1.本計(jì)劃所提供的方法及數(shù)據(jù)均按照一般常規(guī)情況制定,具體執(zhí)行中需視自身?xiàng)l件及手術(shù)情況不同,在醫(yī)生指導(dǎo)下完成。 2.功能練習(xí)中存在的疼痛,是不可避免的。如疼痛在練習(xí)停止半小時(shí)內(nèi)可消退至原水平,則不會(huì)對(duì)組織造成損傷,應(yīng)予以耐受。 3.肌力練習(xí)應(yīng)集中練習(xí)至肌肉有酸脹疲勞感,充分休息后再進(jìn)行下一組。肌力的提高是中后期功能恢復(fù)的關(guān)鍵因素,必須認(rèn)真練習(xí)。 4.除手術(shù)肢體制動(dòng)保護(hù)外,其余身體部位(如健側(cè)上肢、腰腹、雙腿等)應(yīng)盡可能多地練習(xí),以確保身體素質(zhì),提高整體循環(huán)代謝水平,促進(jìn)手術(shù)局部的恢復(fù) 5.早期關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí),每日只進(jìn)行12次,力求角度有所改善即可,避免反復(fù)多次練習(xí),引發(fā)骨化性肌炎等嚴(yán)重后果!如活動(dòng)度長(zhǎng)時(shí)間(>2周無進(jìn)展,則有關(guān)節(jié)粘連可能,故應(yīng)高度重視,堅(jiān)持完成練習(xí),并在必要時(shí)及時(shí)復(fù)查。 6.活動(dòng)度練習(xí)后即刻給予冰敷15-20分鐘。如平時(shí)感到關(guān)節(jié)腫、痛、發(fā)熱明顯,可再冰敷每日2-3次。 7.關(guān)節(jié)的腫脹會(huì)持續(xù)整個(gè)練習(xí)過程,直到關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常、肌力恢復(fù)刺激因素消失才會(huì)完全消失。但必須控制腫脹的程度,不可持續(xù)增加,應(yīng)總趨勢(shì)是在逐漸消退。如腫脹增加、局部紅、腫、熱、痛明顯,必須停止練習(xí),增加冰敷次數(shù),并及時(shí)就醫(yī)! 一、 早期(1周內(nèi)) 目的:減輕疼痛,腫脹;早期等長(zhǎng)肌力練習(xí);早期活動(dòng)度練習(xí),以避免粘連及肌肉萎縮。 1、手術(shù)當(dāng)天 麻醉消退后,開始盡可能多的活動(dòng)手指,進(jìn)行張手握拳練習(xí)以促進(jìn)血液循環(huán);如疼痛不明顯,可活動(dòng)腕關(guān)節(jié)。在不增加疼痛的前提下盡可能多做。(大于500次每日)。以靜力練習(xí)為主(即負(fù)重保持某一姿勢(shì)直至疲勞的練習(xí)方法)。選用輕負(fù)荷(完成30次動(dòng)作即感疲勞的負(fù)荷量),10次/組,10-15秒保持/次,2-4組連續(xù)練習(xí),組間休息30秒,至疲勞為止。 早期絕對(duì)禁止以反復(fù)屈伸作為練習(xí)方法。否則極易引發(fā)炎癥及腫脹,造成骨化性肌灸等嚴(yán)重不良后果。 2、術(shù)后1天-1周 （1）張手握拳練習(xí)-- 用力、緩慢、全范圍屈伸所有手指,5分/組,1組/小時(shí)。同時(shí)活動(dòng)腕關(guān)節(jié)。(對(duì)于促進(jìn)循環(huán)、消退腫脹、防止深靜脈血栓具有重要意義 （2）開始肩關(guān)節(jié)練習(xí)-- 在不增加肘部疼痛的前提下盡可能全范圍活動(dòng)肩關(guān)節(jié),以避免制動(dòng)造成肩關(guān)節(jié)的粘連(肩周炎)及肌肉的萎縮。尤以45歲以上中老年患者應(yīng)加強(qiáng)此練習(xí)。 （3）根據(jù)手術(shù)的不同,在醫(yī)生的指導(dǎo)下,決定是否開始關(guān)節(jié)活動(dòng)度的練習(xí)。 屈曲(彎胳膊)一一坐位,屈肘,手握拳,拳心朝向自己,手頂在墻上或桌邊以固定,肌肉完全放松,身體逐漸前傾,使拳與肩頭的距離接近,加大屈肘的角度。至疼痛處應(yīng)停止,待組織適應(yīng)疼痛消失后再加大角度,30分/次,1-2次/日。 可以通過測(cè)量手腕至肩頭的距離間接測(cè)量肘關(guān)節(jié)屈曲的角度,距離越短即屈曲角度越大。 伸展(伸直胳膊)一一坐位,伸肘,手握拳,拳心向上,將肘部支撐于桌面上,小臂及手懸于桌外。肌肉完全放松,使肘在自重在緩慢垂直(必要時(shí)可于手腕處加輕小重物為負(fù)荷,加大練習(xí)力度)。30分/次,1-2次日。 可以通過測(cè)量手腕至桌面所在水平面的距離間接測(cè)量肘關(guān)節(jié)伸展的角度,距離越短即伸展角度越大,與健側(cè)差距越小。 （4）冰敷 關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)后必須即刻冰敷15-20分,以防止腫脹。如平時(shí)感到關(guān)節(jié)腫、痛、發(fā)熱明顯,可再冰敷,每日2-3次。 二 初期:(2-4周) 目的:減輕疼痛;加強(qiáng)活動(dòng)度及肌力;逐步提高關(guān)節(jié)靈活性。 