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吳高松主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 導(dǎo)讀血液透析清除毒素存在一定局限性，長期維持透析患者易出現(xiàn)代謝產(chǎn)物體內(nèi)潴留，該病可引起鈣磷代謝紊亂。血透患者為什么會發(fā)生高磷血癥？當(dāng)腎功能受損時， 排泄磷的能力就會逐漸下降，血清中的磷就會逐漸增加，透析治療在一定程度上能代替正常腎功能的作用， 但是由于血液透析次數(shù)有限， 清除磷的能力也有限，最終導(dǎo)致高磷血癥的發(fā)生。食物是磷的主要來源， 每餐都會有一定量的磷被人體吸收。磷的攝入量大于磷的排除量血磷升高的危害繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，嚴(yán)重影響人體功能；心血管鈣化，導(dǎo)致心血管疾病發(fā)生，增加死亡風(fēng)險；血磷升高會導(dǎo)致皮膚瘙癢；造成軟組織或關(guān)節(jié)鈣化；骨質(zhì)脆弱，導(dǎo)致骨痛，骨折的發(fā)生血磷每升高1mg/dl：二尖瓣鈣化增加62%胸主動脈鈣化增加33%主動脈鈣化增加25%冠狀動脈鈣化增加21%死亡風(fēng)險增加18%對冠脈鈣化造成的危險相當(dāng)于多透析2.5年透析患者控磷“3D”治療Diet：選擇相對含磷量低的食物， 減少磷的攝入：Dialysis：充分透析以清除體內(nèi)多余的磷Drugs：服用磷結(jié)合劑， 減少每日食物磷的吸收磷結(jié)合劑磷結(jié)合劑像磁鐵一樣在胃腸道將磷吸附， 再經(jīng)糞便排出體外， 從而減少人體對磷的吸收， 起到降低血磷的作用。傳統(tǒng)磷結(jié)合劑：含鈣磷結(jié)合劑（碳酸鈣，醋酸鈣）含鋁磷結(jié)合劑（氫氧化鋁）新一代不含鈣鋁的磷結(jié)合劑：碳酸鑭碳酸/鹽酸司維拉姆總結(jié)透析患者易發(fā)生高磷血癥；血磷升高嚴(yán)重危害透析患者生命健康；合理低磷飲食；充分透析（每周3次，每次4小時）；正確使用磷結(jié)合劑；高血磷癥在慢性腎衰竭是很常見的病發(fā)癥，慢性腎衰竭患者需配合飲食、藥物、及透析等方法，嚴(yán)格控制血磷值，使血磷值小于4.5mg/dl。參考文獻(xiàn)：[1] 管培蘭,孫洪芹,郭玲,等.限磷飲食對改善維持性血液透析患者生活質(zhì)量的影響[J].齊魯護(hù)理雜志,2016,22(15):103-104.[2] 田雪,全蕾,許戎,等.限磷飲食下碳酸鑭與醋酸鈣降低腹膜透析患者高磷血癥的效果比較[J].中國血液凈化,2016,15（5）:269-274.[3] 黃柳燕， 沈麒云.低磷飲食護(hù)理在控制慢性腎臟病鈣磷代謝紊亂中的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2016，30(14):1679-1681.[4] 蘇慧玲.低磷飲食教育對血液透析患者骨礦物質(zhì)代謝的影響[J].實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志，2018（2）：23，198.[5] 韓燕.磷攝入護(hù)理教育對尿毒癥透析患者鈣磷水平及骨礦物質(zhì)代謝紊亂的干預(yù)作用[J].實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志，2017，2（46）：22，24.文章來源于微信公眾號 透析圈2021年01月13日
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陸福明主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 腎病科 食物中攝入的磷主要由腎臟排泄，慢性腎病因腎功能減退，排磷功能下降，故可使血磷上升。 血磷上升有很多壞處?？梢鹧}下降、甲狀旁腺素(PTH)上升，從而引起腎性骨病。高血磷還會引起慢性腎病進(jìn)展加快，腎功能下降速度增加。更重要的是會引起血管硬化，心血管併發(fā)征增加，死亡率增加。 高血磷的治療分二方面。第一方面是減少食物中磷的攝入。奶制品、干果、海鮮、動物內(nèi)臟等都含磷較高，應(yīng)減少食入，尤其是腎功能巳明顯減退、血磷巳升高的病人。第二方面是降磷藥物。最常用的有碳酸鈣、醋酸鈣，應(yīng)進(jìn)食時或飯后立即嚼碎咽下，可與食物中磷結(jié)合而使磷不易吸收。如血鈣升高，則不宜使用這類降磷藥?？蛇x司維拉姆、碳酸鑭降磷。應(yīng)定期查血鈣、磷、PTH調(diào)整用藥及劑量。但應(yīng)在專家指導(dǎo)下應(yīng)用！2019年07月03日4046
