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李小峰主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 腸道免疫微生態(tài)治療是風(fēng)濕病治療的新理念，是經(jīng)過(guò)山醫(yī)大二院醫(yī)務(wù)人員三十多年臨床實(shí)踐總結(jié)出來(lái)的。四年來(lái)，我科相關(guān)方面的研究已經(jīng)在國(guó)際頂級(jí)學(xué)術(shù)會(huì)議投稿200多篇，大會(huì)發(fā)言30多次，壁報(bào)100多篇，SCI文章50多篇，獲得省政府136工程一個(gè)億的資金支持，被列為山西省的領(lǐng)軍學(xué)科，我們還創(chuàng)立了“免疫微生態(tài)學(xué)科”，撰寫(xiě)了《免疫微生態(tài)學(xué)》專(zhuān)著，中國(guó)工程院樊代明院士為專(zhuān)著寫(xiě)了序，全國(guó)著名風(fēng)濕病專(zhuān)家北大人民醫(yī)院栗占國(guó)教授也為專(zhuān)著寫(xiě)了序，對(duì)免疫微生態(tài)學(xué)的發(fā)展給予了充分肯定并寄予厚望。這個(gè)理念的應(yīng)用降低藥物副作用，減少了感染的機(jī)會(huì)，大大減少了死亡率。雖然起效較慢，但是相對(duì)是一個(gè)病因治療，加上免疫篩查和甲烷氫檢測(cè)項(xiàng)目保障，可以精確指導(dǎo)藥物的使用，甚至停用藥物治療，減少藥物給病友帶來(lái)的損害，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量，為廣大風(fēng)濕病患者造福。為了使廣大病友更好的理解我們的治療方案，配合醫(yī)生共同面對(duì)疾病，我們將免疫微生態(tài)調(diào)節(jié)治療各種風(fēng)濕病的方法發(fā)給大家，以便讓廣大病友更好的認(rèn)識(shí)疾病，理解我們的治療方案，從而積極配合治療，早日脫藥康復(fù)。 原發(fā)干燥綜合征是外分泌腺體損害，以口干眼干為主要特征的系統(tǒng)性自身免疫性疾病。本病原因未明，是在腸道微生態(tài)紊亂及其它環(huán)境因素的影響下導(dǎo)致免疫功能失衡引起的，目前尚無(wú)根治的辦法。 就目前對(duì)干燥綜合征的最新認(rèn)識(shí)，腸道微生態(tài)的紊亂可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能失衡，是Treg細(xì)胞減少，免疫耐受缺陷的主要原因。調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)平衡和糾正免疫耐受缺陷是治療干燥綜合征的關(guān)鍵，因此通過(guò)甲烷氫呼氣試驗(yàn)了解小腸異常細(xì)菌生長(zhǎng)、宏基因組檢測(cè)腸道菌群以及免疫篩查檢測(cè)機(jī)體的免疫功能狀況十分重要，還有未來(lái)開(kāi)展的基因檢測(cè)等是我們能夠精準(zhǔn)治療干燥綜合征的必要條件。 早期、正確、精準(zhǔn)的治療能使絕大多數(shù)病人病情得到有效控制，雖然不能治愈，但就目前的治療方法和策略完全能夠達(dá)到?jīng)]有癥狀，病情不進(jìn)展，帶病生存的目的。治療目標(biāo)1、疾病控制 無(wú)癥狀、無(wú)器官損害證據(jù)、炎性指標(biāo)正常、腸道微生態(tài)平衡、甲烷氫呼氣試驗(yàn)值正常及免疫平衡2、疾病基本控制 無(wú)癥狀、器官損害指標(biāo)基本正?；蚍€(wěn)定、炎性指標(biāo)正常、腸道微生態(tài)平衡、甲烷氫呼氣試驗(yàn)值正常及免疫平衡治療特色 “免疫調(diào)節(jié)（調(diào)節(jié)Th17/Treg平衡）” “調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)平衡”治療方案：誘導(dǎo)緩解——是關(guān)鍵維持平衡——是保障一、誘導(dǎo)緩解（要求在最短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到上述治療目標(biāo)）1、激素 強(qiáng)的松、地塞米松、甲強(qiáng)龍和得寶松等 特點(diǎn)：是首選藥，作為橋治療是必要的手段，尤其地塞米松可以誘導(dǎo)Treg細(xì)胞的生成，有利用于免疫平衡調(diào)節(jié)，可以迅速改善癥狀，控制病情，但要承擔(dān)較多的副作用，大劑量使用的時(shí)間盡可能短，盡可能早減藥。2、靜脈丙種球蛋白 特點(diǎn)：免疫抑制起效快，可以誘導(dǎo)Treg細(xì)胞的生成，有利用于免疫平衡的調(diào)節(jié)，同時(shí)增加患者抗病毒能力。常用于危重患者，如重要臟器損害、機(jī)體體液免疫功能低下和血小板顯著減少者。3、免疫吸附和血漿置換 特點(diǎn)：起效快，短期內(nèi)可清除血液中的自身抗體及其它致病因子，是誘導(dǎo)緩解中的重要措施，是危重患者如重要臟器損害、機(jī)體免疫功能低下和血小板顯著減少等的有效措施，往往起到至關(guān)重要的作用，可用于妊娠前和妊娠期的疾病控制，不影響妊娠。4、阿巴西普 特點(diǎn)：阿巴西普為CTLA-4融合蛋白，可以阻斷免疫激活過(guò)程中的共刺激通路，有替代Treg細(xì)胞行使免疫抑制功能的作用，是Treg細(xì)胞數(shù)減少患者的很好選擇。