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2024年05月08日
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何金鵬副主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 小兒骨科 兒童肱骨髁上骨折如何治療兒童肱骨髁上骨折是兒童骨科醫(yī)生多年?duì)幷摰闹黝}。過去該骨折的治療結(jié)果往往會(huì)并發(fā)諸如骨折畸形愈合等并發(fā)癥，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)局部變形和關(guān)節(jié)功能丟失。但隨著現(xiàn)代治療技術(shù)的發(fā)展，該骨折的治療結(jié)果已經(jīng)得到了改善，并發(fā)癥的發(fā)生率也急劇減少。一、流行病學(xué)特征在兒童，肱骨髁上骨折是最常見的肘關(guān)節(jié)骨折。兒童肘關(guān)節(jié)骨折的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)肱骨髁上骨折占了58%，常見于5-6歲的兒童，文獻(xiàn)報(bào)道男孩多見，在所有的研究中都發(fā)現(xiàn)左手或非優(yōu)勢(shì)手更容易發(fā)生骨折。二、解剖學(xué)特點(diǎn)兒童肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)是四肢結(jié)構(gòu)中最為復(fù)雜的，兒童肱骨遠(yuǎn)端有外髁、內(nèi)髁、內(nèi)上髁、外上髁的二次骨化中心結(jié)構(gòu)，在部分低年齡兒童中有些二次固化中心尚未出現(xiàn)。肘關(guān)節(jié)處有很復(fù)雜的韌帶結(jié)構(gòu)和血管神經(jīng)。橈神經(jīng)走形于肱骨遠(yuǎn)端前外側(cè)，正中神經(jīng)和肱動(dòng)脈走形于前內(nèi)側(cè)，尺神經(jīng)走形于內(nèi)側(cè)。當(dāng)肱骨髁上骨折移位時(shí)，容易在肘部損傷橈神經(jīng)，正中神經(jīng)和尺神經(jīng)以及肱動(dòng)脈。這些重要結(jié)構(gòu)的損傷可能造成嚴(yán)重后遺癥。三、受傷機(jī)制大多數(shù)兒童摔倒時(shí)肘關(guān)節(jié)處于過伸狀態(tài)，向上受力導(dǎo)致前方肌肉緊張，鷹嘴嵌于鷹嘴窩內(nèi)，彎曲力量使肱骨遠(yuǎn)端在髁上最薄弱區(qū)發(fā)生骨折，完全骨折時(shí)，骨折近端向前向遠(yuǎn)端移位，有可能損傷鄰近軟組織，比如肱肌、肱動(dòng)脈、正中神經(jīng)。四、分型Wilkins總結(jié)31組4520例骨折發(fā)現(xiàn)：①97.7%的骨折是伸直型，而只有2.2%是屈曲型；②缺血性攣縮的發(fā)生率為0.5%，橈神經(jīng)、正中神經(jīng)和尺神經(jīng)受累之頻度依次遞減。Gartland提出一種有用的伸直型髁上骨折分類方法：I型：無移位；II型：有移位但后側(cè)骨皮質(zhì)完好；III型：有移位且斷端骨皮質(zhì)無接觸。改良的Gartland分型引入了一個(gè)新的各向不穩(wěn)定型，該型往往術(shù)中才能診斷發(fā)現(xiàn)。除此之外，I型中有一種叫做隱匿性肱骨髁上骨折，影像上可僅表現(xiàn)為肘后脂肪墊影。五、治療I型肱骨髁上骨折一般首選原位石膏固定；II型和III型肱骨髁上骨折一般首選閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定術(shù)，基本上能夠接近百分百實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)治療；屈曲型肱骨髁上骨折的閉合復(fù)位成功率較低，但我們也基本大多數(shù)能夠微創(chuàng)手術(shù)治療。II型肱骨髁上骨折的閉合復(fù)位難度較低，III型和屈曲型閉合復(fù)位難度系數(shù)較大，需要有經(jīng)驗(yàn)的兒童骨科醫(yī)師。有條件的情況下可以不采用連續(xù)性透視技術(shù)，可以依靠經(jīng)驗(yàn)復(fù)位和置針，也可以參考超聲影像。牽引治療方法一般不常規(guī)使用。治療的最優(yōu)目標(biāo)是解剖復(fù)位，但如果達(dá)到了功能復(fù)位也可以恢復(fù)良好。復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)如下：在肘關(guān)節(jié)正位X線片上，Baumann角（鮑曼角）平均72°、在64-81°之間；在肘關(guān)節(jié)側(cè)位X線片上，肱骨前邊緣延長(zhǎng)線應(yīng)通過肱骨小頭中1/3。六、并發(fā)癥的處理1、血管損傷：10~20%的III型肱骨髁上骨折患者有無脈的情況。當(dāng)肘關(guān)節(jié)屈曲超過120°，橈動(dòng)脈搏動(dòng)一般會(huì)觸摸不到。2、骨筋膜室綜合癥：骨筋膜室綜合癥的發(fā)生率在肱骨髁上骨折的病人中占0.1%~0.3%。Blakemore等報(bào)道在肱骨髁上骨折同時(shí)有同側(cè)橈骨骨折的病人中，前臂骨筋膜室綜合癥的發(fā)生率為9%。急性骨筋膜室綜合癥，密閉的筋膜室壓力增高引起肌肉缺血猥瑣，肌肉缺血如未經(jīng)治療，則肌肉睡著，進(jìn)一步增加壓力，血流減少，導(dǎo)致肌肉壞死、纖維化，并且壞死范圍進(jìn)一步增加。骨筋膜室綜合癥有經(jīng)典的5“P”癥狀---疼痛（Pain）、蒼白（Pallor）、無脈（Pulselessness）、感覺異常（Paresthesias）和麻痹（Paralysis）。3、神經(jīng)損傷：神經(jīng)損傷在肱骨髁上骨折中經(jīng)常有報(bào)道，大約會(huì)有49%的患者有神經(jīng)損傷。對(duì)于閉合骨折的神經(jīng)損傷來說，不一定需要開放復(fù)位、神經(jīng)探查。不管哪根神經(jīng)損傷，神經(jīng)都可能會(huì)在2~3個(gè)月恢復(fù)，有的會(huì)到6個(gè)月。通過觀察可以了解恢復(fù)的進(jìn)程。4、肘關(guān)節(jié)僵直：較少見。主要見于后方入路的開放復(fù)位手術(shù)治療后。骨折復(fù)位不良帶來的遠(yuǎn)端骨折向后方成角會(huì)持續(xù)存在，很難通過自身生長(zhǎng)糾正。5、針道感染：針道感染發(fā)生率約為0~21%。針道感染一般通過克氏針去除和使用抗生素就可以解決。6、骨化性肌炎：是很少發(fā)生的并發(fā)癥，往往發(fā)生在開放性復(fù)位后，過度的術(shù)后操作和功能鍛煉理療等也是相關(guān)因素。7、骨折不愈合和骨壞死：相對(duì)少見。8、復(fù)位丟失：約2.9%的患者術(shù)后固定松動(dòng)。9、肘內(nèi)翻畸形：是兒童肱骨髁上骨折治療不及時(shí)不恰當(dāng)最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥，可以采取二期矯形手術(shù)治療。七：典型案例嚴(yán)重錯(cuò)位的GartlandIII型肱骨髁上骨折閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)，無刀疤，恢復(fù)快。我院基本實(shí)現(xiàn)全部微創(chuàng)手術(shù)治療，并發(fā)展出了獨(dú)特的復(fù)位和穿針。我院治療效果優(yōu)秀，鮮有并發(fā)癥出現(xiàn)。同時(shí)還成功救治了開放性肱骨髁上骨折合并肱動(dòng)脈血管斷裂的患兒，成功挽救肢體，肢體功能完全恢復(fù)。八、參考文獻(xiàn)1、洛克伍德-威爾金斯·兒童骨折，JamesH.Beaty等著，黃耀添譯，第7版。2、坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)，S.TerryCanale等著，王巖等譯，第11版。2023年04月27日351
