高血壓合并糖尿病及血脂異常怎么辦？2024指南帶來2大有效策略醫(yī)學新視點?2024年06月27日17:30?北京?10人聽過▎藥明康德內(nèi)容團隊編輯高血壓、2型糖尿?。ㄒ愿哐菫樘卣鳎┖脱惓以血清膽固醇或甘油三酯（TG）水平升高為主要表現(xiàn)]被統(tǒng)稱為“三高”。目前，中國18歲及以上人口的高血壓、糖尿病、血脂異常的患病率分別為27.8%、12.4%和33.8%?！叭摺敝g常相互依存，若控制不佳，將增加心血管疾病等并發(fā)癥的發(fā)生風險，嚴重威脅人們的身心健康和生活質(zhì)量?！冻扇烁哐獕汉喜?型糖尿病和血脂異?；鶎臃乐沃袊鴮＜夜沧R（2024年版）》旨在為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展“三高”防治提供科學的策略支持，為共病共管奠定堅實基礎。三高”患者一般需要綜合管理，同時需要將血壓、血糖和血脂等臨床指標盡可能控制在目標值范圍內(nèi)。該共識對于“三高”共管的控制目標值推薦如下：血壓控制目標值：＜130/80mmHg，舒張壓（DBP）盡量≥70mmHg，年齡＞80歲、健康狀態(tài)差或伴有嚴重并發(fā)癥者可適當放寬至＜150/90mmHg。血脂控制目標值：總膽固醇（TC）<4.5mmol/L，甘油三酯（TG）<1.7mmol/L。未合并動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）時：年齡<40歲者低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）<2.6mmol/L、非高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）<3.4mmol/L，年齡≥40歲者LDL-C<1.8mmol/L、非HDL-C<2.6mmol/L。合并ASCVD時：極高?；颊週DL-C<1.8mmol/L，且較基線降低幅度>50%。超高危患者LDL-C<1.4mmol/L，且較基線降低幅度>50%。年齡>80歲時：預期壽命短、健康狀態(tài)差或伴有嚴重并發(fā)癥的患者建議適當放寬LDL-C控制目標。血糖控制目標值：對于大多數(shù)患者，糖化血紅蛋白（HbA1c）<7.0%，空腹血糖（FPG）5.0~7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L。病程短、預期壽命長、無ASCVD、無低血糖和其他藥物不良反應時，HbA1c<6.5%。年齡>80歲、預期壽命短、健康狀態(tài)差或伴有嚴重并發(fā)癥的患者，HbA1c<8.0%，血糖控制目標可以適當放寬，但避免過度放寬標準時出現(xiàn)急性高血糖癥狀或相關并發(fā)癥。不同人群對應的控制目標值可能會有所不同，因此，在臨床實踐中，應遵循個體化原則來實現(xiàn)這些指標的目標值，同時要綜合考慮患者的年齡、意愿、預期壽命、病程長短、有無并發(fā)癥和治療應答等因素。在此情況下，該共識同時提出了用于“三高”管理與治療的大策略，包括：強化生活方式管理、藥物治療等。其中，強化生活方式管理是“三高”患者的重要基礎治療，主要包括改變飲食、合理運動、減輕體重、戒煙限酒、保持心理健康等。在飲食方面，建議遵循食物多樣，能量適宜，主食定量，清淡飲食，食養(yǎng)有道，規(guī)律進餐的原則；推薦每日碳水化合物供能比為45%~60%，總脂肪供能比為20%~35%，蛋白質(zhì)供能比為15%~20%，并保證優(yōu)質(zhì)蛋白占總蛋白的一半以上；適當控制精白米、面攝入，增加食用谷類、薯類，適當補充蛋白質(zhì)，可多選擇奶類、魚蝦、大豆及其制品作為蛋白質(zhì)來源，同時食鹽攝入量限制在5g/d以內(nèi)等。在運動方面，該共識建議運動量每周至少累計進行150~300min中等強度有氧運動，或75~150min較大強度有氧運動，或中等和較大強度有氧運動相結(jié)合的等效組合運動；同時可采取的運動形式包括有氧運動（如慢跑、上下臺階、騎自行車、舞蹈、游泳等）、抗阻運動（如高抬腿、引體向上、舉啞鈴等）；這里需要指出的是，個體在進行運動時，需要根據(jù)自身情況選擇合適的運動形式及運動量。在體重管理方面，“三高”患者的體重管理目標需要結(jié)合病情、體重指數(shù)（BMI）及個人意愿等綜合考慮。該共識推薦“三高”患者將BMI維持在18.5~24.0kg/m2，體重控制范圍可隨著年齡增長而適當放寬。戒煙限酒：鼓勵有戒煙意愿的吸煙者接受戒煙醫(yī)學咨詢和戒煙相關指南建議的治療；對尚無戒煙意愿者，需采用多種方法增強戒煙意愿。同時建議“三高”患者滴酒不沾，無法避免飲酒時，建議偶爾飲酒的每日最高飲酒量：成年男性不超過25g，成年女性不超過15g（攝入25g酒精相當于啤酒750mL，或葡萄酒250mL，或38度白酒75g，或高度白酒50g）。心理干預：基層醫(yī)務人員對于“三高”患者有必要進行精神心理問題篩查，并酌情采用認知行為療法等進行干預，必要時應及時將患者轉(zhuǎn)診至專業(yè)機構咨詢或就醫(yī)。除了生活方式干預外，在藥物治療方面，該共識針對降壓、降糖及調(diào)脂藥物也進行了推薦。降壓藥物：主要的降壓藥包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）、鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑、β受體阻滯劑和血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）。降壓藥物優(yōu)先選用ACEI/ARB，降壓效果不佳酌情加用CCB、利尿劑、β-受體阻滯劑等藥物，同時可依據(jù)不同并發(fā)癥等病情及時調(diào)整用藥。降糖藥物：常用的降糖藥物包括雙胍類、促胰島素分泌劑、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類、二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（DPP-4i）、SGLT2i及GLP-1RA等。該共識指出，在生活方式干預基礎上聯(lián)合藥物治療，當7.0%≤HbA1c<7.5%時，可選擇單藥降糖；當7.5%≤HbA1c<9.0%時，可直接啟用二聯(lián)降糖方案。二甲雙胍作為基礎降糖藥物，無嚴格禁忌證時應全程保留在治療方案中；若二甲雙胍不能耐受，可根據(jù)患者情況選擇其他降糖類藥物。調(diào)脂藥物：這類藥物包括主要降低膽固醇的藥物和主要降低TG的藥物。主要降膽固醇的藥物包括：他汀類藥物、膽固醇吸收抑制劑、前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑等。主要降TG的藥物包括：貝特類藥物、高純度ω-3多不飽和脂肪酸（高純度醫(yī)用處方級）等。該共識建議中等強度他汀類藥物作為“三高”患者調(diào)脂的起始治療,同時根據(jù)患者的療效及他汀耐受情況進行調(diào)整；而他汀類藥物治療后若LDL-C仍未達標，則建議聯(lián)合作用機制不同的調(diào)脂藥物，如膽固醇吸收抑制劑和/或PCSK9抑制劑。此外，在接受嚴格生活方式干預及他汀類藥物治療的基礎上，TG≥2.3mmol/L者可加用高純度ω-3脂肪酸或貝特類藥物。總的來說，“三高”并存的患者發(fā)生嚴重的心血管事件風險成倍增高，結(jié)合“三高”管理目標值，并采取個體化的治療策略，對于疾病的防控具有重要意義。醫(yī)學新視點醫(yī)學領域全球平臺，關注醫(yī)療健康推薦參考資料（可上下滑動查看）[1]北京高血壓防治協(xié)會,中國老年學和老年醫(yī)學學會,北京市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會,等.成人高血壓合并2型糖尿病和血脂異?；鶎臃乐沃袊鴮＜夜沧R（2024年版）[J].中國全科醫(yī)學.2024.1-24.[2]中國心血管病相關專家小組（統(tǒng)稱）,“三高”共管規(guī)范化診療中國專家共識（2023版）專家組.“三高”共管規(guī)范化診療中國專家共識（2023版）[J].中華心血管病雜志（網(wǎng)絡版）,2023.6:e1000144[3]GONZáLEZ-GóMEZS，MELéNDEZ-GOMEZMA，LóPEZ-JARAMILLOP.Fixed-dosecombinationtherapytoimprovehypertensiontreatmentandcontrolinLatinAmerica.ArchCardiolMex,2018,88(2):129-135.DOI:10.1016/j.acmx.2017.06.001?

