什么？平時(shí)飲食清淡一點(diǎn)，多吃蔬菜和水果，戒煙酒，其它沒(méi)有什么特別要注意的。2020年10月08日2144
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楊庭松副主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 肝膽胰外科 隨著人們生活水平的提高，人群健康體檢意識(shí)的加強(qiáng)以及影像學(xué)檢查手段的不斷進(jìn)步，肝血管瘤的檢出率日益增多，由于對(duì)肝血管瘤的病因、診斷和治療認(rèn)識(shí)上的不足，造成病人不同程度的心理負(fù)擔(dān)。因此有必要對(duì)該疾病做一詳細(xì)介紹。上海市第十人民醫(yī)院普通外科楊庭松肝血管瘤的病因一項(xiàng)基于67萬(wàn)健康體檢人群的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，肝血管瘤的發(fā)病率約為1.5%，男女比例約為1.3:1，高發(fā)年齡段為40~60歲，約占58%。肝血管瘤通常被認(rèn)為系胚胎發(fā)育過(guò)程中血管過(guò)度發(fā)育或分化異常導(dǎo)致的血管畸形。根據(jù)腫瘤含纖維組織多少，可分為硬化性血管瘤、血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤、毛細(xì)血管瘤和海綿狀血管瘤等亞型，其中以海綿狀血管瘤最多見(jiàn)。既往有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，性激素可以促使血管內(nèi)皮細(xì)胞的增生、移行乃至形成毛細(xì)血管樣結(jié)構(gòu)。如懷孕和口服避孕藥可使體內(nèi)雌激素、孕激素水平升高，導(dǎo)致血管瘤生長(zhǎng)，這可能與女性發(fā)病相關(guān)。肝血管瘤屬肝臟良性病變，無(wú)明顯惡變表現(xiàn)及傾向。但仍有部分病人因血管瘤進(jìn)展，出現(xiàn)腹痛等癥狀或并發(fā)自發(fā)破裂出血，存在一定的致命風(fēng)險(xiǎn)而需要治療。肝血管瘤的臨床表現(xiàn)肝血管瘤通常無(wú)癥狀，以單發(fā)病灶最為常見(jiàn)(61%)，生長(zhǎng)較慢，病程較長(zhǎng)，一般病人肝功能無(wú)明顯異常。臨床表現(xiàn)與腫瘤直徑、部位相關(guān)。若腫瘤直徑> 5cm，可因?qū)︵徑M織和臟器的壓迫導(dǎo)致產(chǎn)生臨床癥狀。主要表現(xiàn)為右季肋區(qū)不適感或脹痛，偶有因左肝巨大血管瘤壓迫胃腸道產(chǎn)生消化不良、惡心、嘔吐等，極少數(shù)因自發(fā)破裂或外傷情況下破裂而并發(fā)腹腔出血，出現(xiàn)嚴(yán)重腹部癥狀。病人因擔(dān)心血管瘤的診斷是否有誤、快速增大、惡變和瘤體破裂出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，因而產(chǎn)生不安和焦慮或其他不良心理癥狀通常也成為治療的主要原因。肝血管瘤的診斷肝血管瘤的診斷目前主要依賴于影像學(xué)檢查。多種檢查手段的聯(lián)合應(yīng)用，可極大提高肝血管瘤的診斷準(zhǔn)確率。其中常規(guī)首選超聲檢查，再結(jié)合CT、磁共振(MRI)以及動(dòng)脈血管造影(DSA)檢查等綜合判斷。對(duì)于無(wú)癥狀病人應(yīng)結(jié)合2~3種影像學(xué)檢查綜合判定。 如不能確診，可考慮影像引導(dǎo)、腔鏡下活組織檢查或手術(shù)切除以確診。對(duì)于有癥狀病人結(jié)合臨床表現(xiàn)及2~3種影像學(xué)檢查，一般均可診斷，但應(yīng)常規(guī)行MRI或CT增強(qiáng)掃描檢查，以區(qū)別小血管瘤與肝癌，多發(fā)血管瘤與肝轉(zhuǎn)移性腫瘤。肝血管瘤的臨床分型根據(jù)肝血管瘤的臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)，腫瘤直徑、腫瘤數(shù)目及病理學(xué)類型，推薦國(guó)內(nèi)臨床分型(見(jiàn)表1)。肝血管瘤的治療肝血管瘤作為一種良性腫瘤，大多無(wú)癥狀，且無(wú)惡變傾向，原則上以隨訪觀察為主。這是目前國(guó)內(nèi)外普遍接受的觀念。當(dāng)血管瘤較大且合并以下危險(xiǎn)因素時(shí)，建議酌情治療。