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2020年05月17日
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袁霆主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-骨腫瘤科 有很多人游泳的時(shí)候如果沒有做熱身運(yùn)動(dòng)，會(huì)抽筋，一些人睡覺的時(shí)候也會(huì)抽筋。可“筋”這個(gè)詞，在醫(yī)學(xué)解剖書里找不到。抽筋的時(shí)候，往往能在抽筋的肢體上摸到一個(gè)條狀物的東西，肢體被繃得緊緊的，就像一個(gè)繃緊的橡皮筋，這或許就是“筋”的說法來源吧。筋其實(shí)是人體解剖組織里的肌腱。肌腱是人體內(nèi)一種比較奇特的組織，一頭連著肌肉，一頭連著骨頭。是人體重要的傳遞力量的組織。比如當(dāng)人體蹦跳時(shí)，肌肉產(chǎn)生力量，力量被肌腱傳遞給骨頭，骨頭作用于地面。我們根據(jù)反作用力就跳了起來。為什么肌腱是白色的，而肌肉是紅色的呢？因?yàn)榧‰鞛榱吮ＷC強(qiáng)度與韌性，不能有太多的血管，血管在中間就會(huì)像蚯蚓洞一樣破壞力量的強(qiáng)度。肌肉，體積很大，需要有很多血管供應(yīng)營(yíng)養(yǎng)，所有，紅紅的:-)肌腱這個(gè)特性，雖然保證了強(qiáng)大的韌帶與強(qiáng)度，可一旦受損之后，由于缺少血管帶來的營(yíng)養(yǎng)，會(huì)導(dǎo)致肌腱的愈合非常困難。這也是劉翔跟腱受傷之后退出體育的原因之一。即使用盡了全世界最好的辦法，還是無(wú)能為力。隨著PRP的出現(xiàn)，肌腱損傷的治愈率得到了提高，PRP是富血小板血漿，含有大量的生長(zhǎng)因子，這些生長(zhǎng)因子用在斷裂的肌腱局部可以快速地促進(jìn)血管再生，促進(jìn)細(xì)胞增生，促進(jìn)肌腱恢復(fù)，理論上解決了肌腱血供不足愈合不佳的問題。但離肌腱的完美愈合仍然有一段差距，肌腱的愈合還要涉及到肌腱纖維排列，力學(xué)傳導(dǎo)，腱骨移性帶結(jié)構(gòu)重建等多種問題，希望醫(yī)學(xué)的繼續(xù)發(fā)展能解決這一問題。2020年02月09日10381
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朱彥昭副主任醫(yī)師 寧波市第六醫(yī)院 足踝外科 什么是跟腱斷裂？ 跟腱是人體最大的肌腱，連接小腿后面的肌肉和腳后跟 最常見的表現(xiàn)是突然感覺到有人在后面踢到自己，多數(shù)為劇烈運(yùn)動(dòng)（足球、籃球、羽毛球、籃球等）時(shí)自發(fā)地?cái)嗔?大部分跟腱斷裂患者，需要手術(shù)治療，以恢復(fù)小腿的正常力量 手術(shù)治療？（以下優(yōu)缺點(diǎn)是相對(duì)而言，并沒有絕對(duì)性） 直接切開縫合修復(fù)斷裂的肌腱，優(yōu)勢(shì)是斷端連續(xù)性恢復(fù)良好。缺點(diǎn)包括：切口大，疤痕明顯，相對(duì)感染風(fēng)險(xiǎn)大 微創(chuàng)手術(shù)修復(fù)斷裂的肌腱，優(yōu)勢(shì)是切口小。缺點(diǎn)包括：神經(jīng)損傷可能性，斷端連續(xù)性欠佳 跟腱斷裂手術(shù)住院時(shí)候要做的檢查？ 基礎(chǔ)疾病檢查 血液檢查 B超X線和MRI（磁共振） 手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間是？ 手術(shù)時(shí)間：約40分鐘；包括麻醉準(zhǔn)備和手術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，約需要2個(gè)到3小時(shí)；根據(jù)患者的情況，手術(shù)時(shí)間可能有一定的差別 住院時(shí)間：5-7天 出院后復(fù)查計(jì)劃？ 手術(shù)后4周，8周，12周，4月， 6月，1年，以后每年復(fù)查一次 要觀察疼痛好轉(zhuǎn)情況和跟腱愈合情況 出院時(shí)候請(qǐng)仔細(xì)閱讀出院小結(jié)，有什么問題及時(shí)詢問 手術(shù)后護(hù)理和康復(fù)計(jì)劃？ 問：手術(shù)后拆線時(shí)間是？ 答：12-14天拆線 問：拆線后如何管理？ 答：手部保持清潔，請(qǐng)勿用污染的手接觸傷口；對(duì)傷口愈合有幫助的軟膏可以使用，每天1-2次 問：手術(shù)后傷口愈合需要多長(zhǎng)時(shí)間？ 答：大約需要2周時(shí)間，根據(jù)個(gè)人情況和皮膚狀況，時(shí)間有所不同 問：手術(shù)后傷口處形成的結(jié)痂和發(fā)癢的情況如何處理？ 