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趙國(guó)志主任醫(yī)師 唐山市第二醫(yī)院 足踝外科 患者： 9月26日在唐山二院做的手術(shù).好像是您給做的.我11月7日早晨剛復(fù)查的.趙主任我這種情況能留下什么殘疾.以后走路會(huì)疼會(huì)拐嗎 唐山市第二醫(yī)院足踝骨科趙國(guó)志：各方面恢復(fù)很好的情況下， 應(yīng)該不會(huì)留下走路拐的現(xiàn)象。按照我們的復(fù)查和囑咐來(lái)完成你的鍛煉， 會(huì)把留下殘疾的可能性降到最低！你目前需要做的是，鍛煉踝關(guān)節(jié)的功能， 鍛煉距下關(guān)節(jié)的功能， 具體是踝部的背伸和跖屈練習(xí)， 以及足大拇指的劃圈練習(xí)。還有不要負(fù)重。長(zhǎng)時(shí)間走路可能存在疼痛。祝你早日康復(fù)！患者：趙主任我這種情況以后會(huì)有關(guān)節(jié)炎的癥狀嗎.還有我的腳可以練習(xí)左右動(dòng)嗎唐山市第二醫(yī)院足踝骨科趙國(guó)志：有可能留下關(guān)節(jié)炎癥。不負(fù)重下 隨便動(dòng) ，要經(jīng)常泡腳患者：趙主任我的腳還是有點(diǎn)腫.請(qǐng)問(wèn)怎樣做才能消腫快些.尤其是踝骨兩側(cè)唐山市第二醫(yī)院足踝骨科趙國(guó)志：足踝部的手術(shù)腫脹， 在很長(zhǎng)時(shí)間消退不了， 原因是足部血循環(huán)相對(duì)較差有關(guān)。腫脹隨著時(shí)間的推移，會(huì)逐漸消退。每天泡腳， 然后足部的功能鍛煉， 晚上腫了， 睡一夜覺，第二天腫脹就消退了。每天重復(fù)這樣， 但是隨著時(shí)間的推移， 腫脹的程度會(huì)越來(lái)越輕，間隔時(shí)間會(huì)越來(lái)愈長(zhǎng)。堅(jiān)持足趾的抓撓活動(dòng)， 會(huì)有利于消腫！患者：趙主任你好.每天泡腳幾次為佳.用什么中藥泡腳比較好唐山市第二醫(yī)院足踝骨科趙國(guó)志：兩次就可以，放一點(diǎn)紅花，會(huì)好些。沒(méi)有紅花 也行！患者：趙主任您好.為什么做手術(shù)的腳左右活動(dòng)量沒(méi)有正常的腳左右活動(dòng)量大.我用力動(dòng)有點(diǎn)痛也不行.請(qǐng)問(wèn)趙主任有什么好辦法嗎？以后會(huì)一樣嗎？還有我現(xiàn)在能過(guò)性生活嗎 唐山市第二醫(yī)院足踝骨科趙國(guó)志：做手術(shù)的腳左右活動(dòng)量沒(méi)有正常的腳左右活動(dòng)量大，這是正常的?？梢栽囍憻捑毩?xí)活動(dòng)，會(huì)好些！患者：趙主任您好.做手術(shù)的腳左右活動(dòng)量用力過(guò)大刀口那面好像有點(diǎn)痛的感覺..這樣練習(xí)活動(dòng)正常嗎可以嗎？左右活動(dòng)量小會(huì)不會(huì)影響以后正常走路？我怎樣做才能恢復(fù)的更好！唐山市第二醫(yī)院足踝骨科趙國(guó)志：沒(méi)關(guān)系的，練習(xí)正常現(xiàn)象！不要過(guò)多的擔(dān)心， 手術(shù)復(fù)位好， 是成功的關(guān)鍵， 后期的鍛煉，也很重要， 希望你循序漸進(jìn)的繼續(xù)練習(xí)， 活動(dòng)量大 不影響的?；颊撸黑w主任您好.我想咨詢一下這兩天我的腳關(guān)節(jié)活動(dòng)頻繁時(shí)會(huì)出響，這正常嗎？還有這個(gè)月復(fù)查時(shí)您說(shuō)這個(gè)腳負(fù)重不要超過(guò)15公斤，如果正常的話下次復(fù)查時(shí)是多少公斤？趙主任我很想4號(hào)下午去讓您給看看，可我是工傷得聽公司的，只能星期一上午去！趙主任我的手術(shù)是您做的，讓別的大夫復(fù)查可以嗎？唐山市第二醫(yī)院足踝骨科趙國(guó)志：出現(xiàn)響聲不疼，暫時(shí)不用去理會(huì)它。