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2020年08月11日
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宿恒川副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 睪丸腫瘤是泌尿外科中常見的腫瘤之一，占泌尿系統(tǒng)腫瘤的5%，其中生殖細(xì)胞腫瘤為主，占90%～95%。在生殖細(xì)胞腫瘤中，精原細(xì)胞瘤最為常見，其次為胚胎性癌及畸胎瘤。目前認(rèn)為睪丸癌發(fā)病與遺傳及后天因素均有關(guān)系，其中與隱睪關(guān)系最為密切。臨床表現(xiàn)上，最常見癥狀為睪丸漸進(jìn)性、無痛性增大，并有沉重感。部分患者會因睪丸內(nèi)出血或梗死而感覺疼痛，10%的患者可能出現(xiàn)轉(zhuǎn)移癥狀。體檢可觸及患側(cè)睪丸腫大，質(zhì)韌，有沉重感，透光試驗陰性。睪丸腫瘤標(biāo)記物人絨毛膜促性腺激素（HCG）、甲胎蛋白（AFP）及乳酸脫氫酶濃度可能會增高。B超顯示睪丸均勻性增大。CT檢查可清楚顯示腫瘤與周圍組織的關(guān)系，確定有無腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況。一旦確定為睪丸腫瘤，均應(yīng)先行根治性睪丸切除術(shù)，之后根據(jù)病理檢查結(jié)果決定進(jìn)一步治療方案。睪丸癌對放化療較為敏感，最有效的三聯(lián)藥物是順鉑、博來霉素和依托泊甙（BEP化療），緩解率約90%，但對畸胎瘤效果較差，目前病理若診斷為畸胎瘤，建議手術(shù)治療。對于睪丸根治切除術(shù)后，若為非精原細(xì)胞瘤，若患者瘤標(biāo)升高，建議行BEP化療。若殘留病灶小于1cm，建議隨訪觀察。若殘留病灶>1cm，建議行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)，單側(cè)或雙側(cè)清掃，需結(jié)合患者淋巴結(jié)殘留體積大小。以下我中心整理的目前國際比較認(rèn)可的睪丸癌術(shù)后腹膜后淋巴結(jié)清掃指征。目前對于化療后行腹膜后淋巴結(jié)清掃的患者，術(shù)后可根據(jù)腫瘤病灶大小行單側(cè)改良清掃或雙側(cè)清掃術(shù)，術(shù)后患者復(fù)發(fā)率較低。根據(jù)發(fā)表在國際著名期刊《EJSO》的文章，開放手術(shù)組復(fù)發(fā)率為11.2%，單側(cè)改良清掃組復(fù)發(fā)率為3.1%。在長期控瘤率上，發(fā)表在《JCO》的文章發(fā)現(xiàn)，十年總生存率在98%。接受化療不會明顯增加腹膜后淋巴結(jié)清掃手術(shù)并發(fā)癥，手術(shù)安全有效。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科每年診治睪丸癌患者上百例，根據(jù)患者疾病狀況不同給予包括手術(shù)、化療、放療在內(nèi)的綜合治療方案，患者均取得較好的治療效果，十年總生存率均在90%以上。睪丸癌患者可至宿恒川教授門診（浦東院區(qū)，周二上午，D209診室；徐匯院區(qū)，周五上午，D404診室）咨詢，或好大夫留言。2020年05月06日4811
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李彬彬主任醫(yī)師 佛山市第一人民醫(yī)院 泌尿外科 一、門診初識 初識劉生（化名）是在我一個星期四的門診，劉生今年57歲，他給我的印象很深，高高的個子，瘦削的身材，文質(zhì)彬彬，很像一個大學(xué)教授。他很不好意思的跟我說“下面”長了東西，好多年了，開始才鵪鶉蛋大小，也不痛，一直不好意思過來看，現(xiàn)在那個東西越長越大，走路都礙事，不看不行了，所以才來看醫(yī)生。當(dāng)我查體時，一眼看見劉生那腫得巨大的陰囊，也有些吃驚，從醫(yī)18年了，腫到這么大的陰囊還真是少見，整個陰囊直徑將近25厘米，跟個中等大小西瓜那么大！陰囊皮膚顏色正常，第一印象不像炎癥，觸診時，陰囊質(zhì)地堅硬而且很沉重的感覺，也無觸痛。這種沉重的感覺很不好，因為大多數(shù)睪丸腫瘤的特點就是表現(xiàn)為陰囊內(nèi)無痛、質(zhì)硬、沉重腫物，如果是睪丸鞘膜積液的話，質(zhì)地多為柔軟的囊性感，有時候透光試驗陽性。再仔細(xì)的觸診左側(cè)陰囊內(nèi)沒有觸到正常形態(tài)的睪丸，右側(cè)陰囊內(nèi)觸到類似睪丸形態(tài)的結(jié)構(gòu)，但很小，我考慮右側(cè)睪丸可能萎縮了。雙側(cè)腹股溝及鎖骨下沒有觸及腫大的淋巴結(jié)（注：陰莖癌或者睪丸癌很容易引起遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致腹股溝和鎖骨下的淋巴結(jié)腫大，這對疾病的分期很重要，所以查體時要注意這兩處地方，勿遺漏）。 當(dāng)時我給出陰囊腫物的初步診斷，這個診斷比較籠統(tǒng)，初次就診沒說的很明確是擔(dān)心會加重劉生的心理負(fù)擔(dān)。但在我心里，左側(cè)睪丸癌這個診斷的可能性已經(jīng)有了90%。當(dāng)即開了陰囊彩超、陰囊和盆腔增強CT檢查，還有血液的睪丸腫瘤標(biāo)志物甲胎蛋白（AFP）、人絨毛膜促性腺激素（HCG）和LDL化驗。