1）什么是肱骨髁上骨折？肱骨髁上骨折是最常見(jiàn)的兒童肘部骨折，大約占全部肘關(guān)節(jié)損傷的50％～70％，常見(jiàn)于3～10歲的兒童。是兒童肘部的嚴(yán)重型損傷，如果治療不當(dāng)，并發(fā)癥發(fā)生率會(huì)很高。2）我們孩子不手術(shù)可以嗎？對(duì)兒童肱骨髁上骨折是否需要手術(shù)主要取決于骨折嚴(yán)重程度。骨折移位程度越大越嚴(yán)重，復(fù)位越困難，復(fù)位后穩(wěn)定性越差也越不容易維持。我們骨科醫(yī)生一般采用根據(jù)骨折移位程度的Gartland分型。一般的，1型和部分2型可以保守治療，3型應(yīng)該手術(shù)治療。2型中尺側(cè)有壓縮的醫(yī)生稱(chēng)之為”尺側(cè)塌陷型“的也需要手術(shù)。對(duì)于3型肱骨髁上骨折，在“閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定”技術(shù)出現(xiàn)之前，多數(shù)采取保守治療石膏托固定，但是發(fā)生并發(fā)癥的概率非常高，例如前臂缺血性肌攣縮、肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻等，這些都與骨折不穩(wěn)定有關(guān)?？耸厢樄潭梢源蟠笤黾庸钦鄱说姆€(wěn)定性，因而降低了相關(guān)的并發(fā)癥。3）手術(shù)需要開(kāi)刀嗎？對(duì)3型肱骨髁上骨折，我們的手術(shù)方法是“閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定”，是先進(jìn)的微創(chuàng)手術(shù)方法，絕大多數(shù)不需要開(kāi)刀，損傷很小，沒(méi)有切口也不會(huì)留下瘢痕。只有非常少的情況下，例如開(kāi)放性骨折或者骨折不可復(fù)位才可能需要做切開(kāi)復(fù)位。4）會(huì)留下后遺癥嗎？?jī)和殴趋辽瞎钦凼菄?yán)重型損傷，容易發(fā)生骨折的畸形愈合，最常見(jiàn)的是肘內(nèi)翻。正常人肘關(guān)節(jié)都有向外的角度，醫(yī)學(xué)上叫“攜帶角”，也就是老百姓說(shuō)的“胳膊肘向外拐”。如果發(fā)生了肘內(nèi)翻，外觀看上去就變成了“胳膊肘向里拐”，會(huì)影響外觀。另外，肘內(nèi)翻會(huì)增加繼發(fā)肘關(guān)節(jié)骨折的風(fēng)險(xiǎn)，有時(shí)還會(huì)影響肘關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)。另外，肘關(guān)節(jié)周?chē)纳窠?jīng)血管在骨折同時(shí)也容易合并受損。但是，即使對(duì)于嚴(yán)重移位的3型髁上骨折，只要治療得當(dāng)，術(shù)后能很好的配合功能鍛煉，多數(shù)不會(huì)留下這些“后遺癥”。5）我們孩子需要緊急手術(shù)嗎？對(duì)于肱骨髁上骨折，對(duì)開(kāi)放性的、骨折移位特別大并且影響會(huì)肢體供血的孩子，應(yīng)該在做好術(shù)前檢查準(zhǔn)備、麻醉禁食水要求滿(mǎn)足后盡快手術(shù)。多數(shù)骨折在傷后5天以?xún)?nèi)手術(shù)都可以，我們有外地轉(zhuǎn)診來(lái)的在受傷后10天手術(shù)的孩子，最后也獲得滿(mǎn)意的治療結(jié)果。如果不具備急診手術(shù)條件，醫(yī)生一般都會(huì)對(duì)骨折做簡(jiǎn)單復(fù)位后用石膏托臨時(shí)固定。6）手術(shù)有哪些相關(guān)并發(fā)癥？麻醉會(huì)給孩子留下后遺癥嗎？除了與骨折相關(guān)的可能并發(fā)癥以外，外科手術(shù)本身也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，例如麻醉風(fēng)險(xiǎn)、針眼處感染、穿針時(shí)損傷神經(jīng)血管等。特別需要說(shuō)明的一點(diǎn)，由于骨折后孩子肘關(guān)節(jié)明顯腫脹，并且骨折錯(cuò)位后神經(jīng)位置也可能發(fā)生了一定的改變，“經(jīng)皮穿針”的微創(chuàng)手術(shù)畢竟不是直視下穿針，難免在穿針時(shí)損傷尺神經(jīng)。但是，實(shí)際上我們科1年將近要做200例這樣的手術(shù)，穿針引起的尺神經(jīng)損傷不到5例。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)在麻醉技術(shù)和藥物都很安全，“麻醉會(huì)讓孩子變傻”等說(shuō)法都是沒(méi)有科學(xué)依據(jù)的。7）能給我講講手術(shù)大概怎么做的嗎？孩子進(jìn)到手術(shù)室后，麻醉師和護(hù)士會(huì)給孩子輸液、麻醉，手術(shù)醫(yī)生會(huì)做好手術(shù)準(zhǔn)備。