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李燦宇主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 婦科 本文作者為鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 馬中立醫(yī)生生兒育女是每一對夫婦最幸福的事情，每個嬰兒的誕生代表一個新的生命、新的開始、新的花朵。然而，已經(jīng)懷孕3個多月的李女士卻怎么也高興不起來，反而時常感受到恐懼、害怕。究竟怎么回事呢？原來，李女士懷孕了，但是，這個小生命卻扎根在了隨時會要他媽媽生命的地方------宮頸。宮頸妊娠，是一種很罕見同時非常危險的異位妊娠，隨時可能發(fā)生大出血而危及孕媽生命。李女士平時月經(jīng)不規(guī)律，懷孕也很困難，所以，當她3個月沒有月經(jīng)來潮的時候并沒有覺得異常而去醫(yī)院做任何檢查。直到因為陰道有少量出血至當?shù)蒯t(yī)院檢查就診時才發(fā)現(xiàn)她已經(jīng)懷孕3個多月了，但是孕囊位于罕見的宮頸管內(nèi)。當?shù)蒯t(yī)院的婦產(chǎn)科醫(yī)生告訴她宮頸妊娠隨時可能會大出血，甚至需要切除子宮。李女士害怕極了，不敢耽擱，隨即慕名來到鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院（河南省婦幼保健院）。李女士住院以后做了三維陰超、盆腔MRI等相關(guān)檢查，檢查結(jié)果顯示：宮頸妊娠伴胎盤植入首先考慮；宮腔下段至宮頸管內(nèi)單活胎（超聲孕周14周4天）。明確了診斷：1、宮頸妊娠 2、孕2產(chǎn)1 3、瘢痕子宮 4、胎盤植入？李女士還很年輕，保留子宮意愿非常強烈，每每想到自己這個病都會悄悄抹眼淚。李燦宇主任醫(yī)師每次查房都會安慰她，讓她不要過于害怕，一定會找到一個適合她的最佳治療方案，也不愿意年紀輕輕的她因此而丟掉子宮。妊娠3月余的宮頸妊娠相當罕見，封主任帶領(lǐng)治療小組查閱了大量的國內(nèi)外文獻報道發(fā)現(xiàn)，大部分的宮頸妊娠都是發(fā)現(xiàn)并診治于早孕期。李女士已是孕中期，孕3月余胎兒已經(jīng)成形，并且合并胎盤植入，無論采取何種保留子宮的手術(shù)，術(shù)中術(shù)后大出血的風險都極高，隨時可能危及生命。婦一科組織了科內(nèi)的疑難病例討論，考慮到宮頸妊娠大出血風險極高，科里一致同意采取最有效的精準治療手段——介入治療來降低大出血風險。為保障手術(shù)安全，術(shù)前聯(lián)系超聲科、介入科、麻醉科的進行會診。治療方案迅速達成，術(shù)前備血、行雙側(cè)子宮動脈介入栓塞加化療，然后在備開腹的情況下行鉗刮術(shù)。鉗刮手術(shù)由封全靈主任親自主刀，婦一科副主任李燦宇主任醫(yī)師作為第一助手。由于術(shù)前準備充分，兩位主任親自上陣，手術(shù)進行的異常順利，完整取出妊娠胎兒，術(shù)中出血少，未輸血，未轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。鉗刮術(shù)后1個月李女士復(fù)查發(fā)現(xiàn)宮頸管仍有34mm*10mm的胚物植入，再次手術(shù)由李燦宇主任醫(yī)師親自主刀，宮腔鏡下見植入的胎盤均在剖宮產(chǎn)憩室處，且子宮肌層菲薄，在超聲科的精確指導(dǎo)下，李燦宇主任將可見的胚物組織切除且出血極少。原本大出血風險極高的宮頸妊娠，在封全靈主任及李燦宇主任的精準治療后順利治愈，李女士夫婦萬分感激，出院當天送來錦旗，表達對封主任及婦一科醫(yī)護人員的感謝之情。李女士定期返院復(fù)查，她現(xiàn)在已經(jīng)恢復(fù)例假，查卵巢激素水平也處于正常水平。 