負(fù)重15公斤，下個(gè)復(fù)查的時(shí)候拍片子看你是否可以完全負(fù)重！那你就周一來(lái)， 別人復(fù)查是一樣的?；颊撸黑w主任您好.他說(shuō)可以完全負(fù)重了，可以練習(xí)走路了！我到家用拐杖試著走了兩步，感覺做手術(shù)的腳底好像有什么東西在咯著，而且走路時(shí)外踝那邊也感覺有點(diǎn)痛的感覺，請(qǐng)問(wèn)趙主任這正常嗎？我現(xiàn)在應(yīng)該怎樣去鍛煉？ 唐山市第二醫(yī)院足踝骨科趙國(guó)志：正常，走路多了，會(huì)好些患者：趙主任您好.我有幾個(gè)問(wèn)題想咨詢您！上次復(fù)查時(shí)說(shuō)我的腳可以完全負(fù)重了，那是不是可以支撐整個(gè)身體了。還有讓我兩個(gè)月以后去復(fù)查，那什么時(shí)候可以棄拐走路。還有就是關(guān)節(jié)有時(shí)候還會(huì)響這正常嗎。趙主任像我這種情況多長(zhǎng)時(shí)間能夠康復(fù)，走路感覺不到痛。趙主任這兩個(gè)月我應(yīng)該怎樣去鍛煉能夠加快對(duì)我的康復(fù)！趙主任最后祝您新年快樂(lè)！合家歡樂(lè)！萬(wàn)事如意！唐山市第二醫(yī)院足踝骨科趙國(guó)志：謝謝你的祝福， 同樣的祝福你早日康復(fù)，合家歡樂(lè)，萬(wàn)事如意！完全負(fù)重 就是正常走路了。你現(xiàn)在就可以棄拐了?；謴?fù)正常一般在手術(shù)后四個(gè)月左右，或者5個(gè)月 就正常了， 然后大約在恢復(fù)4或5個(gè)月，就可以去除內(nèi)固定了。 鍛煉以練習(xí)蹲起和足拇趾畫圈為主，可以這場(chǎng)走路！患者：趙主任您好.看了您的回復(fù)又要麻煩您！我棄拐試了一下做手術(shù)的腳感覺很無(wú)力，而且我很害怕不敢獨(dú)立支撐，不知是不是心理作用。趙主任我現(xiàn)在每天還在拄拐練習(xí)走路，每練習(xí)完一次踝骨兩側(cè)就很腫,還很僵，練習(xí)時(shí)間長(zhǎng)了外踝那邊也痛。而且晚上睡覺時(shí)也很不舒服，感覺很累！不知棄拐以后會(huì)怎樣。趙主任我真的很害怕，不知對(duì)以后的生活會(huì)有什么影響！趙主任您每次的回復(fù)和關(guān)心我真的很感激！我真誠(chéng)的謝謝您趙主任！唐山市第二醫(yī)院足踝骨科趙國(guó)志：不客氣。每天練習(xí)蹲起練習(xí)， 可以了， 你說(shuō)的這些情況都是正?，F(xiàn)象的， 會(huì)慢慢好起來(lái)的！患者：您好趙主任！我現(xiàn)在術(shù)后已經(jīng)4個(gè)半月了，每天都在練習(xí)蹲起和走路，可不知為什么每次剛下地練習(xí)走路時(shí)，腳剛一沾地就有點(diǎn)痛，可走一會(huì)就又不痛了，然后再走時(shí)間長(zhǎng)了外踝那邊就有點(diǎn)痛，還有就是兩腿并在一起時(shí)不能蹲下，請(qǐng)問(wèn)趙主任這正常嗎？以后要怎么鍛煉！還有趙主任我每次泡完腳能不能噴點(diǎn)云南白藥氣霧劑來(lái)消腫！唐山市第二醫(yī)院足踝骨科趙國(guó)志：每次下地走路， 一開始疼痛， 后來(lái)就不疼了 ， 這很正常！兩腿并在一起不能下蹲， 就是沒(méi)有練好， 繼續(xù)練吧。噴或者不噴， 益處不大！患者：您好趙主任！像每次下地走路一開始疼痛這種情況多長(zhǎng)時(shí)間能夠正常，走路不痛！還有做手術(shù)的腳左右活動(dòng)量小能不能用手掰掰呀？患者：您好趙主任！過(guò)兩天我想去復(fù)查.不知您幾號(hào)復(fù)診.唐山市第二醫(yī)院足踝骨科趙國(guó)志：我周三下午出專家門診， 今天上午復(fù)查！，您錯(cuò)過(guò)了！患者：您每個(gè)月就復(fù)查一次嗎？唐山市第二醫(yī)院足踝骨科趙國(guó)志：我每個(gè)月兩次， 每隔一周一次！患者：您好趙主任！我昨天去復(fù)查了，由于您太忙有些問(wèn)題沒(méi)有來(lái)得急問(wèn)您！