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何金鵬副主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 小兒骨科 兒童肱骨髁上骨折是兒童上肢骨折中最為常見的，也是小兒骨科醫(yī)生遇到最多的骨折，處理方法五花八門，可以說是各顯神通。包括經(jīng)典的經(jīng)皮閉合復(fù)位穿針固定加石膏外固定，切開復(fù)位穿針固定加石膏外固定，閉合或者切開復(fù)位外固定架固定，閉合復(fù)位或者切開復(fù)位TEN內(nèi)固定，以及國(guó)內(nèi)獨(dú)特的中醫(yī)手法正骨小夾板固定和石膏固定。那具體到一個(gè)患兒最佳的治療應(yīng)該是那種？要想選擇合適的，就要先做評(píng)估，不僅僅是骨折類型，還有軟組織條件，神經(jīng)血管損傷情況，都要考慮進(jìn)來。最常見的就是單純的伸直型肱骨髁上骨折，約占所有患兒的95%以上，針對(duì)這類骨折可以依據(jù)Gartland分型選擇最佳治療方法，簡(jiǎn)單點(diǎn)說就是，有移位或者成角的首推閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定術(shù)，這種方法最微創(chuàng)，也不需要再次手術(shù)取出內(nèi)固定，優(yōu)勢(shì)明顯，缺點(diǎn)就是手術(shù)操作難度大，對(duì)術(shù)者的技術(shù)有較高的要求，技術(shù)越高，成功率越高。閉合復(fù)位不成功就只有切開復(fù)位，一般來說，專業(yè)的資深小兒骨科醫(yī)生基本上都能成功閉合復(fù)位微創(chuàng)手術(shù)。更有經(jīng)驗(yàn)的甚至可以快速復(fù)位穿針，減少輻射和創(chuàng)傷，當(dāng)然這些都是經(jīng)驗(yàn)的積累。這一類骨折我們專業(yè)小兒骨科醫(yī)生基本上都是閉合復(fù)位微創(chuàng)手術(shù)，幾乎已經(jīng)不需要切開復(fù)位了。無移位的骨折也就是1型的可以保守治療，保守治療不是不治療，也是需要嚴(yán)格定期復(fù)查x線的，否則部分1型保守過程中變成2型等等的是需要早發(fā)現(xiàn)早治療，這樣才能最微創(chuàng)。其次比較少見的是屈曲型髁上骨折，不到5%，這一類骨折僅有極少部分經(jīng)驗(yàn)超級(jí)豐富的小兒骨科醫(yī)生能夠做到閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定，手術(shù)難度顯著升級(jí)。而我們有自己的一套獨(dú)特閉合復(fù)位手法，可以極大的提高成功率，減少輻射時(shí)間，結(jié)合我自己的經(jīng)驗(yàn)，基本上都可以閉合復(fù)位微創(chuàng)手術(shù)。最后是一些合并開放性外傷的，更為少見，不到1%，包括開放性外傷，血管斷裂，神經(jīng)損傷的，那我們最近就成功急診手術(shù)接通了血管，接好了肱骨骨折和橈骨骨折，保住了患兒缺血的肢體，成功挽救了一只胳膊，而且還只是做了一次手術(shù)，一次成功，骨折愈合很好，非常贊的手術(shù)，幸之所甚！那么前面說的各種固定裝置其實(shí)各有優(yōu)缺點(diǎn)。為什么我會(huì)首選克氏針這樣的固定方法呢？因?yàn)橄啾容^而言，TEN需要近段有個(gè)切口，增加了創(chuàng)傷，而且還需要二次手術(shù)取，此外穩(wěn)定性稍顯不足，不首選。外固定架的優(yōu)點(diǎn)是降低了術(shù)者的難度，方便復(fù)位，但是需要反復(fù)持續(xù)接受輻射，需要較粗的釘眼，需要二次手術(shù)取出。單純的石膏或者小夾板最大的缺點(diǎn)是不夠穩(wěn)定，即便通過冒著發(fā)生骨筋膜室綜合癥的風(fēng)險(xiǎn)極度屈曲肘關(guān)節(jié)來增加穩(wěn)定性，也收效甚微。而閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定則是吸取了傳統(tǒng)的中醫(yī)手法正骨技巧之精華，聯(lián)合了經(jīng)皮穿針固定之穩(wěn)定特長(zhǎng)，用小小的針眼解決問題，又可以避免單純石膏固定不穩(wěn)定帶來的問題，同時(shí)還不需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定，直接門診換藥拔出即可回家鍛煉，是一種毫無疑問的最佳方案，缺點(diǎn)就是基本上需要有經(jīng)驗(yàn)的小兒骨科醫(yī)生診治。另外治療要及時(shí)，時(shí)間太長(zhǎng)的骨折閉合復(fù)位成功率會(huì)顯著下降，早期及時(shí)尋求小兒骨科醫(yī)生幫助非常重要。我非常有幸參加了首屆全國(guó)“金匠杯”兒童肱骨髁上骨折微創(chuàng)手術(shù)比賽，并榮獲全國(guó)二等獎(jiǎng)，我所采用的方案正是非連續(xù)術(shù)中透視下的閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定術(shù)，我們?cè)谧非笪?chuàng)手術(shù)治療兒童骨折方面持續(xù)發(fā)力，發(fā)展了我們自己獨(dú)特的閉合復(fù)位技巧，積累了非常豐富的兒童骨折微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，只為減輕骨折患兒的傷痛！我們的口號(hào)是：專業(yè)，認(rèn)真，用心做好兒童骨折微創(chuàng)手術(shù)！2023年02月05日150
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梁炳生主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 骨科 名詞解釋：?“肱股之臣”其意喻輔佐君王的得力之臣。后以“股肱”比喻左右輔弼得力的人。出自《左傳·僖公九年》：“臣竭其股肱之力，加之以忠貞。其濟(jì)，君之靈也，則以死濟(jì)之?！彪殴且庥鳛槿梭w之“肱股之臣”。一、解剖：1、骨解剖?肱骨頭的外側(cè)和前方有隆起的大結(jié)節(jié)greatertubercle和小結(jié)節(jié)lessertubercle，大、小結(jié)節(jié)向下分別延伸為大結(jié)節(jié)嵴和小結(jié)節(jié)嵴，兩結(jié)節(jié)問的縱溝稱結(jié)節(jié)間溝。頭周國(guó)的環(huán)狀淺溝,稱解剖頸anatomicalneck。上端與體交界處稍細(xì)，稱外科頸surgicalneck，是肱骨頭骨松質(zhì)和肱骨干骨皮質(zhì)交界的部位,較易發(fā)生骨折。2、肩袖解剖?岡上肌，岡下肌，小圓肌止于大結(jié)節(jié)，肩胛下肌止于小結(jié)節(jié)，這四個(gè)肌肉的肌腱包繞肩關(guān)節(jié)形成肩袖。大圓肌肌腱止于小結(jié)節(jié)嵴，位置在小結(jié)節(jié)下方，并不包繞肩關(guān)節(jié)。3、血供解剖主要是旋肱前動(dòng)脈→肱骨頭血運(yùn)。4、肱骨距-外科頸內(nèi)側(cè)2012年Russo在Condam肱骨近端四部分概念基礎(chǔ)上，認(rèn)為肱骨距應(yīng)該區(qū)別肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、肱骨干，作為一個(gè)獨(dú)立第五部分的分型系統(tǒng)。