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李強(qiáng)主治醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腎病科 透析中心門診規(guī)律透析的患者很快就要超過250人了，大部分患者經(jīng)過規(guī)律透析以及促紅素、鐵劑的補(bǔ)充，尿毒癥癥狀、貧血都能得到明顯改善。但患者普遍存在的高磷血癥的確讓人頭痛。盡管我們常常找時間給他們普及一些這方面的知識，但是由于種種原因（要么記不住，要么沒信心，要么講完了沒錢買藥），效果并不理想。要想控制高磷血癥，還得從飲食、藥物、透析等多方面干預(yù)。那位老教授患者就是個很好的例子，可惜不是誰都有這樣的福氣，像教授那樣有一個上心的老伴，所以，患者朋友們還得自學(xué)成才，明白其中一些道理，才能更好的配合醫(yī)生。幾下幾點(diǎn)請關(guān)注：1.磷主要通過腎臟排泄，腎功能下降是高血磷的最基本因素。2.透析患者需要保證一定的蛋白質(zhì)攝入，而每克蛋白質(zhì)含磷大約在12-16mg，每天磷的攝入量大約800-1200mg（以蛋白攝入量1-1.2g/kg.d計算）。3.活性維生素D可使腸道對磷的吸收增加，使磷與其結(jié)合劑的親和力下降30%-40%。4.透析清除磷有限常規(guī)血液透析每次清除的磷大概800mg。所以，對于規(guī)律透析患者： 第一要管住自己的嘴巴，避免高磷食物過多攝入 第二要保證透析的時間，強(qiáng)調(diào)充分透析（每周至少12小時） 第三要注意正確的服藥，選擇合適的降磷藥物（氫氧化鋁、碳酸鈣、司維拉姆、碳酸鑭） 第四要執(zhí)行醫(yī)生的醫(yī)囑，避免擅自改藥。2014年03月17日3444
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趙良斌副主任醫(yī)師 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 腎病二科 高磷血癥是慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD），尤其是終末期腎臟病( end stage renal disease，ESRD) 患者的常見并發(fā)癥，可見于 80%的透析患者。資料顯示當(dāng)腎小球濾過率從60 mL/min/1.73 m2下降到20mL/min/1.73 m2時，高磷血癥則由 1 %增加到30% 。高磷血癥刺激甲狀旁腺分泌大量的甲狀旁腺激素，是引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、鈣磷乘積變化、維生素D 代謝障礙、腎性骨病的重要因素。高磷血癥與冠脈病變、心瓣膜鈣化等嚴(yán)重心血管并發(fā)癥亦密切相關(guān)，現(xiàn)在普遍認(rèn)識到調(diào)節(jié)合理的磷代謝是減少心血管并發(fā)癥、提高透析患者生活質(zhì)量、降低病殘率和死亡率的關(guān)鍵。 治療目標(biāo) 對于 CKD 3-5期患者，建議將血清磷水平維持在正常范圍（2C）。在 CKD 5D期患者。建議盡量將升高的血磷水平降低，使之接近正常范圍（2C）。對于 CKD 3-5期患者，建議將血清鈣水平維持在正常范圍（2D）。目前沒有前瞻性的研究針對不同血清磷水平對于患者臨床終點(diǎn)的獲益。但流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明高于正常范圍的血清磷可增加死亡率。有研究表明，即使血清磷在正常范圍內(nèi)，在CKD患者其水平升高，與死亡率和心血管事件相關(guān)。但并不似所有研究都能得到此結(jié)論。對于透析患者而言，不同的研究均得到了相似的結(jié)論，磷水平的升高與死亡率相關(guān)，且呈劑量依賴性。缺少RCT 研究，僅僅是可能相關(guān)而不是因果關(guān)系，且對于某些患者來講降低磷水平到正常范圍不太可能，而且可能會帶來更多的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、副作用，因此我們提倡個體化治療。 高磷血癥的治療包括飲食控制、降磷藥物、調(diào)整透析方案等。很多患者僅僅通過飲食控制無法使血磷達(dá)標(biāo)，需要使用磷結(jié)合劑，理想的磷酸鹽結(jié)合劑應(yīng)具備下列優(yōu)點(diǎn)：可與飲食中磷酸鹽很好地結(jié)合，全身吸收的量極少，副作用少，藥片負(fù)荷小，而且價格便宜。一、傳統(tǒng)的磷結(jié)合劑 1 、含鋁的磷結(jié)合劑 鋁劑曾被認(rèn)為是高效的磷結(jié)合劑而廣泛被應(yīng)用于臨床，含 1000mg 元素鋁的混懸液可結(jié)合200mg 食物中的磷，但部分鋁劑可被胃腸道吸收入血沉積于骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)，引起慢性鋁中毒，故目前已少用。