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牟方祥副主任醫(yī)師 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院金山醫(yī)院 普通內(nèi)科 “醫(yī)生，我胎停過后做過幾次手術(shù)，和老公一起積極備孕好久了，但都沒懷上，而且月經(jīng)量也變少了，我朋友說我可能是宮腔粘連，不曉得這個嚴(yán)重不？這種病能治嗎？我能再生小孩不哦？”在我的不良妊娠門診中，經(jīng)常遇到焦慮不安、急盼治愈的心情來求助的“宮腔粘連”患者。他們有的因為不孕不育、月經(jīng)量減少、閉經(jīng)等癥狀來診；有的是在外院已經(jīng)確診、甚至做了宮腔粘連分離手術(shù)，但月經(jīng)量并沒有改善，懷孕也屢試屢?。贿€有一些胎停過的患者已經(jīng)做了2次、3次甚至更多次手術(shù)......那今天我們就來認(rèn)識一下宮腔粘連吧！01 What:宮腔粘連是什么?宮腔粘連是指某些因素造成子宮內(nèi)膜基底層損傷后，導(dǎo)致宮腔部分或全部閉塞所引起的一系列綜合征。宮腔粘連是婦科常見、對生育功能有嚴(yán)重?fù)p害，且治療效果較差的一種宮腔疾病。出現(xiàn)宮腔粘連后，最直接的表現(xiàn)就是月經(jīng)量明顯減少，嚴(yán)重者可減少一半以上，甚至閉經(jīng)。由于宮腔的正常形態(tài)遭到破壞，子宮內(nèi)膜受損，胚胎的著床和發(fā)育受到限制，容易出現(xiàn)反復(fù)自然流產(chǎn)、宮外孕、甚至不孕。尤其對于有反復(fù)自然流產(chǎn)史的婦女，宮腔粘連既是之前反復(fù)流產(chǎn)的后遺癥，又是影響日后再次妊娠的病因之一。如果你出現(xiàn)以下三種情況，就需考慮宮腔粘連的可能：既往月經(jīng)規(guī)律，人流后或藥物流產(chǎn)清宮術(shù)后月經(jīng)量減少、閉經(jīng)或有痛經(jīng)者。曾有宮腔手術(shù)史，目前出現(xiàn)不孕或反復(fù)胚停、反復(fù)種植失敗者。既往子宮內(nèi)膜炎和盆腔結(jié)核病史，不明原因出現(xiàn)月經(jīng)量減少者。目前臨床上的檢查手段有：陰道二維超聲、子宮輸卵管碘油造影、三維超聲、宮腔鏡檢查、盆腔核磁共振等。如果陰道二維超聲發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜線中斷、子宮輸卵管碘油造影或三維超聲發(fā)現(xiàn)宮腔粘連可能均應(yīng)行進(jìn)一步做宮腔鏡檢查，以便判斷宮腔的形態(tài)、粘連范圍及類型、內(nèi)膜受損程度。02 Why:為什么會導(dǎo)致宮腔粘連?1.妊娠子宮腔的損傷：宮腔手術(shù)負(fù)壓吸宮、中孕鉗刮、中孕引產(chǎn)后出血刮宮術(shù)和妊娠殘留物等。2.非妊娠子宮內(nèi)膜的損傷：子宮肌瘤剔除術(shù)（進(jìn)入宮腔）、子宮黏膜下肌瘤經(jīng)宮腔摘除術(shù)、子宮縱膈切除術(shù)等。3.炎癥因素：宮內(nèi)感染子宮結(jié)核、子宮內(nèi)膜炎、宮腔操作術(shù)后激發(fā)感染、產(chǎn)褥期感染等。4.流產(chǎn)易感：如反復(fù)多次的刮宮，易損傷基底層，致?lián)p傷性粘連，為最多見，因此育齡婦女要落實好避孕措施，避免人流術(shù)，特別第一胎人流可能造成宮腔粘連以后繼發(fā)不孕。（有證據(jù)表明：多次人工流產(chǎn)、刮宮所致的宮腔粘連發(fā)生率可達(dá)25-30%。而且宮腔手術(shù)后繼發(fā)感染也會導(dǎo)致宮腔粘連。）03 How:宮腔粘連怎么辦？目前一般采取聯(lián)合療法，或稱“雞尾酒”療法。包括：宮腔鏡下粘連分離術(shù)（月經(jīng)干凈后進(jìn)行）、手術(shù)中放節(jié)育環(huán)或球囊、手術(shù)后配合防粘連藥物、雌激素治療、以及中西醫(yī)結(jié)合治療等。對于輕、中度宮腔粘連有較好治療效果，但對于重度宮腔粘連目前尚無有效恢復(fù)月經(jīng)及生育功能的方法。值得一提的是，在宮腔粘連手術(shù)中，應(yīng)該避免二次手術(shù)、三次手術(shù)的發(fā)生，操作次數(shù)越多，療效越差。資料顯示宮腔粘連分離術(shù)后再粘連發(fā)生率在輕、中度宮腔粘連為30％，重度則高達(dá)62.5％，所以宮腔粘連術(shù)后是需要做宮腔鏡復(fù)查的，尤其是對于重度宮腔粘連。如果宮腔鏡下粘連分離術(shù)后，再次宮腔鏡檢查子宮腔恢復(fù)良好，可以盡快試孕，但沒有時效限制的說法，如果試孕半年以上仍沒有懷孕，可以進(jìn)行子宮輸卵管碘油造影了解宮腔形態(tài)及輸卵管通暢情況。END微信公眾號關(guān)注“牟方祥患友之家”，了解更多不孕不育相關(guān)知識的同時，對話框回復(fù)“進(jìn)群”還可以知道“加掛號”秘籍哦！2019年05月05日