二、分型1、Neer分型分型依據(jù)4個(gè)解剖部位：肱頭、大小結(jié)節(jié)、肱干近端。一分骨折無錯(cuò)位；二分骨折頭干分離；三分骨折大結(jié)節(jié)分離加頭干分離；四分骨折是大小結(jié)節(jié)骨折加頭干骨折移位，四分骨折骨壞死率100%,建議人工關(guān)節(jié)置換。2、損傷機(jī)制及分型3、Kocher按解剖部位分：解剖頸、、結(jié)節(jié)部、外科頸。4、AO分型Neer分類基礎(chǔ)上改良，分ABC及其亞型。三、臨床表現(xiàn)1、腫脹，疼痛，活動(dòng)受限，或神經(jīng)血管損傷癥狀；2、X片：前后位，肩胛＂Y＂位即穿胸位（跨胸肩胛骨側(cè)位），腋?jìng)?cè)位（腋窩盂肱側(cè)位）；3、CT檢查；4、MR檢查；5、血管、神經(jīng)損傷檢查?血管：造影、CTA、彩超；?神經(jīng)：電生理檢查、彩超；四、保守治療根據(jù)骨折類型、年齡與病人要求首選保守治療，三角巾、石膏、肩關(guān)節(jié)外展架固定治療。五、閉合復(fù)位固定手術(shù)技巧根據(jù)骨折分型采用閉合復(fù)位固定或切開復(fù)位固定的方式。1、內(nèi)翻壓縮型二部分骨折閉合復(fù)位固定?1）病理改變?肱骨干在內(nèi)側(cè)嵌插進(jìn)入肱骨頭，而外側(cè)的骨膜完整，不會(huì)出現(xiàn)骨折分離。兩個(gè)骨折塊通常向前互相成角，完整的骨膜和骨折嵌插保留了一定的穩(wěn)定性。?2）復(fù)位固定技巧?肱骨干維持在輕度外展位軸向牽引，同時(shí)用大拇指在骨折部位成角處自前向后按壓，以糾正骨折端向前成角。在復(fù)位過程中，必須確保兩骨折端的內(nèi)側(cè)皮質(zhì)盡可能的精確對(duì)位。?如果應(yīng)用這種手法復(fù)位的方式不能將嵌插松解，則需要在骨折端下方5cm處縱形切一小口，置入一把骨膜起子，起子從肱骨干前方放入，緊貼皮質(zhì)滑行，到達(dá)內(nèi)側(cè)肱骨骨皮質(zhì)骨折端，維持上肢輕度外展并牽引，用起子將肱骨頭翹起。?一旦完成以上步驟，在維持復(fù)位狀態(tài)下，助手沿著預(yù)先已設(shè)定好的線路打入2.0mm克氏針2-3枚，即從骨折端以遠(yuǎn)打入直到針尖位于肱骨頭的軟骨下骨。2、內(nèi)翻分離型二部分骨折1）病理改變?表現(xiàn)為肱骨頭和干的完全分離，預(yù)示著“骨膜橋”的損毀，因此成為極其不穩(wěn)定的骨折。由于岡上肌的牽拉肱骨頭發(fā)生旋轉(zhuǎn)呈內(nèi)翻位，而骨折遠(yuǎn)端的肱骨干受胸大肌的牽拉向前內(nèi)移位。2）閉合復(fù)位固定技巧?術(shù)者一只手對(duì)肱骨干進(jìn)行持續(xù)的牽引，另一只手位于骨折端下方，緊扣肱骨干，施加向外側(cè)和背側(cè)的力（外牽后推），抵消胸大肌的牽拉力量，直到兩骨折塊在正確的軸線上相接觸。接下來，在肩峰下區(qū)域上方的前內(nèi)1/3處做一小切口，用大布巾鉗尖部在肩胛上肌腱附著點(diǎn)處固定大結(jié)節(jié)。然后向下向后向內(nèi)牽引，抵消來自肩胛上肌腱的牽拉力量，使得肱骨頭從內(nèi)翻位旋轉(zhuǎn)回到中立位。一旦完成，將事先準(zhǔn)備好的兩枚2.0mm克氏針打入，針尖到達(dá)肱骨頭軟骨下骨。六、切開復(fù)位固定治療原則、手術(shù)適應(yīng)癥、體位與切口。?1、治療原則：理想復(fù)位，保留血運(yùn)，穩(wěn)定固定，早期鍛煉。?2、沙灘椅位體位要求：1】上半身后傾15-30°，屈髖45-60°，屈膝30°。2】頭頸部穩(wěn)定固定，防止氣管插管脫落。3】腰部加保護(hù)墊防止懸空。4】暴露患肩，確保操作和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)無阻擋。5】或平仰臥位，肩胛骨下方墊高，手術(shù)床頭部抬高，躺椅位置。3、手術(shù)治療適應(yīng)證?1】、內(nèi)翻分離型三部分骨折大結(jié)節(jié)嚴(yán)重脫位（根據(jù)Neer分型中的三部分骨折），會(huì)出現(xiàn)由于岡上肌的牽拉而導(dǎo)致肱骨頭內(nèi)翻。而此時(shí)，由于大結(jié)節(jié)的分離，其牽拉作用明顯不如前面描述的兩部分骨折。此外，由于肩胛下肌不均衡的牽拉，導(dǎo)致肱骨頭向內(nèi)旋轉(zhuǎn)。大結(jié)節(jié)移位越嚴(yán)重，這種現(xiàn)象越明顯。因?yàn)樗械碾殴穷^與肱骨干之間以及大結(jié)節(jié)與肱骨干之間的骨膜都破壞了，所以這是一種極不穩(wěn)定的骨折。需要手術(shù)治療。?2】外翻壓縮型三或四部分骨折肱骨頭骨塊外側(cè)與干骺端嵌插，矢狀面上沒有嚴(yán)重成角。僅有大結(jié)節(jié)或大小結(jié)節(jié)的骨折，它們經(jīng)常被壓縮的肱骨頭分別向后方和前方推擠。由于肱骨頭和干之間距離常接近、大小結(jié)節(jié)移位較輕，肱骨頭與干以及大小結(jié)節(jié)與肱骨干之間的骨膜通常是完整的。如果在冠狀面上肱骨頭相對(duì)于肱骨干無移位，可以推測(cè)內(nèi)側(cè)骨膜也會(huì)保持完整。這種骨膜橋?qū)﹄殴穷^的血供很重要，此外，它也作為機(jī)械鏈幫助復(fù)位。需要手術(shù)治療。?4、手術(shù)切口1）肩前外側(cè)劈三角肌入路?1】是通過三角肌前束和中間束肌肉間隙進(jìn)入。2】切口標(biāo)識(shí)為自肩鎖關(guān)節(jié)和喙突的中點(diǎn)向下向外延伸至三角肌附著部，從三角肌的前、中1/3肌肉之間進(jìn)入，注意保護(hù)腋神經(jīng)！腋神經(jīng)橫跨肱骨干，需要小心分離保護(hù)，不能過度牽拉，腋神經(jīng)一般位于肩峰下緣遠(yuǎn)端6.5cm。3】注意切口要偏上，一定要顯露岡上肌腱，顯露肩峰下間隙與肱骨頭。將上臂輕度外展可使三角肌松弛，便于顯露肱骨頭。2）傳統(tǒng)為三角肌和胸大肌肌間隙入路?胸三角肌入路是肩部的標(biāo)準(zhǔn)入路，在治療肱骨近端骨折時(shí)，具有很多優(yōu)勢(shì)，顯露范圍大，不會(huì)破壞血供也沒有破壞三角肌起點(diǎn)或止點(diǎn),并且不會(huì)對(duì)腋神經(jīng)構(gòu)成威脅，而使用劈三角肌入路時(shí)常常需要注意防止腋神經(jīng)損傷。七、手術(shù)技巧?1、顯露在二頭肌長(zhǎng)頭肌腱外側(cè)1cm縱行切開骨膜關(guān)節(jié)囊（復(fù)位二分骨折不需切開關(guān)節(jié)囊），顯露肱骨干大小結(jié)節(jié)肱骨頭，注意既要減小剝離范圍，又要顯露充分。?切開鎖胸筋膜，將牽開器放入肩峰下間隙，顯露骨折及肱骨頭。2、復(fù)位?1）手指從肱骨頭外側(cè)伸入，觸摸并復(fù)位肱骨頭內(nèi)側(cè)，同時(shí)肱骨干施加輕度的軸向牽引，解除肱骨頭與干骺端的嵌插，同時(shí)輔以在骨折線置入一把骨膜起子，在肱骨頭下方自外側(cè)插入肱骨頭，然后在外側(cè)翹起肱骨頭，直至肱骨頭輪廓恢復(fù)。2）肱骨頭骨折塊復(fù)位后，可通過縫合線牽拉結(jié)節(jié)骨折塊，通過手法將其復(fù)位固定3、雙套固定技術(shù)（團(tuán)隊(duì)推薦技術(shù)）?1】一旦肱骨頭與肱骨干相互之間達(dá)到滿意的位置，打人兩枚2mm克氏針，針尖到達(dá)肱骨頭軟骨下骨，復(fù)位質(zhì)量也可通過在上肢外展80°時(shí)透視軸位片來檢査，達(dá)到初始穩(wěn)定。?2】骨折部位下方3～4cm，在肱二頭肌腱溝兩側(cè)鉆孔穿鋼絲，3.2cm鉆頭橫形鉆孔，穿過2條鋼絲，分別經(jīng)岡上肌腱下方及大小結(jié)節(jié)，以2個(gè)”8“字形固定。