消化不良是一組很常見的慢性、反復(fù)發(fā)作性的癥候群，其主要表現(xiàn)為間斷的或持續(xù)的上腹部疼痛或不適，可以伴有腹脹、早飽、噯氣、惡心、嘔吐（極少發(fā)生）等癥狀。很多情況可以引起消化不良，如消化性潰瘍、慢性胃炎、胃食管反流病、胃癌、膽囊疾病、胰腺疾病、妊娠等，患者由于慢性或者反復(fù)發(fā)作的上腹部不適，頻繁的到醫(yī)院進(jìn)行檢查和化驗，期望找到引起其癥狀的原因，然而多數(shù)患者往往經(jīng)過詳細(xì)的檢查和化驗仍然不能明確病因，當(dāng)這些患者經(jīng)過檢查排除了引起這些癥狀的器質(zhì)性疾病，并在過去6個月中消化不良的癥狀至少間斷或者連續(xù)存在3個月時，即可診斷為功能性消化不良（functional dyspepsia, FD）。在消化不良中最常見的就是FD，有文獻(xiàn)報道FD在消化不良中約占50%以上，消化性潰瘍約占20%，胃食管反流約占20%-30%，胃癌<2%。在西方國家消化不良的確切發(fā)生率并不是很清楚，但是據(jù)估計每年約有10%-40%的成年人可能經(jīng)歷過上腹部疼痛或不適等的消化不良癥狀。我國廣州地區(qū)報道，消化不良患者占消化門診就診患者的52.9％。在英國消化不良的患病率約為40%，因消化不良就診的患者占所有門診患者的4%，其導(dǎo)致的醫(yī)療費用平均每年為1.1億英鎊。由于患者癥狀的反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致患者頻繁就醫(yī)尋找病因，或者自己服用各種藥物以緩解癥狀，癥狀嚴(yán)重時不但影響患者的生活質(zhì)量，甚至?xí)够颊邌适Чぷ髂芰?，同時也會造成很高的醫(yī)療費用支出，而消化不良患者中半數(shù)以上為FD，因此FD已經(jīng)成為當(dāng)今社會中的一個重要健康問題。功能性消化不良的分型參照Rome III的標(biāo)準(zhǔn)FD可以分為上腹部疼痛綜合征，患者癥狀表現(xiàn)主要以疼痛為主；餐后上腹不適綜合征，患者癥狀表現(xiàn)主要以餐后上腹飽脹不適為主，可以表現(xiàn)為腹脹、早飽、惡心等。如果患者存在以反酸、燒心為主的反流樣癥狀，應(yīng)將其歸類為胃食管反流病（GERD），而不屬于FD。幽門螺桿菌在功能性消化不良患者中的感染情況幽門螺桿菌（Helicobacter pylori, Hp）是引起消化性潰瘍和慢性胃炎的主要病因，Hp在全球的感染率約為50%，在中國自然人群中其感染率也達(dá)到了50%以上，而Hp在FD患者中的感染情況在不同研究中的報道并不一致，目前普遍認(rèn)為Hp感染是FD的危險因素之一。一項綜合了23項RCT研究的薈萃分析結(jié)果顯示FD患者中Hp感染率55.2%，對照組為40.4%，兩組之間Hp感染率的比數(shù)比為1.6（95% CI 1.4-1.8）。幽門螺桿菌在功能性消化不良發(fā)病中的可能機制FD的診斷方法是排除了一切引起消化不良的癥狀后方能診斷FD，因此FD的發(fā)病機制目前并不十分清楚。目前認(rèn)為動力異常、內(nèi)臟敏感性異常以及心理因素可能是導(dǎo)致FD的主要因素，而很多研究表明Hp感染是導(dǎo)致動力及敏感性異常的原因之一。有研究顯示，Hp陽性FD患者胃黏膜中感覺神經(jīng)肽水平顯著升高，患者胃對容量擴張的感覺閾值明顯低于正常對照。Hp感染可引起胃黏膜的慢性炎癥，而Hp感染所致的胃黏膜炎癥可導(dǎo)致胃感覺和運動異常。有些學(xué)者也將FD稱為非潰瘍性消化不良（non-ulcer dyspepsia，NUD），后者強調(diào)有消化不良癥狀但沒有消化性潰瘍的發(fā)生，并未將胃炎排除。病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，有活動性Hp感染的患者幾乎均存在不同程度的胃黏膜慢性炎癥，當(dāng)患者感染了Hp后，多數(shù)患者如果不接受根除治療，將持續(xù)感染，很少有自發(fā)根除者，而長期的Hp感染必然會導(dǎo)致炎癥細(xì)胞（中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞為主）在胃黏膜中的浸潤，因此隨著時間的演變Hp感染必將導(dǎo)致胃黏膜炎癥的發(fā)生。因此FD患者可存在慢性胃炎，但是慢性胃炎患者可以沒有消化不良的癥狀。盡管Hp感染可以導(dǎo)致胃動力異常及內(nèi)臟敏感性異常，但對FD患者根除Hp治療只能使少部分患者的癥狀得到改善，這還與Hp菌株的毒力、宿主以及環(huán)境因素之間的相互作用有關(guān)，F(xiàn)D的發(fā)病與多種因素相關(guān)，Hp感染僅僅是FD發(fā)病的原因之一。根除幽門螺桿菌治療對功能性消化不良患者的益處1．