宮頸妊娠是一種特殊類型的罕見的異位妊娠，大約9000次妊娠中可能發(fā)生1例。在所有異位妊娠中，宮頸妊娠所占比例＜1%。部分宮頸妊娠患者因為保守治療中出現(xiàn)大出血，不得不切除子宮，使其喪失生育能力，嚴重時甚至危及患者生命。隨著輔助生殖技術(shù)的廣泛應(yīng)用及二胎政策的放開，宮頸妊娠的發(fā)生率有上升的趨勢。病來如山倒，病去如抽絲，疾病的打擊對患者及家屬來說往往是巨大的，沉重的，而疾病的治療不是簡單開幾盒藥或者做臺手術(shù)就能完成的，是一個循序漸進的過程。在制定治療方案的時候，要始終有精準治療理念，能一次手術(shù)完成的就不要有做二次手術(shù)的考慮。在疾病治療過程中患者經(jīng)歷苦痛，往往會變得沒有耐心而難以配合治療、難以做到很好的復(fù)查及隨訪，我們做醫(yī)生的要更有耐心、更細心地指導(dǎo)和幫助他們，真正做到“以患者為中心”。2020年10月31日
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趙龍主治醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 腎內(nèi)科 病例分享患者36歲，既往流產(chǎn)3次，病史如下： 本次自然懷孕，末次月經(jīng)2020-01-26，2月28日HCG突然下降，B超未見孕囊，并出現(xiàn)大量陰道流血，考慮生化妊娠可能，之后患者陰道流血逐漸減少，復(fù)查HCG再次升高，3月2日翻倍正常，再次復(fù)查B超仍未見孕囊，考慮不除外宮外孕，3月4日HCG上升至6000+，復(fù)查B超示難免流產(chǎn)，宮頸妊娠不除外，如下圖。 后患者停藥后自然流產(chǎn)，不幸中的萬幸，未出現(xiàn)大出血。 綜合以上病史，考慮患者于2月28日出現(xiàn)難免流產(chǎn)，將胚胎排出至宮頸時，胚胎再次著床于宮頸管內(nèi)，從而出現(xiàn)HCG的再次升高。 宮頸妊娠受精卵著床和發(fā)育在宮頸管內(nèi)者稱為宮頸妊娠，發(fā)病率為1/8600-1/12400，約占異位妊娠的0.15%，近年輔助生殖技術(shù)的大量應(yīng)用，發(fā)病率有所增高。多見于經(jīng)產(chǎn)婦，主要癥狀為無痛性陰道流血或血性分泌物，流血量一般由少到多，也可為間歇性陰道大量流血。 宮頸妊娠的確切病因尚不明確，目前認為可能的病因為：既往剖宮產(chǎn)或刮宮等子宮或?qū)m頸手術(shù)史、Asherman's綜合癥、雌二醇使用史、合并子宮肌瘤以及進行體外受精胚胎移植等。早期的宮頸妊娠可以被誤診為難免流產(chǎn)至宮頸階段，超聲檢查有助于明確診斷，顯示宮腔空虛，妊娠產(chǎn)物位于膨大的宮頸管內(nèi)。 確診后可行宮頸管搔刮術(shù)或行宮頸管吸刮術(shù)，由于子宮壁僅含15%肌肉組織，余為無收縮功能的纖維組織，可因子宮頸收縮力較弱，妊娠產(chǎn)物無法迅速排出使開放血管不能閉合，導(dǎo)致大出血，必要時應(yīng)及時行全子宮切除術(shù)，以挽救生命。為減少刮宮時出血并避免切除子宮，可于術(shù)前給與MTX治療。經(jīng)MTX治療后，胚胎死亡，其周圍絨毛組織壞死，刮宮時出血量明顯減少。 參考文獻： 1 宮頸妊娠的診治進展，中國婦幼保健，2013，28（8）：1361-1362。 2 宮頸妊娠的診治進展，中國婦幼保健，2007，22（24）：3462-3463。 3 《婦產(chǎn)科學(xué)》第九版，人民衛(wèi)生出版社。2020年03月11日2281