1、術(shù)后2周 目的：在以上練習(xí)的基礎(chǔ)上,逐漸增加主動(dòng)屈伸的活動(dòng)量。可在被動(dòng)練習(xí)后主動(dòng)屈伸5-10次,并逐漸增加次數(shù)及動(dòng)作幅度。2-4組/日。 （1）肱二頭肌(屈肘)肌力練習(xí)一一坐或站立位,上臂保持一定的位置不使之移動(dòng),手握啞鈴,拳心向上,前臂向內(nèi)彎屈(即彎屈肘關(guān)節(jié))至50-60度。保持10-15秒次,10次/組,2-4組/日。 （2）肱三頭肌(伸肘)肌力練習(xí)一一坐位,上體前傾,手握啞鈴,手臂伸直,于體側(cè)向后伸直至與地面平行。保持10-15秒次,10次/組,2-4組/日。 注意：某些伸直受限明顯的患者,可能需要輔助伸直位的夾板或石膏托在夜間睡眠時(shí)佩帶以幫助肘的伸展練習(xí)。力量練習(xí)的重量應(yīng)根據(jù)自身情況調(diào)整,不得有明顯疼痛,可勉強(qiáng)完成10次即有疲勞感的重量較為適當(dāng) 2、術(shù)后3-4周 目的：強(qiáng)化肌力及活動(dòng)度練習(xí)。 肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)度練習(xí)很難有規(guī)定的進(jìn)度(某些手術(shù)對(duì)角度的練習(xí)有特殊要求,術(shù)后醫(yī)生會(huì)專門告知),由于組織條件不同個(gè)體差異很大,練習(xí)中的反應(yīng)會(huì)有很大不同,不能盲目追求進(jìn)度,在不增加關(guān)節(jié)腫脹疼痛的前提下每周可見明顯進(jìn)步即可。否則將造成嚴(yán)重的不良后果。 三、中期:(5周-3個(gè)月) 目的:強(qiáng)化關(guān)節(jié)活動(dòng)度至與健側(cè)相同。強(qiáng)化肌力,改善關(guān)節(jié)靈活性。恢復(fù)日常生活各項(xiàng)活動(dòng)能力。隨肌力水平的提高,中期以絕對(duì)力量的練習(xí)為主。 選用中等負(fù)荷(完成20次動(dòng)作即感疲勞的負(fù)荷量),20次/組,2-4組連續(xù)練習(xí),組間休息60秒,至疲勞為止。活動(dòng)度練習(xí)時(shí),應(yīng)在關(guān)節(jié)有牽拉感處持續(xù)牽伸5-10分鐘,以拉伸關(guān)節(jié)周圍攣縮的組織,使其逐漸延長(zhǎng),使關(guān)節(jié)更為靈活。此期間隨運(yùn)動(dòng)量的增加應(yīng)密切注意關(guān)節(jié)的腫、痛程 度,絕對(duì)禁止忍痛勉強(qiáng)練習(xí)。 四、后期:(恢復(fù)運(yùn)動(dòng)期4-6個(gè)月) 目的:全面恢復(fù)日常生活各項(xiàng)活動(dòng)。強(qiáng)化肌力,及遠(yuǎn)動(dòng)中關(guān)節(jié)的靈活性與穩(wěn)定性。逐漸至面恢復(fù)運(yùn)動(dòng)或劇烈活動(dòng)或?qū)ｍ?xiàng)訓(xùn)練。 此期提高最大力量,選用大負(fù)荷(完成12次動(dòng)作即感疲勞的負(fù)荷量),8-12次/組,2-4組連續(xù)練習(xí),組間休息90秒,至疲勞為止。術(shù)后3個(gè)月運(yùn)動(dòng)員可開始專項(xiàng)運(yùn)動(dòng)的基本動(dòng)作練習(xí)。 ※如為韌帶修補(bǔ)手術(shù),此期間重建的韌帶尚不足夠堅(jiān)固,故練習(xí)應(yīng)循序漸進(jìn),不可勉強(qiáng)或盲目冒進(jìn)。且應(yīng)強(qiáng)化肌力以保證關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)中的穩(wěn)定及安全,必要時(shí)可戴護(hù)肘或彈力繃帶保護(hù),但只主張?jiān)趧×疫\(yùn)動(dòng)時(shí)使用。

肱骨髁上骨折（Supracondylar Fractures of the Distal Humerus）是兒童最常見的肘關(guān)節(jié)骨折（圖1），約占全部肘關(guān)節(jié)骨折的50%-70%，發(fā)病高峰為5-8歲，男孩多見。幾乎所有的肱骨髁上骨折均由意外創(chuàng)傷引起，其中70%是由高處墜落傷引起。這種骨折可造成神經(jīng)、血管的壓迫或損傷，晚期可發(fā)生肘內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥。有12%-15%的患者出現(xiàn)脈搏消失，但需手術(shù)處理的血管功能不全相對(duì)少見，Volkmann缺血性肌攣縮發(fā)生率為0.5%。圖1兒童在日常生活或運(yùn)動(dòng)中跌倒時(shí)，肘關(guān)節(jié)伸展或屈曲手掌撐地，外力傳達(dá)至髁上部而發(fā)生折斷，外力若繼續(xù)作用則發(fā)生骨折段不同方向和程度的位移（圖2）。圖2一、分型按照骨折遠(yuǎn)端的移位方向，可分為伸直型及屈曲型，其中伸直型最多見，約占95%。