根除Hp治療可以緩解部分FD患者的消化不良癥狀現(xiàn)已經(jīng)明確Hp是消化性潰瘍的病因，根除Hp可以明顯降低潰瘍的復(fù)發(fā)率或者治愈潰瘍，Hp感染是FD發(fā)生的危險因素之一，據(jù)此學(xué)者們推測根除Hp治療不僅能夠治愈潰瘍，也應(yīng)當(dāng)可以緩解FD患者消化不良的癥狀，因此有很多國家和地區(qū)都對Hp陽性FD患者進(jìn)行了根除治療研究。目前已經(jīng)有不少研究報道認(rèn)為根除Hp治療能使部分合并Hp感染的FD病人消化不良癥狀獲得永久的改善，生活質(zhì)量明顯提高。歐洲Maastricht 3-2005 共識報告以及我國2003年的“桐城共識意見”均推薦對Hp陽性的FD患者進(jìn)行Hp根除治療, 認(rèn)為：1. 這是一種合適的治療選擇，可使部分患者獲得長期癥狀改善。個別報道顯示，胃粘膜炎癥程度重或潰瘍型FD根除Hp后癥狀緩解率較高。文獻(xiàn)報道對FD患者進(jìn)行Hp根除治療后患者癥狀改善情況并不一致。一些研究顯示根除Hp后患者癥狀改善率高于安慰劑組，但卻沒有統(tǒng)計學(xué)差異，也有一些結(jié)果顯示Hp根除后患者癥狀的改善情況明顯高于安慰劑組。盡管Hp感染有可能只是FD的合并因素，并不是引起所有FD的原因，但大約有1/15的FD患者在接受Hp根除治療后癥狀獲得了緩解。一項針對RCT研究的Meta分析研究結(jié)果顯示，根除Hp與安慰劑治療相比，平均癥狀消失率約高8% ，對FD患者進(jìn)行Hp根除治療雖然只有少部分患者的癥狀獲得了緩解，但其療效相對于Hp陽性的FD患者，仍然存在明顯的統(tǒng)計學(xué)差異，因此從經(jīng)濟-療效的角度來看，對FD患者進(jìn)行Hp根除治療還是有益的。2．根除Hp治療使胃黏膜炎癥消退，延緩癌前病變的進(jìn)展，預(yù)防潰瘍的發(fā)生有活動性Hp感染的FD病人胃黏膜組織學(xué)檢查幾乎均有不同程度的慢性活動性胃炎，而根除Hp可使絕大多數(shù)病人胃黏膜炎癥消退，并可以降低胃癌前期病變發(fā)展成胃癌的危險性。在中國福建進(jìn)行的一項長達(dá)7.5年的前瞻性隨機對照研究中發(fā)現(xiàn)，對沒有癌前病變的Hp攜帶者進(jìn)行Hp根除治療可以明顯降低胃癌的發(fā)生率。而另一項在山東省胃癌高發(fā)區(qū)進(jìn)行的現(xiàn)場干預(yù)研究證實，根除Hp可治療慢性活動性胃炎并延緩已形成的萎縮、腸化的進(jìn)展。Hp感染的FD患者中大約14%~21%可發(fā)生消化性潰瘍，其中潰瘍樣型FD發(fā)生潰瘍的危險性最高，根除Hp還可預(yù)防消化性潰瘍的發(fā)生。消化不良患者的診療策略如果患者有消化不良的癥狀，在未經(jīng)過任何檢查之前，稱為“未經(jīng)調(diào)查的消化不良”。當(dāng)這些患者出現(xiàn)吞咽困難、貧血、黑便、原因不明的消瘦、持續(xù)的嘔吐、黃疸以及上腹部包塊等所謂報警癥狀（“alarm symptoms”）時；或者患者年齡大于50歲，新近出現(xiàn)消化不良的癥狀或者持續(xù)地腹痛，通常都要考慮器質(zhì)性疾病的可能，應(yīng)當(dāng)對患者進(jìn)行包括內(nèi)鏡檢查在內(nèi)的詳細(xì)檢查，已明確是否存在腫瘤。對“未經(jīng)調(diào)查的消化不良”患者歐美國家提出了Hp “檢測和治療(“test-and-treat”)策略” ，即對無報警癥狀，年齡< 50歲的消化不良患者，采用有效的非侵入性Hp試驗(尿素呼氣試驗或者糞便Hp抗原試驗) 檢測患者是否存在Hp感染，并對陽性患者進(jìn)行根除治療。當(dāng)患者接受了Hp根除治療4-8周后癥狀不能緩解、或者癥狀緩解后再次出現(xiàn)癥狀或者出現(xiàn)了報警癥狀，應(yīng)當(dāng)對患者進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。有一項在英國的針對10537例被調(diào)查者，隨訪時間為2年的隨機對照研究結(jié)果顯示，按照“檢測和治療策略”對感染Hp的消化不良患者進(jìn)行根除Hp治療，可以明顯改善患者的癥狀（P=0.021）。而對于胃癌高發(fā)地區(qū)，最好對Hp檢測陽性的患者進(jìn)行內(nèi)鏡檢查除外腫瘤后再進(jìn)行Hp根除治療，否則有可能導(dǎo)致胃癌患者的漏診。 信息來源：幽門螺桿菌專業(yè)信息網(wǎng) 作者：北京大學(xué)第一醫(yī)院 成虹 原稿發(fā)布日期：2006年6月