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肖松舒主任醫(yī)師 湘雅三醫(yī)院 婦科 一、異位妊娠的定義異位妊娠（ectopic pregnancy）指受精卵著床于正常子宮體腔以外的任何部位，其中以輸卵管妊娠最為常見，占95%以上，其他有卵巢妊娠、腹腔妊娠、殘角子宮妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠甚至陰道妊娠者，均較少見。異位妊娠一旦發(fā)生破裂，常引起出血等嚴重并發(fā)癥，若不及時診斷和積極搶救，可危及生命，作為一種常見婦科急癥，一直受到臨床醫(yī)生的普遍重視。二、異位妊娠的診斷異位妊娠的診斷方法可分為臨床診斷、輔助診斷、綜合診斷和腹腔鏡診斷四種。（一）臨床診斷異位妊娠流產(chǎn)或破裂出現(xiàn)多量腹腔內(nèi)出血，具有典型癥狀及體征時臨床診斷多無困難。然而，現(xiàn)在臨床上這些晚期病例越來越少，估計僅占20%左右。臨床更常見的是早期未破裂型異位妊娠，單靠臨床檢查很難確定是否妊娠及妊娠部位。一般認為，單靠臨床檢查診斷異位妊娠的準確性只有大約50%。（二）輔助診斷1. β-HCG測定：HCG是受精卵著床后，由絨毛滋養(yǎng)層的合體細胞分泌的一種糖蛋白，由α、β兩個亞基組成，是妊娠的特異生化標志。由于α亞單位與FSH、LH有較高的同源性，所以臨床上常常檢測β-HCG。正常妊娠大約在排卵后7～10d 開始能測到β-HCG，最初3周內(nèi)β-HCG分泌量增加較快，約1.7d 增加一倍；第4～10周約3d 增加一倍，孕5周時血β-HCG達1000mIu/ml以上，孕8～10周達高峰。異位妊娠血β-HCG水平低、倍增時間延長約為3～8d ，平均7d。需要注意的是，血β-HCG的半衰期為37h，所以，測定的血β-HCG結(jié)果反映的并不是取血當日的滋養(yǎng)葉細胞的活性。 2. 影像學(xué)診斷（1）超聲檢查：診斷異位妊娠的準確性可達70%～92.3%。異位妊娠超聲表現(xiàn)：多為子宮旁混合性小包塊，其內(nèi)可有圓形或橢圓型囊區(qū)，子宮直腸陷凹有游離液體，子宮內(nèi)無妊娠囊。對診斷輸卵管妊娠有決定性意義的是“輸卵管環(huán)”（tubal ring），超聲圖像為位于卵巢外的直徑1～3cm的環(huán)型結(jié)構(gòu)，壁厚約2～4mm由絨毛組織及輸卵管壁組成，反射高于正常卵巢或妊娠黃體，中心為囊性無回聲區(qū)（孕囊）。輸卵管環(huán)診斷未破裂型輸卵管妊娠的特異性達99.5%～100%。5%～20%在子宮外可見到孕囊、胚芽及胎心搏動。大約10%～20%異位妊娠由于子宮內(nèi)膜有蛻膜變化，宮腔內(nèi)有積血，超聲顯象圖上亦可見橢圓型的液性暗區(qū)，稱為假孕囊。假孕囊一定位于宮腔中央，若宮腔內(nèi)有小血塊，還可能誤認為是胚芽。超聲檢查結(jié)合血HCG測定可提高對異位妊娠的診斷率。腹部超聲見到孕囊時血β-HCG應(yīng)高于6500mIu/ml，陰道超聲見到孕囊時血β-HCG應(yīng)高于2000mIu /ml，若血β-HCG高于6500 mIu/ml而宮內(nèi)未見孕囊，或見到宮內(nèi)有囊腔而血β-HCG持續(xù)低于2000 mIu /ml，均應(yīng)考慮有異位妊娠的可能。彩色超聲子宮內(nèi)膜及肌層無局限型血流增加也提示有異位妊娠的可能，并認為發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜動脈血流阻力降低高度提示為宮內(nèi)孕，患異位妊娠的可能性很小。此外，異位妊娠患者子宮動脈舒張期血流頻譜較低，其平均阻力指數(shù)RI明顯高于正常早孕婦女。（2）核磁共振（MRI）檢查：診斷異位妊娠準確率較高，不過因其價格昂貴，不宜普及。用MRI診斷間質(zhì)部妊娠及子宮肌壁間妊娠，避免做腹腔鏡診斷，然后進行化療還是值得的。3. 