等麻醉充分孩子胳膊不痛了，手術(shù)醫(yī)生就開(kāi)始在透視X光機(jī)下做手法復(fù)位，骨折復(fù)好位以后繼續(xù)在透視X光機(jī)下經(jīng)皮穿入鋼針。然后把針尾折彎剪短后用敷料包扎好，外面再用石膏托固定。一般需要大概2個(gè)小時(shí)時(shí)間。8）手術(shù)之后我需要注意些什么？飲食有什么禁忌嗎？手術(shù)完成后回到病房，護(hù)士會(huì)用枕頭墊高受傷的上肢，一般讓“手超過(guò)肘、肘超過(guò)心臟”，這樣的體位有利于受傷胳膊的消腫。同時(shí)，在孩子麻醉消退手能活動(dòng)后，醫(yī)生會(huì)指導(dǎo)孩子做握拳-松開(kāi)的動(dòng)作，目的也是促進(jìn)消腫。握拳活動(dòng)可以每天4次，每次10分鐘。飲食清淡點(diǎn)好，孩子骨折愈合比較快，不需要特意吃“加速骨折愈合”的食物或藥物。9）我們孩子手指活動(dòng)不好，醫(yī)生說(shuō)有神經(jīng)損傷，怎么辦？肘關(guān)節(jié)周?chē)纳窠?jīng)血管等軟組織容易由于移位顯著的骨折而發(fā)生損傷，醫(yī)生根據(jù)手指活動(dòng)情況判斷是否發(fā)生了神經(jīng)損傷以及什么神經(jīng)損傷。但是，兒童骨骼有一個(gè)優(yōu)點(diǎn)就是骨膜厚，多數(shù)骨折伴發(fā)的神經(jīng)損傷是由于機(jī)械牽拉導(dǎo)致，真正被骨折端刺傷的可能性小。如果一旦發(fā)生了神經(jīng)損傷，多數(shù)不需要特意手術(shù)切開(kāi)探查，可以給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物促進(jìn)恢復(fù)?？梢杂^察3~4月神經(jīng)損傷還是沒(méi)有恢復(fù)，復(fù)查肌電圖證實(shí)，可能需要做手術(shù)探查松解神經(jīng)。10）我們什么時(shí)候回來(lái)復(fù)查？出院之后還需要注意什么？什么時(shí)候可以拆石膏拔針？出院之后，如果孩子一般情況可以的話(huà)，就可以回學(xué)校上學(xué)了。需要注意保護(hù)受傷的胳膊，避免再摔倒。還需要在石膏托外面再掛上三角巾，避免受傷胳膊長(zhǎng)時(shí)間下垂。從手術(shù)日期開(kāi)始計(jì)算，手術(shù)后3周時(shí)到門(mén)診復(fù)查拍片，一般術(shù)后3周左右可以拆除石膏，術(shù)后4周一般可以拔針。鋼針在門(mén)診就可以拔，也不用麻醉。此外，由于兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，我們建議孩子在手術(shù)后3個(gè)月、半年和1年時(shí)再次復(fù)查孩子的肘關(guān)節(jié)功能和外觀情況。11）康復(fù)方面有什么需要注意的？在手術(shù)后大約3周，如果拍片顯示骨折愈合理想就可以拆除石膏托?？梢宰尯⒆訋е撫樅?jiǎn)單做肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。術(shù)后4周拔除鋼針后可以開(kāi)始在門(mén)診康復(fù)師指導(dǎo)下讓孩子進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)鍛煉。讓孩子利用重量適當(dāng)?shù)膯♀忂M(jìn)行活動(dòng)是個(gè)很好的辦法。一般來(lái)說(shuō)，對(duì)小年齡孩子，像這樣的主動(dòng)鍛煉就可以。但是對(duì)大孩子可能需要在康復(fù)師的專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)下進(jìn)行鍛煉恢復(fù)。需要注意的是，應(yīng)該避免用粗暴的被動(dòng)手法鍛煉，否則可能出現(xiàn)“骨化性肌炎”等并發(fā)癥。12）孩子發(fā)生了肘內(nèi)翻怎么辦？?jī)和殴趋辽瞎钦坶]合復(fù)位穿針固定手術(shù)之后發(fā)生肘內(nèi)翻的幾率大約是3%。如果和健側(cè)相比，兩側(cè)不對(duì)稱(chēng)角度超過(guò)15°可能需要手術(shù)矯正。在骨折完全愈合、肘關(guān)節(jié)鍛煉結(jié)束后，一般在傷后半年左右就可以考慮矯形。典型病例：5歲男孩，摔倒致傷“右肱骨髁上骨折”，轉(zhuǎn)來(lái)我院，行“骨折閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定”手術(shù)，術(shù)后2年隨訪外觀、功能無(wú)異常。