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張浩副主任醫(yī)師 廣州市第一人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科 宮腔粘連的診斷，需要宮腔鏡檢查來確診，宮腔粘連的治療需要宮腔鏡手術(shù)來完成。 那么檢查和手術(shù)可否一步到位？這樣豈不是更快，更方便，成本更低？ 老張在和宮腔粘連較勁的這么些年里，遇到不少患者提出這樣的問題，經(jīng)驗和無數(shù)實際案例告訴我，宮腔粘連的處置不可一步到位。 宮腔鏡檢查，完全不需要麻醉，是一個門診就可以完成的檢查診斷過程。 宮腔鏡手術(shù)，電切或者冷刀，基本都需要麻醉過程，疼痛和刺激的程度是患者在清醒狀態(tài)下無法接受的強(qiáng)度。 那么為何不能在一次麻醉的過程中完成宮腔鏡檢查和手術(shù)，豈不是更快？更方便？ no…no…no… 原因有三 1.一部分患者不需要手術(shù)。 懷疑粘宮腔粘連的患者，檢查后發(fā)現(xiàn)不是粘連，或者只是輕度粘連，無需手術(shù)，提前就進(jìn)行麻醉和住院，檢查等處置，是一種過度治療和浪費，是不可取的，這種患者的比例不是少數(shù)。 2.檢查中發(fā)現(xiàn)的情況比較復(fù)雜，不適宜馬上手術(shù)。 重度粘連的患者，或者內(nèi)膜缺失很厲害的患者，或者粘連很復(fù)雜的患者，可能檢查后還需要先使用促內(nèi)膜生長的藥物才適合手術(shù)，或者需要在月經(jīng)周期的某一個時間段手術(shù)，或者需要進(jìn)一步完善其他檢查來明確診斷的時候。一步到位的手術(shù)肯能不在一個最佳的手術(shù)時機(jī)，會對手術(shù)的安全性和預(yù)后帶來不良風(fēng)險。 3.給患者選擇和決定的機(jī)會。 檢查中發(fā)現(xiàn)的情況，可能超出患者的預(yù)期，或者有意想不到的情況，應(yīng)該把檢查的情況和患者充分告知，說明手術(shù)的目的和預(yù)后情況，讓患者有充分的知情權(quán)利和過程，這個過程不能跳躍和省略。是為了醫(yī)療的安全也是為了尊重患者的選擇權(quán)利。畢竟醫(yī)生不能完全代替患者選擇自己的人生和道路。 兩步走也許損失的是效率，但是換來的是安全和更合理的治療過程，一步到位的過程看上去很好，隱患不少。2019年04月06日7634
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許彬主治醫(yī)師 湘雅醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 什么叫宮腔粘連？宮腔粘連是由于創(chuàng)傷，感染，結(jié)核等因素導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜形成疤痕性粘連。打個比方，就像皮膚受傷后會形成疤痕。 宮腔粘連的原因？大多數(shù)宮腔粘連是由于人工流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)和妊娠物殘留清宮等手術(shù)操作、結(jié)核、感染等因素引起。 什么情況需要懷疑或者排除宮腔粘連？第一，最主要的表現(xiàn)，月經(jīng)量減少，特別是人流或者清宮術(shù)后經(jīng)量減少，需高度懷疑。嚴(yán)重的可能導(dǎo)致不來月經(jīng)，或者該來的月經(jīng)沒來，但是會肚子痛，這種情況可能宮頸口粘連堵住了，月經(jīng)出不來。 第二，也會導(dǎo)致不孕或者流產(chǎn)。宮腔的子宮內(nèi)膜好比土壤，子宮內(nèi)膜損傷后宮腔粘連，胚胎就無法種植，或者種植后由于血運不好導(dǎo)致流產(chǎn)。 第三，反復(fù)子宮內(nèi)膜薄，特別是對于做試管的時候，如果在自然周期排卵時，或者人工周期用了大量和長時間的雌激素如補(bǔ)佳樂，或鮮胚HCG日，內(nèi)膜薄，長不起來，這時候需要考慮宮腔粘連。 第四，反復(fù)宮腔積液，總是宮腔積液，沒法胚胎移植，抽完又有，同時合并內(nèi)膜厚度不均，再排除其他因素外，也要考慮宮腔粘連。 如何確定有不有宮腔粘連呢？最簡單的辦法就是陰道黑白B超，在排卵的時候內(nèi)膜比較薄，小于7毫米。但是需提醒的是，必須是排卵前后，因為內(nèi)膜從月經(jīng)干凈開始長，隨著卵泡不斷長大，體內(nèi)雌激素水平不斷增加，內(nèi)膜不斷增厚，直到排卵。如果你是多囊，或者你沒有排卵，這時內(nèi)膜薄是正常的，或者月經(jīng)剛干凈，內(nèi)膜還沒開始長，這時候內(nèi)膜肯定是薄的！所以測量內(nèi)膜的厚度，是有時間標(biāo)準(zhǔn)的。 還有種可靠的方法就是三維或者四維B超，能夠顯示整個內(nèi)膜的形態(tài)，更好看到內(nèi)膜的情況。 金標(biāo)準(zhǔn)方法-宮腔鏡 宮腔鏡能夠直接看到宮腔內(nèi)的情況，能診斷粘連的嚴(yán)重程度，因此高度懷疑宮腔粘連的，宮腔鏡技術(shù)好，可直接宮腔鏡檢明確診斷！ 宮腔鏡是一個有創(chuàng)的檢查，如果具備三維B超的條件，可以考慮先B超篩查，再行宮腔鏡！一般，醫(yī)生會根據(jù)宮腔鏡檢查的情況決定是否需要手術(shù)治療！ 治療：宮腔粘連了怎么辦？首先，如果不需要生育，只要有點月經(jīng)，沒有周期性腹痛等情況，宮腔粘連不需要治療。 對于有生育要求的女性，需要進(jìn)行宮腔鏡下宮腔粘連分離手術(shù)！宮腔粘連不治療，即使做試管也不行。 宮腔粘連是沒辦法治好的，就像手上有一塊疤痕，即使你把疤痕切掉也會有新的疤痕。但是子宮腔內(nèi)相當(dāng)于皮膚的子宮內(nèi)膜具有較強(qiáng)的增生能力，手術(shù)把宮腔的形態(tài)分好了，只要內(nèi)膜能長起來，懷孕就有希望。反之，即使宮腔粘連分開了，內(nèi)膜長不起來，那也是沒有辦法的。很容易再次發(fā)生粘連。因此內(nèi)膜修復(fù)的好壞，決定宮腔粘連是否復(fù)發(fā)。實際上宮腔粘連復(fù)發(fā)率高的原因主要是內(nèi)膜修復(fù)不好。