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錢虹主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 婦科 宮頸炎是已婚女性的高發(fā)病，主要是宮頸的充血，水腫，納氏囊腫，分泌物增多等，宮頸炎治療主要是藥物治療，一般不需要手術治療。宮頸炎診斷主要是要排除宮頸癌前病變和宮頸癌。就是要進行正規(guī)的宮頸病變診治。宮頸病變診治規(guī)范：宮頸病變篩查方案是先做宮頸細胞檢查和宮頸乳頭狀病毒檢查，有異常后再做宮頸陰道鏡檢查，必要時做宮頸取材病理確診。根據(jù)病理再決定下步治療方案。宮頸治療存在很多誤區(qū)，其實是：1，宮頸糜爛不是病，重點是宮頸病變的篩查。2，宮頸細胞和病毒有異常不是宮頸切除的指征，必須行陰道鏡檢查和取材病檢。3，宮頸取材病檢有CIN時也不是子宮切除的指征，必須行宮頸錐切再次病檢，根據(jù)病檢決定下步治療。4，宮頸病變簡單又復雜，一定到正規(guī)的醫(yī)院就診和治療，避免花錢買不必要的治療。我的很多病人就診時沒有注意以上情況，沒有基本常識，結果花了錢做了不必要的治療。2012年02月25日
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汪清主任醫(yī)師 復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 宮頸疾病/宮腔鏡診療中心 陰道鏡從誕生的那一天起以及隨后的發(fā)展經(jīng)歷了一個漫長的過程。雖然越來越多的婦科醫(yī)生或婦科腫瘤醫(yī)生已經(jīng)認識到陰道鏡技術是女性下生殖道癌前病變及早期癌診斷和治療過程中十分重要（有時還是必不可少）的技術，但在外陰、陰道、宮頸疾病的診療的整個過程中，陰道鏡究竟扮演著怎樣一種角色，在認識方面可能還存在一定的分歧。因此，有必要進行專門的闡述，以期使更多的年輕的婦產(chǎn)科醫(yī)生認識陰道鏡技術，并將之作為將來工作中有力的助手。通俗地講，陰道鏡實際上是一種用于觀察下生殖道上皮和血管細微改變從而幫助判斷是否存在病變的一種放大鏡。作為下生殖道癌前病變早診早治的重要手段，它在細胞學-陰道鏡-組織學診斷這“三階梯”診斷程序中起到了關鍵的橋梁作用。1925年，德國人Hans Hinselman最早發(fā)明了陰道鏡。但在臨床上，陰道鏡的作用真正引起人們的重視還是從20世紀70年代以后。由于陰道鏡技術的介入，可以發(fā)現(xiàn)大量的原先僅僅通過細胞學檢查或肉眼直視下活檢無法檢出的下生殖道癌前病變或早期癌，這就使得越來越多的婦科腫瘤醫(yī)師、病理醫(yī)師開始逐漸重視陰道鏡技術的重要性。進入20世紀90年代后，美國、意大利等發(fā)達國家研制成功用于陰道鏡的計算機操作平臺、操作軟件，可將動態(tài)和靜態(tài)陰道鏡圖象進行存儲保存，同時可遠程網(wǎng)絡會診，對病變的觀察、診斷、治療和隨訪都具有十分重要的作用。1997年，電子陰道鏡誕生。目前，光學、電子以及光電一體陰道鏡在女性下生殖道病變的診斷和治療以及隨訪過程中都發(fā)揮著重要作用。而計算機和網(wǎng)絡的介入進一步提升了陰道鏡技術的作用和價值。這在臨床診斷、治療隨訪、科研、教學等多方面都起到了不可估量的作用。l 有人會問，陰道鏡檢查到底有多準確？事實上，陰道鏡診斷宮頸病變的準確性很大程度依賴于陰道鏡醫(yī)師的經(jīng)驗復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院宮頸疾病診療中心回顧性總結2002年4月至2005年6月間所實施的宮頸LEEP 1530例?；颊吣挲g18～71歲，平均為36.95±0.19歲。