診斷性刮宮：因簡單易行，在異位妊娠的診斷中仍起重要作用。診斷性刮宮的主要目的在于發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)孕，尤其是滋養(yǎng)葉細胞發(fā)育較差、HCG分泌較少以及超聲檢查未發(fā)現(xiàn)明顯孕囊的先兆流產(chǎn)或難免流產(chǎn)等異常妊娠。對可疑患者可行刮宮術(shù)，刮出物肉眼檢查后送病理檢查，若找到絨毛組織，即可確定為宮內(nèi)妊娠，無須再處理。若刮出物未見絨毛組織，刮宮術(shù)次日測定血HCG水平無明顯下降或繼續(xù)上升則診斷為異位妊娠。4. 后穹窿或腹腔穿刺：是診斷有無盆腹腔內(nèi)出血的技術(shù)，穿刺得到不凝血液，異位妊娠的可能性很大，誤診率約為10%。對早期未破裂型異位妊娠腹腔出血不多，后穹窿穿刺協(xié)助診斷意義不大，甚至宮內(nèi)孕有時也會出現(xiàn)陽性結(jié)果。5. 孕酮測定：孕酮于孕5～10周相對穩(wěn)定，異位妊娠水平偏低，且與血HCG水平無相關(guān)性。血孕酮水平的高低基本上反映的是取血時的妊娠黃體的功能狀態(tài)，對診斷異常妊娠或指導(dǎo)治療均有明顯的價值。（三）綜合診斷單獨使用臨床檢查、超聲檢查、血HCG測定、血孕酮測定和診斷性刮宮等5項指標診斷異位妊娠均不夠準確。因此，臨床上常將上述5項指標結(jié)合起來診斷異位妊娠。停經(jīng)婦女出現(xiàn)腹痛/陰道出血，應(yīng)先行超聲檢查，診斷不明者即刻行血HCG測定，若HCG高于超聲分辨閾值，則行清宮術(shù)，無絨者按異位妊娠治療。若血HCG低于超聲分辨閾值，則動態(tài)觀察血HCG，若正常下降則無需治療，若異常上升或下降者行清宮，若正常上升者，高于超聲分辨閾值時再行超聲檢查，對診斷仍不明者行清宮，無絨毛者按異位妊娠治療。（四）腹腔鏡診斷腹腔鏡診斷是異位妊娠診斷的金標準，診斷準確性可達99%。腹腔鏡手術(shù)兼診斷與治療為一體，近年來，其應(yīng)用在國內(nèi)有明顯增多趨勢。但腹腔鏡診斷畢竟是一種有創(chuàng)性檢查，費用也較貴，不宜作為診斷異位妊娠的首選方案，而且對極早期異位妊娠，由于腹腔鏡診斷過于積極，胚胎較小，著床部位輸卵管尚未膨大時可能導(dǎo)致漏診。三、異位妊娠治療異位妊娠的治療包括期待療法、藥物療法和手術(shù)治療。 （一）期待療法 適應(yīng)癥：①病情穩(wěn)定，無明顯癥狀；②異位妊娠包塊直徑小于3cm，無胎心活動，腹腔內(nèi)出血無或<100ml；③血β-HCG小于1000mIU/ml且呈下降趨勢者。 （二）藥物治療：藥物保守治療適用于有生育要求的年輕婦女，特別是對側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者。適應(yīng)癥：①患者生命體征平穩(wěn)，無明顯腹腔內(nèi)出血；②輸卵管妊娠包塊≤3.5～5cm；③血β-HCG水平呈上升趨勢；④肝功能正常，紅細胞、白細胞及血小板正常。相對禁忌癥：①B超提示異位妊娠囊有胎心博動；②β- HCG大于4000～6000IU/L。1、藥物全身用藥（1）MTX：是一種葉酸拮抗劑，抑制蝶呤和解磷啶的合成，最終抑制滋養(yǎng)葉DNA的合成、細胞復(fù)制和細胞生長。 方法：①單次注射法：最常用，MTX 50mg/M2/d，單次肌肉注射，用藥后無須用四氫葉酸鈣解毒。大約40%異位妊娠適合單次注射法治療，單次注射的成功率為75%，給藥后4～7天HCG水平下降小于15%可重復(fù)給藥1次 ，HCG降至正常平均需35天，附件包塊吸收可長達108天。②多次注射法：為MTX 8天治療方案，即第1、3、5、7天MTX 1mg/kg，肌肉注射或靜脈推注；第2、4、6、8天四氫葉酸鈣0.1mg/kg，肌肉注射。