我現(xiàn)在術(shù)后已經(jīng)6個(gè)月了，您說(shuō)再過(guò)兩個(gè)月我就可以取內(nèi)固定了，可是我現(xiàn)在走路有時(shí)外踝還會(huì)有點(diǎn)痛而且走路還有點(diǎn)拐，腳還有點(diǎn)腫，下樓梯也是側(cè)身下，請(qǐng)問(wèn)趙主任這正常嗎？這兩個(gè)月我應(yīng)該怎樣去鍛煉才能恢復(fù)的快些。還有怎樣鍛煉才能讓腳的左右活動(dòng)量更大些！請(qǐng)趙主任多多指點(diǎn)。唐山市第二醫(yī)院足踝骨科趙國(guó)志：這不正常，你應(yīng)該 每天練蹲起練習(xí)，立正好了 蹲下 起來(lái)！有助于你的恢復(fù)！腳的左右活動(dòng)量大些， 你可以去 鵝暖石的道路行走， 堅(jiān)持走， 會(huì)對(duì)你有幫助！患者：您好趙主任！您說(shuō)的不正常是指沒(méi)有鍛煉好所以恢復(fù)的不正常嗎？還是指其它的不正常。那是不是需要我再去您那里去復(fù)查一下呢？還有趙主任現(xiàn)在吸煙對(duì)恢復(fù)有影響嗎？唐山市第二醫(yī)院足踝骨科趙國(guó)志：可是我現(xiàn)在走路有時(shí)外踝還會(huì)有點(diǎn)痛而且走路還有點(diǎn)拐，腳還有點(diǎn)腫，下樓梯也是側(cè)身下，請(qǐng)問(wèn)趙主任這正常嗎？ 我說(shuō)的是這不正常！吸煙 現(xiàn)在 影響不大！那倒不必馬上來(lái)復(fù)查！練習(xí)練習(xí) 看看。立正好了 蹲下 起來(lái)！有助于你的恢復(fù)！腳的左右活動(dòng)量大些， 你可以去 鵝暖石的道路行走， 堅(jiān)持走， 會(huì)對(duì)你有幫助！患者：您好趙主任！我這兩天發(fā)現(xiàn)做手術(shù)的腳底比正常的腳底弧度小，不知道是不是做手術(shù)的腳有點(diǎn)腫的關(guān)系，有時(shí)站立時(shí)間長(zhǎng)了感覺腳心不舒服，請(qǐng)問(wèn)趙主任這是怎么回事呀？唐山市第二醫(yī)院足踝骨科趙國(guó)志：堅(jiān)持鍛煉吧，你應(yīng)該會(huì)好起來(lái)的！2012年04月02日
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劉沛副主任醫(yī)師 武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 骨科 跟骨骨折 【概述】 跟骨骨折（fracture of calcaneus）為跗骨骨折中最常見者，約占全部跗骨骨折的60％。多由高處跌下，足部著地，足跟遭受垂直撞擊所致。傘兵著陸足跟遭受沖擊或海戰(zhàn)中水雷爆炸，艦艇受到?jīng)_擊由水面上浮時(shí)，甲板上作業(yè)人員足跟受到反沖擊力，亦可發(fā)生跟骨骨折。有時(shí)外力不一定很大，僅從椅子上跳到地面，也可能發(fā)生跟骨壓縮骨折。因此若患者有足跟著地的外傷史，并有足跟疼痛時(shí)，即應(yīng)懷疑有跟骨骨折的可能。 跟骨為內(nèi)外弓的共同后臂，其形態(tài)和位置對(duì)足弓的形成和負(fù)重影響極大。跟腱附著于跟骨后結(jié)節(jié)，如結(jié)節(jié)因骨折而向上移位，可造成腓腸肌松弛，使踝關(guān)節(jié)發(fā)生過(guò)度背伸動(dòng)作，從而妨礙足跟及足趾的正常功能。跟骨如骨痂形成增厚可引起站立時(shí)足跟底疼痛，足跟外翻畸形甚至可以引起痙攣性扁平足；跟距關(guān)節(jié)遭受破壞時(shí)亦可引起嚴(yán)重的后果。因此跟骨骨折必須做好早期治療，以免發(fā)生病廢。 跟骨骨折后，足跟可極度腫脹，踝后溝變淺，整個(gè)后足部腫脹壓痛，易被誤診為扭傷。X線檢查，除攝側(cè)位片外，應(yīng)拍跟骨軸位像，以確定骨折類型及嚴(yán)重程度。此外，跟骨屬海綿質(zhì)骨，壓縮后常無(wú)清晰的骨折線，有時(shí)不易分辨，常須依據(jù)骨的外形改變、結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)角的測(cè)量，來(lái)分析和估價(jià)骨折的嚴(yán)重程度?！