二、維持平衡（是防止復(fù)發(fā)達(dá)到長(zhǎng)期生存的保障）主要的治療策略和步驟（一）改變生活方式是治療基礎(chǔ)健康飲食持久鍛煉充足睡眠飲食調(diào)節(jié)是治療的根本正常情況下機(jī)體的的腸道菌群處于平衡狀態(tài)，當(dāng)過(guò)多食入碳水化合物可導(dǎo)致有害菌過(guò)度生長(zhǎng)，而攝入膳食纖維可以促進(jìn)益生菌生長(zhǎng)，因此減少主食、甜食和含淀粉較高的食物如土豆、紅薯、粉條攝入量，同時(shí)增加各種蔬菜攝入量，是維持腸道微生態(tài)平衡的重要措施。功能食品的補(bǔ)充也相當(dāng)重要，可以更精準(zhǔn)補(bǔ)充維持免疫微生態(tài)平衡所需的物質(zhì)。（二）調(diào)節(jié)腸道菌群平衡是必要環(huán)節(jié) 補(bǔ)充益生菌是必要的手段， 腸道益生菌可發(fā)酵膳食纖維而生成短鏈脂肪酸（SCFA），主要是醋酸、丙酸和丁酸，促進(jìn)Treg細(xì)胞的增殖及活性，有助于調(diào)節(jié)Th17/Treg細(xì)胞平衡。 補(bǔ)充益生元可有效提高益生菌的數(shù)量和質(zhì)量，從而調(diào)節(jié)腸道菌群，影響機(jī)體免疫功能狀態(tài)，誘導(dǎo)和恢復(fù)免疫耐受，達(dá)到控制疾病的目的。由于益生菌和益生元屬于食品級(jí)，沒(méi)有太多副作用。1、益生菌活菌王、金雙歧、御熱丸、酪酸梭菌和凝結(jié)芽孢桿菌等。2、益生元（1）益清元 含有膳食纖維和低聚果糖，可促進(jìn)腸道益生菌的生長(zhǎng)。（2）輕燃MCT咖啡 含有豐富的膳食纖維有利于腸道益生菌的生長(zhǎng)。3、抑制菌腸道細(xì)菌生長(zhǎng)的藥物（1）利福昔明 腸道不吸收抗生素，在小腸內(nèi)消滅過(guò)度生長(zhǎng)的細(xì)菌。（2）洛伐他汀 除了降血脂外還可以消滅腸道中過(guò)度生長(zhǎng)的細(xì)菌。（三）調(diào)節(jié)免疫平衡是治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)促進(jìn)Treg細(xì)胞生長(zhǎng)和抑制Th17生長(zhǎng)的藥物主要有：白細(xì)胞介素-2、西羅莫司、維Ａ酸、洛伐他汀、二甲雙胍、骨化三醇、輔酶Q10、硫辛酸和胸腺肽等。 特點(diǎn)：可以體內(nèi)誘導(dǎo)Treg細(xì)胞的生成，調(diào)節(jié)Th17/Treg細(xì)胞平衡，恢復(fù)免疫耐受達(dá)到控制疾病的目的，副作用小，有可能使疾病長(zhǎng)期緩解，是目前國(guó)內(nèi)外最好的治療理念。（1）雷帕霉素主要是抑制mTOR受體的活性，抑制Th17生長(zhǎng)的同時(shí)促進(jìn)Treg細(xì)胞生長(zhǎng)，是一個(gè)雙向免疫調(diào)節(jié)劑，二甲雙胍有和雷帕霉素類(lèi)似的作用機(jī)制，也在臨床應(yīng)用上取得了很好的療效，比起免疫抑制劑副作用不大，有抗衰老的作用。（2）維Ａ酸是從樹(shù)突狀細(xì)胞（DC）水平發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，抑制Th17細(xì)胞生長(zhǎng)，促進(jìn)Treg細(xì)胞生長(zhǎng)，糾正免疫耐受缺陷。（3）骨化三醇可以調(diào)節(jié)Th17/Treg細(xì)胞平衡，同時(shí)具有協(xié)助鈣吸收，防止骨質(zhì)疏松的作用。（4）硫辛酸和輔酶Ｑ10具有抗氧化作用，通過(guò)改變氧化壓力來(lái)調(diào)節(jié)Th17和Treg細(xì)胞的平衡。（5）胸腺肽具有非特異的促進(jìn)淋巴細(xì)胞生長(zhǎng)的作用，對(duì)淋巴細(xì)胞普遍減少，或Th17細(xì)胞和Treg細(xì)胞均減少的情況下配合上述免疫調(diào)節(jié)藥物起作用。（6）白介素-2是淋巴細(xì)胞生長(zhǎng)因子，可以促進(jìn)淋巴細(xì)胞的生長(zhǎng)，尤其是促進(jìn)Treg細(xì)胞的生長(zhǎng)，常用于急性期，但維持時(shí)間不長(zhǎng)。（7）輕燃MCT咖啡MCT（中鏈甘油三酯）是通過(guò)專(zhuān)利技術(shù)制備的，還有左旋肉堿等成分均可加速皮下脂肪和內(nèi)臟脂肪的分解代謝。在脂肪分解代謝過(guò)程中間接抑制炎性細(xì)胞生長(zhǎng)，促進(jìn)Treg細(xì)胞生長(zhǎng)，控制慢性炎癥過(guò)程。（8）益清元含有花青素、倒捻子素和維生素C等具有較強(qiáng)的抗氧化能力，同樣可以通過(guò)改變機(jī)體氧化應(yīng)激通路調(diào)節(jié)Th17和Treg細(xì)胞平衡。（9）御熱丸含有天然的淀粉酶阻斷劑，可以延緩和減少糖的吸收，通過(guò)影響淋巴細(xì)胞糖酵解代謝途徑，抑制Th17細(xì)胞生長(zhǎng)，促進(jìn)Treg細(xì)胞生長(zhǎng)，獲得國(guó)家專(zhuān)利認(rèn)證。（10）洛伐他汀有抑制Th17細(xì)胞生長(zhǎng)，促進(jìn)Treg細(xì)胞生長(zhǎng)的作用。（四）對(duì)癥治療是重要環(huán)節(jié) 這些對(duì)癥治療藥物能快速緩解癥狀， 改善患者的生活質(zhì)量， 在治療過(guò)程中是必不可少的。但這些藥物不是從病因上治療疾病，長(zhǎng)期使用會(huì)出現(xiàn)平臺(tái)期，很難達(dá)到疾病持續(xù)緩解，同時(shí)考慮到副作用和患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)問(wèn)題，因此只能作為過(guò)渡治療，不宜長(zhǎng)期使用。