伴發(fā)癥狀或者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的肝血管瘤肝血管瘤引起的腹痛、腹脹、消化不良等不適癥狀并無(wú)特異性，導(dǎo)致肝血管瘤病人經(jīng)治療后癥狀持續(xù)存在，甚至治療后出現(xiàn)新的臨床癥狀。肝血管瘤相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率很低，但自發(fā)或外傷性破裂能給病人帶來(lái)致命后果，是血管瘤治療的絕對(duì)指征。進(jìn)行性增大的肝血管瘤一般觀點(diǎn)認(rèn)為：每年增速直徑> 2cm 的情況為快速增長(zhǎng)，如初始發(fā)現(xiàn)的瘤體已較大，則可能存在并發(fā)各種癥狀的風(fēng)險(xiǎn)，建議酌情治療。診斷不明確的肝血管瘤對(duì)于臨床診斷不確定的疑似血管瘤也被認(rèn)為是治療的指征，特別是具有肝炎、肝硬化、肝癌或其他惡性腫瘤病史的病人。肝血管瘤治療方式的選擇鑒于肝血管瘤的臨床生物學(xué)特征，應(yīng)嚴(yán)格把握治療指征。目前，治療肝血管瘤有多種手段，專科醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病人情況，嚴(yán)格把握指征，制訂個(gè)體化治療方案。不伴有危險(xiǎn)因素的I、II、III型病人，無(wú)論腫瘤直徑、位置，原則上以隨訪觀察為主，建議半年或1年定期復(fù)查。直徑< 5cm診斷明確的肝血管瘤絕大部分無(wú)癥狀，不應(yīng)以治療風(fēng)險(xiǎn)小而輕易治療，原則上建議觀察。手術(shù)治療對(duì)于I、II型肝血管瘤病人，原則上均可以行手術(shù)治療。手術(shù)切除治療肝血管瘤是目前認(rèn)為最為確切的治療手段，但應(yīng)嚴(yán)格把握切除指征，對(duì)于無(wú)癥狀病人不推薦手術(shù)。射頻消融射頻消融是目前應(yīng)用較多的肝血管瘤微創(chuàng)治療方法，其療效確切，并發(fā)癥發(fā)生率低，但應(yīng)把握好指征。包括以下：(1)伴有危險(xiǎn)因素的I、II型肝血管瘤，位于肝臟實(shí)質(zhì)內(nèi)，有經(jīng)肝臟實(shí)質(zhì)的進(jìn)針路徑，周?chē)鸁o(wú)大血管、膽管及重要臟器，凝血功能良好的病人。(2)伴有全身其他臟器功能損害，不適合手術(shù)切除的肝血管瘤。治療方式包括經(jīng)皮肝血管瘤射頻消融、腹腔鏡下或開(kāi)腹肝血管瘤射頻消融。肝動(dòng)脈介入栓塞術(shù)（TAE）介入治療具有創(chuàng)傷小、花費(fèi)少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但復(fù)發(fā)率相對(duì)較高。手術(shù)指征包括：(1) I、II型肝血管瘤合并危險(xiǎn)因素(2) 有手術(shù)切除指征但腫瘤巨大，可經(jīng)TAE縮小瘤體，為二期手術(shù)切除創(chuàng)造條件(3) 腫瘤周?chē)兄匾Y(jié)構(gòu)，手術(shù)切除風(fēng)險(xiǎn)較大(4)伴黃疸或消耗性凝血病(5)不能耐受手術(shù)或不愿接受外科手術(shù)的病人本文參考《肝血管瘤診斷和治療多學(xué)科專家共識(shí)(2019版)》2020年06月14日2495
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李海波主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)療中心 介入血管瘤科 大家好，實(shí)際上絕大多數(shù)的肝血管瘤都是沒(méi)有任何表現(xiàn)的只是有些人去體檢的時(shí)候才發(fā)現(xiàn)自己肝里面長(zhǎng)了血管瘤，當(dāng)然如果血管瘤它比較巨大，比如說(shuō)超過(guò)五公分吶，或者說(shuō)在包膜下以及它壓迫了膽管壓迫了血管，那么它會(huì)造成一些相應(yīng)的癥狀，那么比如說(shuō)在包膜下的話呢，他會(huì)覺(jué)得這個(gè)會(huì)有腹部的一個(gè)脹痛，那么如果壓迫了膽管或者壓迫了血管的話呢，會(huì)有引起這種黃疸啊，或者說(shuō)這種肝靜脈壓力增高，會(huì)有布加綜合征的表現(xiàn)，那么如果血管瘤包括十公分非常巨大的話呢，它還會(huì)壓迫胃腸道，那么會(huì)導(dǎo)致有惡心啊，或者說(shuō)呃消化不好呀，或者腹部疼痛啊，這樣的一些表現(xiàn)呃得了肝血管瘤也不用太擔(dān)心，去尋求專科醫(yī)生的幫助就可以了，關(guān)注我留給更多貧困老師關(guān)機(jī)。2020年06月06日1106
