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孫吉春副主任醫(yī)師 湘雅三醫(yī)院 肝膽胰外科 肝臟囊性占位，一年前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議動(dòng)態(tài)觀察，今年我院復(fù)查懷疑囊腺癌，左門靜脈可疑受侵犯，腫瘤距離第一肝門非常近，為了能夠在腹腔鏡下完整切除腫瘤，從左側(cè)逐一將左肝動(dòng)脈，左門靜脈，左膽管游離結(jié)扎切斷，然后再切除左半肝，保證腫瘤的切除的完整性，切開(kāi)標(biāo)本可見(jiàn)多個(gè)結(jié)節(jié)，考慮囊腺瘤癌變，術(shù)后病理證實(shí)，最終報(bào)告還沒(méi)有出來(lái)，有點(diǎn)可惜，病人術(shù)后恢復(fù)順利，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)非常明顯，今天出院，希望病人有個(gè)好的預(yù)后，很好的一家人！ 對(duì)于肝臟病變，目前體檢發(fā)現(xiàn)的越來(lái)越多，臨床最常見(jiàn)的是肝囊腫和肝血管瘤，對(duì)于首次發(fā)現(xiàn)，彩超不能明確診斷的，建議增強(qiáng)CT或者核磁確診，動(dòng)態(tài)觀察，達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)需要手術(shù)！ 對(duì)于其他的良性腫瘤，像腺瘤 囊腺瘤，甚至fnh（局灶增生），絕大部分都需要手術(shù)治療，建議看專科醫(yī)生！2020年03月26日
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肖春花主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 乳腺腫瘤科 來(lái)源：“中日醫(yī)院肝膽胰疾病診治中心”微信公眾號(hào) 作者：楊志英、楊猛、周雷、徐力、司爽、趙瑾、劉海斌 新冠肺炎疫情使一切診療路徑都發(fā)生了天翻地覆的改變，一時(shí)間，除防疫以外的醫(yī)療工作都受到了巨大的沖擊。 為了有效地阻擊新冠肺炎的蔓延，我們必須把有限的醫(yī)療資源投入到抗擊新冠肺炎的戰(zhàn)爭(zhēng)中，而這無(wú)疑會(huì)使很多腫瘤患者無(wú)法按照原定計(jì)劃進(jìn)行腫瘤外科根治性手術(shù)，患者和家屬也許不能理解為什么會(huì)這樣，這樣做是有原因的。 在疫情沒(méi)有得到控制的時(shí)候，會(huì)有大量的處于潛伏期的病毒攜帶者，一旦攜帶者進(jìn)行了手術(shù)或來(lái)照護(hù)探望手術(shù)病人，手術(shù)患者在術(shù)后免疫力下降的情況下，很大幾率會(huì)引起感染。一旦感染，病情會(huì)加重、死亡率會(huì)升高。 一旦病毒攜帶者進(jìn)行手術(shù)，就可能會(huì)造成手術(shù)間污染及醫(yī)務(wù)人員感染，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的醫(yī)源性交叉感染，危害巨大！ 目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院的條件普遍達(dá)不到單人病房，多個(gè)手術(shù)病人在同一病房，一人感染或攜帶病毒，病房會(huì)發(fā)生聚集性傳播，危害極大！ 在疫情期間，公民獻(xiàn)血幾乎停止，血源極度缺乏，連保證抗疫都很困難，更別提為擇期、限期手術(shù)作保障了。沒(méi)有血液就無(wú)法保證處于手術(shù)期病人的安全，如果患者因在手術(shù)期沒(méi)有血源供應(yīng)而去世，我相信不論是醫(yī)護(hù)人員還是家屬都是無(wú)法接受的。 盡管有這么多的原因，做不上手術(shù)仍會(huì)讓諸多患者及家屬心急如焚，焦慮和恐懼一并襲來(lái)，各類問(wèn)題接踵而至。 “我已經(jīng)確診了，需要盡快手術(shù)！”“這么等下去腫瘤會(huì)不會(huì)快速長(zhǎng)大甚至轉(zhuǎn)移，錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)機(jī)？”“我的化療已經(jīng)推遲一周了，再推遲效果就不一樣了！”…… 對(duì)普外科腫瘤病人，我們能為你做什么？真的只能坐以待斃？沒(méi)有辦法幫助病人嗎？當(dāng)然不是，我們?yōu)椴煌哪[瘤病人梳理了“新冠疫情面前，我能為你做什么？我的普外腫瘤病人”，共分“肝膽胰腫瘤篇”、“乳腺、甲狀腺腫瘤篇”及“胃腸腫瘤篇”，希望能夠?qū)δ[瘤病人有所幫助。 1. 本建議是在病人已排除新冠病毒感染的基礎(chǔ)上（確診或疑似病例按防疫要求處理） 2. 僅對(duì)已確診病例的建議 一、乳腺、甲狀腺腫瘤篇 乳腺及甲狀腺的惡性腫瘤是一類治療效果較好的疾病。