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吳劍平主治醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 骨科 急診看病時(shí)，經(jīng)常有寶媽寶爸問(wèn)我：“吳醫(yī)生，我寶寶的骨折嚴(yán)不嚴(yán)重?。恳趺刺幚砟?？能不用做手術(shù)嗎？.......”“好大夫”吳醫(yī)生為您通俗易懂地解讀下肱骨髁上骨折什么時(shí)候要手術(shù)，什么時(shí)候不用手術(shù)！臨床上，兒童骨科醫(yī)生主要是根據(jù)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片骨折移位情況分為GartlandI型、IIa型、IIb型、III型（圖1）。圖1兒童肱骨髁上骨折Gartland分型：I型（骨折無(wú)移位），IIa型（肱骨后側(cè)皮質(zhì)連續(xù)，遠(yuǎn)側(cè)骨折端后傾，不伴有旋轉(zhuǎn)），IIb型（肱骨后側(cè)皮質(zhì)連續(xù)，遠(yuǎn)側(cè)骨折端后傾，伴有旋轉(zhuǎn)），III型（骨折塊完全移位）為了方便各位寶爸寶媽理解，吳醫(yī)生按治療方案將肱骨髁上骨折分為三類(lèi)：第一類(lèi)：僅需支具或石膏固定，無(wú)需復(fù)位，主要對(duì)于骨折無(wú)移位的GartlandI型肱骨髁上骨折（圖2）。圖2骨折無(wú)移位的GartlandI型，紅色箭頭所指見(jiàn)肱骨遠(yuǎn)端尺側(cè)無(wú)壓縮嵌插情況；肱骨前緣線（紅線所示）通過(guò)肱骨小頭骨化中心（紅色圓圈所標(biāo)）的中1/3，骨折塊無(wú)移位（白色圓圈所標(biāo)）第二類(lèi)：需要閉合復(fù)位石膏固定，主要對(duì)于骨折輕微移位的GartlandIIa型肱骨髁上骨折（圖3）。圖3骨折輕微移位的GartlandIIa型，肱骨前緣線（紅線所示）通過(guò)肱骨小頭骨化中心（紅色圓圈所標(biāo)）的前1/3，骨折塊輕微后傾（白色圓圈所標(biāo)）第三類(lèi)：需要閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，主要對(duì)于骨折明顯移位的GartlandIIa型、IIb型及III型肱骨髁上骨折（圖4、5、6）。圖4骨折明顯移位的GartlandIIa型，但后側(cè)皮質(zhì)仍連續(xù)，肱骨前緣線（紅線所示）未通過(guò)肱骨小頭骨化中心（紅色圓圈所標(biāo)），骨折塊明顯后傾（白色圓圈所標(biāo)）圖5骨折明顯移位的GartlandIIb型，但后側(cè)皮質(zhì)仍連續(xù)，肱骨前緣線（紅線所示）未通過(guò)肱骨小頭骨化中心（紅色圓圈所標(biāo)），骨折塊明顯后傾，同時(shí)伴有旋轉(zhuǎn)（白色圓圈所標(biāo)）圖6骨折完全移位的GartlandIII型，后側(cè)皮質(zhì)不連續(xù)，肱骨前緣線（紅線所示）未通過(guò)肱骨小頭骨化中心（紅色圓圈所標(biāo)），骨折塊完全移位（白色圓圈所標(biāo)）對(duì)于GartlandI型、IIa型輕微移位采取保守治療及GartlandIIa型明顯移位、IIb型、III型采取手術(shù)治療，即處理得當(dāng)者，均能獲得下圖所示患兒良好的外觀及功能（圖7）。圖7GartlandI型、IIa型輕微移位采取保守治療，IIa型明顯移位、IIb型、III型采取手術(shù)治療獲得良好外觀及功能而GartlandIIa型明顯移位、IIb型、III型未采取手術(shù)治療，即處理不當(dāng)者，則會(huì)殘留下圖所示患兒肘關(guān)節(jié)畸形及肘關(guān)節(jié)屈曲受限，手摸不到肩膀，影響患兒身心發(fā)育（圖8）。圖8GartlandIIa型明顯移位、IIb型、III型未行手術(shù)治療殘留肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形及肘關(guān)節(jié)屈曲受限，手摸不到肩膀科普小知識(shí)：1)兒童不是縮小的成人，切忌以成人骨折的治療理念治療兒童骨折。2)兒童骨折建議選擇兒童骨科專(zhuān)科醫(yī)師。3)預(yù)防遠(yuǎn)比治療重要，對(duì)孩子多一份關(guān)注，讓孩子少一份傷害！2020年09月14日