（或胸骨鋼絲固定）第一個(gè)8穿岡上肌腱下，固定大結(jié)節(jié)；第二個(gè)8穿肩胛下肌腱下，固定小結(jié)節(jié)，再經(jīng)肱骨頭，再穿岡上肌腱下，固定大結(jié)節(jié)；分別經(jīng)肱骨干近端橫行孔穿過，8字打結(jié)固定3】修復(fù)肩袖分別在岡上肌腱、岡下肌腱、和肩胛下肌止點(diǎn)處置入0號(hào)微喬線，同時(shí)把這些縫線都穿過鋼板的縫線孔備用。好處是這些縫線既是復(fù)位骨折的把手，也是術(shù)閉縫合肩袖，加強(qiáng)骨折穩(wěn)定的重要保障。注意間斷縫合岡上肌前緣和肩胛下肌上緣之間的旋轉(zhuǎn)間隙，縫合閉合肩袖。4】解剖鎖釘板固定?肱骨近端鎖定鋼板放置在結(jié)節(jié)間溝偏大結(jié)節(jié)一側(cè)（結(jié)節(jié)間溝外側(cè)），在置板前可先將8字縫合鋼絲預(yù)置，再固定鋼板。鋼板理想的位置是大結(jié)節(jié)上緣下5mm，并位于結(jié)節(jié)間溝外側(cè)2-4mm。?解剖鎖定板加鋼絲張立帶雙套固定達(dá)到解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)固定，早期功能鍛煉的目的。5】注意肱骨距內(nèi)側(cè)支撐復(fù)位肱骨距，如果內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐結(jié)構(gòu)破壞廣泛，可采用髓腔內(nèi)結(jié)構(gòu)性植骨以重建內(nèi)側(cè)支撐。如內(nèi)側(cè)皮質(zhì)結(jié)構(gòu)尚完整，但出現(xiàn)了內(nèi)側(cè)的陰性支撐，則需要使用肱骨距螺釘斜跨干骺端與后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)以行支撐。6】由于胸大肌的牽拉，肱骨干通常都向內(nèi)移位。八、術(shù)后康復(fù)1、術(shù)后第2天即開始肩關(guān)節(jié)“鐘擺樣運(yùn)動(dòng)”，開始肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)鍛煉，鐘擺、旋前與旋后動(dòng)作每天3回，每回各30次；2、術(shù)后1周即開始肩關(guān)節(jié)上舉、外展、后伸及前屈鍛煉。術(shù)后1周開始摸口、摸鼻與摸頭頂訓(xùn)練；術(shù)后4周開始摸耳朵，摸枕部訓(xùn)練，30次/回，3回/天；3、術(shù)后6周開始負(fù)重鍛煉；術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)原工作?？祻?fù)時(shí)間提前，康復(fù)方法規(guī)范是取得良好功能恢復(fù)的關(guān)鍵措施之一。九、并發(fā)癥1、腋神經(jīng)與臂從神經(jīng)損傷。2、骨缺血壞死，三分骨折15?20%，四分骨折50?75%。Wijgman認(rèn)為即使肱骨頭骨缺血壞死，并不一定導(dǎo)致功能很差。3、肩關(guān)節(jié)功能受限。十、手術(shù)注意事項(xiàng)1、腋動(dòng)脈分別向肱骨的前后方發(fā)出旋肱前、后動(dòng)脈，肱骨頭的血供主要來自旋肱前動(dòng)脈的前外側(cè)升支（即弓狀動(dòng)脈）。注意旋肱前動(dòng)脈經(jīng)結(jié)節(jié)間溝進(jìn)入肱骨頭，不要過多的剝離！切勿為了充分顯露骨折端，在肱骨頸內(nèi)側(cè)插入骨膜剝離器、復(fù)位鉗或Hohmann拉鉤，損傷供應(yīng)肱骨頭的血管分支。2、注意肱骨距的修復(fù)與重建，肱骨頭骨折塊復(fù)位不佳存在內(nèi)翻移位或肱骨距骨缺損，肱骨沒有很好地重建內(nèi)側(cè)的支撐，導(dǎo)致繼發(fā)性的復(fù)位丟失或內(nèi)固定斷裂?？梢圆捎盟枨粌?nèi)結(jié)構(gòu)性植骨以重建內(nèi)側(cè)支撐。如果內(nèi)側(cè)皮質(zhì)結(jié)構(gòu)尚完整，可以使用肱骨距螺釘斜跨干骺端與后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)以行支撐。3、由于鋼板位置太靠近端，上臂外展時(shí)導(dǎo)致肩峰下撞擊，理想的位置：距離肱骨大結(jié)節(jié)上緣5-8mm（大結(jié)節(jié)上緣下5mm）并位于結(jié)節(jié)間溝外側(cè)2-4mm。4、鋼板勺狀部分的位置太靠后，使得后上部的鋼板與肱骨頭曲線無法獲得良好的貼合。5、鋼板太偏前側(cè)，累及旋肱前動(dòng)脈的升支，激惹肱二頭肌長(zhǎng)頭腱。6、結(jié)節(jié)骨折塊復(fù)位不佳，被肱骨頭螺釘或強(qiáng)韌的縫線固定在不恰當(dāng)?shù)奈恢谩＿@可能導(dǎo)致繼發(fā)性移位或肩峰下撞擊，移位大于5mm時(shí)尤其如此。7、最初選擇的鎖定螺釘太長(zhǎng)，或由于骨折塊下沉導(dǎo)致穿出。穿透關(guān)節(jié)面后由于疼痛而運(yùn)動(dòng)受限，并損傷關(guān)節(jié)盂的關(guān)節(jié)面。此時(shí)必須更換穿出的螺釘。8、鎖定螺釘太短，對(duì)肱骨頭骨折塊沒有足夠的把持力，骨折塊繼發(fā)移位的風(fēng)險(xiǎn)較大。必須將螺釘更換，或者調(diào)整術(shù)后的康復(fù)計(jì)劃。十一、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分1、疼痛（最高分15分）無疼痛15分；輕度痛10分；中度痛5分；嚴(yán)重痛0分；2、ADL（最高分20分）1）日常生活活動(dòng)的水平：全日工作4分；正常的娛樂和體育活動(dòng)3分；不影響睡眠2分；2）手的位置：上抬到腰部2分；上抬到劍突4分；上抬到頸部6分；上抬到頭頂部8分；舉過頭頂部10分；3）ROM：前屈、后伸、外展、內(nèi)收活動(dòng)分別按下列標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分（每種活動(dòng)最高分10分，4項(xiàng)最高40分）：前屈：0～30度0分31～60度2分61～90度4分91～120度6分121～150度8分151～180度10分外展：0～30度0分31～60度2分61～90度4分91～120度6分121～150度8分151～180度10分外旋：（最高分10分）手放在頭后肘部保持向前2分；手放在頭后肘部保持向后2分；手放在頭頂肘部保持向前2分；手放在頭頂肘部保持向后2分；手放在頭頂再充分向上伸直上肢2分；內(nèi)旋：（最高分10分）手背可達(dá)大腿外側(cè)0分；手背可達(dá)臀部2分；手背可達(dá)腰骶部4分；手背可達(dá)腰部（L3水平）6分；手背可達(dá)T12椎體水平8分；手背可達(dá)肩胛下角水平（T7水平）10分；3、肌力：MMT0級(jí)0分；Ⅰ級(jí)5分；Ⅱ級(jí)10分；Ⅲ級(jí)15分；Ⅳ級(jí)20分；Ⅴ級(jí)25分。十二、典型病例xxx男65歲右肱骨近端四部分骨折一周肩前外側(cè)劈三角肌入路，三角肌前束和中間束肌肉間隙進(jìn)入，雙套固定技術(shù)堅(jiān)強(qiáng)固定。術(shù)中C-臂檢測(cè)術(shù)中大幅度肩關(guān)節(jié)屈伸與外展內(nèi)收活動(dòng)，提示骨折堅(jiān)強(qiáng)固定。手術(shù)后X片小結(jié)1.合理熟悉的手術(shù)體位2.良好的術(shù)野暴露3.正確的術(shù)中透視及評(píng)定4.各種輔助復(fù)位、臨時(shí)固定技術(shù)5.鋼板合理位置、螺釘?shù)暮侠黹L(zhǎng)度6.內(nèi)側(cè)距的有效支撐7.合理有效的功能鍛煉山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨顯微手外科梁炳生醫(yī)生醫(yī)療團(tuán)隊(duì)2022.12.17于太原聯(lián)系方式山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨顯微手外科?門診地點(diǎn)：山大二院門診樓1樓骨科1017診室門診時(shí)間：周二上午（梁炳生主任醫(yī)師）預(yù)約掛號(hào)：“健康山西網(wǎng)”預(yù)約掛號(hào)預(yù)約加號(hào)：“好大夫網(wǎng)”預(yù)約加號(hào)病房地點(diǎn)：山大二院住院部3號(hào)樓7層病房電話：0351-3365107文章部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系作者刪除。2022年12月17日1281
