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劉笑雷副主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·肝膽胰外科二部 劉笑雷中日友好醫(yī)院血管瘤是肝臟最常見的良性腫瘤之一，絕大多數(shù)患者不需要任何治療，但臨床上會(huì)有少數(shù)患者肝臟生長出巨大的血管瘤，同時(shí)合并出現(xiàn)血管瘤相關(guān)的并發(fā)癥，如貧血、凝血功能異常等。本篇文章為大家分享我們近期手術(shù)成功切除的1例巨大肝血管瘤病例。患者女性，37歲，因疫情原因多年未做體檢，疫情后體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)右肝巨大占位性病變，增強(qiáng)CT考慮肝血管瘤，瘤體直徑約18cm，幾乎完全占據(jù)右半肝臟?；颊咄瑫r(shí)合并有嚴(yán)重的貧血及凝血功能異常，考慮同時(shí)合并存在血管瘤導(dǎo)致的Kasabach-Merritt綜合征。根據(jù)我們既往在巨大肝血管瘤領(lǐng)域的豐富手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，術(shù)前我們對患者的肝臟瘤體、血管及膽管系統(tǒng)進(jìn)行了充分的影像學(xué)評估。通過術(shù)前精準(zhǔn)地影像分析，我們規(guī)劃出以下手術(shù)要點(diǎn)：第一，由于瘤體巨大，手術(shù)第一階段應(yīng)充分解剖第一肝門，處理右肝動(dòng)脈及門靜脈右支，完全阻斷瘤體血供使瘤體變軟、縮小；第二，游離肝臟時(shí)注意保護(hù)瘤體，避免瘤體破裂導(dǎo)致嚴(yán)重出血；第三，該患者左右肝管匯合處與右Glisson蒂位置很近，鞘外解剖離斷右肝蒂極容易導(dǎo)致左肝管狹窄，導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重膽道并發(fā)癥，因此術(shù)中避免使用切割縫合器，而分別處理右前、右后Glisson蒂，保護(hù)好左肝管結(jié)構(gòu)，避免嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)中情況與術(shù)前預(yù)判情況基本一致，手術(shù)按預(yù)定方案順利進(jìn)行，手術(shù)全程6小時(shí)，術(shù)中出血僅300ml?；颊咝g(shù)后恢復(fù)非常順利，凝血功能手術(shù)后恢復(fù)正常，Kasabach-Merritt綜合征被完全糾正。患者無任何手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后9天出院，順利康復(fù)。肝血管瘤巨大瘤體常會(huì)導(dǎo)致術(shù)前嚴(yán)重的凝血功能異常，手術(shù)前要做好充分的影像學(xué)分析及手術(shù)規(guī)劃，以保證手術(shù)的安全進(jìn)行。血管瘤是良性疾病，因此手術(shù)的安全性對患者而言是第一位的、也是最重要的，同時(shí)也是我最重視的。那么如何體現(xiàn)手術(shù)的安全性？一是減少術(shù)中出血，二是避免術(shù)后不必要的并發(fā)癥。對該患者而言兩者都很重要，尤其是膽道并發(fā)癥的發(fā)生，一旦出現(xiàn)，將會(huì)嚴(yán)重影像患者今后的生活質(zhì)量。我們在這例患者的術(shù)前手術(shù)規(guī)劃中，充分評估和考慮了這一問題，并很好的做了相應(yīng)處理，這也是患者手術(shù)順利的關(guān)鍵所在。2023年08月04日
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楊開穎醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 介入血管瘤科 ???嬰幼兒肝血管瘤(infantilehepatichemangioma,IHH)是嬰幼兒肝臟最常見的腫瘤，本質(zhì)是嬰幼兒血管瘤(infantilehemangioma,IH)累及肝臟時(shí)導(dǎo)致的一種良性病變[1,2,3,4]。組織學(xué)上，IHH主要由增殖的血管內(nèi)皮細(xì)胞組成，故IHH也被稱為嬰幼兒肝血管內(nèi)皮瘤(hepatichemangioendothelioma,HHE)[2]。IHH需要與成人肝血管瘤相鑒別:成人肝血管瘤的本質(zhì)是靜脈畸形，來源于上皮樣血管內(nèi)皮瘤，不會(huì)消退[2,3]。用“IHH”命名這種疾病比“HHE”更符合疾病自身的特點(diǎn)，因?yàn)椤癐HH”與“皮膚IH”有著相似的生長特點(diǎn)，即先快速增殖后緩慢消退[2,3]。2007年Christison-Lagay等[3]通過分析55例IHH患者的臨床資料、影像學(xué)與病理學(xué)結(jié)果后，首次將IHH分為局灶性、多發(fā)性和彌散性3類，其中局灶性IHH占27%，多發(fā)性IHH占57%，彌散性IHH占16%[5]。