1、類(lèi)固醇類(lèi)藥物強(qiáng)的松、甲潑尼龍、地塞米松、復(fù)方倍他米松注射液特點(diǎn)：誘導(dǎo)緩解1～2個(gè)月后在醫(yī)生指導(dǎo)下可減藥，原則是先快后慢，隨著劑量減少，減藥速度放慢，直至小劑量維持，部分患者可以停藥。對(duì)于有肺纖維化的患者強(qiáng)的松10mg/日可以根據(jù)病情較長(zhǎng)時(shí)間維持治療。應(yīng)該注意的是患者不可自行減藥。 2、生物制劑 阿巴西普、托法替布、白介素-6拮抗劑等隨診計(jì)劃 嚴(yán)密隨訪(fǎng)是治療原發(fā)干燥綜合征是否成功的關(guān)鍵，腸道微生態(tài)和免疫學(xué)評(píng)估是必要的，可以減少感染和其它意外的發(fā)生，保障長(zhǎng)期緩解。患者應(yīng)2-3月隨診一次，每次就診需進(jìn)行必要的化驗(yàn)檢查。病情控制后最長(zhǎng)半年應(yīng)當(dāng)隨診一次。每次應(yīng)當(dāng)檢查的項(xiàng)目見(jiàn)表。注意事項(xiàng)：一、功能鍛煉 強(qiáng)調(diào)鍛煉也是治療，是維持長(zhǎng)期緩解，減少用藥甚至停藥，延長(zhǎng)生命的必要措施。（病歷本后面有具體的方法）二、減肥 肥胖可以使機(jī)體瘦素水平升高，抑制和減少Treg細(xì)胞的功能和數(shù)量，最終導(dǎo)致免疫功能異常和免疫耐受缺陷，是疾病加重不易控制的一個(gè)重要原因，因此減肥也是治療。（病歷本后面有具體的方法）三、要有充足的睡眠，避免長(zhǎng)期熬夜。四、保持口腔和眼睛局部清潔。五、有生育需求的女性患者，應(yīng)停用免疫抑制劑半年后才能妊娠，妊娠全過(guò)程要嚴(yán)密隨訪(fǎng)。2020年12月29日
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王智剛主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 干燥綜合征(Sjogren's syndrome, ss)是以眼干、口干為主要臨床特征,累及外分泌腺體,尤以唾液腺和淚腺為主的慢性炎癥性自身免疫性疾病。 由于其免疫性炎癥反應(yīng)主要表現(xiàn)在外分泌腺體的上皮細(xì)胞,故又名自身免疫性外分泌腺體上皮細(xì)胞炎或自身免疫性外分泌病(autoimmune exocrinopathy)。它可同時(shí)累及其他器官,臨床表現(xiàn)多樣性,在受累的器官中可見(jiàn)到淋巴細(xì)胞增生和腺體/非腺體組織大量淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn),血清中也可出現(xiàn)多種自身抗體和高免疫球蛋白血癥, 95%患者RF陽(yáng)性,斑點(diǎn)型ANA陽(yáng)性率80% , ENA抗體（抗-SSA, 抗-SSB)陽(yáng)性。臨床上依據(jù)有無(wú)合并其他結(jié)締組織疾病分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)尚?沒(méi)有合并另一診斷明確的結(jié)締組織病者稱(chēng)為原發(fā)性干燥綜合征(primary Sjogren's syndrome);與其他已肯定的自身免疫疾病如RA, SLE, SSc等全身結(jié)締組織病同時(shí)存在,稱(chēng)為繼發(fā)性干燥綜合征(secondary Siogren's syndrome）?；颊哂邢鄳?yīng)的臨床癥狀而沒(méi)有自身抗體或缺乏腺體病變的組織病理學(xué)證據(jù)時(shí)稱(chēng)為眼或口干燥癥。 原發(fā)性干燥綜合征起病多隱匿,大多數(shù)患者很難說(shuō)出明確起病時(shí)間。臨床表現(xiàn)多樣,病情輕重差較大。女性與男性之比為9:1,多數(shù)患者年齡40歲以上。本病預(yù)后較好,有內(nèi)臟損害者給恰當(dāng)治療后大多可以控制病情達(dá)到緩解,但停止治療又可復(fù)發(fā)。在內(nèi)臟損害中,出現(xiàn)進(jìn)行性肺纖維化,中樞神經(jīng)病變,腎小球受損伴腎功能不全,惡性淋巴瘤者預(yù)后較差,其他統(tǒng)損害者經(jīng)恰當(dāng)治療大多病情緩解,甚至可以恢復(fù)日常生活和工作。 由于檢查方法和納入標(biāo)準(zhǔn)不同,干燥綜合征肺累及的發(fā)病率估計(jì)為9%-90%,其中相當(dāng)多患者僅有HRCT或BALF異常而臨床癥狀缺乏或輕微。原發(fā)性SS的常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)病變?nèi)缦?。目?在診斷SS時(shí),在其他條件的基礎(chǔ)上要求必須有兩者之一: antiSSA或SSB抗體陽(yáng)性,或腺體有典型的炎癥病變(Chisholm3-4級(jí))。 干燥綜合征累及呼吸系統(tǒng)的表現(xiàn)具體如下: 1、氣道疾病:鼻黏膜、氣管支氣管干燥、濾泡性支氣管炎/細(xì)支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、中葉綜合征。 2、肺實(shí)質(zhì)病變:間質(zhì)性肺病變:如NSIP、 OP、UIP、LIP、DAD，彌漫性間質(zhì)淀粉樣變、淋巴細(xì)胞性肺泡炎、大皰性肺病等。 3、惡性病變:肺淋巴瘤。 4、肺血管病變:肺動(dòng)脈高壓。 5、胸膜病變:胸膜炎、胸腔積液、胸膜增厚。 6、其他病變:呼吸機(jī)功能紊亂(肺萎縮綜合征)、假性淋巴瘤(結(jié)節(jié)性淋巴樣組織增生)。 