乳腺癌的治療手段多樣，雖然手術(shù)是乳腺癌的首選治療方法，但也有很多其他手段可以暫時(shí)控制腫瘤的發(fā)展。而甲狀腺癌的發(fā)展就更為緩慢，大多數(shù)病人延緩手術(shù)2-3個(gè)月對(duì)預(yù)后的影響較小，完全不必急于在這疫情高危時(shí)期進(jìn)行手術(shù)。對(duì)于乳腺及甲狀腺腫瘤，在治療之前先要明確以下幾方面： 腫瘤病理分型、有無(wú)轉(zhuǎn)移，判斷大致臨床分期 患者身體情況，能耐受怎樣強(qiáng)度的治療 預(yù)期可以采用的治療方式 為了明確以上情況，通常需要進(jìn)行多項(xiàng)檢查。在尚未明確下一步治療開(kāi)始時(shí)間之前，可以聯(lián)系主管醫(yī)生，合理安排時(shí)間，在門診集中完成必要檢查，為下一步腫瘤治療做好準(zhǔn)備工作。 1.乳腺癌 乳腺癌是女性發(fā)病率第一的腫瘤，但治愈率很高（文獻(xiàn)報(bào)道平均五年生存率達(dá)85%以上），可見(jiàn)多數(shù)乳腺癌生長(zhǎng)速度相對(duì)緩慢，因此適當(dāng)延緩手術(shù)和治療并不會(huì)導(dǎo)致預(yù)后的明顯差別。 在疫情發(fā)生的特殊時(shí)期，我們建議： 1.與主管醫(yī)生保持溝通，充分相信醫(yī)生對(duì)病情的判斷和把握，未確診的病人先完善相關(guān)檢查，已確診的可以完善其他的治療前必須的評(píng)估，合理安排檢查時(shí)間，檢查期間注意防護(hù)，避免多次出入醫(yī)院等容易發(fā)生交叉感染的情況發(fā)生； 2.高度可疑患者可在有條件的科室行術(shù)前穿刺等檢查以明確診斷，因病理檢查常常需要等待較長(zhǎng)時(shí)間（7-14天左右），可利用疫情防控減少人員流動(dòng)的時(shí)期等待病理； 3.若已經(jīng)確診，但由于客觀條件限制近期無(wú)法進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，可對(duì)病理類型適合的患者進(jìn)行術(shù)前輔助治療（即把術(shù)后治療合理提前至術(shù)前進(jìn)行），如化療、內(nèi)分泌治療或者靶向治療，可以在達(dá)到對(duì)病情控制的同時(shí)評(píng)估這些藥物治療效果，可以在后續(xù)治療過(guò)程中作為用藥的參考以便及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。同時(shí)可以提高乳腺癌的手術(shù)根治率及保乳率。 4.已經(jīng)開(kāi)始化療的患者如果無(wú)法按時(shí)進(jìn)行，可選擇就近治療或者適當(dāng)延遲治療；對(duì)于化療間歇期出現(xiàn)的不適，可以就近完善基本檢查及采取相應(yīng)治療，在不方便出行時(shí)考慮網(wǎng)上就診或者電話聯(lián)系醫(yī)生，可以解決大部分常見(jiàn)的問(wèn)題并避免人員流動(dòng)。 2.甲 狀 腺 癌 甲狀腺癌90%以上的病理類型是甲狀腺乳頭狀癌，這是一種相對(duì)惰性的腫瘤，早期發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的幾率很低，尤其是直徑1cm以內(nèi)的腫瘤，它被稱作甲狀腺微小乳頭狀癌，除手術(shù)之外，一部分病人也可通過(guò)密切觀察進(jìn)行保守治療。 因此，在疫情特殊時(shí)期，對(duì)于符合條件的微小癌患者，可以暫時(shí)不必急著進(jìn)行手術(shù)治療，在密切觀察過(guò)程中根據(jù)復(fù)查情況及時(shí)調(diào)整治療策略。 如果是比較嚴(yán)重的甲狀腺腫瘤，合并如下情況可以考慮盡快就診處理： 1.甲狀腺過(guò)于腫大壓迫氣道引起呼吸困難者，急診就診優(yōu)先保證氣道通暢性。 2.合并嚴(yán)重甲狀腺功能亢進(jìn)者，可于內(nèi)分泌科就診先行藥物控制，同時(shí)為后續(xù)手術(shù)治療做準(zhǔn)備，避免手術(shù)時(shí)甲狀腺危象等嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生； 3.有全身轉(zhuǎn)移灶且有癥狀者，就診腫瘤科行對(duì)應(yīng)治療控制腫瘤進(jìn)展，改善癥狀。 乳腺及甲狀腺惡性腫瘤雖然是可以限期治療的疾病，也會(huì)有突發(fā)情況，需要急診處理：腰椎骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致腰椎骨折，引起腰痛、截癱；腫瘤腦轉(zhuǎn)移，可引起顱內(nèi)壓升高、癱瘓等，如果出現(xiàn)這類情況，要快速就近就診，最好聯(lián)系救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)。 