本文將著重從IHH的臨床特征、并發(fā)癥、危險(xiǎn)因素、影像學(xué)表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷以及治療等方面進(jìn)行綜述。一、臨床特征IHH的臨床表現(xiàn)不一，輕者無癥狀，嚴(yán)重者可危及生命。常見的臨床表現(xiàn)包括肝臟腫大、腹脹、黃疸、貧血、血小板減少等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸困難、心力衰竭和甲狀腺功能減退等并發(fā)癥，其中肝臟腫大是最常見的癥狀[5,6,7,8,9]。不同類別的IHH其臨床特點(diǎn)及癥狀的嚴(yán)重程度又有所不同。局灶性IHH由于IH特異性標(biāo)志物葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(glucosetransporter-1,GLUT-1)染色陰性，因而不是真正的IH，而是先天性快速消退型血管瘤[5,10]。局灶性IHH通常在出生前就已經(jīng)生長完成，出生后不會(huì)繼續(xù)增長，而是進(jìn)入快速消退階段[3,5,11]。故大多數(shù)局灶性IHH沒有明顯的臨床癥狀，部分患者可有輕微的貧血或血小板減少的表現(xiàn)，少數(shù)患者還可因伴發(fā)動(dòng)靜脈瘺或門靜脈分流而引發(fā)心力衰竭[3,5]。此外，局灶性IHH很少伴發(fā)皮膚血管瘤，有研究發(fā)現(xiàn)約15%單發(fā)性病變會(huì)合并皮膚血管瘤，但確切的概率目前尚不清楚[5]。多發(fā)性和彌散性IHH是真正的IH，因?yàn)槎逩LUT-1表達(dá)均為陽性[3,5]。二者的臨床特征也與局灶性IHH有明顯不同，它們通常在出生時(shí)不會(huì)被發(fā)現(xiàn)，生后與皮膚IH有著相似的生長特征，即先快速增殖后緩慢消退[1,5,6,12]。另外，二者與皮膚IH的聯(lián)系比局灶性IHH更加緊密，但多發(fā)性又比彌散性病灶更易伴有皮膚IH[5,7,9,13]。雖然目前并沒有確切的伴發(fā)率，但國外文獻(xiàn)報(bào)道60%～80%的多發(fā)性病變和50%～60%的彌散性病變會(huì)合并皮膚IH[5,12,13]。大部分多發(fā)性IHH也是無癥狀的，往往因?yàn)榇嬖诙喟l(fā)皮膚IH在篩查有無合并肝臟病變時(shí)被發(fā)現(xiàn);部分未能早期發(fā)現(xiàn)的多發(fā)性IHH患者，可隨著病灶的生長出現(xiàn)腹脹、消耗性甲狀腺功能減退等癥狀，或出現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺或門靜脈分流所導(dǎo)致的高輸出量型心力衰竭[1,3,5,8,12]。彌散性IHH的臨床癥狀較局灶性或多發(fā)性IHH更嚴(yán)重，因?yàn)閺浬⑿訧HH正常肝實(shí)質(zhì)極大可能被病灶所替代[3,6];這會(huì)導(dǎo)致肝臟腫大，增加腹腔內(nèi)壓力，發(fā)生腹腔間隔室綜合征，最終出現(xiàn)多器官功能衰竭而死亡[1,3,5,6]。此外，在彌散性IHH患者中，約50%會(huì)出現(xiàn)心力衰竭的表現(xiàn)，以及大部分患者會(huì)出現(xiàn)消耗性甲狀腺功能減退的表現(xiàn)[5,6,7]。依據(jù)Christison-Lagay等[3]提出的IHH分類標(biāo)準(zhǔn)，多發(fā)性與彌散性IHH的本質(zhì)區(qū)別為彌散性IHH內(nèi)，正常肝實(shí)質(zhì)組織被瘤體廣泛替代，病灶發(fā)生融合;而多發(fā)性IHH尚存在正常肝實(shí)質(zhì)組織，病灶未出現(xiàn)融合[1,3]。由于IHH具有先增殖后消退的生長特點(diǎn)，未能及早發(fā)現(xiàn)且又未及時(shí)治療的多發(fā)性病變會(huì)繼續(xù)生長最終轉(zhuǎn)化為彌散性病變[6,7]。因而在這種轉(zhuǎn)化過程中，會(huì)存在一種介于二者之間的“中間型病灶”，使其臨床表現(xiàn)與彌散性病灶接近，而依據(jù)目前分型卻屬于多發(fā)性病變。這一新觀點(diǎn)雖然尚未形成共識(shí)，但是近來已有研究支持這一觀點(diǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)“中間型IHH”較傳統(tǒng)上多發(fā)性IHH癥狀更為嚴(yán)重，發(fā)生心力衰竭、甲狀腺功能減退等嚴(yán)重并發(fā)癥的概率更高，與彌散性IHH患者臨床癥狀相似，且都需要積極治療[8,12]。但是，這一觀點(diǎn)還需要進(jìn)一步的臨床研究來證實(shí)，尤其是多中心、前瞻性臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)。