陰道鏡引導下宮頸活檢和LEEP病理組織學診斷完全相符者35.75%（547/1530），陰道鏡引導下宮頸活檢病理診斷更重者37.71%（577/1530），更輕者26.54%（406/1530）。因此，陰道鏡引導下宮頸活檢的準確性大致為73.46%（1124/1530）。與國外同類研究相比，這一數(shù)值應該是不低的。在313例CINIII患者中，陰道鏡引導下宮頸活檢確診CINIII者90例，診斷為CINII者141例，兩者共占73.80%（231/313）。浸潤癌實際病例有40例，陰道鏡引導下宮頸活檢確診浸潤癌者3例，診斷為CINIII者13例，診斷為CINII者13例，三者共占72.50%（29/40）?？梢?，陰道鏡引導下活檢不能作為宮頸微小浸潤癌和早浸潤癌的確診和分期手段。陰道鏡檢查的陰性預測值和假陰性率是評價陰道鏡檢查準確性的重要指標本研究中，針對各種宮頸病變的陰道鏡檢查陰性預測值和假陰性率如下：國內外有文獻報道，陰道鏡引導下宮頸活檢診斷高級別CIN的陰性預測值為48%，浸潤癌的漏診率為11.8%。與之相比，本研究中陰道鏡引導下宮頸活檢診斷高級別CIN的陰性預測值（84%-90%）較高，浸潤癌的漏診率（2.4%）更低。由于陰道鏡診斷技術同超聲掃描技術、病理學診斷、細胞學診斷技術等都有相當程度依賴于經(jīng)驗判斷，因此，陰道鏡引導下活檢診斷的準確性或陰性預測值在不同醫(yī)生、不同醫(yī)療機構中存在差異都是很自然的，這就要求對陰道鏡技術的培訓、陰道鏡醫(yī)師的資質認證有統(tǒng)一的學術標準。l 陰道鏡技術規(guī)范化培訓的重要性我國陰道鏡技術是從西方發(fā)達國家引進的，歷史不長，但發(fā)展很快，婦科臨床對陰道鏡檢查的需求量很大，國內早年的一些陰道鏡醫(yī)師（Colposcopist）都經(jīng)歷過請進來、走出去的學習過程，然而對于大范圍（包括基層）對陰道鏡醫(yī)師的大量需求，使得人們不得不思考這樣一個問題——在我國，陰道鏡技術究竟應該如何學習培訓？建立一整套規(guī)范化的陰道鏡技術學習培訓制度迫在眉睫。1、目前臨床上急需解決的幾個問題包括：l婦科/宮頸門診規(guī)范化操作的問題 ——醫(yī)師規(guī)范化培訓的問題l診斷規(guī)范化的問題 ——檢查方法規(guī)范化、病理細胞學檢查規(guī)范化、陰道鏡檢查規(guī)范化l治療規(guī)范化的問題、隨訪制度規(guī)范化的問題 ——等等？？？？？？？？ 2006年10月，國家衛(wèi)生批準復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院成為國內首批陰道鏡技術培訓基地則為達到此目標拉開了序幕。復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院早在上個世紀70年代就在張惜陰教授、吳吉彝教授、丁愛華教授建議和倡導下開設了專門的宮頸疾病門診和陰道鏡門診，有專門的場所、專門的人員和配備，歷經(jīng)30多年的發(fā)展，如今已經(jīng)發(fā)展成為有一支近20人專業(yè)陰道鏡醫(yī)師和技術員隊伍，有專門的病房、門診和各種診療室的宮頸疾病診治中心，每年需承擔近20000例的陰道鏡檢查任務。歐洲陰道鏡協(xié)會于2005年12月也推出了陰道鏡技術操作指南，其中對陰道鏡醫(yī)師的培訓要求也做了十分具體而嚴格的計劃。可以預見，在不遠的將來，婦科腫瘤醫(yī)生對陰道鏡的依賴將呈現(xiàn)目前婦科醫(yī)生對B超的依賴程度?。。。ㄡt(yī)療、法律因素）如：在新編的歐洲陰道鏡協(xié)會陰道鏡操作指南中就明確規(guī)定，所有的陰道鏡醫(yī)生必需通過BSCCP/RCOG的認證，并且每三年重新認證一次，這樣就表示需要足夠多的病例持續(xù)操作鍛煉。在NHSCCP工作的陰道鏡醫(yī)生，每年至少檢查50例新的宮頸涂片異常的病例。