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吳劍平主治醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 骨科 生活中，小朋友改不了愛(ài)玩、愛(ài)跑、愛(ài)鬧的習(xí)慣，加上風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)薄弱，容易發(fā)生意外損傷導(dǎo)致肱骨外髁骨折。一旦發(fā)生了，家長(zhǎng)內(nèi)心便無(wú)比著急，不知道該怎么辦，容易出現(xiàn)急病亂投醫(yī)，致使骨折處理不及時(shí)、不恰當(dāng)，從而致畸、致殘，嚴(yán)重影響兒童身心健康與生長(zhǎng)發(fā)育。為了增進(jìn)各位家長(zhǎng)對(duì)肱骨外髁骨折的認(rèn)識(shí)，“好大夫”吳醫(yī)生總結(jié)如下：肱骨外髁骨折是常見(jiàn)的肘關(guān)節(jié)損傷，僅次于兒童肱骨髁上骨折。多數(shù)為肘關(guān)節(jié)伸直位產(chǎn)生內(nèi)翻應(yīng)力使外髁撕脫性或產(chǎn)生外翻應(yīng)力使橈骨頭直接撞擊外髁所致，主要表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)外側(cè)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限，X線檢查即可明確，肱骨外髁骨折根據(jù)肘關(guān)節(jié)正位片骨折移位情況分為Jakob I型、II型、III型。對(duì)于Jakob I型（圖1），予長(zhǎng)臂（掌指關(guān)節(jié)-腋下）石膏或支具固定4~6周。圖1 A1、A2所示為肱骨外髁骨折I型肘關(guān)節(jié)正位，紅色箭頭所指為骨折位置。對(duì)于Jakob II型，首選全麻下閉合復(fù)位，C臂透視下，輔助肘關(guān)節(jié)造影，行經(jīng)皮2~3枚克氏針交叉固定、石膏外固定4~6周（圖2）。圖2 A1和A2、A3分別為Jakob II型肱骨外髁骨折閉合復(fù)位交叉克氏針內(nèi)固定術(shù)前X線和術(shù)中造影。對(duì)于Jakob III型，嘗試全麻下閉合復(fù)位，C臂透視下，輔助肘關(guān)節(jié)造影，行經(jīng)皮2~3枚克氏針交叉固定、石膏外固定4~6周（圖3、4）；如閉合復(fù)位失敗，則行開(kāi)放復(fù)位（圖5）。圖3 A1、B1和A2、B2及A3、B3分別為Jakob III型肱骨外髁骨折閉合復(fù)位交叉克氏針內(nèi)固定術(shù)前X線、復(fù)位固定后透視及造影后透視。圖4 A1、B1和A2、B2及A3、B3分別為Jakob III型肱骨外髁骨折閉合復(fù)位交叉克氏針內(nèi)固定術(shù)前X線、復(fù)位固定后透視及造影后透視。圖5 A1和A2、A3分別為Jakob III型肱骨外髁骨折開(kāi)放復(fù)位交叉克氏針內(nèi)固定術(shù)前和術(shù)后X線。術(shù)后4~6周拆除石膏，開(kāi)始功能鍛煉，閉合復(fù)位術(shù)后4~6周拔除克氏針，開(kāi)放復(fù)位術(shù)后3~6取出克氏針。術(shù)后3月視復(fù)查情況可逐漸開(kāi)始各種體育活動(dòng)和患肢持重，并每6月門(mén)診復(fù)查，隨訪至術(shù)后1~2年。注意事項(xiàng)：1) 術(shù)后抬高患肢1周，加強(qiáng)手指活動(dòng)，促進(jìn)消腫，期間如有手指發(fā)紫、發(fā)黑、疼痛持續(xù)不能緩解、滲液流膿等，及時(shí)就診。2) 閉合復(fù)位術(shù)后拔除克氏針后，針眼2~3天后可愈合結(jié)痂；開(kāi)放復(fù)位術(shù)后取出克氏針后，傷口每3~5天換藥1次，2周后傷口即可愈合，無(wú)需拆線，注意保持傷口干燥，預(yù)防感染。3) 功能鍛煉要點(diǎn)：切忌暴力訓(xùn)練，家長(zhǎng)幫忙固定患兒肘部，慢慢伸直，如患兒疼痛，維持目前的伸直狀態(tài)暫停幾秒鐘，如患兒疼痛緩解，繼續(xù)伸直，慢慢即可完全伸直，屈曲亦是如此，反復(fù)訓(xùn)練3~5天即可恢復(fù)正?；顒?dòng)范圍。4) 術(shù)后3月內(nèi)避免患肢持重和體育活動(dòng)，注意預(yù)防摔跤。5) 兒童骨折愈合快，無(wú)需輔助外用藥物。