二、主要并發(fā)癥雖然IHH是良性病變，大多數(shù)IHH可自然消退不伴發(fā)任何并發(fā)癥，但是部分多發(fā)性和所有彌散性IHH患者在未及時(shí)治療的情況下可產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡。1．消耗性甲狀腺功能減退(consumptivehypot-hyroidism):2000年，Huang等[14]首次報(bào)道1例兒童IHH患者伴有甲狀腺功能減退。之后，陸續(xù)有文獻(xiàn)報(bào)道IHH患者合并甲狀腺功能減退[15,16]。IHH合并甲狀腺功能減退的患者，體內(nèi)促甲狀腺激素的水平會(huì)高于正常值，而T3(3,5,3'-triiodothyronine)、T4(3,5,3',5'-tetraiodothyronine)水平可以正常，也可以降低，這與患者確診時(shí)癥狀嚴(yán)重程度有關(guān)。另外，甲狀腺功能減退的程度又取決于IHH病灶數(shù)量，這與臨床報(bào)道甲狀腺功能減退癥狀在彌散性IHH中較多發(fā)性IHH中發(fā)生率更高的情況一致[5,9,16]。生理?xiàng)l件下，體內(nèi)含有3種脫碘酶(deiodinases,D1-3)和2種主要的甲狀腺激素T3和T4。T3是具有生物活性的甲狀腺激素，而T4必須轉(zhuǎn)化為T3后才能發(fā)揮生物學(xué)作用。D1、D2可以將甲狀腺素轉(zhuǎn)化為具有生物活性的T3;D3能將T4和T3分別轉(zhuǎn)化為失去生物活性的rT3(reversetriiodothyronine)和T2(diiodothyronine)[17]。消耗性甲狀腺功能減退癥狀的出現(xiàn)，是因?yàn)樵诙喟l(fā)性或彌散性IHH的血管內(nèi)皮細(xì)胞中D3過表達(dá)，從而降低了體內(nèi)甲狀腺激素水平[14]。甲狀腺功能減退進(jìn)而會(huì)引起心肌收縮力降低，導(dǎo)致心輸出量減少而出現(xiàn)心力衰竭[3,17]。此外，甲狀腺功能減退還會(huì)降低身體代謝速率，影響嬰幼兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，導(dǎo)致永久性智力受損。2．心力衰竭(heartfailure,HF):研究報(bào)道20%～30%的IHH患者會(huì)有心力衰竭的表現(xiàn)[6]。多發(fā)性或彌散性IHH患者發(fā)生高輸出量心力衰竭常常是由于這類患兒伴有大動(dòng)靜脈分流，導(dǎo)致外周血管阻力降低，從而需心臟泵出更多的血液來維持機(jī)體各器官或組織的正常血供。另外，如前所述，IHH患者并發(fā)甲狀腺功能減退時(shí)，會(huì)導(dǎo)致心肌收縮力減弱，使心排出量減少，進(jìn)而導(dǎo)致低輸出量型心力衰竭。3．腹腔間隔室綜合征(abdominalcompartmentsyndrome,ACS):多發(fā)性或彌散性IHH患者，正常的肝實(shí)質(zhì)組織被病灶所代替，在未及時(shí)發(fā)現(xiàn)及治療的情況下，病灶會(huì)逐漸增長致肝臟腫大。腫大的肝臟不僅導(dǎo)致肝臟自身功能減退，還會(huì)壓迫周圍組織，導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓力增高。腹腔內(nèi)壓力升高主要通過2種方式引起器官功能紊亂，一是壓力直接傳遞到周圍的器官或組織，如腹腔內(nèi)壓力升高后擠壓橫隔導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力升高，引起呼吸困難;二是影響全身血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定[18]。當(dāng)腹腔內(nèi)壓力>20mmHg時(shí)會(huì)導(dǎo)致ACS,ACS可以進(jìn)一步導(dǎo)致多器官功能衰竭，這是IHH致死的主要原因之一，也是彌散性IHH患者死亡的主要原因[6]。三、死亡危險(xiǎn)因素彌散性病變是IHH中最嚴(yán)重的一類，正常肝實(shí)質(zhì)組織被病灶所替代，發(fā)生ACS、HF或消耗性甲狀腺功能減退等嚴(yán)重并發(fā)癥的概率也最高。對比多發(fā)性與彌散性IHH的臨床特征發(fā)現(xiàn)，彌散性IHH出現(xiàn)肝臟腫大、心功能異常、呼吸困難和甲狀腺功能減退等癥狀或并發(fā)癥的概率更高[9]。多因素分析發(fā)現(xiàn)彌散性IHH和呼吸困難是決定是否采取治療的影響因素;而肝臟腫大和心力衰竭可能是影響治療效果的主要因素[9]。彌散性病變是IHH致死的危險(xiǎn)因素，這一研究結(jié)論也在臨床注冊研究中得到了證實(shí);但不同的是，有研究還發(fā)現(xiàn)充血性心力衰竭也是IHH致死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。此外，彌散性病變危害患者生命安全的個(gè)案研究也被陸續(xù)報(bào)道[15,19]。