局委煾攀觥?（一）不波及跟距關(guān)節(jié)的跟骨骨折1．跟骨結(jié)節(jié)縱行骨折 多為高處跌下時(shí)，足跟外翻位結(jié)節(jié)底部著地，結(jié)節(jié)的內(nèi)側(cè)隆起部受剪切外力所致。很少移位，一般不需處理。 跟骨結(jié)節(jié)骨骺分離，系骨骺未閉合前遭受上述暴力所致，骨折片可有明顯的向上移位，如不整復(fù)則跟骨底不平，影響步行或站立?？稍谘橄拢リP(guān)節(jié)屈曲位用克氏針行跟骨結(jié)節(jié)牽引，助手固定足部，方向?yàn)橄认蚝鬆坷?，使骨片分開再向下牽拉，使骨折復(fù)位。骨片復(fù)位后，用長(zhǎng)腿石膏固定患足于跖屈，膝略屈位4周，必要時(shí)可將克氏針?lè)庠谑鄡?nèi)，1周后拔去鋼針，改短腿石膏，再固定4周。 2．跟骨結(jié)節(jié)水平（鳥嘴形）骨折 為跟腱撕脫骨折的一種（圖22-117）。如撕脫骨塊小，不致影響跟腱功能。如骨折片超過(guò)結(jié)節(jié)的1/3，且有旋轉(zhuǎn)及嚴(yán)重傾斜，或向上牽拉嚴(yán)重者，可手術(shù)復(fù)位，螺絲釘固定。術(shù)時(shí)可行跟腱外側(cè)直切口，以避免手術(shù)瘢痕與鞋摩擦。術(shù)后用長(zhǎng)腿石膏固定于屈膝30°跖屈位，使跟腱呈松弛狀態(tài)。圖22-117 跟骨結(jié)節(jié)水平骨折 3．跟骨載距突骨折 為足內(nèi)翻位時(shí)，載距突受到距骨內(nèi)下方?jīng)_擊而引起，極少見。一般移位不多，如有移位可用拇指將其推歸原位，用短腿石膏固定4～6周。 4．跟骨前端骨折 較少見。損傷機(jī)制為前足強(qiáng)烈內(nèi)收加上跖屈。其是分叉狀的跟舟跟骰韌帶，在跟骨前上突損傷中，可能起到撕脫骨折的作用。故足的跗中關(guān)節(jié)扭傷后出現(xiàn)位于跟骰區(qū)的疼痛應(yīng)攝X線斜位片，以排除跟骨前上突撕裂骨折。這類骨折極少移位，短腿石膏固定1～6周即可。 5．接近跟距關(guān)節(jié)的骨折 為跟骨體的骨折，損傷機(jī)制亦為高處跌下跟骨著地，或足跟受到從下面向上的反沖擊力量而引起。骨折線為斜行。X線片正面看，骨折線由內(nèi)后斜向前外，但不通過(guò)跟距關(guān)節(jié)面。因跟骨為骨松質(zhì)，因此軸線位觀，跟骨體兩側(cè)增寬；側(cè)位像，跟骨體后一半連同跟骨結(jié)節(jié)向后上移位，使跟骨腹面向足心凸出成搖椅狀。跟骨結(jié)節(jié)向上移位，減弱了腓腸肌的張力，直接影響跟腱的作用，跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角可以變小，消失或成負(fù)角（圖1）。圖1 跟骨體骨折，骨折線未進(jìn)入跟距關(guān)節(jié) A.側(cè)位；B.跟骨縱軸位治療：可在硬膜外麻醉下整復(fù)，用雙手掌魚際部扣擠跟骨兩側(cè)，糾正跟骨體向兩側(cè)的增寬，同時(shí)在跖屈位，用力向下牽拉跟骨結(jié)節(jié)，以恢復(fù)結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角。復(fù)位后可用小腿石膏固定4～6周。 單純手法整復(fù)不滿意時(shí)，可行牽引復(fù)位。患肢置Bohler復(fù)位架上，透視下跟骨結(jié)節(jié)部橫行穿過(guò)斯氏釘，先沿跟骨縱軸牽引，待骨折線分離后再向下牽引，待Bohler角恢復(fù)后，用跟骨夾擠壓跟骨兩側(cè)，以恢復(fù)跟骨的正常寬度。但不少學(xué)者認(rèn)為，Bohler架牽引復(fù)位雖然Bohler角及寬度恢復(fù)較好，只是暴力較大，術(shù)后常遺留跟骨痛。因此，主張采用手法整復(fù)，早期功能運(yùn)動(dòng)，骨折整復(fù)雖較差，但功能恢復(fù)較強(qiáng)力復(fù)位效果好。（二）波及跟距關(guān)節(jié)的跟骨骨折1．