伸直型肱骨髁上骨折又可分為三型（Gartland分型）：Ⅰ型為骨折無明顯移位；Ⅱ型為僅一側(cè)骨皮質(zhì)斷裂，骨折端有成交畸形；Ⅲ型為骨折完全斷裂移位（圖3）。圖3二、臨床表現(xiàn)患兒受傷后立刻出現(xiàn)肘部疼痛，主動(dòng)、背動(dòng)活動(dòng)受限并使疼痛加重，不久出現(xiàn)腫脹，腫脹程度與骨折端移位程度有關(guān)，髁上部位存在環(huán)形壓痛較重的患兒可出現(xiàn)“槍托樣畸形”（圖4）。圖4肱骨髁上骨折患兒應(yīng)注意有無血管神經(jīng)損傷。檢查血管損傷時(shí)應(yīng)注意動(dòng)脈搏動(dòng)和甲床毛細(xì)血管充盈度，注意手指背動(dòng)伸直牽拉痛。3型骨折的神經(jīng)損傷發(fā)生率為2%-3%。僅有橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失不能作為確診血管損傷的依據(jù)。3型骨折神經(jīng)損傷的發(fā)生率為10%，查體應(yīng)注意有無神經(jīng)損傷（圖5）。橈神經(jīng)損傷表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和拇指不能背伸；正中神經(jīng)損傷顯示拇指、示指末節(jié)不能屈曲和橈側(cè)三個(gè)半手指掌側(cè)感覺消失；尺神經(jīng)損傷則表現(xiàn)為小指內(nèi)收無力及尺側(cè)一個(gè)半手指掌側(cè)感覺消失。圖5三、輔助檢查肱骨髁上骨折需要行肘關(guān)節(jié)X光片檢查進(jìn)行診斷。X線片顯示肱骨遠(yuǎn)端干骺端斷裂，骨折線可為橫行或斜形，骨折遠(yuǎn)端向后上方（伸直型）或前上方（屈曲型）移位，并可同時(shí)有向內(nèi)側(cè)（尺偏型）或向外側(cè)（橈偏型）移位。以下為Gartland Ⅰ型（圖6），Gartland Ⅱ型（圖7）及Gartland Ⅲ（圖8）型的X線片表現(xiàn)。圖6圖7圖8四、治療癥狀較輕的肱骨髁上骨折可行石膏固定保守治療，較重的肱骨髁上骨折需要手術(shù)治療，常見的手術(shù)方式為骨折閉合復(fù)位，鋼針內(nèi)固定術(shù)，石膏固定術(shù)（圖9為術(shù)前、10為術(shù)后）。圖9圖10

隨著人口老齡化趨勢(shì)的不斷加劇，肱骨近端骨折的發(fā)生率逐漸增高，占成人肱骨骨折的59.53%，占成人全身骨折的3.45%，且肱骨近端骨折中40.39%的患者為65歲以上的老年人。肱骨近端骨折是僅次于橈骨遠(yuǎn)端和股骨近端骨折的第三大常見老年骨折?；颊咦陨淼墓钦巯嚓P(guān)因素會(huì)引導(dǎo)術(shù)者選擇合適的治療手段。老年患者常合并心臟病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病以及不同程度的骨質(zhì)疏松，治療方式的選擇也與年輕患者不同。肱骨近端骨折的治療方法包括保守治療和手術(shù)治療，而手術(shù)治療包括切開復(fù)位內(nèi)固定、閉合復(fù)位微創(chuàng)固定、關(guān)節(jié)置換術(shù)等。近年來，越來越多的骨科醫(yī)師認(rèn)識(shí)到，無論患者采取哪種治療方式，物理康復(fù)治療對(duì)于肱骨近端骨折患者的功能恢復(fù)具有重要意義，是影響預(yù)后的重要因素之一。 骨折的嚴(yán)重程度、愈合情況、血管和周圍軟組織情況都會(huì)影響患者的康復(fù)效果。只有經(jīng)過重建塑形期，骨骼恢復(fù)到原來的形態(tài)結(jié)構(gòu)和機(jī)械強(qiáng)度后才算是完全愈合。根據(jù)骨折愈合和早期活動(dòng)的特點(diǎn)和原則，康復(fù)治療的主要目的是在維持骨折復(fù)位及不影響骨折愈合的前提下，使患者逐步獲得最大范圍的被動(dòng)和主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，通過漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練，盡可能恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度、周圍肌群肌力及肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性，最大程度的恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的正常功能。 肱骨近端骨折后長(zhǎng)期制動(dòng)會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連、肌肉萎縮等問題。研究發(fā)現(xiàn)，與長(zhǎng)期制動(dòng)相比，早期活動(dòng)的患者功能評(píng)分可以明顯提高，甚至在受傷后兩年，患者的功能情況仍可改善。