雖然目前IHH患者死亡的危險(xiǎn)因素并未完全闡明，但是以上研究表明:彌散性病變是IHH死亡的危險(xiǎn)因素之一，所有確診彌散性IHH患者應(yīng)積極治療。今后仍需要更多的研究加以證實(shí)并深入研究IHH發(fā)病和致死的危險(xiǎn)因素。四、影像學(xué)表現(xiàn)局灶性IHH在超聲下表現(xiàn)為單個(gè)球形或類球型低密度影病灶，CT平掃顯示呈向心性增強(qiáng)中央低密度影病灶，增強(qiáng)掃描時(shí)病灶外圍密度高于周圍的正常肝實(shí)質(zhì)組織[1]。磁共振T1加權(quán)像是低于周圍肝正常組織邊界清晰的低密度影，而T2加權(quán)像下是高密度影[1,3,12]。由于局灶性IHH在出生前就已經(jīng)存在，故是3類IHH中唯一可在產(chǎn)前經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)的病變[3,5]。多發(fā)性與彌散性病變在超聲、CT和磁共振影像學(xué)上表現(xiàn)相似，即表現(xiàn)為多個(gè)邊界清晰的球形病灶[5]。多發(fā)性與彌散性病灶的區(qū)別在于:多發(fā)性IHH病灶之間被正常的肝實(shí)質(zhì)組織分隔，而彌散性IHH整個(gè)肝臟被病灶廣泛占滿。CT平掃為低于肝正常組織的相同的低密度影，增強(qiáng)CT顯示高于肝實(shí)質(zhì)組織的向心性增強(qiáng)病灶;磁共振掃描T1低密度影，T2高密度影[1,5,12]。在病灶內(nèi)或病灶周圍可見血管流空效應(yīng)。五、病理學(xué)特征IHH鏡下由大量增生的血管構(gòu)成，管腔直徑大小不一。依據(jù)病理特征可以分為兩型:Ⅰ型最常見，主要表現(xiàn)為瘤體由大小不等的血管構(gòu)成，管腔內(nèi)壁可見腫脹增生的單層內(nèi)皮細(xì)胞，核分裂像少見。在疏松、粘稠的結(jié)締組織間可見擴(kuò)張的毛細(xì)血管，也可見到形態(tài)不規(guī)則的膽小管。Ⅱ型較Ⅰ型少見，主要表現(xiàn)為血管內(nèi)皮細(xì)胞增生明顯，內(nèi)皮細(xì)胞明顯腫脹，呈多形性，核濃染，管腔結(jié)構(gòu)不清或無正常的管腔形成。免疫組化表現(xiàn)為Glut-1、CD31、CD34、Ⅷ因子陽性[20]。六、鑒別診斷1．肝母細(xì)胞瘤(hepatoblastomas,HB):HB多發(fā)生于5歲以下兒童。CT平掃時(shí)表現(xiàn)為信號(hào)強(qiáng)度不一，可為低密度、混雜密度或等密度實(shí)性腫塊。瘤體內(nèi)可見斑片狀或點(diǎn)現(xiàn)狀鈣化影。增強(qiáng)掃描瘤體呈不均勻強(qiáng)化，動(dòng)脈期多為低密度，門脈期為高密度，但強(qiáng)化程度均較周圍正常肝實(shí)質(zhì)低。MRI表現(xiàn)為T1呈低密度信號(hào)，T2呈高密度信號(hào)，多由瘤體內(nèi)部出血、液化或壞死等所致。增強(qiáng)掃描見不均勻強(qiáng)化，但均低于周圍正常肝實(shí)質(zhì);而IHH卻與之相反，增強(qiáng)掃描時(shí)瘤體信號(hào)較周圍正常肝實(shí)質(zhì)信號(hào)高[21]。HB的免疫組化表現(xiàn)為CK、甲胎蛋白(alphafetoprotein,AFP)、和Glypican-3陽性[22]。此外，在HB患者中，AFP值會(huì)顯著性升高，而在IHH患者中往往正常。2．肝間葉性錯(cuò)構(gòu)瘤(mesenchymalhamartomaoftheliver,MHL):MHL多發(fā)病于2歲以下患兒，其超聲表現(xiàn)具有鑒別意義:肝內(nèi)可見單個(gè)邊界清晰的多房囊實(shí)性腫物，以囊性為主，囊腔壁上可有高回聲的壁結(jié)節(jié)[23]。CT平掃可見肝內(nèi)低密度腫塊，多為囊性改變，大部分病灶與周圍正常肝實(shí)質(zhì)分界清楚;增強(qiáng)掃描可見實(shí)性部分強(qiáng)化，而囊性部分無強(qiáng)化。MRI表現(xiàn)主要取決于病灶內(nèi)實(shí)性部分與囊性部分所占的比例。實(shí)性病灶在T1、T2像信號(hào)強(qiáng)度低于周圍肝實(shí)質(zhì)信號(hào)，而囊性部分在T2像中為水樣信號(hào)[23]。顯微鏡下可見瘤體內(nèi)由膽管、干細(xì)胞、增生小血管、黏液基質(zhì)和纖維組織等組成。此外，MHL肝功能檢查往往正常，AFP水平可有輕至中度增高，但AFP水平較HB患者低[23]。3．肝未分化胚胎性肉瘤(undifferentiatedem-bryonalsarcomaofliver,UESL):UESL通常發(fā)生于5歲以上患兒，肝功能及AFP水平均正常。UESL的影像學(xué)表現(xiàn)無特異性。超聲檢查通常表現(xiàn)為肝臟巨大囊實(shí)性混合回聲的腫塊。CT檢查多表現(xiàn)為低密度囊性腫塊。MRI檢查主要表現(xiàn)在T1像呈邊界清晰的囊狀低信號(hào)，而T2像呈高信號(hào)。