外側(cè)跟距關(guān)節(jié)塌陷骨折 多為高處跌下，跟骨著地所致（圖2）。骨折線自后內(nèi)側(cè)斜向前外側(cè)，進(jìn)入距下關(guān)節(jié)。由于重力壓縮，常伴有外側(cè)斷端變位，帶有大塊距下關(guān)節(jié)面。跟骨中央的骨質(zhì)亦被壓縮，易發(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。圖2 外側(cè)跟距關(guān)節(jié)塌陷骨折2．全部跟距關(guān)節(jié)塌陷骨折 是常見的跟骨骨折（圖3）。跟骨體因受擠壓完全粉碎下陷，嚴(yán)重者可累及跟骰關(guān)節(jié)。必然產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。治療困難，可遺留一定程度病廢。對(duì)波及距下關(guān)節(jié)的跟骨壓縮粉碎性骨折，治療意見分歧，歸納可有四種方法。（1）非手術(shù)療法：又稱不做整復(fù)的運(yùn)動(dòng)療法。用彈力繃帶包扎傷足，抬高患肢。鼓勵(lì)早期開始患肢功能運(yùn)動(dòng)及架拐負(fù)重。不少人認(rèn)為這種方法較固定療法功能恢復(fù)快，效果好。一般病人在半年內(nèi)可恢復(fù)正?；顒?dòng)，約有3／4的病人可恢復(fù)正常工作，不波及跟距關(guān)節(jié)的跟骨壓縮骨折，尤為適用。圖3 全部跟距關(guān)節(jié)塌陷骨折（2）骨牽引治療：跟骨結(jié)節(jié)持續(xù)牽引下，按早期活動(dòng)原則進(jìn)行治療，可減少病廢。（3）開放復(fù)位：適用于青年人，距下面外側(cè)塌陷骨折?？上瘸C正距骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角，及跟骨體的寬度，再手術(shù)矯正關(guān)節(jié)面。做跟骨外側(cè)切口，將塌陷的關(guān)節(jié)面撬起，至正常位置后，用骨松質(zhì)充填空腔保持復(fù)位。術(shù)后用管型石膏固定8周。有人認(rèn)為術(shù)時(shí)行內(nèi)固定，不做石膏外固定，療效更滿意。（4）早期關(guān)節(jié)固定術(shù)：累及關(guān)節(jié)的粉碎性骨折，必將引起不可恢復(fù)的損害，如于傷后2～3周內(nèi)手術(shù)，行三關(guān)節(jié)或跟距關(guān)節(jié)固定術(shù)，療效較晚期手術(shù)好。 （三）跟骨骨折后遺癥 跟骨骨折主要后遺癥為畸形愈合及行走痛，因此不少人主張負(fù)重時(shí)間至少在8～12周以后。Lindsay及Dewar認(rèn)為至少須18個(gè)月，癥狀始能穩(wěn)定，有的患者恢復(fù)原工作4～6個(gè)月后仍有殘余癥狀，有的病人隨訪10年，其癥狀仍在逐步改善。因此對(duì)殘留癥狀的治療，應(yīng)在自覺癥狀不再改善后才可考慮。對(duì)殘余痛應(yīng)從骨折類型以及是否波及跟距關(guān)節(jié)進(jìn)行分析，考慮原因有以下幾種：1．距下關(guān)節(jié)痛 瘢痕及損傷性關(guān)節(jié)炎可以造成距下關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)限制，波及關(guān)節(jié)面骨移位者尤為多見。如癥狀嚴(yán)重診斷明確者，單純行跟距關(guān)節(jié)固定術(shù)即可得到治療，但如跟骰關(guān)節(jié)亦受侵犯，則可行三關(guān)節(jié)固定術(shù)。2．腓骨長(zhǎng)肌腱鞘炎 跟骨骨折增寬時(shí)，可使腓骨受壓，肌腱移位，如骨折未復(fù)位，肌腱可持續(xù)遭受刺激而發(fā)生癥狀，必要時(shí)可手術(shù)切除多余骨質(zhì)，使肌腱恢復(fù)原位。3．骨刺 足跟骨刺為疼痛的第三個(gè)原因，骨刺的形成多為骨折畸形愈合或跟部脂肪墊破裂，失去對(duì)足跟的保護(hù)功能，骨質(zhì)直接負(fù)重引起，骨突部分骨折在任何部位均可形成痛性骨痂，如用鞋墊保護(hù)無(wú)治療效果時(shí)，亦可手術(shù)切除骨刺。