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2011年04月15日
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張建中主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 足踝外科中心 跟骨骨折是足部的常見損傷。以青壯年傷者最多，嚴重損傷后易遺留傷殘。跟骨骨折根據骨折線是否波及距下關節(jié)分為關節(jié)內骨折和關節(jié)外骨折。關節(jié)外骨折約占所有跟骨骨折的30~40%。一般由較小暴力引起，常不需手術治療，一般預后較好。而關節(jié)內骨折約占所有跟骨骨折的70%。由于涉及了距下關節(jié)面，可能影響關節(jié)功能。應該解剖復位。一、分類關節(jié)外骨折按解剖部位可分為1，跟骨結節(jié)骨折2，跟骨前結節(jié)骨折3，載距突骨折 4，跟骨體骨折。關節(jié)內骨折有多分類方法。過去多根據X線平片分類，如最常見的Essex-Lopresti 分類法把骨折分為舌狀骨折和關節(jié)壓縮型骨折。Sanders按照CT掃描的結果分為4型。其分型基于冠狀面CT掃描。在冠狀面上選擇距骨后跟關節(jié)面最寬處，從外向內有兩條線將其分為相等的三部分，分別由A、B和C代表等分點，跟骨骨折后在后距關節(jié)面上的骨折線以其相對應的A、B或C點分別代表骨折線位置。這樣，就可能有四部分骨折塊，三部分關節(jié)面骨折塊和二部分載距突骨折塊。Ⅰ型：所有無移位骨折，不管骨折線多少和位于何處。II型：二部分骨折，根據骨折位置在A、B或C又分為IIA、IIB、IIC骨折。III型：三部分骨折，同樣，根據骨折位置在A、B或C又分為IIIAB、IIIBC、IIIAC骨折。典型骨折有一中央壓縮骨塊。IV型：骨折含有所有骨折線，IVABC。或多于四部分的粉碎骨折。由于跟骨形態(tài)差異、暴力大小方向不同和足受傷時位置不同，可產生各種類型跟骨后關節(jié)面粉碎骨折。但在臨床中發(fā)現(xiàn)常會出現(xiàn)以下三種情況：1，跟骨骨折后，載距突骨折塊總是保持原位，和距骨有著正常關系。骨折線常位于跟距骨間韌帶外側。2，關節(jié)壓縮型骨折較常見，SandersIIA型骨折較常見。后關節(jié)面骨折線常位矢狀面，且多將后關節(jié)面分為二部分，內側部分位載距突上，外側部分常陷于關節(jié)面之下，并由于距骨外側緣撞擊而呈旋轉外翻，陷入跟骨體內。3，由于距骨外側緣撞擊跟骨后關節(jié)面，使骨折進入跟骨體內，從而推擠跟骨外側壁突出隆起。使跟腓間距減小，產生跟腓撞擊綜合癥和腓骨肌腱嵌壓征。二、臨床表現(xiàn)與診斷骨折多發(fā)生于高處墜落或交通事故。男性青壯年多見。傷后足在數小時內迅速腫脹，皮膚可出現(xiàn)水皰或血皰（圖10－11－2）。如疼痛劇烈，足感覺障礙，被動伸趾引起劇烈疼痛時，應注意足骨筋膜室綜合癥可能。亦應注意全身其他合并損傷，如脊柱、脊髓損傷。跟骨骨折后可出現(xiàn)：1，距下關節(jié)面破壞2， 跟骨高度喪失，尤其是內側壁。3，外側壁突起，跟骨寬度增加4，跟骨結節(jié)內翻。X線檢查：足前后位可見骨折是否波及跟骰關節(jié)。側位可顯示跟骨結節(jié)角（Bolher角）和交叉角（Gissane角）變化，跟骨高度降低。跟骨軸位可顯示跟骨寬度變化及跟骨內、外翻。CT檢查：關節(jié)內骨折應常規(guī)行CT檢查，以了解距下關節(jié)面損傷情況。三、治療1， 功能療法：適用于無移位或少量移位骨折，或年齡較大、功能要求不高或有全身并發(fā)癥不適于手術治療的病人（表）。無移位或少量移位骨折，應用此方方法，可早期活動，較早恢復足的功能。但對移位骨折由于未復位骨折可能會遺留足跟加寬，結節(jié)關節(jié)角減小，足弓消失及足內、外翻畸形等，患者多不能恢復正常功能。表 無移位跟骨骨折的康復計劃1期（0－7天）1，休息2，抬高患肢3，冷敷4，使用彈力繃帶固定5，腫脹嚴重者，如有條件使用足底靜脈泵，加快腫脹消退6，24小時候，開始主動活動足踝關節(jié)2期（1－2周）1，可拄拐非負重行走2，繼續(xù)踝關節(jié)伸屈活動3期（2－3周）1，穿跟骨矯形鞋部分負重行走2，繼續(xù)練習踝關節(jié)伸屈活動4期（6周）1，可穿跟骨矯形鞋完全負重2，練習踝關節(jié)、距下關節(jié)各方面的活動5期（12－16周）1，行走練習。由慢到快2，可逐漸參加各種活動2， 閉合復位療法：適用于某些距下關節(jié)內的舌狀骨折。用手法結合某些器械或鋼針復位移位之骨折。透視位置滿意后，將鋼針穿入跟骨前方。粉碎骨折時，也可將鋼針穿過跟骰關節(jié)。然后用石膏將斯氏針固定于小腿石膏管型內。6周后去除石膏和斯氏針。此方法由于用石膏固定時間較長，功能恢復較慢。3， 切開復位術適用于距下關節(jié)內骨折，切開復位可在直視下復位關節(jié)面骨塊和跟骨外側壁，結合牽引可同時恢復跟骨軸線并糾正短縮和內、外翻。使用鋼板螺釘達到較堅強固定，可使病人早期活動。盡快地恢復足的功能，避免了由于復位不良帶來的各種并發(fā)癥。4， 關節(jié)融合術適用于關節(jié)內嚴重粉碎骨折。病人年輕對功能要求較高時，切開難以達到關節(jié)面解剖復位，非手術治療又極有可能遺留跟骨畸形而影響功能。一期融合并同時恢復跟骨外形可縮短治療時間，使病人盡快地恢復工作。在切開復位時，亦應有做關節(jié)融合術的準備，一但不能達到較好復位，也可一期融合距下關節(jié)。手術時用磨鉆磨去關節(jié)軟骨，大的骨缺損可植骨，用鋼板維持跟骨基本外形，用一枚或兩枚6.5mm或7.3mm直徑全長螺紋空心螺釘經導針從跟骨結節(jié)到距骨。術后需要石膏固定2月。2009年10月08日18386
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