肩關(guān)節(jié)是上肢與胸廓的連接部，是靈活與穩(wěn)定的關(guān)節(jié)、力量與精確運(yùn)動(dòng)的完美結(jié)合，這樣才能滿(mǎn)足人類(lèi)的各種功能要求。肱骨近端為肩關(guān)節(jié)的重要組成部分，其骨折往往會(huì)對(duì)肩關(guān)節(jié)功能造成損害，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，尤其是老年患者。肱骨近端骨折是指肱骨外科頸以遠(yuǎn)1～2cm至肱骨頭關(guān)節(jié)面之間，包括肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、肱骨干近端等結(jié)構(gòu)的骨折。其發(fā)病率約占全身骨折的4～9％，大部分患者為老年骨質(zhì)疏松患者，而且隨著人口老齡化趨勢(shì)的進(jìn)展，其發(fā)病率也必將繼續(xù)升高、患者的合并癥情況日趨復(fù)雜；另一方面，由于社會(huì)的進(jìn)步和人民生活水平的提高，骨折患者對(duì)治療效果的期望也隨之增加。兩方面因素都對(duì)骨科醫(yī)師提出了更高的要求。非手術(shù)療法是肱骨近端骨折的治療基礎(chǔ)。80%以上的肱骨近端骨折無(wú)移位或輕微移位，除非累及肱骨解剖頸，一般可采用非手術(shù)療法。而對(duì)存在手術(shù)禁忌或拒絕手術(shù)的患者，非手術(shù)療法也是當(dāng)然的選擇。多個(gè)文獻(xiàn)報(bào)道非手術(shù)療法即使針對(duì)Neer分型的二、三甚至四部分骨折，其功能也能取得不亞于手術(shù)療法的結(jié)果，骨折不愈合率低，盡管骨折塊位置的改善無(wú)法同手術(shù)治療相比。當(dāng)今，盡管應(yīng)用手術(shù)治療肱骨近端骨折的比例在增加，對(duì)于移位骨折、不穩(wěn)定骨折而言，手術(shù)療法是否真正優(yōu)于非手術(shù)療法，尚缺乏高質(zhì)量的、前瞻性的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)。本欄中，Harm W. Boons的研究對(duì)比了保守治療同肱骨頭置換治療65歲以上的四部分骨折患者的療效，后者并未顯示出明顯優(yōu)勢(shì)。這也是今年初北歐的芬蘭之所以計(jì)劃在全國(guó)范圍內(nèi)，進(jìn)行為期三年的多中心RCT研究，以比較非手術(shù)治療和兩種手術(shù)方法（鎖定接骨板和假體置換）的療效，以?xún)?yōu)化治療方案、降低醫(yī)療費(fèi)用支出。讓我們拭目以待。手術(shù)內(nèi)固定治療肱骨近端骨折開(kāi)始于上世紀(jì)30年代，而假體置換則出現(xiàn)于之后的50年代。70年代，AO協(xié)會(huì)推廣了接骨板螺釘?shù)母拍詈图夹g(shù)，并重新對(duì)肱骨頭假體進(jìn)行了設(shè)計(jì)，使得手術(shù)治療肱骨近端骨折逐漸普及。在我國(guó)，也是在近20年內(nèi)才開(kāi)始廣泛應(yīng)用手術(shù)方法治療此類(lèi)骨折。在手術(shù)指征方面，除了開(kāi)放骨折、伴有神經(jīng)血管損傷、浮肩損傷、伴有閉合復(fù)位困難的脫位者為絕對(duì)指征外，其余病例皆為相對(duì)指征，要根據(jù)骨折類(lèi)型、骨折部位、患者依從性、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和技巧、康復(fù)條件等來(lái)全面考慮。今年9月，Kanu Okike等學(xué)者在Injury發(fā)表的關(guān)于治療方式選擇的影響因素，發(fā)現(xiàn)高齡、骨折程度嚴(yán)重、合并有其他骨科損傷、合并有肩盂關(guān)節(jié)脫位的患者接受手術(shù)治療的機(jī)會(huì)更大，而肩關(guān)節(jié)外科或上肢外科醫(yī)生，較之創(chuàng)傷科醫(yī)生，更傾向于選擇手術(shù)治療。由于肱骨近端骨折同髖部骨折一樣日益成為重要的社會(huì)醫(yī)學(xué)問(wèn)題，近些年，很多學(xué)者在內(nèi)植物開(kāi)發(fā)、手術(shù)技巧改進(jìn)和手術(shù)效果提高以及微創(chuàng)方面進(jìn)行了研究，本欄中介紹的文獻(xiàn)只是近期的點(diǎn)滴。綜合多數(shù)文獻(xiàn)，其出發(fā)點(diǎn)不外乎兩方面：一是選有效的內(nèi)固定物，二是考慮肱骨頭的血運(yùn)。內(nèi)固定物的改進(jìn)、肩關(guān)節(jié)假體的發(fā)展、各種輔助技術(shù)和技巧的應(yīng)用，無(wú)一不是基于兩方面。不同的手術(shù)技術(shù)各具特點(diǎn)、適用于不同骨折類(lèi)型和不同的患者與骨質(zhì)條件，也具有各自的缺點(diǎn)和并發(fā)癥。骨科醫(yī)生對(duì)此部分內(nèi)容已相當(dāng)熟悉，在此不予贅述。無(wú)論非手術(shù)還是手術(shù)治療、無(wú)論是內(nèi)固定還是假體置換，對(duì)于肱骨近端骨折而言，規(guī)范化的功能康復(fù)訓(xùn)練是獲得良好功能的重要因素，而這一因素往往被很多的骨科醫(yī)生所忽視或輕視，尤其是在基層醫(yī)院和沒(méi)有康復(fù)科室配備的醫(yī)院。