UESL的診斷主要依靠病理檢查及免疫組化。UESL顯微鏡下呈囊實(shí)性，多有假包膜，與周圍分界清楚;腫瘤細(xì)胞形態(tài)呈梭形或星形，細(xì)胞核異形性明顯[24]。腫瘤細(xì)胞質(zhì)或細(xì)胞外基質(zhì)內(nèi)可見到PAS染色陽性的嗜酸性小體，是UESL的特征之一[24]。免疫組化中波性蛋白(vimentin)、結(jié)蛋白(desmin)、α1-抗胰蛋白酶(α1-antitrypsin)、CD68和CD10多為陽性，而S100、肌細(xì)胞生成素(myogenin)、CD34及hepatocyteparaffin1多為陰性[24]。七、治療無臨床癥狀的局灶性或多發(fā)性IHH患者，只需要用超聲監(jiān)測病灶變化直到病變消退即可[20]。局灶性IHH幾乎都無癥狀，且患者出生后都會(huì)進(jìn)入快速消退期，因而大部分患者不需要接受進(jìn)一步治療[25];多發(fā)性病變也主要采用觀察治療，除了因?yàn)椴∽儠?huì)自動(dòng)消退外，還因?yàn)榇蟛糠植∽儾粫?huì)導(dǎo)致并發(fā)癥，也不會(huì)增殖演化為彌散性病變，病灶之間存在足夠的正常肝組織，它們通常沒有任何表現(xiàn)。對于已經(jīng)或?qū)?huì)引起并發(fā)癥的多發(fā)性及彌散性IHH需要積極采取治療，越早治療效果越好。有研究發(fā)現(xiàn)在IHH增殖階段或在這之前采取藥物治療能夠有效的控制病灶增長，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生[7]。激素在過去很長一段時(shí)間內(nèi)被視為是皮膚IH和IHH的一線治療方法。但是激素治療的失敗率高達(dá)25%[26]。此外，激素治療還有著嚴(yán)重的副作用，如生長遲緩、高血糖、庫欣綜合征、高血壓和免疫抑制等[27]。Léauté-Labrèze等[28]首次發(fā)現(xiàn)并報(bào)道普萘洛爾可以治療難治性IH后，IH的治療進(jìn)入了新紀(jì)元。雖然普萘洛爾在治療中可能存在如低血壓、哮喘、低血糖或睡眠障礙等并發(fā)癥，但是這些并發(fā)癥的發(fā)生率很低，通常不會(huì)影響普萘洛爾治療的安全性[29,30,31]。臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)普萘洛爾治療IH的療效比激素更好，且副作用更少[32,33]。普萘洛爾治療IH的機(jī)制目前并未完全闡明，主要包括誘導(dǎo)血管瘤內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，促進(jìn)血管瘤周細(xì)胞收縮，抑制兒茶酚胺誘導(dǎo)的血管生成反應(yīng)及調(diào)控β腎上腺受體等[34]。雖然普萘洛爾已經(jīng)成為治療IH的一線治療藥物，但是尚沒有普萘洛爾治療IHH的共識(shí)。近期有臨床研究證實(shí)，無論是多發(fā)性病變還是彌散性病變，普萘洛爾的治療效果均較好，故建議將普萘洛爾作為治療IHH的一線藥物[15,35,36]。通常治療劑量為2mg·kg-1·d-1，分3次服用，服用數(shù)月。過早停藥可能導(dǎo)致血管瘤復(fù)發(fā)，因而服藥期間要進(jìn)行嚴(yán)格的隨訪監(jiān)測，評估治療效果。今后研究應(yīng)以大樣本、前瞻性、隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)為目標(biāo)，以進(jìn)一步證實(shí)普萘洛爾治療IHH的療效及安全性。在證實(shí)藥物治療IHH有效之前，手術(shù)切除病灶或者栓塞治療是主要的治療方式。手術(shù)治療的并發(fā)癥包括內(nèi)出血和肝壞死等，目前手術(shù)治療已經(jīng)很少使用，一般只用于當(dāng)藥物治療無效時(shí)。栓塞治療用于動(dòng)靜脈分流或門靜脈-肝靜脈分流且伴有高輸出量型心力衰竭患者;當(dāng)IHH消退時(shí)，血管分流情況通常也會(huì)消失。當(dāng)所有治療方法無效時(shí)，肝移植是治療IHH的唯一方法。對于合并消耗性甲狀腺功能減退癥狀的患者，應(yīng)密切監(jiān)測甲狀腺功能，并采取外源性甲狀腺激素替代治療，但常常需要高于常規(guī)治療劑量的甲狀腺激素才能維持甲狀腺的正常功能[14]。隨著IHH治療深入并開始消退，消耗性甲狀腺功能減退的癥狀會(huì)逐漸緩解直至甲狀腺功能恢復(fù)正常[37]。八、發(fā)病的預(yù)測因素皮膚多發(fā)IH(≥3個(gè))患者行超聲篩查發(fā)現(xiàn)，合并IHH的概率為14.5%[38]?；仡櫺匝芯堪l(fā)現(xiàn)，IHH患者皮膚多發(fā)IH(≥5個(gè))的比例高達(dá)69%[25]。