甲狀腺功能減退癥（甲減）是由于各種原因?qū)е录谞钕偌に厝狈σ鸬娜泶x性疾病。甲癌術后服用碘-131治療前，通常需要停用優(yōu)甲樂3~4周，期間體內(nèi)的甲狀腺激素逐漸不足或缺乏，即出現(xiàn)甲減?！凹诇p”的早期癥狀較輕且沒有明顯特異性，逐漸明顯時會出現(xiàn)腹脹、消化不良、便秘、胸憋氣短、頭悶頭暈、腫脹、肌肉酸痛、體重增加、脫發(fā)、情緒變化等，同時還會出現(xiàn)化驗指標的異常，這其中就包括血脂升高。甲狀腺激素能刺激脂肪合成和分解，加速脂肪代謝速率。當甲狀腺激素分泌正常時，脂類的合成與降解處于平衡狀態(tài)，脂質(zhì)代謝能維持在正常水平。當甲狀腺激素分泌減少時，導致肝膽系統(tǒng)對低密度脂蛋白攝取減少，從而轉(zhuǎn)化減少，膽固醇合成增加和轉(zhuǎn)化減少。此外，促甲狀腺激素（TSH）可以直接調(diào)控脂質(zhì)代謝，促進膽固醇和甘油三酯合成，抑制膽固醇轉(zhuǎn)化。所以，甲減時血脂會升高。甲減所致的血脂升高常表現(xiàn)為單純膽固醇升高或膽固醇和甘油三酯均升高。如果確定是甲減所致，治療上不必急于服用降脂藥。在接受甲狀腺激素進行替代治療后，血漿脂蛋白脂酶和肝臟甘油三酯酶的活性增高，使甘油三酯水平降至正常，并使高密度脂蛋白膽固醇水平回升，促進膽固醇向膽酸的轉(zhuǎn)變，促使低密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇水平逐漸恢復正常。在行碘-131治療前，要求血清TSH水平升高至30mIU/L以上以保證靶病灶更好地吸收碘-131，這尤其對于局部或遠處轉(zhuǎn)移灶的治療很重要。目前我們主要通過停服優(yōu)甲樂3~4周來提升體內(nèi)的TSH水平。那么，有沒有辦法可以不停用優(yōu)甲樂同樣也能升高TSH呢？答案是肯定的！重組人促甲狀腺素注射液（rhTSH），只需間隔24小時肌肉注射兩次，48小時后即可行碘-131治療，它的優(yōu)勢就是不需要停優(yōu)甲樂，當然也就不需要經(jīng)歷甲減的一系列問題，卻可以在短時間內(nèi)有效升高體內(nèi)的TSH并盡早完成碘-131治療。