老年患者往往由于恐懼疼痛，自己不能進(jìn)行有效鍛煉；而不正確的鍛煉也將影響功能，使手術(shù)無(wú)法達(dá)到應(yīng)有的效果：過(guò)于保守會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，過(guò)于積極又會(huì)使關(guān)節(jié)囊、肩袖的愈合受到損害，從而影響肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定和功能。因此，術(shù)后應(yīng)及時(shí)地由康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行心理疏導(dǎo)．改善和消除患者心理障礙，指導(dǎo)正確的功能訓(xùn)練。在缺乏專(zhuān)業(yè)科室的基層醫(yī)院，骨科醫(yī)生掌握必要的康復(fù)知識(shí)，對(duì)患者定時(shí)進(jìn)行有計(jì)劃、有目的地指導(dǎo)，必將極大的改善預(yù)后、發(fā)揮手術(shù)優(yōu)勢(shì)，最終造福患者。本文已發(fā)表于2013年1月醫(yī)學(xué)參考報(bào)骨科頻道。

肱骨骨折容易損傷橈神經(jīng)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，肱骨干骨折的患者中橈神經(jīng)受累的約占5%-10%。這與橈神經(jīng)的解剖路徑有關(guān)，橈神經(jīng)緊貼肱骨干后方的橈神經(jīng)溝走行，如果遇到較大的暴力，骨折移位較多或搬運(yùn)過(guò)程中缺乏有效的固定措施，均可以造成神經(jīng)損傷。橈神經(jīng)損傷后的表現(xiàn)：不能抬手腕，不能翹大拇指，不能把手完全伸直，手背虎口區(qū)感覺(jué)麻木。肱骨骨折損傷橈神經(jīng)常見(jiàn)的原因有三個(gè)方面：①肱骨髁上骨折，伸直型，骨折近端尖銳，似刀樣，向前下移位，在外力作用下與前方組織切割造成橈神經(jīng)損傷及其它組織合并損傷和壓迫；②肱骨中下1／3處，橈神經(jīng)與肱骨緊貼，骨折后斷端可對(duì)橈神經(jīng)產(chǎn)生牽拉、嵌壓、撕裂等方面的力量，致神經(jīng)損傷。另外骨折移位時(shí)斷端尖銳骨面切割橈神經(jīng)造成斷裂、挫傷；③骨折后中途搬運(yùn)不當(dāng)或治療不當(dāng)使神經(jīng)牽拉、撕裂或者嵌壓，致神經(jīng)損傷。橈神經(jīng)損傷是肱骨骨折的并發(fā)癥之一，大多數(shù)橈神經(jīng)損傷是由于牽拉和挫傷造成的不完全損傷，在數(shù)日至數(shù)月能夠自行恢復(fù)。

患者： 4月14日摔倒，16日拍片確診右肱骨大結(jié)節(jié)骨折。大夫建議保守治療，21日復(fù)診，大夫建議繼續(xù)觀察。 大夫一直建議保守治療，受傷部位無(wú)淤血和外傷，也無(wú)疼痛感 我這樣的情況需要進(jìn)行怎樣的治療，是手術(shù)還是繼續(xù)靜養(yǎng)進(jìn)行保守治療？另外，手術(shù)費(fèi)用大概多少？石家莊市第一醫(yī)院骨科張立興：肱骨大結(jié)節(jié)骨折，沒(méi)有明顯移位，只需要行患肢枕腕吊帶懸吊1個(gè)月左右就可，1個(gè)月后開(kāi)始肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉。不需要手術(shù)。

患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 因機(jī)器絞傷左肱骨，粉碎性骨折，手術(shù)后放入鋼板內(nèi)固定，放入人工骨，術(shù)后手背麻木，手腕下垂，無(wú)力，術(shù)后針灸，理療20天無(wú)效果，醫(yī)生建議做了探查手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)上臂橈神經(jīng)中段被鋼板近端的尖端頂壓，用克氏剪剪掉近端1枚螺孔，此段神經(jīng)充血，水腫0.8cm. 術(shù)后針灸，理療，注視神經(jīng)生長(zhǎng)因子， 術(shù)后針灸，理療，注視鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子15天，癥狀無(wú)改變，醫(yī)生又建議在做神經(jīng)連接手術(shù)，把那段神經(jīng)重新接好或用皮神經(jīng)在植 我們現(xiàn)在也不知道該不該在做手術(shù)啦，在做手術(shù)2個(gè)月就做了3次手術(shù)啦，而且神經(jīng)恢復(fù)不是很慢的嗎，可不可以在觀察一段時(shí)間在說(shuō)了，如果幾個(gè)月后沒(méi)恢復(fù)在做接神經(jīng)的手術(shù)，那樣可以嗎 ，像他這種情況神經(jīng)有充血，水腫，還能恢復(fù)嗎，謝謝，恢復(fù)的幾率有多少了云南省第一人民醫(yī)院骨科李宏鍵：橈神經(jīng)是周?chē)窠?jīng)，周?chē)窠?jīng)受傷后，遠(yuǎn)端的神經(jīng)軸索變性消失。進(jìn)行手術(shù)修復(fù)后1-2周，神經(jīng)軸索自近端每天以大約1毫米的速度向遠(yuǎn)端生長(zhǎng)。受傷位置決定了恢復(fù)的時(shí)間，大約要3-6個(gè)月才能看到恢復(fù)的跡象。