一、氣道疾病 原發(fā)性SS累及氣道時(shí),其病理基礎(chǔ)為淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)支氣管黏膜和黏膜下腺,可累及整個(gè)呼吸道,從鼻腔到細(xì)支氣管和肺泡。上呼吸道累及表現(xiàn)為干燥、結(jié)痂、鼻出血、反復(fù)感染、鼻中隔穿孔、復(fù)發(fā)性中耳炎,偶爾出現(xiàn)鼻竇炎。下呼吸道受累表現(xiàn)為刺激性干咳嗽，反復(fù)支氣管和肺部感染以及氣道高反應(yīng)性和間歇性氣道狹窄,表現(xiàn)為發(fā)作性咳嗽、呼吸困難和喘息。氣道高反應(yīng)性發(fā)生率為40%~60%,其機(jī)制不同于支氣管哮喘,主要是由于大量的中性粒細(xì)胞,肥大細(xì)胞以及淋巴細(xì)胞等炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)支氣管黏膜下腺并導(dǎo)致支氣管上皮損傷和上皮黏膜下的結(jié)構(gòu)破壞。 濾泡性細(xì)支氣管炎是SS累及呼吸性細(xì)支氣管所導(dǎo)致的一種彌漫性淋巴樣組織增生性小氣道疾病。其與LIP在組織病理學(xué)的不同之處在于其淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)局限在支氣管周?chē)?反應(yīng)性的生發(fā)中心臨近氣道。通常合并淋巴細(xì)胞性支氣管炎、細(xì)支氣管炎。肺部高分辨率薄層HRCT發(fā)現(xiàn)氣道異常在不同的研究其發(fā)現(xiàn)率不同, HRCT表現(xiàn)為支氣管黏膜增厚、細(xì)支氣管結(jié)節(jié)、支氣管擴(kuò)張、空氣潴留及中葉綜合征。 二、間質(zhì)性肺疾病 間質(zhì)性肺疾病(ILD)是SS患者最常見(jiàn)的彌漫性肺實(shí)質(zhì)疾病,可以是首發(fā)癥狀。在原發(fā)性SS中, SS相關(guān)性間質(zhì)性肺疾病(SS-ILD)發(fā)生率為8% ~38%。最初的研究報(bào)道UIP型是最常見(jiàn)的病理類(lèi)型。按現(xiàn)在的間質(zhì)性肺炎的病理分型和定義,發(fā)現(xiàn)NSIP型是更為常見(jiàn)的類(lèi)型。LIP型曾被認(rèn)為是SS中常見(jiàn)的病理類(lèi)型之一,但是以后大樣本系列的病例研究發(fā)現(xiàn),無(wú)論是原發(fā)還是繼發(fā)均很少,低于1%。不過(guò)SS是唯一和LIP相關(guān)的最為常見(jiàn)的疾病實(shí)體,大約0.9%的成人SS發(fā)生LIP,約50%的成人LIP患者與SS有關(guān)。OP型是繼NSIP型之后SS中較多見(jiàn)病理類(lèi)型, OP型患者多預(yù)后良好,但也有嚴(yán)重的病例,極少數(shù)患者表現(xiàn)為DAD和肺泡出血。 SS相關(guān)性間質(zhì)性肺疾病(SS-ILD)患者的臨床主要癥狀有氣短、疲乏、咳嗽、反復(fù)的呼吸道感染。在原發(fā)性干燥綜合征,肺功能主要表現(xiàn)為限制性通氣障礙和彌散功能下降。 SS-ILD患者的HRCT表現(xiàn)為磨玻璃影、實(shí)變影、囊狀影及小葉中心性結(jié)節(jié)影,小葉間隔增厚,支氣管血管束增厚和胸膜下結(jié)節(jié)影等?；颊叱霈F(xiàn)形狀特殊的沿血管周?chē)植嫉谋”谀覡钣?或表現(xiàn)為正常肺野中散在分布的囊狀影是LIP頗具特點(diǎn)的影像表現(xiàn)之一, NSIP型主要為磨玻璃影,不規(guī)則網(wǎng)狀影或線(xiàn)狀影 ,也可見(jiàn)到牽拉性支氣管擴(kuò)張; OP主要為斑片狀及索條狀實(shí)變影等; UIP型的HRCT表現(xiàn)與特發(fā)性纖維化類(lèi)似,以蜂窩肺、牽拉性支氣管擴(kuò)張、網(wǎng)狀影等為特征。SS患者的OP或NSIP型也可同時(shí)合并囊性改變。當(dāng)在SS并發(fā)肺部疾病出現(xiàn)囊性改變時(shí),一般認(rèn)為是伴發(fā)濾泡性細(xì)支氣管炎導(dǎo)致細(xì)支氣管阻塞的結(jié)果,包括大皰性肺結(jié)構(gòu)破壞。 三、肺淋巴瘤和假性淋巴瘤 肺部淋巴瘤和假性淋巴瘤(也稱(chēng)為結(jié)節(jié)性淋巴樣組織增生)均包含在SS伴發(fā)肺部淋巴細(xì)胞增生紊亂的疾病譜范圍之內(nèi)。SS有較高的患淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)。SS相關(guān)的淋巴瘤通常是非霍奇B細(xì)胞淋巴瘤,它多起源于黏膜相關(guān)淋巴組織,多為低度惡性結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤,少數(shù)可以進(jìn)展為高度惡性的淋巴瘤。在SS相關(guān)的淋巴瘤中,肺部發(fā)生率為20%,是SS患者重要的死亡原因之一。臨床表現(xiàn)是非特異的,可以包括咳嗽、氣短、體重減輕和疲乏;這些癥狀對(duì)于區(qū)分淋巴瘤和其他肺部疾病無(wú)幫助。影像學(xué)上, SS相關(guān)的淋巴瘤其肺部病變分布呈隨機(jī)性,但有下葉更多見(jiàn)的傾向,其影像學(xué)表現(xiàn)多種多樣:如支氣管周?chē)植嫉娜诤闲詫?shí)變影伴或不伴空氣支氣管征;彌漫性結(jié)節(jié)影和腫塊影;磨玻璃影;薄壁囊性變以及胸腔積液伴或不伴縱隔病變。 