總體而言，止點性跟腱病保守治療的失敗率較高，既往研究報道的保守治療失敗相關(guān)的危險因素包括疼痛評分（VAS）高、踝關(guān)節(jié)活動受限、既往注射皮質(zhì)類固醇激素、跟腱止點鈣化等。盡管如此，多數(shù)足踝醫(yī)生普遍認為，在選擇手術(shù)治療之前，止點性跟腱病患者應(yīng)至少接受3-6個月的非手術(shù)治療。今天，繼續(xù)“止點性跟腱病”專題，聊一聊止點性跟腱病的保守治療方法。止點性跟腱病的非手術(shù)治療方法包括：改善鞋具以減少對腳后跟的機械刺激；穿有坡度的鞋子使足跟抬起以減少跟腱附著點部位的張力；離心訓練；體外沖擊波治療（ESWT）；富血小板血漿（PRP）注射治療等。離心訓練：經(jīng)常用于治療全身多種肌腱疾病。對于止點性跟腱病，既往研究報道的治療有效率為28%-83%。一般多采用Alfredson于2008年提出的離心訓練方案，每次15組，每天2次，持續(xù)12周。體外沖擊波治療：體外沖擊波治療是一種將體外壓力波傳遞到受損組織以減輕疼痛和促進愈合的一種治療方式。一項Meta分析報道，體外沖擊波治療止點性跟腱病的滿意率為73.7%。然而，對于合并Haglund畸形的患者，體外沖擊波的治療效果并不理想。注射治療：由于存在肌腱斷裂和進一步退變的風險，骨科醫(yī)生并不建議在跟腱附著點周圍注射皮質(zhì)類固醇。既往研究報道局部注射富血小板血漿（PRP）治療止點性跟腱病的滿意率超過70%，即與體外沖擊波的治療滿意率相當，但目前仍缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)支持。

陳舊跟腱斷裂往往是急性跟腱斷裂后保守治療失敗，或醫(yī)生誤診，或處理不當造成的。其中又以誤診所致的陳舊跟腱斷裂最多。國外文獻報道的誤診率為20%～30%。國內(nèi)對陳舊跟腱斷裂的報道中，誤診率最高達66.7%。文獻回顧一般以4周作為分界線，一般認為斷裂時間超過4周斷端回縮較明顯，此時采取端端縫合的手術(shù)方式往往有困難。患者表現(xiàn)為提踵無力及跛行，上下樓及上下坡時更明顯。查體患者有跟腱延長、俯臥位時患側(cè)踝關(guān)節(jié)休息位跖屈角度減小，跟腱斷端間可及凹陷，或為增粗發(fā)硬的瘢痕連接，患肢提踵無力、跖屈抗阻無力。Thompson試驗(捏小腿三頭肌)多為陽性，但部分病人該試驗可疑或為陰性。視頻中患者是一名老年男性，既往糖尿病、職業(yè)司機、右足跟腱末端病一年前行微創(chuàng)跟腱滑囊炎清理跟腱止點鉚釘固定修復術(shù)，還在恢復期所以在Thompsontest操作時足的屈伸不明顯，但仍然能看出來，左側(cè)跟腱斷裂已經(jīng)是36天，是這次手術(shù)治療的目標。最重要的檢查方法是捏小腿三頭肌試驗(Thompsontest)。做法是令病人俯臥，兩足置床沿外，然后用手捏小腿三頭肌肌腹，健側(cè)踝于捏肌肉時立即跖屈，而跟腱完全斷裂時，捏肌腹時踝不動。這個試驗不僅有診斷意義，術(shù)中對檢驗斷端縫合的松緊度也很有使用價值。陳舊跟腱斷裂需手術(shù)治療。手術(shù)治療的方法很多，有V-Y短縮術(shù)、腓腸肌腱瓣翻轉(zhuǎn)加固縫合術(shù)、跖肌腱加固術(shù)、腓骨短肌腱加固術(shù)、屈趾長肌腱加固術(shù)、闊筋膜加固術(shù)、腓腸肌的肌腱聯(lián)合瓣加固術(shù)、滌綸片加固術(shù)、碳纖維條加固術(shù)、蛋白多糖線加固術(shù)、聚乙烯網(wǎng)加固術(shù)等。

