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2023年02月14日
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2023年02月12日228
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朱文偉副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 普外科 【概況】肝臟血管瘤是發(fā)生于肝臟部位的最為常見(jiàn)良性疾病，以成年女性為主要發(fā)病人群。本病發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與血管內(nèi)皮細(xì)胞的異常增長(zhǎng)或激素水平有關(guān)。本病患者多數(shù)無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，腫瘤較大可能會(huì)出現(xiàn)腹部包塊、腹部疼痛、惡心、食欲不振、食后飽脹、腰部不適等癥狀；腫瘤巨大者還可能出現(xiàn)周?chē)M織及器官的壓迫癥狀（如吞咽困難、呼吸困難、黃疸、腹水等）?！驹\斷】?肝血管瘤的確診主要依靠肝臟核磁共振（MRI）檢查，但是需要與罕見(jiàn)的血管內(nèi)皮瘤、血管平滑肌脂肪瘤、不典型肝癌等疾病相鑒別【外科治療】治療上，目前，大多數(shù)確診為肝血管瘤患者可不進(jìn)行治療，僅定期進(jìn)行隨訪(fǎng)；對(duì)于腫瘤較大（腫瘤大小超過(guò)6-8cm以上）或有明顯壓迫癥狀的患者，可通過(guò)手術(shù)方法進(jìn)行治療。10年前血管瘤的外科治療主要通過(guò)傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)，但是傳統(tǒng)手術(shù)雖然療效確切，但是由于其巨大的創(chuàng)傷、腹部切口帶來(lái)的心理因素，很多患者，特別是本病高發(fā)的中青年女性患者難以接受，造成巨大不安和恐懼。最近10年來(lái)，腹腔鏡技術(shù)突飛猛進(jìn)，對(duì)于傳統(tǒng)認(rèn)為禁區(qū)的肝臟外科領(lǐng)域，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)也已經(jīng)遍地開(kāi)花。包括筆者單位在內(nèi)，國(guó)內(nèi)大型的肝臟外科中心均已突破肝臟各個(gè)肝葉、肝段，能夠完成肝臟中各個(gè)位置腫瘤的腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。特別是新型外科能量平臺(tái)、特別是CUSA超聲平臺(tái)、ICG引導(dǎo)的熒光現(xiàn)象技術(shù)等新型先進(jìn)設(shè)備的不斷開(kāi)發(fā)和應(yīng)用，目前肝血管瘤的傳統(tǒng)開(kāi)腹外科手術(shù)治療已經(jīng)逐漸被腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)所代替。在筆者團(tuán)隊(duì)治療的肝血管瘤患者中，腹腔鏡微創(chuàng)的使用率超過(guò)90%以上，且無(wú)一例因?yàn)槲?chuàng)手術(shù)中出血無(wú)法控制而需要中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。對(duì)于術(shù)前磁共振明確的肝血管瘤，微創(chuàng)切除后可將腫瘤在腹腔鏡下剪碎后經(jīng)過(guò)穿刺孔分步去除，免去了腹部另作切開(kāi)取標(biāo)本的創(chuàng)傷。真正通過(guò)最小的創(chuàng)傷（4-5個(gè)操作孔），解決傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)帶來(lái)的恐懼。筆者最后建議：得了肝血管瘤莫驚慌，首先大部分患者不需要外科手術(shù)治療。即使需要外科手術(shù)治療，在有腹腔鏡肝切除經(jīng)驗(yàn)的單位，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)能夠滿(mǎn)足90%以上的患者。2023年02月01日362
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2022年12月13日52
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2022年12月02日50