6) 西醫(yī)來(lái)說(shuō)，飲食無(wú)禁忌。治療誤區(qū)：1) 兒童不是縮小的成人，切忌以成人骨折的治療理念治療兒童骨折。2) 不要盲目迷信所謂的民間秘方、中草藥外敷等，獲得良好的復(fù)位固定才是療效滿(mǎn)意的關(guān)鍵。否則，可能適得其反，造成骨化性肌炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。同時(shí)，建議至有專(zhuān)門(mén)兒童骨科的醫(yī)院就診。3) 拆除石膏、拔除克氏針、功能恢復(fù)滿(mǎn)意后并不意味著治療結(jié)束，仍需定期復(fù)查至骨折重塑結(jié)束后，一般是術(shù)后1~2年。部分患兒如治療不當(dāng)殘留畸形者，隨訪時(shí)間需進(jìn)一步延長(zhǎng)。廣州市婦女兒童醫(yī)療中心兒童骨科團(tuán)隊(duì)2020年07月28日8024
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鄧京城主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 骨科 什么是肱骨髁上骨折？肱骨髁上骨折（supracondylarfractureofhumerus）是兒童最常見(jiàn)的肱骨遠(yuǎn)端骨折類(lèi)型（僅以這個(gè)暑假為例，我院骨科收治的大量摔傷導(dǎo)致的骨折患兒中，肱骨髁上骨折占到總數(shù)的三分之二以上），好發(fā)于12歲以下的兒童，且常見(jiàn)于男孩。多數(shù)肱骨髁上骨折是由于孩子玩耍時(shí)跌倒、不慎床上跌落等意外傷害造成，跌落時(shí)手掌著地暴力傳導(dǎo)至鷹嘴窩或暴力直接作用于肘關(guān)節(jié)引起骨折。受傷時(shí)肘關(guān)節(jié)過(guò)伸形成伸直型髁上骨折：伸直型髁上骨折跌落時(shí)肘關(guān)節(jié)屈曲形成屈曲型髁上骨折：屈曲型髁上骨折肱骨髁上骨折的臨床表現(xiàn)骨折發(fā)生后肘關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫脹，因疼痛活動(dòng)明顯受限。在嚴(yán)重移位的骨折中，肘前皮膚常出現(xiàn)廣泛的瘀斑，軟組織腫脹和皮膚褶皺。部分骨折可出現(xiàn)患肢“S”形畸形。圖a是肘前瘀斑、腫脹；圖b是骨折影像改變；圖c是左上肢呈“S”形需要特別關(guān)注的事兒肱骨髁上骨折常造成神經(jīng)麻痹及血管損傷，在臨床查體中，血管神經(jīng)損傷情況需詳細(xì)探查。血管狀態(tài)的評(píng)估需檢查遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)及手指的末梢血運(yùn)情況，需警惕骨筋膜室綜合征、Volkmann攣縮等急癥。肱骨髁上骨折的臨床檢查神經(jīng)檢查包括：1、正中神經(jīng)及骨間前神經(jīng)：通過(guò)檢查拇指、示指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲（OK征）骨間前神經(jīng)受損表現(xiàn) 2、橈神經(jīng)檢查：伸拇、伸指及伸腕關(guān)節(jié)3、尺神經(jīng)檢查：小指外展、內(nèi)收情況通常肱骨髁上骨折可通過(guò)拍攝X線片明確診斷，那么其典型的影像改變及臨床分型是怎樣的呢？對(duì)于移位明顯的髁上骨折，標(biāo)準(zhǔn)的正側(cè)位X線片可顯示明確骨折移位。嚴(yán)重骨折，X線診斷明確而對(duì)于隱匿性骨折可通過(guò)以下幾點(diǎn)進(jìn)行診斷：正位片：Baumann角：肱骨外髁骺板線與肱骨干縱軸線之間的夾角，70-75°，每變化5°會(huì)導(dǎo)致攜帶角度發(fā)生2°的改變。Baumann角示意圖側(cè)位片常具有以下特征:1、肱骨前緣線（AHL）：側(cè)位片上沿肱骨前緣畫(huà)的線即AHL，通常經(jīng)過(guò)橈骨小頭的中間1/3，在伸直型髁上骨折中此線前移。圖A為正常肱骨前緣線，圖B為伸直型髁上骨折時(shí)AHL正常時(shí)AHL經(jīng)過(guò)橈骨小頭中1/3不同程度伸直型髁上骨折時(shí)AHL不同程度前移2、后方脂肪墊及前側(cè)帆船征（Sail Sign）：肱骨髁上骨折導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)腫脹繼而肘關(guān)節(jié)脂肪墊上移。