次注射法療效雖稍高于單次注射法，但因毒副作用較多見，使用較少。 MTX藥物效應(yīng)：1.反應(yīng)性HCG升高：用藥后1～3天半數(shù)患者HCG升高，4～7天時下降；2.反應(yīng)性腹痛：用藥后1周左右，約半數(shù)以上患者出現(xiàn)一過性腹痛，多于4～12小時內(nèi)自行緩解，可能系輸卵管妊娠流產(chǎn)所致，應(yīng)仔細鑒別，不要誤認為是治療失敗行手術(shù)干預(yù)； 3. 附件包塊增大：56%患者有；4.異位妊娠破裂：多見于有過足月產(chǎn)的患者，與血HCG水平無明顯關(guān)系，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)、及時手術(shù)。MTX治療的不良反應(yīng)：主要表現(xiàn)在消化系統(tǒng)和造血系統(tǒng)，如惡心、嘔吐、腹瀉、白細胞減少等，多次給藥法副反應(yīng)高于單次給藥法。MTX即使多次用藥對輸卵管組織也無傷害，治療后輸卵管通暢率達75%。 （2）米非司酮：米非司酮用法為25mg～100mg/d共3～8天，也有人采用200mg～600mg一次服用或50mg/d 共3天配合MTX肌肉注射，兩種藥物聯(lián)合治療可以縮短治愈時間，減少MTX重復(fù)注射次數(shù)。 2、局部藥物注射（1）腹腔鏡直視下注藥適用于無明顯腹痛，生命體征平穩(wěn)，異位妊娠包塊直徑3.5～5.0cm，β-HCG小于5000～6000mIU/L，成功率可達95%。腹腔鏡明確診斷后，用7號長穿刺針（心內(nèi)注射針）經(jīng)腹壁穿刺，在膨大處兩端的系膜內(nèi)或妊娠囊內(nèi)，注入稀釋的MTX 50mg～100mg，有胎心活動時配合心內(nèi)注射10%氯化鉀對異位妊娠包塊較大、孕周較長者可能更有效。妊娠囊內(nèi)注射MTX后有可能發(fā)生輸卵管破裂，故輸卵管局部注藥后要臥床休息，密切觀察腹痛及生命體征。 （2）超聲引導(dǎo)下妊娠物內(nèi)注藥國內(nèi)外均有報道，但均為小樣本，成功率并不高于全身用藥。（3）宮腔鏡直視下輸卵管插管注藥或?qū)m腔內(nèi)注藥成功率不高，還有增加局部感染的可能，現(xiàn)在不值得提倡。（三）手術(shù)治療包括開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)優(yōu)點為及時、準確、安全、易行、術(shù)后恢復(fù)快、盆腔粘連少，融診斷與治療為一體，愈來愈被婦科醫(yī)師接受，被患者肯定。因此建議有條件醫(yī)院將腹腔鏡手術(shù)作為治療異位妊娠的首選手術(shù)療法。 1、保守性手術(shù) （1）輸卵管傘端妊娠物擠出術(shù)：易導(dǎo)致持續(xù)性異位妊娠，應(yīng)引起注意。（2）輸卵管傘端切開術(shù)：損壞輸卵管傘的拾卵功能，多不主張用。（3）輸卵管線形切開術(shù)（開窗造口術(shù)）：最佳輸卵管妊娠的保守性手術(shù)。適應(yīng)癥為：①患者有生育要求，生命體征平穩(wěn)；②輸卵管的妊娠囊直徑〈6cm，輸卵管壺腹部妊娠者更適宜。禁忌癥：輸卵管妊娠破裂大出血，患者明顯呈休克狀態(tài)者。方法：用無損傷鉗抓住孕囊著床的輸卵管近端部位，先用單級或雙級電凝凝固欲切開的膨大的輸卵管部位，然后用電針切開輸卵管，一般1cm已足夠，之后妊娠物可自動排出，立即吸出或夾出，檢查輸卵管切開部位有無滲血，如滲血用雙極電凝止血，切口可不縫合或僅縫合1針。 （4）節(jié)段切除端端吻合輸卵管成型術(shù)：操作復(fù)雜，效果不明確，臨床很少用。若僅切除妊娠膨大的輸卵管部分，保留傘端輸卵管，因而保留了潛在的生育能力，但是由于輸卵管損傷較多，術(shù)后吻合多有困難。 