根據(jù)患者是否患有動脈粥樣硬化性心血管疾病，和是否有危險因素決定LDL－C的目標值。請見圖，需要注意的是：圖中ASCVD高?；颊叩亩x，危險因素包括哪些？以及靶器官損害是指什么？注：ASCVD：動脈粥樣硬化性心血管疾??；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇。：ASCVD高危的患者指年齡≥40歲的糖尿病患者，20～39歲糖尿病有≥3種危險因素或合并靶器官損害，或1型糖尿病病程≥20年可作為ASCVD高危。主要危險因素：高血壓，血脂異常，吸煙，肥胖，早發(fā)冠心病家族史。靶器官損害：蛋白尿，腎功能損害，左心室肥厚，或視網(wǎng)膜病變（參照危險分層部分）參考資料：中國血脂管理指南修訂聯(lián)合專家委員會.中國血脂管理指南（2023年）.中國循環(huán)雜志2023年3月第38卷第3期

使用過他汀類藥物的患者，往往被告知，要在晚上睡前服用。為什么要在晚上服用這個藥物呢？是不是所有的他汀類藥物都需要在晚上吃呢？這類藥物晚上服用的主要原因是肝臟合成膽固醇是有節(jié)律性的，而夜間0點到3點是合成的高峰時期，因此從這個角度來說，晚上服用他汀類藥物能夠很好降低膽固醇水平。但對于一些特殊的他汀類藥物可以不用在晚上服用。常用的六種他汀類藥物服藥時間如下:1.瑞舒伐他汀和阿托伐他汀，二者半衰期比較長，藥效可以維持24小時，因此，可以在一天中的任何時刻服用。2.普伐他汀和辛伐他汀的普通片劑，由于其半衰期較短，為了能很好的降低夜間膽固醇的水平，需要在睡前服用。3.洛伐他汀的生物利用度會受到食物的影響，空腹會降低其生物利用度，因此，建議在飯后半小時服用。4.匹伐他汀由于存在肝腸循環(huán)，可以在晚飯后服用，以達到比較好的降脂效果。5.氟伐他汀普通劑型半衰期比較短，需要在晚上睡前服用。而其緩釋劑型由于具有緩釋作用，可以在一天中任何時刻服用。

目前高血脂診斷標準為《中國血脂管理指南（2023年版）》。一般“健康人群”的低密度脂蛋白膽固醇LDL-C理想水平＜2.6mmol/L?？刂蒲哪繕耍?、冠心病、腦卒中患者：＜1.8mmol/L，且較基線降低幅度＞50%。2、40歲以上2型糖尿病患者：LDL-C＜1.8mmol/L。3、高血壓+1項危險因素：LDL-C＜2.6mmol/L。危險因素包括：①男性≥45歲，女性≥55歲；②吸煙；③HDL‐C<1.0mmol/L。

1.海博麥布對膽固醇的作用怎么樣？研究顯示，單獨用海博麥布，可以讓人的低密度脂蛋白的水平，降低16%左右，而在副作用方面與安慰劑相比，并沒有明顯的差異，短期長期應用，它的耐受性都是比較良好的。2.海博麥布可以完美地與他汀結(jié)合在一起發(fā)揮降脂作用。研究提示，兩者聯(lián)合應用，可以讓低密度脂蛋白這個水平，再降16%左右，也就是說，他汀加海博麥布，降低低密度脂蛋白的幅度最高可達32%，相對于單用他汀，降脂作用要高出一倍多。3.海博麥布的應用有獨特的意義，第一可以減少他汀的用量，從而減少他汀的某些不良反應的發(fā)生率；第二可以更顯著的降低低密度脂蛋白水平，對心腦血管產(chǎn)生更強的保護作用；第三突破他汀降脂的瓶頸，更輕松的讓血脂達標；第四打破了美國的壟斷，進入了醫(yī)保目錄，藥價大幅度下降，讓大多數(shù)人都用得起。