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朱蕊主任醫(yī)師 蘇州市立醫(yī)院 生殖遺傳中心 胰島素抵抗（IR）是指機(jī)體生理水平的胰島素對(duì)葡萄糖吸收和利用的效能下降的一種代謝狀態(tài)，臨床實(shí)際工作中通常采用空腹胰島素水平(>20 mIU /L)，或空腹血糖水平/胰島素水平指數(shù)來(lái)評(píng)估。胰島素是胰島細(xì)胞對(duì)于糖代謝需求的一種保護(hù)性代償，即當(dāng)胰島素抑制、攝取和利用葡萄糖的能力下降時(shí)，機(jī)體為調(diào)節(jié)血糖在正常水平，胰島β細(xì)胞代償性分泌過(guò)多的胰島素。 一般說(shuō)來(lái)，人群中胰島素抵抗的發(fā)生率為10%～25%，而多囊卵巢綜合征（PCOS）患者可達(dá)40%～50%。多項(xiàng)研究表明，PCOS患者的自然流產(chǎn)率明顯增高，與其發(fā)生IR及高胰島素血癥密切相關(guān)。 什么情況下會(huì)發(fā)生胰島素抵抗及高胰島素血癥呢？ 高胰島素血癥的病因比較復(fù)雜。 1遺傳因素 如胰島素受體及胰島素的信號(hào)傳導(dǎo)通路上的基因突變（如糖原合成酶、磷酸果糖激酶等），可增加患高胰島素血癥的易感性。例如臨床上有一種先天性高胰島素血癥，指嬰幼兒持續(xù)性、頻發(fā)性低血糖，考慮為遺傳因素。 2環(huán)境因素及個(gè)人生活方式 如運(yùn)動(dòng)量減少、高脂高熱量飲食、吸煙、肥胖癥等都可能促進(jìn)高胰島素血癥的發(fā)生。值得一提的是，肥胖是高胰島素血癥的一個(gè)重要特征，包括全身性肥胖和中心性肥胖。多囊卵巢綜合征患者發(fā)生高胰島素血癥的幾率增加，也有研究發(fā)現(xiàn)，吸煙也會(huì)增加患高胰島素血癥的風(fēng)險(xiǎn)。胰島素抵抗容易導(dǎo)致最后糖尿病的發(fā)生。 胰島素抵抗（IR）及高胰島素血癥如何影響女性發(fā)生自然流產(chǎn)？據(jù)國(guó)外研究報(bào)道，有胰島素抵抗的女性的自發(fā)流產(chǎn)率是無(wú)胰島素抵抗者的8倍。然而胰島素抵抗影響流產(chǎn)的機(jī)制尚未明確，可能與下列因素有關(guān)： 1對(duì)女性生殖功能的影響 女性出現(xiàn)高胰島素可通過(guò)胰島素受體或胰島素樣生長(zhǎng)因子受體（IGF）刺激卵巢合成雄激素；也可通過(guò)抑制肝臟性激素結(jié)合球蛋白的合成，產(chǎn)生游離睪酮升高；干擾下丘腦垂體功能，小卵泡生長(zhǎng)停滯，無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡排卵或稀發(fā)排卵。 2對(duì)代謝功能的影響 經(jīng)過(guò)持續(xù)的高胰島素血癥階段，患者的胰腺β細(xì)胞漸漸無(wú)法產(chǎn)生足夠的胰島素，來(lái)保持正常血糖水平，因此可能發(fā)展為Ⅱ型糖尿病，并伴有高血脂、高血壓、肥胖等多種代謝紊亂。高胰島素血癥引起的雄激素異常也會(huì)影響胰島素的敏感性，二者互為因果，導(dǎo)致這部分患者的不良妊娠結(jié)局。 值得注意的是，胰島素抵抗是PCOS的主要特征之一，但是非PCOS的肥胖患者，尤其是中心性肥胖者的胰島素敏感性也會(huì)顯著降低。已有研究結(jié)果顯示PCOS或單純性肥胖與自然流產(chǎn)之間具有相關(guān)性。 胰島素抵抗（IR）及高胰島素血癥該如何治療？胰島素抵抗導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生代謝紊亂，并伴隨多種代謝相關(guān)疾病。臨床上積極治療胰島素抵抗及高胰島素血癥，尤其是多囊卵巢綜合征合并的高胰島素血癥，可有效糾正其繼發(fā)的糖脂代謝紊亂、改善排卵功能，提高妊娠率。 1一般治療 高胰島素血癥患者應(yīng)改善飲食結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)體力活動(dòng)，以增加組織對(duì)胰島素的敏感性，改善代謝紊亂，緩解高胰島素血癥。特別對(duì)于肥胖的患者更應(yīng)積極通過(guò)體育鍛煉及限制熱量以降低體重，使胰島素水平下降，同時(shí)可增加不孕患者促排卵治療的效果。 2藥物治療 臨床上常用藥物為胰島素增敏劑二甲雙胍，其通過(guò)減少肝糖生成并促進(jìn)外周組織對(duì)葡萄糖的利用，降低胰島素水平，同時(shí)二甲雙胍還可改善PCOS的高雄激素血癥，促進(jìn)排卵，降低患者的自然流產(chǎn)率，可以一直服用到懷孕再停藥。另外，生長(zhǎng)抑素如奧曲肽對(duì)人體內(nèi)多種內(nèi)分泌腺體有抑制作用，通過(guò)抑制生長(zhǎng)激素的釋放，抑制各種因素引起的胰酶及胃泌素分泌，也可糾正高胰島素血癥。 3不孕患者的處理 在PCOS的不孕患者中高胰島素血癥常伴有高雄激素血癥，在積極通過(guò)生活方式改善，降低高胰島素血癥的同時(shí)，降低雄激素水平。一些抗雄激素藥物如醋酸環(huán)丙孕酮、螺內(nèi)脂、地塞米松等，可能提高胰島素敏感性，糾正高胰島素血癥。此外，可應(yīng)用克羅米芬、來(lái)曲唑、或人絕經(jīng)期促性腺激素（HMG）誘導(dǎo)排卵，提高妊娠率。 轉(zhuǎn)載自江蘇省人民醫(yī)院生殖中心2017年01月04日
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