輸卵管妊娠行保守手術(shù)后，殘余滋養(yǎng)葉細胞有可能繼續(xù)生長，再次發(fā)生出血，引起腹痛等，稱為持續(xù)性輸卵管妊娠（persistent ectopic pregnancy，PEP）。對所有保守治療者術(shù)后均應(yīng)密切監(jiān)察HCG水平，如術(shù)后HCG 升高、術(shù)后3天HCG下降小于20%或術(shù)后2周HCG下降小于10%，即可診斷為PEP，及時給予MTX治療常獲治愈，很少需要再手術(shù)。PEP發(fā)生率報告不一，大約在3%～20%，腹腔鏡手術(shù)略高于開腹手術(shù)，估計與選擇病例條件不一以及與術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗有關(guān)。2、根治性手術(shù) 即患側(cè)輸卵管切除術(shù)。對無生育要求的輸卵管妊娠破裂者，可以使用雙極電凝、單極電凝或超聲刀等切除患側(cè)輸卵管。（四）異位妊娠不同治療方法對生育功能的影響一般認為婦女患異位妊娠后約20%～60% 發(fā)生不孕，輸卵管破裂與否對生育力可能影響不大。期待療法失敗而行手術(shù)治療并不影響日后生育力，影響患者生育力的主要因素是不孕史、異位妊娠史和盆腔手術(shù)史。四、特殊類型的異位妊娠 （一）宮頸妊娠宮頸妊娠少見，多見于經(jīng)產(chǎn)婦、有流產(chǎn)或(及)宮腔操作史者。臨床表現(xiàn)：主要有妊娠早期陰道無痛性流血，多于孕7～8周發(fā)生，常出血多而兇猛，這與宮頸肌纖維組織含量少、血竇開放后因收縮力差而不能自止有關(guān)。 婦科檢查：可見宮頸增大、充血、呈藍紫色、質(zhì)軟，甚至呈圓錐樣，宮體保持正常大小和硬度，宮頸與宮體呈葫蘆狀，宮頸可見到或觸及宮頸管內(nèi)的胚胎樣組織，似難免流產(chǎn)。其區(qū)別是胚胎組織與宮頸緊密相連，陰道內(nèi)常有粘稠暗紅色分泌物，混有血液，胚胎完全種植于宮頸管內(nèi)，分段診刮宮腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)任何妊娠產(chǎn)物。超聲檢查：宮頸管內(nèi)可見變形胚囊回聲，有時可見胚囊及胚芽，異位種植部位有血流。宮體正常大小或略大，宮頸膨大如球，明顯大于宮體，宮頸內(nèi)口關(guān)閉。（2）卵巢妊娠卵巢妊娠是指受精卵在卵巢內(nèi)著床、發(fā)育，極少見，發(fā)生率1／9000～1／6000。可分為原發(fā)性卵巢妊娠和繼發(fā)性卵巢妊娠兩種。診斷標準有：①雙側(cè)輸卵管必須正常；②囊胚種植于卵巢；③ 卵巢及囊胚必須以卵巢固有韌帶與子宮相連；④囊胚壁上有卵巢組織。臨床癥狀：主要為停經(jīng)、腹痛及陰道流血，其中以腹痛為主，與輸卵管妊娠極相似。破裂可引起腹腔內(nèi)大量出血，甚至休克。術(shù)前明確卵巢妊娠診斷有一定難度。婦科檢查：與輸卵管妊娠難以區(qū)分，常誤診為輸卵管妊娠。腹腔鏡檢查可早期明確診斷，但常需在手術(shù)時取出標本，送病理檢查才能確診。（3）殘角子宮妊娠殘角子宮為子宮的先天發(fā)育畸形，常為一側(cè)副中腎管發(fā)育不全所致。當受精卵種植在殘角子宮并生長發(fā)育時，即稱為殘角子宮妊娠。受精方式有：①精子進入對側(cè)輸卵管，經(jīng)腹腔游走，在患側(cè)輸卵管內(nèi)與卵子結(jié)合；②受精卵從對側(cè)輸卵管經(jīng)腹腔游走到患側(cè)輸卵管而進入殘角子宮，此時黃體常位于與殘角子宮不相連的對側(cè)卵巢；③卵子可來自同側(cè)卵巢。殘角子宮妊娠術(shù)前診斷率很低，由于殘角子宮壁發(fā)育不全，不能承受過大的胎兒，所以常在妊娠3～5個月出現(xiàn)自然破裂，僅極少數(shù)可繼續(xù)妊娠至足月，胎兒存活者罕見。