假性淋巴瘤也稱(chēng)之為結(jié)節(jié)性淋巴樣組織增生,是指在一個(gè)或更多個(gè)肺結(jié)節(jié)或浸潤(rùn)影中出現(xiàn)反應(yīng)性淋巴細(xì)胞。由于其并不常見(jiàn),其與SS的確切關(guān)系還不清楚?？赡茉谝恍o(wú)癥狀的影像學(xué)有異常的患者中偶然發(fā)現(xiàn),也可以在有氣短或胸痛癥狀的患者中發(fā)現(xiàn)。最為常見(jiàn)的影像學(xué)表現(xiàn)為孤立的結(jié)節(jié)影或腫塊影,實(shí)變影伴有支氣管空氣征。多灶性改變也有報(bào)道。 四、其他 胸膜增厚和胸腔積液在SS中不常見(jiàn),應(yīng)注意排除特異性病因如淋巴瘤、結(jié)核等。肺動(dòng)脈高壓、肺淀粉樣變、SS和結(jié)節(jié)病共存,以及呼吸肌功能障礙等均有文獻(xiàn)報(bào)道。 五、治療 SS疾病發(fā)展緩慢,但有時(shí)也可快速進(jìn)展,特別是合并有腺體外疾病或淋巴瘤。SS的治療定位在干燥癥狀的控制。一般均為對(duì)癥和替代療法。鼻竇炎存在可給予抗生素治療,必要時(shí)外科引流。干咳可以應(yīng)用生理鹽水霧化吸入,大劑量的溴己新也被試用,但其療效仍有爭(zhēng)議。 SS-ILID治療決策需要綜合考慮SS-ILD的病理類(lèi)型,癥狀嚴(yán)重程度,肺功能損害程度和胸部影像學(xué)累及范圍,以及合并疾病等因素。 對(duì)于無(wú)臨床癥狀,肺功能正?；蜉p度異常的SS- NSIP,應(yīng)每隔6~12個(gè)月監(jiān)測(cè)臨床癥狀定期觀察臨床,肺功能和影像學(xué)變化,而非積極治療。對(duì)有癥狀且伴有癥狀?lèi)夯?肺功能檢查和影像學(xué)異常的SS-NSIP患者,開(kāi)始口服糖皮質(zhì)激素治療。通常使用潑尼松的劑量為每天1mg/kg理想體重。隨后的治療管理依據(jù)患者對(duì)激素治療的反應(yīng)。SS-LIP或SS-OP處理可參考特發(fā)性L(fǎng)IP或COP治療。濾泡性毛細(xì)支氣管炎的最佳治療仍未知。對(duì)于癥狀輕微或無(wú)癥狀和無(wú)相關(guān)ILD的患者可觀察而非積極治療。對(duì)有癥狀的肺功能損害證據(jù)的患者,應(yīng)開(kāi)始口服糖皮質(zhì)激素治療;通常每日潑尼松40mg。當(dāng)濾泡性細(xì)支氣管炎合并NSIP、LIP或OP,此時(shí)主要針對(duì)ILD治療。 肺部淋巴瘤在局限性病例中,常采用單獨(dú)外科手術(shù)或合并化療。而對(duì)于病變廣泛的患者,可選擇單藥或多藥聯(lián)合方案。2019年12月28日4414
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張永泉副主任醫(yī)師 棗莊市立醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 干燥綜合征。 這個(gè)一病主要是累計(jì)外分泌腺哪些是外分泌腺呢。 主要是淚腺。 和廈大見(jiàn)，還有就是我們的汗腺，所以對(duì)于干燥綜合征患者來(lái)說(shuō)，他會(huì)出現(xiàn)明顯的口干眼干等癥狀。 對(duì)于這些癥狀的話(huà)，我們不能通過(guò)單純的來(lái)，通過(guò)飲水滴眼液來(lái)改善需要的。 怎么處理呢，需要我們加強(qiáng)原發(fā)病的治療。 我們通過(guò)游泳嗆的黑白芍激素等藥物把這種異常的免疫控制住就可以拯救一部分獻(xiàn)血的功能，而這些獻(xiàn)血功能在改善以后就會(huì)分泌淚腺唾液腺改善口干眼干的癥狀。2019年09月30日7065
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于一云副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 眼睛干澀？ 跟你說(shuō)，我從霓虹國(guó)代購(gòu)的XX眼藥水很靈的！ 嘴巴干？ 唇膏沒(méi)選對(duì)，試試我這款含有ABCDE成分的潤(rùn)唇膏吧！ 皮膚干？ 水乳精華霜都會(huì)用哇，給你好好講講護(hù)膚品的種類(lèi)…… 眼干、口干、皮膚干說(shuō)起來(lái)也不是什么大事情 做好保濕工作當(dāng)然沒(méi)錯(cuò) 可是一旦出現(xiàn)下面這些癥狀，就需要警惕了。 很多人（尤其是女性）經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間不明原因的口干、眼干、皮膚干燥，不停地喝水卻依然不能緩解，還有眼睛干澀、視物模糊等癥狀。不少人往往覺(jué)得是因?yàn)榄h(huán)境干燥，多補(bǔ)補(bǔ)水不就好了嘛！而事實(shí)上，這些干燥的癥狀可能預(yù)示著機(jī)體免疫系統(tǒng)紊亂。有時(shí)候不是補(bǔ)水不到位，而是干燥綜合征在搞鬼！ 為啥就干燥綜合征了？ 干燥綜合征（SS）是一種自身免疫性疾病，也就是說(shuō)患者的免疫系統(tǒng)會(huì)攻擊自身的細(xì)胞。正常情況下，免疫系統(tǒng)可以保護(hù)我們免受外界有害生物（如病毒和細(xì)菌）的攻擊。而患有干燥綜合征時(shí)，本該與疾病搏斗的免疫細(xì)胞“化友為敵”，攻擊自身的多種器官，尤其是淚腺和唾液腺，從而導(dǎo)致了眼干和口干。 干燥綜合征表現(xiàn)在哪里？ 眼干無(wú)淚 “相思未盡淚已干”：淚水分泌不足，眼球缺少潤(rùn)滑。 猖獗齒 “千言萬(wàn)語(yǔ)難啟齒”：因?yàn)榭谇煌僖合俜置跍p少，口腔細(xì)菌滋生，患者短時(shí)間內(nèi)會(huì)出現(xiàn)大量蛀牙，牙齒蛀爛片片脫落，最后只剩余殘根，臨床上稱(chēng)為猖獗齒。 