答：請(qǐng)勿撕扯結(jié)痂，深部愈合后會(huì)自行脫落；傷口部位感覺發(fā)癢屬于正?，F(xiàn)象 問：手術(shù)后洗浴注意事項(xiàng)？ 答：出院后可用清水擦拭傷口部位；在所有結(jié)痂脫落之前，禁止浸泡傷口部位 問：手術(shù)部位浮腫和疼痛情況，如何處理？ 答：可用冰袋在傷口部位冷敷，時(shí)間不要超過20分鐘，避免冰塊直接接觸傷口 建議繼續(xù)墊高手術(shù)部位（比自己心臟位置高），有利于消腫 注意：手術(shù)傷口部位有以下情況，需要及時(shí)來醫(yī)院就診！ 傷口裂開，傷口紅腫，發(fā)熱，傷口周圍突然感到疼痛，并且沒有好轉(zhuǎn) 出院后康復(fù)？ 手術(shù)后4周內(nèi)，石膏固定，避免踩地負(fù)重，手術(shù)后4周以內(nèi)只能進(jìn)行足趾活動(dòng)和膝關(guān)節(jié)活動(dòng) 手術(shù)后第4周到第8周，改充氣靴（跟腱靴），2-4天撕掉一張跟腱墊（總共約12張），緩慢步行，適當(dāng)?shù)奈锢碇委?撕到只剩下3張時(shí)到門診復(fù)查，手術(shù)后8周以后，可以逐漸腳踝旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，足浴，涂藥膏，理療 理論上雙腳抬腳后跟時(shí)間為手術(shù)后4月開始，單腳抬腳后跟時(shí)間為手術(shù)后6月開始 注意：手術(shù)方式和康復(fù)治療策略根據(jù)患者特性（年齡，運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，基礎(chǔ)疾病，畸形嚴(yán)重程度）有所不同。2020年01月12日1615
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張民主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 關(guān)節(jié)科 時(shí)間匆匆如流水，十年前再也不是1998，而是2008。那年發(fā)生的一切還歷歷在目，有“512”汶川大地震的悲傷，也有北京奧運(yùn)會(huì)的歡樂，以及---“飛人”退賽的遺憾。也是那一年，“跟腱斷裂”這個(gè)醫(yī)學(xué)名詞，少有地出現(xiàn)在大家眼中。今天就帶大家聊一聊---跟腱斷裂。 不僅僅是劉翔，好多運(yùn)動(dòng)員都飽受跟腱損傷的煩惱 跟腱是指在足跟與小腿之間有一條很粗壯結(jié)實(shí)、繃得很緊的肌腱。跟腱長(zhǎng)約15cm，是人體最粗大的肌腱，由小腿三頭肌（比目魚肌、腓腸肌內(nèi)、外頭）肌腱在足跟上方約15cm處融合形成。 人的行走、跑、跳就依仗著這條強(qiáng)有力的肌腱。跟腱短，跑步步子小，甚至走路有可能出現(xiàn)雙腳不穩(wěn)。跟腱若是完全斷了就會(huì)寸步難行。 跟腱斷裂好發(fā)于專業(yè)運(yùn)動(dòng)員，特別是經(jīng)常做急動(dòng)急停運(yùn)動(dòng)的如網(wǎng)球、籃球、短跑等。似乎對(duì)于我們普通人群來說挺遙遠(yuǎn)，我們的日常運(yùn)動(dòng)量根本達(dá)不到跟腱斷裂的強(qiáng)度。然而，與其他運(yùn)動(dòng)損傷相比，有一類人群一直是跟腱斷裂的高發(fā)人群----“周末運(yùn)動(dòng)員”。 周末運(yùn)動(dòng)員是一個(gè)戲稱，指平時(shí)由于學(xué)習(xí)、工作等不怎么運(yùn)動(dòng)，周末放飛自我進(jìn)行高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)的人群。 這類人群進(jìn)行運(yùn)動(dòng)時(shí)未充分熱身，身體不能很好協(xié)調(diào)，立刻進(jìn)行高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，特別是在踝關(guān)節(jié)過伸位突然發(fā)力，即可發(fā)生---跟腱斷裂 臨床表現(xiàn)：患者常訴有足跟后方有棒擊感，隨即出現(xiàn)提踵無(wú)力，無(wú)法完成蹬地、跳躍等動(dòng)作。表現(xiàn)為行走困難及推進(jìn)無(wú)力并伴有跛行。跟腱處出現(xiàn)凹陷。接下來的幾小時(shí)或幾天內(nèi)軟組織逐漸腫脹。 體格檢查：體格檢查可觸及跟腱斷裂處凹陷, Thompson試驗(yàn) (+) 。超聲檢查和MRI檢查都可顯示跟腱斷裂。 跟腱斷裂的治療：跟腱斷裂的治療分為保守治療與手術(shù)治療，保守治療有再斷裂風(fēng)險(xiǎn)高，制動(dòng)固定時(shí)間長(zhǎng)，恢復(fù)慢等缺點(diǎn)，僅特定人群可選擇保守治療。 