前側(cè)移位脂肪墊構(gòu)成帆船征，后側(cè)脂肪墊顯影。圖A是正常肱骨脂肪墊位置，圖B是骨折后脂肪墊移位前側(cè)移位脂肪墊構(gòu)成帆船征，后側(cè)脂肪墊顯影不同程度的骨折如何分型？肱骨髁上骨折依據(jù)骨折移位情況常用采用Gartland進(jìn)行臨床分型：Type I ：骨折無(wú)移位，AHL前移，可見(jiàn)前側(cè)帆船征，后側(cè)脂肪墊Type II：僅一側(cè)皮質(zhì)斷裂，通常后側(cè)皮質(zhì)保持完整。Type III：前后皮質(zhì)均斷裂，骨折斷端完全移位。Type IV：屈曲性肱骨髁上骨折，側(cè)位片肱骨前緣線后移于肱骨小頭不同類(lèi)型的骨折其治療方式亦不相同：I型：骨折移位不明顯，常保守治療，采用屈肘90°石膏固定3周。II、III型：常根據(jù)骨折具體情況采用閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針石膏固定3-4周，門(mén)診定期復(fù)查，骨折愈合后拔出鋼針并進(jìn)行功能鍛煉，1年內(nèi)避免劇烈活動(dòng)。臨床治療中，最常見(jiàn)的固定方式2019年10月09日4407
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俞志濤主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 小兒骨科 肱骨外髁骨折的定義肱骨外髁骨折是臨床上較常見(jiàn)的兒童肘部骨折，發(fā)病率僅次于兒童肱骨髁上骨折。由于骨折線經(jīng)過(guò)骨骺，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療要求解剖復(fù)位，因此多稱(chēng)此類(lèi)骨折為“必須手術(shù)性骨折”。典型病例一患兒張XX，因外傷致肘關(guān)節(jié)腫痛就診，查體示肘關(guān)節(jié)外側(cè)腫脹、壓痛、未及骨擦感。拍肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片顯示肱骨外髁干骺端骨折線，向關(guān)節(jié)面走行，骨折塊無(wú)明顯移位（圖1）。問(wèn)題一：該患兒有無(wú)骨折？該骨折的分型？該患兒X線片側(cè)位片可見(jiàn)肱骨外髁區(qū)域一較小的薄片狀干骺端骨折片，骨折線向滑車(chē)走行，無(wú)明顯移位。診斷為兒童的肱骨外髁骨折，分型根據(jù)骨折線走行方向診斷為MilchⅡ型，根據(jù)骨折塊的移位情況診斷為JakobⅠ型?！镏R(shí)點(diǎn)一：兒童肱骨外髁骨折的分型Milch分型：根據(jù)骨折線的走行分為兩種類(lèi)型，Ⅰ型臨床較少見(jiàn)，骨折線經(jīng)過(guò)肱骨小頭骨化中心。Ⅱ型較常見(jiàn)，骨折線經(jīng)過(guò)肱骨滑車(chē)（圖2）。Jakob分型：該分型根據(jù)干骺端骨折塊的移位程度分為三種類(lèi)型，對(duì)我們臨床治療的指導(dǎo)意義較大。Ⅰ型骨折無(wú)明顯移位，關(guān)節(jié)軟骨面完整。Ⅱ型骨折線累及關(guān)節(jié)軟骨面，骨折塊出現(xiàn)移位。Ⅲ型骨折塊完全移位伴旋轉(zhuǎn)（圖3）。問(wèn)題二：該骨折是否需要手術(shù)治療？?jī)和殴峭怊凉钦廴缑黠@移位，關(guān)節(jié)面錯(cuò)位，均需要手術(shù)治療。但該患兒關(guān)節(jié)面平整，是否需要手術(shù)？其難點(diǎn)主要是鑒別關(guān)節(jié)面軟骨是否斷裂，如軟骨完整即JakobⅠ型則可以保守治療，如軟骨面斷裂即JakobⅡ則需要手術(shù)治療。該患兒查肘關(guān)節(jié)核磁共振，發(fā)現(xiàn)骨折線未累及軟骨面，診斷JakobⅠ型肱骨外髁骨折，故行保守石膏固定?！镏R(shí)點(diǎn)二：如何鑒別JakobⅠ型和JakobⅡ型肱骨外髁骨折？由于JakobⅠ型和Ⅱ型治療方法完全不同，故如何鑒別尤其重要。但由于關(guān)節(jié)軟骨X線片無(wú)法顯影，臨床上我們可以通過(guò)核磁共振和關(guān)節(jié)造影來(lái)觀察軟骨是否破壞。方法一：核磁共振上述患兒查MRI可見(jiàn)干骺端骨折線向下延續(xù)，但軟骨面完整，故診斷為JakobⅠ型（圖4）。