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袁聲賢主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 肝臟海綿狀血管瘤是肝臟常見(jiàn)的良性腫瘤之一。這種腫瘤往往生長(zhǎng)隱匿，且患者常無(wú)明顯的臨床癥狀。但是當(dāng)其增大至10厘米以上時(shí)，患者常會(huì)感到腹脹胸悶等不適。海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院（上海東方肝膽外科醫(yī)院）教授袁聲賢前段時(shí)間就遇到了這樣一位特殊的患者?；颊呃辖?1歲，肝上血管瘤已查出10年有余。2009年，血管瘤僅8厘米大小，隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，腫瘤每年在慢慢長(zhǎng)大，如今已有25厘米。老金近期偶感腹脹，他探訪(fǎng)了上海多家三甲醫(yī)院，多名醫(yī)生皆說(shuō)行腹腔鏡微創(chuàng)治療的可能性不大，建議開(kāi)腹手術(shù)?！斑@個(gè)病跟了我很多年，這些年我擔(dān)驚受怕，如果手術(shù)我希望創(chuàng)傷盡可能小一點(diǎn)?！崩辖鹪陂T(mén)診說(shuō)道。袁聲賢教授詳細(xì)詢(xún)問(wèn)了老金的病史，并進(jìn)行仔細(xì)查體后告訴患者，他的肝臟血管瘤巨大，位于右肝，占據(jù)了右上腹大部分空間，因此有腹脹的感覺(jué)?！?5厘米的腫瘤嚴(yán)重壓迫了第一、第二肝門(mén)及下腔靜脈，手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)很高，但微創(chuàng)手術(shù)并非不能做?！甭?tīng)到袁聲賢教授的話(huà)，老金備受鼓舞。術(shù)前，袁聲賢團(tuán)隊(duì)利用肝臟三維重建技術(shù)，仔細(xì)策劃手術(shù)方案。考慮腫瘤巨大，第二肝門(mén)解剖困難，肝臟游離難度較高，袁聲賢遂決定予以原位肝切除。常規(guī)的肝臟切除方式，是肝周韌帶離斷先行，將肝臟充分游離后再進(jìn)行腫瘤切除。而原位肝切除則是以斷肝為第一步，先將腫瘤從肝臟上離斷，然后再將肝周韌帶離斷。這種術(shù)式并不常用，且更加考驗(yàn)術(shù)者的腔鏡技術(shù)。手術(shù)日當(dāng)天，麻醉、置管、消毒、鋪單，手術(shù)順利進(jìn)行。建立氣腹，置入內(nèi)窺鏡后，醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)腫瘤巨大，已經(jīng)將第一肝門(mén)及膽囊推向左側(cè)，腫瘤明顯壓迫了下腔靜脈。按照術(shù)前規(guī)劃，膽囊切除顯露第一肝門(mén)，預(yù)置肝門(mén)阻斷帶，超聲刀離斷肝臟，直線(xiàn)切割閉合器離斷閉合重要血管膽管。3小時(shí)后，25厘米的巨大血管瘤順利從肝臟上被切除下來(lái)。在完善止血操作后，肝周的韌帶被依次離斷，完全游離腫瘤后，在腹腔內(nèi)巨大的血管瘤被修剪，最終經(jīng)患者臍下5厘米的切口取出。術(shù)后5天，老金順利出院，他舉著大拇指激動(dòng)地對(duì)醫(yī)生們說(shuō)，“感謝你們！回去后一定按照袁教授的要求定期復(fù)查?！睋?jù)悉，巨大肝血管瘤的腹腔鏡切除手術(shù)可以明顯減少創(chuàng)傷，縮短患者的住院時(shí)間，減少患者術(shù)后痛苦。在術(shù)者腔鏡技術(shù)成熟的前提下，是該類(lèi)患者一種良好的治療選擇。袁聲賢教授以微創(chuàng)觀(guān)念為指引、腔鏡技術(shù)為基礎(chǔ)，多年來(lái)致力于為肝臟巨大占位患者制定更加合適的手術(shù)方案、完善個(gè)性化治療、讓患者取得最大的臨床獲益。近期，袁聲賢團(tuán)隊(duì)的腹腔鏡右半肝切除術(shù)在全國(guó)第三屆APHAB腹腔鏡肝切除手術(shù)菁英賽東部賽區(qū)中以一等獎(jiǎng)的成績(jī)進(jìn)入全國(guó)決賽。這也是該團(tuán)隊(duì)在該領(lǐng)域努力成果的充分佐證。2022年12月02日242
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楊詔旭副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 肝膽胰脾外科 寧夏女患者，肝巨大血管瘤，血管瘤下邊界已經(jīng)平肚臍，嚴(yán)重腹脹。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院不能手術(shù)，來(lái)我門(mén)診就診?？梢?jiàn)血管瘤侵及中肝葉，與肝門(mén)血管關(guān)系密切。如果采用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，勢(shì)必要開(kāi)肋緣下巨大切口。創(chuàng)傷大，嚴(yán)重影響這位女患者的美觀(guān)。采用腹腔鏡技術(shù)，完整切除4b及5，6段。腹壁僅幾個(gè)小洞，及下腹部一個(gè)5cm取標(biāo)本的切口，既解決了問(wèn)題，又減小了創(chuàng)傷。如此巨大血管瘤，顯露肝門(mén)也非常困難，需要非常細(xì)致和耐心的操作，避免術(shù)中出現(xiàn)不可控制出血。2022年12月02日515