口干 “愛(ài)你在心口難開(kāi)”：唾液分泌不足。 此外還可能伴隨器官損傷！ 干燥綜合征可以不光光有“干燥”的表現(xiàn)，也可影響腺外器官，包括關(guān)節(jié)、甲狀腺、腎臟、肝臟、肺以及皮膚等，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。 成年人反復(fù)腮腺腫大 周期性腫大、疼痛；可雙側(cè)也可單側(cè) 不典型的關(guān)節(jié)痛 尤其是中老年女性高發(fā)；排除類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)侵蝕罕見(jiàn) 遠(yuǎn)端腎小管酸中毒 遠(yuǎn)端腎小管負(fù)責(zé)排出體內(nèi)多余的酸。酸化功能障礙會(huì)導(dǎo)致身體酸中毒，表現(xiàn)為低鉀性肌肉無(wú)力、軟癱。 不明原因肺間質(zhì)纖維化 輕度受累者出現(xiàn)干咳，重者出現(xiàn)氣短。早期病變只有高分辨肺CT能發(fā)現(xiàn)?；顧z發(fā)現(xiàn)CD4+T細(xì)胞浸潤(rùn)有重要提示作用。 不明原因的肝膽管損害，慢性胰腺炎 血液系統(tǒng)：白細(xì)胞減少；血小板減少 神經(jīng)系統(tǒng)：麻木、疼痛。 “干燥”治療“三部曲” 早期：對(duì)癥處理 僅有口干眼干而無(wú)其他臟器損傷時(shí)，主要采取對(duì)癥處理： 用人工淚液緩解眼干，用口腔潤(rùn)滑劑緩解口干，用非甾體抗炎藥治療關(guān)節(jié)或肌肉疼痛； 定期到醫(yī)院隨訪(fǎng)，密切觀察病情，隨時(shí)調(diào)整治療； 不需要激素及免疫抑制劑藥物干預(yù)，否則會(huì)出現(xiàn)副作用，導(dǎo)致治療過(guò)度，弊大于利。 眼干的對(duì)癥處理 1.人工淚液 代替自然眼淚來(lái)保持眼睛濕潤(rùn)，有不同濃度，有些含防腐劑可能刺激眼睛。 2.各種軟膏 比人工淚液濃稠，作用時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，可達(dá)幾個(gè)小時(shí)，睡眠使用效果最好。 3.羥甲基纖維素 4.局部消炎藥 活動(dòng)期：系統(tǒng)治療 病情進(jìn)展，出現(xiàn)其他臟器受損跡象，如血液系統(tǒng)異常、肝功能異常、肺間質(zhì)纖維化、腎功能異常、神經(jīng)病變等，需要使用激素和免疫抑制劑治療，以阻止免疫紊亂，緩解病情進(jìn)展。 穩(wěn)定期：維持用藥 藥物減至安全維持劑量，堅(jiān)持服用以保持病情長(zhǎng)期穩(wěn)定，此階段的關(guān)鍵是避免誘發(fā)因素，保證維持劑量藥物治療。 “滋潤(rùn)”過(guò)日子，還有什么注意事項(xiàng)嗎？ 眼干護(hù)理注意事項(xiàng) 閱讀或用電腦時(shí)記得每分鐘眨眼5到6次； 在使用加熱器、空調(diào)的室內(nèi)放置加濕器； 不要吸煙，并且遠(yuǎn)離煙霧繚繞的環(huán)境。 口干護(hù)理注意事項(xiàng) 通過(guò)咀嚼口香糖或吸吮硬糖來(lái)刺激唾液腺分泌。但是，口香糖和硬糖必須是無(wú)糖的，因?yàn)榭诟梢讓?dǎo)致齲齒，含糖食物會(huì)加重蛀牙。 全天小口喝水或喝一些無(wú)糖、非碳酸的飲料來(lái)保持口腔濕潤(rùn)。注意，多次而大量飲水并不會(huì)減輕口腔干燥，反而會(huì)使小便次數(shù)增多。 定期看牙醫(yī)，至少一年兩次，檢查并清洗牙齒，每天用牙線(xiàn)潔牙。 每天多次用水漱口。不要使用含酒精的漱口液，因?yàn)榫凭珪?huì)使口腔干燥。 飯后及睡前使用含氟牙膏輕柔地刷牙、牙齦及舌頭，不起泡的牙膏更好。 出現(xiàn)不常見(jiàn)或持續(xù)性的灼燒感或其他口腔癥狀，及時(shí)就醫(yī)。 皮膚干燥的日常護(hù)理 部分患者對(duì)紫外線(xiàn)很敏感，甚至透過(guò)窗戶(hù)的陽(yáng)光都能引發(fā)灼燒感。如果有光過(guò)敏的情況，無(wú)論何時(shí)外出均應(yīng)涂抹防曬霜（SPF≥15），并避免長(zhǎng)時(shí)間暴露在陽(yáng)光下。 每天3-4次涂抹潤(rùn)膚霜及軟膏以減少皮膚水分丟失。化妝水蒸發(fā)很快且會(huì)導(dǎo)致皮膚干燥，不建議單獨(dú)使用。 建議短時(shí)間淋?。?分鐘），使用有保濕功效的肥皂；泡澡最好浸泡10到15分鐘，讓皮膚吸收水分。 干燥綜合征并不少見(jiàn)，尤其是中老年女性高發(fā)，但是很多患者并沒(méi)認(rèn)識(shí)到口、眼干燥也是一種病，因此從起病到確診往往少則幾個(gè)月，長(zhǎng)可達(dá)十余年，并且常在出現(xiàn)明顯內(nèi)臟損害后才確診，喪失了最佳治療時(shí)機(jī)。所以風(fēng)濕免疫醫(yī)生提醒您，出現(xiàn)上述癥狀或在原有結(jié)締組織病基礎(chǔ)上出現(xiàn)口干眼干癥狀，請(qǐng)及時(shí)到風(fēng)濕免疫科就診。 干燥綜合征并不可怕，只要我們正確治療，注意日常護(hù)理，完全可以擁有很高的生活質(zhì)量。讓我們一起遠(yuǎn)離干燥，滋潤(rùn)生活！ 文 | 風(fēng)濕免疫科 于一云 編輯 | 唐吉云2019年07月23日5220