老年肱骨近端骨折后的康復(fù)鍛煉一般分為3個(gè)階段，第一階段：以肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)為主，重點(diǎn)練習(xí)肩關(guān)節(jié)前屈、外展和輕度的內(nèi)旋或外旋，并在患者可以忍受的范圍內(nèi)進(jìn)行各平面的肩胛骨主動(dòng)運(yùn)動(dòng)練習(xí)和頸部主動(dòng)運(yùn)動(dòng)練習(xí)。第二階段：應(yīng)進(jìn)行更積極的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)練習(xí)，并在疼痛允許的情況下開始主動(dòng)運(yùn)動(dòng)練習(xí)。此階段行前屈和外展下肱骨頭加壓練習(xí)、肩鎖關(guān)節(jié)前/后滑動(dòng)和肩胛胸廓運(yùn)動(dòng)，爭(zhēng)取在此階段肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)可達(dá)到被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)范圍。第三階段：完全主動(dòng)運(yùn)動(dòng)范圍下逐漸進(jìn)行力量練習(xí)，以抗阻訓(xùn)練為主，此階段的練習(xí)應(yīng)在最大活動(dòng)范圍下逐漸加強(qiáng)力量練習(xí)，此階段所有的運(yùn)動(dòng)練習(xí)必需保證肱骨頭在肩胛盂平面抬升時(shí)始終處于主動(dòng)加壓狀態(tài)，避免發(fā)生撞擊。 康復(fù)鍛煉各階段開始的時(shí)間及強(qiáng)度需根據(jù)患者的生理年齡、損傷情況、治療方式、骨折愈合情況、活動(dòng)能力以及患者耐受力等進(jìn)行調(diào)整。 1. 保守治療患者： 雖然患者因未進(jìn)行牢固固定，不能過早進(jìn)行功能鍛煉，但主流思想仍提倡早期的活動(dòng)。第一階段在傷后2 w內(nèi)僅進(jìn)行相鄰關(guān)節(jié)的活動(dòng)，先從手部開始，然后是腕關(guān)節(jié)、前臂，最后是肘關(guān)節(jié)由遠(yuǎn)及近鍛煉，可以適當(dāng)進(jìn)行鐘擺運(yùn)動(dòng)。傷后2 w時(shí)X線復(fù)查，確認(rèn)骨折沒有移位后，再行第一階段被動(dòng)康復(fù)鍛煉。第二階段一般從傷后6 w開始，需再次拍攝X線片，確認(rèn)骨折部位無移位且有愈合跡象時(shí)方可進(jìn)行。第三階段一般在傷后或術(shù)后12 w開始，X線片應(yīng)顯示骨折無移位，骨折線模糊。有研究對(duì)比了>65歲患者的保守和手術(shù)治療的療效，建議保守治療患者分3 w內(nèi)、3～6 w以及6 w后三個(gè)階段的進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。 2. 手術(shù)治療患者： 行手術(shù)治療的患者應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師根據(jù)傷情及固定的牢固程度來決定功能鍛煉開始的時(shí)間，內(nèi)固定患者一般在術(shù)后第2天開始第一階段的功能鍛煉，第二階段的功能鍛煉一般在術(shù)后4 w開始，行內(nèi)、外旋被動(dòng)鍛煉及周圍肌肉軟組織松解的運(yùn)動(dòng)。第三階段同樣在傷后或術(shù)后12 w開始，X線片同樣應(yīng)顯示骨折無移位，骨折線模糊。 3. 全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)及反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者： 患者行全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)過程較長(zhǎng)，早期運(yùn)動(dòng)可以防止出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)攣縮、粘連，這類患者由于肩袖嚴(yán)重?fù)p傷，肩關(guān)節(jié)的內(nèi)、外旋明顯受限，應(yīng)盡早進(jìn)行物理治療。肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者一般從術(shù)后第2天開始功能鍛煉，進(jìn)行鐘擺運(yùn)動(dòng)，在患者可以忍受的范圍內(nèi)進(jìn)行各平面的肩胛骨主動(dòng)運(yùn)動(dòng)練習(xí)和各平面的頸部被動(dòng)運(yùn)動(dòng)練習(xí)。術(shù)后2 w開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)練習(xí)。4 w時(shí)去除懸吊，6 w開始進(jìn)行各平面的最大靜力練習(xí)及肩胛骨穩(wěn)定性練習(xí)。12 w則進(jìn)行加強(qiáng)力量和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)范圍練習(xí)。