二、肝膽胰腫瘤篇 肝膽胰腫瘤都是發(fā)展速度快、惡性程度高，都是等不得的腫瘤，可能兩三個(gè)星期的延誤都會(huì)導(dǎo)致病情的巨大變化。而且肝膽胰腫瘤的手術(shù)都是難且大的手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、創(chuàng)傷大、圍手術(shù)期并發(fā)癥多，對(duì)病人的機(jī)體影響大、術(shù)后病人免疫力下降明顯。 在這段特殊時(shí)期，肝膽胰腫瘤病人怎么辦？該如何處理？ 1.肝 臟 腫 瘤 （1）良性腫瘤：包括血管瘤、局灶結(jié)節(jié)樣增生（FNH），以及肝囊腫等。不必在這個(gè)時(shí)候來(lái)醫(yī)院就診治療，延期個(gè)半年一年對(duì)病人不會(huì)有什么影響！當(dāng)然急診情況除外，如破裂出血、感染膿腫等。 （2）惡性腫瘤：如肝癌，可以先行介入治療+靶向藥物治療，治療和控制腫瘤的發(fā)展；靶向藥物可以選擇索拉菲尼、樂(lè)伐替尼或瑞戈菲尼等。對(duì)于肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，介入治療效果不佳，可以先選用全身化療或+靶向治療。 2.膽 道 腫 瘤 （1）膽道腫瘤通常會(huì)因膽管梗阻而出現(xiàn)梗阻性黃疸，這是首要的工作是疏通膽道，方法有內(nèi)鏡ERCP或介入PTCD放置膽道支架，解除黃疸、恢復(fù)肝功能。 時(shí)間大概需要2-3周。當(dāng)然很多醫(yī)院因防疫的原因，已經(jīng)暫停內(nèi)鏡檢查和治療，PTCD介入治療就成為不二的選擇。 （2）如果2-3周后還無(wú)法手術(shù)，這時(shí)可以根據(jù)病人的肝功情況及體力狀況先做手術(shù)前的化療（又稱新輔助化療）。 一般可以做4-6個(gè)療程，時(shí)間大概需要2-3個(gè)月。 3.胰 腺 腫 瘤 （1）胰頭腫瘤會(huì)出現(xiàn)類似膽管癌的梗阻性黃疸，首先也是ERCP或PTCD減黃恢復(fù)肝功能。 （2）對(duì)已減黃的胰頭癌或胰體尾癌，術(shù)前化療+手術(shù)切除+術(shù)后化療的治療模式已經(jīng)在國(guó)內(nèi)外得到越來(lái)越多的關(guān)注與認(rèn)可，在美、歐、日等國(guó)家，術(shù)前的新輔助化療模式已經(jīng)成為胰腺癌的首選方式。 有患者及家屬提出如果化療期間出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展怎么辦。國(guó)外大量的研究已經(jīng)證實(shí)，對(duì)化療不敏感的胰腺癌，手術(shù)后的效果也極差，通過(guò)化療有效可以選擇出手術(shù)效果最佳的病人。 三、胃腸道腫瘤篇 胃腸道腫瘤是普外科較多見(jiàn)的消化系統(tǒng)腫瘤，隨著腫瘤生長(zhǎng)，會(huì)出現(xiàn)便血，黑便，或消化道梗阻癥狀，并出現(xiàn)局部及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。在常規(guī)情況下，首選以外科手術(shù)為主結(jié)合化療及放療的綜合治療。但在新冠疫情爆發(fā)這段特殊時(shí)期里，胃腸道腫瘤患者該如何度過(guò)這段時(shí)間？ 1.胃 癌 在沒(méi)有胃出血，能夠正常吃飯，病人的身體狀況及各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)允許的情況下，可給與新輔助化療，這是在手術(shù)之前進(jìn)行的化療，一般3個(gè)療程，時(shí)間大約2-3個(gè)月。通過(guò)化療，能夠縮小病灶。 如果有轉(zhuǎn)移也可能使轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)縮小和消失，降低胃癌的分期。 推薦方案：替吉奧/卡培他濱+奧沙利鉑，聯(lián)合用藥。 如果不能來(lái)醫(yī)院輸液，可以在醫(yī)師的指導(dǎo)下采取在家口服替吉奧或卡培他濱的單藥化療方案。 2. 結(jié) 直 腸 癌 若能夠正常排便，身體條件允許，同樣推薦行新輔助化療，讓腫瘤得到有效的控制及治療，等待這段特殊時(shí)期過(guò)去。常用的是Folfox聯(lián)合化療方案，或根據(jù)具體病理分型及分期，設(shè)計(jì)其他化療方案。 直腸癌一般是新輔助放化療，如單用化療，考慮化療方案以Folfox為宜，如無(wú)法來(lái)醫(yī)院輸液治療，可在家口服單藥卡培他濱。 3. 其 他 （1）惡 性 消 化 道 間 質(zhì) 瘤 對(duì)于胃腸道間質(zhì)腫瘤，因其發(fā)展緩慢，可服用靶向藥物（如格列衛(wèi)）治療，控制腫瘤進(jìn)展。 （2）良 性 胃 腸 道 腫 瘤 如腸息肉等疾病可以繼續(xù)觀察等待，觀察期間不需要化療，同時(shí)也并不需要著急手術(shù)。 （3）術(shù)前化療方案及劑量 具體的化療方案和劑量由醫(yī)生根據(jù)患者病理及分期進(jìn)行調(diào)整。但考慮到為了避免多次到醫(yī)院增加感染幾率，應(yīng)以居家口服化療藥為主，并根據(jù)醫(yī)院及住院條件決定是否聯(lián)合靜脈輸液化療。如果患者身體條件差，或化療副反應(yīng)劇烈，無(wú)法耐受化療，則不推薦上述治療方案。 （4）以下情況需到醫(yī)院急診處理 若患者在化療或觀察期間，出現(xiàn)嘔血，黑便，惡心嘔吐，無(wú)法進(jìn)食，肛門不排氣不排便，劇烈的腹痛，腫瘤破裂或消化道穿孔，梗阻等情況，則無(wú)法繼續(xù)等待，應(yīng)立即來(lái)急診行手術(shù)治療 （5）腫瘤患者復(fù)查 已經(jīng)手術(shù)的病人，術(shù)后復(fù)查依舊重要，但畢竟三甲醫(yī)院病人太多，甚至排隊(duì)等候的時(shí)間都會(huì)增加感染新冠的風(fēng)險(xiǎn)。 因此如果條件允許，可以選在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院非新冠定點(diǎn)醫(yī)院完成各項(xiàng)化驗(yàn)及影像檢查，有了結(jié)果后與主治醫(yī)生聯(lián)系，把檢查結(jié)果通過(guò)網(wǎng)絡(luò)手段(微信、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療咨詢平臺(tái)等)提交給主治醫(yī)生，完成復(fù)診和評(píng)估。 【溫馨提示】 1. 建議措施均是在新冠狀病毒期間的臨時(shí)替代及保守治療，并不代表標(biāo)準(zhǔn)的腫瘤治療方案，一旦疫情得到控制，應(yīng)立即來(lái)院調(diào)整治療方案。 2. 患者在家期間也一定做好個(gè)人防護(hù)，注意飲食及保暖。 3. 病人的護(hù)理應(yīng)由家里專人護(hù)理，避免病人接觸過(guò)多或任何可疑感冒發(fā)燒的親友。 4. 患者在口服化療藥期間，應(yīng)定期門診行血液學(xué)檢查，監(jiān)測(cè)化療的副作用，如貧血，白細(xì)胞降低，凝血異常等情況。如果持續(xù)加重，可能需要停止服用化療藥物。 5. 化療期間，患者抵抗力會(huì)下降，增加感染機(jī)會(huì)，故除外必要的身體檢查外，避免來(lái)醫(yī)院，門診藥物由家屬來(lái)取藥。 6. 患者還應(yīng)定期門診行影像學(xué)檢查（CT或核磁），評(píng)估化療藥對(duì)腫瘤的療效。如果化療期間，發(fā)現(xiàn)腫瘤持續(xù)生長(zhǎng)，可能需再次調(diào)整化療方案。 7. 患者在服藥期間，有任何異常感覺(jué)或不適應(yīng)可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生，由醫(yī)生來(lái)判斷進(jìn)一步的治療方案。2020年02月10日4276
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李照主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 肝膽外科 肝臟炎性假瘤是肝癌么？前幾天經(jīng)治了一位患者，是一位58歲的女性，住院時(shí)已經(jīng)在外院做了一些檢查了，沒(méi)有明顯癥狀，查體發(fā)現(xiàn)肝臟占位，既往也沒(méi)有肝炎病史，外院的核磁提示：肝內(nèi)膽管癌可能性大，肝門及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移可能。入院時(shí)家屬的心情非常沉重，入院后仔細(xì)檢查后發(fā)現(xiàn)患者既往沒(méi)有肝炎病史、腫瘤標(biāo)記物均是陰性，但是PET-CT報(bào)告報(bào)的非常嚴(yán)重，但是仔細(xì)查看核磁片子并不支持典型惡性腫瘤表現(xiàn)，因此術(shù)前談話時(shí)也交代了可能存在良性疾病的可能。家屬非常積極要求手術(shù)治療，順利實(shí)施了肝臟部分切除手術(shù)，術(shù)后病理回報(bào)為肉芽腫性炎。當(dāng)把這個(gè)消息告訴家屬時(shí)，家屬欣喜萬(wàn)分，原本以為是一個(gè)晚期腫瘤，結(jié)果是一個(gè)肝臟良性病變（肉芽腫性炎）。那么什么是肝臟炎性假瘤呢？為什么容易誤診為肝癌呢？今天我們就聊聊肝臟炎性假瘤。 1、 肝臟炎性假瘤是什么？肝臟炎性假瘤（imflammatory pseudotumor of liver，IPL）是一種極為少見(jiàn)的、 由各類致炎因子引起, 以炎性結(jié)節(jié)性增生為特征的非腫瘤性疾病。年齡以40至70歲多見(jiàn)。男性發(fā)病率高于女性，男女比例約為 2: 1?？蓡伟l(fā)亦可多發(fā)。目前認(rèn)為與感染、自身免疫性疾病、寄生蟲(chóng)感染等因素相關(guān)。