如果超過(guò)一年以上沒(méi)有恢復(fù)，可以進(jìn)行肌腱轉(zhuǎn)位來(lái)重建伸腕伸指的功能。目前可行的方法就是進(jìn)行神經(jīng)電生理檢查，明確橈神經(jīng)損傷的程度：完全性或者不完全性損傷。定期檢查神經(jīng)功能和復(fù)查神經(jīng)電生理，適度使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物是可行的。骨折愈合后再考慮進(jìn)一步的手術(shù)修復(fù)或者重建橈神經(jīng)功能。過(guò)于積極的早期手術(shù)修復(fù)橈神經(jīng)影響骨折愈合，效果不佳。請(qǐng)仔細(xì)權(quán)衡利弊！適度的等待觀察也許更恰當(dāng)。患者：很感謝李醫(yī)生的建議，現(xiàn)在我們已經(jīng)出院啦，先觀察一段時(shí)間的，希望他能恢復(fù)，謝謝云南省第一人民醫(yī)院骨科李宏鍵：時(shí)間是最好的老師，骨折愈合后才有盡一步治療的可能。

以下是我最近寫(xiě)的一篇小科普文章，被“半島網(wǎng)”采訪后重新編輯發(fā)表在半島網(wǎng)的老魏視點(diǎn)欄目中，網(wǎng)址 http://news.bandao.cn/news_html/201102/20110223/news_20110223_1117726.shtml最近一段時(shí)間，我院兒童外科收治了一些肱骨遠(yuǎn)端骨折的患兒，多數(shù)患兒給予石膏外固定，但同時(shí)有近10名患兒行外科手術(shù)治療。為什么會(huì)有這么多肱骨遠(yuǎn)端骨折的患兒集中出現(xiàn)呢？?jī)和殴枪钦鄱酁轺辽瞎钦酆屠奂皢西恋墓钦?。我們找到了一些流行病學(xué)的統(tǒng)計(jì)資料，非常有意思，一起來(lái)看一下，成人肱骨遠(yuǎn)端骨折占整個(gè)肱骨骨折的23.2%，然而兒童則高達(dá)85.4%。肱骨骨折的高發(fā)年齡是0~10歲，在成人中，近端骨折最多，在兒童中，遠(yuǎn)端骨折最多。兒童肱骨遠(yuǎn)端骨折是與其肱骨的解剖結(jié)構(gòu)密切相關(guān)的，在兒童的生長(zhǎng)發(fā)育中，肱骨遠(yuǎn)端主要以增長(zhǎng)為主，增粗則落后于增長(zhǎng)，肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)、外髁（主要的力學(xué)結(jié)構(gòu)）無(wú)論從骨的質(zhì)還是骨的量上來(lái)說(shuō)，這兩個(gè)方面都明顯弱于肱骨的其它部位，因而極易在此發(fā)生骨折。兒童肱骨骨折具有某些共同特征：骨折片主要由軟骨構(gòu)成；在發(fā)育未成熟的兒童，X線片中的骨折塊要比實(shí)際小，這些可能造成了X線片沒(méi)有顯示骨折或只有輕微骨折，但事實(shí)上，估計(jì)可能?chē)?yán)重不足，即便是骨折移位非常明顯時(shí)。最近我們遇到一個(gè)9歲患兒，在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院診斷為肱骨內(nèi)髁骨折（輕度移位），給于簡(jiǎn)單的石膏外固定治療，其實(shí)實(shí)際移位程度要大得多（如圖1），患兒一度出現(xiàn)尺神經(jīng)卡壓的臨床表現(xiàn)。去過(guò)多家醫(yī)院拍片，均未修正診斷。直到骨折20天后，來(lái)到我們兒童醫(yī)院外科給于手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中見(jiàn)骨折移位明顯，骨折塊致使尺神經(jīng)部分損傷。兒童肱骨遠(yuǎn)端骨折，隱匿的風(fēng)險(xiǎn)可見(jiàn)一斑。兒童肱骨遠(yuǎn)端骨折怎么預(yù)防呢？由于兒童肱骨遠(yuǎn)端固有的結(jié)構(gòu)脆弱性，這一特點(diǎn)不可能在這一個(gè)年齡段發(fā)生根本的改變，很不幸，兒童肱骨遠(yuǎn)端骨折很難預(yù)防，這也是這類(lèi)骨折發(fā)病率難以下降的根本原因。但是，我們還是能夠找到一些預(yù)防方法，比如：①不要在高處玩耍，或者有監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)時(shí)方可；②室內(nèi)盡量采用防滑地板或木地板；③騎車(chē)游玩、滑旱冰時(shí)要佩戴護(hù)具；④最重要的一點(diǎn)，一旦外傷發(fā)生，盡快前往醫(yī)院，最好是前往兒童醫(yī)院外科或骨科，請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的骨科醫(yī)生做細(xì)致的檢查，拍片，診斷、治療（如圖2）。最后，希望通過(guò)我們的努力，使兒童肱骨遠(yuǎn)端骨折中隱匿的風(fēng)險(xiǎn)暴露于陽(yáng)光之下。青島兒童醫(yī)院董震圖1箭頭處為骨折塊圖2肱骨髁上骨折手法復(fù)位、Blount石膏外固定術(shù)后