并給了劉生我的好大夫工作站報道條碼，囑咐劉生預(yù)約相關(guān)檢查，盡快把檢查結(jié)果在好大夫平臺拍照上傳反饋給我，方便他能第一時間找到我分析結(jié)果。 二、好大夫平臺網(wǎng)絡(luò)復(fù)診 第二天，劉生就把他拿到的陰囊超聲報告在好大夫平臺發(fā)送給我，結(jié)果顯示雙側(cè)陰囊內(nèi)異常回聲，考慮惡性病變，建議超聲引導(dǎo)下穿刺活檢。這個超聲報告結(jié)果跟我的查體有點出入，因為雙側(cè)睪丸同時腫瘤比較少見，當(dāng)時摸到右側(cè)陰囊有類似睪丸形態(tài)的結(jié)構(gòu)，只不過比較小，我考慮可能是左側(cè)陰囊的腫瘤太過巨大，長期擠壓右側(cè)睪丸引起睪丸慢性缺血、萎縮，導(dǎo)致超聲觀察不清。我告訴劉生，超聲結(jié)果不太樂觀，囑咐他繼續(xù)完善陰囊及盆腔CT檢查進(jìn)一步明確診斷。 又過了兩天，我在影像系統(tǒng)里查閱了劉生的CT報告和影像資料，CT報告結(jié)果顯示：左側(cè)睪丸巨大腫瘤，右側(cè)睪丸萎縮，盆腔及腹股溝淋巴結(jié)未見腫大。這符合了我的首診判斷，血液腫瘤指標(biāo)結(jié)果顯示甲胎蛋白AFP和人絨毛膜促性腺激素HCG在正常水平（注：睪丸精原細(xì)胞瘤大多數(shù)血液腫瘤標(biāo)志物AFP和HCG都是正常的）。我進(jìn)一步診斷：左側(cè)睪丸腫瘤：精原細(xì)胞瘤待排除。 隨即我在好大夫平臺聯(lián)系了劉生，向他解釋了目前的病情，建議他盡快手術(shù)，劉生表示會積極配合治療。我馬上開了住院卡和新冠肺炎相關(guān)核酸篩查單，讓他去預(yù)約，并預(yù)留了床位給他。沒多久，篩查結(jié)果為陰性，順利地辦好了住院手續(xù)。 三、手術(shù)治療（李大夫有話說） 手術(shù)原則：對于懷疑睪丸癌的患者，應(yīng)行睪丸切除術(shù)，以明確組織學(xué)診斷并提供原發(fā)性腫瘤的根治性治療，標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是經(jīng)腹股溝行根治性睪丸切除術(shù)，手術(shù)切口要在腹股溝，并在盡量高的位置先結(jié)扎精索血管，以防腫瘤細(xì)胞種植或轉(zhuǎn)移。因為睪丸腫瘤有局部復(fù)發(fā)風(fēng)險，因此不推薦經(jīng)陰囊切口等操作等范圍較小的手術(shù)。 劉生的手術(shù)采取的是半身麻醉，術(shù)中他始終是清醒的。我采取了左側(cè)腹股溝斜切口，打開腹股溝管見到左側(cè)精索變得異常迂曲、粗大的靜脈叢，稍有不慎損傷大的血管就有可能造成大出血和腫瘤種植風(fēng)險。我第一時間在內(nèi)環(huán)口高位水平結(jié)扎并離斷了左側(cè)精索血管和輸精管，消除了腫瘤細(xì)胞可能通過血流遠(yuǎn)處播散的可能。之后再想方設(shè)法把這么巨大的腫瘤從腹股溝切口取出來，這個著實費了一番功夫。術(shù)中探查到左側(cè)睪丸腫瘤還沒有侵犯陰囊皮膚，估計還沒有進(jìn)展到晚期。順利地將腫瘤切除后，考慮到左側(cè)陰囊內(nèi)巨大的創(chuàng)面會滲血，可能會導(dǎo)致陰囊內(nèi)血腫形成，遂留置了一條左側(cè)陰囊內(nèi)負(fù)壓引流管，從術(shù)后每天的引流量來看，留置這個引流管是非常明智的。 劉生術(shù)后恢復(fù)的很快，第三天拔除了陰囊引流管，第四天就順利出院了，我囑咐他過幾天門診查詢病理結(jié)果。這里提醒一下廣大病友，我們佛山市第一人民醫(yī)院腫瘤的手術(shù)，術(shù)后病理出報告要7-10個工作日。由于我們泌尿外科優(yōu)化了手術(shù)流程和實施術(shù)后快速康復(fù)措施，一般術(shù)后幾天就可以出院了，出院時病理結(jié)果還沒出，社保由于病種不同報銷比例不同的原因，沒有病理結(jié)果就無法結(jié)算，所以出院時先不用結(jié)賬。可以門診定期找我隨診病理結(jié)果，有結(jié)果了再結(jié)賬。 四、最后診斷 術(shù)后病理結(jié)合免疫組化診斷：符合左側(cè)睪丸精原細(xì)胞瘤，左側(cè)睪丸腫物占據(jù)整個睪丸，未見明確脈管侵犯或神經(jīng)侵犯，附睪及精索未見累及。這個結(jié)果說明手術(shù)切緣很干凈，沒有腫瘤的殘留，最大限度的降低了腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率。 五、我的經(jīng)驗和建議 1、睪丸生殖細(xì)胞腫瘤占睪丸腫瘤的90%~95%，分為精原細(xì)胞瘤和非精原細(xì)胞瘤。精原細(xì)胞瘤發(fā)病年齡多在30~49歲，是最常見的睪丸腫瘤類型，生長緩慢，惡性程度相對較低。睪丸生殖細(xì)胞腫瘤是最有可能治愈的實體瘤之一，患者的5年生存率約為95%。 2、睪丸腫瘤早期常缺乏典型癥狀，多表現(xiàn)為一側(cè)睪丸無痛性腫大或結(jié)節(jié)。建議廣大男性同胞沖涼時可以經(jīng)常自行觸摸陰囊內(nèi)雙側(cè)睪丸有無異常腫大并及時就醫(yī)。30%~40%患者表現(xiàn)為下腹部、腹股溝、陰囊鈍痛或下墜感。近10%表現(xiàn)為下腹部、腹股溝或陰囊急性疼痛。 3、陰囊超聲檢查是臨床上診斷睪丸腫瘤的最常用方法，但診斷的準(zhǔn)確性有賴于超聲醫(yī)生的經(jīng)驗。CT和MR（核磁共振）在診斷睪丸腫瘤，鑒別生殖細(xì)胞腫瘤病理類型，評估分析等方面具有優(yōu)勢。 4、所有睪丸腫瘤患者均應(yīng)常規(guī)檢查血液腫瘤標(biāo)志物如HCG，AFP，LDL等，瘤標(biāo)測定不僅對腫瘤病理分型及發(fā)病情況、預(yù)后有提示意義，也有助于手術(shù)治療后的腫瘤監(jiān)測。 