所有陰道鏡醫(yī)生必需:每三年參加一次BSCCP-陰道鏡認證會議。2、陰道鏡活檢診斷有局限性，陰道鏡引導下活組織檢查的假陰性率 41%～54% ( Byrne et al. 1988；Skehan et al. 1990；Howe & Vincenti . 1991；Albert Singer. 2000 )l病理醫(yī)師之間判斷存在差異 美國國家癌癥研究所有關 ASCUS／LSIL的臨床研究中，最初診斷為 CINI者，后經(jīng)病理專家復習委員會證實僅43％為CINI，其余41％為正常，13％為CINⅡ、Ⅲl陰道鏡下活檢證實為 CINI者，經(jīng)LEEP診斷性錐切后，有23％～55％最終確診為CINⅡ、Ⅲ（Wright TC ，2002）l陰道鏡引導下活檢( Colposcopically guided biopsy， CGB) 診斷CIN3假陰性率可達 31% 3、癌前病變治療前需要陰道鏡對整個下生殖道進行評價CIN開始治療前需要明確的問題，即評估指標包括：①如果不治療，CIN發(fā)展為宮頸癌的可能性有多大？②患者陰道鏡圖象是否滿意？移行帶類型？(陰道鏡報告中注明很重要!)③CIN是否伴有浸潤癌？④患者的年齡? 有無生育要求？⑤是否充分遵從了循證醫(yī)學的原則(采用方法的合理性)？⑥治療方法對患者的益處和可能帶來的并發(fā)癥與損害？⑦“個體化”原則-“最合適方案”4、陰道鏡檢查是下生殖道病變物理治療或保守性手術治療的基礎l對陰道鏡檢查結果不滿意的CINⅠ患者，不采用病變激光、冷凍等物理治療（舉例）l對陰道鏡檢查結果不滿意的CIN患者子宮全切除術更不是首選治療方法（舉例）l對于治療后復發(fā)或持續(xù)存在的CIN患者，其病變常位于宮頸管內，陰道鏡檢查不易發(fā)現(xiàn)，最好采用宮頸病變切除術治療，而不采用激光、冷凍等物理治療。5、陰道鏡檢查在妊娠期婦女診斷和治療方案的決策中有不可替代的作用l妊娠期CINⅡ、Ⅲ發(fā)展成為浸潤癌的危險性較小，產(chǎn)褥期病變自然消退的比例相對較高l對于CINⅡ、Ⅲ的孕婦的治療主要目的是明確有無合并浸潤癌或隱匿性癌的存在l孕婦CIN病變不能及時診斷和病變高復發(fā)或持續(xù)存在的原因——擔心在妊娠期進行診斷性錐切術或LEEP治療，可能導致出血和早產(chǎn)。有報道，153例CINⅡ、Ⅲ的孕婦，69％病變自然消退，無浸潤癌發(fā)生。47％的孕婦接受LEEP治療后，在產(chǎn)褥期仍發(fā)現(xiàn)有殘留的CIN。因此妊娠期采用診斷性切除術僅限于未排除浸潤性癌的婦女。l 陰道鏡的評價和展望陰道鏡應用于臨床將近80年歷史。陰道鏡應用后，提高了癌前病變及早期癌的診斷率，創(chuàng)造了早期治療的時機，也就是提高了癌病患者的生存率，故不失為婦科早期宮頸癌檢查中的一項既方便可行又有價值的手段。陰道鏡不僅能提高診斷的準確率，還能為研究下生殖道疾病的病因、病理等方面提供一定的幫助。例如陰道鏡在對HPV感染的診斷中有其獨到之處。 綜上所述，陰道鏡確實有廣闊的應用前景，但應認識到陰道鏡有它的局限性，例如宮頸管內癌，絕經(jīng)后婦女鱗柱交界內移，無法觀察到頸管內病變，必須加刮頸管以彌補之，有的甚至需要宮頸錐切術才能確診。由于CIN呈多中心病灶，圖像又變化多樣，甚至表面無異常，有時陰道鏡不易完全看到整個轉化區(qū)，又受炎癥、出血等諸多因素的影響，且與觀察者的經(jīng)驗有關，因此易造成過高診斷，導致治療過度；或過低診斷，導致治療不足。上海復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院的資料中，陰道鏡下無異常圖像7例/269例（4%）經(jīng)切片及宮頸管活檢病理組織學證實有不典型增生，假陰性、假陽性時有發(fā)生，值得注意。 