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易展雄醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 超聲科 肝血管瘤會(huì)增大嗎？只有約5%-35%的肝血管瘤會(huì)持續(xù)增大，且大部分增大的程度很低。肝血管瘤的增大可能與生理階段和內(nèi)分泌有關(guān)。如年齡小于30歲和妊娠期可增大的比較明顯，其他階段增大相對(duì)不明顯。直徑小于5cm的血管瘤少許增大，一般也不會(huì)有相應(yīng)的癥狀，而直徑大于10cm的肝血管瘤如果持續(xù)增大，則可能因壓迫周?chē)M織而出現(xiàn)癥狀，如腹痛、腹脹、消化不良等。一般認(rèn)為：每年直徑增加超過(guò)2cm為快速增長(zhǎng)，必要時(shí)酌情治療。2020年05月15日2609
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江建新主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-湖北 肝膽外科 一、血管瘤是什么?血管瘤（Hemangioma）是由胚胎期間成血管細(xì)胞增生而形成的常見(jiàn)于皮膚和軟組織內(nèi)的先天性良性腫瘤或血管畸形，血管瘤可發(fā)生于全身各處。肝血管瘤（Hepatic hemangioma）是最常見(jiàn)的肝臟良性腫瘤，好發(fā)于中年女性。肝血管瘤可以單個(gè)存在，也可以多個(gè)存在；圖1肝臟血管瘤實(shí)物圖二、得了肝血管瘤有什么癥狀?絕大多數(shù)患者無(wú)癥狀，且多為體檢時(shí)上腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)。少數(shù)巨大的血管瘤（一般直徑〉10cm）可引起上腹不適，有些患者可在腹部捫到包塊。需要指出的是：是否有癥狀與血管瘤的大小沒(méi)有必然的關(guān)系，與血管瘤所在肝臟的部位有關(guān)，有些10cm以上的巨大血管瘤也沒(méi)有癥狀。三、肝血管瘤怎么才能確診?肝血管瘤診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”是核磁共振檢查（MRI）。對(duì)于部分不能做MRI檢查的患者（比如身體內(nèi)有金屬支架、鋼釘、鋼板），也可以做增強(qiáng)CT檢查來(lái)明確診斷。B超檢查對(duì)于大于3cm的血管瘤有診斷的價(jià)值，表現(xiàn)為篩網(wǎng)狀回聲。注意：肝血管瘤容易和不典型的肝癌混淆，因此，對(duì)于有乙型肝炎、丙型肝炎等肝炎病史的患者，在診斷肝血管瘤時(shí)需要排除肝癌的可能。圖2核磁共振上呈現(xiàn)“燈泡征”圖3增強(qiáng)CT上呈現(xiàn)“云朵樣”改變四、肝血管瘤會(huì)長(zhǎng)大嗎?隨著患者年齡的增長(zhǎng)，大部分肝血管瘤都會(huì)長(zhǎng)大，但是血管瘤的生長(zhǎng)速度受到患者年齡和血管瘤大小的影響，年紀(jì)越輕，生長(zhǎng)越快，50歲以后生長(zhǎng)明顯減慢；血管瘤越大，生長(zhǎng)越快，但到了10cm之后生長(zhǎng)明顯減慢（見(jiàn)下圖）。圖4肝血管瘤生長(zhǎng)速度與年齡以及血管瘤大小的關(guān)系（摘自我們自己的一項(xiàng)臨床研究）五、肝血管瘤會(huì)破裂嗎?肝血管瘤有破裂的可能，但是發(fā)生率非常低，世界上有文字記載的肝血管瘤破裂病例只有51例，其中中國(guó)5例。重要的是，肝血管瘤破裂屬于偶然事件，沒(méi)有任何危險(xiǎn)因素，與血管瘤大小、部位無(wú)關(guān)，所以不用過(guò)分擔(dān)心。六、肝血管瘤會(huì)癌變嗎?肝血管瘤屬于良性腫瘤，可能會(huì)長(zhǎng)大，但是絕對(duì)不會(huì)惡變，不會(huì)變成肝癌，這是世界上所有肝膽?？漆t(yī)生的共同認(rèn)識(shí)。七、肝血管瘤什么情況下需要治療?肝血管瘤是良性腫瘤，不會(huì)惡變，極少會(huì)自發(fā)破裂，只有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)才需要治療，比如：破裂出血、壓迫胃導(dǎo)致進(jìn)食后嘔吐、壓迫膽管導(dǎo)致黃疸等。