5、對于年輕、尚未生育患者，對于希望保留生育力的患者，建議在開始治療之前尋求提供冷凍保存精液的機會。 6、睪丸惡性腫瘤一般采取經(jīng)腹股溝切口的根治性睪丸切除術(shù)確診，該手術(shù)也是原發(fā)性睪丸腫瘤的初始治療方法。 7、 由于精原細(xì)胞瘤惡性程度相對低，且對放療化療敏感性高，故腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)不作為首選。 8、術(shù)后需要定期隨訪，我們會在第1年的第3、6和12個月進(jìn)行腹部CT，隨后在第2年和第3年每6~12個月一次，第4年和第5年每12~24個月一次。根據(jù)臨床需要加做胸片，并考慮對有癥狀的患者進(jìn)行胸部CT掃描。以觀察有無局部復(fù)發(fā)、腹膜后淋巴結(jié)、胸部等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。對于復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的患者，及早進(jìn)行化療或者放療。 李彬彬 泌尿外科 佛山市第一人民醫(yī)院 2020-4-252020年04月25日6600
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李向東副主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 泌尿外科 睪丸畸胎瘤是睪丸生殖細(xì)胞腫瘤中特殊的一種。和青春期前良性畸胎瘤(在嬰兒或青少年中常見)不同的是，青春期后畸胎瘤來源于惡性生殖細(xì)胞前體，有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險。由于畸胎瘤對放療和化療不敏感，因而外科手術(shù)成為畸胎瘤治療最有效的手段?；チ銎鹪础盎チ觥庇蒖udolf Virchow于1863年首次提出，源自希臘語“ teras”，意為“怪物”?；チ銎鹪从谏臣?xì)胞，可能涉及到三層原胚層。在臨床檢查中，畸胎瘤呈結(jié)節(jié)狀，部分呈實性，在不同程度上呈囊性。囊腫內(nèi)的液體可能是透明漿液，粘液或角質(zhì)化的。未成熟的畸胎瘤可表現(xiàn)為出血性或壞死性。 在顯微鏡下可以看到三個胚層所有結(jié)構(gòu)，例如：鱗狀上皮，神經(jīng)組織，腺上皮，軟骨，骨，脂肪或纖維化組織和肌肉。在發(fā)育過程中，生殖細(xì)胞會跳出正常轉(zhuǎn)化途徑并分化為體細(xì)胞組織。生殖細(xì)胞腫瘤是發(fā)生于生殖腺或生殖腺外的腫瘤，由原始生殖細(xì)胞或多能胚細(xì)胞轉(zhuǎn)型而形成；胚胎發(fā)育第4周在卵黃囊區(qū)可見未分化的、無性別差異的胚胎性生殖腺，此后原始的生殖腺從卵黃囊移行至后腹膜的生殖脊，受性染色體信息指令調(diào)控發(fā)育成熟為卵巢或睪丸，并分別下降至盆腔、陰囊，在此過程中，原始生殖腺也可發(fā)生異位移行，如移行至松果體、縱隔、后腹膜、骶尾部等。由于生殖細(xì)胞性腫瘤可發(fā)生于任何一個原始生殖腺正?；虍愇灰菩械牟课唬虼松臣?xì)胞腫瘤除了可以原發(fā)于卵巢和睪丸外，還可以發(fā)生在性腺外，且多位于中線附近，如松果體，骶尾椎、縱膈腔、后腹腔等。在生理情況下，生殖細(xì)胞能分化為前精原細(xì)胞。青春期時初期精原細(xì)胞形成。由于各種遺傳畸變，原始生殖細(xì)胞/性腺細(xì)胞轉(zhuǎn)化為惡性前體病變：原位生殖細(xì)胞瘤（GCNIS），原位生殖細(xì)胞瘤再轉(zhuǎn)化為浸潤性生殖細(xì)胞腫瘤。這種情況發(fā)生在發(fā)育不良的性腺中的可能性更高。青春期前畸胎瘤與GCNIS無關(guān)，它主要是由于缺乏12 p等臂染色體——GCNIS衍生的生殖細(xì)胞腫瘤標(biāo)志物，以及缺乏明顯的細(xì)胞學(xué)異型性。最典型的青春期前畸胎瘤的病理表現(xiàn)包括皮樣和表皮樣囊腫。它們通常發(fā)生在兒童身上，但也有罕見的成人患有青春期前畸胎瘤病例。與青春期前相反，青春期后畸胎瘤是GCNIS衍生的，源自惡性生殖細(xì)胞腫瘤前體。在轉(zhuǎn)移性成熟畸胎瘤和非畸胎瘤GCT成分中發(fā)現(xiàn)的遺傳改變是相似的。 此外，在轉(zhuǎn)移性和原發(fā)性GCT中均發(fā)現(xiàn)了遺傳一致性。因此，青春期后畸胎瘤成分發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險更高。與卵巢癌不同，盡管男性畸胎瘤可分為成熟和未成熟，對睪丸癌病理學(xué)鑒別的預(yù)后作用尚不清楚。根據(jù)國際泌尿外科病理學(xué)會（ISUP）睪丸咨詢小組，在病理標(biāo)本中區(qū)分成熟與未成熟是沒有必要的。但最近一篇發(fā)表在臨床腫瘤學(xué)雜志（JCO）的文獻(xiàn)報道，原發(fā)睪丸病灶中的成熟性畸胎瘤成分可能導(dǎo)致預(yù)后更差。原發(fā)睪丸病灶中含有畸胎瘤成分原發(fā)睪丸病灶中如含有畸胎瘤成分，在臨床I期患者，我們通常建議這部分患者可選擇做預(yù)防性的腹膜后淋巴結(jié)清掃。