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畢春強(qiáng)主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū) 骨科 肌腱的附著點(diǎn)啊，這個(gè)部位的骨折啊，首先呢，進(jìn)一步看一下關(guān)這個(gè)肩關(guān)節(jié)現(xiàn)在的關(guān)節(jié)間隙怎么樣，一般這種情況呢，可能肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)陰起增寬，說明肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性啊，會(huì)受到一個(gè)很大的影響啊，如果通過保守治療呢，可能將來存在什么情況呢？就是一般的肩關(guān)節(jié)粘連啊，短期內(nèi)，短期內(nèi)可能會(huì)有肩周炎的出現(xiàn)，另外呢，呃，有可能會(huì)肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)了不穩(wěn)定，肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。 其實(shí)外展啊，上舉各種各方面的功能受限制，所以說呢，嗯，這個(gè)部位的骨折呢，我們需要根據(jù)具體的形態(tài)，如果是骨折的位置還可以，肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙還可以啊，可以通過保守治療方式去去那個(gè)治療，另外如果說剛才提到了關(guān)節(jié)間隙明顯增寬啊，并且伴有肌腱間性的損傷，這時(shí)候呢，我們還是建議早期的做一下間性的修治療啊，對(duì)將來對(duì)遠(yuǎn)期的效果會(huì)好一些，好的感謝我們主任的解答。我們來看下一位網(wǎng)友的問題，有一位網(wǎng)友說，嗯，他是肩頸脖子疼，后后腦勺也疼22年，大概兩年多了，然后他想問一下有什么辦法可以改善這種疼痛呢？然后他是返宮怎么治療，他想問一下。 頸椎，頸椎，反光頸椎。2022年07月25日174
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2022年07月03日175
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苗武勝主任醫(yī)師 西安醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院 小兒骨科 肱骨髁上骨折是兒童最常見的肘部損傷，根據(jù)受傷機(jī)制分為伸直型（90%以上）和屈曲型（2%-10%）。根據(jù)骨折移位程度，Gartland將伸直型的肱骨髁上骨折分為4型。I型損傷通常是無移位的橫行骨折，不會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)、血管損傷的表現(xiàn)。II型為輕度移位，通常需要進(jìn)行復(fù)位。III型通常為斜行骨折合并嚴(yán)重的移位和旋轉(zhuǎn)。IV型骨折：IV型骨折由于骨膜廣泛撕裂，失去支撐，在屈曲和伸直狀態(tài)下均不穩(wěn)定。(1) I型骨折I型骨折使用肘托將肘關(guān)節(jié)固定于屈曲60到90度的位置即可。不應(yīng)將肘關(guān)節(jié)屈曲大于90度。MAPES和HENNRIKUS等使用超聲檢查肱骨髁上骨折患兒的肱動(dòng)脈，發(fā)現(xiàn)隨著前臂旋后和屈曲增大，肱動(dòng)脈的血流逐漸減少。在進(jìn)行肘托固定前，需要檢查橈動(dòng)脈波動(dòng)情況，確保毛細(xì)血管充盈良好。固定3到7天后，拍攝X線片，觀察骨折情況，并與骨折復(fù)位前的X線片進(jìn)行對(duì)比。主要觀察:1.AHL線與肱骨小頭的相對(duì)位置；2.BAUMANN角度大于10度或者與對(duì)側(cè)相等；3.鷹嘴窩完整。如果出現(xiàn)移位加重，骨折遠(yuǎn)端伸直增加，AHL線位于肱骨小頭前方，此時(shí)可能需要進(jìn)行閉合復(fù)位+經(jīng)皮克氏針固定。肱骨髁上骨折的支具固定時(shí)間為3到4周。去掉支具后無需進(jìn)行理療，患兒逐步進(jìn)行功能鍛煉，一般去掉支具后4到6周，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和力量逐漸恢復(fù)。(2)II型骨折II型骨折的主要特點(diǎn)為后方皮質(zhì)連續(xù)性尚可，骨折遠(yuǎn)端以后方皮質(zhì)連接為鉸鏈進(jìn)行活動(dòng)。因此，此類骨折的穩(wěn)定性好，可以考慮閉合復(fù)位。但在此類骨折中，需要重點(diǎn)注意軟組織的損傷，軟組織的損傷對(duì)于治療方案的選擇十分重要。進(jìn)行克氏針固定的指征包括：嚴(yán)重腫脹，屈曲后脈搏減弱，無神經(jīng)血管損傷，成角過大，同側(cè)肢體合并損傷。對(duì)于II型肱骨髁上骨折的治療，其治療方法是與兒童年齡相關(guān)的，而不是一成不變的。肱骨遠(yuǎn)端生長(zhǎng)占肱骨總長(zhǎng)的20%。在1歲時(shí)，肱骨增長(zhǎng)10CM;2歲長(zhǎng)6CM;3歲長(zhǎng)5CM;4歲長(zhǎng)3.5CM;5歲長(zhǎng)5CM。對(duì)于學(xué)齡前兒童(小于3歲)，如果非手術(shù)治療后，AHL線沒有通過肱骨小頭，該結(jié)果也是可以接受的。但是對(duì)于一個(gè)8歲的兒童，則需要較為嚴(yán)格的復(fù)位和固定，以避免畸形愈合。(3)III型骨折此型骨折中，骨折后方皮質(zhì)斷裂，完全移位。如果患兒上肢處于極度屈曲或者伸直位，可以輕柔地將患肢置于屈曲30度位置，以減輕血管損傷和筋膜間室壓力。此類骨折中，肱骨骨膜一般部分撕裂，骨折塊之間無皮質(zhì)骨連接，軟組織損傷嚴(yán)重，因此術(shù)前需要仔細(xì)評(píng)估血管神經(jīng)狀態(tài)。如果遠(yuǎn)端血供不好或者筋膜間室壓力增大，則需要急診進(jìn)行復(fù)位和固定處理。目前，對(duì)于III型骨折的共識(shí)是采用開放復(fù)位+克氏針固定。不建議采用石膏固定，因?yàn)镮II型骨折，軟組織腫脹嚴(yán)重，容易誘發(fā)骨筋膜室綜合征。在III型骨折中，存在一種特殊的骨折類型，即內(nèi)側(cè)柱塌陷。在內(nèi)側(cè)柱塌陷時(shí)，骨折塊遠(yuǎn)端無明顯移位，但是需要進(jìn)行開放復(fù)位內(nèi)固定。因?yàn)閮?nèi)側(cè)柱塌陷會(huì)導(dǎo)致遠(yuǎn)期出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形。(4)IV型骨折在IV型骨折中，骨膜廣泛撕裂，遠(yuǎn)端極其不穩(wěn)定，需要進(jìn)行開放復(fù)位+克氏針固定。LEITCH推薦的手術(shù)方法為：1.在骨折遠(yuǎn)端打入兩枚克氏針;2.