跟腱斷裂的手術(shù)治療即通過外科手術(shù)，將斷裂的跟腱縫合，適用于各種類型的跟腱斷裂。 跟腱斷裂的術(shù)后康復(fù)： 一、術(shù)后0-5周，長(zhǎng)腿支具固定與踝關(guān)節(jié)跖屈25°-30°位，膝關(guān)節(jié)屈曲15°位，可扶拐健腿活動(dòng)，患腿禁止負(fù)重！患腿禁止負(fù)重！患腿禁止負(fù)重！術(shù)后2周拆線，可活動(dòng)腳趾，股四頭肌收縮等運(yùn)動(dòng)，防止下肢血栓形成。注意禁止踝關(guān)節(jié)活動(dòng)。4周后可進(jìn)行四方位抬腿練習(xí)。 二、術(shù)后5-8周，可部分負(fù)重（腳尖輕輕踩地，禁止全部負(fù)重），可活動(dòng)膝關(guān)節(jié)、股四頭肌收縮、活動(dòng)腳趾來維持下肢肌力，防止血栓。平時(shí)休息可去掉支具或改為短腿支具?？祻?fù)鍛煉時(shí)佩戴支具。7周時(shí)可逐漸練習(xí)踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)（主動(dòng)地屈伸踝關(guān)節(jié)，即緩慢、用力、最大限度地崩腳尖和勾腳尖。10-15分鐘/次，2次/日。練習(xí)前熱水泡腳20-30分鐘，以加強(qiáng)練習(xí)效果。），踝泵運(yùn)動(dòng)，抗阻力運(yùn)動(dòng)等。第8周可逐漸練習(xí)完全負(fù)重（全腳掌著地，使用跟腱靴）。 三、術(shù)后9-12周，建議使用跟腱靴練習(xí)，完全負(fù)重后，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行走路步態(tài)訓(xùn)練，隨時(shí)糾正步態(tài)，保護(hù)病人，防止摔倒。上下臺(tái)階練習(xí)：在平地步行平穩(wěn)后，可開始臺(tái)階訓(xùn)練。上臺(tái)階時(shí)，先健側(cè)手扶欄桿，再健側(cè)下肢上臺(tái)階，然后患側(cè)下肢跟上，兩足站在一個(gè)臺(tái)階上，如此重復(fù)。下臺(tái)階時(shí)，先健側(cè)手扶欄桿，再患側(cè)下肢邁下，然后健側(cè)下肢邁下。訓(xùn)練量因人而異，以病人能接受為宜。 我們可以自己動(dòng)手方便快捷地制作跟腱墊。用硬質(zhì)紙盒裁剪成腳后跟墊，約20個(gè)紙片高4厘米，然后拄拐行走。注意緩慢行走，防止摔倒或過分牽拉跟腱。每天撤掉一片腳后跟墊，直到20天左右撤掉所有墊子。這樣的跟腱靴練習(xí)有利于促進(jìn)腳踝背屈、跖屈角度，幫助腳踝有一個(gè)逐漸適應(yīng)的過程。 四、三個(gè)月以后 1. 繼續(xù)走路練習(xí)：3個(gè)月后可以開始由慢走過度至快走練習(xí)，要根據(jù)自身情況，逐漸地快走、慢跑、快跑、跳。但是不能做大跳運(yùn)動(dòng)，防止意外摔倒導(dǎo)致跟腱再斷裂的發(fā)生。 2. 固定自行車練習(xí)：蹬固定自行車是對(duì)跟腱力量進(jìn)行訓(xùn)練的有效方法。在最小阻力下，每次進(jìn)行腳踏車訓(xùn)練20分鐘，每天兩次。根據(jù)患者的本體感覺，可隨著康復(fù)程度增加蹬踏阻力。 3. 提踵練習(xí)：用腳尖站立，包括雙足分立與肩同寬，足尖正向前；以及“外八字””內(nèi)八字”三種站姿。以練習(xí)不同肌肉的各個(gè)部分。2分/次，休息5秒，10次/組，2-3組/日。可從雙腳提踵練習(xí)過渡到單腳提踵練習(xí)，從無(wú)負(fù)荷過渡到有負(fù)荷，依照自身情況循序漸進(jìn)。 在手術(shù)后15周以后，走路趨向于平穩(wěn)，跟腱機(jī)能逐步恢復(fù)，可進(jìn)行一些簡(jiǎn)單的體育運(yùn)動(dòng)，如游泳、慢跑等，基本可以回歸正常生活。但是需要注意不可過分牽拉受傷肌腱，以免肌腱再斷裂的發(fā)生。 專家介紹張民 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院關(guān)節(jié)科副主任醫(yī)師，副教授，骨科博士，碩士研究生導(dǎo)師，特診科主任。山西省醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)委員會(huì)保膝學(xué)組組長(zhǎng)，中國(guó)研究型醫(yī)院膝關(guān)節(jié)保護(hù)與矯形學(xué)組副組長(zhǎng)，中國(guó)研究型醫(yī)院膝關(guān)節(jié)部分置換學(xué)組委員。 擅長(zhǎng)髖膝肩踝等關(guān)節(jié)疼痛、骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、骨折等骨關(guān)節(jié)常見病及疑難病的診斷治療。擅長(zhǎng)微創(chuàng)截骨矯形術(shù)和單髁置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)炎、保髖手術(shù)、膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及翻修、關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療半月板及韌帶損傷、腘窩囊腫、髕骨脫位等關(guān)節(jié)損傷。 門診時(shí)間：周二上午、周四上午2019年12月23日2989