消化不良是一組很常見的慢性、反復(fù)發(fā)作性的癥候群，其主要表現(xiàn)為間斷的或持續(xù)的上腹部疼痛或不適，可以伴有腹脹、早飽、噯氣、惡心、嘔吐（極少發(fā)生）等癥狀。很多情況可以引起消化不良，如消化性潰瘍、慢性胃炎、胃食管反流病、胃癌、膽囊疾病、胰腺疾病、妊娠等，患者由于慢性或者反復(fù)發(fā)作的上腹部不適，頻繁的到醫(yī)院進(jìn)行檢查和化驗，期望找到引起其癥狀的原因，然而多數(shù)患者往往經(jīng)過詳細(xì)的檢查和化驗仍然不能明確病因，當(dāng)這些患者經(jīng)過檢查排除了引起這些癥狀的器質(zhì)性疾病，并在過去6個月中消化不良的癥狀至少間斷或者連續(xù)存在3個月時，即可診斷為功能性消化不良（functional dyspepsia, FD）。在消化不良中最常見的就是FD，有文獻(xiàn)報道FD在消化不良中約占50%以上，消化性潰瘍約占20%，胃食管反流約占20%-30%，胃癌<2%。在西方國家消化不良的確切發(fā)生率并不是很清楚，但是據(jù)估計每年約有10%-40%的成年人可能經(jīng)歷過上腹部疼痛或不適等的消化不良癥狀。我國廣州地區(qū)報道，消化不良患者占消化門診就診患者的52.9％。在英國消化不良的患病率約為40%，因消化不良就診的患者占所有門診患者的4%，其導(dǎo)致的醫(yī)療費用平均每年為1.1億英鎊。由于患者癥狀的反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致患者頻繁就醫(yī)尋找病因，或者自己服用各種藥物以緩解癥狀，癥狀嚴(yán)重時不但影響患者的生活質(zhì)量，甚至?xí)够颊邌适Чぷ髂芰?，同時也會造成很高的醫(yī)療費用支出，而消化不良患者中半數(shù)以上為FD，因此FD已經(jīng)成為當(dāng)今社會中的一個重要健康問題。功能性消化不良的分型 參照Rome III的標(biāo)準(zhǔn)FD可以分為上腹部疼痛綜合征，患者癥狀表現(xiàn)主要以疼痛為主；餐后上腹不適綜合征，患者癥狀表現(xiàn)主要以餐后上腹飽脹不適為主，可以表現(xiàn)為腹脹、早飽、惡心等。如果患者存在以反酸、燒心為主的反流樣癥狀，應(yīng)將其歸類為胃食管反流?。℅ERD），而不屬于FD。幽門螺桿菌在功能性消化不良患者中的感染情況 幽門螺桿菌（Helicobacter pylori, Hp）是引起消化性潰瘍和慢性胃炎的主要病因，Hp在全球的感染率約為50%，在中國自然人群中其感染率也達(dá)到了50%以上，而Hp在FD患者中的感染情況在不同研究中的報道并不一致，目前普遍認(rèn)為Hp感染是FD的危險因素之一。一項綜合了23項RCT研究的薈萃分析結(jié)果顯示FD患者中Hp感染率55.2%，對照組為40.4%，兩組之間Hp感染率的比數(shù)比為1.6（95% CI 1.4-1.8）。幽門螺桿菌在功能性消化不良發(fā)病中的可能機制 FD的診斷方法是排除了一切引起消化不良的癥狀后方能診斷FD，因此FD的發(fā)病機制目前并不十分清楚。目前認(rèn)為動力異常、內(nèi)臟敏感性異常以及心理因素可能是導(dǎo)致FD的主要因素，而很多研究表明Hp感染是導(dǎo)致動力及敏感性異常的原因之一。 有研究顯示，Hp陽性FD患者胃黏膜中感覺神經(jīng)肽水平顯著升高，患者胃對容量擴張的感覺閾值明顯低于正常對照。Hp感染可引起胃黏膜的慢性炎癥，而Hp感染所致的胃黏膜炎癥可導(dǎo)致胃感覺和運動異常。有些學(xué)者也將FD稱為非潰瘍性消化不良（non-ulcer dyspepsia，NUD），后者強調(diào)有消化不良癥狀但沒有消化性潰瘍的發(fā)生，并未將胃炎排除。病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，有活動性Hp感染的患者幾乎均存在不同程度的胃黏膜慢性炎癥，當(dāng)患者感染了Hp后，多數(shù)患者如果不接受根除治療，將持續(xù)感染，很少有自發(fā)根除者，而長期的Hp感染必然會導(dǎo)致炎癥細(xì)胞（中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞為主）在胃黏膜中的浸潤，因此隨著時間的演變Hp感染必將導(dǎo)致胃黏膜炎癥的發(fā)生。因此FD患者可存在慢性胃炎，但是慢性胃炎患者可以沒有消化不良的癥狀。 盡管Hp感染可以導(dǎo)致胃動力異常及內(nèi)臟敏感性異常，但對FD患者根除Hp治療只能使少部分患者的癥狀得到改善，這還與Hp菌株的毒力、宿主以及環(huán)境因素之間的相互作用有關(guān)，F(xiàn)D的發(fā)病與多種因素相關(guān)，Hp感染僅僅是FD發(fā)病的原因之一。根除幽門螺桿菌治療對功能性消化不良患者的益處1．根除Hp治療可以緩解部分FD患者的消化不良癥狀 現(xiàn)已經(jīng)明確Hp是消化性潰瘍的病因，根除Hp可以明顯降低潰瘍的復(fù)發(fā)率或者治愈潰瘍，Hp感染是FD發(fā)生的危險因素之一，據(jù)此學(xué)者們推測根除Hp治療不僅能夠治愈潰瘍，也應(yīng)當(dāng)可以緩解FD患者消化不良的癥狀，因此有很多國家和地區(qū)都對Hp陽性FD患者進(jìn)行了根除治療研究。