手法復(fù)位，透視正位確定復(fù)位;3.保持復(fù)位，旋轉(zhuǎn)透視機(jī)至側(cè)位;4.在冠狀面上復(fù)位骨折;5.固定骨折近端。術(shù)后管理1、監(jiān)測(cè)生命體征：術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)脈搏、呼吸、血壓、血氧、必要時(shí)給予氧氣低流量吸入，注意觀察術(shù)后體溫變化情況。2、傷口護(hù)理：術(shù)后嚴(yán)密觀察傷口敷料有無滲出，保持敷料清潔干燥，適當(dāng)應(yīng)用抗生素補(bǔ)液抗炎治療。3、病情觀察：嚴(yán)密觀察患肢末梢血運(yùn)循環(huán)情況及手的感覺運(yùn)動(dòng)功能、橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況，如出現(xiàn)異常應(yīng)立即做相應(yīng)處理。4、疼痛護(hù)理：疼痛常由骨骼損傷、軟組織腫脹、外固定物過緊、感染等引起，嚴(yán)重的疼痛還應(yīng)考慮骨筋膜室綜合征所致。在臨床護(hù)理中應(yīng)注意觀察患肢腫脹、皮膚溫度、肢端血液循環(huán)、患肢遠(yuǎn)端活動(dòng)情況，注意外固定效果及肢體擺放位置等，如有異常及時(shí)糾正。要注意石膏松緊度是否合適。對(duì)于一切引起疼痛的治療，動(dòng)作應(yīng)輕柔，盡量避免給患兒造成痛苦。必要時(shí)可以使用水楊酸類和NSAID類的鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行治療，使疼痛減低。5、患肢護(hù)理：抬高患肢以利于靜脈血液回流，減輕腫脹，注意石膏托的松緊度是否合適。過緊就有壓迫性疼痛、麻木、遠(yuǎn)端手指發(fā)生腫脹、青紫；過松則達(dá)不到固定目的。夏天注意通風(fēng)及室溫調(diào)節(jié)，防止出汗過多引起皮膚發(fā)炎。并注意防止蚊蟲鉆入，天冷時(shí)注意患肢保暖。保持石膏清潔，不要碰壞和污染石膏。觀察和檢查石膏邊緣及未包石膏的骨突部位有無紅腫、摩擦傷等早期壓瘡癥狀。6、功能鍛煉：首先要向患兒及家長(zhǎng)講明功能鍛煉的重要性，使患兒和家長(zhǎng)對(duì)功能鍛煉有正確的認(rèn)識(shí)，從而能夠更好地配合。（1）術(shù)后當(dāng)日麻醉醒后即可做握拳、手指屈伸活動(dòng)的練習(xí)，每天堅(jiān)持練習(xí)握拳活動(dòng)；第二天增加腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，患肢給予三角巾懸吊于胸前，做肩前后、左右擺動(dòng)練習(xí)；1周后逐漸增加肩部的主動(dòng)練習(xí)，包括肩部的屈伸、內(nèi)收、外展和聳肩活動(dòng)，并逐步增加運(yùn)動(dòng)幅度；3周后去除外固定后，練習(xí)肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)和旋前、旋后練習(xí)，均以患兒不感到疼痛為宜。（2）伸展型骨折著重恢復(fù)屈曲活動(dòng)度，屈曲型骨折則增加伸展活動(dòng)度，禁忌反復(fù)粗暴做屈伸肘關(guān)節(jié)。（3）適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捒梢愿纳蒲貉h(huán)、促進(jìn)腫脹消退、刺激骨痂生長(zhǎng)、防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵直。所以在整個(gè)治療過程中，要正確指導(dǎo)患兒進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻?。功能鍛煉?yīng)該遵循循序漸進(jìn)的原則。當(dāng)然也要監(jiān)督并限制患兒不利于骨折愈合的活動(dòng)，注意護(hù)理，以免發(fā)生意外事故。7、飲食護(hù)理：對(duì)于骨折患兒的飲食安排應(yīng)保證高蛋白質(zhì)、少脂肪、維生素充足、鈣質(zhì)豐富、清淡易消化的飲食。每天蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)較健康兒童有所增加，尤其是傷情較重、出血量比較多、身體較為虛弱的患兒，更要充足些。骨折需要臥床休息，故要適當(dāng)吃些富含纖維素的蔬菜和水果，以防止便秘。不要因活動(dòng)不便怕增加尿量而有意限制飲水。8、出院指導(dǎo)：定期門診復(fù)查，堅(jiān)持功能鍛煉。不要?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng)，避免碰觸再次受傷。平時(shí)要保持正確體位，才能保證骨折順利愈合；解除外固定后，鼓勵(lì)患兒自主活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，但切忌家長(zhǎng)用手給其強(qiáng)力扳拉活動(dòng)，以防再損傷，使關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)不佳。出院后的注意事項(xiàng)：1. 出院后如果手臂腫脹，則需繼續(xù)抬高患肢，一般讓“手超過肘、肘超過心臟”，這樣的體位有利于受傷胳膊的消腫。同時(shí)，指導(dǎo)孩子做握拳-松開的動(dòng)作，目的也是促進(jìn)消腫。握拳活動(dòng)可以每天4次，每次10分鐘。飲食清淡點(diǎn)好，孩子骨折愈合比較快，不需要特意吃“加速骨折愈合”的食物或藥物。2. 根據(jù)手指活動(dòng)情況判斷是否發(fā)生了神經(jīng)損傷以及什么神經(jīng)損傷。但是，兒童骨骼有一個(gè)優(yōu)點(diǎn)就是骨膜厚，多數(shù)骨折伴發(fā)的神經(jīng)損傷是由于機(jī)械牽拉導(dǎo)致，真正被骨折端刺傷的可能性小。如果一旦發(fā)生了神經(jīng)損傷，多數(shù)不需要特意手術(shù)切開探查，可以給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物促進(jìn)恢復(fù)?？梢杂^察3~4月，神經(jīng)損傷如果還是沒有恢復(fù)，可行肌電圖檢查，若證實(shí)為神經(jīng)損傷，則需做手術(shù)探查松解神經(jīng)。3. 在手術(shù)后大約3周，如果拍片顯示骨折愈合理想就可以拆除石膏托?？梢宰尯⒆訋е撫樅?jiǎn)單做肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。術(shù)后4周拔除鋼針后可以開始在門診康復(fù)師指導(dǎo)下讓孩子進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)鍛煉。讓孩子利用重量適當(dāng)?shù)膯♀忂M(jìn)行活動(dòng)是個(gè)很好的辦法。一般來說，對(duì)小年齡孩子，像這樣的主動(dòng)鍛煉就可以。但是對(duì)大孩子可能需要在康復(fù)師的專業(yè)指導(dǎo)下進(jìn)行鍛煉恢復(fù)。需要注意的是，應(yīng)該避免用粗暴的被動(dòng)手法鍛煉，否則可能出現(xiàn)“骨化性肌炎”等并發(fā)癥。4. 術(shù)后畸形的發(fā)生，兒童肱骨髁上骨折閉合復(fù)位穿針固定手術(shù)之后發(fā)生肘內(nèi)翻的幾率大約是3%。如果和健側(cè)相比，兩側(cè)不對(duì)稱角度超過15°可能需要手術(shù)矯正。在骨折完全愈合、肘關(guān)節(jié)鍛煉結(jié)束后，一般在傷后半年左右就可以考慮矯形。2021年06月03日1218