在腹膜后已經(jīng)有轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的患者，我們建議這部分患者先做化療，以根治除畸胎瘤外的其他成分，如化療完殘存病灶大于1cm，則需要行化療后腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)，當(dāng)預(yù)定的化療完成結(jié)束，腹膜后淋巴結(jié)清掃手術(shù)后，術(shù)后標(biāo)本中如僅存在畸胎瘤，則不需要進(jìn)一步的化療。參考文獻(xiàn)：1.Michalski W et al. Testicular teratomas: a growing problem? Med Oncol. 2018 Oct 26;35(12):153.2. Funt SA et al. Impact of Teratoma on the Cumulative Incidence of Disease-Related Death in Patients With Advanced Germ Cell Tumors. J Clin Oncol. 2019 Sep 10;37(26):2329-2337.2020年04月14日4643
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袁軼峰主任醫(yī)師 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 男性病外科雜病科 廣大男同胞們，如果不知道從什么時候開始，你的睪丸逐漸長大，并且出現(xiàn)了越來越大的趨勢那么就要當(dāng)心了。這可不是什么枯木逢春蛋蛋再生，要警惕，小心惡性腫瘤！01什么？睪丸也會有惡性腫瘤？是的，睪丸腫瘤雖然少見，占男性腫瘤的1%~1.5%，但在男性惡性腫瘤的中占到10%，而且是青年男性最常見的惡性腫瘤之一，平均發(fā)病年齡在34歲左右。34歲正是青年男性意氣風(fēng)發(fā)的時候，往往會因為工作的繁忙和起病的隱匿性被大多數(shù)睪丸腫瘤的患者所忽視。02那么，什么是睪丸惡性腫瘤呢？大家都知道，睪丸位于陰囊內(nèi)。睪丸腫瘤發(fā)病早期無明顯癥狀，因此，病人缺乏對自身不適的警覺狀態(tài)和積極的就診意識，往往一拖再拖，耽誤治療時機。大部分睪丸腫瘤患者都是無意間自己或者配偶摸到一側(cè)陰囊內(nèi)有小包塊，不痛不癢；或者一側(cè)睪丸比對側(cè)大。來醫(yī)院就診后，經(jīng)過?？漆t(yī)生的詳細(xì)問診、對睪丸形態(tài)質(zhì)地的體格檢查和實驗室檢查，可以明確診斷。若腫瘤局限于陰囊內(nèi)，效果治療好，發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，綜合治療仍可獲得滿意療效。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時預(yù)后不良。所以早診斷、早治療是決定預(yù)后的關(guān)鍵因素。03睪丸腫瘤都有些什么臨床表現(xiàn)呢？如果近期發(fā)現(xiàn)只有少部分男性患者會有急性疼痛的感覺，此時多由腫瘤內(nèi)出血、梗死、壞死或者合并附睪炎。大部分患者只是伴有輕微墜脹或鈍痛。如果發(fā)現(xiàn)近期睪丸逐漸增大，或者原來的睪丸較小、萎縮，或者在腹股溝或腹部發(fā)現(xiàn)腫塊都應(yīng)該警惕睪丸腫瘤。還有一小部分睪丸腫瘤會引起男乳女性化。個別病人還會因為睪丸腫瘤的轉(zhuǎn)移引起：呼吸困難、腰背部疼痛、頸部腫塊等。而且這種轉(zhuǎn)移多以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主。遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移最常見的是轉(zhuǎn)移到肺，其次是肝以及腹腔轉(zhuǎn)移。大家體檢的時候，可以注意有無頸部腫塊、男乳女化；也可去醫(yī)院找?？漆t(yī)生檢查陰囊。04要做些什么檢查呢？腫瘤標(biāo)記物:睪丸腫瘤剛開始生長時，很多通過影像學(xué)檢查尚不能發(fā)現(xiàn)。但在血液或其他液體中已經(jīng)能檢測到它們的存在。*絨毛膜促性腺激素*甲胎蛋白*乳酸脫氫酶*超聲檢查*CT*MRI*胸部平片*靜脈尿路造影*淋巴造影*PET05不幸得了睪丸腫瘤怎么辦？如果不幸得了睪丸惡性腫瘤也不要萬念俱灰，睪丸腫瘤95%以上來源于生殖細(xì)胞，也屬于生殖細(xì)胞腫瘤的范疇，目前通過細(xì)胞毒藥物化療為主的綜合治療后能取得根治。手術(shù)：根治性睪丸切除術(shù)是比較常見的（切除蛋蛋），術(shù)后根據(jù)切除腫瘤的病理檢查來明確腫瘤的類型，根據(jù)不同的腫瘤類型再選擇相應(yīng)的治療措施，輔以放療、化療等?；煟嚎上驳氖?，睪丸腫瘤的化療效果比較理想，是少數(shù)可以達(dá)到臨床治愈的腫瘤之一。放療：睪丸腫瘤中以精原細(xì)胞瘤較為常見，且容易發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移。睪丸精原細(xì)胞瘤是對放射線極其敏感的腫瘤。06睪丸腫瘤容易跟什么疾病弄混淆呢？在臨床中很多疾病的癥狀和體征都與睪丸腫瘤類似，廣大男同胞也不必杯弓蛇影。睪丸附睪炎：睪丸附睪炎可出現(xiàn)陰囊腫塊和睪丸腫大、疼痛。通過B超可以鑒別，經(jīng)過積極治療后復(fù)查。睪丸血腫：有外傷史，當(dāng)?shù)暗笆艿街負(fù)魰r，一般會隨著血腫的消失而變小。睪丸扭轉(zhuǎn)：常發(fā)生于青少年，有突發(fā)睪丸疼痛及腫脹病史。B超示患側(cè)睪丸的血流明顯減少。睪丸表皮樣瘤：發(fā)生幾率極小，不足睪丸腫瘤的1%，可做陰囊部切口，行單純腫瘤切除，可保存睪丸組織。睪丸囊腫：常常是因為外傷或者感染，B超可以鑒別。肉芽腫：梅毒肉芽腫或輸精管結(jié)扎后形成的精子肉芽腫，局部表現(xiàn)與睪丸腫瘤相似。但只要有輸精管結(jié)扎和梅毒感染就可以鑒別到底是睪丸腫瘤還是肉芽腫。鞘膜積液和精液囊腫：只需要一個手電筒，照射自己的蛋蛋，醫(yī)學(xué)上稱為透光試驗，就可以鑒別。更詳細(xì)的還可以通過B超檢查。睪丸是一個男人身體很重要的部分，男性一生也需要關(guān)注“蛋蛋“的健康，有病及時就醫(yī)，早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療。2019年12月09日3710