此部分患者在術(shù)后12 w內(nèi)應(yīng)避免進(jìn)行內(nèi)旋鍛煉，以免發(fā)生脫位，但其他方向的運(yùn)動(dòng)角度應(yīng)達(dá)到最大。全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者期望的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為前屈≥160°，外旋達(dá)到60°，肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)外展>100°。反式肩關(guān)節(jié)置換的運(yùn)動(dòng)范圍比傳統(tǒng)的肩關(guān)節(jié)置換要小，最大前屈幅度在100°～120°，外展120°，外旋20°。因此，應(yīng)用肩關(guān)節(jié)置換治療肱骨近端骨折時(shí)比應(yīng)用反式肩關(guān)節(jié)置換治療肩袖損傷更容易發(fā)生肩關(guān)節(jié)僵硬。反式肩關(guān)節(jié)置換預(yù)后效果優(yōu)于肩關(guān)節(jié)置換。

門診遇到一位小朋友，不慎摔傷導(dǎo)致肱骨髁上骨折，移位非常明顯，充分告知家屬，可以嘗試手法整復(fù)，前提是醫(yī)患需要相互理解，相互信任，手法有可能復(fù)不上位，有可能會(huì)再移位。家屬說，醫(yī)生，你盡力就好，結(jié)果如何我都接受。既往你信任我，我將以120%的努力去面對(duì)疾病，因?yàn)獒t(yī)患的共同敵人是疾病。這是摔傷的兩張照片，移位非常明顯，看著我都心痛......這是復(fù)位后的兩張圖片，對(duì)位對(duì)線基本上恢復(fù)解剖復(fù)位！甚是安慰！

【概述】肱骨外髁骨折是兒童常見的肘部骨折，該骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療上要求解剖復(fù)位。由于伸指肌腱的附著，骨折后極易移位。故臨床上兒童肱骨外髁骨折大都需要手術(shù)切開復(fù)位，教科書上稱此類骨折為“必須手術(shù)性骨折”。問題一：兒童肱骨外髁骨折全部需要手術(shù)嗎？盡管大部分的兒童肱骨外髁骨折均需要手術(shù)治療，但臨床上還是有部分肱骨外髁骨折是可以采用保守治療的。通過干骺端骨折塊移位的情況進(jìn)行Jakob分型，從而可以指導(dǎo)臨床治療（圖一）。JakobⅠ型：干骺端骨折，軟骨面完整。此類型肱骨外髁骨折可以保守治療，管型石膏固定后，每周復(fù)查X線片即可。JakobⅡ型：骨折線累及軟骨面。此類骨折如無明顯移位可以行微創(chuàng)手術(shù)-閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針骨折，如移位則需要切開復(fù)位內(nèi)固定。JakobⅢ型：骨折塊完全移位伴旋轉(zhuǎn)。此類骨折必須切開復(fù)位內(nèi)固定。問題二：臨床如何鑒別可以保守的JakobⅠ型與需要手術(shù)的JakobⅡ型？JakobⅠ型與JakobⅡ型主要的區(qū)別就是關(guān)節(jié)軟骨面是否完整，普通的X線片與CT均無法顯示軟骨，故X線片與CT均無法鑒別（圖二）。臨床上通過術(shù)前核磁共振與術(shù)中肘關(guān)節(jié)造影，即可判斷關(guān)節(jié)軟骨是否完整，從而指導(dǎo)治療?！局怅P(guān)節(jié)造影術(shù)】通過在肘關(guān)節(jié)內(nèi)注射造影劑，造影劑沿骨折線走行，可以觀察關(guān)節(jié)軟骨的完整性。方法：我們采用的肘關(guān)節(jié)后方入路，沿尺骨鷹嘴上緣進(jìn)針。刺入關(guān)節(jié)囊會(huì)有明顯突破感，回抽后如有淤血?jiǎng)t可明確已進(jìn)入關(guān)節(jié)囊。問題三：肘關(guān)節(jié)造影術(shù)對(duì)臨床治療的指導(dǎo)意義？情況一：如造影后見骨折線未累及軟骨，關(guān)節(jié)軟骨面完整。則診斷為JakobⅠ型肱骨外髁骨折，可以保守治療：管型石膏固定，每周復(fù)查肘關(guān)節(jié)正位、側(cè)位及斜位片（圖三）。情況二：如造影顯示骨折線累及軟骨，則診斷為JakobⅡ型肱骨外髁骨折。如造影示關(guān)節(jié)軟骨面完整，可以行微創(chuàng)手術(shù)-閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定（圖四）。如關(guān)節(jié)軟骨面不完整，則需切開復(fù)位內(nèi)固定。