八、肝血管瘤有哪些治療方法?肝臟血管瘤首選的治療方法是手術(shù)切除，對(duì)于不能切除的血管瘤，可以考慮肝移植或者介入等其他治療方法。九、肝血管瘤怎么復(fù)查?目前，針對(duì)肝臟血管瘤主要通過(guò)定期的超聲檢查進(jìn)行隨訪觀察，一般每半年復(fù)查一次即可；如有不適癥狀，或者超聲檢查發(fā)現(xiàn)提示病灶生長(zhǎng)過(guò)快、數(shù)目增多，建議復(fù)查肝臟增強(qiáng)核磁共振，進(jìn)一步明確診斷，同時(shí)完善肝功能、血常規(guī)等檢查項(xiàng)目。十、得了肝血管瘤，生活上需要注意什么?肝血管瘤對(duì)患者的日常生活沒(méi)有影響，可以正常的工作、進(jìn)行常規(guī)的運(yùn)動(dòng)；飲食上也沒(méi)有什么禁忌。女性患者可以正常地懷孕、哺乳。更多肝膽外科疾病咨詢，請(qǐng)聯(lián)系我的個(gè)人網(wǎng)上診室2020年04月30日4897
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李靜副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 一、血管瘤是什么?血管瘤（Hemangioma）是由胚胎期間成血管細(xì)胞增生而形成的常見(jiàn)于皮膚和軟組織內(nèi)的先天性良性腫瘤或血管畸形，多見(jiàn)于嬰兒出生時(shí)或出生后不久。殘余的胚胎成血管細(xì)胞、活躍的內(nèi)皮樣胚芽向鄰近組織侵入，形成內(nèi)皮樣條索，經(jīng)管化后與遺留下的血管相連而形成血管瘤，瘤內(nèi)血管自成系統(tǒng)，不與周?chē)芟噙B。血管瘤可發(fā)生于全身各處，發(fā)生于肝臟的血管瘤較為常見(jiàn)，據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)生率約在2%左右。 肝血管瘤（Hepatic hemangioma）是最常見(jiàn)的肝臟良性腫瘤，約占肝臟全部良性腫瘤的70%，可分為海綿狀血管瘤、硬化性血管瘤、血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤以及毛細(xì)血管瘤，臨床上以海綿狀血管瘤最為常見(jiàn)，發(fā)病率為5~20%。該病好發(fā)于中年女性，男女比例約為1:1.7。肝血管瘤可以單個(gè)存在，也可以多個(gè)存在；大部分肝血管瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)較小，直徑小于4厘米，少數(shù)發(fā)現(xiàn)時(shí)很大，我們上海東方肝膽外科醫(yī)院曾收治一例大小約63′55厘米的肝血管瘤患者，是至今報(bào)道的最大的肝血管瘤。二、得了肝血管瘤有什么癥狀?絕大多數(shù)肝血管瘤患者無(wú)癥狀，常常因?yàn)轶w檢時(shí)查B超才發(fā)現(xiàn)，大的血管瘤可引起上腹不適或自己在腹部捫到包塊，巨大血管瘤可使肝臟顯著增大，或者壓迫周邊臟器出現(xiàn)食欲不振、消化不良等癥狀。另外，需要指出的是：是否有癥狀與血管瘤的大小沒(méi)有直接的關(guān)系，和血管瘤在肝臟的部位有關(guān)，很多10厘米以上的巨大血管瘤也沒(méi)有癥狀。 注意：如果上腹部突然出現(xiàn)劇烈腹痛，或者外力撞擊后出現(xiàn)腹痛、頭暈等不適時(shí)，需要警惕血管瘤破裂的可能，需要立即去醫(yī)院就診。三、肝血管瘤怎么才能確診? 肝血管瘤診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”是核磁共振檢查（MRI），幾乎所有的肝血管瘤都能通過(guò)MRI檢查來(lái)確診。對(duì)于部分不能做MRI檢查的患者（比如身體內(nèi)有金屬支架、鋼釘、鋼板），也可以做增強(qiáng)CT檢查來(lái)明確診斷。B超檢查對(duì)于大于3厘米的血管瘤有診斷的價(jià)值，表現(xiàn)為篩網(wǎng)狀回聲。 注意：肝血管瘤容易和不典型的肝癌混淆，因此，對(duì)于有乙型肝炎、丙型肝炎等肝炎病史的患者，在診斷肝血管瘤時(shí)需要排除肝癌的可能。四、肝血管瘤會(huì)長(zhǎng)大嗎?