方法二：關(guān)節(jié)造影該方法需要麻醉下進(jìn)行，適用于X線片骨塊有明顯移位，而關(guān)節(jié)面無(wú)明顯移位病例。如下例患兒，造影顯示骨折線未累及軟骨面，故行兒童的微創(chuàng)技術(shù)-閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定（圖5）?！镏R(shí)點(diǎn)三：兒童肱骨外髁骨折的治療方法Jakob分型對(duì)治療有明顯的指導(dǎo)意義：JakobⅠ型：由于軟骨面完整，可行上肢管型石膏固定。JakobⅡ型：如關(guān)節(jié)面平整，尺骨鷹嘴未出現(xiàn)外側(cè)移位，可行閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定。如關(guān)節(jié)面不平整，尺骨鷹嘴出現(xiàn)外側(cè)移位，則需要行切開(kāi)復(fù)位克氏針固定或螺釘固定。JakobⅢ型：骨折塊出現(xiàn)明顯移位和旋轉(zhuǎn)，需要切開(kāi)復(fù)位克氏針或螺釘固定。術(shù)中為防止骨折塊再移位，固定克氏針夾角盡量大，如能超過(guò)60度最佳（圖6）。2019年09月28日4676
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俞志濤主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 小兒骨科 兒童常見(jiàn)的肘部骨折-肱骨髁上骨折，如果處理不當(dāng)，極易引起肘內(nèi)翻畸形。肘內(nèi)翻畸形除了外觀影響美觀，由于前臂力線異常，后期會(huì)出現(xiàn)頻發(fā)的肱骨外髁骨折、疼痛及遲發(fā)性尺神經(jīng)麻痹。故兒童肘內(nèi)翻畸形，建議盡早手術(shù)糾正?！緝和鈨?nèi)翻畸形的常見(jiàn)病因？】?jī)和鈨?nèi)翻畸形大都源于兒童常見(jiàn)的肘部骨折-兒童肱骨髁上骨折，單純保守治療引起的上肢畸形。特別是內(nèi)側(cè)塌陷型肱骨髁上骨折，由于提攜角的丟失，如果不行復(fù)位固定，極易引起肘內(nèi)翻畸形。【兒童肘內(nèi)翻畸形的臨床表現(xiàn)？】1、內(nèi)翻：槍托畸形2、過(guò)伸：肘關(guān)節(jié)屈曲受限3、旋轉(zhuǎn)：前臂旋轉(zhuǎn)受限【肘內(nèi)翻畸形為什么需要手術(shù)矯正？】1、由于前臂畸形，影響外觀美觀。2、由于前臂力線外移，導(dǎo)致負(fù)重力線異常作用于肱骨外髁處，故肘內(nèi)翻畸形患兒極易出現(xiàn)頻發(fā)的肱骨外髁骨折。3、長(zhǎng)期肘內(nèi)翻畸形會(huì)引起外側(cè)髁處的疼痛，伴有后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定（成年后復(fù)雜手術(shù)矯正）。4、肘內(nèi)翻畸形會(huì)引起尺神經(jīng)在內(nèi)上髁受壓，引起遲發(fā)性尺神經(jīng)癱瘓。【肘內(nèi)翻畸形何時(shí)手術(shù)矯正？】?jī)和鈨?nèi)翻基本源于肱骨髁上骨折內(nèi)翻畸形愈合所致，故不同于兒童骨骺損傷，其內(nèi)翻畸形并不會(huì)進(jìn)行性加重。故臨床上只要髁上骨折骨性愈合，即可行手術(shù)矯形。由于肘內(nèi)翻畸形并發(fā)癥較多，一般建議及早矯正，恢復(fù)上肢力線。【肘內(nèi)翻畸形手術(shù)矯正方法？】截骨矯形術(shù)是糾正肘內(nèi)翻的唯一方法，一般我們采用保留內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的外側(cè)楔形閉合截骨，經(jīng)皮克氏針固定。2019年09月27日4186