創(chuàng)面與創(chuàng)面再接觸，發(fā)生再粘連！ 因此，宮腔粘連的治療可能需要兩三次手術(shù)或者復(fù)查，手術(shù)后一般要上環(huán)預(yù)防粘連，1到3個月后復(fù)查，如果內(nèi)膜長好了，就可以取環(huán)，然后就可以懷孕了！ 但是，有一句話一定得重視，如果你得了宮腔粘連，一定要到技術(shù)好的醫(yī)院，特別是宮腔鏡特別是宮腔粘連治療技術(shù)好的醫(yī)院手術(shù)。提醒一句，不是醫(yī)院越好，宮腔鏡就做得好！如果做不好，另可不要動它！沒做好，再返工，治療起來就很困難了！切記！ 宮腔粘連手術(shù)后如何懷孕？自然懷孕的，建議取環(huán)后第二個月就開始積極備孕，有困難，建議到生殖中心助孕。因為手術(shù)后時間久了，又可能復(fù)發(fā)。所以盡早懷孕。 對于做試管的，建議取環(huán)后下一個周期內(nèi)膜長起來了，就進(jìn)行胚胎移植。 總的來說，宮腔粘連的治療處理好了，恢復(fù)好了，懷孕和試管的結(jié)局還是很好的。但是有人做了10多次手術(shù)，最后也只能放棄的。 結(jié)語宮腔粘連的治療是目前世界上的最棘手難題之一。 宮腔粘連的治療是一種補(bǔ)救措施，不想成為受害者，關(guān)鍵在于預(yù)防。不要輕易做人流，沖動是魔鬼，年輕人需要避好孕。輕輕松松三分鐘，可能痛苦一輩子。另外清宮等宮腔操作時，需要積極預(yù)防宮腔粘連，不是刮得越干凈，越好，特別是高危人群，謹(jǐn)記預(yù)防宮腔粘連！ 新年新開始，愿宮腔粘連患者新年好孕氣！ 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心 許彬 寫于2018年元旦2018年01月01日3987
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黃豪光副主任醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 超聲科 什么是宮腔粘連？ 由于損傷或感染等原因破壞子宮內(nèi)膜基底層，使內(nèi)膜不能自行修復(fù)，引起纖維結(jié)締組織增生，造成宮腔各壁相互粘連、宮腔縮窄甚至閉塞。 造成宮腔粘連的原因是什么？ 頭號殺手就是宮腔操作，特別是人流或清宮手術(shù)。近年來隨著無痛人流的普及，宮腔粘連的發(fā)生率也在增加，主要原因就是麻醉狀態(tài)下，子宮肌肉松弛，子宮變軟，同時操作醫(yī)生的手感減弱，還有麻醉狀態(tài)下患者無法做出反饋供醫(yī)生調(diào)整操作力度，使得子宮內(nèi)膜損傷的幾率增加。此外還有感染、結(jié)核等疾病也會引起宮腔粘連。 宮腔粘連有哪些危害？ 主要就是不孕不育。在生殖醫(yī)學(xué)中有“種子”和“土壤”的形象說法，“種子”就是受精卵，“土壤”就是子宮內(nèi)膜。宮腔粘連時，子宮內(nèi)膜變薄，部分區(qū)域可能根本就沒有內(nèi)膜，“土地”很貧瘠啊，可憐的受精卵很難找到適合著床的地方，嚴(yán)重的宮腔粘連引起宮角或?qū)m頸閉塞及輸卵管阻塞，精子和卵子就像牛郎織女一樣無法相會，怎么可能懷孕？同時宮腔粘連可能會造成子宮的不規(guī)則收縮，引起流產(chǎn)。 宮腔粘連的分型及其意義？ 根據(jù)粘連的面積和部位分為輕、中、重度粘連；根據(jù)粘連的病理分為膜性、纖維性、肌性粘連；根據(jù)粘連的位置分為中央性、周圍性、混合性粘連（既有中央性，也有周圍性）。不是所有的宮腔粘連都會引起不孕不育，這和粘連嚴(yán)重程度有關(guān)。輕度粘連一般問題不大，中重度粘連是不孕不育的重要原因。后兩種分型對宮腔粘連的診斷有重要意義。 什么情況下懷疑自己有宮腔粘連，需要去檢查？ 有流產(chǎn)或清宮病史，流產(chǎn)后月經(jīng)量減少。 如何診斷或排除宮腔粘連？ 一是宮腔鏡。沒說的，金標(biāo)準(zhǔn)，除了診斷還可以同時治療，只是缺點嗎，花錢、麻醉、進(jìn)手術(shù)室，呵呵，多的就不用說了。 二是造影。有放射碘油造影和超聲造影兩種。放射造影診斷宮腔粘連是一種間接的方法，而且對診斷子宮前后壁的周圍性粘連無能為力，診斷價值有限。超聲造影在生理鹽水膨?qū)m時對各類粘連都可以清晰顯示，診斷價值較大，不過也是一種宮腔操作，費用也較高，部分患者不愿接受。 三是常規(guī)陰超子宮檢查。常規(guī)常規(guī)陰超對中央性粘連有很高的敏感性，超聲表現(xiàn)為內(nèi)膜回聲中斷或不連續(xù)，內(nèi)膜變薄或厚薄不均勻，宮腔積液等。對于周圍性粘連常規(guī)陰超就有點困難，特別是對宮底部和側(cè)壁的周圍性粘連敏感性更低，容易漏診，準(zhǔn)確性約30%左右。 還有就是三維超聲子宮檢查。三維子宮超聲也是陰超，一般是在常規(guī)陰超檢查的基礎(chǔ)上加做，通俗地講，就是立體的超聲，相比常規(guī)陰超，三維超聲可以全方位、多切面，多角度來觀察子宮內(nèi)膜及宮腔環(huán)境，可以提供更多的診斷信息。其中最有價值的切面就是冠狀切面，即與腹壁平行的切面。由于子宮大部分不是前位（子宮體部向前傾斜），就是后位（子宮體部向后傾斜），所以常規(guī)陰超很難顯示冠狀切面。在冠狀切面，可以清晰顯示宮腔及內(nèi)膜的整體形態(tài)，正常情況下是倒三角形，左右對稱，雙側(cè)宮角銳利，內(nèi)膜與肌層分界清晰規(guī)整，內(nèi)膜回聲均勻。當(dāng)發(fā)生宮腔粘連時，中央性粘連表現(xiàn)為內(nèi)膜的缺損、回聲不均勻等，周圍性粘連則可能表現(xiàn)為倒三角形結(jié)構(gòu)的破壞、宮底部或雙側(cè)壁的不對稱、宮角圓頓、宮腔縮窄、內(nèi)膜與肌層分界不清晰、不規(guī)整等等。三維超聲結(jié)合常規(guī)陰超診斷中重度宮腔粘連的準(zhǔn)確性可達(dá)90%以上。 三維超聲檢查和常規(guī)陰超對患者來說，看病的流程是一樣的，檢查時間也相差無幾，只是價格稍貴了一點點，很容易接受。但對于醫(yī)院和醫(yī)生來說要求就高了，不但需要更高端、功能更強(qiáng)大、更專業(yè)的超聲設(shè)備，還需要超聲醫(yī)師更高的技術(shù)水平和更嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真的工作態(tài)度。2017年05月20日19889