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周彩云主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 風(fēng)濕病科 最近60歲的張阿姨，經(jīng)常感到口干舌燥、眼睛干澀、皮膚發(fā)干，一開(kāi)始以為天氣干燥“上火了”，自己服用了一些“偏方”，但“干燥”的癥狀并未藥到病除，反而越來(lái)越嚴(yán)重，連進(jìn)食餅干、饅頭等干燥的食物都須要喝水幫助吞咽，眼睛干澀更加明顯，經(jīng)常要用“滴眼液”。近日，張阿姨到醫(yī)院就診，抽血檢查發(fā)現(xiàn)免疫學(xué)指標(biāo)異常，醫(yī)生告訴她，她所苦惱的口干舌燥、眼睛干澀并不是單純的口干癥、干眼癥，她是患了一種叫“干燥綜合癥”的自身免疫疾病。其實(shí)，和張阿姨一樣，干燥綜合征很容易被患者所忽視，延誤了治療，因此需要引起大家重視。今天，我們就給大家說(shuō)一說(shuō)“干燥綜合征”。一、干燥綜合征就是口眼干等癥狀嗎？很多老百姓存在一個(gè)誤區(qū)，認(rèn)為干燥綜合征就是口干、眼干或者皮膚干燥等常見(jiàn)的癥狀，只是干燥表現(xiàn)部位不同。其實(shí)不是這樣的。口干、眼干、皮膚干燥都是臨床較常見(jiàn)的癥狀，有多種因素可引起，可發(fā)生于許多疾病當(dāng)中，老年人比較常見(jiàn)。干燥綜合征（Sjogren’s syndrome,SS）是一種自身免疫疾病，以侵害唾液腺和淚腺等外分泌腺為主，常以明顯的口眼干燥為主要臨床表現(xiàn)。本病不僅有口腔、眼睛、皮膚等干燥的表現(xiàn)，血清中可出現(xiàn)多種自身抗體和伴有高免疫球蛋白血癥，此外常合并有多系統(tǒng)損害，累及其他部位外分泌腺及腺體外器官，出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等多系統(tǒng)損害。本病臨床表現(xiàn)多種多樣，病情輕重差異較大，可發(fā)生于任何年齡，多見(jiàn)于30－50歲女性。二、如何識(shí)別干燥綜合征？1、口干：是干燥綜合征患者最常見(jiàn)的一個(gè)癥狀。約70—80%的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度口干，嚴(yán)重者因口干、口粘，說(shuō)話(huà)時(shí)要不停喝水，進(jìn)食固體食物如餅干、饅頭必需用水送下，有時(shí)晚上睡覺(jué)因口干渴需起床飲水。有的患者照鏡子時(shí)可以發(fā)現(xiàn)舌面干、裂，舌光滑無(wú)苔。2、眼干：也是干燥綜合征常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。干燥綜合征患者常伴有干燥性角結(jié)膜炎，如眼部干燥，淚液減少或無(wú)淚，眼內(nèi)粘稠狀分泌物増多，反復(fù)的“沙子”吹進(jìn)眼內(nèi)的感覺(jué)或磨砂感等。3、“猖獗齲齒”：所謂“猖獗齲齒”意思是非常嚴(yán)重的難以控制發(fā)展的齲齒，是本病的特征之一。約50%的患者會(huì)出現(xiàn)，表現(xiàn)為牙齒逐漸變黑，繼而小片脫落，最終只留殘根。4、反復(fù)腮腺腫痛：有50%的干燥綜合征患者出現(xiàn)間歇性交替性腮腺腫痛，累及單側(cè)或雙側(cè)。大部分在10天左右可以自行消退，但有時(shí)持續(xù)性腫大。對(duì)部分有腮腺持續(xù)性腫大者應(yīng)警惕有惡性淋巴瘤的可能。如果發(fā)生上述癥狀，必須到風(fēng)濕免疫科就診。三、干燥綜合征如何治療？目前現(xiàn)代西方醫(yī)學(xué)對(duì)干燥綜合征的主要治療目的是緩解患者癥狀、延緩疾病的發(fā)展以及延長(zhǎng)患者的生存期。除了對(duì)癥治療，伴有系統(tǒng)損害的患者常應(yīng)用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用免疫抑制劑。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，干燥綜合征屬于“燥痹”的范疇，中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，陰虛為本，燥熱為標(biāo)，治療多以滋陰潤(rùn)燥為法。西苑醫(yī)院風(fēng)濕病科以辨病與辨證論治相結(jié)合的原則治療干燥綜合征，認(rèn)為本病的發(fā)生與“燥毒” 有關(guān)，內(nèi)外燥毒合邪，相因?yàn)椴?，故從毒論治，?chuàng)治“潤(rùn)燥解毒湯”，臨床隨證加減，可以明顯改善患者的口眼干等癥狀，對(duì)抗激素、免疫抑制劑副作用，療效明顯。四、干燥綜合征患者日常需注意什么？1、首先，要保持樂(lè)觀的心態(tài)2、其次，要保持口腔、皮膚的清潔，餐后勤漱口；禁煙酒；避免長(zhǎng)時(shí)間用眼看電視、手機(jī)等；3、同時(shí)，要養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。避免辛辣刺激性食物，以防助燥傷津，加重病情。忌食辛辣、香燥、溫?zé)嶂?，如酒、茶、咖啡、羊肉、狗肉，以及蔥、姜、蒜、辣椒、胡椒、茴香等，應(yīng)進(jìn)食一些高熱量、高蛋白的食物，及偏于甘涼滋潤(rùn)、甘寒生津的蔬菜和水果，如百合、蓮子、荸薺、冬瓜、黃瓜、薺菜、銀耳、胡蘿卜、蘿卜、葡萄、草莓、羅漢果等。2019年07月21日4468