當殘角子宮妊娠破裂時有近似輸卵管間質(zhì)部妊娠破裂的臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)內(nèi)出血癥狀和體征。超聲檢查和MRI可協(xié)助診斷。治療以手術(shù)切除殘角子宮為原則。（4）子宮角妊娠子宮角妊娠是指孕卵附著于輸卵管口近官腔側(cè)，并向?qū)m腔發(fā)育而不在輸卵管間質(zhì)部發(fā)育，嚴格而言，宮角妊娠不應(yīng)屬于異位妊娠?；颊叱Ｒ愿雇?、反復(fù)陰道流血或急腹癥入院。診斷標準：①腹痛伴有子宮不對稱性增大，繼以流產(chǎn)或陰道分娩；②直視下發(fā)現(xiàn)子宮角一側(cè)擴大，伴圓韌帶外側(cè)移位；③ 胎盤滯留在子宮角部。符合上述任何一項即可考慮為子宮角妊娠。需與輸卵管間質(zhì)部妊娠鑒別，一般間質(zhì)部妊娠至孕2～3月左右即破裂，而宮角妊娠可至足月。超聲見胚囊位于子宮一角，有肌壁圍繞，胚囊光環(huán)呈偏心圓。（5）子宮峽部妊娠子宮峽部妊娠是指孕卵種植于組織學(xué)內(nèi)口以上，解剖學(xué)內(nèi)口以下的峽部，易與宮頸妊娠混淆。發(fā)病可能與孕卵發(fā)育遲緩有關(guān)。婦科檢查見宮口閉，峽部膨大，宮體觸不清。B超檢查時見子宮峽部膨隆增大，上方可見宮體及宮腔波，正常大小，下方可見宮頸管波；峽部膨隆內(nèi)含結(jié)構(gòu)紊亂的胎物，血流豐富。本病確診有賴于病理檢查，及早作B超檢查可能有助于早期診斷。（6） 輸卵管間質(zhì)部妊娠在輸卵管妊娠中少見，是指受精卵種植在經(jīng)過子宮壁的輸卵管內(nèi)，其癥狀和體征與其他部位輸卵管妊娠相似，常有停經(jīng)史和早孕反應(yīng)，自妊娠4—6周起反復(fù)發(fā)作腹痛。由于管腔周圍有肌肉組織，所以破裂時間較遲，甚至可達妊娠l6一l8周時才出現(xiàn)。婦科檢查子宮增大，子宮一側(cè)可及軟性腫塊，底寬，質(zhì)較子宮軟，壓痛明顯，不能與子宮分開。B超檢查見子宮增大，一角突出，其中可見妊娠環(huán)或胚胎，宮腔內(nèi)無妊娠物。與輸卵管壺腹部或峽部妊娠鑒別較困難，常需腹腔鏡檢查或開腹明確診斷，可見突出的包塊位于圓韌帶外側(cè)的輸卵管間質(zhì)部。（7）腹腔妊娠腹腔妊娠是指位于輸卵管、卵巢、闊韌帶以外的腹腔內(nèi)妊娠，是一罕見而危險的產(chǎn)科并發(fā)癥，發(fā)生率為1／15000—1／30000次正常妊娠。分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性腹腔妊娠：是指卵子在腹腔內(nèi)如腹膜、腸系膜或大網(wǎng)膜受精、種植而生長發(fā)育，診斷有以下3個條件：①輸卵管、卵巢均正常，無近期妊娠的依據(jù)；②無子宮腹膜瘺形成；③妊娠只存在于腹腔，且妊娠期短，無輸卵管妊娠的可能。 繼發(fā)性腹腔妊娠：多來源于輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，偶可繼發(fā)于卵巢妊娠或子宮內(nèi)妊娠而子宮存在缺陷(如子宮腹膜瘺、疤痕愈合欠佳等)者，孕卵落人腹腔在某一部位種植、著床，妊娠繼續(xù)發(fā)育而成腹腔妊娠?；颊叱Ｓ胁辉惺罚喟橛锌梢奢斅压苋焉锪鳟a(chǎn)或破裂的病史。妊娠早期多無特殊主訴．停經(jīng)后不同時期多數(shù)有突然下腹劇痛或持續(xù)下腹疼痛史，到妊娠晚期可出現(xiàn)假臨產(chǎn)癥狀，胎動劇烈，孕婦多伴有不適。婦科檢查見子宮被推向一側(cè)，胎兒與子宮分離，子宮增大但小于相應(yīng)孕周。超聲檢查見胎兒位于子宮外，有時與周圍腸管、胎盤、子宮相互粘連而難以分辨。一經(jīng)確診，應(yīng)及時剖腹取出胎兒，胎盤則視情況而定，可取或暫留腹腔內(nèi)，以后再手術(shù)。