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劉貴中主任醫(yī)師 天津市津南醫(yī)院 泌尿外科 睪丸腫瘤是陰囊睪丸上發(fā)生腫瘤性病變，隱睪惡變是腹股溝、盆腔或腹膜后異位的睪丸發(fā)生腫瘤性病變，腫瘤病理類型相同，分為精原細(xì)胞瘤和非精原細(xì)胞瘤。雖然睪丸腫瘤與隱睪惡變病理類型相同，均多見精原細(xì)胞瘤，但總體治療原則并不太一致，陰囊內(nèi)睪丸精原細(xì)胞瘤的分期原則適用于隱睪精原細(xì)胞瘤，腹股溝隱睪的睪丸精原細(xì)胞瘤的預(yù)后、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑和陰囊內(nèi)睪丸精原細(xì)胞瘤完全一致。陰囊內(nèi)睪丸精原細(xì)胞瘤原發(fā)灶可以完全切除，而盆腔隱睪精原細(xì)胞瘤原發(fā)腫瘤切除率僅為62％。該患者男性27歲，未育，發(fā)現(xiàn)左側(cè)睪丸腫瘤，手術(shù)后病理回報為睪丸精索細(xì)胞瘤，目前分期為T3N0M0，術(shù)后建議放療，聯(lián)合以順鉑為主的化療，不必行淋巴結(jié)清掃，有生育要求，建議提前凍精。盆腔隱睪精原細(xì)胞瘤原發(fā)腫瘤巨大，易侵犯臨近器官，與陰囊內(nèi)睪丸精原細(xì)胞瘤相比，更容易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而且盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率高，Ⅰ期病例較少。盆腔隱睪精原細(xì)胞瘤原發(fā)腫瘤是否完全切除并不影響病人的預(yù)后，放射治療可以得到很好的局部控制率，Ⅰ期隱睪精原細(xì)胞瘤放射治療后10年治愈率達(dá)100％，并發(fā)癥極少；早Ⅱ期精原細(xì)胞瘤放射治療后5年和10年的生存率大于90％。因此，手術(shù)不是Ⅰ期和早Ⅱ期睪丸精原細(xì)胞瘤的治愈手段，而放射治療是其根治性治療手段。Ⅰ期盆腔隱睪精原細(xì)胞瘤只需要照射腹主動脈旁淋巴結(jié)和同側(cè)盆腔原發(fā)灶，不必行全腹照射，以減少了病人的毒副作用。2019年11月19日4027
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李向東副主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 泌尿外科 概況睪丸癌是一種相對罕見的惡性腫瘤，大部分睪丸惡性腫瘤是生殖細(xì)胞瘤，主要包括非精原細(xì)胞瘤和精原細(xì)胞瘤。全世界每年有5萬人被診斷為睪丸癌，并有約10000人死亡。至今為止睪丸癌仍然是15-44歲男性最常見的惡性腫瘤。睪丸癌的發(fā)病率在北美和歐洲的發(fā)達(dá)國家最高?，F(xiàn)如今，Ⅰ期患者的治愈率接近100%并且死亡率一直在下降，僅在美國就有20萬男性被治愈。鑒于幸存者比例很高,治療的重點已經(jīng)轉(zhuǎn)向如何減少發(fā)病率,保障睪丸癌患者的生活質(zhì)量。其中實施方法包括腫瘤隨訪、減少早期心血管疾病發(fā)作、不孕、性腺機能減退和心理問題。無風(fēng)險適應(yīng)性主動監(jiān)測是用于監(jiān)測臨床Ⅰ期睪丸癌復(fù)發(fā)的一種方法，可以避免輔助治療可能產(chǎn)生的長期副作用，并將過度治療可能性降到最低。臨床Ⅰ期睪丸癌的治療選擇臨床Ⅰ期睪丸癌患者在行腹股溝睪丸根治術(shù)術(shù)后血清腫瘤標(biāo)志物正常，無局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(pT1-4N0M0S0)。大多數(shù)臨床I期患者僅用睪丸切除術(shù)即可治愈，且無論術(shù)后采用何種治療方式，其長期生存率均接近100%。然而，20-30%的臨床Ⅰ期睪丸癌患者會發(fā)生隱匿性轉(zhuǎn)移，并在隨訪過程中復(fù)發(fā)。因此，對于臨床I期非精原細(xì)胞瘤患者，手術(shù)切除術(shù)后的處理選擇包括積極監(jiān)測，輔助鉑類方案化療，或預(yù)防性腹膜后淋巴結(jié)清掃。對于臨床I精原細(xì)胞瘤患者，傳統(tǒng)的睪丸切除術(shù)后治療方案包括積極監(jiān)測、輔助卡鉑化療或腹膜后放療。臨床I期睪丸癌的預(yù)后情況一項包含2483名臨床Ⅰ期睪丸癌患者的臨床多中心研究顯示：伴有ⅠB期非精原細(xì)胞瘤(淋巴血管浸潤[LVI]存在)、ⅠA期非精原細(xì)胞瘤(無LVI)和精原細(xì)胞瘤的患者中，19%的非精原細(xì)胞瘤和13%的精原細(xì)胞瘤患者復(fù)發(fā)，平均時間分別為4、8和14個月。超過90%的復(fù)發(fā)發(fā)生在2年內(nèi)(非精原細(xì)胞瘤)或3年內(nèi)(精原細(xì)胞瘤)?？