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嚴(yán)飛主任醫(yī)師 張家港市第一人民醫(yī)院 骨科 前叁月出門診，有個(gè)患兒因肘部外傷后四月余出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形而來復(fù)診并投訴。上周門診又連續(xù)接診了兩位患兒，一例是５歲小女孩，傷后即刻的Ｘ片提示并無明顯的骨折，骨骺亦無明顯移位，但傷后壹月出現(xiàn)肱骨外側(cè)髁畸形，肱關(guān)節(jié)伸屈受限，肘關(guān)節(jié)攜帶角增大，外翻畸形明顯。另一位６歲小男孩，肱骨髁上骨折，傷后叁天，Ｘ片提示無明顯移位，石膏托外固定位置好。跟家長溝通后，仍不能全部理解。故寫下此文以供參考。肱骨髁上骨折是兒童常見的肘部損傷，對(duì)于骨折損傷重，需住院手術(shù)治療患兒，往往家長和經(jīng)治醫(yī)師均很重視，對(duì)于可能出現(xiàn)的近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥，交待詳細(xì)，家長亦充分理解。但對(duì)于初始損傷相對(duì)輕，骨折移位不明顯。選擇石膏外固定的患兒，有時(shí)因固定不牢、前臂旋后位固定，沒有及時(shí)復(fù)查，出現(xiàn)骨折旋轉(zhuǎn)移位，最終可能出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形。部分兒童在損傷后可能出現(xiàn)骨骺損傷，發(fā)生骨骺早閉、肱骨內(nèi)髁缺血壞死，隨生長發(fā)育逐漸出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形。問：為何會(huì)出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)畸形？答：兒童肘關(guān)節(jié)發(fā)育過程中，肱骨髁的骺板是生長發(fā)育的基礎(chǔ)，骺板軟骨細(xì)胞的不段分化發(fā)育，正常生長才能使肘關(guān)節(jié)保持成人后的正常外翻（攜帶角15度左右）。骨骺在Ｘ線片中不顯影，目前亦無有效的檢查手段能評(píng)估骨骺是否受傷及受傷的程度，亦無法預(yù)測遠(yuǎn)期是否會(huì)出現(xiàn)壞死或生長遲滯，進(jìn)爾出現(xiàn)內(nèi)外側(cè)髁生長異常，出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形。只能依賴于定期的隨診復(fù)查，細(xì)致的觀察來發(fā)現(xiàn)，需要醫(yī)患雙方的共同努力和積極協(xié)作。以便及時(shí)處理。好在這個(gè)畸形的發(fā)生概率很小。問：出現(xiàn)畸形后怎么辦？答：肘部損傷后應(yīng)引起醫(yī)生及家長的重視，定期的隨診復(fù)查很重要，如出現(xiàn)肘部骨折的移位，宜及時(shí)糾正，如移位經(jīng)保守治療不能有效矯正，則建議手術(shù)治療。如因骨骺壞死、發(fā)育遲滯，逐漸出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)畸形，則視畸形的程度，是否出現(xiàn)疼痛、經(jīng)過肘關(guān)節(jié)的神經(jīng)受刺激或損害程度、肘部外觀畸形是否在可接受范圍內(nèi)，綜合評(píng)估，決定保守或手術(shù)治療，手術(shù)介入時(shí)機(jī)宜綜合考慮目前癥狀和畸形程度后決定。本文系嚴(yán)飛醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年06月22日
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張洪毅副主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 小兒外科 患兒在拔除克氏針后，便需要進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的鍛煉以恢復(fù)正常的活動(dòng)范圍。肘關(guān)節(jié)主要是屈伸活動(dòng)，前臂的旋轉(zhuǎn)功能在去除石膏后半月內(nèi)即可恢復(fù)。1.那么肘關(guān)節(jié)的屈伸要恢復(fù)到什么程度才算好呢？簡而言之，恢復(fù)到和健側(cè)一樣是最理想的，即可以完全伸直上肢，肘關(guān)節(jié)彎曲時(shí)，手指可以摸到肩頭。2.怎樣鍛煉呢？家長應(yīng)該鼓勵(lì)小朋友做肘關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，原則上要循序漸進(jìn)，逐漸加大活動(dòng)范圍，家長可以輔助，但切忌急于求成，曾經(jīng)有家長在鍛煉過程中將小朋友肱骨再次折斷。3.鍛煉多久肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)會(huì)變好了？