由于目前尚無鋁結(jié)合劑的安全劑量的研究，且多種新型非鋁結(jié)合劑的出現(xiàn)，2009年kidogo指南推薦為了避免鋁中毒，應(yīng)該避免在CKD 3-5期患者中長免在 CKD 5期患者中使用混雜有鋁劑的透析液（1C）。發(fā)達(dá)國家已基本被摒棄；發(fā)展中國家仍在應(yīng)用，其不良反應(yīng)可通過減少劑量來預(yù)防，且所報道的不良反應(yīng)主要因為透析液被鋁劑污染及長期應(yīng)用鋁結(jié)合劑所致；糖尿病、繼發(fā)性甲旁亢、大量VC攝入可增加胃腸道鋁的吸收。使用2g/d 可能毒性較低，且可使治療費(fèi)用降低。2、鈣鹽磷結(jié)合劑 碳酸鈣與醋酸鈣是常用的鈣鹽結(jié)合劑，含1000mg 鈣元素的碳酸鈣可結(jié)合110mg 磷，而醋酸鈣可結(jié)合170mg ，但鈣劑可被吸收入血形成高鈣血癥，對于出現(xiàn)高磷血癥的CKD 3-5 期患者，如果高鈣血癥持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)作，則推薦對含鈣的磷結(jié)合劑和或骨化三醇或維生素 D類似物的使用加以限制（1B）。在出現(xiàn)高磷血癥的 CKD 3-5 期患者中，應(yīng)在以下情況中限制含鈣的磷結(jié)合劑的使用，包括：出現(xiàn)動脈鈣化（2C）和（或）無動力性骨?。?C）和（或）血清 PTH水平持續(xù)過低（2C）。 3 、含鐵鎂的磷結(jié)合劑 為了減少不良反應(yīng),一些不含鋁和鈣的磷酸鹽結(jié)合劑也相繼應(yīng)用于臨床。鎂鹽結(jié)合磷的效果較弱,且有很強(qiáng)的致瀉作用,患者通常不能耐受,治療中可誘發(fā)高鎂血癥,因而目前主要應(yīng)用于伴有便秘的患者;含鐵復(fù)合物可以促進(jìn)消化道排磷、降低血磷和控制 SHPT 而不增加血鈣和鈣磷乘積,同時可以糾正缺鐵性貧血,但多數(shù)鐵劑的磷結(jié)合效力較低,部分鐵劑只有在很低的酸性條件下才能發(fā)揮作用,所以迄今未能在臨床推廣應(yīng)用。 二、新型的磷結(jié)合劑 1 、含鑭的磷結(jié)合劑 鑭是一種對氧供體原子有強(qiáng)親和力的稀有元素，與鈣離子有一定的相似性。與碳氧化合物及磷酸鹽類化合物結(jié)合產(chǎn)生水溶性小、不易透過生物膜的磷酸鑭分子。作為一種非鈣、非鋁的磷酸結(jié)合劑，碳酸鑭具有與傳統(tǒng)結(jié)合劑同樣降低病人血清中的磷酸鹽水平的作用，而且不會導(dǎo)致血清鈣的升高和產(chǎn)生嚴(yán)重副作用，耐受性也較好，具有更多的優(yōu)勢，是治療高磷血癥的新藥。目前鑭制劑主要包括：氯化鑭氫氧化鑭、碳酸鑭、以及聚苯乙烯磺酸鑭，在臨床應(yīng)用較多的是碳酸鑭。碳酸鑭于2005年獲FDA 批準(zhǔn)上市。 2、不含金屬離子的磷結(jié)合劑 鹽酸司維拉姆：1998年獲美國FDA批準(zhǔn)上市，是一種陽離子聚合物,它所攜帶的多個胺基可在小腸內(nèi)質(zhì)子化而帶正電荷，通過離子交換和氫鍵與小腸中的磷根結(jié)合。在 pH7.0 時，與磷酸根的結(jié)合作用最佳，在體外每克可結(jié)合2.6 mmol磷酸根。當(dāng)小腸內(nèi) pH大于7 時，因為質(zhì)子化的鹽酸司維拉姆轉(zhuǎn)化成了不帶電荷的原形，與磷酸鹽的結(jié)合能力明顯下降。研究發(fā)現(xiàn)，健康受試者連續(xù)口服本品5d 后血清磷水平和尿中磷排泄顯著減少，提示可與食物中的磷結(jié)合后從糞便排出。鹽酸司維拉姆降低血清磷濃度的同時，還可使血清鈣濃度、總膽固醇濃度和低密度脂蛋白膽固醇濃度顯著降低，而甘油三酯、高密度脂蛋白和血白蛋白則沒有改變。對膽固醇的作用是其與膽汁酸結(jié)合的結(jié)果。同位素標(biāo)記本品后的健康受試者試驗表明，本品口服后不吸收，幾乎 100 %以糞便排泄。鹽酸司維拉姆是新穎的磷酸根結(jié)合劑，不含鈣和鋁是其突出的優(yōu)點(diǎn)，可有效地使沒有透析的慢性腎衰患者血清磷酸水平降低。它可作為鈣鹽的合理替代品，用于腎功能衰竭晚期患者高磷血癥的治療。也可利用其與骨化三醇結(jié)合的特點(diǎn)，控制患者體內(nèi)的甲狀旁腺素水平和代謝性骨病，而不會引起高鈣血癥或鋁中毒。 目前新型磷結(jié)合劑還包括MCI196、SBR759、煙酰胺、Fermagate、含殼聚糖的唾液磷結(jié)合劑等，但這些藥物均缺乏大型臨床資料評價與臨床預(yù)后的關(guān)系。2012年09月09日18034
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