朋友們大家好！今天是2019年11月25日周一。開卷有益！歡迎您來到《聽高緒仁講肩關(guān)節(jié)那些事兒》第176期！沒有天生的專家，唯有每天堅(jiān)持不懈地努力學(xué)習(xí)、實(shí)踐和提升！上圖：2019年11月25日周一，高緒仁在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院（徐醫(yī)附院）暨徐州二院骨科關(guān)節(jié)外科手術(shù)室為膝關(guān)節(jié)損傷患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)。今天有人問我：“高主任您好！什么是肱骨近端內(nèi)側(cè)肱骨距？治療肩關(guān)節(jié)肱骨近端骨折為什么要重視肱骨近端內(nèi)側(cè)距？”這是個(gè)非常好的問題。第一，什么是肱骨距？肱骨距是指肱骨近端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)區(qū)域。此區(qū)域的骨皮質(zhì)厚度和密度都是最好的。肱骨距的復(fù)位對(duì)預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)翻畸形、預(yù)防復(fù)位失敗、預(yù)防復(fù)位丟失非常重要?；謴?fù)內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的支撐可以降低肱骨近端骨折并發(fā)癥的發(fā)生率。第二，肱骨距螺釘有什么作用？肱骨距螺釘可以為已經(jīng)復(fù)位的內(nèi)下側(cè)骨皮質(zhì)提供可靠的支撐作用，防止內(nèi)下側(cè)骨皮質(zhì)進(jìn)一步移位，防止發(fā)生內(nèi)翻塌陷畸形。第三，重視肱骨距對(duì)治療肱骨近端骨折有什么價(jià)值？肱骨距在肱骨近端骨折手術(shù)中可以成為解剖復(fù)位的標(biāo)志。對(duì)指導(dǎo)術(shù)后早期康復(fù)鍛煉，指導(dǎo)術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉有重要意義。第四，肱骨近端骨折不使用肱骨距螺釘容易發(fā)生什么現(xiàn)象？上圖：68歲女性，肱骨近端骨折，沒有采用肱骨距螺釘固定（左）。第一次手術(shù)后6周出現(xiàn)內(nèi)固定失敗、肱骨頭內(nèi)翻畸形塌陷。第五，肱骨近端骨折使用肱骨距螺釘是怎么樣的情形？ 上圖：肱骨近端骨折患者采用了肱骨距螺釘抓住了肱骨頭內(nèi)下象限的骨頭（左）。維持了頭干角（右）。第六，什么是肱骨近端頭干角？肱骨近端頭干角（head-shaft angle (HSA)）是垂直于解剖頸平面的線和肱骨干軸之間的夾角。肱骨近端頭干角的恢復(fù)對(duì)判斷肱骨近端骨折復(fù)位及復(fù)位丟失具有重要意義。我們要重視肱骨近端內(nèi)側(cè)肱骨距骨皮質(zhì)的恢復(fù)接觸及肱骨距螺釘?shù)膽?yīng)用，這樣才能提高肱骨近端骨折的治療效果，減少并發(fā)癥。上圖：和前面3個(gè)相比，最右下方的治療結(jié)合了肱骨近端內(nèi)側(cè)肱骨距骨皮質(zhì)的恢復(fù)接觸及肱骨距螺釘?shù)膽?yīng)用，會(huì)有更好的效果?！敖鑶柤缤慈ツ睦?，路人遙指高緒仁”。如果您有任何關(guān)于肩關(guān)節(jié)的問題，歡迎您登錄高緒仁好大夫在線網(wǎng)站進(jìn)行咨詢！網(wǎng)址鏈接https://gaoxurendr.haodf.com/謝謝！ 高緒仁 副主任醫(yī)師、副教授、醫(yī)學(xué)博士/博士后、骨科關(guān)節(jié)病方向碩士研究生導(dǎo)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科高緒仁膝肩髖關(guān)節(jié)醫(yī)療組 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)外科膝肩髖關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)品牌專家參考文獻(xiàn)：1 Sjur Oppeben,Annette K.B.Wikery,Hendrik F.S.et al.Calcar screws and adequate reduction reduced the risk of fixation failure inproximal humeral fractures treated with a locking plate: 190 patients followed for a mean of 3 years. Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2018;13:197-204.2 Pan YANG,Ying ZHANG,Jian LIU,et al.Biomechanical effect of medial cortical support and medial screw support on locking plate fixation in proximal humeral fractures with a medial gap:a finite element analysis.Acta Orthop Traumatol Turc 2015;49(2):203-209.