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俞志濤主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 小兒骨科 肱骨外髁骨折的定義作為肘關(guān)節(jié)排名第二的骨折，兒童肱骨外髁骨折非常常見(jiàn)。由于骨折線經(jīng)過(guò)骨骺，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療要求解剖復(fù)位，因此多稱(chēng)此類(lèi)骨折為“必須手術(shù)性骨折”。肱骨外髁骨折的分型兒童肱骨外髁骨折一定需要手術(shù)治療嗎？其實(shí)臨床上有非常多的情況是可以保守治療、或者微創(chuàng)手術(shù)治療的。根據(jù)肱骨外髁骨折的分型，我們采用不同的治療方法，故了解其分型非常關(guān)鍵。兒童的肱骨外髁骨折一般分為三種類(lèi)型：Ⅰ型骨折無(wú)明顯移位，關(guān)節(jié)軟骨面完整。Ⅱ型骨折線累及關(guān)節(jié)軟骨面，骨折塊出現(xiàn)移位。Ⅲ型骨折塊完全移位伴旋轉(zhuǎn)（圖1）。肱骨外髁骨折的治療兒童肱骨外髁骨折的治療分三種方法：1、單純制動(dòng)：即保守治療，此方法適用于Ⅰ型肱骨外髁骨折，一般采用管型石膏固定即可（圖2）。2、微創(chuàng)手術(shù)：即經(jīng)皮穿針固定術(shù)，此方法適用于Ⅱ型穩(wěn)定的肱骨外髁骨折（骨折移位<2mm，關(guān)節(jié)軟骨面完整）。此方法損傷小，無(wú)疤痕殘余，內(nèi)固定去除方便（圖3）。3、開(kāi)放復(fù)位：即常規(guī)的切開(kāi)復(fù)位方法，此方法適用于Ⅱ型不穩(wěn)定類(lèi)型（骨折移位>2mm，關(guān)節(jié)軟骨面不完整）和Ⅲ型肱骨外髁骨折。術(shù)中固定克氏針可以放置皮下或皮外，如果固定穩(wěn)定，我們推薦鋼針皮外放置，可以避免二次手術(shù)取內(nèi)固定。以上圖片均來(lái)源為網(wǎng)絡(luò)，侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系刪除2019年09月26日3350
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戴進(jìn)主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 骨科 肱骨外髁骨折的定義作為肘關(guān)節(jié)排名第二的骨折，兒童肱骨外髁骨折非常常見(jiàn)。由于骨折線經(jīng)過(guò)骨骺，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療要求解剖復(fù)位，因此多稱(chēng)此類(lèi)骨折為“必須手術(shù)性骨折”。 肱骨外髁骨折的分型兒童肱骨外髁骨折一定需要手術(shù)治療嗎？其實(shí)臨床上有非常多的情況是可以保守治療、或者微創(chuàng)手術(shù)治療的。 根據(jù)肱骨外髁骨折的分型，我們采用不同的治療方法，故了解其分型非常關(guān)鍵。 兒童的肱骨外髁骨折一般分為三種類(lèi)型：Ⅰ型骨折無(wú)明顯移位，關(guān)節(jié)軟骨面完整。Ⅱ型骨折線累及關(guān)節(jié)軟骨面，骨折塊出現(xiàn)移位。Ⅲ型骨折塊完全移位伴旋轉(zhuǎn)（圖1）。 肱骨外髁骨折的治療兒童肱骨外髁骨折的治療分三種方法： 1.單純制動(dòng)：即保守治療，此方法適用于Ⅰ型肱骨外髁骨折，一般采用管型石膏固定即可（圖2）。 2.微創(chuàng)手術(shù)：即經(jīng)皮穿針固定術(shù)，此方法適用于Ⅱ型穩(wěn)定的肱骨外髁骨折（骨折移位2mm，關(guān)節(jié)軟骨面不完整）和Ⅲ型肱骨外髁骨折。術(shù)中固定克氏針可以放置皮下或皮外，如果固定穩(wěn)定，我們推薦鋼針皮外放置，可以避免二次手術(shù)取內(nèi)固定。2019年09月16日2093
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戴進(jìn)主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 骨科 肱骨外髁骨折的定義肱骨外髁骨折是臨床上較常見(jiàn)的兒童肘部骨折，發(fā)病率僅次于兒童肱骨髁上骨折。由于骨折線經(jīng)過(guò)骨骺，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療要求解剖復(fù)位，因此多稱(chēng)此類(lèi)骨折為“必須手術(shù)性骨折”。 典型病例患兒張XX，因外傷致肘關(guān)節(jié)腫痛就診，查體示肘關(guān)節(jié)外側(cè)腫脹、壓痛、未及骨擦感。拍肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片顯示肱骨外髁干骺端骨折線，向關(guān)節(jié)面走行，骨折塊無(wú)明顯移位（圖1）。 