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呂揚(yáng)主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 骨科 跟腱是人體身上最大的肌腱組織，（就是俗稱的腳筋，百度了一下好像比較有名的金大師筆下的人物被挑斷腳筋的就是梅超風(fēng)了），跟腱斷裂是一種比較常見的疾患。2000年左右國(guó)外的統(tǒng)計(jì)學(xué)顯示，發(fā)病率大概為每年13.6/100,000，比90年代每年3.4/100,000,明顯增加。男女比例為20:1，（男性喜歡運(yùn)動(dòng)有關(guān)），高發(fā)年齡30-50歲，（30歲之后跟腱組織開始出現(xiàn)退變，容易在外傷后斷裂，50歲后競(jìng)技體育的參與率開始下降）。跟腱斷裂的最常見原因是運(yùn)動(dòng)損傷，其中以羽毛球最多見，有文獻(xiàn)指出可以高達(dá)83%，之后是籃球以及足球等。關(guān)于跟腱組織的治療方式的選擇，我覺得還是應(yīng)該根據(jù)每個(gè)患者的個(gè)體需求來選擇。首選，什么樣的患者能夠選擇保守治療，第一，就是在患者踝關(guān)節(jié)跖屈位的時(shí)候，跟腱組織是可以連在一起的，（這個(gè)要求在做超聲或者核磁檢查的時(shí)候除了做中立位，還要做跖屈位）第二，斷端不能離跟腱的止點(diǎn)太近，（大部分?jǐn)嗔寻l(fā)生在距離跟腱止點(diǎn)4—7cm，如果斷裂處少于4cm，跟腱組織薄弱，愈合較困難）。滿足這兩點(diǎn)，患者是可以選擇保守治療的。那么為何很多病人要選擇手術(shù)治療呢？我們來比較一下保守與手術(shù)治療的優(yōu)劣：1 手術(shù)治療和保守治療的跟腱愈合率差不多，手術(shù)治療略高一點(diǎn)，都在80%以上，換句話說兩種治療方法都能長(zhǎng)上，而且長(zhǎng)上的可能性很大；2 手術(shù)治療比保守治療的再斷裂率低，兩者能差9倍左右（1.3% VS 11.6%），翻譯通俗一點(diǎn)就是手術(shù)治療的強(qiáng)度更好，如果還想回到以前從事的運(yùn)動(dòng)中去，尤其是對(duì)抗性體育運(yùn)動(dòng)（剛剛提到的羽毛球，籃球等），建議行手術(shù)治療，如果以后只做一些有氧運(yùn)動(dòng)，比如慢跑，游泳，爬山等，保守治療也不錯(cuò)；3 手術(shù)治療和保守治療的長(zhǎng)期隨訪效果差不多（所謂長(zhǎng)期是指2年以上），但是手術(shù)治療早期治療效果要明顯好于保守治療（國(guó)外激進(jìn)一些的醫(yī)生可以讓患者術(shù)后不帶支具，一個(gè)月就正常走路，國(guó)內(nèi)的醫(yī)生較傳統(tǒng)，一般術(shù)后患者需要佩戴支具4-6周，術(shù)后6-8周開始正常走路，而保守治療一般需要12-14周才可正常走路）。4 手術(shù)治療較保守治療花費(fèi)要高。5 手術(shù)治療會(huì)有一些手術(shù)并發(fā)癥，其中最令人頭疼的就是傷口感染，有的文獻(xiàn)報(bào)告?zhèn)诟腥韭士梢赃_(dá)到9.6%（一旦感染患者要經(jīng)歷漫長(zhǎng)的感染治療過程，極其消耗時(shí)間和經(jīng)歷，所以一定要重在預(yù)防）。舉個(gè)例子，一個(gè)33歲的男性，患者打籃球時(shí)候跟腱斷裂3天來我門診就診，平素身體健康，白領(lǐng)工作，熱愛打籃球，有醫(yī)療保險(xiǎn)，還是想恢復(fù)后回到籃球場(chǎng)上，這種情況我會(huì)推薦患者行手術(shù)治療。一個(gè)52歲男性，打羽毛球的時(shí)候跟腱斷裂1天，平素有糖尿病，血糖控制不佳，身體偏肥胖，體育鍛煉很少，這次是為了參加單位羽毛球比賽而臨時(shí)抱佛腳，有醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)預(yù)后的功能要求能跑步，走路即可，這種情況我會(huì)推薦患者行保守治療。具體手術(shù)方式，這里我不想多談，每個(gè)醫(yī)生有自己的偏好。