4．跟骰關(guān)節(jié)炎 外傷時(shí)韌帶斷裂可以造成距舟或跟骰關(guān)節(jié)半脫位，由此形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎?？傻乃删址饪梢跃徑獍Y狀，如癥狀嚴(yán)重，可行三關(guān)節(jié)固定術(shù)。 5．神經(jīng)卡壓 較少見，脛后神經(jīng)之跖內(nèi)或外側(cè)支以及腓腸神經(jīng)外側(cè)支，可受骨折部之軟組織瘢痕卡壓發(fā)生癥狀。必要時(shí)應(yīng)手術(shù)松解。 （四）波及跟距關(guān)節(jié)骨折1．分類（1）Essex-Lopresti分類 將骨折分為舌狀骨折和關(guān)節(jié)壓縮性骨折。（2）Sanders分類 其分型基于冠狀面CT掃描。在冠狀面上選擇跟骨后距關(guān)節(jié)面的最寬處，從外向內(nèi)將其分為三部分A、B、C，分別代表骨折線位置。這樣，就可能有四部分骨折塊，三部分關(guān)節(jié)面骨折塊和兩部分載距突骨折塊（圖4）。 Ⅰ型：所有無(wú)移位骨折； Ⅱ型：兩部分骨折，根據(jù)骨折位置在A、B或C又分為ⅡA、ⅡB、ⅡC骨折； Ⅲ型：三部分骨折，同樣根據(jù)骨折位置在A、B或C又分為ⅢＡ、ⅢB、ⅢC骨折。典型骨折有一中央壓縮骨折線； Ⅳ型：骨折含有所有骨折線，ⅣABC圖4 Sanders CT分類2．手術(shù)治療（1）適應(yīng)證 ①后關(guān)節(jié)面移位骨折，一般認(rèn)為Sanders分類中2部分及3部分移位骨折，Essex-lopneti分類的B型及C型?？傊箨P(guān)節(jié)面骨折移位超過(guò)3mm者。 ②跟距角＜10°或完全消失者。 ③跟骨嚴(yán)重畸形，跟骨增寬，短縮及內(nèi)翻畸形的骨折，后關(guān)節(jié)面高度比正常少10％以上，或軸位片患者跟骨最寬度比正常側(cè)增加10％宜手術(shù)。 ④嚴(yán)重粉碎骨折。 （2）手術(shù)時(shí)機(jī) 切開復(fù)位手術(shù)可在病人傷后12～24h內(nèi)施行，如腫脹嚴(yán)重手術(shù)推遲10～14d，待腫脹消退到皮膚出現(xiàn)皺紋，3周后切開復(fù)位會(huì)比較困難。 （3）目的 切開復(fù)位內(nèi)固定目的恢復(fù)跟骨高度、長(zhǎng)度、寬度，也就是重建距下后關(guān)節(jié)面的外形，恢復(fù)跟距角及跟骨寬度，以利于早期活動(dòng)關(guān)節(jié)。 （4）切開復(fù)位內(nèi)固定方法 ①外側(cè)入路，適用各種類型骨折，因能廣泛顯露跟骨外側(cè)部，距下關(guān)節(jié)，跟骰關(guān)節(jié)，可植骨及內(nèi)固定，整復(fù)隆起外側(cè)壁等比較常用（圖5）。 a．切口及顯露：切口自外踝后一橫指，向遠(yuǎn)側(cè)延伸，如需顯露跟骰關(guān)節(jié)時(shí)切口可延至第五跖骨基底，銳性切開皮膚、皮下，直達(dá)跟骨外側(cè)壁，腓腸神經(jīng)可能同時(shí)在切口的近及遠(yuǎn)端跨過(guò)，應(yīng)仔細(xì)地將神經(jīng)牽開。注意切開腓骨肌腱的上、下支持帶及跟腓韌帶的跟骨附著點(diǎn)及跖短伸肌部分起點(diǎn)，沿外側(cè)壁做骨膜下剝離，將腓骨肌腱及連同皮瓣整個(gè)掀起，至跟骨后關(guān)節(jié)面上方，穿入兩枚克氏針于距骨中擋住皮瓣，減少對(duì)皮瓣?duì)坷绊懷\(yùn)，以避免切口皮膚壞死。至此跟骨后關(guān)節(jié)面及跟骨外側(cè)壁可完全顯露。Bernischke報(bào)道為減少切口并發(fā)癥，沿腓骨動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈的血液供應(yīng)分布區(qū)之間做跟骨外側(cè)延長(zhǎng)切口。