我們對(duì)肝血管瘤患者進(jìn)行了一項(xiàng)長(zhǎng)期的隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)61%的血管瘤會(huì)長(zhǎng)大，因此，隨著患者年齡的增長(zhǎng)，大部分肝血管瘤都會(huì)長(zhǎng)大，但是血管瘤的生長(zhǎng)速度受到患者年齡和血管瘤大小的影響，年紀(jì)越輕，生長(zhǎng)越快，但到了50歲之后生長(zhǎng)明顯減慢；血管瘤越大，生長(zhǎng)越快，但到了10厘米之后生長(zhǎng)明顯減慢。五、肝血管瘤會(huì)破裂嗎? 肝血管瘤有破裂的可能，但是發(fā)生率非常低，1898年荷蘭醫(yī)生Van Haefen報(bào)道首例肝血管瘤破裂以來(lái)，至今一百多年，世界上文獻(xiàn)報(bào)道肝血管瘤破裂的病例只有51例，其中中國(guó)5例。重要的是，肝血管瘤破裂屬于偶然事件，沒(méi)有任何危險(xiǎn)因素，與血管瘤大小、部位無(wú)關(guān)，所以不用過(guò)分擔(dān)心。六、肝血管瘤會(huì)癌變嗎? 肝血管瘤屬于良性腫瘤，可能會(huì)長(zhǎng)大，但是絕對(duì)不會(huì)惡變，不會(huì)變成肝癌，這是世界上所有肝膽?？漆t(yī)生的共同認(rèn)識(shí)。七、肝血管瘤什么情況下需要治療? 由于肝血管瘤是良性腫瘤，不會(huì)惡變，極少會(huì)破裂，因此幾乎所有的血管瘤都不需要治療。只有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)才需要治療，這些嚴(yán)重并發(fā)癥包括：破裂出血、壓迫胃導(dǎo)致進(jìn)食后嘔吐、壓迫膽管導(dǎo)致黃疸等。八、肝血管瘤有哪些治療方法? 當(dāng)肝血管瘤出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，首先考慮行手術(shù)切除，對(duì)于不能切除的血管瘤，可以考慮肝移植或者介入等其他治療方法。九、肝血管瘤怎么復(fù)查? 幾乎所有的肝血管瘤都可以安全的進(jìn)行隨訪復(fù)查，如果沒(méi)有任何癥狀，一般每半年復(fù)查一次B超即可；如果有癥狀，則需要復(fù)查肝臟核磁共振，還有化驗(yàn)血常規(guī)、肝功能；如果出現(xiàn)新的病灶，則需要重新行核磁共振檢查以明確診斷，診斷明確以后就復(fù)查B超即可。十、得了肝血管瘤，生活上需要注意什么? 肝血管瘤對(duì)患者的日常生活沒(méi)有影響，患者可以正常的工作和勞動(dòng)，也可以進(jìn)行常規(guī)的運(yùn)動(dòng)；飲食上也沒(méi)有什么禁忌。既往有學(xué)者認(rèn)為肝血管瘤與女性激素水平有關(guān)，懷孕可能會(huì)加快血管瘤的生長(zhǎng)速度，但最新的研究結(jié)果顯示，激素水平與血管瘤的生長(zhǎng)無(wú)關(guān)，因此，患有肝血管瘤的女性可以正常地懷孕、哺乳。2020年04月18日2131
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韓萬(wàn)斌主治醫(yī)師 廣安市人民醫(yī)院 肝膽胰外科 肝血管瘤是肝臟的良性腫瘤。以肝海綿狀血管瘤最常見(jiàn)。一般是單發(fā)的，多發(fā)生在肝右葉；約10%左右為多發(fā)，可分布在肝一葉或雙側(cè)。血管瘤在肝臟表現(xiàn)為暗紅，藍(lán)紫色囊樣隆起。分葉或結(jié)節(jié)狀，柔軟，可壓縮，多數(shù)與鄰近組織分界清楚。病人一般無(wú)自覺(jué)癥狀。血管瘤形成原因未明。本癥中年女性多見(jiàn)，女性的發(fā)病率是男性的6倍。因本病無(wú)明顯癥狀，僅表現(xiàn)為肝內(nèi)占位性病變，故臨床上要注意與肝癌相鑒別。 大多數(shù)屬海綿狀血管瘤（cavernous hemａngioma），1863年Virchow首次報(bào)告。該病遍及全世界，尸檢中發(fā)現(xiàn)率為0.4%-7.4%，可發(fā)生于任何年齡，尤以30-45歲居多，男女發(fā)病率比例為1：6-10。 發(fā)病部位：可見(jiàn)于肝臟任何部位，常位于包膜下，多為單發(fā)（約10%為多發(fā)），據(jù)151例資料統(tǒng)計(jì)，右肝葉47.20%，左肝葉36.4%，其它如尾、方、副葉11.2%，兩肝葉同時(shí)受累5.2%。單發(fā)性66.4%-90%，多發(fā)性10%-33.6%。 絕大多數(shù)無(wú)癥狀，少數(shù)因腫瘤較大而出現(xiàn)肝區(qū)不適。腫瘤直徑多小于4cm，但亦可小至數(shù)毫米，個(gè)別大至30cm者。如有增大趨勢(shì)，或者位于肝包膜下，有大出血可能，危及生命，應(yīng)盡早治療。 