談一談我對(duì)微創(chuàng)手術(shù)的看法，國(guó)內(nèi)外有很多醫(yī)生都使用微創(chuàng)技術(shù)來進(jìn)行跟腱的縫合，有點(diǎn)是切口?。ㄇ锌陂L(zhǎng)度是普通手術(shù)的1/5左右），感染率低，缺點(diǎn)是有損傷神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)（是一根皮神經(jīng)，如果損傷了會(huì)有一些麻木感局部），而且醫(yī)療花費(fèi)要增加。我個(gè)人沒有太多做微創(chuàng)手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，但是我個(gè)人覺得微創(chuàng)手術(shù)的縫合強(qiáng)度是不如切開手術(shù)的，如果選擇微創(chuàng)手術(shù)，還不如選擇保守治療，因?yàn)槲矣X得患者如果要求回到運(yùn)動(dòng)場(chǎng)，那么跟腱的強(qiáng)度要求還是比較高的（無(wú)論早期還是晚期），這種情況下，微創(chuàng)治療似乎有些雞肋。但是最近我也在慢慢轉(zhuǎn)變我的想法，因?yàn)橛械尼t(yī)生朋友對(duì)我說，也許有的患者的需求，就是早恢復(fù)，切口?。烙^），強(qiáng)度要求沒有那么大（尤其是女性患者），也許是比較好的微創(chuàng)手術(shù)的指征，而且國(guó)內(nèi)有些大的醫(yī)學(xué)中心拿到的微創(chuàng)治療跟腱斷裂的數(shù)據(jù)也很好，證明微創(chuàng)治療跟腱斷裂的愈合后的強(qiáng)度是可以和開放手術(shù)相媲美的。也許在不久的將來我也會(huì)開始嘗試微創(chuàng)治療跟腱斷裂。（不知道當(dāng)年科比使用的是那種方法）在我們醫(yī)院，保守治療，一般要使用跖屈位石膏或者支具固定4-6周，然后改為中立位再固定4-6周，之后開始練習(xí)2-4周的踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，當(dāng)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常后，患者即可正常負(fù)重走路了。手術(shù)治療，我們先談一談術(shù)前的準(zhǔn)備，除了常規(guī)的術(shù)前檢查外，上文說了，跟腱斷裂最災(zāi)難的并發(fā)癥是感染。所以我很少急診行跟腱斷裂的修補(bǔ)（除非開放性跟腱斷裂）。無(wú)論是住院手術(shù)的患者還是不住院門診手術(shù)的患者，我都會(huì)讓患者使用消毒水進(jìn)行泡腳（醫(yī)用酒精或者碘伏、洗必泰等）。之后，我們來講講術(shù)后康復(fù)。跟腱斷裂有點(diǎn)像咱們中國(guó)的麻繩斷裂，斷頭有很多的絲絲拉拉的絮狀物（學(xué)名叫馬尾），大部分跟腱斷裂患者斷頭比較整齊，馬尾比較少，但是也有個(gè)別患者馬尾非常長(zhǎng)，可以波及整個(gè)跟腱組織（可能和原有的跟腱炎癥以及受傷的暴力大小，以及就診時(shí)間有關(guān)系）馬尾很短的病例，縫合一般比較結(jié)實(shí)可靠，術(shù)后一般佩戴2周的跖屈位支具，2周中立位支具即可，然后開始鍛煉踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，當(dāng)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常后，即可負(fù)重行走。而馬尾比較長(zhǎng)的病例（這種患者的跟腱比較糟脆，縫合的時(shí)候經(jīng)常在打結(jié)的時(shí)候豁掉），術(shù)后要佩戴3周跖屈位支具，3周中立位支具，然后再開始鍛煉踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。無(wú)論手術(shù)治療還是保守治療，在患者正常走路3周左右，開始讓患者練習(xí)患足提踵（就是傷腳提腳后跟），從一天一個(gè)，慢慢增加到每天十個(gè)（兩天加一個(gè)）。當(dāng)患者可以完成單足提踵每天10個(gè)，連續(xù)一個(gè)月，患者就可以恢復(fù)運(yùn)動(dòng)2019年04月22日8825