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宋冬梅主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院 宮腔鏡診治中心 子宮是女性重要的生殖器官，對于有生育要求的女性保護(hù)她的正常功能尤為重要。宮腔粘連的主要原因是宮腔操作引起，常見原因包括人工流產(chǎn)（特別是無痛人工流產(chǎn)）、胚胎停育清宮術(shù)（特別是反復(fù)清宮）、胎盤殘留清宮術(shù)、以及宮腔鏡手術(shù)（子宮畸形矯治術(shù)、粘膜下子宮肌瘤切除術(shù)、子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)等）操作，也有因子宮動脈栓塞導(dǎo)致子宮內(nèi)膜感染以及子宮內(nèi)膜血運的影響或特殊感染如子宮內(nèi)膜結(jié)核導(dǎo)致宮腔粘連。有以下表現(xiàn)需要宮腔鏡檢查明確有無宮腔粘連：1、宮腔操作（上述操作）后出現(xiàn)月經(jīng)量減少或閉經(jīng)，伴或不伴有周期性腹痛（可輕可重）2、有過宮腔操作史，出現(xiàn)不孕或反復(fù)的胚胎停育。3、婦科超聲提示子宮內(nèi)膜薄或無內(nèi)膜回聲、薄厚不均、連續(xù)性中斷、回聲缺損、子宮內(nèi)膜無周期性改變（即月經(jīng)干凈到即將月經(jīng)來潮子宮內(nèi)膜無明顯增厚），阻塞性宮腔粘連可顯示宮腔積液；HSG（子宮輸卵管造影）提示子宮腔狹小，部分宮腔不顯影。宮腔鏡檢查時機(jī)及禁忌：非正常經(jīng)期除外妊娠；除外合并生殖道感染；無其它合并癥能夠耐受宮腔鏡檢查的女性。成功的宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)以及良好的預(yù)后：1、恢復(fù)宮腔正常結(jié)構(gòu)：術(shù)中視野清晰、判斷準(zhǔn)確（超聲或腹腔鏡引導(dǎo)）、操作仔細(xì)，注意保護(hù)正常子宮內(nèi)膜組織。2、去除宮腔瘢痕組織：瘢痕組織存在內(nèi)膜很難完全修復(fù)。3. 術(shù)后宮腔放置屏障物：根據(jù)宮腔粘連程度以及需要術(shù)后宮腔放置屏障物，如Foley球囊，Cook球囊，羊膜等預(yù)防宮腔粘連。放置宮腔球囊期間建議應(yīng)用廣譜預(yù)防性抗生素。4、術(shù)后雌激素的應(yīng)用：有效劑量的雌激素有利于術(shù)后子宮內(nèi)膜的恢復(fù)，患者年齡不同、粘連程度不同、內(nèi)膜保有量不同、卵巢功能不同、內(nèi)膜對藥物的反應(yīng)不同，所以術(shù)后用藥應(yīng)個體化施治，按醫(yī)生的建議服用。5、宮腔鏡二探的重要性：宮腔粘連分離術(shù)后的宮腔鏡復(fù)查不僅是評估術(shù)后宮腔形態(tài)以及子宮內(nèi)膜的恢復(fù)情況，對于膜樣粘連也可同時分離術(shù)，減少新鮮粘連因長時間存在形成致密粘連需要再次手術(shù)的風(fēng)險。宮腔粘連程度的不同，術(shù)后復(fù)查時間會有不同，復(fù)查時機(jī)及頻率要聽手術(shù)醫(yī)生建議。6、初次手術(shù)的重要性：初次發(fā)現(xiàn)宮腔粘連，有效的手術(shù)達(dá)到良好的預(yù)后幾率較大，反復(fù)手術(shù)子宮內(nèi)膜破壞嚴(yán)重，預(yù)后差。7、術(shù)后妊娠時機(jī)的選擇：術(shù)后復(fù)查宮腔恢復(fù)，內(nèi)膜恢復(fù)建議可試孕，宮腔粘連特別是重度宮腔粘連患者不是術(shù)后時間越長宮腔修復(fù)越好，長時間的等待未必達(dá)到期望的結(jié)果，而且增加再次粘連風(fēng)險，聽手術(shù)醫(yī)生建議適時試孕。希望每一位宮腔粘連的女性得到恰當(dāng)?shù)闹委煟詈玫念A(yù)后！2017年03月28日20667