目前已經(jīng)有不少研究報道認(rèn)為根除Hp治療能使部分合并Hp感染的FD病人消化不良癥狀獲得永久的改善，生活質(zhì)量明顯提高。歐洲Maastricht 3-2005 共識報告以及我國2003年的“桐城共識意見”均推薦對Hp陽性的FD患者進(jìn)行Hp根除治療, 認(rèn)為： 1）這是一種合適的治療選擇，可使部分患者獲得長期癥狀改善。個別報道顯示，胃粘膜炎癥程度重或潰瘍型FD根除Hp后癥狀緩解率較高。文獻(xiàn)報道對FD患者進(jìn)行Hp根除治療后患者癥狀改善情況并不一致。一些研究顯示根除Hp后患者癥狀改善率高于安慰劑組，但卻沒有統(tǒng)計學(xué)差異，也有一些結(jié)果顯示Hp根除后患者癥狀的改善情況明顯高于安慰劑組。盡管Hp感染有可能只是FD的合并因素，并不是引起所有FD的原因，但大約有1/15的FD患者在接受Hp根除治療后癥狀獲得了緩解。一項針對RCT研究的Meta分析研究結(jié)果顯示，根除Hp與安慰劑治療相比，平均癥狀消失率約高8%，對FD患者進(jìn)行Hp根除治療雖然只有少部分患者的癥狀獲得了緩解，但其療效相對于Hp陽性的FD患者，仍然存在明顯的統(tǒng)計學(xué)差異，因此從經(jīng)濟-療效的角度來看，對FD患者進(jìn)行Hp根除治療還是有益的。 2）根除Hp治療使胃黏膜炎癥消退，延緩癌前病變的進(jìn)展，預(yù)防潰瘍的發(fā)生有活動性Hp感染的FD病人胃黏膜組織學(xué)檢查幾乎均有不同程度的慢性活動性胃炎，而根除Hp可使絕大多數(shù)病人胃黏膜炎癥消退，并可以降低胃癌前期病變發(fā)展成胃癌的危險性。在中國福建進(jìn)行的一項長達(dá)7.5年的前瞻性隨機對照研究中發(fā)現(xiàn)，對沒有癌前病變的Hp攜帶者進(jìn)行Hp根除治療可以明顯降低胃癌的發(fā)生率。而另一項在山東省胃癌高發(fā)區(qū)進(jìn)行的現(xiàn)場干預(yù)研究證實，根除Hp可治療慢性活動性胃炎并延緩已形成的萎縮、腸化的進(jìn)展。Hp感染的FD患者中大約14%~21%可發(fā)生消化性潰瘍，其中潰瘍樣型FD發(fā)生潰瘍的危險性最高，根除Hp還可預(yù)防消化性潰瘍的發(fā)生。消化不良患者的診療策略 如果患者有消化不良的癥狀，在未經(jīng)過任何檢查之前，稱為“未經(jīng)調(diào)查的消化不良”。當(dāng)這些患者出現(xiàn)吞咽困難、貧血、黑便、原因不明的消瘦、持續(xù)的嘔吐、黃疸以及上腹部包塊等所謂報警癥狀（“alarm symptoms”）時；或者患者年齡大于50歲，新近出現(xiàn)消化不良的癥狀或者持續(xù)地腹痛，通常都要考慮器質(zhì)性疾病的可能，應(yīng)當(dāng)對患者進(jìn)行包括內(nèi)鏡檢查在內(nèi)的詳細(xì)檢查，已明確是否存在腫瘤。對“未經(jīng)調(diào)查的消化不良”患者歐美國家提出了Hp “檢測和治療(“test-and-treat”)策略”，即對無報警癥狀，年齡< 50歲的消化不良患者，采用有效的非侵入性Hp試驗(尿素呼氣試驗或者糞便Hp抗原試驗) 檢測患者是否存在Hp感染，并對陽性患者進(jìn)行根除治療。當(dāng)患者接受了Hp根除治療4-8周后癥狀不能緩解、或者癥狀緩解后再次出現(xiàn)癥狀或者出現(xiàn)了報警癥狀，應(yīng)當(dāng)對患者進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。有一項在英國的針對10537例被調(diào)查者，隨訪時間為2年的隨機對照研究結(jié)果顯示，按照“檢測和治療策略”對感染Hp的消化不良患者進(jìn)行根除Hp治療，可以明顯改善患者的癥狀（P=0.021）。而對于胃癌高發(fā)地區(qū)，最好對Hp檢測陽性的患者進(jìn)行內(nèi)鏡檢查除外腫瘤后再進(jìn)行Hp根除治療，否則有可能導(dǎo)致胃癌患者的漏診。

功能性消化不良（FD）是一種常見的功能性胃腸病，患者常表現(xiàn)為餐后上腹飽脹、早飽感、上腹疼痛和燒灼感等，但是又缺乏能解釋這些癥狀的任何器質(zhì)性、或代謝性疾病。精神心理因素在FD發(fā)病中的作用及精神心理干預(yù)的療效也越來越引起人們的重視。 早在20世紀(jì)80年代，精神心理因素與FD的相關(guān)性就開始受到人們的關(guān)注。對門診患者進(jìn)行的調(diào)查顯示，87%的FD患者存在精神心理異常，包括抑郁、焦慮、疑病癥、轉(zhuǎn)換型癔癥、社會應(yīng)對不良等，而十二指腸潰瘍患者僅25%合并精神心理異常。 精神心理因素對FD患者消化不良癥狀的嚴(yán)重程度、生活質(zhì)量、就醫(yī)行為產(chǎn)生一定的影響。抑郁對FD癥狀的影響部分是通過軀體化介導(dǎo)的，即以消化不良癥狀為表現(xiàn)形式。 精神心理因素可通過中樞和外周兩條途徑產(chǎn)生上述作用。 