起自外踝后上方，至足跟后外角，在足跟跖側(cè)皮膚與跟骨外側(cè)皮膚之間橫行切開，并向遠(yuǎn)側(cè)延伸。 b．骨折復(fù)位：首先從跟骨結(jié)節(jié)處將斯氏針呈軸向穿入跟骨后關(guān)節(jié)面骨折的下方，并將其向下牽引，然后將斯氏針打入跟骨骨折遠(yuǎn)端固定，糾正跟內(nèi)翻、外移及恢復(fù)跟距角，跟骨高度。再?gòu)耐鈧?cè)壁骨折間隙進(jìn)入，用小型骨膜起子穿至后關(guān)節(jié)面塌陷骨折片的外下方，撬起塌陷骨折，并使后關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)及載距突的折片，后關(guān)節(jié)面外側(cè)及前方折片復(fù)位，恢復(fù)后關(guān)節(jié)面，可暫時(shí)用2枚克氏針由外向內(nèi)穿過(guò)后關(guān)節(jié)面軟骨下骨質(zhì)，至載距突固定并保持復(fù)位的寬度。再仔細(xì)查看跟骨內(nèi)緣，后關(guān)節(jié)面和跟距角整復(fù)是否滿意，如整復(fù)滿意，用3.5mm皮質(zhì)骨螺絲釘2枚代替克氏針固定。 后關(guān)節(jié)面復(fù)位后，其下方常殘留較大的跟骨缺損，用自體髂骨，剪成多枚小塊充填。最后手法整復(fù)碎裂和隆起的外側(cè)壁，恢復(fù)跟骨的寬度，防止腓骨肌腱受壓。 c．骨折固定：后關(guān)節(jié)面骨折無(wú)嚴(yán)重粉碎和移位時(shí)，用2～3枚螺絲釘固定，能使骨折固定。嚴(yán)重粉碎及移位骨折可再用接骨板固定，應(yīng)用接骨板目的增加側(cè)向加壓內(nèi)固定力量，保持骨折復(fù)位和糾正跟骨增寬，使骨折穩(wěn)定和早期活動(dòng)。目前多使用重建鋼板，Y形鋼板，先將鋼板塑形，以適應(yīng)跟骨形態(tài)，使其鋼板前端至前突部外側(cè)下方，后端在結(jié)節(jié)部上面。如有可能鋼板上螺絲釘打入載距突骨折塊內(nèi)，以獲得最大穩(wěn)定性，最前螺絲釘擰入支持跟骰關(guān)節(jié)軟骨面下，最后方螺絲釘擰入跟骨結(jié)節(jié)增厚皮質(zhì)（圖6）。d．術(shù)后處理：術(shù)后短腿石膏固定，2周去除外固定，開始踝及距下關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)范圍鍛煉，12周內(nèi)禁止負(fù)重，12周后部分負(fù)重。 圖5 手術(shù)步驟 A.切口；B.骨折復(fù)位；C.復(fù)位關(guān)節(jié)面；D.骨折固定；E.骨折固定側(cè)位觀 圖6 跟骨骨折固定 A.術(shù)前；B.術(shù)后 ②內(nèi)側(cè)入路：多用于載距突及跟骨內(nèi)側(cè)骨折，其缺點(diǎn)，跟骨外側(cè)顯露受限，整復(fù)距下關(guān)節(jié)困難，內(nèi)固定操作受顯露范圍限制，植骨困難。此手術(shù)入路系在內(nèi)踝與足底內(nèi)側(cè)之間，與足底平行做8～10cm切口。游離保護(hù)經(jīng)過(guò)切口的感覺神經(jīng)，游離和牽開神經(jīng)血管束，顯露載距突骨折片和結(jié)節(jié)骨折片，用U形釘或螺絲釘內(nèi)固定。③內(nèi)外側(cè)入路：內(nèi)外側(cè)入路做切開復(fù)位內(nèi)固定，能克服僅用內(nèi)、外側(cè)入路的缺點(diǎn)，改善跟骨與距下關(guān)節(jié)的正確復(fù)位和提高療效。用內(nèi)外入路時(shí)，一般先做外側(cè)入路，后做內(nèi)側(cè)入路或者必要時(shí)加內(nèi)側(cè)入路。2011年06月06日11967