關(guān)鍵詞：肱骨近端骨折 肱骨距 內(nèi)翻 復(fù)位 肱骨距螺釘 高緒仁 江蘇省 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 徐醫(yī)附院 徐州二院 骨科 肩關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)外科 肩關(guān)節(jié)疼痛 肩膀疼 肩痛不等于肩周炎 肩周炎 凍結(jié)肩 肩關(guān)節(jié)粘連 肩袖損傷 肱二頭肌長(zhǎng)頭腱 炎癥 損傷 撕裂 肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù) 反式人工肩關(guān)節(jié)及置換手術(shù) 聽高緒仁講肩關(guān)節(jié)那些事兒

1．0-3周 彈性吊帶外保護(hù)，肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及手指關(guān)節(jié)的功能鍛煉，期間每天1至2次肩關(guān)節(jié)前屈及后伸的鐘擺被動(dòng)活動(dòng)鍛煉。 2.3-6周 術(shù)后4周回院門診復(fù)診復(fù)查X線片等。 彈性吊帶外保護(hù)，4周后可行肩關(guān)節(jié)前屈及后伸的鐘擺被動(dòng)活動(dòng)，加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)外旋、內(nèi)旋功能鍛煉。6周后繼續(xù)以上練習(xí)，被動(dòng)外展功能鍛煉，以不痛為宜。 3.7-10周 8周時(shí)回院復(fù)診復(fù)查X線片等，前屈后伸，內(nèi)外旋活動(dòng)，適當(dāng)主動(dòng)外展功能鍛煉，以不痛為宜。 4.10-12周 繼續(xù)以上練習(xí)。 4．13-18周 可嘗試關(guān)節(jié)全范圍無痛活動(dòng)，加強(qiáng)肌肉鍛煉及力量恢復(fù)。 肩關(guān)節(jié)主動(dòng)牽拉練習(xí)外旋、內(nèi)旋、前屈、外展。 5．18－21周 可以進(jìn)行體育鍛煉，以無痛為宜。 6．21周以后逐漸恢復(fù)娛樂性體育活動(dòng)。

肱骨髁上骨折是最常見的兒童肘部骨折，約占全部肘關(guān)節(jié)損傷的50％～70％，常見于3～10歲的兒童。肱骨髁上骨折常發(fā)生在手的非優(yōu)勢(shì)側(cè)。早期處理不當(dāng)可致前臂骨筋膜室綜合癥，導(dǎo)致Volkmann攣縮從而造成終身殘疾。一般分為伸直型（較多見，占95%以上）和屈曲型（較少見，約占5%）。根據(jù)骨折塊移位情況，細(xì)分為三型：Gratland分型兒童肱骨髁上骨折治療原則I型 手法復(fù)位（屈肘90°,旋轉(zhuǎn)中立位），石膏固定3-4周IIa型 手法閉合復(fù)位+石膏固定3-4周，密切隨訪IIb型 手法閉合復(fù)位+經(jīng)皮克氏針固定+石膏固定3-4周III型首選：閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定備選：切開復(fù)位、尺骨鷹嘴牽引在治療上，針對(duì)I型和IIa型骨折，無需手術(shù)治療，可在手法復(fù)位后石膏固定3-4周；針對(duì)IIb型、III型肱骨髁上骨折采取微創(chuàng)手術(shù)，即經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定。以往傳統(tǒng)的切開復(fù)位術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)剝離過度容易破壞局部血供，影響骨折愈合，且術(shù)后容易發(fā)生骨折再移位，出現(xiàn)Volkmann攣縮、肘內(nèi)翻等并發(fā)癥的幾率也較高。目前對(duì)于無血管神經(jīng)損傷的兒童肱骨髁上骨折可采用微創(chuàng)手術(shù)治療，微創(chuàng)手術(shù)是在手法復(fù)位骨折端后，經(jīng)皮穿針內(nèi)固定，這種微創(chuàng)手術(shù)沒有切口，不留疤痕，也不需要二次手術(shù)取內(nèi)固定，減少花費(fèi)，更重要的是骨折固定穩(wěn)定后，骨折端愈合快，后期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，發(fā)生Volkmann攣縮、肘內(nèi)翻等并發(fā)癥的幾率也大大降低。