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謝松林主任醫(yī)師 南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院 手外科醫(yī)院 跟腱自發(fā)性斷裂和外傷性斷裂在臨床中比較常見，常規(guī)修復(fù)以后經(jīng)常出現(xiàn)感染、傷口裂開反復(fù)不愈、再斷裂等術(shù)后并發(fā)癥，處理起來比較棘手。跟腱自發(fā)性斷裂常常合并跟腱缺血變性壞死，跟腱周圍皮膚菲薄血運(yùn)差，常規(guī)正中切口切開修復(fù)容易出現(xiàn)感染、線結(jié)反應(yīng)、創(chuàng)口裂開不愈，往往繼發(fā)外露跟腱壞死，常規(guī)換藥、拆除線結(jié)、拉攏縫合經(jīng)常療效不佳，容易出現(xiàn)反復(fù)感染不愈合。 怎么預(yù)防？ 1、修復(fù)跟腱要減少正中直切口的使用，最好采用跟腱內(nèi)側(cè)或外側(cè)切口。 2、可以采用小切口微創(chuàng)修復(fù)跟腱術(shù)式。 3、修復(fù)跟腱縫線盡量選擇反應(yīng)小的品種，我們比較喜歡可以柔軟的抗菌薇喬線，縫線不宜太多太密。有的患者對(duì)錨釘及其縫線有反應(yīng)，這部分患者要避免使用。 4、盡量少破壞跟腱及其周圍的血運(yùn)，必要時(shí)盡量修復(fù)跟腱腱周膜。 出現(xiàn)創(chuàng)口感染裂開怎么辦？ 1、徹底清創(chuàng)，清除感染壞死組織，包括壞死跟腱，以及縫線，錨釘，鋼絲等異物。 2、跟腱壞死多的話待傷口愈合以后二期再修復(fù)。 3、必要時(shí)要采用皮瓣修復(fù)跟腱周圍創(chuàng)面。 本文系謝松林醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年09月16日6042
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楊渝平主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 跟腱斷裂有時(shí)候容易漏診，或者病人根本沒有覺得有很大影響，根本沒有去就診，等發(fā)現(xiàn)的時(shí)候就已經(jīng)錯(cuò)過了最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。造成肌腱的缺損或者變硬，足跟不能正常單腳提起，甚至容易反復(fù)拉傷、扭傷、疼痛等。 有不少患者采用了移植別人的肌腱來修復(fù)，但其中一部分人最終出現(xiàn)了排異反應(yīng)，導(dǎo)致最終不得不失去一個(gè)比較昂貴的肌腱。 實(shí)際上，以我個(gè)人經(jīng)驗(yàn)而言，一般陳舊斷裂的患者，大都可以應(yīng)用自己的組織進(jìn)行修復(fù)，創(chuàng)傷很小，恢復(fù)也快，排異情況不存在了，感染的機(jī)會(huì)也非常小。最重要的是一般都可以獲得基本完全的蹦跳功能恢復(fù)。 當(dāng)然，手術(shù)的時(shí)機(jī)和術(shù)前良好的個(gè)性化評(píng)估會(huì)對(duì)手術(shù)效果產(chǎn)生最重要的影響。醫(yī)生可以根據(jù)患者具體斷裂和瘢痕化情況來制定最合理的手術(shù)方案，患者往往可以以最小的代價(jià)得到最大的好結(jié)果。 但是，完全的康復(fù)和術(shù)后康復(fù)計(jì)劃和過程也有相當(dāng)重要的關(guān)聯(lián)。一般按照醫(yī)囑小心康復(fù)，合理進(jìn)行小腿肌肉力量練習(xí)和循序漸進(jìn)地進(jìn)行體育活動(dòng)，才能最大限度地獲得最佳功能康復(fù)。 但回到前面所說的，即使跟腱陳舊斷裂也不要太著急，因?yàn)橐话愣伎梢酝ㄟ^合理的手術(shù)獲得功能上基本完全的康復(fù)，幫您回到過去正?；蛘呓咏５纳钪小?/a>2013年11月17日15054
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張建中主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 足踝外科中心 隨著社會(huì)的進(jìn)步和發(fā)展，跟腱斷裂的發(fā)生率呈增加趨勢(shì)。Weiner 和Lipscom于1956年報(bào)道：閉合性跟腱斷裂的發(fā)生率在全身閉合肌腱斷裂中為第三位。而在1989年Jozsa等報(bào)道：在其手術(shù)治療的所有肌腱斷裂中，跟腱斷裂占40％，為第一位。（一）病因引起閉合性跟腱斷裂的確切原因尚不十分清楚。很多因素對(duì)跟腱斷裂都有影響。1，肌腱退變理論認(rèn)為：由于機(jī)體退變，疾病或創(chuàng)傷等因素，損害了肌腱內(nèi)的血供，導(dǎo)致跟腱的退行性改變。在反復(fù)的應(yīng)力作用下，跟腱發(fā)生微小撕裂，由于血供減少，不能有效修復(fù)，最后終于斷裂。2. 機(jī)械性理論則認(rèn)為：跟腱斷裂的發(fā)生是由于機(jī)械力的異常作用引起。其它如全身或局部使用激素會(huì)使膠原纖維發(fā)育不良，減低跟腱的強(qiáng)度，增加了跟腱斷裂的危險(xiǎn)。3. 喹諾酮類抗生素對(duì)跟腱有毒性作用，可引起跟腱炎，最后可導(dǎo)致跟腱斷裂。如培氟沙星可減少核心糖蛋白的生成，從而改變了肌腱的結(jié)構(gòu)及其生物力學(xué)性狀，使肌腱易于疲勞斷裂。