Horii等[39]前瞻性研究報(bào)道，16%的皮膚多發(fā)IH(≥5個(gè))患者合并存在IHH，而皮膚IH<5個(gè)者中沒有人伴發(fā)IHH，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將皮膚多發(fā)IHs(≥5個(gè))分為組1(≥10個(gè))和組2(5～9個(gè))兩組，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)組1(≥10個(gè))中有29.6%的患者合并IHH，而組2(5～9個(gè))中沒有人合并IHH[40]。雖然尚沒有大樣本研究報(bào)道皮膚多發(fā)IH伴發(fā)IHH的發(fā)病率，但是有研究證實(shí)了皮膚多發(fā)IH與IHH之間有著緊密的聯(lián)系，皮膚多發(fā)IH患者更易合并IHH，這種聯(lián)系的機(jī)制尚未闡明。當(dāng)皮膚出現(xiàn)多發(fā)IH時(shí)，要積極進(jìn)行肝臟IHH篩查。目前普遍認(rèn)為，<6月齡伴皮膚多發(fā)IH(≥5個(gè))者要及早進(jìn)行肝臟超聲篩查排除IHH[7,39]。不僅是因?yàn)槠つw多發(fā)IH更易合并危害性更大的多發(fā)性或彌散性IHH，還因?yàn)樵缙诤Y查可為早期干預(yù)治療提供可能，使心力衰竭和甲狀腺功能減退等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的概率更小，從而降低多發(fā)性或彌散性IHH的病死率[9,25,39];此外，有研究發(fā)現(xiàn)超聲篩查是減少IHH死亡極其重要的因素[7]。綜上所述，正確認(rèn)識(shí)IHH的本質(zhì)和臨床特征，有助于提升臨床診治效果。對于多發(fā)皮膚IH患者需要積極行IHH篩查，彌散性病變不僅會(huì)引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，而且會(huì)增加IHH患者的病死率。普萘洛爾應(yīng)作為治療IHH的首選藥物，未來應(yīng)著力于大樣本前瞻性研究來進(jìn)一步證實(shí)普萘洛爾治療IHH的有效性及安全性。參考文獻(xiàn)[1]?HsiDickieB,FishmanSJ,AzizkhanRG.Hepaticvasculartumors[J].SeminPediatrSurg,2014,23(4):168-172.DOI:10.1053/j.sempedsurg.2014.06.018．[2]?KassarjianA,ZurakowskiD,DuboisJ,etal.Infantilehepatichemangiomas:clinicalandimagingfindingsandtheircorrelationwiththerapy[J].AJRAmJRoentgenol,2004,182(3):785-795.DOI:10.2214/ajr.182.3.1820785．[3]?Christison-La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張鷹副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心 普通外科診療中心 肝臟血管瘤是肝內(nèi)一種較為常見的良性腫瘤，為肝內(nèi)大量的動(dòng)靜脈血管畸形構(gòu)成的團(tuán)塊狀結(jié)構(gòu)，幾乎不會(huì)癌變。對于肝臟血管瘤的患者，一般條件下不用特別處置，定期隨診觀察變化就行。僅僅是在肝臟血管瘤體積過大、增長過快導(dǎo)致腹部不適、有破裂出血風(fēng)險(xiǎn)，或者引起血液學(xué)指標(biāo)變化，比如血小板減少、凝血功能障礙，或者血管瘤長在肝臟關(guān)鍵位置，比如第一、二肝門，血管瘤增大會(huì)壓迫肝臟重要的管道等情況時(shí)才需要臨床干預(yù)。針對肝臟血管瘤，最為根治的方法是手術(shù)切除。由于肝臟血管瘤是良性腫瘤，預(yù)后相對好。所以能微創(chuàng)手術(shù)切除的盡量選擇微創(chuàng)手術(shù)切除，既能解決問題，又能減少手術(shù)創(chuàng)傷，加快術(shù)后的恢復(fù)。肝臟血管瘤的微創(chuàng)手術(shù)治療最主要的就是腹腔鏡下肝臟血管瘤的手術(shù)切除。肝臟血管瘤患者一般不合并有肝臟基礎(chǔ)疾病，肝功能好。手術(shù)中第一肝門阻斷之后，肝臟血管瘤會(huì)軟化、體積縮小。這幾個(gè)方面的特點(diǎn)使得肝臟血管瘤的腹腔鏡下手術(shù)切除相對于肝臟其他的良惡性腫瘤，難度、風(fēng)險(xiǎn)大大減小，所以對于肝臟血管瘤的手術(shù)切除，在保證安全的前提下優(yōu)選腹腔鏡下手術(shù)切除。下面展示的是一位肝臟S7的血管瘤患者，腫瘤直徑約8cm，短期內(nèi)增長較快，患者有右側(cè)腹部脹痛感，給予行腹腔鏡下肝臟右后葉血管瘤切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后患者腹部脹痛感消失，5天恢復(fù)順利出院。2023年06月12日127