2、 肝臟炎性假瘤需要跟哪些疾病鑒別？肝臟炎性假瘤患者一般多無(wú)特殊臨床表現(xiàn), 既往多無(wú)肝炎等特殊病史, 伴有瘤體感染和液化時(shí)有發(fā)熱、右上腹痛等癥狀。由于IPL組織成分變化較大，其影像學(xué)表現(xiàn)也多種多樣，與一些良、惡性的肝臟疾病不易區(qū)分，造成診斷困難。有時(shí)甚至在術(shù)中切下后肉眼形態(tài)上也與肝臟各種原發(fā)或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤相混淆，需要術(shù)中冰凍病理才能明確診斷。就像文中提到的這位患者術(shù)前PET-CT幾乎宣判了她是晚期惡性腫瘤，結(jié)果病理卻證實(shí)是良性的，再次說(shuō)明治病不能僅靠檢查報(bào)告，還應(yīng)該綜合各方面的因素來(lái)判斷，病理診斷才是金標(biāo)準(zhǔn)，如同之前科普文章談到的黃色肉芽腫性膽囊炎病例。因?yàn)榱夹院蛺盒阅[瘤手術(shù)的范圍和處理方式不同，因此肝臟良性假瘤主要需要與各種肝臟惡性腫瘤相鑒別，例如：原發(fā)性肝細(xì)胞癌、肝內(nèi)膽管癌、轉(zhuǎn)移性肝癌等。3、 肝臟炎性假瘤如何治療？肝臟炎性假瘤屬良性疾病發(fā)展緩慢 ，癥狀較輕，未見(jiàn)有嚴(yán)重并發(fā)癥及癌變，預(yù)后多良好。但是因?yàn)檠仔约倭鲂g(shù)前診斷較為困難，在不能排除肝惡性腫瘤時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)切除。 IPL首選治療方法為手術(shù)切除。目的是明確診斷，切除病灶。又是一個(gè)皆大歡喜！在皆大歡喜的背后我們更應(yīng)該看到疾病的復(fù)雜性，尊重客觀事實(shí)，永遠(yuǎn)不要放棄，是頑強(qiáng)生命力的堅(jiān)實(shí)兩翼。2020年02月04日3632
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張余主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 骨腫瘤科 微波消融術(shù)可以治療哪些疾病特邀專家張于廣東省人民醫(yī)院骨腫瘤科主任醫(yī)師。 微波消融術(shù)呢。 目前呢，在無(wú)腫瘤之外，在甲狀腺腫瘤肝臟腫瘤以及肺的腫瘤上都有應(yīng)用古都腫瘤里在用微博的時(shí)候呢，常用于一些。 診斷不明良惡性不清楚的，這樣的腫瘤，那么這個(gè)呢發(fā)病率雖然不高，但是在臨床上接近10%-20%左右的病例呢，是始終弄不清楚的這個(gè)時(shí)候我們?cè)谔幚淼臅r(shí)候就是非常棘手，而通過(guò)微博消融，對(duì)于這種。 病理模棱兩可的是一個(gè)非常好的一個(gè)選擇。 在有一些呢，已經(jīng)是良性的，但是呢，他反反復(fù)復(fù)復(fù)發(fā)的這種腫瘤這個(gè)呢，也是一個(gè)非常好的。 另一部分呢，就是對(duì)于一個(gè)轉(zhuǎn)移性腫瘤，它的創(chuàng)傷太大的時(shí)候，會(huì)導(dǎo)致病人的生活質(zhì)量下降而微波消融呢，可以通過(guò)一些介入的辦法進(jìn)行一個(gè)轉(zhuǎn)移癌的消融，這都是一個(gè)非常好的適應(yīng)癥。 當(dāng)然呢，微波消融，對(duì)于一些傳統(tǒng)的保值困難的或者生物重建效果不好的，也是一個(gè)非常好的選擇。2020年01月22日2020
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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 最近連續(xù)接診了幾例肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生的患者，有2例進(jìn)行了肝切除手術(shù)。門診也經(jīng)常碰到肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生的患者，下面結(jié)合一個(gè)病例，講一講這個(gè)疾病，什么情況下需要手術(shù)、什么情況下可以觀察。患者方X，女性，31歲。主因：體檢發(fā)現(xiàn)肝占位10余天入院?；颊?019年12月13日于北大醫(yī)院體檢行B超發(fā)現(xiàn)肝占位(未見(jiàn)報(bào)告)，患者即就診我院門診,完善腹部增強(qiáng)CT提示"1、肝Ⅳ、Ⅷ段交界處占位，考慮良性，F(xiàn)NH可能大，腺瘤不除外，建議MR進(jìn)一步檢查； 2、脂肪肝，肝小囊腫。"患者無(wú)肝區(qū)不適,無(wú)腹痛腹脹等,為求進(jìn)一步診治門診以“肝占位”收入我科。患者自患病以來(lái)，精神狀態(tài)良好，體力情況良好，食欲食量良好，睡眠情況良好，體重?zé)o明顯變化，大便正常，小便正常。