非手術(shù)治療適用于大部分肱骨近端骨折。對(duì)移位骨折患者的治療，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)選擇確定的、熟悉的治療技術(shù)達(dá)到穩(wěn)定的復(fù)位以期術(shù)后早期進(jìn)行關(guān)節(jié)康復(fù)活動(dòng)。目前有多種治療選擇，對(duì)于某種特定類(lèi)型的骨折沒(méi)有一種方法具有明確的優(yōu)勢(shì)。推薦基于患者和損傷特點(diǎn)的個(gè)體化治療決策。肱骨近端鎖定鋼板的初步結(jié)果表明，其對(duì)移位粉碎肱骨近端骨折是一個(gè)良好的選擇，療效優(yōu)于其他治療方法。其他內(nèi)固定方式和經(jīng)皮穿針也能提供足夠的穩(wěn)定以促進(jìn)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)和功能。當(dāng)仔細(xì)選擇病例和精細(xì)手術(shù)操作，這些傳統(tǒng)的方法并發(fā)癥較少，而且花費(fèi)較少。鎖定鋼板技術(shù)能提高一些復(fù)雜骨折的穩(wěn)定性，便于早期康復(fù)活動(dòng)。一些不考慮重建的骨折通過(guò)鎖定鋼板也能獲得穩(wěn)定的固定。隨著新技術(shù)使越來(lái)越多的骨折變得能夠重建，肱骨近端骨折的早期關(guān)節(jié)置換率將會(huì)下降。將來(lái)有必要進(jìn)一步的比較非手術(shù)治療和手術(shù)治療的并發(fā)癥、療效和成本效益。

概述】 在兒童肘部骨折中較常見(jiàn)。實(shí)際是外髁骨骺分離。其發(fā)生率僅次于肱骨髁上骨折。并且是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。根據(jù)北京積水潭醫(yī)院小兒骨科統(tǒng)計(jì)，1970～1980年兒童肘部損傷共9427例，其中肱骨外髁骨折629例占總數(shù)的6.7%。男女之比為3.3∶1，左側(cè)多于右側(cè)。最小發(fā)病年齡為1歲，最大發(fā)病年齡統(tǒng)計(jì)到14歲。好發(fā)年齡為4～8歲，占總數(shù)的54%。骨折塊很大的部分由軟骨組成?；颊吣挲g越小，則軟骨越多，在X線片顯示僅為肱骨外髁的骨骺化骨中心與干骺端骨折片，而軟骨則不顯影，實(shí)際骨折塊相當(dāng)大，幾乎等于肱骨下端骨骺的一半。故在臨床上對(duì)骨折塊的大小要給予充分的估計(jì)。對(duì)這種骨折處理不當(dāng)，常發(fā)生各種畸形與并發(fā)癥，造成肘關(guān)節(jié)功能障礙。 【發(fā)病機(jī)理】 傷因基本上與肱骨髁上骨折相同。多由間接復(fù)合外力造成當(dāng)兒童撞倒時(shí)手掌著地，前臂多處于旋前，肘關(guān)節(jié)稍屈曲位，大部分外力沿橈骨傳至橈骨頭，再撞擊肱骨外髁骨折而發(fā)生骨折。同時(shí)多合并肘外翻應(yīng)力，伸肌牽拉等因素而形成骨折，骨折線由外髁上部斜向下內(nèi)達(dá)滑車(chē)橈側(cè)部，骨塊常包括橈側(cè)干骺端骨片，肱骨小頭骨骺和滑車(chē)橈側(cè)部分，可因外力方向、前臂旋轉(zhuǎn)及內(nèi)收牽拉，而產(chǎn)生不同的類(lèi)型。 一般分為3型。北京積水潭醫(yī)院根據(jù)病理變化分為4型。 Ⅰ型：無(wú)移位骨折型。骨膜未撕裂，X線片可見(jiàn)到干骺端有骨折線。 Ⅱ型：側(cè)方移位型。骨塊向側(cè)方、前方或后方移位。骨折端間隙增大輕度移位者，骨膜部分撕裂，重度移位者，完全撕裂，復(fù)位后骨塊不穩(wěn)定，在固定中可發(fā)生再移位。 Ⅲ型：旋轉(zhuǎn)移位型。骨折塊向側(cè)方、前方或后方移位。并旋轉(zhuǎn)移位。由于局部伸筋膜骨膜完全斷裂，加之前臂伸肌的牽拉，故骨折塊縱軸向外旋轉(zhuǎn)移位可達(dá)90°～180°。在橫軸上也可發(fā)生向前或向后的不同程度的旋轉(zhuǎn)。肱尺關(guān)節(jié)無(wú)變化。 Ⅳ型：骨折脫位型。骨折塊可側(cè)方移位、旋轉(zhuǎn)移位，同時(shí)肘關(guān)節(jié)可向橈側(cè)、尺側(cè)及后方脫位。關(guān)節(jié)囊及側(cè)副韌帶撕裂，肘部軟組織損傷嚴(yán)重。 此型骨折并不少見(jiàn)。Hardacre報(bào)告46例移位型骨折，合并肘關(guān)節(jié)脫位者9例，約占20%。因肘部軟組織損傷嚴(yán)重，治療較其他三型困難，預(yù)后亦較其他三型差。故北京積水潭醫(yī)院將此類(lèi)骨折稱(chēng)為骨折脫位型，以引起重視。 【臨床表現(xiàn)】 外側(cè)腫脹，并逐漸擴(kuò)散，可以整個(gè)關(guān)節(jié)。骨折脫位型腫脹最嚴(yán)重。肘外側(cè)出現(xiàn)瘀斑，逐漸擴(kuò)散可達(dá)腕部。傷后2～3天皮膚出現(xiàn)水泡。肘外側(cè)明顯壓痛，甚至可發(fā)生肱骨下端周?chē)鷫和?。移位型骨折，可能觸到骨擦音及活動(dòng)骨塊。