（8）闊韌帶妊娠闊韌帶妊娠又稱腹膜外妊娠，是指妊娠囊在闊韌帶兩葉之間生長發(fā)育，實際上是妊娠囊在腹膜后生長發(fā)育，是一種腹膜后的腹腔妊娠，胎兒或妊娠組織在闊韌帶的葉上生長，發(fā)生率為1／183900。患者多有不孕史，妊娠早期可有下腹非特異性疼痛，隨妊娠時間的延長，腹膜張力增加而疼痛加重。闊韌帶撕裂導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血和急腹癥，但因闊韌帶內(nèi)血管的填塞作用，出現(xiàn)大出血的可能性不大。在剖腹探查前很少能確診闊韌帶內(nèi)妊娠。超聲檢查闊韌帶內(nèi)妊娠最可靠的特征是胎兒與空的子宮腔分離。MRI有助于弄清胎兒與胎盤、子宮的關(guān)系。其確診必須經(jīng)組織學(xué)檢查。（9）剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠為妊娠胚囊種植于剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處，是一種少見而危險的異位妊娠。因子宮切口常選擇在子宮下段，產(chǎn)后子宮復(fù)舊后即為正常的子宮峽部，故也為子宮峽部妊娠的一種。我國剖宮產(chǎn)率甚高，此種特殊的異位妊娠愈來愈受重視。臨床表現(xiàn)短暫，多有停經(jīng)后無痛性陰道不規(guī)則流血，常被誤診為難免流產(chǎn)或?qū)m內(nèi)早孕或其他異位妊娠，刮宮時易致大出血或出血不止。超聲檢查特征為子宮增大，內(nèi)膜增厚．回聲均勻，子宮前壁峽部原手術(shù)瘢痕處血流豐富，阻力指數(shù)<0．5，偶見子宮壁手術(shù)瘢痕處有變形胚囊，甚至可見原始心管搏動及胚芽，妊娠囊與膀胱間有一薄的處于破裂前狀態(tài)的子宮肌層。主要與剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良，瘢痕寬大有關(guān)。（l0）宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠為罕見的一種異位妊娠，近年隨著輔助生育技術(shù)在臨床上的應(yīng)用，胚胎移植數(shù)量多．復(fù)合妊娠發(fā)生率增加。復(fù)合妊娠可分為異期復(fù)孕和同期復(fù)孕兩種。一般確診較為困難，B超檢查見增大子宮內(nèi)含胚囊及胚芽，子宮旁或直腸窩內(nèi)見一包塊，合并內(nèi)出血；血HCG較相應(yīng)孕期高。當異位妊娠手術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮增大變軟，與停經(jīng)月份相符，術(shù)后無月經(jīng)來潮，子宮繼續(xù)增大，應(yīng)考慮本病。(11) 子宮切除術(shù)后異位妊娠子宮切除術(shù)后異位妊娠甚為少見，多發(fā)生于保留宮頸的子宮次全切除術(shù)后，受精卵通過宮頸管而進入腹腔，也可發(fā)生于全子宮切除術(shù)后，受精卵通過缺損的陰道粘膜而進入腹腔。當受孕恰好在子宮切除術(shù)前時，也可發(fā)展為異位妊娠。受精卵可在輸卵管內(nèi)、闊韌帶、膀胱陰道間隙或腹腔生長。(12) 腹膜后妊娠腹膜后妊娠甚為罕見，常在后腹膜形成血腫，血腫內(nèi)見有羊膜囊?？赡転楹蟾鼓と焉?，以后進入腹膜后間隙，或受精卵進入淋巴而達到后腹膜所致。(13) 少見的其他部位異位妊娠少見的其他部位異位妊娠包括子宮壁妊娠、子宮小囊妊娠、子宮憩室妊娠、陰道妊娠、脾臟妊娠和肝臟妊娠等，均極為罕見，確診需靠病理學(xué)檢查。2012年01月02日13466
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