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適燕笙副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線(xiàn)上診療科 手指痛，說(shuō)明與手指關(guān)節(jié)周?chē)能浗M織（如滑膜，肌健等等）有炎癥。那么怎樣能較快，較安全的更好的控制炎性就應(yīng)該是最好的選擇。 關(guān)于中藥調(diào)理的問(wèn)題，個(gè)人意見(jiàn)，你自己已經(jīng)明確的說(shuō)是調(diào)理，那么與控制病情就不能相提并論。 對(duì)于任何的疾病來(lái)說(shuō)，既然是病，首先就是應(yīng)該治療。那么用中藥？還是用西藥？就應(yīng)該看哪一種藥更快，更安全，更少費(fèi)用，病人更能接受。 如你目前已經(jīng)診斷干燥綜合征，這是西醫(yī)的病名。雖然西醫(yī)目前也沒(méi)有特異性的治療方案，用的所有方法都是以其他自身免疫性疾病一樣，用免疫抑制劑等，減少自身抗體誘發(fā)的自身免疫反應(yīng)造成的炎癥對(duì)機(jī)體的損傷。這么多年來(lái)確實(shí)因基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，研發(fā)出一些（包括中藥西做的藥物）在一段時(shí)期內(nèi)被醫(yī)生及病人認(rèn)可的藥物。個(gè)人認(rèn)為，這些研究的理念其實(shí)并沒(méi)有離開(kāi)，西方醫(yī)學(xué)發(fā)展的理念，對(duì)抗治療的理念。正因?yàn)檫@樣，隨著藥物的長(zhǎng)期的實(shí)用，醫(yī)生及患者在治療過(guò)程中，都應(yīng)該注意到了這些藥物的優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn)。特別是缺點(diǎn)，如，很多藥物并不能達(dá)到理想的效果，如不能如病人所愿，也不象醫(yī)生從研發(fā)者那里得到結(jié)論那么理想。大多數(shù)藥物需要更長(zhǎng)的療程，停藥那怕是減量后病人的臨床癥狀大多改善不理想。而且某些藥物還會(huì)給病人帶來(lái)很多副作用。如，免疫抑制劑帶來(lái)的病人更多感染的問(wèn)題，消炎鎮(zhèn)痛帶來(lái)的胃腸的問(wèn)題等等。這就是目前大多數(shù)患者對(duì)西醫(yī)治療疾病的最大困惑？ 所以很多病人就希望于一種沒(méi)有副作用，又方便又快捷，又省錢(qián)方法來(lái)治療自己的疾病。 中醫(yī)中藥，是中華民族的的國(guó)粹，確確有許多值得我們總結(jié)及發(fā)掘醫(yī)療資源，自己在多年的臨床中有很深刻的體會(huì)。中醫(yī)與西醫(yī)最大的不同點(diǎn)，中醫(yī)既重視病所，又重視患病人的全身狀況。對(duì)于一個(gè)病人來(lái)說(shuō)應(yīng)該說(shuō)，中醫(yī)之長(zhǎng)，就是更加重視診療疾病的個(gè)體性。用藥過(guò)程中，更重視疾病在一個(gè)人身從發(fā)生到發(fā)展的全過(guò)程中不同階段的變異性。應(yīng)該這么認(rèn)為，中醫(yī)辯證論治更符合中國(guó)人治療疾病的理念。所以，可能就是你是提出的“中醫(yī)調(diào)理相比較西藥，哪個(gè)更好？"的問(wèn)題。這里還必須說(shuō)明一點(diǎn)，治療與調(diào)理在疾病治療的過(guò)程中，個(gè)人認(rèn)為是不同的概念的。 病，一定是要有生理及心理的異常，才應(yīng)該考慮有病。有病了，就應(yīng)治病。只是中醫(yī)識(shí)病認(rèn)病的理念與目前西醫(yī)識(shí)病認(rèn)病的理并不相同。 就如干燥綜合征，這完全是按西醫(yī)目前認(rèn)識(shí)理念來(lái)定的。它有自己的診斷標(biāo)準(zhǔn)。有目前基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，生物學(xué)等為基礎(chǔ)對(duì)這種疾病分類(lèi)的認(rèn)知。 干燥綜合癥可能在某些病程階段可以用中醫(yī)“燥癥”“燥痹”來(lái)詮釋。但是，就個(gè)人多年的臨床所見(jiàn)，這類(lèi)詮釋沒(méi)有必要牽強(qiáng)附會(huì)。個(gè)人多年的經(jīng)驗(yàn)，也體會(huì)到，中醫(yī)中藥在治療干燥綜合征方面，確實(shí)有很多西醫(yī)西藥不能取帶之處，但不是調(diào)理能解釋得了的。 早些年，協(xié)和醫(yī)院就有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，糖尿病，甲抗，紅斑狼瘡，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，干燥綜合征等這類(lèi)疾病有多個(gè)異常的基因靶點(diǎn)是相同的。想想看這些疾病它們又有多少臨床癥狀是相同的？近來(lái)來(lái)二甲雙胍治療紅斑狼瘡，來(lái)氟米特治療糖尿病等等都有一定療效。但是，是否是這些改變了治療的對(duì)象的方法，就會(huì)解決這疾病的所有問(wèn)題？當(dāng)然不是。個(gè)人認(rèn)為，這應(yīng)該才是發(fā)楊中國(guó)醫(yī)學(xué)的最精華的理念必要性，這才應(yīng)該是中西醫(yī)結(jié)合的應(yīng)該突破點(diǎn)。對(duì)于一個(gè)病人來(lái)說(shuō)，是在個(gè)人身上不同階段，不同的異常狀態(tài)下，不管是體征上，還是機(jī)體理化反應(yīng)上，包括表觀基因的表達(dá)上，應(yīng)該都是不同的。應(yīng)該根據(jù)病人不同階段的這變化，選擇合理的治療藥物及方法才能真正達(dá)到我們治療疾病目的。2019年06月16日5400
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