20世紀以來，陰道鏡技術發(fā)展很快，有光學陰道鏡、計算機化陰道鏡、電子陰道鏡、光電一體陰道鏡等，使陰道鏡的資料儲存、統(tǒng)計分析、會診及遠程醫(yī)療等得以實現(xiàn)。展望陰道鏡技術未來的發(fā)展，陰道鏡有可能更加微型化，臨床使用更方便。目前臨床上，陰道鏡檢查仍停留在形態(tài)定性診斷水平，如何進一步量化，流程更規(guī)范一致，從而達到既可定性又可定量的更科學的診斷、分析水平，提高診斷的準確性。采用院內及科室內部網(wǎng)絡連接，病人資料及圖像數(shù)據(jù)共享，實現(xiàn)病人數(shù)據(jù)及診療信息輸入輸出各站點聯(lián)網(wǎng)化將大大方便病人的診療過程，院際之間、地區(qū)之間陰道鏡的會診都可能在不遠的將來成為現(xiàn)實。2012年02月05日20685
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鐘林主治醫(yī)師 重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院 婦科腫瘤中心 宮頸炎是育齡婦女的常見病，有急性和慢性兩種。急性宮頸炎常與急性子宮內膜炎或急性陰道炎同時存在，但以慢性宮頸炎多見。主要表現(xiàn)為白帶增多，呈粘稠的粘液或膿性粘液，有時可伴有血絲或夾有血絲。長期慢性機械性刺激是導致宮頸炎的主要誘因。宮頸炎要如何檢查 1、婦科檢查 重點檢查宮頸的大小、外形、質地、宮頸管粗細，是否有接觸性出血，其次檢查外陰、陰道、子宮及宮旁組織的情況。 2、碘試驗和肉眼觀察方法 碘試驗和肉眼觀察方法十分簡單、廉價，至少可檢出2/3的病變。作為宮頸癌初篩方法即用3%-5%醋酸溶液涂抹宮頸后。觀察宮頸上皮對醋酸的反應，再在白色病變區(qū)取活檢。3、陰道鏡檢查 陰道鏡檢查能迅速發(fā)現(xiàn)肉眼看不見的病變，在陰道鏡檢查中取可疑部位活檢，能顯著提高活檢的準確率。 4、宮頸刮片細胞學檢查 宮頸刮片細胞學檢查為婦科常規(guī)檢查，簡便易行，經(jīng)濟有效，是最重要的輔助檢查及防癌普查首選的初篩方法。2012年01月19日19146
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王帆主任醫(yī)師 陜西省人民醫(yī)院 婦科 子宮頸病變是婦科的常見病，多發(fā)病。包括宮頸炎性疾病、宮頸上皮內瘤樣瘤變（CIN，宮頸癌前病變）及宮頸癌。子宮頸癌是一種嚴重危害婦女健康的惡性腫瘤，在發(fā)展中國家尤其如此。其發(fā)病率在女性惡性腫瘤中居第二位，僅次于乳癌。宮頸癌和乳癌有一個相同之處，由于可以暴露，可以通過篩查達到早診、早治的目的。目前認為宮頸癌的發(fā)生和高危型HPV感染密切相關，女性感染高危型HPV后經(jīng)過大約5-15年的時間，可以發(fā)展為宮頸上皮內瘤變（宮頸癌前病變），再經(jīng)過大約在5-15年左右發(fā)展為宮頸癌，在疾病發(fā)展的過程中，如果能夠篩查，在宮頸上皮內瘤變階段或早期癌階段發(fā)現(xiàn)疾病，早診早治，則大部分患者可達到臨床治愈的效果，大大降低了醫(yī)療費用，而且避免了許多治療的痛苦，在上皮內瘤變階段，可以通過宮頸病灶局部切除治療疾病，手術范圍小，不需切除子宮。使患者性生活質量不受影響。由于宮頸上皮內瘤變階段及早期宮頸癌階段，許多患者無任何癥狀，婦科檢查宮頸病變不明顯，沒有特殊的癥狀和體征，如果不進行篩查，難以早期發(fā)現(xiàn)。部分患者即使有同房后陰道流血現(xiàn)象，但患者往往以為是月經(jīng)異常，未能及時到醫(yī)院就診，病情不斷進展，最終發(fā)展成為晚期宮頸癌。而宮頸疾病的篩查方法簡單、無創(chuàng)、有效，費用也不是太高。目前在大醫(yī)院首選高危HPV 檢測聯(lián)合宮頸TCT（液基細胞學）檢查，篩選出可能患病的患者，對這部分患者進行陰道鏡檢查及宮頸活檢，明確是否存在宮頸病變，達到早診早治的目的。