1．0-4周彈性護(hù)肩保護(hù)，肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及手指關(guān)節(jié)的功能鍛煉，期間每天1至2次肩關(guān)節(jié)前屈及后伸的鐘擺被動(dòng)活動(dòng)鍛煉。2.4-6周術(shù)后4周回院門診復(fù)診復(fù)查X線片等。彈性護(hù)肩保護(hù)，4周后可行肩關(guān)節(jié)前屈及后伸的鐘擺被動(dòng)活動(dòng)，加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)外旋、內(nèi)旋功能鍛煉。6周后繼續(xù)以上練習(xí)，被動(dòng)外展功能鍛煉，以不痛為宜，3.7-10周8周時(shí)回院復(fù)診復(fù)查X線片等，前屈后伸，內(nèi)外旋活動(dòng)，適當(dāng)主動(dòng)外展功能鍛煉，以不痛為宜。4.10-12周繼續(xù)以上練習(xí)。4．13-18周可嘗試關(guān)節(jié)全范圍無痛活動(dòng)，加強(qiáng)肌肉鍛煉及力量恢復(fù)。肩關(guān)節(jié)主動(dòng)牽拉練習(xí)外旋、內(nèi)旋、前屈、外展。5．18－21周 可以進(jìn)行體育鍛煉，以無痛為宜。6．21周以后逐漸恢復(fù)娛樂性體育活動(dòng)。

什么是肱骨髁上骨折？肱骨髁上骨折（supracondylarfractureofhumerus）是兒童最常見的肱骨遠(yuǎn)端骨折類型（僅以這個(gè)暑假為例，我院骨科收治的大量摔傷導(dǎo)致的骨折患兒中，肱骨髁上骨折占到總數(shù)的三分之二以上），好發(fā)于12歲以下的兒童，且常見于男孩。多數(shù)肱骨髁上骨折是由于孩子玩耍時(shí)跌倒、不慎床上跌落等意外傷害造成，跌落時(shí)手掌著地暴力傳導(dǎo)至鷹嘴窩或暴力直接作用于肘關(guān)節(jié)引起骨折。受傷時(shí)肘關(guān)節(jié)過伸形成伸直型髁上骨折：伸直型髁上骨折跌落時(shí)肘關(guān)節(jié)屈曲形成屈曲型髁上骨折：屈曲型髁上骨折肱骨髁上骨折的臨床表現(xiàn)骨折發(fā)生后肘關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫脹，因疼痛活動(dòng)明顯受限。在嚴(yán)重移位的骨折中，肘前皮膚常出現(xiàn)廣泛的瘀斑，軟組織腫脹和皮膚褶皺。部分骨折可出現(xiàn)患肢“S”形畸形。圖a是肘前瘀斑、腫脹；圖b是骨折影像改變；圖c是左上肢呈“S”形需要特別關(guān)注的事兒肱骨髁上骨折常造成神經(jīng)麻痹及血管損傷，在臨床查體中，血管神經(jīng)損傷情況需詳細(xì)探查。血管狀態(tài)的評(píng)估需檢查遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)及手指的末梢血運(yùn)情況，需警惕骨筋膜室綜合征、Volkmann攣縮等急癥。肱骨髁上骨折的臨床檢查神經(jīng)檢查包括：1、正中神經(jīng)及骨間前神經(jīng)：通過檢查拇指、示指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲（OK征）骨間前神經(jīng)受損表現(xiàn) 2、橈神經(jīng)檢查：伸拇、伸指及伸腕關(guān)節(jié)3、尺神經(jīng)檢查：小指外展、內(nèi)收情況通常肱骨髁上骨折可通過拍攝X線片明確診斷，那么其典型的影像改變及臨床分型是怎樣的呢？對(duì)于移位明顯的髁上骨折，標(biāo)準(zhǔn)的正側(cè)位X線片可顯示明確骨折移位。嚴(yán)重骨折，X線診斷明確而對(duì)于隱匿性骨折可通過以下幾點(diǎn)進(jìn)行診斷：正位片：Baumann角：肱骨外髁骺板線與肱骨干縱軸線之間的夾角，70-75°，每變化5°會(huì)導(dǎo)致攜帶角度發(fā)生2°的改變。Baumann角示意圖側(cè)位片常具有以下特征:1、肱骨前緣線（AHL）：側(cè)位片上沿肱骨前緣畫的線即AHL，通常經(jīng)過橈骨小頭的中間1/3，在伸直型髁上骨折中此線前移。圖A為正常肱骨前緣線，圖B為伸直型髁上骨折時(shí)AHL正常時(shí)AHL經(jīng)過橈骨小頭中1/3不同程度伸直型髁上骨折時(shí)AHL不同程度前移2、后方脂肪墊及前側(cè)帆船征（Sail Sign）：肱骨髁上骨折導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)腫脹繼而肘關(guān)節(jié)脂肪墊上移。前側(cè)移位脂肪墊構(gòu)成帆船征，后側(cè)脂肪墊顯影。圖A是正常肱骨脂肪墊位置，圖B是骨折后脂肪墊移位前側(cè)移位脂肪墊構(gòu)成帆船征，后側(cè)脂肪墊顯影不同程度的骨折如何分型？肱骨髁上骨折依據(jù)骨折移位情況常用采用Gartland進(jìn)行臨床分型：Type I ：骨折無移位，AHL前移，可見前側(cè)帆船征，后側(cè)脂肪墊Type II：僅一側(cè)皮質(zhì)斷裂，通常后側(cè)皮質(zhì)保持完整。Type III：前后皮質(zhì)均斷裂，骨折斷端完全移位。Type IV：屈曲性肱骨髁上骨折，側(cè)位片肱骨前緣線后移于肱骨小頭不同類型的骨折其治療方式亦不相同：I型：骨折移位不明顯，常保守治療，采用屈肘90°石膏固定3周。II、III型：常根據(jù)骨折具體情況采用閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針石膏固定3-4周，門診定期復(fù)查，骨折愈合后拔出鋼針并進(jìn)行功能鍛煉，1年內(nèi)避免劇烈活動(dòng)。臨床治療中，最常見的固定方式