偣灿腥颊咚烙谂c治療相關(guān)的事件，其5年癌癥特異性生存率為99.7%。大多數(shù)復(fù)發(fā)發(fā)生在2年之內(nèi)，但1-5%的非精原細(xì)胞瘤患者5年后復(fù)發(fā)，10-20%的精原細(xì)胞瘤患者4年后復(fù)發(fā)。在最新非精原細(xì)胞瘤研究中，65-75%的復(fù)發(fā)發(fā)生在腹膜后，一部分患者存在血清腫瘤標(biāo)志物升高，也有部分并未升高。CT診斷ⅠA期非精原細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)更為精確，而ⅠB期(LVI)男性更容易在血清腫瘤標(biāo)志物升高的情況下復(fù)發(fā)；CT診斷87%的精原細(xì)胞瘤男性為復(fù)發(fā)，其中只有3%的男性絨毛膜促性腺激素(HCG)顯示升高。大多數(shù)精原細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)(84-100%)發(fā)生在腹膜后，其中>25%復(fù)發(fā)時伴有體積大的腹膜后疾病或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。選擇積極監(jiān)測治療后復(fù)發(fā)的處理大多數(shù)在積極監(jiān)測下復(fù)發(fā)的男性都可以地通過全身化療恢復(fù)健康。對于非精原細(xì)胞瘤，行腹膜后淋巴結(jié)清掃對于體積小(< 3cm)的轉(zhuǎn)移病灶和腫瘤標(biāo)志物呈陰性的患者也是一個可行的選擇，但只有在有經(jīng)驗的治療單位進(jìn)行時才較可靠。大約80%的精原細(xì)胞瘤和ⅡA/B腹膜后復(fù)發(fā)(不超過3 cm)患者可選擇放療，治愈率在85-90%之間。怎么做積極監(jiān)測治療？（歐洲泌尿外科協(xié)會推薦方案）什么樣的患者選擇積極監(jiān)測復(fù)發(fā)風(fēng)險高？多于30%的臨床Ⅰ期睪丸癌患者會有隱匿性轉(zhuǎn)移，但復(fù)發(fā)的風(fēng)險可以按原發(fā)灶病理特征進(jìn)一步分層。對于臨床Ⅰ期非精原細(xì)胞瘤患者，LVI（淋巴脈管浸潤）是復(fù)發(fā)最重要的預(yù)測因子。LVI(臨床ⅠB期)的存在與>50%的復(fù)發(fā)率有關(guān)，而沒有LVI(臨床ⅠA期)的男性中只有15%會復(fù)發(fā)。很多醫(yī)院和專家認(rèn)為在原發(fā)灶中胚胎性癌的高比例也預(yù)示著復(fù)發(fā)。然而，胚胎性癌常常與LVI同時出現(xiàn)，而文獻(xiàn)中胚胎性癌成分比例與復(fù)發(fā)的關(guān)系仍存在爭議。對于臨床I精原細(xì)胞瘤患者，“低風(fēng)險”精原細(xì)胞瘤人群的定義為原發(fā)病灶腫瘤小于4厘米，且沒有淋巴脈管浸潤，其復(fù)發(fā)可能低至4 - 6%。這部分患者可以推薦行積極監(jiān)測。為什么患者需要術(shù)后選擇腹膜后淋巴結(jié)清掃?實行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)的重要原因是因為腹膜后淋巴結(jié)是非精原細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移最常見的部位，另外，部分患者存在耐藥的畸胎瘤成分，對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶較小的患者，手術(shù)可以避免化療。最大宗的腹膜后淋巴結(jié)清掃病例統(tǒng)計顯示大約15%的男性會有畸胎瘤，19-28%的男性會有Ⅱ期疾病(即術(shù)前影像陰性，清掃術(shù)后病理陽性)，66-81%的男性僅通過手術(shù)就能被治愈。與其他輔助治療策略一樣，腹膜后淋巴結(jié)清掃的總體癌癥特異性生存率接近100%。然而，腹膜后淋巴結(jié)清掃作為一種主要的腹部手術(shù)，需要專業(yè)的外科醫(yī)生，醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)與其并發(fā)癥和射精障礙的產(chǎn)生風(fēng)險顯著相關(guān)。使用腹腔鏡及更先進(jìn)的機器人微創(chuàng)技術(shù)可以進(jìn)一步降低手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥風(fēng)險。關(guān)于術(shù)后輔助化療對于使用博萊霉素+依托泊苷+順鉑(BEP)化療的臨床Ⅰ期非精原細(xì)胞瘤患者，3%的ⅠB期高危期患者會復(fù)發(fā)，需要二次治療，但是，癌癥特異性生存率仍然接近100%。對于臨床Ⅰ期非精原細(xì)胞瘤的患者，1程標(biāo)準(zhǔn)劑量BEP術(shù)后輔助化療可以使他們的腫瘤特異性生存率接近100%。對于臨床Ⅰ期精原細(xì)胞瘤患者，輔助卡鉑單藥化療可將復(fù)發(fā)風(fēng)險從4%降低到2%，在高危組（淋巴脈管浸潤或腫瘤大小超過4cm）的患者可將復(fù)發(fā)風(fēng)險從15-20%降低到9%。大多數(shù)在輔助卡鉑化療后復(fù)發(fā)的患者，再經(jīng)3程BEP化療后均能有效緩解?；煻拘灾饕欣^發(fā)性第二腫瘤、早期心血管疾病、性腺功能減退、生育能力受損、腎毒性、聽覺損傷(耳鳴)、肺毒性和周圍神經(jīng)病變的相對風(fēng)險。