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史蓓蓓主治醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 婦科 ☆人流后出血月經(jīng)量少，一定要排除宮腔粘連。多次人工流產(chǎn)、刮宮所致的宮腔粘連發(fā)生率高達(dá)25%~30%，已經(jīng)成為月經(jīng)量減少、繼發(fā)不孕的主要原因?！?宮腔粘連的診斷方法： (1)宮腔鏡檢查能全面評估宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜分布及損傷程度，是診斷宮腔粘連的準(zhǔn)確方法，有條件應(yīng)作為首選方法。 (2)子宮輸卵管造影和宮腔聲學(xué)造影檢查，可在無宮腔鏡檢查條件時選擇。 (3)經(jīng)陰道三維超聲檢查可以顯示宮腔整體形態(tài)及子宮內(nèi)膜連續(xù)性，能夠測量子宮內(nèi)膜厚度及內(nèi)膜下血流，對診斷宮腔粘連的敏感度可達(dá)100%。 ☆宮腔粘連的治療選擇： (1)無臨床癥狀且無生育要求的宮腔粘連患者不需要手術(shù)治療。 (2)雖有月經(jīng)過少，但無生育要求，且無痛經(jīng)或?qū)m腔積血表現(xiàn)的患者，也不需要手術(shù)治療。 (3)對于不孕、反復(fù)流產(chǎn)、月經(jīng)過少且有生育要求的患者，宮腔粘連分離手術(shù)可作為首選治療手段。 宮腔粘連治療目的：恢復(fù)宮腔解剖學(xué)形態(tài)及宮腔容積，治療相關(guān)癥狀(不孕、疼痛等)，預(yù)防再粘連形成，促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生修復(fù)，恢復(fù)生育能力。宮腔粘連術(shù)后可以可以應(yīng)用雌激素及其他輔助措施改善月經(jīng)量。2016年08月16日4059
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梅泉副主任醫(yī)師 宜昌市第二人民醫(yī)院 婦科 常常有女性朋友反映，人流后月經(jīng)越來越少，甚至人流后幾個月月經(jīng)不來，嚴(yán)重者甚至閉經(jīng)。最常見的原因要考慮——宮腔粘連(intrauterineadhesion，IUA)，又稱阿謝曼綜合征(Ashermansyndrome)，由Asherman1948年首次報道，此綜合征繼發(fā)于宮腔內(nèi)創(chuàng)傷性手術(shù)，也是人工流產(chǎn)(人流)術(shù)后的一種常見并發(fā)癥。人流后宮腔粘連的診斷臨床表現(xiàn)：(1)病史:人流、人流或藥流不全清宮手術(shù)均可引起宮腔粘連，特別是過度搔刮宮腔、吸宮時負(fù)壓過高、吸刮時間過長、吸頭或刮匙反復(fù)進(jìn)出宮頸管、以及用不光滑的器械擴(kuò)宮、手術(shù)器械消毒不嚴(yán)或子宮陰道存在炎癥、術(shù)后并發(fā)宮腔感染等更易發(fā)生。(2)癥狀:由于子宮內(nèi)粘連的部位和程度不同，臨床癥狀不同。①閉經(jīng)(或月經(jīng)過少):宮頸管或?qū)m腔完全粘連者可出現(xiàn)閉經(jīng)，約占60%～90%，時間可很長，且用雌激素、孕激素治療不引起撤退性出血;宮腔部分粘連者則表現(xiàn)為月經(jīng)過少，但月經(jīng)周期正常。②周期性腹痛:一般發(fā)生于人流吸宮術(shù)或刮宮術(shù)后1個月左右，出現(xiàn)突發(fā)性下腹痙攣性疼痛，占70%，其中一半以上伴有肛門墜脹感，重者坐立不安，行動困難，還會出現(xiàn)里急后重的感覺，疼痛一般持續(xù)3～7d后逐漸減輕至消失，并有周期性發(fā)作漸進(jìn)加重。③繼發(fā)不孕與反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn):由于宮腔粘連子宮內(nèi)膜受破壞，子宮容積減小，可影響胚胎正常著床而致不孕;即使受孕也可影響著床后的胚胎、胎兒生長發(fā)育，以致流產(chǎn)與早產(chǎn)。(3)體征:完全宮頸管閉鎖伴有經(jīng)血潴留的患者有下列體征，下腹部有壓痛，嚴(yán)重時出現(xiàn)反跳痛，甚至拒按。盆腔婦科檢查，子宮脹大并有明顯壓痛、宮頸舉痛、附件增厚有壓痛，有時骶子宮韌帶及宮旁組織亦有壓痛。少數(shù)重者后穹窿穿刺可抽出暗紅色不凝血。如果患者無經(jīng)血潴留，則往往無體征。輔助診斷：(1)內(nèi)分泌檢查:基礎(chǔ)體溫、血清性激素測定、超聲均證實卵巢功能正常并有排卵及周期性改變，但行雌、孕激素人工周期則無撤退性出血，證實閉經(jīng)、月經(jīng)過少為子宮原因所致。(2)經(jīng)血潴留檢查:超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮腔線分離，宮腔內(nèi)有不規(guī)則的液性暗區(qū)；探針檢查是最簡單、也是最常采用的方法，探針檢查可發(fā)現(xiàn)子宮頸內(nèi)口有阻力或?qū)m腔有狹窄不對稱感，不易探入或達(dá)不到宮底，如是宮頸內(nèi)口粘連，探針插入宮腔后即有暗紅色不凝血流出。(3)子宮內(nèi)膜受損檢查:①超聲檢查發(fā)現(xiàn)，部分宮腔粘連時，子宮內(nèi)膜厚薄不均，宮腔粘連處宮腔線消失，內(nèi)膜菲薄，粘連處以外內(nèi)膜回聲正常;宮腔廣泛粘連時，宮腔內(nèi)膜薄，呈細(xì)線狀，內(nèi)膜線中斷，無周期性改變，或為不規(guī)則強(qiáng)回聲。②子宮碘油造影，宮腔見有狹窄環(huán)、邊緣不整齊的充盈缺損、宮腔變形不規(guī)則或根本不顯影，碘油造影不但可確診是否存在宮腔粘連，還可同時確定粘連部位或粘連范圍。③宮腔鏡檢查，不僅能對粘連的部位、范圍作出診斷，而且還能對粘連的組織類型和程度作出診斷，是優(yōu)于其他的更準(zhǔn)確可靠的檢查方法，已成為近年來診斷宮腔粘連的主要手段。宮腔粘連在宮腔鏡下所見:宮腔前后壁粘連在一起，一般在宮腔的中央或邊緣部較多?？煞謨?nèi)膜性粘連、纖維肌性粘連和結(jié)締組織性粘連3種。