一般說來，比較輕的骨折，在1個(gè)月內(nèi)就恢復(fù)的差不多了；比較重的骨折，手術(shù)之前錯(cuò)位嚴(yán)重的，可能需要2-3個(gè)月。大體上，85%的小朋友在3個(gè)月的時(shí)候，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)應(yīng)該接近正常，而95%的半年之內(nèi)應(yīng)該恢復(fù)正常。如果拔針后2個(gè)月，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，則需要到門診復(fù)診，或需要康復(fù)訓(xùn)練。4.骨折的小朋友什么時(shí)候可以不受限制的活動(dòng)、玩耍？拔除克氏針后3-4個(gè)月，骨折愈合比較牢固，可以參加活動(dòng)量較大的活動(dòng)。本文系張洪毅醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年05月28日9704
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董震副主任醫(yī)師 青島大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院 小兒骨科 以下是我最近寫的一篇小科普文章，被“半島網(wǎng)”采訪后重新編輯發(fā)表在半島網(wǎng)的老魏視點(diǎn)欄目中，網(wǎng)址 http://news.bandao.cn/news_html/201102/20110223/news_20110223_1117726.shtml最近一段時(shí)間，我院兒童外科收治了一些肱骨遠(yuǎn)端骨折的患兒，多數(shù)患兒給予石膏外固定，但同時(shí)有近10名患兒行外科手術(shù)治療。為什么會(huì)有這么多肱骨遠(yuǎn)端骨折的患兒集中出現(xiàn)呢？兒童肱骨骨折多為髁上骨折和累及單髁的骨折。我們找到了一些流行病學(xué)的統(tǒng)計(jì)資料，非常有意思，一起來看一下，成人肱骨遠(yuǎn)端骨折占整個(gè)肱骨骨折的23.2%，然而兒童則高達(dá)85.4%。肱骨骨折的高發(fā)年齡是0~10歲，在成人中，近端骨折最多，在兒童中，遠(yuǎn)端骨折最多。兒童肱骨遠(yuǎn)端骨折是與其肱骨的解剖結(jié)構(gòu)密切相關(guān)的，在兒童的生長發(fā)育中，肱骨遠(yuǎn)端主要以增長為主，增粗則落后于增長，肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)、外髁（主要的力學(xué)結(jié)構(gòu)）無論從骨的質(zhì)還是骨的量上來說，這兩個(gè)方面都明顯弱于肱骨的其它部位，因而極易在此發(fā)生骨折。兒童肱骨骨折具有某些共同特征：骨折片主要由軟骨構(gòu)成；在發(fā)育未成熟的兒童，X線片中的骨折塊要比實(shí)際小，這些可能造成了X線片沒有顯示骨折或只有輕微骨折，但事實(shí)上，估計(jì)可能嚴(yán)重不足，即便是骨折移位非常明顯時(shí)。最近我們遇到一個(gè)9歲患兒，在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院診斷為肱骨內(nèi)髁骨折（輕度移位），給于簡單的石膏外固定治療，其實(shí)實(shí)際移位程度要大得多（如圖1），患兒一度出現(xiàn)尺神經(jīng)卡壓的臨床表現(xiàn)。去過多家醫(yī)院拍片，均未修正診斷。直到骨折20天后，來到我們兒童醫(yī)院外科給于手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中見骨折移位明顯，骨折塊致使尺神經(jīng)部分損傷。兒童肱骨遠(yuǎn)端骨折，隱匿的風(fēng)險(xiǎn)可見一斑。兒童肱骨遠(yuǎn)端骨折怎么預(yù)防呢？由于兒童肱骨遠(yuǎn)端固有的結(jié)構(gòu)脆弱性，這一特點(diǎn)不可能在這一個(gè)年齡段發(fā)生根本的改變，很不幸，兒童肱骨遠(yuǎn)端骨折很難預(yù)防，這也是這類骨折發(fā)病率難以下降的根本原因。但是，我們還是能夠找到一些預(yù)防方法，比如：①不要在高處玩耍，或者有監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)時(shí)方可；②室內(nèi)盡量采用防滑地板或木地板；③騎車游玩、滑旱冰時(shí)要佩戴護(hù)具；④最重要的一點(diǎn)，一旦外傷發(fā)生，盡快前往醫(yī)院，最好是前往兒童醫(yī)院外科或骨科，請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的骨科醫(yī)生做細(xì)致的檢查，拍片，診斷、治療（如圖2）。最后，希望通過我們的努力，使兒童肱骨遠(yuǎn)端骨折中隱匿的風(fēng)險(xiǎn)暴露于陽光之下。青島兒童醫(yī)院董震圖1箭頭處為骨折塊圖2肱骨髁上骨折手法復(fù)位、Blount石膏外固定術(shù)后2011年02月28日12472
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