在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，負(fù)責(zé)消化道傳入信息的加工及調(diào)節(jié)內(nèi)臟傳出信號調(diào)節(jié)的特定部位與中樞負(fù)責(zé)情緒調(diào)控的區(qū)域存在重疊。這種解剖結(jié)構(gòu)上的特征使得精神因素、內(nèi)臟感覺和胃腸動力能夠產(chǎn)生相互影響。 在外周，精神心理因素可能通過直接作用，影響胃電節(jié)律、胃運動感覺功能、胃排空、胃腸激素水平等諸多環(huán)節(jié)而參與FD的發(fā)生。 心理干預(yù)及抗抑郁治療的價值 目前，對于FD的治療主要是針對可能的病理生理機制進(jìn)行，包括抑酸、促動力、根除幽門螺桿菌等，這些藥物主要作用于消化道局部。 但臨床中仍有部分患者對上述治療的反應(yīng)不佳，或者疾病反復(fù)發(fā)作。對常規(guī)治療無效的FD患者，其焦慮、抑郁、述情障礙評分顯著升高，對這些患者進(jìn)行精神心理干預(yù)治療被認(rèn)為是重要的二線治療方案。 心理干預(yù)措施包括認(rèn)知－行為治療、動力心理治療、催眠療法、松弛療法、暗示療法、生物反饋治療以及抗精神病藥物治療等。有學(xué)者通過系統(tǒng)評價證實，心理干預(yù)對于FD患者消化不良癥狀具有改善作用。 就心理干預(yù)治療本身而言，建立良好的醫(yī)患關(guān)系是治療成功的基礎(chǔ)，需要醫(yī)師在充分傾聽、了解患者病情后，幫助其改變對疾病的錯誤認(rèn)識，增強信心，充分發(fā)揮患者在治療中的積極作用。必要時需要心理科、精神科醫(yī)師的參與或會診。 在 FD治療中，精神類藥物的應(yīng)用越來越受到重視。有學(xué)者對抗抑郁、抗焦慮藥物治療FD的文獻(xiàn)進(jìn)行了薈萃分析。在13篇較高質(zhì)量的論文中，11篇研究結(jié)果表明，抗抑郁、抗焦慮治療對FD有效。 抗抑郁藥可以幫助控制患者伴隨的抑郁、焦慮狀態(tài)，改善睡眠，同時具有抗痛覺過敏作用。某些抗抑郁藥還具有抗膽堿能的效果，能夠直接作用于胃腸道，調(diào)節(jié)胃腸道動力和感覺，促進(jìn)胃底松弛。 如何應(yīng)用抗抑郁藥物 各類抗抑郁藥物特點 目前常用的抗抑郁藥包括三環(huán)類、5羥色胺受體（HT）再攝取抑制劑（SSRI）和5-HT-去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）等。 研究證實，三環(huán)類藥物阿米替林改善FD癥狀的有效率達(dá)66%～75%。 SSRI類藥物在FD患者中的應(yīng)用越來越多。我國學(xué)者潘小平等在一項研究中，將FD患者隨機分為兩組，分別給予帕羅西汀和氟西汀（均為20 mg/d）進(jìn)行治療，共治療8周。用藥后，患者上消化道癥狀明顯改善，焦慮、抑郁及人際關(guān)系等精神癥狀也好轉(zhuǎn)，且消化道癥狀的改善早于精神情緒的改善。 對于合并抑郁、焦慮等精神心理障礙的FD患者，SSRI類藥物的療效可能更好。SSRI類藥物副作用小，易被FD患者接受。 米氮平是SNRI類藥物，既可以增強去甲腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)的作用，也可以通過阻斷特異性的5-HT受體亞型（5-HT2/5-HT3）而發(fā)揮治療作用。 抗抑郁治療適應(yīng)證 目前，對FD患者予以抗抑郁治療的適應(yīng)證尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。對FD患者合并的明顯抑郁、焦慮，應(yīng)考慮在治療消化不良癥狀的同時給予心理干預(yù)，包括認(rèn)知治療和小劑量抗抑郁焦慮藥，必要時須請心理科醫(yī)師會診。 對于伴有嚴(yán)重軀體化障礙的患者，也可考慮進(jìn)行精神心理治療。 對FD常規(guī)治療效果不佳的FD患者，即使沒有明顯的抑郁焦慮表現(xiàn)，也可考慮試用小劑量抗抑郁藥，這部分患者消化道外的癥狀常較嚴(yán)重。 抗抑郁治療注意事項 FD抗抑郁治療具有一些特殊性，要根據(jù)患者的具體情況選擇抗抑郁藥物。三環(huán)類藥物對改善無法解釋的軀體癥狀的效果優(yōu)于SSRI類藥物，對伴有嚴(yán)重軀體化癥狀的FD患者，應(yīng)優(yōu)先選用三環(huán)類藥物。 有研究者在綜述文獻(xiàn)資料后總結(jié)出的FD抗抑郁治療原則為“小劑量，長時間，緩慢減量”，該原則同樣適用于FD患者。 由精神類藥物所導(dǎo)致的相關(guān)不良反應(yīng)比較常見，對于以消化不良癥狀為主要表現(xiàn)的FD患者來說，不良反應(yīng)的出現(xiàn)會極大地影響其繼續(xù)用藥。 