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胡勇主任醫(yī)師 山東大學(xué)第二醫(yī)院 手外科/足踝外科 跟骨骨折跟骨骨折的病因多樣，多為高處墜落傷，為足跟著地后遭受撞擊所致，其它還見于交通傷、擠壓傷、運(yùn)動(dòng)傷等。臨床表現(xiàn)主要是后跟疼痛、腫脹，活動(dòng)受限，不能著地，著地時(shí)疼痛加劇。查體時(shí)可見足跟部腫，皮下瘀斑，足底扁平，足跟增寬，呈外翻畸形，跟骨壓痛，叩痛，足踝部主動(dòng)活動(dòng)受限。傷后可以做x線片、CT及三維重建以明確診斷。X線片常規(guī)拍攝跟骨前后位片、側(cè)位片和軸位片，CT及三維重建： CT掃描應(yīng)包括水平位、矢狀位及冠狀位掃描，（這個(gè)檢查非常重要）觀察跟骨骨折的類型、骨折塊位置和數(shù)量、關(guān)節(jié)面的塌陷情況等，測(cè)量跟骨的高度、寬度、后跟內(nèi)外翻的角度、Bhler角和Gissane角等，對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折，應(yīng)拍攝雙側(cè)跟骨的Broden view位x線片，三維重建可為手術(shù)中骨折塊的撬撥提供指導(dǎo)。以CT為分類依據(jù)主要是Sanders分型方法，它根據(jù)冠狀位和軸位CT圖像中后關(guān)節(jié)面骨折的情況，將跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折劃分為四大類型和不同的亞型：I型：所有無(wú)移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，無(wú)論后關(guān)節(jié)面骨折線有多少；1I型：跟骨后關(guān)節(jié)面為兩部分骨折．移位≥2mm，根據(jù)原發(fā)骨折線的位置可分為ⅡA、ⅡB和11 C；Ⅲ型：跟骨后關(guān)節(jié)面有二條骨折線．為三部分移位骨折，又分為ⅢAB、ⅢBC及ⅢAC三個(gè)亞型，各亞型均有一中央凹陷骨折塊；IV型：跟骨后關(guān)節(jié)面為四部分及以上的移位骨折，包括嚴(yán)重的粉碎性骨折，這種分類方法主要反映了跟骨后關(guān)節(jié)面的損傷程度，對(duì)治療方法的選擇和預(yù)后判斷有重要意義。保守治療保守治療包括早期功能療法、閉合復(fù)位石膏、支具或其它外固定器固定等。由于保守治療多不能達(dá)到骨折準(zhǔn)確復(fù)位和可靠固定，無(wú)法滿意地恢復(fù)跟骨的外形、后跟軸線及關(guān)節(jié)面的正常形態(tài)，常發(fā)生骨折畸形愈合，臨床效果不佳，后遺癥較多，所以在近年來(lái)，其應(yīng)用逐漸減少。它主要適用于以下情況：部分關(guān)節(jié)外跟骨骨折；年邁不能行走或截癱患者，關(guān)節(jié)重建無(wú)必要或無(wú)意義；無(wú)移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；有手術(shù)禁忌證者如伴有嚴(yán)重復(fù)合傷、嚴(yán)重心血管病、糖尿病等；手術(shù)治療前的臨時(shí)處理。手術(shù)治療手術(shù)治療方法較多，主要是撬撥復(fù)位螺釘內(nèi)固定和切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定手術(shù)。目前，手術(shù)治療已被越來(lái)越多的人接受，得到廣泛開展，特別是切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，已經(jīng)成為治療有移位跟骨骨折的最常用和有效的方法，既可達(dá)到骨折解剖復(fù)位，又能可靠地固定復(fù)位的骨折塊，允許早期功能鍛煉，可獲得顯著優(yōu)良的臨床療效。同時(shí)提醒大家的是跟骨骨折受傷后，手術(shù)醫(yī)生在術(shù)前早期的處理對(duì)足部消腫和術(shù)后治療康復(fù)非常重要。我院開展跟骨骨折手術(shù)多年，積累了較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，取得了滿意的效果，獲得同行及患者的好評(píng)。2011年04月21日15608
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