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陶銳主任醫(yī)師 重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院 肝膽胰外科 來(lái)自河北省的許女士遇到了煩心事。在醫(yī)院的體格檢查中，發(fā)現(xiàn)其肝臟出現(xiàn)巨大包塊，直徑超過(guò)10cm。許女士在家屬陪同下來(lái)到了我院肝膽胰外科門(mén)診就診，完善腹部增強(qiáng)CT后了解其肝臟包塊為肝巨大血管瘤，且許女士血管瘤并非單發(fā)，而是多發(fā)血管瘤，其中兩個(gè)較大血管瘤達(dá)到了外科手術(shù)切除的指征。通常情況下，肝血管瘤是一種良性腫瘤，不需要特別治療，目前也沒(méi)有確切證據(jù)證明肝血管瘤存在惡變傾向。但當(dāng)肝血管瘤進(jìn)行性增大，會(huì)出現(xiàn)腹部包塊或者壓迫周?chē)M織等風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，血管瘤過(guò)大，一旦出現(xiàn)破裂，將會(huì)引起大出血。許女士的血管瘤已導(dǎo)致其出現(xiàn)上腹部不適癥狀，同時(shí)平躺時(shí)能觸及上腹部明顯包塊，此癥狀給許女士帶來(lái)了巨大的心理壓力。肝膽胰外科陶銳主任醫(yī)師組織團(tuán)隊(duì)謹(jǐn)慎地討論了許女士的病情，經(jīng)三維可視化重建技術(shù)將腫瘤重建后，患者左右兩處較大血管瘤體積加起來(lái)所占肝臟比例已經(jīng)達(dá)到55%。正常情況下，肝臟部分切除達(dá)到如此大的體積，對(duì)患者預(yù)后是極大的考驗(yàn)。但考慮許女士的血管瘤已無(wú)正常肝臟細(xì)胞功能，其目前肝功能評(píng)級(jí)為A級(jí)，能夠達(dá)到耐受切除術(shù)并順利恢復(fù)的地步。不過(guò)許女士體內(nèi)腫瘤的體積巨大，術(shù)中一旦破裂，止血異常困難。在肝膽胰外科團(tuán)隊(duì)多次討論后，最終決定以腹腔鏡的形式切除兩處血管瘤。手術(shù)由陶銳主任醫(yī)師主刀，帶領(lǐng)安代紅副主任醫(yī)師、周翔宇主治醫(yī)師，及麻醉護(hù)理團(tuán)隊(duì)，經(jīng)過(guò)3個(gè)多小時(shí)的緊密協(xié)作，順利將許女士體內(nèi)的兩處巨大血管瘤切除。這種特殊部位的巨大肝血管瘤切除之后，患者術(shù)后恢復(fù)過(guò)程也可謂是“過(guò)五關(guān)斬六將”。既要面臨手術(shù)部位出血風(fēng)險(xiǎn)，又要面臨血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，就像“走鋼絲”，必須平衡好出凝血關(guān)系。此外，術(shù)后肝功能的恢復(fù)也是極其關(guān)鍵的，還要預(yù)防各種積液、感染、膽漏等一系列手術(shù)并發(fā)癥。在我院肝膽胰外科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)精心的治療和護(hù)理下，許女士雖然經(jīng)歷了一場(chǎng)充滿(mǎn)難關(guān)的“大手術(shù)”，但術(shù)后恢復(fù)非常順利，術(shù)后第二天便能下床活動(dòng)，并恢復(fù)飲食，體力也得到了恢復(fù)。巨大肝血管瘤切除術(shù)的成功實(shí)施體現(xiàn)了肝膽胰外科始終在腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)方面持續(xù)謀求發(fā)展，不斷攀登技術(shù)高峰，尋求突破，實(shí)現(xiàn)肝膽胰外科診療病種微創(chuàng)化全面發(fā)展，以更好服務(wù)患者，使群眾享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)?！珍J醫(yī)生團(tuán)隊(duì)作品2022年11月21日320