4.其它：一些全身性疾病，如強(qiáng)直性脊柱炎，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，痛風(fēng)等，可引起跟腱炎癥，在外力作用下發(fā)生斷裂。有人報(bào)道：O型血型跟腱斷裂的發(fā)生率較高。跟腱斷裂可為間接損傷也可為直接損傷。Arner和Lindholm提出三種跟腱間接損傷類型：1，膝伸直，前足負(fù)重推進(jìn)時(shí)，如在開始奔跑或做一些起跳動(dòng)作時(shí)。2，突然意外摔倒、滑倒，踝關(guān)節(jié)猛然背伸。3，跖屈的踝關(guān)節(jié)突然強(qiáng)力背伸，如跳起后從高處落下。直接損傷較間接損傷少,可為閉合性也可為開放性損傷。閉合性損傷常常是跟腱在低張力情況下受外力的直接打擊下斷裂。開放性損傷常發(fā)生在跟腱有張力情況下由銳器切割致傷或碾挫損傷。跟腱的慢性撕裂可為急性損傷未能早期診斷或適當(dāng)處理而致。也可為過度使用綜合癥和跟腱炎后慢性炎癥的結(jié)果。由于反復(fù)應(yīng)力作用也可造成跟腱的部分?jǐn)嗔鸦蛭⑿∷毫押婉：劢M織可使跟腱延長(zhǎng)，造成跟腱無(wú)力。Lea, Smith 和Shields等報(bào)道：跟腱斷裂的部位，肌肉肌腱交界處占4％－14％，跟腱中部占72％－73％，近跟骨附著處占14％－24％。（二）臨床表現(xiàn)與診斷跟腱斷裂多發(fā)生于青壯年男性。文獻(xiàn)報(bào)道男女比例從2：1到19：1，平均為6：1。跟腱斷裂的高峰發(fā)生年齡是30—40歲。左右側(cè)別比率為1.2:1，左側(cè)稍多。雙側(cè)極少見。病人一般都有外傷史，如運(yùn)動(dòng)中突然聽到跟部有一聲響，或感覺被人從背后踢了一腳。傷后即感足跟部疼痛，小腿無(wú)力、跛行。以后跟部漸腫脹。也有些病人疼痛較輕或無(wú)腫脹。部分病人可為無(wú)痛性斷裂。還有些病人在跟腱斷裂之前就有一些癥狀，如局部疼痛，僵硬等。如為銳器切割致傷，跟腱部可見開放傷口，跟腱外露。檢查可見閉合損傷病人患側(cè)踝關(guān)節(jié)跖屈無(wú)力，被動(dòng)背伸踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度反較健側(cè)贈(zèng)加?？捎|及跟腱斷裂處有一凹陷，并有明顯壓痛。如果傷后時(shí)間較長(zhǎng)，局部腫脹較嚴(yán)重，就不易觸摸清楚跟腱間斷端。踝關(guān)節(jié)由于其他具有屈踝肌腱的完整，仍可有部分屈踝活動(dòng)。約有20%病人被漏診，以致延誤治療。Thompson試驗(yàn)陽(yáng)性有助于診斷。讓病人俯臥或跪位，雙足懸于床邊外，用手分別擠壓健側(cè)和患側(cè)小腿腓腸肌最擴(kuò)展部之下方，健側(cè)踝關(guān)節(jié)立即跖屈，而患側(cè)踝關(guān)節(jié)則不動(dòng)。開放性損傷病人可從傷口檢查跟腱斷裂情況。X線檢查：X線拍片的意義有兩個(gè)，一可識(shí)別伴隨的骨折，二在側(cè)位像上有一些間接征象可協(xié)助診斷。如跟前三角邊界不整齊，輪廓變形甚至消失。超聲波：具有花費(fèi)較少，迅速， 重復(fù)性好，非侵入性等優(yōu)點(diǎn)。可以幫助醫(yī)生判斷跟腱斷端間隙，當(dāng)踝關(guān)節(jié)跖屈跟腱斷端間隙較小時(shí)，為選擇非手術(shù)治療提供了依據(jù)。但超聲波檢查對(duì)檢查者有一定技術(shù)要求，且不易區(qū)分全部還是部分跟腱斷裂。MRI：對(duì)軟組織有較好的分辨率，但價(jià)格昂貴，一般不作為常規(guī)檢查。（三）治療急性閉合性斷裂，非手術(shù)治療還是手術(shù)治療多年來一直存在著爭(zhēng)議。一般認(rèn)為：對(duì)專業(yè)運(yùn)動(dòng)員，年輕患者，對(duì)功能要求較高的老年人，跟腱斷裂已超過一周的患者，應(yīng)行手術(shù)治療。它具有再斷裂率較低，，可較準(zhǔn)確的恢復(fù)肌腱的長(zhǎng)度等優(yōu)點(diǎn)。由于手術(shù)修復(fù)肌腱后，可使肌腱早期承受一定的應(yīng)力，有利于膠原纖維重建，可較快恢復(fù)肌肉力量，防止肌肉萎縮。早期的康復(fù)訓(xùn)練，也使傷后肌腱的功能接近正常。而非手術(shù)治療適用于老年人，對(duì)功能沒有高的要求者，不愿意手術(shù)者。非手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是無(wú)手術(shù)并發(fā)癥，不需要住院，花費(fèi)較少，整體恢復(fù)時(shí)間少于手術(shù)，具有可以接受的功能效果。但非手術(shù)治療不能保正肌腱準(zhǔn)確對(duì)合，纖維性愈合或肌腱拉長(zhǎng)，導(dǎo)致軟弱無(wú)力。