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2011年04月15日
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張建中主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 足踝外科中心 跟骨骨折是足部的常見(jiàn)損傷。以青壯年傷者最多，嚴(yán)重?fù)p傷后易遺留傷殘。跟骨骨折根據(jù)骨折線是否波及距下關(guān)節(jié)分為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和關(guān)節(jié)外骨折。關(guān)節(jié)外骨折約占所有跟骨骨折的30~40%。一般由較小暴力引起，常不需手術(shù)治療，一般預(yù)后較好。而關(guān)節(jié)內(nèi)骨折約占所有跟骨骨折的70%。由于涉及了距下關(guān)節(jié)面，可能影響關(guān)節(jié)功能。應(yīng)該解剖復(fù)位。一、分類(lèi)關(guān)節(jié)外骨折按解剖部位可分為1，跟骨結(jié)節(jié)骨折2，跟骨前結(jié)節(jié)骨折3，載距突骨折 4，跟骨體骨折。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折有多分類(lèi)方法。過(guò)去多根據(jù)X線平片分類(lèi)，如最常見(jiàn)的Essex-Lopresti 分類(lèi)法把骨折分為舌狀骨折和關(guān)節(jié)壓縮型骨折。Sanders按照CT掃描的結(jié)果分為4型。其分型基于冠狀面CT掃描。在冠狀面上選擇距骨后跟關(guān)節(jié)面最寬處，從外向內(nèi)有兩條線將其分為相等的三部分，分別由A、B和C代表等分點(diǎn)，跟骨骨折后在后距關(guān)節(jié)面上的骨折線以其相對(duì)應(yīng)的A、B或C點(diǎn)分別代表骨折線位置。這樣，就可能有四部分骨折塊，三部分關(guān)節(jié)面骨折塊和二部分載距突骨折塊。Ⅰ型：所有無(wú)移位骨折，不管骨折線多少和位于何處。II型：二部分骨折，根據(jù)骨折位置在A、B或C又分為IIA、IIB、IIC骨折。III型：三部分骨折，同樣，根據(jù)骨折位置在A、B或C又分為IIIAB、IIIBC、IIIAC骨折。典型骨折有一中央壓縮骨塊。IV型：骨折含有所有骨折線，IVABC?；蚨嘤谒牟糠值姆鬯楣钦邸Ｓ捎诟切螒B(tài)差異、暴力大小方向不同和足受傷時(shí)位置不同，可產(chǎn)生各種類(lèi)型跟骨后關(guān)節(jié)面粉碎骨折。但在臨床中發(fā)現(xiàn)常會(huì)出現(xiàn)以下三種情況：1，跟骨骨折后，載距突骨折塊總是保持原位，和距骨有著正常關(guān)系。骨折線常位于跟距骨間韌帶外側(cè)。2，關(guān)節(jié)壓縮型骨折較常見(jiàn)，SandersIIA型骨折較常見(jiàn)。后關(guān)節(jié)面骨折線常位矢狀面，且多將后關(guān)節(jié)面分為二部分，內(nèi)側(cè)部分位載距突上，外側(cè)部分常陷于關(guān)節(jié)面之下，并由于距骨外側(cè)緣撞擊而呈旋轉(zhuǎn)外翻，陷入跟骨體內(nèi)。3，由于距骨外側(cè)緣撞擊跟骨后關(guān)節(jié)面，使骨折進(jìn)入跟骨體內(nèi)，從而推擠跟骨外側(cè)壁突出隆起。使跟腓間距減小，產(chǎn)生跟腓撞擊綜合癥和腓骨肌腱嵌壓征。二、臨床表現(xiàn)與診斷骨折多發(fā)生于高處墜落或交通事故。男性青壯年多見(jiàn)。傷后足在數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速腫脹，皮膚可出現(xiàn)水皰或血皰（圖10－11－2）。如疼痛劇烈，足感覺(jué)障礙，被動(dòng)伸趾引起劇烈疼痛時(shí)，應(yīng)注意足骨筋膜室綜合癥可能。亦應(yīng)注意全身其他合并損傷，如脊柱、脊髓損傷。跟骨骨折后可出現(xiàn)：1，距下關(guān)節(jié)面破壞2， 跟骨高度喪失，尤其是內(nèi)側(cè)壁。3，外側(cè)壁突起，跟骨寬度增加4，跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)翻。