內(nèi)膜性粘連的表面與周圍的子宮內(nèi)膜外觀相似，多為白色、柔軟的帶狀物與子宮前后壁相連，粘連廣泛時可呈“豎琴”或“布簾”樣形態(tài)，粘連帶一般質(zhì)脆柔軟，易于分離，斷裂的膜狀粘連帶殘端一般無活動性出血。纖維肌性粘連呈淡紅色或黃白色，有子宮內(nèi)膜覆蓋，因此表面光滑，質(zhì)地堅韌，呈柱狀，質(zhì)韌而有彈性，不易分離，離斷后的斷端粗糙、紅色，可見血液滲出或有活動性出血。結(jié)締組織性粘連是一種瘢痕組織，表面呈灰白色，無子宮內(nèi)膜覆蓋，較粗糙，質(zhì)韌而硬，多粗大呈不規(guī)則形狀，分離后的斷端色蒼白無出血。人流后宮腔粘連的治療宮腔粘連的處理原則:主要有手術(shù)分離粘連，促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長，防止再粘連等。手術(shù)分離粘連：宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)(TCRA)是直視下有針對性地分離或切除宮腔內(nèi)粘連，使患者術(shù)后恢復(fù)正常月經(jīng)，改善妊娠及分娩結(jié)局的標(biāo)準(zhǔn)方法。主要有機(jī)械性手術(shù)和能源器械性手術(shù)，其手術(shù)目的為恢復(fù)宮腔正常形態(tài)，暴露兩側(cè)宮角與輸卵管開口，減少對殘留內(nèi)膜的損害。(1)宮腔鏡剪刀分離法:用可彎曲的半硬剪或硬剪，自宮腔中央分離粘連，使宮腔擴(kuò)大。當(dāng)宮腔全部閉鎖時，應(yīng)自宮頸內(nèi)口處進(jìn)行分離，直至打開一個新的宮腔，游離出宮角部。若存在廣泛粘連，要警惕子宮穿孔。宮腔鏡剪刀切除法的優(yōu)點在于:①機(jī)械分離粘連，可提供良好的標(biāo)志，特別對于接近肌層的粘連，切割至肌層時可觀察到出血，提醒術(shù)者停止切割，避免子宮穿孔。②廣泛粘連時，正常健康子宮內(nèi)膜較少，保留正常子宮內(nèi)膜很重要，剪刀切除法沒有電能或激光切除所致的瘢痕形成和破壞正常子宮內(nèi)膜。缺點為有時使用半硬剪時操作困難，特別當(dāng)切割后壁粘連時，剪刀咬合不好時，切割粘連不夠鋒利。(2)宮腔電切鏡切除法:通過使用針狀、環(huán)狀電極進(jìn)行IUA分離術(shù)，由于嚴(yán)重粘連所致的宮腔狹窄、閉鎖，宮腔膨?qū)m術(shù)野小，電切手術(shù)操作非常困難，稍有不慎易并發(fā)子宮穿孔與鄰近臟器損傷。用前傾式環(huán)形電極直接分離或切除粘連，術(shù)時難以確定粘連從何處開始，粘連與子宮肌肉之間的分界標(biāo)志可能消失，切割較深時，部分子宮內(nèi)膜在分離粘連時被刮除，故需注意電能引起的瘢痕和對臨近正常子宮內(nèi)膜的損傷。宮腔的粘連帶一般無血管，而切達(dá)子宮肌層時會出現(xiàn)小血管出血，可電凝止血，同時提醒術(shù)者停止切割。針狀電極作子宮腔切開術(shù)，適用于宮腔粘連致密瘢痕化，使宮腔狹小。無月經(jīng)者，用針狀電極沿子宮長軸劃開4～5條，使宮腔擴(kuò)大，在術(shù)后激素治療下，恢復(fù)月經(jīng)周期。子宮粘連使子宮腔變形、狹窄，宮腔閉鎖者尤甚，手術(shù)操作難度大，容易發(fā)生子宮穿孔。因此，術(shù)中最好應(yīng)用腹腔鏡和超聲聯(lián)合監(jiān)護(hù)。術(shù)后再粘連的預(yù)防預(yù)防復(fù)發(fā)的措施包括:(1)放置宮內(nèi)節(jié)育器:術(shù)后常規(guī)置放宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)一直是廣泛使用并認(rèn)為有效的預(yù)防術(shù)后粘連的方法，一般至少放置3個月。(2)放置球囊導(dǎo)尿管:術(shù)后宮腔內(nèi)持續(xù)放置Foley球囊導(dǎo)尿管10d，認(rèn)為Foley尿管是一種更安全、更有效的預(yù)防術(shù)后再粘連的方法。因為充水球囊在宮腔內(nèi)起屏障作用，有效分離子宮前后、上下、左右側(cè)壁，同時還起到支架作用，使子宮內(nèi)膜沿球囊表面修復(fù)及增殖;而導(dǎo)尿管則可充分引流宮腔內(nèi)液體，有利于子宮內(nèi)膜的修復(fù)，有效防止宮腔再粘連。(3)透明質(zhì)酸鈉或醫(yī)用幾丁糖:透明質(zhì)酸鈉在組織液和結(jié)締組織內(nèi)大量存在，能夠?qū)⑹軅驼５慕M織分隔開來，具有機(jī)械屏障作用，其潤滑特性能夠避免創(chuàng)傷愈合過程中的摩擦。它可抑制成纖維細(xì)胞的移動和增生，抑制出血和滲出，減少形成永久性粘連骨架的血塊數(shù)量，抑制血纖維蛋白的沉積，促進(jìn)傷口愈合和組織再生，防止術(shù)后組織粘連的發(fā)生。用透明質(zhì)酸鈉凝膠聯(lián)合明膠海綿條延長透明質(zhì)酸鈉宮內(nèi)停留時間達(dá)7～10d。(4)羊膜:分別于術(shù)后2周用球囊導(dǎo)尿管、新鮮羊膜移植片、干羊膜移植片預(yù)防術(shù)后再粘連，術(shù)后2～4個月再行宮腔鏡檢查，觀察結(jié)果顯示用羊膜組粘連復(fù)發(fā)明顯改善，新鮮羊膜組比干羊膜組改善更明顯。促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長措施（1）雌孕激素周期治療:采用雌孕激素周期療法能促使子宮內(nèi)膜再生并使術(shù)后創(chuàng)面重新上皮化，通常雌孕激素周期治療時間為2～3個月。大部分主張雌孕激素序貫治療，即最后5～10d加用孕激素；一部分主張只給予雌激素。