既往病史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。查體：皮膚、鞏膜無(wú)黃染，腹部平坦，無(wú)腹肌緊張，無(wú)壓痛、反跳痛，Murphy sign （-），無(wú)壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及，膽囊肋下未觸及。腹部叩診鼓音，移動(dòng)性濁音 （-），肝區(qū)叩擊痛 （-），腸鳴音正常，4次/分。輔助檢查: 2019年12月18日CT提示"肝Ⅳ、Ⅷ段交界處見(jiàn)異常強(qiáng)化影，大小約6.6cm×4.3cm，肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生可能性大，不除外肝臟腺瘤。入院后，我們又復(fù)查了核磁共振、超聲造影等等檢查。結(jié)果也是：肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生可能性大，不除外肝臟腺瘤。入院查血腫瘤標(biāo)記均正常。在追問(wèn)病史時(shí)，我發(fā)現(xiàn)患者每年在協(xié)和醫(yī)院查體，2017、2018年查體超聲都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)肝臟的占位，那么很可能腫瘤是近一年內(nèi)快速增長(zhǎng)到6.6cm的，這樣的腫瘤高度懷疑是惡性的。同時(shí)我們與影像學(xué)專家討論發(fā)現(xiàn)，患者的腫瘤有完整的包膜，這種情況更符合肝臟腺瘤的表現(xiàn)。于是我們?yōu)槠溥M(jìn)行了腹腔鏡中肝切除手術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝臟腫瘤有完整的包膜，壓迫肝臟左右門靜脈、動(dòng)脈、膽管及肝中靜脈，我們小心保護(hù)肝臟重要的血管，完整切除了包括腫瘤的中葉肝臟（肝臟VIII段、IV段）。由于是微創(chuàng)手術(shù)，患者術(shù)后恢復(fù)順利，第二天下地活動(dòng)、進(jìn)食，術(shù)后第7天康復(fù)出院。術(shù)后病理為：肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生。肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生(Focal Nodular Hyperplasia），臨床我們簡(jiǎn)稱FNH，是3個(gè)英文單詞首字母的縮寫。FNH為肝臟局部反應(yīng)性增生引起的非腫瘤性病變，其可能的病因主要有：先天性血管發(fā)育畸形、長(zhǎng)期口服避孕藥、藥物性肝損害等。臨床常見(jiàn)的病因?yàn)橄忍煨匝馨l(fā)育畸形，發(fā)病機(jī)制主要是由于肝臟局部血管灌注異常導(dǎo)致的肝細(xì)胞反應(yīng)性增生形成。目前典型FNH在臨床中通過(guò)CT、MRI等影像學(xué)檢查即可診斷，而非典型性FNH由于與肝腺瘤、肝惡性腫瘤鑒別困難，臨床中常需要引起我們特別關(guān)注，在臨床決策中制定適合于不同病人的治療方案具有重要意義。對(duì)于影像診斷明確的FNH，且腫瘤體積不大，無(wú)明顯臨床癥狀的病人，可定期觀察。一般出現(xiàn)以下幾種情況時(shí)考慮行外科治療：1、FNH診斷不明確，特別是患者有肝炎肝硬化病史或肝癌家族史的，在影像學(xué)上無(wú)法與肝癌、肝腺瘤相鑒別時(shí)；2、腫瘤直徑＞5cm，或進(jìn)行性增大者；3、因腫瘤壓迫脈管或毗鄰器官時(shí)出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀如：黃疸、門脈高壓時(shí)；4、病人思想負(fù)擔(dān)過(guò)重，強(qiáng)烈要求手術(shù)者。5、在隨訪觀察中發(fā)現(xiàn)，腫瘤病灶進(jìn)行性增大者，因病灶增大到一定程度，會(huì)壓迫肝內(nèi)脈管，導(dǎo)致梗阻性癥狀的出現(xiàn)，產(chǎn)生肝功能異常表現(xiàn)。且行手術(shù)過(guò)程中大病灶增加了手術(shù)難度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因此我們建議：對(duì)于病灶進(jìn)行性增大者，也應(yīng)該考慮手術(shù)切除。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)可以顯著減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、降低住院時(shí)間，是一個(gè)非常好的選擇。北京醫(yī)院普通外科劉燕南主任醫(yī)師、副教授北京醫(yī)院門診時(shí)間：周二上午、周五上午2020年01月17日25930