問(wèn)題一：該患兒有無(wú)骨折？該骨折的分型？該患兒X線片側(cè)位片可見(jiàn)肱骨外髁區(qū)域一較小的薄片狀干骺端骨折片，骨折線向滑車(chē)走行，無(wú)明顯移位。診斷為兒童的肱骨外髁骨折，分型根據(jù)骨折線走行方向診斷為MilchⅡ型，根據(jù)骨折塊的移位情況診斷為JakobⅠ型。 ★知識(shí)點(diǎn)一：兒童肱骨外髁骨折的分型Milch分型：根據(jù)骨折線的走行分為兩種類(lèi)型，Ⅰ型臨床較少見(jiàn)，骨折線經(jīng)過(guò)肱骨小頭骨化中心。Ⅱ型較常見(jiàn)，骨折線經(jīng)過(guò)肱骨滑車(chē)（圖2）。 Jakob分型：該分型根據(jù)干骺端骨折塊的移位程度分為三種類(lèi)型，對(duì)我們臨床治療的指導(dǎo)意義較大。Ⅰ型骨折無(wú)明顯移位，關(guān)節(jié)軟骨面完整。Ⅱ型骨折線累及關(guān)節(jié)軟骨面，骨折塊出現(xiàn)移位。Ⅲ型骨折塊完全移位伴旋轉(zhuǎn)（圖3）。 問(wèn)題二：該骨折是否需要手術(shù)治療？?jī)和殴峭怊凉钦廴缑黠@移位，關(guān)節(jié)面錯(cuò)位，均需要手術(shù)治療。但該患兒關(guān)節(jié)面平整，是否需要手術(shù)？其難點(diǎn)主要是鑒別關(guān)節(jié)面軟骨是否斷裂，如軟骨完整即JakobⅠ型則可以保守治療，如軟骨面斷裂即JakobⅡ則需要手術(shù)治療。該患兒查肘關(guān)節(jié)核磁共振，發(fā)現(xiàn)骨折線未累及軟骨面，診斷JakobⅠ型肱骨外髁骨折，故行保守石膏固定。 ★知識(shí)點(diǎn)二：如何鑒別JakobⅠ型和JakobⅡ型肱骨外髁骨折？由于JakobⅠ型和Ⅱ型治療方法完全不同，故如何鑒別尤其重要。但由于關(guān)節(jié)軟骨X線片無(wú)法顯影，臨床上我們可以通過(guò)核磁共振和關(guān)節(jié)造影來(lái)觀察軟骨是否破壞。 方法一：核磁共振 上述患兒查MRI可見(jiàn)干骺端骨折線向下延續(xù)，但軟骨面完整，故診斷為JakobⅠ型（圖4）。 方法二：關(guān)節(jié)造影 該方法需要麻醉下進(jìn)行，適用于X線片骨塊有明顯移位，而關(guān)節(jié)面無(wú)明顯移位病例。如下例患兒，造影顯示骨折線未累及軟骨面，故行兒童的微創(chuàng)技術(shù)-閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定（圖5）。 ★知識(shí)點(diǎn)三：兒童肱骨外髁骨折的治療方法Jakob分型對(duì)治療有明顯的指導(dǎo)意義： JakobⅠ型：由于軟骨面完整，可行上肢管型石膏固定。 JakobⅡ型：如關(guān)節(jié)面平整，尺骨鷹嘴未出現(xiàn)外側(cè)移位，可行閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定。如關(guān)節(jié)面不平整，尺骨鷹嘴出現(xiàn)外側(cè)移位，則需要行切開(kāi)復(fù)位克氏針固定或螺釘固定。 JakobⅢ型：骨折塊出現(xiàn)明顯移位和旋轉(zhuǎn)，需要切開(kāi)復(fù)位克氏針或螺釘固定。術(shù)中為防止骨折塊再移位，固定克氏針夾角盡量大，如能超過(guò)60度最佳（圖6）。2019年04月22日6300
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高緒仁主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 骨科 朋友們大家好！今天是2019年1月2日星期三。今天是2019年的第2天！祝各位朋友新的一年萬(wàn)事如意！歡迎您來(lái)到《聽(tīng)高緒仁講肩關(guān)節(jié)那些事兒》第35期！2019年是：31天（1月）+28（2月）+31（3月）+30（4月）+31（5月）+30（6月）+31天（7月）+31天（8月）+30天（9月）+31天（10月）+30天（11月）+31天（12月）=365天。每天一期，2019年我們將推出《聽(tīng)高緒仁講肩關(guān)節(jié)那些事兒》365期。開(kāi)卷有益，歡迎您的批評(píng)指正！謝謝！今天早上查過(guò)房，有內(nèi)科一肩關(guān)節(jié)疼痛患者來(lái)找我會(huì)診：肱骨近端肱骨大結(jié)節(jié)骨折（陳舊性）。