（根據(jù)手術(shù)醫(yī)生意見調(diào)整康復方案）第一階段：術(shù)后1-4周（去除石膏前患肢絕對禁止負重！）1，嚴格短腿石膏固定，麻藥消退后，開始進行石膏外足趾的反復活動，將患肢抬高，以促進血液循環(huán)，消除腫脹。2，術(shù)后第2天抬腿練習，膝關(guān)節(jié)屈伸練習，可扶雙拐下床，但避免長時間垂腿，以控制腫脹和疼痛（禁止患肢負重），下地回到床上抬高患肢。第二階段：術(shù)后4周-8周（避免被動牽拉跟腱，避免摔倒?。?，?術(shù)后4周去除石膏，穿戴跟腱靴保護。2，?術(shù)后4周膝關(guān)節(jié)屈曲90°位主動勾腳，繃腳，內(nèi)外翻練習，練習后冰敷20分鐘。3，術(shù)后6周開始進行滾筒練習，選一實心圓筒（礦泉水瓶，飲料瓶均可），坐位屈膝，患腳踏在圓筒上來回滾動，逐漸增大活動角度及力量。20分鐘/日，練后冰敷（冰水混合物）跟腱區(qū)域20分鐘，平時如感到腫脹，痛，發(fā)熱明顯亦可冰敷2-3次，練習完畢后穿上跟腱靴。4、經(jīng)手術(shù)醫(yī)生允許后穿跟腱靴，持拐逐漸負重行走。第三階段：術(shù)后2個月-3個月（避免跟腱高負荷）1，伸膝位勾繃腳練習，瘢痕按摩，跟腱靴保護下可耐受負重到完全負重練習步態(tài)，無痛時則可棄拐行走。2，可逐步去除跟腱靴。2，術(shù)后3個月恢復全范圍關(guān)節(jié)活動度，被動牽伸。第四階段：術(shù)后3個月-1年（在肌力和柔韌性恢復正常前不進行高強度體育鍛煉）1，術(shù)后3個月開始平衡練習，柔韌性練習，下樓梯練習，功率自行車練習。2，術(shù)后4個月提踵練習（進度：平面上雙腳提踵→斜坡上雙腳提踵→平面上單腳提踵→斜坡上單???????????????????????????????腳提踵），保護下全蹲，輕度的功能往復運動（慢跑，雙腳跳躍）。3，術(shù)后5-6個月無恐懼完成日常生活。4，術(shù)后8個月無痛跑步（低速→中速→快速）。5，術(shù)后10個月無痛垂直跳躍。（雙腿→單腿）。6，術(shù)后1年無恐懼體育鍛煉。?術(shù)后3-4周武漢市第四醫(yī)院運動醫(yī)學科門診復查（周一、周四下午湯明主治醫(yī)師?？崎T診）

急性跟腱斷裂是最常見的肌肉骨骼損傷，有可能導致嚴重殘疾。跟腱斷裂的治療方式有非手術(shù)治療、切開手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)。迄今比較非手術(shù)治療、切開手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)的隨機對照試驗質(zhì)量差強人意，樣本量也有限。因此，其最佳治療方式仍無定論。2022年4月14日，《新英格蘭醫(yī)學雜志》（NEJM）發(fā)表挪威研究者在4個研究中心開展的隨機對照試驗結(jié)果。該試驗納入526例患者，比較了跟腱斷裂的非手術(shù)治療、切開手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)。結(jié)果表明在跟腱完全斷裂評分（ATRS）平均改善幅度方面，手術(shù)治療并未優(yōu)于非手術(shù)治療，但非手術(shù)組的跟腱再斷率高于兩個手術(shù)組，而兩個手術(shù)組的神經(jīng)損傷發(fā)生率略高于非手術(shù)組。