但這部分?jǐn)?shù)據(jù)大部分來自3-4療程的BEP化療周期。單劑量卡鉑治療的臨床Ⅰ期精原細(xì)胞瘤患者或1周期BEP治療的臨床Ⅰ期非精原細(xì)胞瘤患者可能不存在或風(fēng)險極低，但長期數(shù)據(jù)尚不清楚。關(guān)于臨床Ⅰ期精原細(xì)胞瘤的術(shù)后輔助放療多年來，臨床I期精原細(xì)胞瘤的主要治療方法是腹膜后放療，其中術(shù)中復(fù)發(fā)率<1%，總復(fù)發(fā)率為1-6%。幾乎所有放射治療后的復(fù)發(fā)都是通過化療治愈的。與化療一樣，放療也會增加繼發(fā)性血液惡性腫瘤、心血管疾病、胃腸道并發(fā)癥和低精癥的風(fēng)險。并且同時接受化療和放療的患者中，繼發(fā)性第二腫瘤和心血管疾病的風(fēng)險是顯著升高。一項在1477名患者中進(jìn)行的Ⅲ期卡鉑與放療的隨機對照試驗顯示，5年內(nèi)無復(fù)發(fā)生存率相似(94.7% vs 96%)，但化療組患者的副反應(yīng)較低。由于這些原因，放射治療仍然是一種選擇，但不一定是臨床I精原細(xì)胞瘤患者的“首選”治療策略。參考文獻(xiàn): Pierorazio PM, Albers P et al. Non-risk-adapted Surveillance for Stage I Testicular Cancer: Critical Review and Summary. Eur Urol. 2018 Jun;73(6):899-907.2019年02月25日7551
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郭勝杰主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 泌尿外科 晚期腫瘤，就是不是局限在局部的情況了，包括侵犯周圍的組織器官，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或者遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。 很多患者一就診就已經(jīng)是晚期病變了，比如前列腺癌，很多患者是由于骨痛就診，已檢查就是骨轉(zhuǎn)移了；胃癌，腹痛明顯，一檢查 就很多地方轉(zhuǎn)移了；食管癌，吃不下東西，其實已經(jīng)出現(xiàn)食管狹窄，病變比較晚期了；肺癌，咯血，已經(jīng)侵犯周圍組織器官甚至轉(zhuǎn) 移了，等等等。 但問題是如果真的發(fā)現(xiàn)一診斷就是晚期的了，那么該怎么辦么？ 其實由于腫瘤的性質(zhì)還是有差別的，因此在晚期腫瘤的治療上也是有差別的。 1、睪丸癌： 晚期睪丸癌，包括腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肺轉(zhuǎn)移。但是這些情況下，還是有必要行睪丸癌切除，明確病理后，根據(jù)病理 行化療或者放療，即使再出現(xiàn)腹膜后廣泛轉(zhuǎn)移，肺部轉(zhuǎn)移的情況下，仍然會有出現(xiàn)通過這些化療，再通過腹膜后淋巴結(jié)清掃，可以 治愈腫瘤的機會，因此睪丸癌是晚期癌癥可以治愈的典型例子。2018年10月22日3878
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2014年03月30日11650
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劉卓煒主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 泌尿外科 睪丸腫瘤是腫瘤綜合治療的典范之一，經(jīng)過規(guī)范化的治療，許多患者可以獲得治愈。無論哪一種類型的睪丸腫瘤都應(yīng)先行經(jīng)腹股溝手術(shù)，以避免精索殘端切除不全、局部復(fù)發(fā)、切口種植及引起淋巴轉(zhuǎn)移途徑發(fā)生改變給放療設(shè)野帶來困難。根治性睪丸切除術(shù)后再根據(jù)臨床/病理分期、病理類型及AFP、β-HCG決定是否進(jìn)一步治療。Ⅰ期睪丸生殖細(xì)胞腫瘤的治療Ⅰ期精原細(xì)胞瘤的治療嚴(yán)密監(jiān)測術(shù)后定期進(jìn)行體格檢查、腫瘤標(biāo)記物檢查、胸部X-ray檢查、腹部和盆部的CT檢查，嚴(yán)密監(jiān)測可以使部分患者避免接受過度治療所帶來的副作用，但對患者的經(jīng)濟(jì)能力和依從性要求高。輔助放療標(biāo)準(zhǔn)化放療后復(fù)發(fā)率為3%~4%。輔助化療治療效果肯定。單周期卡鉑輔助化療與輔助放療相比較，腫瘤治療療效相當(dāng)。Ⅰ期非精原細(xì)胞瘤的治療密切監(jiān)測睪丸腫瘤病理如果無血管和淋巴管浸潤，密切隨訪監(jiān)測期間復(fù)發(fā)的風(fēng)險為15%~20%；如果有血管和淋巴管浸潤，密切隨訪期監(jiān)測間復(fù)發(fā)的風(fēng)險為50%。隨訪方案為術(shù)后第1年每3個月進(jìn)行體格檢查、腫瘤標(biāo)記物檢查和胸部X-ray檢查，每6個月進(jìn)行腹部和盆部的CT檢查；術(shù)后第2年每3個月進(jìn)行一次體格檢查、瘤標(biāo)和胸部X-ray檢查，6~12個月進(jìn)行一次腹部和盆部的CT檢查，嚴(yán)密監(jiān)測可以使部分患者避免接受治療的副作用，但對患者的經(jīng)濟(jì)能力和依從性要求高，并伴隨這一定的心理壓力。