再斷裂率較高。1. 非手術(shù)治療非手術(shù)治療的主要原則是用石膏或支具夾板固定足踝于跖屈位。但固定多長(zhǎng)時(shí)間，固定時(shí)足踝的位置，長(zhǎng)腿石膏還是短腿石膏仍然有不同意見。Taylor推薦用膝上石膏固定膝關(guān)節(jié)輕度屈曲位（20－30°），踝關(guān)節(jié)被動(dòng)跖屈位。4周后更換為膝下石膏，減少踝關(guān)節(jié)跖屈角度或改為中立位，可部分負(fù)重行走，8周后去除石膏固定，改為可去除性支具或石膏固定并墊高足跟2－2.5cm ，去除固定期間開始練習(xí)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，12周后開始主動(dòng)功能鍛煉。2. 手術(shù)治療手術(shù)修復(fù)跟腱可分為三大類：（1）直接縫合。適用于新鮮的閉式損傷或開放損傷。切開或經(jīng)皮閉式縫合。如果跟腱缺損較大，不能直接縫合者，可行跟腱近端V形延長(zhǎng)后再縫合。（2）縫合后加用筋膜和肌腱修補(bǔ)，如使用腓腸肌筋膜翻轉(zhuǎn)加強(qiáng)或用跖肌腱加固。適用陳舊性跟腱斷裂的修復(fù)。（3）用筋膜、肌腱或其它生物材料替代加強(qiáng)。適用于跟腱缺損較大的患者。如使用闊筋膜、腓腸肌筋膜瓣、腓骨短肌腱、屈拇長(zhǎng)肌腱、屈趾長(zhǎng)肌腱、異體跟腱等材料重建跟腱。也有用一些生物合成材料如碳纖維、Marles網(wǎng)膜、Dacron移植材料等修復(fù)跟腱的報(bào)道。手術(shù)后的功能鍛煉取決于跟腱修復(fù)的質(zhì)量和固定的強(qiáng)度。長(zhǎng)期的外固定可影響跟腱功能的恢復(fù)。Akeson和Rasch提出結(jié)締組織愈合的‘Wolff定律’的概念，認(rèn)為結(jié)締組織按照所受應(yīng)力的方向排列愈合。如果石膏固定6－8周，將會(huì)使肌腱所受應(yīng)力減少。Amiel等認(rèn)為這種應(yīng)力的減少會(huì)使成纖維細(xì)胞的合成代謝減少，分解代謝增加，結(jié)果膠原的生成減少，從而減弱了肌腱的強(qiáng)度。發(fā)生這種變化的程度取決于應(yīng)力減少的時(shí)間。其它研究顯示：將機(jī)械應(yīng)力加于新生的肌腱上后，原纖維會(huì)加快聚合為成熟的膠原。因此，術(shù)后早期活動(dòng)對(duì)恢復(fù)跟腱的功能，防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮是十分重要的。但現(xiàn)在還沒要一種手術(shù)方法可以使病人在跟腱在縫合后立即開始主動(dòng)的全范圍活動(dòng)鍛煉和負(fù)重。早期活動(dòng)有發(fā)生跟腱再斷裂的可能，需要制定一個(gè)合理的術(shù)后康復(fù)計(jì)劃（表）。表---跟腱斷裂手術(shù)后的康復(fù)計(jì)劃 1期（手術(shù)后）用短腿石膏或夾板固定踝關(guān)節(jié)輕度跖屈位2期（第三天）每天去除固定3次，并輕柔地跖屈背伸踝關(guān)節(jié)2－5次3期（2周）傷口愈合良好時(shí)，可拆除縫線用消毒膠帶固定傷口除跖屈背伸外，練習(xí)踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻和環(huán)繞運(yùn)動(dòng)4期（3周）逐漸開始部分負(fù)重練習(xí) ，在此期間病人可將患足置于帶有跟墊的夾板內(nèi)，使踝關(guān)節(jié)跖屈10－15°繼續(xù)以前的活動(dòng)練習(xí)，可用毛巾或橡皮帶輕輕被動(dòng)跖屈踝關(guān)節(jié)等張練習(xí)內(nèi)、外翻和跖屈動(dòng)作?？奢p輕的做原地的登自行車練習(xí)7－12分鐘在浮力設(shè)備的保護(hù)下可在水中進(jìn)行活動(dòng)練習(xí)5期（4－6周）由部分負(fù)重轉(zhuǎn)到完全負(fù)重逐漸加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)背伸練習(xí)登自行車練習(xí)延長(zhǎng)到20分鐘輕柔的按摩以松解跟腱和腱外膜的粘連做理療減輕局部腫脹和過度瘢痕形成6期（6－12周）穿行走靴使踝關(guān)節(jié)仍保持一定的跖屈開始完全負(fù)重行走加強(qiáng)抗阻力鍛煉，輕輕練習(xí)提踵動(dòng)作原地站立位登自行車練習(xí)上下臺(tái)階的練習(xí)短距離步行練習(xí)7期（12周后）單足提踵練習(xí)跟腱牽拉訓(xùn)練逐漸開始跑跳練習(xí)2009年10月08日11624
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