因此，對FD患者采用抗抑郁藥物治療時，通常從小劑量開始，初始劑量為治療精神疾病推薦劑量的1/3～1/2，1周后再增加劑量。癥狀通常在用藥至少2周后才有改善，2～3個月后療效明顯，之后維持用藥6～12個月。 抗抑郁治療的療效評估 應(yīng)從精神心理癥狀、整體健康狀況、生活質(zhì)量、患者對治療滿意度等多方面進(jìn)行綜合療效評價，而不應(yīng)單純追求胃腸道癥狀的改善。 部分患者治療初期對抗抑郁藥物反應(yīng)不理想，此時不應(yīng)輕易認(rèn)為無效而停藥。如果患者能夠耐受，應(yīng)緩慢增加劑量，甚至可在心理專科醫(yī)師的協(xié)助下，嘗試達(dá)到精神科用藥的劑量范圍，然后再判斷療效。 對于FD患者進(jìn)行抗抑郁治療的關(guān)鍵問題是患者依從性差。軀體化癥狀、合并嚴(yán)重焦慮或抑郁障礙是中斷治療最重要的預(yù)測因素。對于合并明顯焦慮狀態(tài)者，可選擇有抗焦慮作用的抗抑郁藥（如SSRI類藥物），或首先給予小劑量抗焦慮藥（如勞拉西泮等）。

胃腸動力性疾病功能性胃腸疾病和胃腸動力疾?。号R床上，許多患者表現(xiàn)為胃腸道癥狀，經(jīng)過系列的檢查和隨診，并未發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性疾病。這些以往被視為所謂的神經(jīng)官能癥，近年來認(rèn)為是功能性胃腸疾病(functional gastrointestinal disorder, FGID)。目前有兩個重要的認(rèn)識轉(zhuǎn)變，第一，胃腸功能紊亂癥狀是生物心理社會綜合模式，而不是單一疾病為基礎(chǔ)的簡化模式。第二，F(xiàn)GID是有動力和感覺異常的腦腸軸調(diào)節(jié)障礙所致。胃腸動力疾病指動力障礙有關(guān)的一組疾病。這里將介紹幾種常見胃腸動力疾病。一、胃食管反流病 胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)是由于正常的抗反流機制失調(diào)，使胃、十二指腸內(nèi)容物過多地進(jìn)入食管，引起反流癥狀，造成對食管甚至食管以外的器官的損傷。約三分之一的GERD患者伴有反流性食管炎(reflux esophagitis, RE)。又將內(nèi)鏡下無反流性食管炎的患者稱為內(nèi)鏡陰性的GERD。本癥在西方國家多見, 燒心見于約10%-20%的人群中。我國北京、上海兩地區(qū)的胃食管反流病和反流性食管炎的發(fā)病率分別為5.77%和1.92%。GERD的臨床表現(xiàn)：包括(1)反流癥狀, (2)反流物引起的刺激癥狀，以及(3)反流性食管炎的癥狀。反流引起的刺激癥狀如燒心、胸痛、咳嗽、憋氣以及咽喉部異物感、咯痰、聲嘶、不適等食管以外的癥狀，有時可能不易及時確診。重度的反流性食管炎可以發(fā)展成食管狹窄，食管下段上皮腸化生，即Barrett食管，少數(shù)患者可發(fā)生癌變。GERD的診斷：主要根據(jù)有無反流及反流相關(guān)癥狀，必要時結(jié)合內(nèi)鏡和反流檢查。對GERD病例，從發(fā)病類型來看，可有初發(fā)型、復(fù)發(fā)型、持續(xù)型。按反流方式，可分為臥位型、餐后型和混合型。根據(jù)反流程度分為輕、中和重度。部分有食管狹窄、Barrett食管等并發(fā)癥。GERD的治療：處理原則是 ①緩解癥狀，②治愈反流性食管炎，③防止復(fù)發(fā)。應(yīng)改變生活方式，減輕反流，避免藥物引起的反流。根據(jù)病情，可采用一步到位、上梯治療和維持治療，選用抗酸劑、抑酸劑，或結(jié)合促動力劑等。對頑固、難治的胃食管反流病，抗反流手術(shù)聯(lián)合疝囊修復(fù)治療，近年來開展腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)和在內(nèi)鏡下進(jìn)行抗反流的介入治療。二、功能性消化不良功能性消化不良(Functional Dyspepsia, FD)是一組持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的上腹痛或不適、腹脹等消化不良癥狀，又缺乏客觀檢查異常的常見的臨床癥候群。根據(jù)羅馬II標(biāo)準(zhǔn)，將其病程時間定位1年，其中至少有1/4時間以上有癥狀。FD的病理生理和發(fā)病機理：胃動力障礙是其主要的發(fā)病基礎(chǔ)，F(xiàn)D患者的胃酸分泌并不增加，但胃對化學(xué)物質(zhì)例如胃酸的感覺高敏，對物理刺激如擴張的感覺過度敏感，而迷走神經(jīng)低張或精神心理障礙可能在發(fā)病中起一定的作用。此外，幽門螺桿菌感染(HP)或慢性胃炎在發(fā)病中的作用尚有爭論。FD的臨床分型：分為動力障礙樣型消化不良、潰瘍樣型消化不良以及非特異性消化不良。注意僅根據(jù)癥狀判斷本癥的特異性不強。