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潘恒主治醫(yī)師 廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院 腫瘤與血管介入科 如果肝血管瘤比較大或者位于邊緣，患者顧慮較大或者是有癥狀，比如持續(xù)的隱痛、餐后飽脹，消化不良等癥狀，可以考慮積極治療。有患者可能會(huì)問，這種情況需要開刀治療嗎？其實(shí)不用開刀！通過介入治療就可以對付它！在大腿上用針穿個(gè)米粒大的小口子，通過它送進(jìn)一根導(dǎo)管至肝血管瘤的供血?jiǎng)用}，通過這根導(dǎo)管將藥物注入肝血管瘤供血?jiǎng)用}，藥物可以起到破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，使得血管瘤腔內(nèi)閉合，使得病灶縮小，同時(shí)栓塞供血?jiǎng)用}后，使得病灶缺乏血供而不會(huì)繼續(xù)長大。也可以在CT或B超引導(dǎo)下將針直接插入肝血管瘤內(nèi)，把硬化劑直接注入血管瘤，使得血管瘤內(nèi)皮細(xì)胞壞死產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，從而使血管瘤腔閉合，起到治療效果。這種方法對于外科手術(shù)而言，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，第二天即可下床行走，住院時(shí)間短，是治療肝血管瘤的理想治療手段。2023年04月15日331
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2023年03月11日51
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李龍主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 小兒外科 啊，新生兒肝臟這個(gè)血管瘤五公分了，這算比較大的，比較大的，呃，這樣撒于他癥狀啊，如果和正常孩子一樣，什么癥狀都沒有。 那不用管，它是良性的血管瘤，隨著這個(gè)年齡的增加，一般到六個(gè)月的時(shí)候啊，這就開始縮小了，萎縮了，這是一種情況，第二種情況。 啊，血常規(guī)。 貧血，血小板也低啊。 并且孩子有癥狀，什么癥狀呢啊，肚子大。 吃奶吐，吃奶量上不去啊。 這時(shí)候呢，需要用藥，用藥如果有貧血，肝功能有異常，肚子大，這個(gè)有壓迫癥狀，吃奶嘔吐的話，用藥，用一些藥可以啊，普奈洛爾等等的這些藥呢，可以讓這血管兒瘤啊。 縮小啊，縮小緩解癥狀，還有一種情況下，有癥狀用藥也不管用，用藥都不管用啊，就是說你經(jīng)年有貧血啊，血小板低呀，這個(gè)出血情況啊，甚至有嘔吐情況，這次咱們不得已就得做手術(shù)了，把它切掉啊，也能好啊，也能好，所以你這屬于三種情況，你記住看一看你的孩子屬于哪一種情況，第一沒有任何癥狀，吃喝拉撒都沒有影響孩子生長發(fā)育都好，那就觀察不用管。 第二種情況有癥狀，有貧血，有出血，肝功能異常。 啊，吃東西吃不進(jìn)去，那這時(shí)候呢需要吃藥，如果吃藥還不靈，第三種情況手術(shù)治療。2023年02月19日107
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2023年02月18日51
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師穩(wěn)再主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 線上診療科 隨著體檢意識(shí)的普及，現(xiàn)在肝血管瘤的發(fā)病率越來越高，門診因?yàn)楦窝芰龆鴣碜稍兊牟辉谏贁?shù)。大家主要關(guān)心的還是這個(gè)“瘤”到底會(huì)不會(huì)變成“癌”的問題，畢竟已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了，就不能養(yǎng)虎為患，該做掉就堅(jiān)決做掉。大家的心情可以理解，畢竟“談癌色變”已經(jīng)成為人際交流中的現(xiàn)象之一，但從醫(yī)學(xué)的專業(yè)角度講，大多數(shù)人真沒必要太把“肝血管瘤”當(dāng)回事的，且聽我細(xì)細(xì)分解。一、肝血管瘤常見嗎？肝血管瘤在總體人群中的發(fā)病率約為1-7%，女性相比男性發(fā)病率高，而且高發(fā)于40-60歲年齡段的人群。所以，拿7%的發(fā)病率來說，基本每15個(gè)人里面就可能有1個(gè)人患有肝血管瘤，等于你同班同學(xué)中就可能有至少一個(gè)肝血管瘤患者了。?看來肝血管瘤還是挺常見的，算是體檢報(bào)告里的“老熟人”了。既然挺常見，那就大家先不要聽見肝血管瘤就心驚肉跳的，咱們先了解一下肝血管瘤是怎么長出來的。二、肝血管瘤的發(fā)病原因？肝血管瘤具體的發(fā)病機(jī)制，現(xiàn)在還不是特別清楚，學(xué)界普遍認(rèn)為這是一種先天性的血管畸形造成的“瘤”樣擴(kuò)張結(jié)構(gòu)。?