輔助化療采用順鉑為主的多藥聯(lián)合化療方案，包括PVB方案（順鉑(cisplatin，P)、長春花堿(vinblastine，V)、博來霉素(bleomycin，B)）、BEP方案（博來霉素(bleomycin，B)、鬼臼乙叉甙(etoposide，E或VP—16)、順鉑(cisplatin，P)）和EP方案（鬼臼乙叉甙(etoposide，E或VP—16)、順鉑(cisplatin，P)）。少數(shù)患者出現(xiàn)遠(yuǎn)期毒性反應(yīng)。腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)（Retroperitoneal lymph node dissection，RPLND）對于臨床Ⅰ期非精原細(xì)胞瘤（nonseminomatous germ cell tumors，NSGCT）而言，具有診斷和治療的雙重作用。RPLND能夠明確病理分期，如果術(shù)后證實沒有腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則為病理Ⅰ期，一般不需要進(jìn)一步治療；如果有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，ⅡA期患者腹膜后清掃術(shù)后一般不需要立刻后續(xù)治療，ⅡB期的患者明確了診斷，同時有依據(jù)進(jìn)行輔助化療。Ⅱ期睪丸生殖細(xì)胞腫瘤的治療Ⅱ期精原細(xì)胞瘤的治療ⅡA/ⅡB期精原細(xì)胞瘤的治療標(biāo)準(zhǔn)治療為放療，ⅡB期患者可實施3個療程的BEP方案化療或4個療程的EP方案化療，以替代放療。ⅡC期精原細(xì)胞瘤的治療化療是標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。屬于IGCCCC分類中預(yù)后良好的患者，采用3個療程的BEP或4個療程的EP化療；屬于IGCCCC分類中預(yù)后中等及預(yù)后差的患者，采用BEP化療。ⅡA/ⅡB期非精原細(xì)胞瘤的治療腫瘤標(biāo)志物不升高的ⅡA期患者可選擇腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)或3個療程的BEP化療或4個療程的EP化療；腫瘤標(biāo)志物持續(xù)升高的ⅡA期患者選擇3個療程的BEP化療或4個療程的EP化療，之后再接受密切隨訪、保留神經(jīng)的腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)、殘留病灶清除術(shù)。腫瘤標(biāo)志物不升高的ⅡB期患者可選擇腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)或3個療程的BEP化療或4個療程的EP化療；腫瘤標(biāo)志物持續(xù)升高的ⅡB期患者選擇3個療程的BEP化療或4個療程的EP化療，之后再接受密切隨訪、保留神經(jīng)的腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)、殘留病灶清除術(shù)。ⅡC期非精原細(xì)胞瘤的治療化療是標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。采用3個療程的BEP或4個療程的EP化療，之后再接受密切隨訪、保留神經(jīng)的腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)或殘留病灶清除術(shù)。Ⅲ期睪丸生殖細(xì)胞腫瘤的治療以聯(lián)合化療為主，Ⅲ期精原細(xì)胞瘤屬于IGCCCC分類中預(yù)后良好的患者，采用3個療程的BEP或4個療程的EP化療；屬于IGCCCC分類中預(yù)后中等及預(yù)后差的患者，采用BEP化療。之后再接受密切隨訪、保留神經(jīng)的腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)、殘留病灶清除術(shù)。ⅢA期非精原細(xì)胞瘤屬于IGCCCC分類中預(yù)后良好的患者，采用3個療程的BEP或4個療程的EP化療；屬于IGCCCC分類中預(yù)后中等及預(yù)后差的患者，采用BEP化療。之后再接受密切隨訪、保留神經(jīng)的腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)、殘留病灶清除術(shù)。ⅢB期/ⅢC期患者接受4個療程的BEP化療。之后再接受密切隨訪、保留神經(jīng)的腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)、殘留病灶清除術(shù)?；熀笕杂猩贁?shù)病人腫瘤復(fù)發(fā)或腫瘤殘留，應(yīng)選用解救性化療，常用的解救方案有VIP(鬼臼乙叉甙、異環(huán)磷酰胺、順鉑)、TIP（紫杉醇、異環(huán)磷酰胺、順鉑)和VeIP（長春花堿、異環(huán)磷酰胺、順鉑)，4個療程后再評價。再復(fù)發(fā)的患者接受奧沙利鉑(oxaliplatin)+紫杉醇+吉西他濱(gemcitabine)治療；或用大劑量化療(high-dose chemotherapy，HDCT) +自體干細(xì)胞移植(autologous stem cell transplantation，ASCT)。2012年12月14日15171
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