FD的診治流程：遇有患者出現(xiàn)以上腹癥狀為主的消化不良時，如癥狀達(dá)3個月以上，無報警癥狀，年齡在40歲以下時，可以根據(jù)癥狀和進(jìn)餐的關(guān)系，予以經(jīng)驗治療，判斷是酸相關(guān)性疾病或動力障礙相關(guān)性消化不良?？蛇x擇抗酸劑或抑酸劑治療酸相關(guān)疾病，選用促動力劑治療胃動力障礙相關(guān)的消化不良。提出了診治流程。對治療療效不佳者，應(yīng)進(jìn)一步作有關(guān)形態(tài)學(xué)檢查，注意鑒別器質(zhì)性消化不良，必要時作動力、內(nèi)臟感知檢查，必要時進(jìn)行心理測試等。FD的治療原則：治療需采取綜合治療，應(yīng)避免可能的誘發(fā)因素，結(jié)合以上所述的藥物，糾正病理生理，緩解癥狀，減少復(fù)發(fā)，提高生活質(zhì)量。 三、功能性便秘慢性便秘(chronic constipation)是由多種病因引起的很常見的癥狀。北京地區(qū)2486名18-70歲流行病學(xué)調(diào)查表明，慢性便秘的患病率為6.07%,女性明顯高于男性，分別占9.68%和2.11%。便秘患者合并胃食管反流癥狀達(dá)17.2%，便秘患者合并消化不良癥狀高達(dá)43.4%。我院對210例慢性便秘就診患者的調(diào)查顯示，47.1%的患者為功能性便秘。慢性便秘的病因：慢性便秘由許多病因引起。除消化道器質(zhì)性病外，內(nèi)分泌或代謝疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、藥物因素均可以引起便秘。胃腸和結(jié)腸動力疾病、肛門直腸動力疾病均可以引起便秘。功能性便秘的定義(羅馬II標(biāo)準(zhǔn)): 如慢性便秘患者缺乏確切的病因，又無可解釋癥狀的器質(zhì)性疾病證據(jù)，同時在過去的12個月中，至少達(dá)3個月有以下2項或2項以上標(biāo)準(zhǔn)可以診斷功能性便秘：(1)、排便用力，(2)、排便成塊或硬結(jié)，(3)、排便不盡，(4)、排便時肛門直腸阻塞感，(5)、需借助于手法排便，(6)、每周排便少于3次。功能性便秘的分型: 分為慢通過型便秘(slow transit constipation, STC)、出口梗阻型便秘(outlet obstructive constipation, OOC)、以及混合型(mixed constipation, MC)。功能性便秘的診斷：應(yīng)除外器質(zhì)性疾病，如腸道腫瘤、炎癥、狹窄等。注意有無代謝病、結(jié)締組織疾病、內(nèi)分泌病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等病因以及藥物因素。確定便秘的類型、程度(是否用藥、影響生活質(zhì)量以及客觀檢查結(jié)果)，有無便秘的合并癥，如消化不良、腹疝及肛門直腸解剖異常等。癥狀分析很重要。肛門直腸指檢、直腸鏡和腹平片是重要又簡易的檢查。有時還應(yīng)選擇胃腸通過測定、肛門直腸測壓等。為制定治療方案提供指導(dǎo)意見。功能性便秘的治療：治療原則應(yīng)采取主動的綜合措施和整體治療，注意引起便秘的病理生理及其可能的環(huán)節(jié)，合理選用通便藥。生物反饋：對一些盆底痙攣綜合征經(jīng)以上治療不滿意的患者，可以選擇生物反饋治療，糾正在排便時肛門括約肌和盆底肌的不協(xié)調(diào)的運動，常有效果。手術(shù)治療的主要適應(yīng)證是結(jié)腸無力的慢通過型便秘患者，出口梗阻性便秘合并肛門直腸以及盆底的解剖結(jié)構(gòu)異常時，例如直腸前膨出、直腸脫出等，需分析其因果關(guān)系，同樣應(yīng)作術(shù)前預(yù)測。表1. 通便藥物藥物分類舉例膨脹性瀉藥歐車前、麥麩、魔竽滲透性瀉藥福松(聚乙二醇2000) 杜秘克(乳果糖)山梨醇鹽類瀉藥鎂鹽，如硫酸鎂潤滑劑液狀石蠟、麻仁潤腸丸刺激性瀉藥番瀉葉、鼠李、酚酞、蓖麻油腸促動力藥西沙必利、普卡必利軟化治療開塞露、灌腸中藥治療通便靈、新清寧片等微生態(tài)制劑培菲康 麗珠腸樂

功能性消化不良是臨床常見癥侯群，臨床癥狀多樣，主要表現(xiàn)為上腹部不適、疼痛、腹脹、早飽、餐后飽脹、打嗝、噯氣、惡心、嘔吐等。經(jīng)過多項檢查排除器質(zhì)性疾病，癥狀遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量和心理健康。功能性消化不良治療需要綜合治療和個體化治療相結(jié)合。一、一般治療：建立良好的生活習(xí)慣，避免煙、酒、辛辣食物、非甾體抗炎藥的刺激。避免個人生活經(jīng)歷中會誘發(fā)癥狀的食物。輕度功能性消化不良患者經(jīng)過解釋和調(diào)整生活方式，癥狀可以得到部分緩解。但是頑固性功能性消化不良處理較難，癥狀持久且反復(fù)發(fā)生。對于功能性消化不良患者的治療措施中，應(yīng)該包括：1. 