可發(fā)生肘外翻畸形，肘部增寬，肘后三點(diǎn)關(guān)系改變，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)喪失。被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛加重，旋轉(zhuǎn)功能一般不受限。 X線照片顯示肱骨小頭的骨折線多超過(guò)化骨核的1/2，或不通過(guò)小頭化骨核，而通過(guò)肱骨小頭與滑車(chē)間溝的軟骨在干骺端處有一骨折線。骨折塊可向外側(cè)移位。骨折脫位型X線片，正位片顯示骨折塊連同尺橈骨可向橈側(cè)或尺側(cè)移位，側(cè)位片顯示可向后側(cè)移位，偶可見(jiàn)向前移位者。肱骨外髁骨折在X線片上表現(xiàn)為多種多樣，在同一骨折類(lèi)型中表現(xiàn)也常不一?！局委煷胧? 此骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。又是骨骺骨折，骨折線通過(guò)骺板。復(fù)位滿(mǎn)意與否，直接影響到關(guān)節(jié)的完整性與骺板處骨橋形成的大小和發(fā)生畸形的程度。因此無(wú)論采取何種方法，要求達(dá)到解剖復(fù)位，或近似解剖復(fù)位，以免發(fā)生嚴(yán)重的后遺癥。各型骨折的治療方法如下。 1.骨折無(wú)移位型 屈肘90°，前臂旋后位石膏固定4周。 2.側(cè)方移位型 應(yīng)進(jìn)行閉合復(fù)位。肘伸直內(nèi)翻位，使外側(cè)間隙加大，前臂旋后、腕部伸直位，使伸肌群放松，用拇指將骨折塊推移，如骨折塊向外后方移位時(shí)，拇指將骨塊向前內(nèi)側(cè)推移使之復(fù)位。X線檢查證實(shí)已復(fù)位者，可用長(zhǎng)臂后石膏托或夾板固定4～6周，固定時(shí)間依據(jù)復(fù)位后穩(wěn)定情況，取伸肘或屈肘位及前臂旋后位。 此型骨折為不穩(wěn)定骨折。如整復(fù)失敗或復(fù)位后再移位不能復(fù)位時(shí)，應(yīng)切開(kāi)復(fù)位用2枚克氏針內(nèi)固定。 3.旋轉(zhuǎn)移位型、骨折脫位型 采用閉合復(fù)位。要結(jié)合X線片摸清骨折塊的方位，使肘關(guān)節(jié)處于內(nèi)翻、前臂旋后位。用手指先矯正旋轉(zhuǎn)移位的骨折塊，然后推入關(guān)節(jié)內(nèi)使之復(fù)位。伴有側(cè)方或后方肘關(guān)節(jié)脫位者，應(yīng)同時(shí)復(fù)位。或先將骨折塊推向肘后，再矯正旋轉(zhuǎn)后推入關(guān)節(jié)內(nèi)，使之復(fù)位，固定方法及時(shí)間，同側(cè)方移位型。 閉合復(fù)位不成功者，均應(yīng)切開(kāi)復(fù)位，矯正骨折塊的旋轉(zhuǎn)移位。尺可能保留骨折塊上附著的軟組織，以免發(fā)生缺血壞死。用2枚克氏針固定，術(shù)后用石膏托固定4～6周，拔除鋼針，除去外固定，開(kāi)始活動(dòng)肘關(guān)節(jié)。 4.陳舊骨折 一般都不主張手術(shù)。北京積水潭醫(yī)院在3個(gè)月以?xún)?nèi)，骨折有明顯移位不愈合者，采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療。只要術(shù)中復(fù)位滿(mǎn)意，內(nèi)固定牢靠，術(shù)后積極主動(dòng)功能鍛煉，絕大多數(shù)患者，仍可獲得較好的結(jié)果。即使術(shù)前肘關(guān)節(jié)已僵硬，手術(shù)后也能得到部分功能改善。 5.并發(fā)癥 ⑴肘外翻畸形 傷后肱骨遠(yuǎn)端橈側(cè)骨骺軟骨板損傷，可導(dǎo)致早期閉合。致使肱骨遠(yuǎn)端發(fā)育不均衡造成肘外翻，肱骨遠(yuǎn)端呈魚(yú)尾狀畸形。外翻明顯者，可行截骨術(shù)矯正。 ⑵尺神經(jīng)炎或麻痹 由于肘外翻畸形的牽拉，或尺骨鷹嘴對(duì)尺神經(jīng)的撞擊，均可導(dǎo)致尺神經(jīng)炎，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)及早將尺神經(jīng)前移，以免發(fā)生麻痹。典型病例：2型側(cè)方移位3型

大多數(shù)肱骨外科頸骨折經(jīng)非手術(shù)治療，中藥內(nèi)服外敷，結(jié)合功能鍛煉等治療，一般都能達(dá)到理想的療效。避免了開(kāi)放手術(shù)造成的創(chuàng)傷，減少了對(duì)肩關(guān)節(jié)及其周?chē)浗M織的破壞，減小了對(duì)肱骨頭血運(yùn)的破壞。大大降低了繼發(fā)肩關(guān)節(jié)粘連、僵硬及出現(xiàn)肱骨頭缺血壞死的機(jī)會(huì)。肱骨外科頸骨折經(jīng)閉合手法整復(fù)后，一般予以4塊小夾板及外展架固定4-6周，外展架的使用對(duì)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有較大的好處，醫(yī)師會(huì)根據(jù)骨折類(lèi)型將患肢固定于外展45-80°，使用外展架后，肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)時(shí)間較單純使用夾板外固定明顯縮短，肩關(guān)節(jié)外展、上舉功能明顯優(yōu)于單純使用夾板外固定。