而且，肝血管瘤之所以是良性腫瘤，就是因?yàn)樗韵忍煨纬砷_始，增長變大的趨勢很緩慢，不會(huì)對周圍器官進(jìn)行侵犯和轉(zhuǎn)移。?不過研究者觀察到，在女性懷孕期間，或者應(yīng)用雌激素類藥品治療時(shí)，肝血管瘤的體積會(huì)增大，不過妊娠結(jié)束或者藥物治療結(jié)束后，肝血管瘤又會(huì)縮小到以前的大小。這也說明，肝血管瘤與激素水平有一定的關(guān)系，也是女性發(fā)病率高的一個(gè)原因。三、肝血管瘤有什么癥狀？肝血管瘤造成的癥狀主要與它的體積大小有關(guān)系，當(dāng)肝血管瘤大到會(huì)擠壓正常肝臟、壓迫周圍器官（如胃、膽囊、膽管、十二指腸、結(jié)腸等）時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。?具體的癥狀有腹痛、右上腹悶脹、消化不良、惡心、嘔吐等。一般來說，如果大于5厘米，大約有40%的人會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀;大于10厘米的話，90%的人會(huì)有癥狀。?不過要強(qiáng)調(diào)的是，如果一個(gè)人存在上腹部不適癥狀同時(shí)又查出了肝血管瘤，那可不一定就是肝血管瘤引起的這些不適癥狀。常常有些肝血管瘤的患者，由于存在上腹部癥狀就去做手術(shù)了，但是做完手術(shù)之后，這些癥狀并沒有得到改善，結(jié)果發(fā)現(xiàn)是其他的問題引起的不適表現(xiàn)。因此，要確定某個(gè)癥狀是否是由肝血管瘤引起時(shí)，通常采取排除法，需要同時(shí)對上腹部其他器官詳細(xì)評估后再做決定。四、什么檢查可以發(fā)現(xiàn)肝血管瘤？很多人的肝血管瘤都是由超聲來首先發(fā)現(xiàn)的，而且超聲所作出診斷的精確度算是很高了。不過，肝臟的腫瘤還是需要謹(jǐn)慎對待，進(jìn)一步醫(yī)生會(huì)安排增強(qiáng)CT或MRI來明確診斷，這兩項(xiàng)都是在肝臟腫瘤的診斷中差不多能說一不二的角色。五、肝血管瘤會(huì)自己破裂嗎？說句實(shí)話，很難自己破裂，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，最近100年內(nèi)，也就僅有二十多例發(fā)生了肝血管瘤破裂事故，而且有大部分是因?yàn)楦共渴艿阶矒糁笃屏训?。因此，醫(yī)學(xué)界認(rèn)為，肝血管瘤只有超過8cm后破裂風(fēng)險(xiǎn)才明顯增加，并且破裂的危險(xiǎn)因素主要是外力的撞擊。六、肝血管瘤會(huì)癌變嗎？如果能夠確診為肝血管瘤，那是不會(huì)癌變的。前文已經(jīng)介紹過了，肝血管瘤是來源于先天的血管結(jié)構(gòu)異常，唯一會(huì)變的只是他的大小，不會(huì)出現(xiàn)惡性腫瘤所特有的侵襲性和轉(zhuǎn)移性。?但是肝血管瘤的診斷往往并不一定可靠，因?yàn)橛跋駥W(xué)診斷屬于間接的診斷方法，并沒有拿到肝血管瘤的活檢標(biāo)本，因此總有小概率的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生誤診。肝血管瘤與早期肝癌有時(shí)分辨不清，所以就需要積極的定期監(jiān)測，遇到腫瘤突然增大時(shí)，就要小心“癌”的問題了。七、肝血管瘤應(yīng)該怎么治療？對于大多數(shù)的肝血管瘤來說，基本是不用特殊治療的，只需要隨訪觀察就行。需要治療的肝血管瘤主要有以下幾種：1.肝血管瘤大于10cm，或者在隨訪中發(fā)現(xiàn)每年直徑增長大于2cm時(shí)，建議手術(shù)治療；2.肝血管瘤在5-10cm之間，處于肝臟邊緣，壓迫周圍器官引起了惡心、噯氣、進(jìn)食困難、腹水等癥狀的，建議手術(shù)治療；3.與其他肝占位性病變很難分辨,尤其是合并有慢性肝?。ㄈ缫腋?、丙肝、酒精肝）或肝硬化而且不能除外肝癌時(shí)，建議手術(shù)治療；4.青年女性的巨大肝血管瘤，準(zhǔn)備懷孕可能會(huì)影響胎兒生長和生產(chǎn)的，建議手術(shù)治療；5.特殊職業(yè)的患者，如足球、籃球、拳擊等劇烈運(yùn)動(dòng)從業(yè)者，可與醫(yī)生協(xié)商后必要時(shí)手術(shù)干預(yù)治療。對于肝血管瘤的治療，可選的方法很多，比如外科手術(shù)切除、射頻消融、肝動(dòng)脈栓塞治療等。這些方法各有適合的肝血管瘤類型，建議與醫(yī)生充分溝通后理性選擇。在大多數(shù)情況下，肝血管瘤存在于人的肝臟內(nèi)，并不會(huì)興風(fēng)作浪，所以是不需要特殊照顧的。只有少部分會(huì)出現(xiàn)癥狀和其他的一些并發(fā)癥的人，需要積極治療。END注：文中部分圖片來自網(wǎng)絡(luò)。2023年02月15日400
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