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孫永建主任醫(yī)師 南醫(yī)三院 兒童骨科 上周末，一個(gè)五歲孩子在家里玩耍打鬧時(shí)，因?yàn)闆]站穩(wěn)從桌子上摔下來，摔下時(shí)本能地用手撐了一下地面。被媽媽抱起來后一直大聲哭鬧喊手疼，孩子?jì)寢屢豢春⒆幼笫质种馍厦婺[了很大一塊，于是趕緊帶孩子來到門診看病。經(jīng)過檢查，孩子是肱骨髁上骨折。肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折是兒童常見的骨折類型，指肱骨遠(yuǎn)端干部與肱骨內(nèi)外髁之間發(fā)生的骨折。多發(fā)于3-12歲的孩子。肱骨髁是肱骨皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨的交界處，此處骨骼結(jié)構(gòu)前后扁平內(nèi)外側(cè)寬，因此當(dāng)肘部收到外部強(qiáng)力沖擊時(shí)此處容易發(fā)生骨折。大部分肱骨髁上骨折病例是由于從高處摔落時(shí)用手肘撐地導(dǎo)致的。肱骨髁上骨折多表現(xiàn)為患側(cè)肘關(guān)節(jié)腫脹疼痛、壓痛明顯，患側(cè)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限有功能障礙。骨折處會(huì)有骨摩擦音和出現(xiàn)異常活動(dòng)。 肱骨髁有豐富的血管神經(jīng)，比如肱動(dòng)脈、正中神經(jīng)和尺神經(jīng)等，如果治療不及時(shí)或處理不當(dāng)，會(huì)引起前臂肌肉缺血性壞死、神經(jīng)損傷、肘內(nèi)外翻畸形等并發(fā)癥。圖一 上肢骨及肱骨髁上骨折發(fā)生部位肱骨髁上骨折分型肱骨髁上骨折一般分為伸直型和屈曲型，大多數(shù)是伸直型。伸直型根據(jù)骨折骨塊移位的方向又分為伸直尺偏型（肱骨遠(yuǎn)端向尺側(cè)移位）和伸直橈偏型（肱骨遠(yuǎn)端向橈側(cè)移位）。2021年04月20日2364
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潘源城主治醫(yī)師 福州市第二總醫(yī)院 小兒骨科 摘要：患者蘇小華，性別男，年齡9歲，診斷：左肱骨髁上骨折。治療醫(yī)院：福州市第二醫(yī)院（三甲）。治療方案：手術(shù)治療（閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定）。治療效果：術(shù)后X線顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好，予石膏固定治療；術(shù)后4周隨訪，X線顯示骨折愈合良好，門診給予拆除克氏針、石膏，逐步開始功能鍛煉；術(shù)后1年隨訪，X線顯示骨折愈合良好，未見明顯并發(fā)癥，雙上肢等長(zhǎng)，正常體育活動(dòng)鍛煉。廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院小兒骨科潘源城一、初識(shí)病人患兒因“跑步摔倒致左肘部疼痛、活動(dòng)受限3小時(shí)”急診就診我院，急診檢查發(fā)現(xiàn)，患兒神清，心率120次/分，兩肺未聞及干濕羅音，腹軟，無壓痛反跳痛。左肘關(guān)節(jié)腫脹畸形，局部無明顯瘀斑，左上肢較對(duì)側(cè)短縮約1cm，肘關(guān)節(jié)壓痛，左上肢縱向扣擊痛陽性，肢端血運(yùn)可，皮膚感覺正常，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。余肢體活動(dòng)、感覺、血運(yùn)正常。脊柱生理彎曲存在，無畸形，棘突無壓痛、叩擊痛，運(yùn)動(dòng)自如。急診行拍片檢查，如下圖?？紤]診斷：左肱骨髁上骨折。二、治療過程肱骨髁上骨折在兒童骨折中發(fā)病率較高，容易畸形愈合，常合并血管神經(jīng)損傷。各種治療方法包括保守治療的選擇上，不僅要考慮患兒身體和精神上的負(fù)擔(dān)，還要考慮到父母的負(fù)擔(dān)。治療上必須盡可能獲得解剖復(fù)位以預(yù)防肘內(nèi)翻、肘外翻或屈伸活動(dòng)喪失。依據(jù)骨折類型，有4種基本的治療方法：上臂側(cè)方皮膚牽引；過頭位骨牽引；閉合復(fù)位和經(jīng)皮穿針固定；切開復(fù)位和內(nèi)固定。Gartland分類法對(duì)決定肱骨髁上骨折采用何種治療方法非常實(shí)用：I型無移位；Ⅱ型有移位但后側(cè)皮質(zhì)完整；Ⅲ型有移位且無骨皮質(zhì)接觸。此分類法還描述了骨折移位是向后內(nèi)側(cè)移位或向后外側(cè)移位。無移位的Ⅰ型骨折閉合復(fù)位、管型石膏外固定治療獲得滿意的結(jié)果。Ⅱ型有移位的骨折，通過復(fù)位和外固定維持復(fù)位后的位置很困難。Ⅲ型有移位的骨折，向后內(nèi)側(cè)或者后外側(cè)移位，均無骨皮質(zhì)接觸，骨膜也可能剝離，復(fù)位相當(dāng)困難。目前對(duì)于Ⅱ型、Ⅲ型肱骨髁上骨折的治療選擇，閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定是首選治療方法，我們也是選擇該方法治療蘇小華患兒。三、治療的注意事項(xiàng)常見并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)措施1、血管損傷血管損傷為緊急問題。如果初診時(shí)即發(fā)現(xiàn)血管損傷應(yīng)將患肢置于屈肘30自然位。計(jì)劃早期麻醉下復(fù)位，并行切開復(fù)位的準(zhǔn)備。橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失而毛細(xì)血管充盈良好時(shí)，無探查動(dòng)脈的手術(shù)指征。如果在手術(shù)室中復(fù)位后血運(yùn)仍不能恢復(fù)，應(yīng)行肱動(dòng)脈探查。切忌延誤，并告知血管外科醫(yī)生以應(yīng)對(duì)意外情況。直接手術(shù)探査，不必行動(dòng)脈造影。常見骨折端壓迫動(dòng)脈，一旦解除，循環(huán)即恢復(fù)。偶爾需要?jiǎng)用}修補(bǔ)或移植。2、神經(jīng)損傷幾乎所有的神經(jīng)損傷可在傷后2周到4個(gè)月內(nèi)自然恢復(fù)。傷后6個(gè)月以內(nèi)不必探查神經(jīng)，但要經(jīng)常復(fù)查患兒，因?yàn)樵诘却謴?fù)期間家屬需要不斷地得到安慰。肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)等檢查并非必需。3、過伸畸形此畸形可隨時(shí)間逐漸改善。注意比較對(duì)側(cè)，此畸形多見于關(guān)節(jié)松弛兒童。單純過伸畸形無需手術(shù)矯正。但此畸形合并肘內(nèi)翻，可在截骨矯正時(shí)一并矯正。4、肘內(nèi)翻畸形 在保守治療中的常見，而行穿針固定的則少見。正常攜物角為外翻5～10，肘內(nèi)翻影響外觀并造成一些功能障礙，多為畸形愈合所致但精心治療可以避免。傷后肘關(guān)節(jié)一旦可以完全伸直，畸形便明顯。極少可經(jīng)骨塑形矯正，往往需行截骨手術(shù)矯正。四、治療效果1、術(shù)后X線顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好，予石膏固定治療，X線如下圖。2、術(shù)后4周隨訪，X線顯示骨折愈合良好，門診給予拆除克氏針、石膏，逐步開始肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，X線如下圖。3、術(shù)后1年隨訪，X線顯示骨折愈合良好，未見明顯并發(fā)癥，雙上肢等長(zhǎng)，正常體育活動(dòng)鍛煉，X線如下圖。五、生活的注意事項(xiàng)術(shù)后管理：術(shù)后左上肢石膏托固定3～4周。