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施長(zhǎng)鷹副主任醫(yī)師 上海市同濟(jì)醫(yī)院 肝膽外科中心 隨著人民生活水平與日提高，健康體檢普及和檢查手段進(jìn)步，體檢發(fā)現(xiàn)肝血管瘤日益增多，前來(lái)肝膽專(zhuān)科門(mén)診就診的肝血管瘤病人不在少數(shù)。您是否對(duì)體檢報(bào)告上的“肝血管瘤”感到憂(yōu)慮，不知道這個(gè)“瘤”究竟會(huì)導(dǎo)致什么，亦擔(dān)心它由“瘤”變“癌”？今天我們就來(lái)談一談這個(gè)“肝血管瘤”。老規(guī)矩，首先公布關(guān)注等級(jí)，大部分肝血管瘤的關(guān)注等級(jí)是“普通隨訪(fǎng)”?？梢园残?。接下來(lái)，我們慢慢聊一聊肝血管瘤的里里外外。1.肝血管瘤是什么？肝血管瘤通常被認(rèn)為是在胚胎發(fā)育過(guò)程中血管發(fā)育異常導(dǎo)致的血管畸形，以肝海綿狀血管瘤最常見(jiàn)。我們一般講的肝血管瘤，都是指的肝臟海綿狀血管瘤，這一類(lèi)型占80%以上，也是最具有影像學(xué)特征、臨床檢查最容易發(fā)現(xiàn)確診的類(lèi)型。肝血管瘤屬于肝臟良性腫瘤，并沒(méi)有惡變的潛能，發(fā)病率約為1.5%，女性更常見(jiàn)。2.肝血管瘤的病因???先天性發(fā)育異常：肝血管瘤的發(fā)生是先天性肝臟末梢血管畸形所致，在胚胎發(fā)育過(guò)程中由于肝血管發(fā)育異常，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞異常增生形成肝血管瘤。激素刺激學(xué)說(shuō)：女性青春期、懷孕、口服避孕藥等可使血管瘤的生長(zhǎng)速度加快，認(rèn)為女性激素可能是血管瘤的一種致病因素。其他學(xué)說(shuō)：有人認(rèn)為毛細(xì)血管組織感染后變形，導(dǎo)致毛細(xì)血管擴(kuò)張，肝組織局部壞死后血管擴(kuò)張形成空泡狀，其周?chē)艹溲獢U(kuò)張；肝內(nèi)區(qū)域性血循環(huán)停滯，致使血管形成海綿狀擴(kuò)張。3.體檢發(fā)現(xiàn)該怎么辦？???重點(diǎn)來(lái)了：首先是確診，B超不能完全確診！超聲檢查可以知道血管瘤的位置、大小、數(shù)量，但卻未必能確診。較大的、具有典型超聲影像特征的肝血管瘤，B超的診斷準(zhǔn)確率可以達(dá)到98%以上。但是對(duì)于較小的（3cm以?xún)?nèi)）、不具有典型超聲影像特征者，需要進(jìn)一步行CT或者核磁共振的肝臟動(dòng)態(tài)掃描，才能明確診斷。明確診斷肝血管瘤，是制定下一步治療、隨訪(fǎng)計(jì)劃的關(guān)鍵。一旦獲得影像學(xué)支持，最大程度排除肝臟惡行腫瘤的可能性，患者即可放松心態(tài)，因?yàn)楦窝芰鲈诮^大部分情況下不需要治療。4.肝血管瘤怎么治療？重復(fù)一下上面那句，肝血管瘤絕大部分情況下不需要治療。這種觀(guān)點(diǎn)可能會(huì)受到挑戰(zhàn)，因?yàn)樵诰W(wǎng)上有各種版本的關(guān)于肝血管瘤治療的文案、科普、廣告……但事實(shí)上，肝血管瘤的治療只能通過(guò)手術(shù)，而不是介入、消融、或者其他什么方法。并且，事實(shí)上，肝血管瘤罕有破裂的現(xiàn)象，本身又不會(huì)惡變，所以除非出現(xiàn)瘤體過(guò)大、擠壓其他臟器的情況，都不需要治療。當(dāng)然，在此觀(guān)點(diǎn)下，快速的生長(zhǎng)，可能出現(xiàn)上述“瘤體過(guò)大、擠壓其他臟器”的情況，也是考慮手術(shù)治療的指證之一。最后，我們要強(qiáng)調(diào)的是，雖然肝血管瘤非常多發(fā)、多見(jiàn)，并且絕大部分無(wú)需治療，但普通人遇到體檢發(fā)現(xiàn)肝血管瘤，最好還是要到正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)查確診，在確診的基礎(chǔ)上制定合理的隨訪(fǎng)策略，才是正確的方法。2022年11月09日902
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肝血管瘤相關(guān)科普號(hào)
朱鵬醫(yī)生的科普號(hào)
朱鵬 副主任醫(yī)師
南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院
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杭化蓮醫(yī)生的科普號(hào)
杭化蓮 主任醫(yī)師
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師穩(wěn)再醫(yī)生的科普號(hào)
師穩(wěn)再 主治醫(yī)師
醫(yī)生集團(tuán)-北京
線(xiàn)上診療科
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