在基層醫(yī)院宮頸刮片細胞學檢查仍然是一種常用的宮頸疾病篩查方法，具有價廉的優(yōu)點，但與宮頸TCT檢查相比較，漏診率較高。需要強調的是，存在高危HPV 感染并不意味著會發(fā)展為宮頸癌，大部分患者（90%以上）在感染HPV病毒后1年內能自然清除病毒，所以高危HPV陽性而TCT正常，可以定期復查，不需過度緊張。那么什么樣的人需要行宮頸疾病篩查呢？一般認為婚后或者已有性生活史的女性，即可行宮頸疾病篩查。并讓有經(jīng)驗的婦科醫(yī)生進行詳細的婦科檢查，行宮頸刮片檢查建議每年一次，宮頸TCT檢查可以1-2年一次，HPV檢查2-3年一次。如果檢查結果異常，遵醫(yī)囑行下一步檢查，以確診疾病。雖然科學不斷發(fā)展，人們的觀念不斷更新，但許多女性由于害羞、覺得是自己的隱私，難以啟齒，部分患者認為沒有癥狀到醫(yī)院檢查沒有必要，浪費錢，不愿到婦科檢查，最終導致出現(xiàn)癥狀才就診，許多人檢查時已是宮頸癌晚期，不但要花費巨額的醫(yī)療費用，而且治療方法復雜，副作用大，常常難以治愈，給患者和家庭帶來巨大的經(jīng)濟壓力和精神痛苦。許多家庭因病致窮甚至人財兩空。作為一名婦科醫(yī)生，每次看到晚期宮頸癌患者，聽到她們敘述疾病的發(fā)展過程，尤其聽到她們訴說出現(xiàn)同房出血以為月經(jīng)異常，或由于害羞而不愿就診，最終耽誤就診，使病情不斷發(fā)展，錯過早診疾病的機會，我就會痛心，無限惋惜。 雖然在面對到婦科門診就診的患者時，反復的向她們講解宮頸疾病的特點，篩查的重要性，但我面對的患者畢竟有限！因此建議看到這篇文章的朋友們，多加宣傳，讓廣大女性朋友認識到宮頸疾病篩查的重要性，提高宮頸疾病篩查率，降低宮頸癌發(fā)病率！2011年08月01日7333
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范保維主任醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 婦科 宮頸炎也稱宮頸糜爛，是婦女常見病，也是婦科普查中最常提到的病，根據(jù)“糜爛”面的大小分為輕、中、重度。實際上，“宮頸炎”絕大多數(shù)不是一種病，而是雌激素作用下的一種生理表現(xiàn)，多見于生育年齡婦女，青春期前和絕經(jīng)后婦女因雌激素水平低下而很少宮頸糜爛。宮頸糜爛大多數(shù)沒有癥狀，需醫(yī)生婦檢才發(fā)現(xiàn)，如宮頸糜爛合并有細菌感染，則常有白帶過多，有異味或腰痛等。 婦科醫(yī)生檢查宮頸的主要目的不是你是否有宮頸炎，而是你有否癌前病變（或稱宮頸內瘤樣病變）或宮頸癌。癌前病變要通過宮頸脫落細胞來篩查，常用的方法有：巴氏細胞學檢查和液基細胞學（TCT），巴氏細胞學檢查準確率稍差，但費用較低，適用于大量人群的普查，TCT檢查是通過電腦制片的最新方法，準確率高，但費用較高，不易普及。 宮頸炎的治療：大多數(shù)宮頸糜爛是生理性改變，在除外宮頸癌和宮頸內瘤樣變后，原則上無論宮頸的輕、中、重度糜爛都可不治療，除非有明顯的癥狀，如白帶多，有異味，腰痛等，治療多采用外用栓劑，藥物治療可減少以上癥狀，但很難使宮頸糜爛面“愈合”，對于中、重度宮頸糜爛或因宮頸糜爛導致不孕的患者，如果要治療，可采用波姆光、激光、微波、消融等物理治療，一到二個療程即可治愈。未生育過的婦女，在除外宮頸癌和宮頸內瘤樣變后，單純的宮頸糜爛最好待生育后再治療，因宮頸物理治療后有極少數(shù)婦女可能因宮頸管疤痕峽窄致不孕。 如發(fā)現(xiàn)有宮頸癌或宮頸內瘤樣變則一定要按醫(yī)生的指引去治療。2009年12月12日16570
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