疾病分類 根據(jù)纖維組織的多少肝血管瘤可分為以下四型： 海綿狀血管瘤 其切面呈蜂窩狀、充滿血液、鏡檢顯示大小不等囊狀血竇、其內(nèi)充滿紅細(xì)胞，時(shí)有血栓形成，血竇之間有纖維組織隔，纖維隔內(nèi)見(jiàn)有小血管及小膽管，偶見(jiàn)被壓縮之肝細(xì)胞索。纖維隔及血竇內(nèi)的血栓可見(jiàn)鈣化或靜脈石。 硬化性血管瘤 其血管腔閉合，纖維間隔組織較多呈退行性改變。 血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤 血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖活躍，易致惡性變。 肝毛細(xì)血管瘤 血管腔窄，纖維間隔組織多。 發(fā)病病因 目前就肝血管瘤的病理發(fā)生機(jī)制尚不清楚，現(xiàn)有兩種不同的認(rèn)識(shí)： 其一認(rèn)為是血管畸形， 其增長(zhǎng)是由于血竇在血流作用下的擴(kuò)張，血竇有完整內(nèi)皮細(xì)胞，其下有豐富彈力纖維，中膜層有成纖維細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞，間質(zhì)中有極豐富和廣泛分布的膠原纖維，造成內(nèi)、中、外膜層界線不清及彈力纖維排列紊亂，膠原纖維可填充血竇腔，內(nèi)皮細(xì)胞不同程度腫脹，甚至半脫落、脫落狀；紅細(xì)胞可大量滲出至間質(zhì)中，從而證實(shí)了肝血管瘤為肝動(dòng)脈末梢的動(dòng)脈畸形。 其二認(rèn)為肝血管瘤是真性腫瘤，其增長(zhǎng)是由于新血管組織的形成。激素在新血管組織的形成中具有重要作用，推測(cè)類固醇作用于血管壁的徽結(jié)構(gòu)——海綿狀血管的一部分，可能機(jī)制為類固醇如強(qiáng)的松等抑制了血管壁膠原的生物合成； 另一方面類固醇具有激發(fā)或促進(jìn)血管生成的作用。有報(bào)道稱性激素可以促使血管內(nèi)皮細(xì)胞的增生、移行乃至形成毛細(xì)血管樣結(jié)構(gòu)。同樣臨床研究證實(shí)，女性激素與肝血管瘤的生長(zhǎng)存在一定的關(guān)聯(lián)。一項(xiàng)長(zhǎng)期隨訪調(diào)查表明12.7％女性肝血管瘤患者在隨訪期間腫瘤增大，但明顯增大者只占6.3％，接受激素治療者有22.7%，其肝血管瘤直徑增大，兩倍于對(duì)照組。以上均說(shuō)明肝血管瘤的生長(zhǎng)和復(fù)發(fā)與性激素有密切的關(guān)系，外源性如口服避孕藥物，內(nèi)源性如懷孕等，即懷孕或口服避孕藥可使腫瘤生長(zhǎng)加快或治愈后復(fù)發(fā)。另有報(bào)道肝血管瘤中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)表達(dá)陽(yáng)性率高達(dá)78％，VEGF表達(dá)越高， 血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖越旺盛，由此肝血管瘤應(yīng)被視為新生物。但目前對(duì)激素在肝血管瘤的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中的真正機(jī)制尚未了解。 1、情緒不好是導(dǎo)致出現(xiàn)肝血管瘤的一個(gè)重要原因。經(jīng)調(diào)查證明，如果長(zhǎng)期生活在憤怒、緊張、憂郁的情緒之下，會(huì)造成情志內(nèi)傷。 2、飲食習(xí)慣的問(wèn)題同樣是造成肝血管瘤的主要因素。如果經(jīng)常吸煙、引酒，食用肥膩厚味的油脂類或辛辣刺激性及生冷的食物，會(huì)“致傷脾胃、肝脾失和”造成“氣虛、血瘀、痰結(jié)”而加快肝血管瘤生長(zhǎng) 3、主要的發(fā)病因素有： （1） 毛細(xì)血管組織感染后變形，引起毛細(xì)血管擴(kuò)張。 ?。?） 肝組織局部壞死后，周?chē)艹溲瑪U(kuò)張，最后形成空泡。 （3） 肝內(nèi)持久性局限性靜脈淤滯，引起靜脈血管膨大，形成海綿狀擴(kuò)張。 （4） 肝內(nèi)出血、血腫機(jī)化，血管再通后形成血管擴(kuò)張。 ?。?） 先天性血管瘤發(fā)育異常，多數(shù)有家庭遺傳傾向。 回到“肝血管瘤嚴(yán)重嗎”這個(gè)問(wèn)題，這取決于肝血管瘤的生長(zhǎng)速度和大小。無(wú)癥狀的5公分以下的肝血管瘤只需半年作一次超聲波檢查就行，無(wú)需治療。