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2019年11月09日3020
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魯號(hào)鋒主任醫(yī)師 荊州市第一人民醫(yī)院 肝膽外科 發(fā)現(xiàn)肝臟腫塊了怎么辦？隨著國(guó)民生活水平的提高，大家對(duì)自己的健康意識(shí)也不斷提升。單位組織體檢或者自掏腰包到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行體檢的人也越來(lái)越多。在這個(gè)過(guò)程中有很多人發(fā)現(xiàn)肝臟上面長(zhǎng)了一個(gè)或者幾個(gè)腫塊，于是非常緊張，在網(wǎng)上四處查閱資料，越查越迷茫，越查越焦慮，我接診的的患者中還有部分人茶不思飯不想、寢食難安，頭發(fā)也白了，人也憔悴了，甚至由此引發(fā)了精神方面的問(wèn)題。其實(shí)，這大可不必。今天，我趁著等待手術(shù)的空隙，跟大家聊一聊肝臟腫塊的問(wèn)題。肝臟腫塊是什么？我們?cè)诶械慕】刁w檢或者因其他疾病（如膽囊、腎臟、肺部）進(jìn)行檢查的時(shí)候發(fā)現(xiàn)的腫塊，醫(yī)學(xué)上可能稱為肝臟腫物、肝臟占位性病變等。這在臨床上非常多見(jiàn)。因此，看到“腫塊”、“占位”之類的名詞的時(shí)候不要驚慌。胸部CT發(fā)現(xiàn)的肝臟血管瘤肝臟腫塊是惡性腫瘤嗎？肝臟腫塊有良性，也有惡性。一般來(lái)說(shuō)，有炎性病變、腫瘤性病變、非腫瘤性病變，有原發(fā)的（一開(kāi)始就是從肝臟上長(zhǎng)出來(lái)的）、也有繼發(fā)的（從其他部位轉(zhuǎn)移到肝臟的），有先天的、也有后天的。部分肝臟常見(jiàn)疾病見(jiàn)下圖。我們一般從常規(guī)的腹部超聲檢查或者普通CT來(lái)看，很難得出良、惡性的明確診斷。得了肝臟腫塊怎么辦？首先，我們要回顧一下自身的情況：父母、兄弟姐妹等有沒(méi)有相關(guān)的病史，自己有沒(méi)有肝炎、肝硬化、與他人共用針頭、輸血或血制品等，有沒(méi)有長(zhǎng)期、大量飲酒史；女性患者有沒(méi)有口服避孕藥歷史；自己近1年或半年以來(lái)有沒(méi)有體重減輕、食欲下降、厭油膩等；平時(shí)大便有沒(méi)有黑便、粘液便、大便習(xí)慣改變；有沒(méi)有尿色加深、發(fā)黃、發(fā)紅；有沒(méi)有腹部或肩背部疼痛、腹脹、浮腫等；自己可做一下簡(jiǎn)單的體格檢查：有沒(méi)有摸到包塊或腫大的淋巴結(jié)，照照鏡子看看有沒(méi)有眼鏡發(fā)黃或皮膚發(fā)黃?？偟膩?lái)說(shuō)就是了解自己的家族史、腫瘤史、完整的癥狀和體征、一般情況（包括：睡眠、飲食、大小便、體力、體重）?？偨Y(jié)好了，帶上自己檢查資料，找專業(yè)的肝膽外科醫(yī)師咨詢。系統(tǒng)、完整的把以上信息告訴醫(yī)師，方便醫(yī)師及時(shí)、準(zhǔn)確作出診斷和治療。不要輕信網(wǎng)上或者醫(yī)托宣傳的偏方、秘方、中藥等。此時(shí)，醫(yī)師可能會(huì)根據(jù)情況讓你做增強(qiáng)CT或核磁共振（MRI），腫瘤標(biāo)記物（甲胎蛋白AFP），肝炎相關(guān)檢查等。完善這些檢查后大多數(shù)情況醫(yī)師就可以知道你得了是哪種類型的疾病了。當(dāng)然，對(duì)于一些比較小的或影像檢查不典型的疾病，可能需要多種檢查甚至要做有創(chuàng)檢查結(jié)合起來(lái)才能得出診斷。肝臟腫塊一定要做穿刺活檢嗎？對(duì)于多數(shù)腫塊來(lái)說(shuō)，比如肝癌、肝血管瘤、FNH、肝腺瘤、肝囊腫等，都有自己獨(dú)有的影像學(xué)特征。但是對(duì)于有些血供豐富的腫塊，穿刺活檢有腹腔出血、針道轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。穿刺活檢雖然是確診的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于有典型影像學(xué)表現(xiàn)的腫塊來(lái)說(shuō)，穿刺活檢并不是必須，需要結(jié)合具體情況慎重開(kāi)展。對(duì)于所有影像檢查都不能明確診斷的，可以考慮穿刺活檢。對(duì)于病變太小無(wú)法活檢的，應(yīng)定期（2-3個(gè)月）復(fù)查一次，結(jié)合其他檢查判斷性質(zhì)。肝臟腫塊該怎么治療？對(duì)于有典型表現(xiàn)的肝臟腫塊，醫(yī)師會(huì)根據(jù)腫塊的良惡性、大小、患者的身體情況給出建議。對(duì)于有手術(shù)指征的，往往建議首選手術(shù)切除。不需要手術(shù)或不需要治療的，建議定期復(fù)查，長(zhǎng)期隨訪?？梢傻哪[塊一般2-3個(gè)月復(fù)查一次，良性病變一般建議6-12個(gè)月復(fù)查一次。因此，對(duì)于發(fā)現(xiàn)了肝臟腫塊的情況，首先擺正心態(tài)，積極求助正規(guī)、專業(yè)的肝膽外科醫(yī)師，不盲目恐懼、不盲目求醫(yī)，積極配合醫(yī)師的建議和治療，往往會(huì)有較好的效果。希望這篇文章能讓有需要的朋友得到有益的幫助！荊州市第一人民醫(yī)院肝膽外科 魯號(hào)鋒2019年10月23日3024