宮腔粘連術(shù)后雌激素用量及時間也是值得探討的問題。目前報道，戊酸雌二醇(補(bǔ)佳樂)每日4～9mg不等或結(jié)合雌激素(倍美力)2.5mg，或連續(xù)3個月后加孕激素效果較好。(2)血管擴(kuò)張劑:內(nèi)膜血流灌注的缺乏可導(dǎo)致內(nèi)膜對雌激素刺激無反應(yīng)，因此，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為改善內(nèi)膜血供可促進(jìn)內(nèi)膜生長，如用小劑量阿司匹林或硝酸甘油、磷酸二酯酶抑制劑等血管擴(kuò)張劑可以增加NO的擴(kuò)血管效應(yīng)，增加內(nèi)膜血供，促進(jìn)內(nèi)膜再生。文獻(xiàn)報道2例Asherman綜合征患者經(jīng)陰道用枸櫞酸西地那非(萬艾可)25mg，4/d，共6～14d，內(nèi)膜厚度明顯改善，成功妊娠。(3)生長激素:生長激素用于難治性內(nèi)膜反應(yīng)不良已有報道。術(shù)后與生育的銜接IUA手術(shù)后的隨訪形式及時間：IUA分離手術(shù)后應(yīng)進(jìn)行宮腔鏡二次探查術(shù),明確宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜狀態(tài)并排除影響妊娠的因素，IUA分離手術(shù)后宮腔再粘連的現(xiàn)實一直是臨床面臨的難題。目前,有關(guān)術(shù)后隨訪的時間沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),間隔差異較大。文獻(xiàn)報道較多的是,每月1次隨訪直至3個月,其后每6個月1次至1年,有條件可增加隨訪次數(shù),應(yīng)觀察臨床妊娠情況、妊娠結(jié)局和并發(fā)癥。IUA分離手術(shù)后對子宮內(nèi)膜修復(fù)及宮腔形態(tài)進(jìn)行二次評估,是指導(dǎo)受孕及輔助治療的重要依據(jù)。目前對于TCRA術(shù)后進(jìn)行宮腔鏡二次探查術(shù)已達(dá)成共識，術(shù)后2-3個月進(jìn)行宮腔形態(tài)的再次評估，也有術(shù)后1周或1個月進(jìn)行宮腔鏡二次探查的報道。評估內(nèi)容還應(yīng)包括月經(jīng)周期及經(jīng)期。生育策略：(1)輕度IUA，未合并子宮腔以外的原因和男方因素時，可嘗試自然受孕或人工授精；伴有子宮腔以外因素時應(yīng)及早行輔助生殖技術(shù)治療；(2)中、重度IUA，治療后子宮內(nèi)膜厚度(增殖晚期)達(dá)到7mm以上時，可考慮輔助生殖技術(shù)治療；子宮內(nèi)膜厚度是影響子宮內(nèi)膜容受性的主要因素，IVF過程中,子宮內(nèi)膜厚度>9mm時臨床妊娠率明顯增加。盡管研究認(rèn)為子宮內(nèi)膜厚度在增殖晚期達(dá)到7mm是實施輔助生殖技術(shù)的基本條件，但是臨床實際中，子宮內(nèi)膜厚度≥6mm時,IVF的妊娠率可達(dá)67.7%，而內(nèi)膜厚度<6mm時,妊娠率僅為28.6%。由于中、重度IUA患者TCRA術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度很難達(dá)到7mm,即使宮腔形態(tài)恢復(fù)正常,已經(jīng)損傷或破壞的子宮內(nèi)膜也難以完全修復(fù),鑒于目前研究報道中最薄的妊娠子宮內(nèi)膜厚度是3.7mm，因此，依據(jù)子宮內(nèi)膜厚度實施輔助生殖技術(shù)時不能一概而論,應(yīng)遵循個體化原則。中、重度IUA患者IUA分離手術(shù)后，雖然子宮內(nèi)膜狀態(tài)較術(shù)前有明顯改善,但仍易出現(xiàn)由于反復(fù)種植失敗或胎盤血液供應(yīng)異常引起的妊娠期相關(guān)并發(fā)癥。因此,加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù),動態(tài)觀察胚胎的生長、發(fā)育，及時處理相應(yīng)的產(chǎn)科并發(fā)癥尤為重要。2016年01月10日38561
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彭澎副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 有的患者在經(jīng)過子宮腔手術(shù)以后，比如清宮術(shù)、人流術(shù)、診斷性刮宮術(shù)等，莫名其妙地出現(xiàn)月經(jīng)量減少甚至消失，這是為什么？原來是一種叫做“宮腔粘連”的疾病在作怪。什么是宮腔粘連？正常的子宮腔有一定的空間，大約可以注入5ml左右的液體。宮腔內(nèi)覆蓋著子宮內(nèi)膜。如果因為疾?。ū热缱訉m內(nèi)膜結(jié)核、子宮內(nèi)膜炎），或者宮腔的手術(shù)（比如清宮術(shù)、人流術(shù)等）對子宮內(nèi)膜造成損傷，那么本來存在空間的子宮腔就會發(fā)生粘連。輕的粘連會在宮腔里形成一些膜狀或者一縷一縷的物質(zhì)，對月經(jīng)的影響不大，甚至無法察覺；重的粘連會引起宮腔內(nèi)膜完全破壞，造成月經(jīng)極度減少甚至閉經(jīng)。宮腔粘連為什么會影響月經(jīng)？月經(jīng)本質(zhì)上是子宮內(nèi)膜定期的脫落，所以，正常的子宮內(nèi)膜是月經(jīng)正常的前提。宮腔粘連發(fā)生時，內(nèi)膜遭到破壞而被一些瘢痕組織或者無活性的纖維組織替代。