倘若肝血管瘤超過(guò)5公分且伴有癥狀，就應(yīng)該考慮治療。手術(shù)切除是最徹底的方法，此外還有硬化劑注射、微波、放射、激光、介入栓塞等方法可以治療肝血管瘤。 臨床表現(xiàn) 多數(shù)肝血管瘤無(wú)明顯不適癥狀，多在健康體檢常規(guī)行B超檢查或行腹部手術(shù)時(shí)被發(fā)現(xiàn)，尚無(wú)證據(jù)說(shuō)明它們有惡變可能，但偶可與肝臟的其他惡性腫瘤相混淆導(dǎo)致誤診。當(dāng)血管瘤增大至5cm以上時(shí)，可能出現(xiàn)非特異性的腹部癥狀，包括： 1.腹部包塊：包塊有囊性感，無(wú)壓痛，表面光滑或不光滑，在包塊部聽(tīng)診有時(shí)可聽(tīng)到傳導(dǎo)的血管雜音； 2.胃腸道癥狀：可出現(xiàn)右上腹隱痛和不適，以及食欲不振、惡心、嘔吐、噯氣、食后脹飽和消化不良等； 3.壓迫癥狀：巨大的血管瘤可對(duì)周?chē)M織和器官產(chǎn)生推擠和壓迫。壓迫食管下端，可出現(xiàn)吞咽困難；壓迫肝外膽道，可出現(xiàn)阻塞性黃疸和膽囊積液；壓迫門(mén)靜脈系統(tǒng)，可出現(xiàn)脾大和腹水；壓迫肺臟可出現(xiàn)呼吸困難和肺不張；壓迫胃和十二指腸，可出現(xiàn)消化道癥狀等； 4.肝血管瘤破裂出血，可出現(xiàn)上腹部劇痛，以及出血和休克癥狀，是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多為生長(zhǎng)于肋弓以下較大的肝血管瘤因外力導(dǎo)致破裂出血者，極為罕見(jiàn)的； 5.Kasabach-Merritt綜合征，為血管瘤同時(shí)伴有血小板減少、大量凝血因子消耗引起的凝血異常。其發(fā)病機(jī)制為巨大血管瘤內(nèi)血液滯留，大量消耗紅細(xì)胞、血小板、凝血因子Ⅱ、V、Ⅵ和纖維蛋白原，引起凝血機(jī)制異常，可進(jìn)一步發(fā)展成DIC； 6.其它：游離在肝外生長(zhǎng)的帶蒂血管瘤扭轉(zhuǎn)時(shí)，可發(fā)生壞死，出現(xiàn)腹部劇痛、發(fā)熱和虛脫。也有個(gè)別病人因血管瘤巨大有動(dòng)靜脈瘺形成，導(dǎo)致回心血量增多和加重心臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心力衰竭而死亡。另也有罕見(jiàn)的膽道出血者。 診斷依據(jù) 1.肝區(qū)脹痛，肝大或觸及包塊。 2.彩色B超示肝血管瘤樣改變。 3.CT檢查：肝內(nèi)有密度均勻的低密度區(qū)，增強(qiáng)后腫瘤邊緣區(qū)可出現(xiàn)“C”形增強(qiáng)帶。 4.肝動(dòng)脈造影：病變部位周邊出現(xiàn)“血管湖”影像，造影劑滯留時(shí)間較長(zhǎng)。 5.腹腔鏡檢查：能觀察肝表面腫瘤顏色及形狀。 6.X線檢查：肝影大，膈肌升高，可發(fā)現(xiàn)鈣化影。 7.ECT顯示肝血管瘤改變。 鑒別診斷 肝膿腫 一般病變周?chē)缦薏磺?、模糊，膿腫周?chē)梢?jiàn)低密度暈環(huán)，典型的病變周?chē)鷱?qiáng)化，病變內(nèi)氣體存在。需結(jié)合臨床表現(xiàn)。 肝棘球蚴病 患者有牧區(qū)生活史，有羊、犬接觸史，肝包蟲(chóng)皮內(nèi)試驗(yàn)（Casoni試驗(yàn)）陽(yáng)性，嗜酸性細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。 肝非寄生蟲(chóng)囊腫 孤立單發(fā)肝囊腫易與肝血管瘤鑒別，只有少數(shù)多囊肝有時(shí)可能與肝血管瘤混淆。多囊肝50%以上合并多囊腎，病變自開(kāi)始即為多發(fā)性，大多滿布肝臟，超聲、CT檢查示病變?yōu)榇笮〔坏?、邊界光滑完整的囊腔，可能有家族遺傳因素； 肝內(nèi)腫瘤 1.肝細(xì)胞癌：一般有肝炎、肝硬變病史，AFP可為陽(yáng)性，靜脈增強(qiáng)掃描有助鑒別。 2.肝轉(zhuǎn)移瘤：部分肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤增強(qiáng)掃描可表現(xiàn)邊緣強(qiáng)化，類似血管瘤早期表現(xiàn)，但延時(shí)掃描呈低密度可資鑒別。 3.肝腺瘤、肝血管內(nèi)皮細(xì)胞肉瘤均少見(jiàn)。前者發(fā)展緩慢，但腫塊堅(jiān)硬似橡皮；后者發(fā)展較快，具惡性腫瘤特征，多見(jiàn)于青少年。 治療原則 1.