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張若巖主治醫(yī)師 吉林大學(xué)第一醫(yī)院 肝膽胰外科 肝移植術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的問(wèn)題是臨床經(jīng)常遇到了一個(gè)比較棘手的情況，嗯，一般來(lái)說(shuō)呢，是發(fā)生在移植術(shù)后兩年之內(nèi)，那么治療原則是這樣的，如果是肝臟啊，或者肺臟發(fā)生的單發(fā)的腫瘤轉(zhuǎn)移啊，身體條件允許的情況下還是盡量采取手術(shù)切除的方式，那么如果條件不允許的情況下呢，我們一般采取比如說(shuō)啊，放療化療介入治療射頻消融治療等啊，包括分子靶向藥。 等等的這種綜合的抗腫瘤的手段去控制病情啊，需要特別說(shuō)明的是呢，如果是肝臟內(nèi)的多發(fā)的啊，腫瘤轉(zhuǎn)移沒(méi)有其他位置的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的話呢，也可以采取再次移植的方式是病情得到有效控制，但是再次移植的情況下，那么術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的這種時(shí)間呢，和概率性的風(fēng)險(xiǎn)就要大得多。2019年09月11日3293
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2019年08月19日3025
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朱衛(wèi)平主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 肝臟外科 可以發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的腫瘤很多，最容易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的腫瘤是消化道腫瘤、結(jié)直腸癌、胃癌和胰腺癌；其次是婦科腫瘤，比如卵巢癌；還有乳腺癌和腎癌等。我們臨床如果發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性肝癌，首先想到的原發(fā)灶，就是結(jié)直腸癌。 一般來(lái)說(shuō)，如果惡性腫瘤發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，我們認(rèn)為那已經(jīng)是相對(duì)比較晚期的腫瘤，但是有幾種情況例外。比如，結(jié)直腸癌患者發(fā)生了肝轉(zhuǎn)移，以前總會(huì)認(rèn)為患者已經(jīng)到了晚期。但現(xiàn)在的治療手段很多，即便發(fā)生轉(zhuǎn)移，還是要進(jìn)行積極的治療，甚至是使用外科手術(shù)切除的方式。胃癌單發(fā)的肝轉(zhuǎn)移，乳腺癌根治術(shù)在較長(zhǎng)時(shí)間的無(wú)瘤生存期后發(fā)生的單發(fā)肝轉(zhuǎn)移，還有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的肝臟轉(zhuǎn)移，我們都認(rèn)為可以進(jìn)行外科治療。舉個(gè)例子，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移時(shí)，如果進(jìn)行外科手術(shù)切除，肝轉(zhuǎn)移灶的根治性切除，5年生存率可達(dá)到50%以上，但是如果不做肝轉(zhuǎn)移灶的根治性切除，5年生存率在10%以下。 因此，轉(zhuǎn)移性肝腫瘤，根據(jù)原發(fā)病灶的不同，肝轉(zhuǎn)移的情況不同，我們要區(qū)別對(duì)待。有的情況下要積極進(jìn)行外科治療，有的情況下要以全身治療為主。（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）2019年07月12日2022
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肝腫瘤相關(guān)科普號(hào)
劉宇斌醫(yī)生的科普號(hào)
劉宇斌 主任醫(yī)師
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