麻醉失效后，仔細(xì)檢查尺神經(jīng)、橈神經(jīng)和正中神經(jīng)功能。術(shù)后3～4周門診拆除克氏針、石膏，進(jìn)行間歇性的肘關(guān)節(jié)主動(dòng)伸展活動(dòng)訓(xùn)練。由醫(yī)生教會(huì)患兒和家長(zhǎng)，如何在家中進(jìn)行主動(dòng)功能活動(dòng)。但應(yīng)避免被動(dòng)活動(dòng)和強(qiáng)力手法活動(dòng)肘關(guān)節(jié)。否則，會(huì)使兒童產(chǎn)生恐懼，并減少肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。六、感悟肱骨髁上骨折是兒童最常見的肘部損傷，血管神經(jīng)損傷和殘留的肘內(nèi)翻畸形是常見的并發(fā)癥，該損傷的治療在兒童骨折治療中具有挑戰(zhàn)性。對(duì)于無移位的Ⅰ型骨折閉合復(fù)位、管型石膏外固定治療獲得滿意的結(jié)果，然而Ⅱ型、Ⅲ型的骨折的治療首選方法是閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定。術(shù)后上肢石膏托固定3～4周，骨折愈合后可予門診拆除克氏針、石膏，進(jìn)行間歇性的肘關(guān)節(jié)主動(dòng)伸展活動(dòng)訓(xùn)練。2021年04月18日1357
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鄭龍坡主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 骨科 專家簡(jiǎn)介：鄭龍坡，醫(yī)學(xué)博士、博士后，主任醫(yī)師、教授、國(guó)際AO講師團(tuán)講師、英國(guó)萊斯特大學(xué)（University of Leicester）榮譽(yù)博導(dǎo)。現(xiàn)任上海市創(chuàng)傷急救中心主任、同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院骨科創(chuàng)傷中心主任、骨科智能化微創(chuàng)診療中心主任。開展各類手術(shù)約8000余臺(tái)，擅長(zhǎng)復(fù)雜骨盆及髖臼骨折的微創(chuàng)治療；復(fù)雜四肢骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、胸腰椎骨折、骨不連、骨壞死、骨缺損的微創(chuàng)治療；股骨頭無菌性壞死、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療；復(fù)雜髖、膝、肩、肘等人工關(guān)節(jié)置換與翻修；骨盆及四肢腫瘤的切除與功能重建、微創(chuàng)治療；腰腿痛、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥的微創(chuàng)治療；退行性及運(yùn)動(dòng)性關(guān)節(jié)損傷的微創(chuàng)治療等，在國(guó)內(nèi)較早開展了射頻消融技術(shù)微創(chuàng)治療骨與軟組織腫瘤的系列工作?；颊吣行?1歲，來自連云港，3周前騎山地自行車，在下臺(tái)階時(shí)摔倒，肘部著地。送當(dāng)?shù)蒯t(yī)救治，拍片檢查示肘關(guān)節(jié)粉碎性骨折。患者希望關(guān)節(jié)重建而非置換。近日，慕名轉(zhuǎn)診至上海第十人民醫(yī)院。入院檢查，肱骨遠(yuǎn)端粉碎程度復(fù)雜，遠(yuǎn)超經(jīng)典AO分型C3型所示。肱骨髁外側(cè)柱、肱骨小頭、肱骨滑車外側(cè)半碎成多片，對(duì)合關(guān)系紊亂。鄭龍坡教授帶領(lǐng)治療治療團(tuán)隊(duì)行切開復(fù)位+鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)最難最復(fù)雜之處在于如何將如此粉碎的滑車關(guān)節(jié)面拼接成一個(gè)完整的整體，并能有效承擔(dān)肘關(guān)節(jié)伸屈功能，且具有足夠的穩(wěn)定性，這對(duì)于骨科醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)是一個(gè)極大的挑戰(zhàn)。經(jīng)過鄭教授的妙手回春，粉碎骨折塊得到完美復(fù)位和有效固定，保住了患者的肘關(guān)節(jié)。術(shù)后第3天即進(jìn)行肢體功能鍛煉，恢復(fù)良好，患者非常滿意。術(shù)前術(shù)前術(shù)后術(shù)后X 線術(shù)后X 線患者術(shù)后一個(gè)月肘關(guān)節(jié)功能鍛煉的情況一、什么是肱骨遠(yuǎn)端骨折？成人肱骨遠(yuǎn)端骨折分為高能量損傷骨折和低能量損傷骨折。前者骨折往往為粉碎性的，后者多見于骨質(zhì)疏松的高齡患者，在跌倒時(shí)發(fā)生經(jīng)冠突窩和鷹嘴窩的通髁骨折。以上兩種骨折采用非手術(shù)治療，效果往往不佳，需要解剖復(fù)位、堅(jiān)固內(nèi)固定，從而可早期進(jìn)行功能鍛煉的骨折。二、肱骨遠(yuǎn)端骨折的分哪些類型？肱骨遠(yuǎn)端骨折的分型可以還原真實(shí)的受傷機(jī)制，指導(dǎo)骨折的治療，判斷骨折的預(yù)后。肱骨遠(yuǎn)端骨折目前被廣泛接受的是AO分型，其按照關(guān)節(jié)外、部分關(guān)節(jié)內(nèi)、完全關(guān)節(jié)內(nèi)分為A、B、C三大類型，27個(gè)亞分類。A型：關(guān)節(jié)外骨折（A1：髁部骨折，A2：干骺端簡(jiǎn)單骨折，A3：干骺端復(fù)雜骨折）B型：部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（B1：肱骨小頭矢狀位骨折，B2：肱骨滑車矢狀位骨折，B3：肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折）C型：完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（C1：干骺端簡(jiǎn)單+關(guān)節(jié)簡(jiǎn)單的骨折，C2：干骺端復(fù)雜+關(guān)節(jié)簡(jiǎn)單的骨折，C3：干骺端復(fù)雜+關(guān)節(jié)復(fù)雜的骨折）三、肱骨遠(yuǎn)端骨折的治療肱骨遠(yuǎn)端治療原則為關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定、早期功能康復(fù)、骨折的良好愈合以及減少并發(fā)癥。保守治療對(duì)于無明顯移位、僅累及干骺端、未累及關(guān)節(jié)面的肱骨遠(yuǎn)端骨折，可以通過石膏外固定等非手術(shù)治療方法獲得良好療效。手術(shù)治療大部分需手術(shù)治療，臨床效果良好。手術(shù)方法包括：①皮膚切口：手術(shù)入路有內(nèi)側(cè)入路、外側(cè)入路、聯(lián)合入路，以及前方和后側(cè)的入路，具體的手術(shù)入路，需要根據(jù)骨折的部位、骨折的類型和有沒有涉及到關(guān)節(jié)面的骨折來確定；②顯露并復(fù)位骨折；③骨折臨時(shí)固定：自內(nèi)、外側(cè)用直徑1.8~2.0mm的克氏針固定；④骨折內(nèi)固定：鋼板和螺釘堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定；⑤切口沖洗，逐層閉合；石膏或彈性繃帶外固定。2021年03月05日2664
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