作者簡介：孫文江，第二軍醫(yī)大學碩士，主管康復治療師，上海市一醫(yī)院康復醫(yī)學科骨科康復組長，擅長運動損傷、骨科術(shù)后、脊柱四肢關(guān)節(jié)肌肉疼痛的康復治療。倡導懂骨科手術(shù)，才更懂骨科康復。 特別提醒 1、以下康復方案僅作為跟腱撕裂縫合術(shù)后康復的參考資料，需要在專業(yè)醫(yī)生指導后或監(jiān)督下進行康復！跟腱撕裂保守治療石膏固定6周后也可參考本資料。 2、康復是一個連續(xù)的過程?？祻偷倪M程是連環(huán)相扣的，因為各種原因?qū)е驴祻蜁和?，都可能影響甚至延緩整個康復進程，導致功能停滯不前，甚至倒退。 3、康復的實際進程沒有明確的邊界?，F(xiàn)有理論上的康復進程是根據(jù)大數(shù)據(jù)建立的，不代表個體的康復進程?？祻偷膶嶋H進程可快可慢，取決于個體的體質(zhì)差異、手術(shù)本身、康復投入（康復時間、患者依從性、康復質(zhì)量）等。 4、不能隨意更改康復方案。一旦發(fā)現(xiàn)癥狀加重，及時跟主刀醫(yī)生或康復醫(yī)生聯(lián)系。 5、大多數(shù)跟腱損傷患者經(jīng)過系統(tǒng)積極的康復治療后可在傷口4個月恢復一般跑跳。偶爾有患者發(fā)生傷口愈合不好或再次斷裂，依舊要謹慎。 真實案例康復分享 一、疾病概述 跟腱是指在足跟與小腿之間一條很粗壯結(jié)實、繃得很緊的肌腱。跟腱長約15cm，是人體最粗大的肌腱，由小腿三頭肌(比目魚肌、腓腸肌內(nèi)、外頭)肌腱在足跟上方約15cm處融合形成。 跟腱損傷分為開放性性損傷和閉合性損傷。開放性損傷：為銳器或鈍器直接切割傷或打擊跟腱致其斷裂。閉合性損傷：多為跑、跳運動損傷，如跳起投籃、翻筋斗、跳遠等，在跟腱有退行性變的基礎(chǔ)上，外傷使跟腱發(fā)生撕裂。 發(fā)生跟腱損傷后，如果是有部分的跟腱纖維組織斷裂，可以采取保守治療。需要病人臥床休息，抬高下肢，保持足踝部位背身90度位置，給予固定，配合相應(yīng)的理療治療。 二、手術(shù)概述 跟腱撕裂縫合手術(shù)通常是開放式手術(shù)，通過小腿后方切開5-15厘米的切口暴露損傷的跟腱，然后將肌腱斷端并置縫合在一起。一般手術(shù)時長45分鐘左右。 三．康復概述 專業(yè)的康復治療需要在手術(shù)醫(yī)生和康復醫(yī)生的指導監(jiān)督下進行。也可以掌握康復方法后嚴格居家自我康復。 術(shù)后第一階段：保護和愈合期（第1-6周） 康復目標： 1、保護修復的跟腱 2、消腫止痛 3、減少瘢痕形成 4、改善背屈活動度到中立位 注意事項： 1、注意減少被動牽伸跟腱 2、膝關(guān)節(jié)屈曲90度位下的主動踝背屈限制在中立位 3、避免長時間下垂小腿 治療措施： 1、下肢肌肉力量訓練： （1）股四頭肌等長收縮訓練：早期力量不足時，膝關(guān)節(jié)下方墊個小毛巾卷， 讓大腿前面的肌肉收緊控制住，同時腳背勾起來，膝蓋用力往下壓毛巾卷，努力伸直膝蓋，但是不要把腳抬起來，保持10秒鐘，算一個。10個一組，3組，不需要同一時間內(nèi)做完，一天累計做完就行。 （2）直腿抬高訓練：下肢力量較好時，如果患者能夠自行良好控制下肢，可以去除支具，讓大腿前面的肌肉收 緊控制住，膝蓋伸直，同時腳背勾起來，用力把整個下肢抬高30°，保持10秒鐘，算一個。10個一組，3組，不需要同一時間內(nèi)做完，一天累計做完就行。 （3）踝背屈跖屈訓練:背屈是指足尖上移,足背接近小腿前面的動作,俗話是勾起腳尖。跖屈是指足尖下垂,足背遠離小腿前面的動作,俗話是繃直腳尖。每個動作一組十個，一共三組。不需要同一時間做完，一天累計做完即可。早期康復時以等長收縮為主或小幅度活動。不能使踝關(guān)節(jié)屈曲超過中立位。 （4）踝內(nèi)翻外翻訓練：腳踝內(nèi)翻主要是足部的向內(nèi)側(cè)傾斜，外翻則相反，是指足向外側(cè)的傾斜。每個動作一組十個，一共三組。不需要同一時間做完，一天累計做完即可。早期康復時以等長收縮為主或小幅度活動。 （5）膝關(guān)節(jié)屈曲下的跖屈背屈：每個動作一組十個，一共三組。不需要同一時間做完，一天累計做完即可。 2、物理因子 （1）冰敷：早期訓練前就有疼痛腫脹發(fā)熱或者訓練后有疼痛腫脹發(fā)熱，需要隔著薄衣服或毛巾，冰敷15分鐘，一天2-3次。有助消腫止痛。 （2）超聲波：傷口愈合后，可在傷口附近通過超聲波治療減少炎癥和疤痕。 （3）短波：深層消除跟腱炎癥和水腫，促進組織修復。 3、步態(tài)訓練：佩戴好保護靴，足跟下墊好墊片，像穿高跟鞋一樣，雙拐輔助下進行步態(tài)訓練，逐漸負重站立和步行，從部分負重到可耐受范圍內(nèi)扶拐負重，不能增加疼痛腫脹。盡量保持良好的步態(tài)行走，避免形成嚴重的不良姿勢。 晉級標準： 1、疼痛和水腫得到控制 2、踝背屈達到中立位0° 3、下肢近端肌力達到五級 術(shù)后第二階段：早期關(guān)節(jié)活動（第6-12周） 康復目標： 1、完全負重下練習步態(tài)，無痛即可脫拐 2、恢復足夠的功能性活動度（正常步態(tài)下踝背屈15°，上臺階踝背屈25°） 3、踝背屈，內(nèi)翻和外翻肌力達到五級 注意事項： 1、在無痛的范圍內(nèi)活動，預防并發(fā)癥 2、避免過度牽伸跟腱 治療措施： 1、繼續(xù)主動練習踝關(guān)節(jié)背屈跖屈內(nèi)翻外翻。6周后可根據(jù)跟腱愈合情況適當增加斜板拉伸跟腱訓練。 2、術(shù)后6周膝屈曲90°位漸進性抗阻跖屈背屈練習；術(shù)后8周膝伸直0°位漸進性抗阻踝屈背屈練習：每個動作一組十個，一共三組。不需要同一時間做完，一天累計做完即可。 3、本體感覺訓練和平衡練習：借助平衡墊、泡沫墊、一字步、單腿支撐等方法，提高下肢的感覺反饋和髖部的核心控制。每組十個，一共三組。 4、向前上臺階練習：健肢呈屈膝位上臺階，患側(cè)再上臺階，保持伸直位。每個動作一組十個，一共三組。不需要同一時間做完，一天累計做完即可（臺階高度依實際情況增加） 5、自行車練習：每天20分鐘，根據(jù)實際情況增加阻力。 6、物理治療：超聲療法、磁熱療法，減少疤痕形成，增加跟腱血液供應(yīng)。 晉級標準： 1、正常步態(tài) 2、足夠的被動踝背屈角度20° 3、踝背屈，內(nèi)翻，外翻肌力達到徒手肌力五級 術(shù)后第三階段：早期肌力練習（第12周-20周） 康復目標： 1、恢復踝關(guān)節(jié)的全范圍關(guān)節(jié)活動度 2、跖屈肌力恢復正常即患者具有單腳提踵10次的能力 3、提高平衡及神經(jīng)控制能力 注意事項： 注意訓練強度，避免肌肉酸痛和跟腱炎 治療措施： 1、繼續(xù)踝背屈、跖屈漸進抗阻力練習 2、向前下臺階練習：臺階高度依實際情況增加，每組十個，一共三組。 3、平衡練習：借助平衡墊、泡沫墊、一字步、單腿支撐等方法，提高下肢的感覺反饋和髖部的核心控制。 4、提踵練習：平面上可以完成雙腳提踵→斜坡上完成雙腳提踵→平面完成單腳提踵→斜坡上完成單腳提踵。 晉級標準： 1、無恐懼下完成日常生活活動 2、往復下臺階的能力 術(shù)后第四階段：晚期肌力練習（第20-28周） 1、恢復無限制的功能性活動 2、無恐懼狀態(tài)下完成更高水平的體育性活動 治療措施： 1、跑步訓練 2、彈跳功能：由雙側(cè)練起，雙腿定位跳，然后練習單腳跳。 3、靈敏性練習：比如交叉步，八字步 重返體育的標準： 1、跑步五分鐘，無異常。 2、單腳跳連續(xù)5次，無異常。 3、患側(cè)下肢連續(xù)跳躍3次的距離達到監(jiān)測下肢的80%。 參考資料： (美)JeMeCioppa-Mosca等著.骨科術(shù)后康復指南.陸蕓等譯.天津:天津科技翻譯出版社,2009.