仔細(xì)詢問患者的社會、家庭和醫(yī)療史，從而了解引起患者急性發(fā)作或慢性遷延逐漸加重的應(yīng)激因素。2.認(rèn)真細(xì)心地記錄病史、仔細(xì)地進(jìn)行體格檢查，這樣可以增強患者對診斷和治療的信任度，同時也可詳細(xì)了解病情。3. 仔細(xì)詢問近期飲食情況以及飲食、治療與癥狀變化之間的關(guān)系。4. 診斷過程中，首先要進(jìn)行必要的相關(guān)檢查，以排除器質(zhì)性疾病。但是不宜過多地進(jìn)行實驗室檢查。5. 當(dāng)做出“功能性消化不良”診斷時，應(yīng)對患者強調(diào)這是一種疾病，而不是主觀的“思想病”、“神經(jīng)官能癥”“精神過敏”等。6. 耐心傾聽患者的陳述，與患者認(rèn)真討論癥狀的病理生理，包括胃腸動力功能異常、內(nèi)臟的高敏感狀況，以及精神、心理、情緒對癥狀的影響。7. 與患者討論商榷實際可行的治療目標(biāo)，強調(diào)調(diào)整生活方式的重要性。8. 明確飲食、情感和環(huán)境因素對癥狀的影響，注意觀察食物與癥狀間的聯(lián)系，鼓勵患者采取主動的措施，預(yù)防癥狀發(fā)生或復(fù)發(fā)。但無特殊食譜推薦功能性消化不良，應(yīng)盡可能避免咖啡、咖啡因、過多酒精攝入。9. 叮囑患者定期隨診，建立良好的隨訪檢查制度，以便明確癥狀的變化和對治療的反應(yīng)。10. 對于有頑固性心理或精神癥狀的患者，例如焦慮抑郁者，應(yīng)該建議咨詢心理或精神科專家，協(xié)同治療。二、藥物治療由于功能性消化不良的發(fā)病機理尚不完全清楚，個體的發(fā)病機制不盡相同。對于不同個體，根據(jù)不同癥狀，采用不同的治療方式，是目前治療功能性消化不良的主要措施。 （一）抑制胃酸分泌藥：包括質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑。一般用于以上腹痛、反酸、燒心為主要癥狀的患者。（二）促胃腸動力藥一般適用于于上腹脹、早飽、噯氣為主要癥狀患者。多潘立酮10mg,3次/日，或莫沙必利5-10mg,3次/日，均在餐前15-30分鐘服用，先用兩周?？梢愿纳朴捎谖改c動力障礙的功能性消化不良患者，可以促進(jìn)胃排空。（三）根除幽門螺桿菌治療Hp陽性的功能性消化不良患者，通過根除幽門螺桿菌感染，癥狀緩解率可達(dá)87%。美國胃腸病學(xué)會提出，鑒于消化性潰瘍的危險性，對于無報警癥狀的年輕患者推薦應(yīng)用無創(chuàng)傷性的Hp檢測和治療。因此，因此Hp感染的功能性消化不良患者，推薦進(jìn)行抗幽門螺桿菌治療，但是治療前需要向患者解釋治療的獲益和風(fēng)險，解釋其療效、不良反應(yīng)及治療價值后，醫(yī)患協(xié)商共同決定治療。（四）抗抑郁藥精神藥物可以用于治療頑固性功能性消化不良。常用的藥物有三環(huán)類和5-HT再攝取抑制劑（SSRI）如百憂解、賽樂特等。研究發(fā)現(xiàn)，抗抑郁治療可以明顯改善部分頑固性功能性消化不良患者的臨床癥狀，其機制可能是通過改變患者胃的機械感覺閾值和睡眠來完成的。抑郁如阿米替林；新的珍有選擇性抑制5-羥色胺再攝取的抗抑郁藥如帕羅西汀等，宜從小劑量開始，注意藥物的不良反應(yīng)。(五) 胃腸動力和感覺調(diào)節(jié)劑 5-HT4受體激動劑替加色羅（澤馬可）已經(jīng)用于治療便秘型的腸易激綜合癥。替加色羅可以增強腸道的動力，同時對感覺高敏的腸道引起的腹脹、腹痛等癥狀有效。因而，可改善功能性消化不良患者的上腹脹、早飽等癥狀，但是近來發(fā)現(xiàn)其有嚴(yán)重的不良反應(yīng)，限制在臨床的應(yīng)用。（六）內(nèi)臟鎮(zhèn)痛藥：內(nèi)臟鎮(zhèn)痛藥可以緩解因來源于胃十二指腸感覺傳入異常導(dǎo)致的消化不良癥狀。國外研究資料表明，內(nèi)臟鎮(zhèn)痛藥Fedotozine作為胃腸道傳入神經(jīng)元的末梢k受體的激動劑，可以顯著改善上腹痛和惡心癥狀，總體癥狀積分明顯改善。5-HT3受體拮抗劑可用于動力障礙型的功能性消化不良，恩丹西隆可以明顯改善餐后不適、飽脹和燒心等上消化道癥狀，目前認(rèn)為可以用于治療功能性消化不良。奧曲肽是一種長效的生長激素的類似物。在健康人，可以誘發(fā)十二指腸的MMC III期的運動，認(rèn)為其具有促動力作用和減低內(nèi)臟感覺作用?？捎灭つけＷo(hù)劑，如氫氧化鋁凝膠、鉍劑、硫糖鋁、麥滋林-S等。綜上所述，功能性消化不良作為一組臨床最常見的上消化道癥候群，嚴(yán)重影響著人類的生活質(zhì)量，病因不清，機制復(fù)雜，診斷主要是排除性診斷方法。目前作為功能性消化不良的診治方案，尚未達(dá)成共識。但是堅持治療個體化、堅持生活方式的調(diào)理干預(yù)是治療的基礎(chǔ)。需要醫(yī)患良好配合，才可以取得較好療效。