正常的內(nèi)膜組織減少甚至破壞殆盡，自然月經(jīng)量就會發(fā)生變化。宮腔粘連如何診斷和治療？如果出現(xiàn)月經(jīng)減少甚至閉經(jīng)，又排除了性激素分泌的問題，那么就要考慮宮腔粘連的問題了。有過子宮內(nèi)膜結(jié)核病史或者宮腔手術(shù)史的患者，更要首先考慮宮腔粘連。宮腔鏡是確診宮腔粘連的最好和最準(zhǔn)確手段。宮腔鏡既能診斷宮腔粘連，也能治療宮腔粘連。在宮腔鏡直視下，醫(yī)生可以用器械將粘連分離和打開，盡量恢復(fù)正常的宮腔結(jié)構(gòu)。手術(shù)后為了防止粘連重新發(fā)生，可能需要在宮腔里放一個節(jié)育環(huán)，或者使用大劑量的雌激素促進(jìn)子宮內(nèi)膜的修復(fù)和生長。宮腔粘連如何預(yù)防？粘連一旦發(fā)生，尤其是廣泛而嚴(yán)重的粘連，治療起來難度較大，并且有可能復(fù)發(fā)。粘連除了影響月經(jīng)，還可能造成不孕。所以預(yù)防宮腔粘連的發(fā)生顯得尤為重要。子宮內(nèi)膜結(jié)核等疾病相對少見，如果患者發(fā)生肺結(jié)核等其他部位的結(jié)核要積極治療，防止結(jié)核播散到子宮內(nèi)膜。更重要且多見的是，要盡量減少子宮腔手術(shù)的機(jī)會。例如認(rèn)真做好避孕措施，盡量減少手術(shù)流產(chǎn)的可能，到正規(guī)醫(yī)院找有經(jīng)驗的醫(yī)生做手術(shù)，都是有效預(yù)防宮腔粘連的手段。2015年09月27日40802
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范保維主任醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 婦科 如果你曾經(jīng)月經(jīng)正常，后來繼發(fā)月經(jīng)過少甚或閉經(jīng)，小心宮腔粘連。 目前，月經(jīng)減少的患者越來越多，月經(jīng)減少的原因有可能是內(nèi)分泌失調(diào)，卵巢功能低下、生活壓力、子宮發(fā)育不育、子宮內(nèi)膜受損至宮腔粘連。 宮腔粘連的病因： 宮腔粘連的病因是子宮內(nèi)膜受損所至，如下因素可能損傷子宮內(nèi)膜：人工流產(chǎn)、刮宮、清宮，胎盤粘連、胎盤植入、子宮內(nèi)膜炎、子宮動脈栓塞介入治療后、子宮內(nèi)膜結(jié)核等。 如果你曾經(jīng)過上述手術(shù)或病史，現(xiàn)有月經(jīng)減少甚或閉經(jīng)，建議盡快到醫(yī)院排除宮腔粘連可能。 宮腔粘連的診斷：…… 宮腔粘連的治療：…… 宮腔粘連的手術(shù)效果：…… 影響手術(shù)效果的因素：…… 防止再次粘連的措施：…… 修復(fù)內(nèi)膜的方法：……2015年05月26日14649
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馬從順主治醫(yī)師 廣東省生殖醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 什么是宮腔粘連？為什么會宮腔粘連？ 宮腔粘連是指由于各種因素（宮腔操作、感染、放射線等）導(dǎo)致子宮腔或者宮頸管內(nèi)膜基底層損傷后，宮腔肌壁和/或?qū)m頸管相互粘連；我國由于避孕知識的匱乏，許多育齡期女性經(jīng)歷多次人工流產(chǎn)或者其他原因進(jìn)行宮腔操作，宮腔粘連已成為影響生育及月經(jīng)的婦科常見疾病。如何確定是否出現(xiàn)宮腔粘連？ 宮腔粘連的診斷，目前借助于經(jīng)陰道婦科超聲、子宮輸卵管造影及宮腔鏡檢查，其中宮腔鏡檢查為診斷宮腔粘連的金標(biāo)準(zhǔn)，同時部分時候也是治療宮腔粘連的一種有效的途徑；宮腔粘連的分度目前仍采用1988年美國生育協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)，主要依據(jù)粘連的范圍、粘連類型及月經(jīng)狀況，其中評分0-4分為I型（輕度）、5-8分為II型（5中度）、9-12分為III型（重度）；具體如下：宮腔粘連后手術(shù)能完全恢復(fù)正常嗎？宮腔鏡下手術(shù)手術(shù)的基本原則為：整復(fù)宮腔形態(tài)、恢復(fù)正常解剖，分離粘連組織，保護(hù)殘留內(nèi)膜。宮腔鏡是宮腔粘連分解手術(shù)的重要手段，宮腔粘連后術(shù)后再粘連也是決定手術(shù)成功與否的關(guān)鍵因素，常用的預(yù)防再粘連的措施有：雌孕激素周期治療，術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器、Foley球囊、生物蛋白膠、羊膜移植等；其中術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器及雌孕激素周期治療最為常用；此外一些中重度粘連的患者可能由于手術(shù)時間較長，水中毒等并發(fā)癥發(fā)生幾率較高，此外手術(shù)中還應(yīng)注意子宮穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，對于一些術(shù)前評估發(fā)生風(fēng)險較高的患者，可考慮腹腔鏡輔助或者B超下監(jiān)視等以提高手術(shù)的安全性。2015年01月31日11825
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