腫瘤直徑＜5cm者，不需手術(shù)治療，定期復(fù)查，隨診。 2.腫瘤直徑5－10cm者，可考慮手術(shù)治療。 3.腫瘤直徑＞10cm者一般行手術(shù)治療。 4.手術(shù)治療。 5.非手術(shù)治療： （1）放射治療； （2）肝動(dòng)脈造影及腫瘤動(dòng)脈栓塞。 （3）中醫(yī)治療。 癥狀 多數(shù)肝血管瘤無(wú)明顯不適癥狀，多在健康體檢常規(guī)行B超檢查或行腹部手術(shù)時(shí)被發(fā)現(xiàn)，尚無(wú)證據(jù)說(shuō)明它們有惡變可能，但偶可與肝臟的其他惡性腫瘤相混淆導(dǎo)致誤診。當(dāng)血管瘤增大至5cm以上時(shí)，可能出現(xiàn)非特異性的腹部癥狀，包括： （1）腹部包塊：包塊有囊性感，無(wú)壓痛，表面光滑或不光滑，在包塊部聽(tīng)診有時(shí)可聽(tīng)到傳導(dǎo)的血管雜音； （2）胃腸道癥狀：可出現(xiàn)右上腹隱痛和不適，以及食欲不振、惡心、嘔吐、噯氣、食后脹飽和消化不良等； （3）壓迫癥狀：巨大的血管瘤可對(duì)周?chē)M織和器官產(chǎn)生推擠和壓迫。壓迫食管下端，可出現(xiàn)吞咽困難；壓迫肝外膽道，可出現(xiàn)阻塞性黃疸和膽囊積液；壓迫門(mén)靜脈系統(tǒng)，可出現(xiàn)脾大和腹水；壓迫肺臟可出現(xiàn)呼吸困難和肺不張；壓迫胃和十二指腸，可出現(xiàn)消化道癥狀等； （4）肝血管瘤破裂出血，可出現(xiàn)上腹部劇痛，以及出血和休克癥狀，是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多為生長(zhǎng)于肋弓以下較大的肝血管瘤因外力導(dǎo)致破裂出血者，極為罕見(jiàn)的； （5）Kasabach-Merritt綜合征，為血管瘤同時(shí)伴有血小板減少、大量凝血因子消耗引起的凝血異常。其發(fā)病機(jī)制為巨大血管瘤內(nèi)血液滯留，大量消耗紅細(xì)胞、血小板、凝血因子Ⅱ、V、Ⅵ和纖維蛋白原，引起凝血機(jī)制異常，可進(jìn)一步發(fā)展成DIC； （6）其它：游離在肝外生長(zhǎng)的帶蒂血管瘤扭轉(zhuǎn)時(shí)，可發(fā)生壞死，出現(xiàn)腹部劇痛、發(fā)熱和虛脫。也有個(gè)別病人因血管瘤巨大有動(dòng)靜脈瘺形成，導(dǎo)致回心血量增多和加重心臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心力衰竭而死亡。另也有罕見(jiàn)的膽道出血者。 飲食 1.由于肝臟的工作體逐漸減少，肝臟的工作量隨著增加，肝臟長(zhǎng)期處于疲勞狀態(tài)。肝肝血管瘤患者禁止欽酒，其理由是：乙醇進(jìn)入人體后，完全能靠肝臟代謝、分解。如經(jīng)常欽酒，會(huì)加巨肝組織的損傷。 2.肝血管瘤患者平時(shí)少食大油葷，不能長(zhǎng)期伏案，特別不能長(zhǎng)時(shí)間打麻將。常吃大油葷，需大量的膽汁來(lái)分解，同時(shí)加重肝臟的工作量。長(zhǎng)期伏案，會(huì)使肝臟缺癢。肝臟肝血管瘤患者不能做巨烈的體育運(yùn)動(dòng)和空然使猛力勞動(dòng)，以防肝復(fù)膜破裂出血而威協(xié)生命。肝血管瘤患者最好生活起居養(yǎng)成規(guī)律性，早睡、早起、飲食均勻，等諸多的良好生活習(xí)慣。 預(yù)防方法 1.肝血管瘤雖有先天性因素，但其增長(zhǎng)卻是后天因素促成的，所以預(yù)防就是要盡量避免引起瘤體增長(zhǎng)的因素。預(yù)防肝血管瘤首先要做到，平時(shí)應(yīng)注意保持心情舒暢、切忌大怒、暴怒，解除憂慮、緊張情緒。避免情志內(nèi)傷，對(duì)于預(yù)防該病是至關(guān)重要的。 2.要注意多吃蔬菜、水果等富含植物纖維的食物，以保持大便通暢，防止便秘。因?yàn)榻?jīng)常便秘，可加重腹脹、噯氣等癥狀，嚴(yán)重便秘時(shí)用力排便，有發(fā)生巨大瘤體破裂的危險(xiǎn)。 3.一日三餐不宜吃得過(guò)飽，以七八分飽為宜，同時(shí)少食牛、羊、豬、狗肉，忌食油膩厚味、少食烈性酒及辛辣煎炸食品，以食清淡、富含營(yíng)養(yǎng)之品為宜。 4.在日常的工作中及做家務(wù)活動(dòng)時(shí)防止過(guò)度用力，不要手持重物，不宜做劇烈運(yùn)動(dòng)，以免增加腹腔壓力，引起瘤體破裂出血。2020年02月20日2287
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