上圖：徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院附屬醫(yī)院暨徐州二院骨科關(guān)節(jié)外科高緒仁膝肩髖關(guān)節(jié)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)肩關(guān)節(jié)損傷肱骨大結(jié)節(jié)骨折病例分享。跟我學(xué)習(xí)的一個(gè)學(xué)生問(wèn)：“高老師，肩關(guān)節(jié)肱骨大結(jié)節(jié)骨折主要分成哪幾種類(lèi)型呀？”這是一個(gè)很好的問(wèn)題。掌握骨折的分型對(duì)于指導(dǎo)我們采用合適的治療方法非常重要。肱骨大結(jié)節(jié)骨折常見(jiàn)于年輕的患者，占了肱骨近端骨折的1/5。多由于高速創(chuàng)傷所致。肱骨近端骨折最常見(jiàn)的分類(lèi)方法有哪些？1、Neer肱骨近端骨折分類(lèi)法。2、AO肱骨近端骨折分類(lèi)法。Neer和AO肱骨近端骨折分類(lèi)法對(duì)肱骨近端骨折的分類(lèi)而言有何不足？?jī)烧叨紱](méi)有考慮到肱骨大結(jié)節(jié)骨折塊的尺寸、形態(tài)及移位的方位。有什么更好的分類(lèi)方法么？2014年，Mutch等分析了199例肱骨大結(jié)節(jié)骨折的影像學(xué)圖片，提出了一種肱骨大結(jié)節(jié)骨折分類(lèi)的方法。Mutch肱骨大結(jié)節(jié)骨折分類(lèi)法具體是怎么樣的？分成3種類(lèi)型：撕脫性骨折、壓縮型骨折和劈裂型骨折。什么是肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折？肱骨大結(jié)節(jié)存在一個(gè)小的骨折塊，骨折線垂直于肱骨干。Mutch對(duì)20%的肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折采用了手術(shù)治療的方法。什么是肱骨大結(jié)節(jié)壓縮性骨折？肱骨大結(jié)節(jié)壓縮性骨折是肱骨大結(jié)節(jié)受外力撞擊壓縮所導(dǎo)致的骨折，類(lèi)似于Hill-Sachs損傷，但是壓縮的位置在肱骨大結(jié)節(jié)上，而不是在肱骨頭軟骨處。這種壓縮性骨折占了肱骨大結(jié)節(jié)骨折的20%。將近一半（46%）的肱骨大結(jié)節(jié)壓縮性骨折繼發(fā)于盂肱關(guān)節(jié)前脫位之后。只有7%的肱骨大結(jié)節(jié)壓縮性骨折采用了手術(shù)治療的方法。出現(xiàn)肩袖撕裂或持續(xù)存在肩關(guān)節(jié)疼痛的患者可進(jìn)行手術(shù)治療。什么是肱骨大結(jié)節(jié)劈裂性骨折？這一類(lèi)肱骨大結(jié)節(jié)骨折是經(jīng)典的、典型的肱骨大結(jié)節(jié)骨折，正如Neer和AO肱骨近端骨折分類(lèi)法中對(duì)肱骨大結(jié)節(jié)骨折的描述，骨折塊大，骨折線幾乎平行于肱骨干。骨折線上起肩袖足印和肱骨頭軟骨相結(jié)合的地方，下行至外科頸的位置。Mutch對(duì)28%的肱骨大結(jié)節(jié)劈裂性骨折采用了手術(shù)治療的方法。如果您有任何關(guān)于肩關(guān)節(jié)的問(wèn)題，歡迎您登錄高緒仁好大夫在線網(wǎng)站進(jìn)行咨詢(xún)！網(wǎng)址鏈接https://gaoxurendr.haodf.com/。謝謝！高緒仁 副主任醫(yī)師、副教授、醫(yī)學(xué)博士/博士后徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科肩關(guān)節(jié)外科方向負(fù)責(zé)人徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)外科膝肩髖關(guān)節(jié)手術(shù)品牌專(zhuān)家關(guān)鍵詞：肩關(guān)節(jié)疼痛 肱骨大結(jié)節(jié)骨折 肩關(guān)節(jié)鏡 手術(shù) 聽(tīng)高緒仁講肩關(guān)節(jié)那些事兒2019年01月02日7614
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