X線檢查：足前后位可見(jiàn)骨折是否波及跟骰關(guān)節(jié)。側(cè)位可顯示跟骨結(jié)節(jié)角（Bolher角）和交叉角（Gissane角）變化，跟骨高度降低。跟骨軸位可顯示跟骨寬度變化及跟骨內(nèi)、外翻。CT檢查：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折應(yīng)常規(guī)行CT檢查，以了解距下關(guān)節(jié)面損傷情況。三、治療1， 功能療法：適用于無(wú)移位或少量移位骨折，或年齡較大、功能要求不高或有全身并發(fā)癥不適于手術(shù)治療的病人（表）。無(wú)移位或少量移位骨折，應(yīng)用此方方法，可早期活動(dòng)，較早恢復(fù)足的功能。但對(duì)移位骨折由于未復(fù)位骨折可能會(huì)遺留足跟加寬，結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角減小，足弓消失及足內(nèi)、外翻畸形等，患者多不能恢復(fù)正常功能。表 無(wú)移位跟骨骨折的康復(fù)計(jì)劃1期（0－7天）1，休息2，抬高患肢3，冷敷4，使用彈力繃帶固定5，腫脹嚴(yán)重者，如有條件使用足底靜脈泵，加快腫脹消退6，24小時(shí)候，開(kāi)始主動(dòng)活動(dòng)足踝關(guān)節(jié)2期（1－2周）1，可拄拐非負(fù)重行走2，繼續(xù)踝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)3期（2－3周）1，穿跟骨矯形鞋部分負(fù)重行走2，繼續(xù)練習(xí)踝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)4期（6周）1，可穿跟骨矯形鞋完全負(fù)重2，練習(xí)踝關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)各方面的活動(dòng)5期（12－16周）1，行走練習(xí)。由慢到快2，可逐漸參加各種活動(dòng)2， 閉合復(fù)位療法：適用于某些距下關(guān)節(jié)內(nèi)的舌狀骨折。用手法結(jié)合某些器械或鋼針復(fù)位移位之骨折。透視位置滿(mǎn)意后，將鋼針穿入跟骨前方。粉碎骨折時(shí)，也可將鋼針穿過(guò)跟骰關(guān)節(jié)。然后用石膏將斯氏針固定于小腿石膏管型內(nèi)。6周后去除石膏和斯氏針。此方法由于用石膏固定時(shí)間較長(zhǎng)，功能恢復(fù)較慢。3， 切開(kāi)復(fù)位術(shù)適用于距下關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，切開(kāi)復(fù)位可在直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面骨塊和跟骨外側(cè)壁，結(jié)合牽引可同時(shí)恢復(fù)跟骨軸線并糾正短縮和內(nèi)、外翻。使用鋼板螺釘達(dá)到較堅(jiān)強(qiáng)固定，可使病人早期活動(dòng)。盡快地恢復(fù)足的功能，避免了由于復(fù)位不良帶來(lái)的各種并發(fā)癥。4， 關(guān)節(jié)融合術(shù)適用于關(guān)節(jié)內(nèi)嚴(yán)重粉碎骨折。病人年輕對(duì)功能要求較高時(shí)，切開(kāi)難以達(dá)到關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，非手術(shù)治療又極有可能遺留跟骨畸形而影響功能。一期融合并同時(shí)恢復(fù)跟骨外形可縮短治療時(shí)間，使病人盡快地恢復(fù)工作。在切開(kāi)復(fù)位時(shí)，亦應(yīng)有做關(guān)節(jié)融合術(shù)的準(zhǔn)備，一但不能達(dá)到較好復(fù)位，也可一期融合距下關(guān)節(jié)。手術(shù)時(shí)用磨鉆磨去關(guān)節(jié)軟骨，大的骨缺損可植骨，用鋼板維持跟骨基本外形，用一枚或兩枚6.5mm或7.3mm直徑全長(zhǎng)螺紋空心螺釘經(jīng)導(dǎo)針從跟骨結(jié)節(jié)到距骨。術(shù)后需要石膏固定2月。2009年10月08日18393
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