整復(fù)后，每周復(fù)查2次，予以舒筋手法，活動(dòng)肩關(guān)節(jié)及換藥、調(diào)整外展架。早期在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行患側(cè)背闊肌、三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌的等長(zhǎng)靜力收縮，多做肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及手部各關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)。后期更應(yīng)做肩關(guān)節(jié)功能全面鍛煉并結(jié)合中藥薰洗，主要的動(dòng)作有云手、蛙泳、爬墻、摸背等。

患者：寶寶兩個(gè)月二十五天，已經(jīng)骨折十五天，未固定未打夾板有些變形。怎樣固定怎樣矯正？北京積水潭醫(yī)院小兒骨科王玉琨：一般這個(gè)年齡的肱骨干骨折2周，拍片就可以看到新生骨痂了。當(dāng)然骨折端可能存在錯(cuò)位或者成角；對(duì)于嬰幼兒，完全錯(cuò)位以及生理弧度方向的30度以?xún)?nèi)成角、都可以接受，期待生長(zhǎng)塑形。所以目前只需要將患肢簡(jiǎn)單固定在軀干上，再制動(dòng)2-3周即可?？梢砸父C墊一塊手絹、用毛巾或者頭巾把上臂綁在胸部。注意觀察手的活動(dòng)情況、血液供應(yīng)情況、有無(wú)腫脹等異常反應(yīng)。 2-3周后到醫(yī)院復(fù)查拍片，視骨折愈合情況、決定是否去除固定，功能鍛煉。患者：十五天時(shí)拍片有些彎度骨茄開(kāi)始生長(zhǎng)但有些錯(cuò)位請(qǐng)問(wèn)有沒(méi)有事？怎樣在加固固定簡(jiǎn)單矯正呢？北京積水潭醫(yī)院小兒骨科王玉琨：嬰幼兒骨干骨折閉合復(fù)位后，完全側(cè)方移位、以及順應(yīng)生理弧度方向的30度以?xún)?nèi)成角，都可以接受、‘沒(méi)有事’！完全可以期待生長(zhǎng)塑形?；颊撸何医裉炫既话l(fā)現(xiàn)孩子骨折處用手摸起來(lái)有硬塊，外表看有突出感，稍用點(diǎn)力孩子沒(méi)有疼痛感，孩子手能獨(dú)立小動(dòng)作活動(dòng)請(qǐng)問(wèn)是不是異?，F(xiàn)象？北京積水潭醫(yī)院小兒骨科王玉琨：骨折后的出血凝固機(jī)化過(guò)程中，就會(huì)造成該部位腫、硬，但是沒(méi)有壓痛。一般要半年左右，才能軟化吸收，到時(shí)候就摸不到了。骨折的遠(yuǎn)端肢體活動(dòng)正常，這是好現(xiàn)象，說(shuō)明骨折沒(méi)有損傷血管神經(jīng)。而且骨折固定期間，也要鼓勵(lì)患者活動(dòng)肢端、防止關(guān)節(jié)僵直。患者：骨折處摸起來(lái)外側(cè)有硬塊內(nèi)側(cè)卻摸不到是不是骨折處彎度增大呢？北京積水潭醫(yī)院小兒骨科王玉琨：這需要看片子。一般肱骨骨折后都存在前外側(cè)的成角，愈合后就會(huì)在外側(cè)摸到硬塊。存在成角，就是折端存在‘彎曲’；對(duì)于你孩子的年齡，30度之內(nèi)的成角都可以期待逐漸的生長(zhǎng)塑形?；颊撸赫?qǐng)問(wèn)那骨折后的出血凝固機(jī)化過(guò)程中的硬塊在X顯示下能看出來(lái)嗎？北京積水潭醫(yī)院小兒骨科王玉琨：對(duì)于你的孩子這個(gè)年齡，這樣的骨折端相互位置完全可以接受，以后應(yīng)當(dāng)不遺留什么問(wèn)題。只是新生骨痂還比較少，還應(yīng)當(dāng)貼胸壁固定2-3周。患者：今天寶寶的手動(dòng)的特勤已經(jīng)可以吃到小手了，可抓緊輕物了是不是已經(jīng)可以不用固定了呢？北京積水潭醫(yī)院小兒骨科王玉琨：從骨折到現(xiàn)在還不到四周吧？那還應(yīng)當(dāng)至少固定到骨折后4-5周，這樣骨折端才牢固、不易發(fā)生再次骨折。患者：請(qǐng)問(wèn)那骨折后的出血凝固機(jī)化過(guò)程中的硬塊在X顯示下能看出來(lái)嗎？北京積水潭醫(yī)院小兒骨科王玉琨：最終，血腫會(huì)機(jī)化、骨化成為新生骨痂---X片能夠顯示出來(lái)圍繞骨折端的梭形膨大的骨性組織。隨著孩子生長(zhǎng)發(fā)育，梭形骨組織會(huì)逐漸沿著骨的長(zhǎng)軸修復(fù)、‘變得扁平’，原有的骨皮質(zhì)形態(tài)會(huì)呈現(xiàn)出來(lái)，骨折線逐漸模糊直至消失、骨髓腔也逐漸再通。這個(gè)過(guò)程大概需要一年左右。最終，硬塊會(huì)徹底消失；最終，拍片甚至不會(huì)發(fā)現(xiàn)曾經(jīng)骨折的征象。這就是兒童生長(zhǎng)發(fā)育的塑形魔力。